1) As endocrinopatias influenci-am na reabsorção dentária du-rante o tratamento ortodôntico?
Guilherme dos Reis Pereira Janson Não. A superfície da raiz dentá-ria está revestida por cementoblas-tos e também ocupada por fibras colágenas periodontais perpendicu-larmente inseridas no cemento. As células funcionam e executam tare-fas apenas quando mediadores quí-micos passam ordens ou mensa-gens; as células não trabalham es-pontaneamente, apenas sob ordens. Os cementoblastos não têm recep-tores para os hormônios que acele-ram ou diminuem o processo contí-nuo da remodelação óssea como o paratormônio e a calcitonina, res-pectivamente. Os hormônios são mensagens químicas para as célu-las executarem suas funções As cé-lulas ósseas respondem a estes hormônios porque possuem recep-tores na membrana celular, verda-deiros “ouvidos bioquímicos”.
Pode-Entrevista
Certa vez, num artigo sobre educação, li algo sobre ser professor que realmente me comoveu. Dizia: “Ser professor é poder aplicar o amor na sua mais expressiva manifestação de sublimidade. É fazer brilhar no íntimo de cada aluno, a chama sagrada que o criador ali depositou. Ser professor é muito mais do que passar teorias e conceitos. É edificar pelo próprio exemplo”. Na verdade, hoje poucos possuem esse perfil, principalmente porque, no momento atual, ser professor, para alguns, significaria apenas a garantia de emprego, de salários e de um invejável status para interesses particulares. Pois bem, correndo contra essa correnteza, ou seja, dentre aqueles poucos idealistas e educadores na acepção da palavra, menciono, sem dúvidas, o nome do Professor Dr. Alberto Consolaro.
Aluno da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba-UNESP, na década de 80, o então acadêmico Consolaro já se diferenciava pela sua aplicação e dedicação aos estudos. Eram notáveis sua inteligência e raciocínio, na verdade, causavam inveja. Com esses sinais, ele “abscedeu”, e “drenou” toda sua vitalidade e conhecimentos. Como meteorito, venceu todos os obstáculos com grande competência, atingindo hoje o apogeu de sua profissão.
Contrariando o seu próprio pensamento a respeito, descrito em seu livro “O Ser Professor”, acredito sinceramente que divinamente foi enviado com o “dom” de ser professor, pois sua maneira de ser vai muito além do trabalho incansável que desenvolve, dos treinamentos e ensaios didáticos. Professor Consolaro, você “nasceu” e “cresceu” Professor.
Considerado um dos ícones da Odontologia Biológica, o Prof. Consolaro consegue transmitir conceitos básicos com uma simplicidade ímpar, respondendo as questões sempre com leveza de entendimento e embasamento científico.
Falar do Prof. Alberto Consolaro é prazeroso e nos conduz a um sentimento de extrema felicidade e satisfação, pois ele vem cumprindo fielmente sua missão com o seu Criador, nosso Deus onipotente. Cumprindo sim, a nobre missão de ensinar, educar, como ele próprio diz, ensinar o aluno a pensar, ensiná-lo a conhecer-se e prepará-lo para as intempéries da vida cotidiana.
Obrigado Prof. Alberto Consolaro pelas suas contribuições e por sua produtividade científica, honrando assim nossa profissão. Com certeza, também estamos representando a gratidão de todos aqueles que usufruem seus ensinamentos, sempre dirigidos em prol de uma odontologia mais científica e principalmente mais humana.
Na seqüência, mais um momento de sublimidade, a oportunidade de poder “devorar” seus conhecimentos, por meio de suas sábias palavras aos questionamentos elaborados, produzindo respostas consistentes e convincentes, calcadas em fundamentos biológicos.
Por isso e tudo mais, Prof. Dr. Alberto Consolaro, a ciência lhe agradece.
Prof. Dr. Pedro Felício Estrada Bernabé
se dizer que os cementoblastos são “surdos” para os mediadores da re-absorção óssea e assim atuam como Guardiões da Integridade da Raiz. Quando alguma reabsorção for
de-tectada apenas uma pergunta deve ser feita: Quem matou os cemento-blastos? A causa que lesou estas células é local, pois fatores sistêmi-cos são “ignorados” pelos cemen-toblastos e se eles não “desocupam” a superfície radicular não é possível r e a b s o r v ê - l a .
Em 2002, duas teses de douto-rados que orientamos procuraram evidenciar a falta de fundamenta-ção em considerar as endocrinopa-tias como causa de reabsorções d e n t á r i a s .
Na tese de FRANSCISCHONE ana-lisamos criteriosamente os dentes e maxilares de 81 pacientes endocri-nopatas, incluindo-se pacientes com hiper e hipoparatireoidismo, hiper e hipotireoidismo, diabetes 1 e 2, sín-drome dos ovários policísticos, mu-lheres na fase do climatério e tam-bém mulheres ingerindo contracep-tivos por longos períodos. Em ne-nhum destes pacientes observou-se reabsorções dentárias generalizadas Alberto Consolaro
curaram estabelecer esta suscepti-bilidade ou predisposição genética e hereditária não conseguiram ou apresentam falhas metodológicas g r a v e s .
A maior ou menor predisposição ou susceptibilidade relaciona-se a fa-tores locais realmente individuais como a forma da raiz e da crista ós-sea alveolar.
Classificamos as raízes quanto a sua forma geométrica em romboidal, triangular e retangular. A raiz trian-gular concentra a força na região apical, que neste caso, apresenta a estrutura apical mais delicada ainda, possibilitando que as lesões na ca-mada cementoblástica ocorram com maior freqüência e gravidade. A ca-mada cementoblástica possui a fun-ção de protetora da integridade radi-cular. Na raiz retangular, a força dis-sipa-se melhor no dente, no ligamen-to periodontal e na estrutura óssea vizinha, possibilitando menor chance de reabsorção dentária.
