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Intervenção fisioterapêutica em idosas submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama

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Academic year: 2021

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DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DOUTORADO EM ENFERMAGEM

GESILANI JÚLIA DA SILVA HONÓRIO

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM IDOSAS SUBMETIDAS A TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA CÂNCER

DE MAMA

FLORIANÓPOLIS 2014

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INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM IDOSAS SUBMETIDAS A TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA CÂNCER

DE MAMA

Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a obtenção do Grau de Doutor em Enfermagem.

Profa. Orientadora: Dra. Silvia Maria Azevedo dos Santos

Área de concentração: Filosofia e Cuidado em Saúde e Enfermagem

FLORIANÓPOLIS 2014

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Dedico este trabalho a minha maior incentivadora! Desde que eu era muito pequena, dava-me força e garra para alcançar meus objetivos. Vó Maria, sei que estás comigo e que continuas a me cuidar. Este trabalho e esta etapa de minha vida dedico a você. Obrigada por todo o carinho e estímulo!

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Às minhas queridas participantes, mulheres guerreiras e que se dispuseram a trilhar comigo este caminho de muito esforço, mas com muitas conquistas. Obrigada pela confiança e carinho nesta trajetória, vocês me fizeram crescer, além de profissionalmente, pessoalmente. É por mulheres como vocês que cada vez tenho mais interesse e vontade em estudar o universo feminino.

Às minhas estimadas alunas Saionara, Keyla e Débora, minhas auxiliares e companheiras, que me ajudaram e foram essenciais nos atendimentos.

Às professoras, que compuseram a banca examinadora, Dra. Denise Guerreiro, Dra. Anke Bergmann, Dra. Ângela Alvarez, Dra. Karina Hammerschmidt, assim como às professoras presentes na qualificação, Dra. Silvia Nassar e Dra. Odaléa Brüggmann. Agradeço pela disponibilidade e contribuições. Vocês são exemplo de profissionais, educadoras e mulheres, a quem tenho muita admiração. Fico lisonjeada de tê-las presentes neste momento especial de minha vida. Agradeço especialmente minha coorientadora de coração, professora Dra. Soraia Tonon da Luz, que além de sempre me incentivar é uma pessoa que admiro e que tenho um carinho imenso.

Agradeço à Professora Dra. Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos, que me apoiou na defesa como presidente da banca examinadora, auxiliando-me neste momento importante, contribuindo de forma tão especial.

À minha orientadora maravilhosa, Professora Dra. Silvia Maria Azevedo dos Santos, que me auxiliou, guiou e me mostrou novos caminhos e perspectivas, construindo, em conjunto comigo, esta pesquisa. Agradeço também pelo apoio em todos os momentos, desde que nos conhecemos, e pela possibilidade de ser sua orientanda, assim como pela sua confiança em mim.

Aos membros do Grupo de Estudos sobre Cuidados em Saúde de Pessoas Idosas (GESPI), grupo acolhedor e no qual pude aprender cada vez mais sobre o processo do envelhecimento. Agradeço pelas ajudas, pelas experiências e discussões nos nossos encontros.

Aos colegas da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), em especial do Laboratório de Biomecânica, local que iniciei meus “experimentos” como pesquisadora, ainda na graduação como bolsista de iniciação científica. Sem o estímulo de vocês com certeza não estaria nesta fase de minha trajetória acadêmica. Agradeço especialmente: Professor Ms. Mário César de Andrade, meu eterno

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meu curso de mestrado e quem me apresentou à pesquisa cientifica; e Professora Dra. Deyse Borges Machado, pelos seus ensinamentos e ajuda em todos os sentidos.

Aos queridos colegas da Maternidade Carmela Dutra da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC), pelos anos vivenciados, pelas experiências adquiridas com vocês, pelo acolhimento que tiveram comigo e o carinho que me transmitem. Agradeço especialmente às minhas amigas da UTI Neonatal, pela nossa parceria, pelos momentos de alegrias que passamos, por todo o apoio e incentivo que sempre me deram. Especialmente às queridas Karine, Rosimary, Cecília e Janete, que além de colegas de trabalho são amigas para todas as horas.

Aos amigos do Centro Universitário Estácio de Sá, local que iniciei minha vida profissional e que fiz muitas amizades. Agradeço a todos que torceram por mim nesta construção de minha vida acadêmica e a todos que de uma forma ou de outra me ajudaram a conseguir passar por esta fase. Agradeço, especialmente, à minha “chefinha” e amiga Professora Rita de Cássia Teodoroski, por me estimular e sempre se mostrar disponível a me ajudar. Também agradeço ao meu novo “chefe” e amigo Professor Jackson Gullo, por toda a força nesta etapa final do doutorado.

Aos meus amigos de longa data e amigos que fiz recentemente, mas que igualmente me fazem ser uma pessoa abençoada pelo carinho e amor de todos vocês. Agradeço pelo alento, estímulo, palavras de conforto, choros, risadas, cumplicidade, carinho. Vocês foram essenciais nestes quatro anos de formação e são fundamentais em minha existência. Amo todos vocês!

À minha amiga Janaina Medeiros de Souza, que desde que nos conhecemos na Estácio construímos uma relação de parceria, carinho e apoio. Obrigada querida amiga por estar sempre comigo!

Ao falar de amizade, quero agradecer à minha grande amiga, companheira, parceira, comadre e incentivadora Karina Brongholi. Obrigada “cumas” por todos os momentos que trilhamos juntas e que iremos trilhar. Obrigada pela parceria no trabalho, onde sempre me apoiaste, e na vida. Obrigada por me deixar fazer parte de sua história!

A todos os meus familiares, pelo apoio e amor, em especial ao meu tio, amigo e compadre Gilzoé da Silva, que em vários momentos desta trajetória e da minha vida soube me dizer palavras de conforto, assim como por todos os momentos maravilhosos vivenciados ao seu lado.

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como irmãs para mim. Obrigada pela convivência maravilhosa e pelo cuidado que sempre tiveram comigo e com minha família. Agradeço às minhas lindas sobrinhas Brenda e Valentina, por trazerem alegria às nossas vidas. Também agradeço aos meus sogros, Luiz e Sônia, que sempre estão presentes, ajudando no que for necessário.

Aos meus pais, Austregésilo e Rosani, pela atenção, amor, carinho e por todos os estímulos e incentivos. Tenho muita gratidão a vocês, pela educação que me deram, mas especialmente pelos valores que me ensinaram.

Ao meu marido Luiz Felippe, pelo companheirismo e por todos os momentos que passamos juntos nestes quase 20 anos de convivência. Obrigada por acreditar em mim e ser o meu maior incentivador. Agradeço pelo amor, compreensão e apoio! Te amo!

Ao amor maior de minha vida, Maria Fernanda, minha eterna “pequena”. Obrigada querida filha por existir, dando-me tanto orgulho, e por ser esta menina especial, carinhosa, amorosa, querida. Obrigada por ser esta filha tão companheira e que sempre que estava cansada ou desanimada me fazia ter forças para lutar e para continuar os meus objetivos. Tudo que fiz e tudo que faço é pensando em você. Te amo demais!