A delicadeza da estrutura apical e a sua forma mais afilada determinam reabsorções menores implicando em redução do comprimento dentário, mais comumente denominado de arredondamento apical. Por isto, ápi-ces afilados em forma de pipeta ou de garrafa e dentes com dilaceração apical apresentam maior chance de reabsorção. A chance de lesar a ca-mada cementoblástica apical é maior. Da mesma forma, ocorre com a raiz curta que apresenta maior freqüên-cia de reabsorção dentária, pois a coroa representa um braço de ala-vanca maior e implicará em uma for-ça mais intensa nos tecidos apicais quando aplicados movimentos de in-c l i n a ç ã o .
Nas cristas ósseas alveolares tri-angulares a deflexão óssea é maior e a força dissipa-se mais uniforme-mente, diminuindo a chance de le-sar os tecidos periodontais e especi-almente a camada odontoblástica. Na movimentação de dentes com cristas ósseas retangulares a dissi-pação das forças será menor, pois a
vada? Guilherme dos Reis Pereira
Janson
Em 1996, orientamos a tese de doutoramento de CUOGHI na qual acompanhamos a movimentação dentária induzida nas primeiras 25 horas, em macacos.
A força contínua dissipante atin-gia a máxima movimentação dentá-ria depois de 10 horas de sua aplica-ção e permanecia no mesmo pata-mar após 15 e 20 horas. Após 10 horas de movimentação dentária in-duzida removia-se a força e reaplicava-se a mesma após 5 horas de repouso. Observava-se uma acen-tuada redução da área de pressão. A reaplicação desta força após 10 ho-ras implicava em retomar todo o pro-cesso no nível inicial anterior. Pôde-se concluir que as forças contínuas dissipantes devem ser empregadas de forma contínua ao longo dos dias. Nos primeiros momentos, a interrup-ção em horas da aplicainterrup-ção da força contínua dissipante não favorece a eficiência da movimentação dentária i n d u z i d a .
Estes resultados foram atribuídos à compressão do ligamento periodon-tal e da matriz extracelular, bem como à deflexão óssea, pois não havia clastos reabsorvendo o osso alveolar nestes períodos, quando examinados m i c r o s c o p i c a m e n t e .
Do ponto de vista experimental, confirmou-se a teoria das 10 horas de ANDREWS.
3) Qual sua opinião sobre a re-absorção radicular em Ortodon-tia? Você acha suficiente o atu-al método radiográfico de pre-venção adotado para a identifi-cação da susceptibilidade indi-vidual em tempo hábil?
Leopoldino Capelozza Filho
Os termos susceptibilidade ou predisposição individual podem su-gerir que há algum fator genético e ou hereditário favorecedor da ins-talação da reabsorção em alguns pacientes, o que na realidade não ocorre. Todos os trabalhos que pro-ou significantes. Quando estes
pa-cientes apresentavam lesões periapi-cais crônicas, freqüentemente relaci-onadas com reabsorções apicais, es-tas eram pequenas e até questionáveis quando comparadas com pacientes não endocrinopatas. Não havia, por-tanto, nem intensificação de um pro-cesso reabsortivo preexistente. Os pacientes com hiperparatireoidismo apresentavam alterações severas no trabeculado inclusive com perda com-pleta da lâmina dura, mas os dentes estavam íntegros.
Na tese de FURQUIM foram exa-minados 210 pacientes sendo 70 sem tratamento ortodôntico, 70 com tratamento ortodôntico sem reab-sorção dentária e 70 com tratamen-to ortratamen-todôntico com reabsorção den-tária. Foram feitos todos os exames endocrinológicos e sistêmicos neces-sários, analisando-se todos os den-tes e maxilares. Os três grupos eram iguais do ponto de vista endocrino-lógico e surpreendentemente a úni-ca variável que mudava era a forma da raiz e da crista óssea alveolar. No terceiro grupo, predominavam raízes triangulares e cristas ósseas retangulares, enquanto no segundo grupo predominavam raízes rombói-des e retangulares com cristas tri-angulares. A forma da raiz e da cris-ta óssea alveolar determina como a força será distribuída e o grau de deflexão óssea, influenciando na fre-qüência e na gravidade da reabsor-ção dentária durante o tratamento ortodôntico, como explicaremos mais detalhadamente na resposta da terceira pergunta.
Em suma, endocrinopatias não provocam reabsorções dentárias e a maior ou menor freqüência de reab-sorção dentária em Ortodontia está associada a fatores locais, especial-mente à forma de raiz e da crista ós-sea alveolar e não a fatores s i s t ê m i c o s .
2) A teoria das 10 horas sobre a movimentação dentária indu-zida de Andrews, está
compro-deflexão óssea apresenta-se diminu-ída. As cristas ósseas alveolares rombóides dissipam estas forças de forma intermediária. As implicações clínicas da forma da raiz e da crista óssea alveolar foram evidenciadas na tese de doutoramento de FURQUIM em 2002.
As reabsorções dentárias são diagnosticadas radiograficamente, mas em películas periapicais, pois nas radiografias panorâmicas a identificação precisa não é possível, a não ser em casos avançados. O período ideal para avaliar “preven-tivamente” o grau de reabsorção radicular durante o tratamento or-todôntico varia entre os 6 e 9 pri-meiros meses. Se após este período as reabsorções forem pequenas, o risco maior já passou.
Quando uma reabsorção radicu-lar em Ortodontia aparece na radio-grafia periapical, do ponto de vista estrutural, apresenta-se muito mais avançada e não há mais como com-pensar a perda tecidual, pois a re-moção da força cessa o processo no estágio em que se encontra. O uso endodôntico do hidróxido de cálcio para os casos de reabsorção radicu-lar em Ortodontia nada resolve, in-dependentemente do seu estágio de comprometimento estrutural.
A radiografia periapical tem sido de grande utilidade e ainda constitui o método mais freqüente e disponí-vel para diagnosticar-se as reabsor-ções radiculares, mas possuímos no-vas perspectino-vas e expectatino-vas.
Em 2001 concluímos o trabalho de HIDALGO, uma tese de doutora-mento, em que a FAPESP financiou a detecção de proteínas dentinárias específicas e as reações do sistema imunológico frente a elas, como ocorre quando da exposição da dentina em áreas de reabsorção. Neste trabalho, vislumbramos a perspectiva de criarmos um “kit” de diagnóstico para detectarmos estas reações do sistema imunológico. Quando um paciente for submetido ao tratamento ortodôntico, após 2
e abordagens pertinentes com esta f i n a l i d a d e ;
d) Não há causas sistêmicas ou medicamentosas para as reabsorções dentárias durante o tratamento or-todôntico, como se citava antigamen-te os contraceptivos;
e) O principal fator na previsibili-dade de reabsorções dentárias é a forma da raiz e da crista óssea alveolar, mensuráveis apenas em ra-diografias periapicais. Raízes trian-gulares e ou com ápices afilados em forma de pipeta, garrafa ou com di-laceração, tendem apresentar reab-sorções maiores e precoces, bem como dentes com raízes curtas. Quando as cristas ósseas são retan-gulares também aumenta a possibili-dade de reabsorções radiculares, pois apresenta menor deflexão óssea e as forças se concentram mais no liga-mento periodontal.
Se o Ortodontista levar estes fa-tores em consideração terá menos problemas com as reabsorções den-tárias, pois elas serão menos fre-qüentes, menos severas, além de pre-v i s í pre-v e i s .
Neste ano de 2002 iniciamos um projeto como parte de doutoramento de MARTINS-ORTIZ no qual procu-raremos desenvolver um Índice deÍndice deÍndice deÍndice deÍndice de Risco para Reabsorções Dentárias Risco para Reabsorções Dentárias Risco para Reabsorções Dentárias Risco para Reabsorções Dentárias Risco para Reabsorções Dentárias em Ortodontia
em Ortodontia em Ortodontia em Ortodontia
em Ortodontia e será aplicado a par-tir da avaliação destes fatores por um programa no computador que será alimentado com imagens das radio-grafias, das fotografias e dos mode-los do paciente. Assim a partir de um número estipulado avalia-se, em uma tabela previamente estabelecida, o grau de risco da movimentação den-tária para aquele paciente. Isto dará previsibilidade e segurança para o Ortodontista e o paciente entenderá melhor a relação custo biológico/be-nefício funcional e estético.
Ao formular suas perguntas o pro-fessor Omar Gabriel da Silva Filho, enviou o seguinte comentário “É gra-tificante para um clínico, que execu-ta o ofício, ter a oportunidade de lan-a 3 semlan-anlan-as, ou mesmo lan-antes, será
possível diagnosticar e ou quantifi-car um processo reabsortivo dentá-rio em andamento ou não. Este “kit” poderá ser usado por um laborató-rio ou mesmo pelo ortodontista em sua clínica: esta é nossa perspecti-va de trabalho e este produto está sendo desenvolvido a partir do patenteamento via FAPESP.
4) Existe alguma forma eficien-te de prever e ou prognosticar o risco ou a quantidade de reab-sorções radiculares antes dos primeiros 6 a 9 meses de trata-mento? Como elucidar o “tiro no escuro” da susceptibilidade in-dividual? Conselho Editorial Revista
Dental Press
Sim, é possível prever reabsorções dentárias em Ortodontia, mas qua-tro aspectos devem ser sempre leva-dos em consideração:
a ) Na população ocidental, 7 a 10% das pessoas sem qualquer tipo de tratamento ortodôntico tem re-absorção radicular. Se estas reab-sorções não forem diagnosticadas em radiografias periapicais antes do tratamento ortodôntico ser apli-cado, durante a movimentação elas serão exacerbadas e a culpa recai-rá sobre a Ortodontia pela falta de diagnóstico prévio. Coincidente-mente, apenas 10% das reabsor-ções dentárias em Ortodontia são consideradas severas;
b) A radiografia para o planeja-mento de casos ortodônticos e para prognosticar reabsorções dentárias deve ser com películas periapicais e não panorâmicas;
c) Dentes traumatizados devem ser considerados mais predispostos a apresentarem reabsorções radicu-lares durante o tratamento dentário. Este dado indica que devemos valo-rizar muito uma anamnese minucio-sa para recuperarmos o máximo de informações sobre os dentes do pa-ciente. Muitos pacientes não lembram de relatar os traumatismos dentários, precisamos resgatar com perguntas
çar questões cotidianas a quem lida com a fundamentação da teoria. Aproveito a oportunidade para parabenizá-lo pela contribuição dada a nossa especialidade.”
5) Quais os prováveis fatores etiológicos da anquilose alveo-lodentária espontânea de mola-res decíduos relacionados ao li-gamento periodontal? Omar
Gabriel da Silva Filho.
Em nosso laboratório pudemos detectar, durante a tese de mestrado e doutorado de LOURENÇO, que os cementoblastos e os restos epiteliais de Malassez entram em apoptose uma vez completa a formação do dente decíduo e isto ocorre também com as demais células do ligamento periodontal. Esta morte fisiológica das células do ligamento periodontal explica o destino dos tecidos moles dos dentes decíduos após a sua rizólise.
Sem os cementoblastos e os res-tos epiteliais de Malassez, a raiz dos dentes decíduos fica exposta à ação dos clastos e à aproximação da es-trutura óssea seguida de interação contínua com o cemento e dentina. Estará assim caracterizada a an-quilose alveolodentária do dente de-cíduo. Isto ressalta o papel prote-tor dos cementoblastos para com a integridade da raiz, bem como o papel dos restos epiteliais de Malassez na manutenção do espa-ço periodontal para deixar o osso “longe” do dente pela liberação de EGF ou fator de crescimento epitelial, um mediador indutor da reabsorção óssea local.