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O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da intervenção fisioterapêutica a idosas submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama. Caracterizado por abordagem quanti-qualitativa, sendo a revisão integrativa outro método de investigação utilizado. A abordagem quantitativa volta-se a um estudo de caráter série de casos. O referencial teórico associado à abordagem qualitativa baseia-se na antropologia da saúde. A pesquisa ocorreu junto a pacientes oriundas de tratamento cirúrgico realizado na Maternidade Carmela Dutra (MCD), sendo a amostra inicial composta por nove mulheres, cinco finalizaram a intervenção. O laboratório de Biomecânica da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) foi o local para a realização das avaliações físicas, sendo feitas no primeiro encontro (AV1), após 15 atendimentos (AV2) e após 30 atendimentos (AV3). Foram verificadas a condição cutânea e linfática, amplitude de movimento, circunferência dos segmentos superiores, sensibilidade cutânea e aspectos de dor. A intervenção foi iniciada após a AV1, ocorrendo de uma a duas vezes por semana, com duração de uma hora, sendo feitos 30 atendimentos no ambulatório de fisioterapia da MCD. Foi realizada entrevista semiestruturada ao final dos 30 encontros. A revisão integrativa ocorreu através da seleção bibliográfica nas bases: Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS), Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE), PUBMED, Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Scopus; através da combinação dos descritores (DeCS): mastectomy, physiotherapy, aged; mastectomía, fisioterapia, anciano; mastectomia, fisioterapia, idoso. Foram incluídos 21 estudos para compor a revisão integrativa. Na análise dos dados quantitativos, utilizou-se estatística descritiva. Para as comparações das variáveis da avaliação física entre segmentos, assim como nos três momentos de avaliação, foi utilizada estatística inferencial através do teste U de Mann-Whitney, nível de significância de 0,05. Para os dados qualitativos, a técnica de análise foi a proposta operativa de Minayo (2004), também utilizada para a análise dos dados da revisão integrativa. Como resultados, houve melhora do aspecto cicatricial e da condição dérmica. Sobre a circunferência dos segmentos superiores, na avaliação inicial, não houve diferença superior a 1,5 cm entre segmentos e praticamente todos os valores do membro atribuído à cirurgia foram maiores que o membro contralateral, sem significância estatística. Para a condição da sensibilidade cutânea, ao início, os limiares percebidos

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movimento do ombro, na primeira avaliação, todos os valores do membro homolateral à cirurgia foram inferiores ao membro contralateral, com diferença estatisticamente significativa. Na avaliação final, os valores do segmento homolateral à cirurgia, mesmo com aumento em relação ao início, permaneceram inferiores ao segmento contralateral. Sobre a dor, na avaliação inicial, ocorreu o seu maior relato, sendo atribuída, principalmente, ao fator sensitivo. Na avaliação intermediária houve redução expressiva (domínio sensitivo p=0,049 e escore total p=0,036), e três das cinco participantes que terminaram a intervenção já não a apresentavam. Os resultados qualitativos foram apresentados através de dois eixos temáticos “Enfrentamento do diagnóstico e tratamento do câncer de mama de mulheres idosas” e “O processo do tratamento fisioterapêutico de mulheres idosas com câncer de mama e suas repercussões”. Considera-se, ao final do estudo, a importância do atendimento a estas mulheres, com melhora de variáveis físicas que destacam o efeito positivo da fisioterapia a este grupo. Um fator que chamou atenção foram as desistências (quatro participantes), o que demonstrou que um suporte familiar e acompanhamento aos atendimentos foi essencial na finalização da intervenção. Através dos resultados quantitativos, assim como pelas percepções referenciadas pelas mulheres, é importante repensar a assistência, focando a intervenção para possíveis potencialidades destas mulheres, trabalhando através de um atendimento integral, envolvendo fatores culturais que demonstraram o que era primordial na assistência, como a recuperação funcional e a possibilidade do trabalho doméstico. Outro ponto é pensar em atendimentos com tempo de acompanhamento mais curto, pois neste grupo de mulheres, com 15 atendimentos houve melhora expressiva de sua condição física inicial. Porém, este atendimento mais curto não deve estar distante do acompanhamento sistemático, e devem ser considerados fatores essenciais para o sucesso da assistência, como um vínculo adequado.

Descritores: Neoplasia de mama; Mastectomia; Fisioterapia; Idoso.

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El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la intervención de la fisioterapia en mujeres de la tercera edad, bajo tratamiento quirúrgico contra el cáncer de mama. Está caracterizado por abordaje cuantitativo/cualitativo, siendo la revisión integradora otro método de investigación utilizado. El abordaje cuantitativo se vuelca a un estudio casi práctico. El referencial teórico, asociado al abordaje cualitativo, se basa en la antropología de la salud. La investigación se llevó a cabo con nueve pacientes que provenían de un tratamiento quirúrgico, realizado en la Maternidad Carmela Dutra (MCD). El laboratorio de Biomecánica de la Universidad del Estado de Santa Catarina (UDESC) fue el lugar donde se llevó a cabo las evaluaciones físicas que se realizaron en el primer encuentro (AV1), luego de 15 atenciones (AV2) y después de 30 atenciones (AV3). En todas las ocasiones se verificaron la condición cutánea, la amplitud de movimiento, la circunferencia de los segmentos superiores, la sensibilidad cutánea y los aspectos del dolor. La intervención propuesta se inició luego de AV1, una o dos veces por semana, con una duración de una hora, siendo realizadas 30 atenciones en el consultorio de fisioterapia de la MCD. Se realizó una entrevista parcialmente estructurada al finalizar los 30 encuentros. La revisión integradora se produjo a través de la selección de una bibliografía, basada en la Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), en el Sistema Online de Búsqueda y Análisis de la Literatura Médica (MEDLINE), PUBMED, Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Scopus; a través de la combinación de los descriptores (DeCS): mastectomía, fisioterapia y ancianidad. Se incluyeron 21 estudios para componer la revisión integradora. En el análisis de los datos cuantitativos se utilizó la estadística descriptiva. Para comparar las variables de la evaluación física entre segmentos, así como en las tres etapas de la evaluación, se utilizó la estadística de inferencia a través del test U de Mann-Whitney, con un nivel de relevancia de 0,05. Para los datos cualitativos la técnica de análisis se utilizó la propuesta operativa de Minayo (2004), también usada para el análisis de los datos de la revisión integradora. Como resultado, hubo una mejora en el aspecto de la cicatrización y de la condición cutánea. Sobre la circunferencia de los segmentos, en la evaluación inicial, no hubo, en general, una diferencia superior a 1,5cm entre los segmentos. Prácticamente todos los valores del miembro atribuidos a la cirugía fueron mayores que el miembro contralateral, sin resultados significativos. Respecto a la condición de la

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sensibilidad cutánea, incluso en la cicatriz. En relación a la amplitud del movimiento del hombro en la primera evaluación, todos los valores del miembro homolateral a la cirugía fueron inferiores al miembro contralateral, marcando una diferencia significativa, estadísticamente. En la evaluación final, los valores del segmento homolateral a la cirugía permanecieron inferiores al segmento contralateral, incluso con un incremento en relación al inicio. En la evaluación inicial se produjo un mayor relato respecto al dolor, siendo atribuido principalmente al factor sensitivo. En la evaluación intermedia hubo una reducción expresiva (dominio sensitivo p=0,049 y puntuación total p=0,036), y 3 de las 5 participantes que finalizaron la intervención ya no lo presentaban en ese momento. Los resultados cualitativos se presentaron a través de dos ejes temáticos “Enfrentamiento del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en mujeres de la tercera edad” y “El proceso del tratamiento fisioterapéutico en mujeres de la tercera edad con cáncer de mama y su impacto”. Se considera, al final del estudio, la importancia de la atención a estas mujeres, con una mejora de las variables físicas, que destacan el efecto positivo de la fisioterapia a este grupo. Un factor que llamó la atención fue la deserción, lo que demostró que la ayuda familiar y el acompañamiento a las consultas fue esencial para completar las 30 atenciones. De esta forma, a través de los resultados cuantitativos, así como por las percepciones referenciadas por las mujeres, es importante repensar en la asistencia, enfocándose en la intervención para las posibles potencialidades de estas mujeres, trabajando a través de una atención integral, involucrando factores culturales, que demostraron que era primordial en la asistencia, como la recuperación funcional y la posibilidad del trabajo doméstico. Otra cuestión es pensar en atenciones con tiempo de acompañamiento más corto, pues en este grupo de mujeres, con 15 atenciones hubo mejora considerable de su condición física inicial. Aunque esta atención más corta no deba estar distante del acompañamiento sistemático y deban considerarse factores esenciales para el éxito de la asistencia, como un vínculo adecuado.