O principal fator etiológico da an-quilose alveolodentária decídua cons-titui-se no tempo excessivo do dente decíduo no arco dentário. Todo pro-cesso de odontogênese, erupção, rizólise e exfoliação do dente decíduo tem um “timing”, ou seja um tempo e seqüência de ocorrência. Nestes casos de anquilose alveolodentária decídua houve uma quebra neste “timing”, especialmente no tempo de
exfoliação. Houve o desaparecimen-to dos tecidos periodontais, o desco-brimento das raízes por parte dos cementoblastos que entraram em apoptose, mas não houve a devida estimulação dos clastos no processo de reabsorção ou rizólise por parte de mediadores químicos. Em sua maioria, estes mediadores estão no folículo pericoronário do dente per-manente sucessor. Esta falta de me-diadores ocorre com freqüência quan-do há anoquan-dontia parcial quan-dos pré-mo-l a r e s .
Com a rizólise lenta, as raízes decíduas desprotegidas em decorrên-cia da apoptose dos cementoblastos e do ligamento periodontal, junta-mente com o desaparecimento dos restos epiteliais de Malassez. O osso alveolar aproxima-se e une-se ao dente decíduo.
6) Qual o mecanismo envolvido na “reabsorção por substitui-ção” pós-anquilose provocada?
Omar Gabriel da Silva Filho. O osso remodela-se a todo ins-tante, um processo também conhe-cido como turnover ósseo. Na anqui-lose alveolodentária, a união do osso ao dente promove uma integração morfofuncional, as estruturas dentá-rias também integrarão este proces-so de remodelação constante, mas nos locais onde ocorre a reabsorção do cemento e da dentina será depo-sitado tecido ósseo, daí o termo rea-bsorção dentária por substituição. Do ponto de vista radiográfico, o dente e o osso aparecem indistinguíveis nos seus limites. O fato de a anquilose alveolodentária ter sido provocada ou natural não muda em nada a natu-reza do processo.
7) Por que a anquilose provo-cada vem acompanhada de “re-absorção por substituição”, en-quanto que na anquilose espon-tânea de molares decíduos não se observa este fenômeno?
Omar Gabriel da Silva Filho. A anquilose alveolodentária
pro-vocada advém de traumatismos ou sobrecargas, transplantes e reim-plantes e isto associa o processo à inflamação e também à recolocação dos dentes envolvidos em função novamente. Estes fatores promo-vem acúmulo local de mediadores relacionados à reabsorção óssea que nesta área será acelerada, ace-lerando também o processo de “substituição” de estruturas dentá-rias por estruturas ósseas. Além disto, com freqüência, estão asso-ciados ou próximos aos molares decíduos, os pré-molares e seus res-pectivos folículos pericoronários, ricas fontes de mediadores locais da reabsorção óssea, visto que são as estruturas essenciais da erupção d e n t á r i a .
Na anquilose alveolodentária es-pontânea não deve ter havido um traumatismo ou sobrecarga, mas sim a morte natural das células do ligamento periodontal, incluindo-se os cementoblastos. Não há um acú-mulo significativo de mediadores da reabsorção no local e a remodela-ção óssea fica lenta naturalmente. Com freqüência nestes casos não há o permanente sucessor e seu respec-tivo folículo pericoronário, diminuin-do mais ainda a chance de acúmulo de mediadores da reabsorção no lo-cal. Desta forma o processo da rea-bsorção dentária por substituição fica naturalmente lento, podendo levar décadas até a completa reab-sorção da raiz dentária envolvida. A reabsorção existe, apenas em rit-mo lento. Colocar este dente em oclusão ou sobre oclusão tende a acelerar o processo, pois promove-rá lesão tecidual, inflamação e acú-mulo local de mediadores da reab-sorção óssea.
8) Qual a função específica dos restos epiteliais de Malassez? A presença desses resíduos epite-liais é imprescindível para o vi-gor do ligamento periodontal?
Omar Gabriel da Silva Filho. Os termos restos e resíduos são
“injustos” com estas ilhotas e cor-dões epiteliais que envolvem a raiz dentária como uma verdadeira ces-ta de basquetebol. Eles liberam pro-dutos ou mediadores químicos que estimulam o osso vizinho à reabsor-ção quando se aproximam demasi-adamente do dente. Entre estes pro-dutos podemos destacar o papel do EGF ou fator de crescimento epidérmico ou epitelial. Sem estas estruturas ocorrerá a anquilose alvéolodentária, por isso podem ser denominados como Guardiões do Espaço Periodontal.
A presença deste mediador, o EGF, nas áreas epiteliais invariavelmente promove reabsorção óssea; em nos-so corpo, os epitélios nunca são vizi-nhos de estruturas ósseas. Experi-mentalmente se removermos o liga-mento periodontal de uma faixa ao longo da raiz, nesta área haverá an-quilose, mas se removermos o liga-mento e no lugar colocarmos um epitélio de algum outro lugar, isto não o c o r r e r á .
9) O que você considera mais importante na reabsorção radi-cular frente à mecânica ortodôn-tica: a intensidade da força ou o intervalo entre a aplicação da força? Omar Gabriel da Silva Filho.
As evidências em vários traba-lhos revelam que o mais importan-te não é a inimportan-tensidade ou importan-tempo de aplicação da força, mas sim a dis-tribuição da força ao longo da raiz dentária e da estrutura óssea vizi-nha. Um exemplo disto está na fre-qüência maior de reabsorção den-tária em movimentos de inclinação quando comparada com a de mo-vimentos “de corpo”, pois nestes últimos a distribuição não concen-tra demasiadamente forças em cer-tos locais, como por exemplo, na região apical. No que tange a dis-tribuição de forças, esta distribui-ção sofre forte influência da forma da raiz e da crista óssea alveolar, como discorremos em repostas an-t e r i o r e s .