Descriptores: neoplasia de mama; mastectomía; fisioterapia; ancianidad.

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The objective of this study was to evaluate the effects of a physiotherapeutic intervention for elderly women undergoing surgical treatment for breast cancer. It is characterized by quanti qualitative approach, being an integrative review, another research method used. The quantitative approach returns to a study with multicase character. The theoretical framework associated with the qualitative approach is based on the Anthropology of Health. The study was conducted with patients from surgical treatment performed in the Maternity Carmela Dutra (MCD), being the sample composed of 9 women and 5 finilized interventation. The Biomechanics laboratory of the State University of Santa Catarina (UDESC) was the location for the implementation of physical assessments, being made in the first meeting (AV1), after 15 visits (AV2) and after 30 visits (AV3). At all times, the skin condition, range of motion, circumference of upper segments, skin sensitivity and aspects of pain were checked. The proposed intervention was initiated after the AV1, occurring 1 to 2 times per week, with a duration of 1 hour, being made 30 visits in outpatient physiotherapy at the MCD. Semi-structured interviews were carried out at the end of the 30 meetings. The integrative review occurred through the selection in bibliographic databases: Latin American Literature in Health Sciences (LILACS), Online System of Search and Analysis of Medical Literature (MEDLINE), PUBMED, Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) and Scopus; through the combination of the descriptors (DeCS): mastectomy, physiotherapy, aged; mastectomía, physiotherapy, anciano; mastectomy, physiotherapy, elderly. There were 21 studies included, which composed the integrative review. In the analysis of the quantitative data, descriptive statistics were used. For the comparisons of the variables of the data in the physical assessment between segments, as well as at the three assessment points, was used inferential statistics using the Mann-Whitney U-test, significance level of 0.05. For qualitative data, the technique of analysis was the proposal operative Minayo (2004), also used for the data analysis of the integrative review. As a result, there was improvement of healing aspect and skin condition. On the circumference of the segments, in the initial evaluation there was no, in terms of average difference greater than 1.5 cm between segments. Almost all the values of the member assigned to surgery were larger than the contralateral limb, without significance. For the skin sensitivity condition, at the beginning, the perceived thresholds were

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motion of the shoulder, at the first evaluation, all the values of the limb ipsilateral to surgery were lower than the contralateral limb, with statistically significant difference. In the final evaluation, the values of the segment ipsilateral to surgery, even with an increase in relation to the beginning, remained lower than the contralateral segment. Regarding pain, in the initial evaluation, occurred the greatest report, being attributed mostly to sensory factor. In the mid-term evaluation there was a significant reduction of pain complaint (sensory domain (p= 0.049) and total score (p= 0.035), and 3 of the 5 participants who completed the intervention no longer had pain at this time. The qualitative results were presented by two thematic axes "Coping with the diagnosis and treatment of breast cancer in elderly women" and "The process of physiotherapeutic treatment of older women with breast cancer and its effects". Is considered at the end of the study, the importance of attending to these women, with improvement of physical variables, highlighting the positive effect of physical therapy for this group. A factor that drew attention was the withdrawals, which demonstrated that a family support and monitoring the care was essential in the completion of 30 sessions. Thus, by means of the quantitative results, as well as the perceptions referenced by women, focusing on intervention for possible potential of these women, working through a comprehensive care, involving cultural factors that showed what was of the utmost importance in assisting in this older group, such as the functional recovery and the possibility of domestic work. Another point is to think about visits with a shorter follow-up time, because in this group of women, with 15 visits there has been significant improvement in their physical condition. However, this shorter service should not be far from systematic monitoring, and should be considered essential factors for the success of the assistance as an adequate bond.

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Figura 1 - Monofilamentos Semmes-Weinstein ... 61 Figura 2 - Esquema da demarcação para a avaliação da sensibilidade cutânea... 65 Figura 3 - Organograma com as fases da coleta de dados, Florianópolis, 2014. ... 68 Figura 4 - Fluxograma das etapas da revisão integrativa, Florianópolis, 2014. ... 69 Figura 5 - Esquema indicativo dos eixos temáticos e categorias

relacionadas à análise qualitativa. ... 73 MANUSCRITO 1

Figura 1 - Gráfico dos tipos de estudo dos artigos selecionados na pesquisa (2005-2013). ... 87

MANUSCRITO 2

Figura 1 - Gráfico da frequência de alterações dérmicas e cicatriciais nos 3 momentos de avaliação da pesquisa ... 114 Figura 2 - Gráfico da frequência dos relatos associados aos

monofilamentos por quadrantes da região preservada e comprometida na AV1. ... 117 Figura 3 - Gráfico da frequência dos relatos associados aos

monofilamentos por quadrantes da região preservada e comprometida na AV2. ... 118 Figura 4 - Gráfico da frequência dos relatos associados aos

monofilamentos por quadrantes da região preservada e comprometida na AV3. ... 119 Figura 5 - Gráfico dos escores associados à condição de dor, dos 4 dominios do questionário, nos 3 momentos de avaliação. ... 122

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Quadro 1 - Especificação dos Monofilamentos ... 66 MANUSCRITO 1

Quadro 1 - Autores, anos, títulos, objetivos principais e tipos de estudo dos artigos selecionados na pesquisa (1º ao 5º artigo), 2005-2007. ... 82 Quadro 2 - Autores, anos, títulos, objetivos principais e tipos de estudo dos artigos selecionados na pesquisa (6º ao 13º artigo), 2008-2010. .... 83 Quadro 3 - Autores, anos, títulos, objetivos principais e tipos de estudo dos artigos selecionados na pesquisa (14º ao 21º artigo), 2011-2013. .. 85

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MANUSCRITO 2

Tabela 1 - Dados de identificação, histórico cirúrgico e do

acompanhamento fisioterapêutico ... 113 Tabela 2 - Valores médios da circunferência dos segmentos superiores, para cada região avaliada, nos três momentos da avaliação ... 115 Tabela 3 - Valores das amplitudes de movimento do ombro nos 3 momentos de avaliação ... 120 Tabela 4 - Valores comparativos de amplitude de movimento entre as avaliações ... 121 MANUSCRITO 3

Tabela 1 - Características das participantes... 144

MANUSCRITO 4

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1 INTRODUÇÃO ... 27 2 SUSTENTAÇÃO TEÓRICA ... 33 2.1PROCESSODEVIVER,TERSAÚDE,ADOECERECUIDAR-SE NAPERSPECTIVAANTROPOLÓGICA ... 33 2.2OCÂNCERDEMAMAEASPECTOSANTROPOLÓGICOS ... 38 3 REVISÃO DE LITERATURA... 47 3.1CÂNCERDEMAMA:FATORESDERISCOETRATAMENTO CIRÚRGICO ... 47 3.2PRINCIPAISMORBIDADESFÍSICO-FUNCIONAIS

ASSOCIADASAOTRATAMENTOCIRÚRGICODOCÂNCERDE MAMA ... 50 4 MÉTODO ... 57 4.1TIPODEESTUDO ... 57 4.1.1 Pesquisa de campo ... 57 4.1.2 Pesquisa bibliográfica ... 58 4.2LOCALDAPESQUISA ... 58 4.3PARTICIPANTESDOESTUDO ... 59 4.4INSTRUMENTOSDECOLETADEDADOS ... 59 4.4.1 Abordagem quantitativa ... 59 4.4.2 Abordagem qualitativa ... 62 4.4.3 Revisão integrativa da literatura ... 62 4.5COLETADEDADOS ... 62 4.5.1 Abordagem quantitativa ... 62 4.5.2 Abordagem qualitativa ... 67 4.5.3 Revisão integrativa da literatura ... 68 4.6VARIÁVEIS ... 70 4.6.1 Abordagem quantitativa ... 70 4.7ANÁLISEDOSDADOS ... 71 4.7.1 Dados quantitativos ... 71 4.7.2 Dados qualitativos ... 72 4.7.3 Revisão integrativa da literatura ... 73 4.8ASPECTOSÉTICOS ... 73 5 RESULTADOS ... 75

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SUBMETIDASÀCIRURGIAPARACÂNCERDEMAMA:UMA REVISÃOINTEGRATIVA ... 77 5.2MANUSCRITO02:OPROCESSODERECUPERAÇÃO FÍSICO-FUNCIONALDEMULHERESIDOSASAPÓSTRATAMENTO CIRÚRGICOPARACANCERDEMAMA ... 105 5.3MANUSCRITO03:ESTOUCOMCÂNCER:PERCEPÇÃODAS MULHERESIDOSASSOBREADESCOBERTADOCÂNCERDE MAMAESEUTRATAMENTO ... 139 5.4MANUSCRITO04:MULHERESIDOSASEOPROCESSODE VIVERAPÓSACIRURGIAPARATRATAMENTODOCÂNCER DEMAMA:CORPO,MOVIMENTOEFISIOTERAPIA ... 163 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 185 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 189 APÊNDICE A – Ficha de avaliação ... 206 APÊNDICE B – Roteiro entrevista semiestruturada ... 209 APÊNDICE C – Termo de consentimento livre e esclarecido... 210 ANEXO A – Intervenção = protocolo fisioterapêutico ... 212 ANEXO B - Questionário de dor mcgill ... 214 ANEXO C - Parecer aprovação CEP - Universidade Federal de Santa Catarina ... 215 ANEXO D - Parecer aprovação Cep – Maternidade Carmela Dutra ... 218

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1 INTRODUÇÃO

O câncer de mama, atualmente, tem demonstrado ser importante questão de estudo em relação às condições relacionadas à saúde da mulher. Para o Instituto Nacional do Câncer no Brasil (INCA), o câncer de mama é a neoplasia mais comum do sexo feminino. Estima-se que ocorrerão 57.120 novos casos no Brasil no ano de 2014 (INCA, 2014).

Salienta-se a causa multifatorial do câncer de mama, entendendo-se como fatores de risco para entendendo-seu deentendendo-senvolvimento: idade, condição socioeconômica, eventos reprodutivos (menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade), terapia de reposição hormonal, estilo de vida de risco (álcool, dieta, obesidade, sedentarismo), história familiar de câncer de mama, história de disfunção benigna da mama, radiação ionizante (DUMITRESCU; COTARLA, 2005; GUERRA; GALLO; MENDONÇA, 2005; SCHNEIDER, DʼORSI, 2009; MATOS; PELLOSO; CARVALHO, 2010).

Considerando o fator de risco “idade”, destaca-se que nos países desenvolvidos a taxa de mulheres com idade maior que 80 anos é de 5%, sendo que mais de 500 novos casos de câncer de mama neste grupo populacional são diagnosticados por ano, representando aproximadamente 12% dos casos desta doença (BOURCHARDY et al., 2003). Assim, pode-se dizer que o câncer de mama vem acompanhando o envelhecimento da população mundial. Nos países que apresentam alta expectativa de vida, observa-se maior incidência. Populações mais velhas apresentam as taxas mais elevadas desta neoplasia (MIRANDA et al., 2008). Desta forma, quanto maior a expectativa de vida, maior a exposição a fatores de risco (SILLIMAN, 2003; MATOS; PELLOSO; CARVALHO, 2010). Portanto, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco para o câncer de mama (CORDEIRO et al., 2009).

Após o diagnóstico, a principal forma de tratamento para as neoplasias de mama é a cirurgia. Existem possibilidades cirúrgicas relacionadas ao tamanho do tumor, acometimento de tecidos, acometimento linfático, sendo que os procedimentos podem variar de uma técnica conservadora a uma técnica radical. As cirurgias podem levar a complicações em âmbito psicológico, social e físico. A morbidade no membro homolateral à cirurgia pode ocorrer no pós- operatório imediato, sendo comum neste período, e pode continuar por todo o processo de terapêutica clínica (HAYES et al., 2012).

Frente ao exposto, salienta-se a importância da equipe interdisciplinar para o cuidado das mulheres submetidas a cirurgias de

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mama. Em relação a esta equipe, nota-se a ação do fisioterapeuta no acompanhamento assistencial das mulheres que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento do câncer de mama. Dentre as complicações físico-funcionais em que a fisioterapia pode agir, destacam-se: alterações linfáticas, diminuição de amplitude de movimento de membro superior, aderências torácicas, dor, alterações cicatriciais e disfunções posturais (PEREIRA; VIEIRA; ALCÂNTARA, 2005; BERGMANN et al., 2006; GOMIDE; MATHEUS; REIS, 2007). O fisioterapeuta deve ser incluído no plano de assistência às mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama, com intuito de prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, como resultado, promover melhora da qualidade de vida dessas mulheres (BATISTON; SANTIAGO, 2005; GOMIDE; MATHEUS; REIS, 2007).

O tratamento fisioterapêutico é importante para a recuperação após a cirurgia, no entanto, percebe-se a necessidade de mais estudos de campo para entender o processo de recuperação de forma minuciosa (PEREIRA; VIEIRA; ALCÂNTARA, 2005). Neste sentido, a evolução do tratamento pode ser acompanhada de forma apropriada por instrumentos específicos, como métodos de avaliação da amplitude de movimento, sensibilidade cutânea, volume do membro, avaliação da dor, podendo ratificar mais precisamente os efeitos da ação fisioterapêutica.

Outro ponto de interesse sobre as mulheres submetidas a tratamento para câncer de mama é a característica do processo de recuperação físico-funcional de idosas, pois do ponto de vista clínico, acredita-se que mulheres com faixa etária mais avançada tenham processo de reabilitação mais difícil. A população brasileira vem envelhecendo, o que implica em novas condições de saúde e compreensão do processo de envelhecimento de grupos com características específicas, como no caso de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico do câncer de mama. As necessidades específicas de mulheres idosas com câncer de mama são discutidas, com desafios clínicos a serem enfrentados, incluindo falta de um método adequado para avaliá-las. Outro aspecto é melhorar a compreensão das condições terapêuticas dessas mulheres (TRIPPLES; ROBINSON, 2009).

Apesar do avanço das técnicas de tratamento na área da mastologia, observa-se que mulheres em faixa etária mais avançada são excluídas de pesquisas clínicas, principalmente no que diz respeito a estudos prospectivos (MIRANDA et al., 2008; TRIPPLES; ROBINSON, 2009). Por conta das condições bastante heterogêneas das

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idosas, é importante a realização destes estudos, incluindo aspectos da avaliação global, oferecendo melhor terapêutica, respeitando suas condições, pois intenções mais brandas de tratamento podem se tornar subtratamento (CRIVELLARI et al., 2007; TRIPPLES; ROBINSON, 2009; PROTIÈRE et al., 2010). O subtratamento também foi mencionado por Bourchardy et al. (2003) como um fator para o aumento da mortalidade de idosas, visto que mulheres sem tratamento ou apenas com tratamento hormonal apresentaram maiores índices de mortalidade quando comparadas a mulheres submetidas a cirurgias. Os idosos precisam cada vez mais de uma equipe especializada, incorporando fatores físicos e psicológicos para dar apoio e suporte na tentativa de manter uma qualidade de vida adequada (TRIPPLES; ROBINSON, 2009).

Portanto, questões a respeito de mulheres submetidas à cirurgia para tratamento do câncer poderiam se expandir a percepções de suas experiências e a história de vida da mulher idosa diagnosticada com câncer de mama. Entende-se que este caminho relaciona-se com práticas socioculturais de cuidado adotadas ao longo de seu processo de viver, sendo possível que influenciem na maneira como essa mulher significa a doença e se resignifica como doente. Assim, essa mulher irá definir, junto com sua família e pessoas próximas, o itinerário terapêutico que deve seguir e esses aspectos transcendem as questões clínicas/cirúrgicas, a aceitação e adesão aos tratamentos e as repercussões dos mesmos (MENÉNDEZ, 2003).