10) Como clínico, constato “sus-ceptibilidade individual” no custo biológico dentário (encurtamen-to radicular) durante a movi-mentação dentária induzida. Como poderíamos explicar o fe-nômeno da grande variabilida-de individual, fundamentado-nos na biologia molecular? Omar
Gabriel da Silva Filho.
Os termos susceptibilidade ou predisposição individual podem su-gerir que há algum fator genético e ou hereditário favorecedor da insta-lação da reabsorção em alguns pa-cientes, o que na realidade não acon-tece. Todos os trabalhos que procu-raram estabelecer esta relação gené-tica e hereditária não conseguiram ou apresentaram falhas metodológicas graves que afetam a credibilidade do trabalho. A maior ou menor predis-posição ou susceptibilidade está rela-cionada a fatores locais realmente individuais como a forma da raiz e da crista óssea alveolar. Na resposta à terceira pergunta explicamos deta-lhadamente esta variabilidade indivi-dual com base na morfologia da raiz dentária e da crista óssea alveolar, a partir de duas teses de doutorado, concluídas neste ano.
A biologia molecular não explica de forma alguma esta variabilidade individual, mas sim confirma a sua relação com a morfologia radicular e da crista óssea alveolar.
O desenvolvimento das estruturas sofre influências externas. Dificilmen-te, mesmo em lados diferentes do mesmo paciente, haverá igualdade estrutural radicular. O desenvolvimen-to da raiz está relacionado com re-gularidade da trajetória eruptiva, va-riação do trabeculado ósseo, obstá-culos encontrados, tempo de entra-da do dente em função e posição no arco dentário. Como exemplo, o ter-ço apical tem sua formação após o posicionamento do dente em oclusão e ganha espaço às custas da estru-tura óssea que o circunda; desta for-ma tende a ter ufor-ma morfologia apical muito variada e mais irregular. As
outras partes da raiz dentária for-mam-se enquanto o dente vai subin-do para encontrar o plano oclusal.
Em suma, pode-se afirmar que a susceptibilidade, a predisposição ou a variabilidade individual está relaci-onada com a morfologia da raiz e da crista óssea alveolar. A informação genética para formar tais estruturas poderia gerar raízes padronizadas para ambos os lados, mas as influ-ências externas ao desenvolvimento do dente modificam e individualizam cada uma das raízes.
11) Por que o auto-transplante do germe dentário é viável en-quanto o mesmo não acontece quando o dente irrompeu e al-cançou o plano oclusal? Omar
Gabriel da Silva Filho.
Os melhores resultados dos transplantes autógenos durante a fase de germe dentário estão relacio-nados a questões biológicas, mas principalmente técnicas.
O germe tem uma ampla papila dentária que faz interface extensa com os tecidos do folículo dentário. Dificilmente, nestas condições, a papila dentária sofrerá restrição de irrigação e nutrição sangüínea, não comprometendo a continuidade da formação radicular. Ao colocar o ger-me no seu leito receptor, continuará o processo da odontogênese quase que naturalmente, pois não haverá necessidade de reparo e reconstru-ção periodontal, pois o periodonto ainda está por ser formado. O ger-me dentário vem para o leito recep-tor embrulhado ou envolvido por um tecido bem vascularizado, frouxo e ricamente celularizado denominado folículo ou saco dentário que se adapta facilmente ao novo tecido v i z i n h o .
Em transplantes de dentes com-pletos ou com estruturas radicula-res em fase avançada de formação, terá lugar a desorganização do liga-mento periodontal e o rompiliga-mento dos vasos pulpares. No leitor recep-tor será necessária uma adaptação
mínima necessária da forma da raiz à forma do novo alvéolo e a chance de contato direto raiz-osso aumen-ta; nestas áreas ocorrerão reabsor-ções radiculares. O reparo do liga-mento periodontal deve contar com os remanescentes que vieram ade-ridos à raiz e aos que ficaram no leito receptor e nem sempre ele es-tão presentes, pois o alvéolo pode ter sido cirurgicamente delineado. A chance de morte dos cementoblas-tos e dos rescementoblas-tos epiteliais de Malassez aumenta a possibilidade reabsorções dentárias e de anquilo-se alveolodentária. O rompimento dos vasos indicará a necessidade de tratamento endodôntico associado. Além destes inconvenientes citados, tem-se a carga oclusal a que será submetido o dente transplantado.
12) Como podemos explicar que a mecanoterapia ortodôntica es-timule um processo de reabsor-ção radicular em um dente com traumatismo prévio? Omar
Gabriel da Silva Filho.
A proteção da raiz dentária frente à contínua remodelação ós-sea, evitando-se a reabsorção ra-dicular, é oferecida pela camada de cementoblastos em função da au-sência de receptores de superfície para os mediadores do turnover ósseo, como descrevemos na pri-meira pergunta.
Nos dentes traumatizados há possibilidade de lesão nesta cama-da cementoblástica e parte de suas células, pode no reparo periodontal, ser substituída focalmente por oste-oblastos vizinhos, pois o osso alveolar está a 250 micrometros da superfície dentária. Os osteoblastos na superfície radicular cumprem per-feitamente as funções de cemento-blastos, mas continuam tendo recep-tores de superfície frente aos medi-adores locais da reabsorção. Estes osteoblastos ficam na superfície por um tempo ainda não determinado ou previsto. Assim, nos dentes trauma-tizados pode-se afirmar que parte
periodontal e funcional.
Outra forma de colaborar para o aumento do sucesso está no in-cluir este assunto no conteúdo pro-gramático das várias disciplinas nos cursos de graduação. Parece incrível, mas há escolas onde não se ensina ou pratica os reimplan-tes dentários, um procedimento re-conhecido e indicado de forma uni-v e r s a l .
Por fim, poderíamos publicar cada vez mais casos de dentes reimplan-tados que foram movimenreimplan-tados or-todonticamente, submetidos a proce-dimentos restauradores e estéticos e até incluídos no contexto de uma re-abilitação bucal. Assim convencería-mos a todos sobre a viabilidade do procedimento, da sua importância social e pessoal no contexto da saú-de bucal.
Do ponto de vista biológico, o co-nhecimento sobre a reparação perio-dontal e os danos pulpares sofridos por dentes traumatizados, bem como a possibilidade de lesões na camada de cementoblastos e nos restos epi-teliais de Malassez, reforça o pensa-mento de que o aprimorapensa-mento deve ser social e técnico para obter-se cada vez mais casos de sucesso nos reim-plantes dentários.
14) Quais são os estudos mais recentes (novos avanços) que você considera importantes e quais dentre estes você acha que trouxeram uma nova visão para o tratamento das reabsorções dentárias? Que abordagem deve ser feita para se conseguir no-vos avanços no tratamento das reabsorções dentárias? Roberto
Esberard.
Nos casos de reabsorções den-tárias relacionadas à movimentação ortodôntica o tratamento está dire-tamente relacionado à identificação e remoção da causa. Assim, ela ces-sará em uma semana e a superfície se regularizará entre 4 e 6 sema-nas. O tratamento endodôntico com ou sem utilização de hidróxido de dos cementoblastos, em áreas focais,
está constituída por osteoblastos ou “cementoblastos-like”. Quando ocorre a movimentação dentária in-duzida, os mediadores acumulados no ligamento periodontal podem ati-var imediatamente estas células osteoblásticas com a função de gerenciar as células que promovem a reabsorção óssea; neste caso gerenciarão imediatamente a reab-sorção radicular associada à movi-mentação ortodôntica. Por isso jus-tifica-se afirmar: dentes traumatiza-dos podem mais freqüentemente apresentar reabsorções radiculares quando movimentados ortodontica-mente. Este fato não contra-indica a movimentação dentária em den-tes traumatizados, apenas indica a necessidade de um planejamento e controle especial.
13) Como podemos colaborar para aumentar o sucesso no tra-tamento dos dentes avulsiona-dos? Roberto Esberard
A tomada de consciência da soci-edade sobre a possibilidade de suces-so em casuces-sos de dentes avulsionados e reimplantados é essencial para redu-zir o tempo decorrido entre a avulsão e a reimplantação, bem como a for-ma de arfor-mazenamento do dente avul-sionado durante este período. Todas as especialidades deveriam colaborar na disseminação desta idéia: as asso-ciações de classe, os órgãos governa-mentais, as organizações não gover-namentais e as sociedades civis. Com certeza nossas crianças e adolescen-tes agradeceriam.
Não raramente encontramos pro-fissionais afirmando que reimplantes não tem sucesso! O sucesso decorre do tempo de reimplantação, da for-ma de arfor-mazenamento e do proto-colo seguido pelo profissional após a reimplantação que deve incluir: antibioticoterapia por duas semanas, fixação semi-rígida, vacinação antitetânica, tratamento endodôntico depois de duas semanas e avaliação mensal até a volta à normalidade
do diz respeito à graduação das de-mais áreas do conhecimento huma-no; comparativamente a Odontolo-gia está no mesmo nível das de-mais. Esta constatação não deve levar ao conformismo, mas indica que o problema não é específico da Odontologia Brasileira, mas da So-ciedade Brasileira que não se orga-niza e não vota adequadamente em dirigentes que priorizem a forma-ção educacional dos nossos jovens. O graduando inicia a universidade muito mais despreparado psicoló-gica, cultural e socialmente do que tecnicamente. Um exemplo: todos sabem e utilizam tecnologias com base na informática, fibra óptica e laser, mas não praticam regras bá-sicas de civilidade e educação como pontualidade, cortesia, seriedade, autocrítica, capacidade de análise crítica, capacidade de escolha, de decisão e de convívio social. Mui-tos dos nossos jovens, senão a maioria, acredita que o mundo exis-te para servi-los ou para fazê-los felizes. Não há uma prática gene-ralizada de solidariedade, fraterni-dade e noção de nação. Na reali-dade deveria ser ensinado a eles que o mundo existe para ser construído e melhorado e que isto depende da ação de cada um de nós. Deveria-se ensinar aos jovens que praticando a Odontologia com princípios éticos estaremos contri-buindo para um mundo melhor. Tudo isto deveria ser ensinado no colégio, preparando-o para a uni-v e r s i d a d e .
Quanto à graduação em Odon-tologia por si mesma, acredito que possa ser atualizada. Nos dias de hoje a informática permeia todas as áreas: as clínicas deveriam ser me-lhores equipadas, os laboratórios di-recionados para experiências aplica-das, os serviços de informação e do-cumentação, também conhecidos como bibliotecas, dinamizados para favorecer um acesso rápido ao co-n h e c i m e co-n t o .
Nos cursos de odontologia ain-tes. Ao serem ingeridos, os
bifos-fanatos incorporam-se na matriz mineralizada durante o processo de remodelação óssea. Quando os clastos reabsorvem o osso por jo-garem ácidos e enzimas entre sua membrana e a superfície óssea for-mam as lacunas de Howship e des-montam a estrutura óssea, liberan-do bifosfanatos que em parte atua-rão sobre os clastos, levando-os à morte por apoptose. Nestes casos, a remodelação óssea ficará mais lenta, o índice de reabsorção no paciente diminuirá e a osteoporose estará controlada. Imaginemos al-guma substância com propriedade semelhante aos bifosfanatos admi-nistrada para nossas crianças e in-corporada nos tecidos dentários mi-neralizados, como se faz com o flúor. Na fase adulta, os processos de reabsorção seriam bem meno-res e clinicamente insignificantes. Os clastos iniciariam a reabsorção radicular e cessariam, pois boa par-te entraria em apoptose pela libe-ração desta substância na lacuna de Howship recém instalada.