Sabe-se que para as mulheres que enfrentam o câncer, a doença já é um importante fator de impacto emocional, pois pode envolver alterações das condições sexuais, sociais, físicas, e a estes aspectos são associados diversos sentimentos, como medo, culpa e rejeição social, o que gera diferentes percepções e simbolismos (PINHEIRO et al.. 2008; BINKLEY et al., 2012).

Em geral, as pesquisas identificam critérios em relação ao diagnóstico do câncer de mama, assim como durante o tratamento clínico, como no estudo de Ganz et al. (2003), indicando que a assistência psicológica levou a um melhor enfrentamento à radioterapia e quimioterapia, assim como menor índice de tristeza e menor prejuízo na vida social. Hurria et al. (2006), em seu estudo longitudinal, perceberam que as pacientes idosas mantinham seu estado funcional e qualidade de vida antes da quimioterapia e após 6 meses de tratamento. Kua (2005) relatou que as mulheres idosas apresentam desafios específicos, como: dificuldade de relatar alterações psicopatológicas; comorbidades associadas; alterações cognitivas; diminuição do suporte

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social; dificuldade de aporte financeiro; e, possivelmente, falta de conhecimento envolvendo as opções de tratamento para o câncer.

Revisão sistemática realizada por Fitzsimmons et al. (2009) indica que grande parte dos artigos são voltados às percepções de qualidade de vida no momento do diagnóstico e formas de enfrentamento das mulheres ao descobrir o câncer de mama. Esses estudos também concluem que os instrumentos de avaliação, muitas vezes, ignoram as necessidades específicas das pessoas idosas, assim como os fatores sociais e culturais envolvidos com a doença e os tratamentos subsequentes.

Então, percebe-se lacuna em relação aos aspectos culturais envolvidos no processo de viver destas idosas no momento do pós-operatório e durante o processo de reabilitação física. Makluf, Dias e Barra (2006) concluíram que incluir avaliações das percepções dos indivíduos na prática clínica parece ser desafiador, porém, de acordo com o impacto pelo qual as mulheres sofrem, tanto físico como social, estas medidas são essenciais para determinar e avaliar intervenções e consequências da doença em todos os âmbitos, como também podem se expandir para avaliar a aderência ao tratamento. Segundo Favoreto e Cabral (2009), é importante dar “voz” aos sofrimentos dos indivíduos para poder compreendê-los e tratá-los, indo além dos pressupostos da biomedicina. Destaca-se que o processo de saúde e adoecer deve ser enfrentado não somente no foco da doença (disease), mas também nas experiências ocorridas (illness) pelo sujeito desde a sua descoberta e as fases que a acompanham (KLEINMAN, 1988).

Também há que se ressaltar que vários estudos em oncologia têm se direcionado nas investigações do conhecimento pelo modelo percebido pelo profissional, mas é de extrema importância perceber o conhecimento do indivíduo sobre o processo do adoecimento por câncer, e esta compreensão é importante para o direcionamento da assistência a estas mulheres (SKABA, 2003). Segundo Gomes (2012), muito se discute sobre novos modelos de cuidado, porém, não pode haver transformações na forma de cuidado sem modificar a lógica deste atendimento, assim como dos profissionais envolvidos nesse processo. O conhecimento que considere as dimensões simbólicas atribuídas a esta doença é necessário para que haja paradigmas diferenciados, pensando em cuidados mais específicos e integrais (GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002).

Assim, é importante que os profissionais da área da fisioterapia percebam o que envolve, sob a perspectiva cultural destas mulheres, o tratamento fisioterapêutico e como as mesmas o representam, sendo uma

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maneira de repensá-lo e direcioná-lo para um processo que articula, de forma ampla, a mulher, sua condição física e seus anseios, visto que estes aspectos podem influenciar o processo de enfrentamento do câncer, assim como a possibilidade de acompanhamento, por aspectos possivelmente não somente associados ao “estar com câncer”, como também do fator idade influenciando estas interpretações.

Com relação ao que foi mencionado anteriormente, ratifico, através de minha experiência profissional como fisioterapeuta de uma maternidade pública que apresenta assistência oncológica na área de mastologia, a importância da fisioterapia para esta clientela, sobretudo no que se refere à reabilitação física e o consequente retorno desta mulher às atividades de vida diária. No entanto, algumas considerações puderam ser evidenciadas, como a dificuldade de avaliação e acompanhamento da recuperação físico-funcional de idosas submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama. Saliento, portanto, que técnicas específicas de mensuração e acompanhamento fisioterapêutico sistemático, assim como a compreensão da percepção destas mulheres em relação a este tratamento e sobre seu processo de recuperação, podem ser úteis no melhor entendimento destas fases, criando novas possibilidades a esta população.

Frente ao exposto e tomando como referência minhas observações clínicas quanto ao tratamento fisioterapêutico a mulheres submetidas à cirurgia para tratamento do câncer de mama, defendo a seguinte tese: o processo de reabilitação físico-funcional de idosas submetidas ao tratamento cirúrgico para câncer de mama contribui para recuperação no pós-operatório, favorece o retorno ao desempenho das atividades da vida diária mais precocemente, melhora a imagem corporal, fatores que influenciam na percepção positiva do tratamento realizado.

Diante disso, trabalhei com a seguinte pergunta de pesquisa: Qual o efeito da intervenção fisioterapêutica realizada com idosas submetidas ao tratamento cirúrgico para câncer de mama?

Deste modo, para delineamento desta pesquisa, determinou-se como objetivo geral: avaliar o efeito da intervenção fisioterapêutica realizada com idosas submetidas ao tratamento cirúrgico para câncer de mama.

Para alcançar o objetivo geral, delimitou-se os seguintes objetivos específicos:

- Verificar o estado da arte sobre as principais morbidades físicas associadas às cirurgias para tratamento do câncer de mama e as

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abordagens de fisioterapia para as mesmas, com ênfase a pacientes idosas;

- Caracterizar as mulheres submetidas à intervenção fisioterapêutica, em relação a dados relacionados às características pessoais (idade, estado civil, índice de massa corporal) e à cirurgia realizada;

- Comparar variáveis físico-funcionais (condição dérmica do tórax, amplitude de movimento, circunferência do segmento superior, sensibilidade cutânea, dor) ao início do tratamento, após 15 e 30 atendimentos;

- Conhecer a percepção das participantes do estudo acerca do diagnóstico de câncer de mama, tratamento cirúrgico e fisioterapêutico no desenvolvimento do seu processo de viver, através de uma abordagem baseada na antropologia da saúde, no molde interpretativista.

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2 SUSTENTAÇÃO TEÓRICA

Este capítulo traz como base a abordagem da antropologia da saúde, referencial escolhido para a composição do trabalho e para aprofundar as percepções e referências em relação às mulheres estudadas. Será feita explanação geral do tema, assim como, ao final desse capítulo, enfoque será dado a estudos que adotaram este referencial para compreender o indivíduo com câncer, com ênfase na mulher com câncer de mama.

2.1 PROCESSO DE VIVER, TER SAÚDE, ADOECER E CUIDAR-SE NA PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA

A relação entre saúde e cultura não é tema novo na antropologia, sendo Rivers o primeiro antropólogo a analisar a medicina como categoria de pesquisa nas culturas fora da Europa, com estudos publicados em 1922, preocupando-se com a caracterização ou a classificação da medicina “primitiva” de acordo com categorias de pensamento, identificando, na época, como pensamento mágico, religioso ou naturalista (LANGDON, 1995).