De concreto e imediatamente apli-cável à clínica, os avanços ainda es-tão por vir, pois se utiliza ainda com sucesso quando oportunamente uti-lizado, o bom e velho hidróxido de cálcio para a maioria dos casos, es-pecialmente nas reabsorções infla-matórias associadas a traumatismos, reimplantes, transplantes e lesões periapicais crônicas.
15) Como você vê o estudo da graduação em Odontologia no Brasil? Deve ser modificado, re-duzido, ampliado...? Roberto
Esberard.
A Odontologia Brasileira represen-ta a única área do conhecimento ava-liada no provão com nota superior a média mínima. Isto permite conside-rar que temos escolas cujo ensino da graduação tem nível elevado; são várias escolas, pena que muitas dei-xem a desejar.
Outro aspecto a ser considera-cálcio não controla ou paralisa a
re-absorção dentária induzida por mo-vimentação ortodôntica, não se in-dicando esta conduta nem mesmo como tentativa; o tratamento nes-tes casos consiste na remoção da força aplicada.
Há duas estratégias para as pers-pectivas de novas pesquisas quanto ao tratamento das reabsorções den-t á r i a s .
A primeira, para casos de reim-plantes, transplantes e traumatismos, a principal perspectiva está em pro-dutos colocados no interior dos ca-nais que impeçam a união dos clastos à superfície radicular externa. Esta união se faz a partir de uma proteína de membrana dos clastos denomina-da integrina alfaVbeta3. Esta integri-na une-se a osteoproteíintegri-na e o clasto forma uma zona de selamento cir-cundando o espaço entre a sua bor-da ativa e a superfície mineralizabor-da, parecendo uma verdadeira ventosa aderida ao dente. A quebra desta união entre a proteína do osso e a integrina do clasto impediria a sua atividade reabsortiva e o processo não se iniciaria ou cessaria com a colo-cação deste produto no interior do c a n a l .
O uso deste produto propiciaria um tempo para a reconstrução teci-dual do ligamento periodontal, da camada cementoblástica e dos res-tos de Malassez. Após um certo pe-ríodo de tempo e passado o efeito da droga, o dente estaria em condi-ções de normalidade e a reabsorção dentária não ocorreria, ou teria ces-sado e reparado a superfície radicu-lar. Este tempo de ação da droga também permitiria a ação antibacteriana dos mecanismos nor-mais de defesa e dos antibióticos. As bactérias presentes no processo de reabsorção podem manter indefini-damente o processo, pela inflama-ção que provocam.
A segunda estratégia está centrada na forma de atuação dos bifosfanatos nos casos de osteopo-rose e doenças ósseas
esclerosan-benefício/investimento/lucro maior por equipamento instalado na esco-la privada.
Não freqüentemente também cita-se a imaturidade do aluno ao sair da faculdade após o quarto ano como justificativa para prolongar o curso. Caso isto ocorra, este aluno deve ter entrado imaturo na univer-sidade ou ainda este aluno não foi sensível ou não submetido a um pro-cesso de amadurecimento intelectu-al na própria universidade: intelectu-algo deve ter falhado no processo e este deve ser repensado e não alonga-do, pois isto apenas adiará o pro-blema em um ano.
17) Como você vê a prolifera-ção dos cursos de pós-gradua-ção no Brasil, especialmente os chamados mestrados profissi-onalizantes e os inter-institu-cionais? Conselho Editorial
Revis-ta DenRevis-tal Press
O mestrado e o doutorado devem ser valorizados como formadores de professores e pesquisadores. Pena que o mercado e a necessidade de mar-keting profissional não entendem assim e induzam nos profissionais liberais uma ansiedade em realizar estes cursos.
O mestrado e o doutorado re-querem tempo integral em sua de-dicação, pois implicam na forma-ção filosófica, nos caminhos do co-nhecimento humano, nas técnicas de pesquisa, no estilo de atuar, es-crever, nas técnicas de ensinar e principalmente na geração de um novo conhecimento que vai grada-tivamente mudando a realidade do país. O mestrando e o doutorando devem conviver com seus profes-sores e orientadores, absorvendo toda uma filosofia de ver o mundo, ensinar o outro e gerar o novo co-nhecimento pelas pesquisas. Se assim não for, não é pós-gradua-ção no sentido exato de sua cria-ção e instalacria-ção.
O ápice da carreira de um profis-está se reduzindo e o período de
feri-ados prolongferi-ados sendo eliminferi-ados. Não vejo esta realidade estabelecida em nosso meio.
A tecnologia atual de ensino in-clui:
• aulas em CD-ROM,
• programas de cálculos e estu-dos com simulações clínicas,
• acesso mais rápido à informa-ç ã o ,
• programas de imagens para diagnóstico e prognóstico,
• maior disponibilidade de ma-teriais pré-pontos para o uso no pa-c i e n t e ,
• instrumentais mais apropria-dos em função do avanço de ligas e de design,
• equipamentos mais ágeis na realização de testes, e
• desenho ergonômico de nos-sos equipamentos e consultórios clí-n i c o s ,
• pacientes mais conscientiza-dos e colaboradores quanto a preven-ção e cuidados.
Com todos estes recursos anterior-mente não disponíveis, os 4 anos de duração da graduação em Odontolo-gia estão bem dimensionados. A re-tirada de alguns conteúdos, foi com-pensada pelo acréscimo de outros, mas houve a otimização do tempo por estes recursos de ensino e treinamen-to: estes aspectos levam-nos a esta c o n c l u s ã o .
Uma preocupação que tenho: não devemos ampliar o curso de Odonto-logia no ímpeto de corrigirmos falhas na formação dos alunos herdadas do ensino médio, mas sim nos reunir como cidadãos, mobilizar e exigir um nível melhor para nossos colégios, bem como escolher conscientemente nossos dirigentes municipais, estadu-ais e federestadu-ais.