Clements, em 1932, também foi pioneiro na antropologia da saúde, sendo responsável por um estudo comparativo sobre conceitos da doença na medicina “primitiva”, com base nas crenças etiológicas (LANGDON, 1995). Ao aprofundar o pensamento destes autores, de que a medicina deveria se apresentar como modo de pensamento diferente da biomedicina tradicional, Erwin Ackerknecht foi considerado o fundador da antropologia médica nos Estados Unidos, e argumentava sobre a importância de se entender aspectos médicos de forma a não se distanciar do resto da cultura da sociedade (LANGDON, 1995).

Assim, estes estudiosos foram homens da antropologia de sua época, e pioneiros no reconhecimento de que para entender o sistema de saúde de uma população, deve-se examiná-lo dentro do seu contexto sociocultural (LANGDON, 1994; LANGDON, 1995).

A transição da etnomedicina para a antropologia da saúde foi ocorrendo nos anos de 1960 e 1970, onde vários antropólogos começaram a lançar perspectivas alternativas à biomedicina sobre os conceitos de saúde e doença (KLEINMAN, 1988; LANGDON, 1995; HELMAN, 2009; SANTOS, 2012). Foi havendo aproximação da etnomedicina com a antropologia simbólica, semiótica, psicologia, e foram desenvolvidas considerações sobre cura e construção de

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paradigmas articulados com a cultura, preocupando-se com dinâmica da doença e do processo terapêutico (LANGDON 1995; LANGDON; WIIK, 2010). No Brasil, estudos sobre saúde interligados à cultura e fatores sociais vêm aumentando nos últimos 20 anos (LANGDON; WIIK, 2010).

Segundo esta visão, a base do reconhecimento dos padrões de doença e seus tratamentos não devem ficar somente limitados a estudos com foco quantitativo, mas sim, o emprego de outras abordagens como a qualitativa que permite processo de análise pautado na busca de significados. Nessa perspectiva, a antropologia interpretativista permite análise mais aprofundada que possibilita a construção de representações do adoecimento por parte do sujeito (LANGDON; WIIK, 2010; SANTOS, 2012).

A antropologia da saúde se faz necessária para entender de forma mais aprofundada o sentido da saúde/doença e as interpretações dos diferentes atores envolvidos: sujeito, familiares e profissionais. É com base nessas que se indicam e/ou buscam os tratamentos. Nesse sentido, a antropologia interpretativista nos permite analisar e interpretar melhor o que nos dizem, através da comunicação verbal e não verbal, as pessoas que assistimos ou cuidamos (GEERTZ, 2008). Desta forma, o homem escolhe como vai desempenhar seu processo de viver atribuindo sentido a suas escolhas, dentro de limites estreitos, dados de forma social e cultural (SARTI, 1992).

Os indivíduos são, de acordo com Langdon e Wiik (2010), “socializados” pelos padrões culturais vigorantes em seu ambiente, que são edificados pelas relações cotidianas, como também pelos processos rituais e de filiações institucionais, isto também é percebido pelas diferenças existentes no próprio grupo em relação à idade, gênero, relações de poder, entre outras características específicas.

Ainda segundo Langdon e Wiik (2010), há uma relação importante dos aspectos conceituais da Antropologia e profissionais de saúde, uma vez que há o trabalho dos mesmos com indivíduos de diferentes classes sociais, religiões, regiões, gêneros, grupos étnicos, entre outras características, que correspondem a diferentes formas de encarar o processo de saúde e doença. Assim, seus comportamentos e pensamentos são diferenciados em relação à doença e tratamento, não em virtude do processo biológico em si, mas em razão das influências socioculturais (LANGDON; WIIK, 2010).

O desenvolvimento da ciência médica foi construído não considerando o sujeito, sua história, condições sociais e culturais, relações com a morte, havendo o isolamento do corpo, com passividade

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do doente em relação ao tratamento recebido e suas consequências, sendo reducionista, dando enfoque puramente biológico (KLEINMAN, 1988; MANDÚ, 2004).

Quando se trata da perspectiva do processo de saúde, identifica-se a importância do olhar além da ação isoladamente clínica, devendo incorporar a vivência, as percepções dos sujeitos em relação a todo o percurso feito e suas expectativas frente a esta condição, assim como confrontar estes fatores de acordo com situações culturais e sociais, pois desta forma, pode-se obter, de forma mais abrangente, o que há por traz do “adoecimento”, como se percebem e como interpretam estes fatores (DUARTE, 2003).

Percebe-se que os padrões associados à cultura transcendem visões de crenças e valores estanques, mas sim estão em meio a condições dinâmicas e que a todo o momento são construídas, reconstruídas e aprendidas pelos atores sociais (GEERTZ, 2008).

Isso se aplica à compreensão da doença, em que seu significado é alicerçado por paradigmas culturais e sociais, não sendo estanque, mas sim condição relacionada a experiências. Desta forma, a visão sociocultural interfere e modifica a manifestação e o comportamento dos indivíduos frente a esse processo (LANGDON, 1994). As pessoas, em determinados contextos, tendem a construir representações sobre enfermidades a partir das suas vivências e experiências adquiridas de suas trajetórias existenciais (SKABA, 2003).

Puernell (2005) caracteriza que a cultura influencia as crenças individuais, tradições e valores, e isto repercute na forma de encarar o processo de saúde e de adoecer, ocorrendo, neste século, processo de multiculturalismo11, o que traz diversidades nos cuidados em saúde.

O processo de saúde e adoecer deve ser encarado não somente no que é a doença especificamente, sua carga biológica (disease), mas também a experiência vivenciada (illness) desde sua descoberta e os processos que acompanham as fases posteriores ao diagnóstico, associados às diferentes formas de tratamento (KLEINMAN, 1988). É importante a incorporação da perspectiva cultural no processo clínico e do cuidado, pelo fato da doença não ser encarada de forma igualitária por todas as pessoas, por suas experiências, seus valores, suas formas de enfrentamento. Estes aspectos se observam na forma de encarar o sofrimento e possíveis modificações de comportamento associados ao

1Multiculturalismo, sob à luz da Antropologia, refere-se àquilo que se articula a elementos de muitas culturas, quando diversos elementos culturais se acoplam dentro de um mesmo espaço (GEERTZ, 2008).

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processo saúde-doença, assim como busca de auxílio ao cuidado (KLEINMAN, 1988).

Pode-se associar a estes conceitos anteriormente expostos a visão do sickness, que envolve a influência de outras condições que podem se unificar ao desenvolvimento de riscos em determinadas populações, como as características econômicas, políticas. Este aspecto envolve uma visão globalizada do processo, abrangendo-o em todas as suas dimensões (KLEINMAN, 1988).

Helman (2009) ainda expõe que o “poder” muitas vezes atribuído aos profissionais pode lhes dar o direito de moldar os modelos explicativos dos indivíduos, de modo que o sujeito se adapte ao modelo médico das enfermidades (diseases) ao invés de permitir que o próprio expresse suas perspectivas em relação à doença (illness).

Compreende-se, então, que a experiência do adoecimento não deve ser compreendida somente pelo aspecto biológico em si, mas como uma construção contínua, embasada pela sua cultura (MARTINS, 2012). A doença vai além dos sintomas e sinais relatados pelo sujeito, assim como dos problemas clínicos, por ser um processo experiencial de cada indivíduo (LANGDON, 1994).

Pensando nestas concepções, Kleinman (1988) destaca que diferentes grupos culturais apresentam formas diferenciadas de explicar o processo da doença e as etapas que a seguem, como sua evolução, sintomatologias e tratamentos. Ainda segundo este autor, muitos problemas de entendimento e de atrito entre setores populares e profissionais vêm do predomínio do disease sobre illnes.

Desta forma, de acordo com a Antropologia, os cuidados devem ultrapassar a visão biomédica, articulando todo o processo envolvido com o cuidado, desde a busca para prevenir, controlar, atenuar e curar determinado estado de adoecimento e doença, assim como todas as consequências deste processo (MENÉNDEZ, 2003).

Os indivíduos, quando ocorre o adoecimento, envolvem-se na busca por alternativas para alívio dos sofrimentos, e as experiências vivenciadas se relacionam às avalições destas condições, o que direcionam o enfrentamento (MENÉNDEZ, 2003). Os sujeitos entram em processo intencional enredado com a manutenção, recuperação e possível aumento da saúde e qualidade de vida, com representações e práticas que foram sendo absorvidas e desenvolvidas no processo de viver a doença (MARTINS, 2012). Essa trajetória é resultado de processo histórico onde as representações da doença apresentam um papel decisivo, e esse “trilhar” é construído de diferentes formas segundo concepções individuais (SKABA, 2003).

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Quando se trabalha alicerçado a este pensamento, não se pode dar foco somente no que é clínico, biomédico e quantitativo, em termos da doença e seus desfechos, mas sim compreender que o processo do adoecer e até mesmo a cura e recuperação estão interligados a condições amplas que vão além do entendimento do profissional, mas que devem ser levadas em conta para se alcançar o objetivo da abordagem integral. Nesse sentido, de acordo com Gomes (2012), não se pode apenas pensar em novos modelos de cuidado sem mudar a lógica deste atendimento, assim como dos profissionais envolvidos nesse processo.

A cultura gera variadas percepções de bem estar e doença, sendo assim, os profissionais de saúde devem reconhecer e lidar com essas condições, com a finalidade de estabelecer relação terapêutica apropriada com o indivíduo que necessita de seu cuidado (PUERNELL, 2005). Os prestadores de cuidado devem ser culturalmente conscientes e sensíveis, e através disto, integrar as crenças e práticas nos seus planos de intervenção (PUERNELL, 2005). É necessário considerar padrões subjetivos que envolvem o processo relacionado à saúde, à doença e à atenção e seus diferentes significados (MENÉNDEZ, 2003).

Desta forma, quando se consideram aspectos presentes em uma sociedade relacionados à saúde, incluindo origens, causas, tratamentos das enfermidades, técnicas terapêuticas, praticantes, papéis e padrões nesse cenário, fala-se de sistema de atenção à saúde (LANGDON; WIIK, 2010). Esse sistema se ampara por simbolismos que expressam a prática, interações e instituições, que condizem com a cultura do grupo, servindo para definir e explicar fenômenos classificados como doença, não estando separado das visões e experiências vivenciadas pelo sujeito, identificando que os valores, conhecimentos e comportamentos de um povo formam um sistema sociocultural relacionado à saúde (LANGDON; WIIK, 2010). Gomes (2012) indica que o sistema de saúde, para dar conta de atender às necessidades dos usuários, deve ser integral, valorizando redes sociais e itinerários percorridos, e para isso, é necessário haver mudanças estruturais e organizacionais.

No cuidado em saúde, as dimensões simbólicas vivenciadas pelo indivíduo que adoece frente às suas construções culturais em relação à doença são pontos extremamente relevantes na interpretação da experiência e organização de cuidados a essa pessoa (MARUYAMA et al., 2006). O indivíduo é sujeito ativo no processo do cuidado, sendo assim, suas necessidades, desejos e percepções devem ser identificados, interpretados e atendidos no processo do cuidado (GOMES, 2012).

Deste modo, ao trabalhar com cuidado, é possível reforçar sentidos positivos da experiência da doença, valorizando e reintegrando

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o corpo à própria vida, com suas expectativas, visão do mundo, seus valores e crenças. Assim, os indivíduos que fazem escolhas no curso do processo saúde-doença, respeitando suas limitações e perspectivas, provavelmente terão comportamento mais positivo em relação à doença, tratamento e sua vida em si (MARUYAMA et al., 2006).

2.2 O CÂNCER DE MAMA E ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS Muitas doenças foram consideradas catastróficas ao passar dos tempos, sendo associadas a castigos ou punições para certos povos, definidas como “doenças metáforas”. O câncer passou a ser considerado uma dessas modalidades a partir do século XX, sendo identificado como mal associado ao mundo moderno relacionado ao comportamento caótico, destruição do corpo e da sociedade (MARUYAMA et al., 2006; COSTA; JIMENÉZ; RIBEIRO, 2012). Neste interim, receber o diagnóstico de câncer é um marco na trajetória e no processo de viver de qualquer pessoa (MARUYAMA et al., 2006; COSTA; JIMENÉZ; RIBEIRO, 2012).

O câncer, na história, associa-se a experiências “malditas” e serve até mesmo como metáfora para diversas condições adversas físicas, mentais e sociais (GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002). O câncer, na visão cultural, tem sido associado à punição, castigos, e esses aspectos se associam aos sinais e sintomas físicos, o que traz ao sujeito também carga emocional e moral associada a este adoecimento (GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002; MARUYAMA et al., 2006; SONTAG, 2007). Essas crenças, de acordo com Gomes, Skaba e Vieira (2002), trazem consequências devastadoras emocionalmente, o que interfere na ação prática do enfrentamento do adoecer por câncer.

O câncer está adjunto a esses aspectos, pois são relativamente recentes as descobertas de tratamento e combate a esta doença. Também preocupam as grandes incidências de morbidades e mortalidades relacionadas ao câncer, assim como as formas de controle e cura do mesmo ainda não ocorrerem em todos os casos (KOWALSI; SOUSA, 2006; MARUYAMA et al., 2006). Mesmo com o aumento atual da taxa de sobrevida, o câncer continua a suscitar medo, estresse, angústia, tristeza, dos indivíduos e familiares, pela questão da letalidade ainda associada a esta doença e pelo tratamento da mesma, muito relacionado a processos longos e sofridos e/ou “mutilações” (COSTA; JIMENÉZ; RIBEIRO, 2012).

Desta forma, o indivíduo identifica o câncer como algo temível, pois, a seu ver, é de difícil tratamento, controle e cura, o que caracteriza

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impacto negativo no processo de evolução desta doença. Sontag (2007) também indica que o medo associado ao câncer o faz inimigo importante, não sendo relacionado somente como doença letal, mas como moléstia “vergonhosa”. Como o sofrimento de ter o câncer se relacionam outros sentimentos como a preocupação pela sobrevivência, expectativa de dor e mudanças de aparência (GOMES, 2012).

O câncer traz diferentes imagens e significados, como a concepção de ser uma doença do espírito para algumas pessoas, outras o encaram como processo de culpa por não assumir hábitos saudáveis ou comportamentos apropriados socialmente. Também alguns indivíduos o representam com a incurabilidade, como algo destrutor, “tira vida” de quem o tem (MARUYAMA et al., 2006). Maruyama et al. (2006) identificam o fato da liminaridade, ou seja, doença que causa sofrimento e sobreviver a esta experiência traz perspectiva de viver entre vida e morte. Ainda Skaba (2003) traduz o câncer como sendo um “lado sombrio da vida”, sendo decifrado como doença ardilosa, transformando por completo a vida das pessoas que o apresentam e de seus familiares. Para Skaba, Gomes e Vieira (2002), alguns indivíduos indicam a cura como milagre, não a incorporando ao repertório cultural.

Outros fatores que são impostos ao imaginário que se associa à representação social do câncer se relacionam à exclusão do mercado de trabalho, possibilidade de vida dependente e comprometimento da vida sexual (SKABA, 2003).

Desta forma, além dos conhecimentos de rastreamento e tratamento relacionados ao câncer, é importante identificar que há fatores culturais que devem ser considerados quando se pensa na doença em si, assim como nas formas de tratamento e terapêuticas subsequentes ao diagnóstico, para que haja uma compressão completa desse processo (MARUYAMA et al., 2006).

Muitas vezes, os sintomas iniciais são negligenciados pelo sujeito, pois o medo faz com que muitos não queiram se defrontar com esta doença e passam a se considerar realmente doentes quando há comprometimento de atividades cotidianas, e a partir desse momento o indivíduo se compreende doente e observa que necessita de ajuda (MARUYAMA et al., 2006; GOMES, 2012). Segundo Gomes (2012), existe nas pessoas percepção que a doença só existirá se buscar o serviço de saúde, o que muitas vezes implica no processo de atraso do diagnóstico. Ao passo que vão ocorrendo diferenças corporais, os indivíduos vão as vivenciando, e as reflexões e experiências que essas manifestações trazem são processadas de acordo com os significados

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sociais e culturais construídos por si e reforçados na sua comunidade (MARUYAMA et al., 2006).

Há o mesmo processo associado ao profissional, visto que suas interpretações e experiências também revelam dimensões diferenciadas em relação a esta doença. Muitas vezes, ocorre em função deste contraste, um desequilíbrio de percepções entre o profissional de saúde e o indivíduo a ser cuidado. Quando os profissionais compreendem a doença apenas na perspectiva biologicista, não compreendendo a totalidade do processo que deve ser entendido, e só direcionam o foco do cuidado para o corpo, negligenciam o cuidado da pessoa. Dessa forma, gera-se uma “pluralidade” de sentidos dissonantes entre profissionais e a pessoa acometida pelo câncer (SKABA, 2003; MARUYAMA et al., 2006).

O itinerário do câncer, na visão de alguns profissionais, constitui-se na constitui-sequência de sinais/sintomas, diagnóstico, tratamento, cura/morte e controle/recidiva. Ao passo que, para o sujeito, esse percurso apresenta outras dimensões, relacionadas aos seus anseios, percepções e representações, que estão diretamente ligadas às práticas socioculturais aprendidas pela pessoa e compartilhadas pelo seu grupo social (SKABA, 2003).

Estes fatos traduzem outro aspecto negativo do indivíduo com câncer, que é a falta de incorporação de suas experiências e sentimentos, havendo preocupação específica com a lógica da racionalidade, em que se sobressai a cronologia, a duração dos sintomas e as evidências clínicas (MARUYAMA et al., 2006). Isso destitui a subjetividade, havendo ênfase na doença física, o que ocasiona a passagem do ser “pessoa” para o ser “doente” ou “paciente”, caracterizando a “despersonalização” (HELMAN, 2009).

A experiência do adoecimento deve apresentar referências que servirão para refletir e explicar o passado, visando dar sentido para o projeto de vida individual do sujeito (MARUYAMA et al., 2006). Com isso, a pessoa se reconhece doente, mas suas experiências, seus grupos de suporte, o próprio tratamento possibilitam reações positivas ao sofrimento causado pela doença, com ressignificação de seus valores (MARUYAMA et al., 2006). Estes aspectos vem ao encontro do que Gomes (2012) traz em seu estudo, indicando que o imaginário se relaciona ao conhecimento que se forma a partir do senso comum, com influência da mídia, convivência familiar, amigos e redes sociais, e que envolve sentimentos variados como medo, vergonha, fatalismo, que são dificilmente administrados pelas mulheres. Ocorre, também, a

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associação da doença à dor e sofrimento, especialmente conexo à ideia do tratamento (KWOK; WHITE; 2011; MOSHER et al., 2013).

Para Nizamli e Mohammadi (2011), o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama traz um “dilúvio de emoções complexas”, como a incerteza, o medo do sofrimento e da morte, a ansiedade em relação ao tratamento cirúrgico e os adjuvantes. As mulheres, muitas vezes, também se sentem vistas como pessoas “condenadas”, em virtude das representações sociais associadas ao mesmo pela população (SKABA, 2003). Esta percepção de severidade, do mesmo modo, é identificada nas mulheres que creem que o resultado da doença é a morte ou a inexistência de cura, em virtude de suas crenças, de informações da rede social ou por vivenciar esta experiência com pessoas próximas (FUGITA; GUALDA, 2006). Também há, por parte de algumas mulheres, a sensação de abandono e de que não irá voltar a ter sua liberdade e felicidade (MOSHER et al., 2013).

Um aspecto levantado por Vries et al. (2014) foi a condição do medo da recidiva, sendo que 74% das mulheres relaram estar ansiosas em relação à recidiva, e a maioria das mulheres indicou estratégias de enfrentamento focalizadas na emoção. Tiedtke et al. (2012) também indicam que o medo está presente em todo o percurso das etapas de vivência com o câncer, desde diagnóstico até o pós-cirúrgico, e que o medo da recidiva é o que causa maior ansiedade a estas mulheres.

Iskandarsyah et al. (2014) relatam em seu estudo, abordando a demora em procurar ajuda e não adesão ao tratamento, que vários fatores psicossociais e culturais modificáveis se relacionam a estas condições, dentre elas as crenças relacionadas ao tratamento de câncer, problemas financeiros, carga emocional, o estilo paternalista de comunicação e informações fornecidas pelos profissionais de saúde de forma imprecisa.

O câncer de mama gera uma teia de representações complexas que impede a identificação de qual aspecto amedronta mais as mulheres, os simbólicos ou a gravidade objetiva de comprometimentos gerados pela doença (SKABA, 2003). As representações do câncer de mama se voltam ao produto das relações entre significados socialmente construídos em torno do câncer de forma geral, do corpo feminino e da experiência de ser portador de uma doença (GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002).

Quando se fala em câncer de mama, Skaba (2003) acrescenta outros fatores em relação ao câncer em geral, pertinentes à função social do corpo da mulher. O símbolo mama é elemento fundamental, que se articula a papeis de identidade feminina, como a sexualidade e a

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amamentação, sendo que desenvolver uma doença na mama compromete esta construção da existência feminina, por isso a cirurgia é tão temida e gera uma condição de ansiedade, insegurança e medo (GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002; SKABA 2003; FUGITA; GUALDA, 2006).

Wang et al. (2013) complementam que as alterações na imagem corporal e insatisfação com a aparência após a cirurgia também comprometem a sexualidade para algumas mulheres, sendo que em muitos casos, o tratamento associado ao câncer é o causador de cicatrizes emocionais, e não somente a doença em si. Este aspecto foi identificado por Nizamli, Anoosheh e Mohammadi (2011), quando em seu estudo verificaram que para as mulheres pesquisadas não somente o diagnóstico gerou trauma emocional, mas também as mudanças físicas e de autoimagem vivenciadas.

Apesar disso, ainda em relação à condição da mama, Skaba (2003) salienta em seu estudo que as mulheres, por entenderem que a mama é “externa” ao corpo, relacionam o câncer de mama como sendo menos deletério, não encarando-o como possibilidade de doença sistêmica, o que pode ser um elemento facilitador no enfrentamento desta enfermidade, identificando-o como “um mal que não vem de dentro”.

Costa, Jimenéz e Ribeiro (2012) identificam outro olhar sobre o câncer de mama, em que o mesmo acarreta mudanças de papeis até então desempenhados, podendo comprometer sentimentos de identidade, como no caso das mulheres, passagem de cuidadora e organizadora da família para dependente de cuidados. O câncer de mama não afeta somente percepções de corpo, mas relações femininas culturalmente construídas, assim, a sexualidade e o comprometimento de funções laborais são condições marcantes associadas a esta condição (SAKABA, 2003; AURELIANO, 2007). Nessa perspectiva, também se relaciona o bem estar sexual da mulher e convívio com parceiros, bem como os mesmos enfrentam esta enfermidade e o tratamento associado. Tais condições influenciam sobremaneira a recuperação da mulher, sendo que a reorganização que ocorre se expande para além dos companheiros, incluindo toda a sua rede de relações (SKABA, 2003; WANG et al., 2013).

Outro fator é o papel de mãe, sendo que muitas mulheres referem dificuldade em desempenhar esta função, principalmente quando associado à cirurgia e à quimioterapia, e esta disfunção é transtorno emocional importante evidenciado pelas mesmas (NIZAMLI; ANOOSHEH; MOHAMMADI, 2011).

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