Alguns aspectos são menciona-dos para justificar o aumento do pe-ríodo de 4 para 5 anos, entre os quais pode-se citar um tempo maior do aluno na universidade, oneran-do-o ainda mais e ao mesmo tempo estabelecendo uma relação custo/ da se pratica algo parecido com os
colégios: aulas magistrais, avalia-ções restritas a perguntas e respos-tas, bem como ao uso de sistemas de notas sem critérios prévios e de-finidos. Raras escolas possuem e praticam um projeto político peda-gógico coerente com nossa realida-de ou com os tempos atuais realida-de avanço tecnológico. Nossas univer-sidades, incluindo dirigentes e fessores, não acompanharam o pro-gresso dos últimos 20 anos e esta-mos praticando a mesma universi-dade da década de 70 e 80. Exem-plos: ainda se anota aulas registradas com canetas, em vez de gravadas ou digitadas em “notebook”; nas provas ainda se fe-cham os alunos em salas de aula como verdadeiros “cárceres priva-dos” para tirar o acesso às informa-ções como livros, periódicos e ban-co de dados; ainda se fornecem as jurássicas apostilas em vez de CD-ROM, etc.
As modificações na Odontologia devem ser de abordagens do co-nhecimento e do conteúdo, atuali-zando métodos e critérios junto a uma mudança de mentalidade de todos. Para tudo isto se requer um espírito de grupo, discutindo-se com todos os participantes do processo quanto cada um pode dar, melho-rar e empenhar-se; organizando o papel de cada um com hierarquiza-ção, no tempo e nas prioridades. Toda esta mobilização chama-se projeto político pedagógico dinâmi-co e aplicado.
16) O curso de Odontologia deve ser ampliado de 4 para 5 anos? Em caso positivo, por que? E o que deveria ser oferecido neste ano suplementar? Roberto
Esberard
A ampliação do tempo tradicional de duração de um curso pressupõe que as aulas e atividades estão inici-ando-se antes do horário normal e terminando após o período estabele-cido. E ainda, que o tempo de férias
para a compreensão do movimento dentário induzido e das reabsorções dentárias. Ultimamente, também há uma verdadeira descoberta dos prin-cípios biológicos na Ortopedia dos M a x i l a r e s .
A Biopatologia permite ao clínico compreender as variações encontra-das no dia a dia e dá segurança para o tratamento: de pacientes adultos, de pacientes submetidos a medicação por outros problemas de saúde, de pacientes com alterações sistêmicas, de pacientes com outros problemas odontológicos como doença periodon-tal, traumatizados, etc. Um conteú-do programático em tópicos nem sempre reflete o todo do assunto, mas no contexto de um curso de especia-lização, com um carga de 16 horas teóricas, acredito que os temas a ser desenvolvidos seriam:
• Introdução à biologia celular; • Princípios da biopatologia ós-sea e do reparo ósseo;
• Aspectos biopatológicos orto-pédicos aplicados aos maxilares;
• Modificações celulares e teci-duais durante a movimentação den-tária induzida;
• Classificação, nomenclatura, mecanismos e causas das reabsor-ções dentárias;
• Aspectos diagnósticos, pre-ventivos e terapêuticos das reabsor-ções dentárias;
• Miscelânea: dentes com rizo-gênese incompleta, erupção dentária e os caninos não irrompidos, biopa-tologia dos reimplantes e transplan-tes, etc.
Ao analisarmos os tópicos men-cionados, percebe-se que a Biopa-tologia insere o Ortodontista no contexto das novas descobertas da Medicina e da Odontologia; permi-tindo que ele compreenda a evolu-ção da Ortodontia enquanto parte da ciência. A biologia oferece ao Or-todontista a possibilidade de enten-der as perspectivas no diagnósti-co, prognóstico e tratamento das más oclusões e das reabsorções dentárias. Mesmo aqueles que nun-sional clínico liberal corresponde à
especialização. Após esta capacita-ção e este título, depois de transcor-rido um certo período de tempo, deve-se realizar cursos de excelên-cia, educação continuada, workshops, seminários e simpósios para atualizar-se constantemente. Ser especialista significa estar apto a resolver quase a totalidade das si-tuações clínicas e isto não é pouco, requer muito trabalho e estudo. Sub-meter este profissional a um mes-trado ou doutorado pode ser consi-derado um desvio de função.
Para garantir uma imagem ou maior rendimento, criou-se mestra-dos e doutoramestra-dos nos quais o pro-fissional freqüenta, com atividades acadêmicas efetivas, apenas 2 a 5 dias por mês, que o compatibiliza com as suas atividades profissionais liberais. Apesar das aparências, não parece justo com estes colegas pro-fissionais liberais, pois estão adqui-rindo algo não correspondente ao nome ou título que receberão: no meio acadêmico todos sabem quais são os verdadeiros cursos de pós-graduação e os “mestrados-like” e os “doutorados-like”.
Por isso quando solicitado a opi-nar, recomendo: se for um clínico o profissional deve escolher e fazer um excelente curso de especializa-ção na área em que deseja; se de-sejares ser professor e pesquisador selecione e realize um verdadeiro curso de mestrado e doutorado, não s i m u l a c r o s .
18) Alguns anos atrás, poucos profissionais se preocupavam com a parte biológica aplicada à Ortodontia. Nos dias atuais, na sua visão, como está biopatolo-gia no ensino da Ortodontia no Brasil? Qual seria o conteúdo programático abordado num curso sobre Biopatologia aplica-da à Ortodontia? Conselho
Edito-rial Revista Dental Press.
A Ortodontia Brasileira tem valo-rizado muito a Biopatologia aplicada
ca tiveram este conhecimento, quando se iniciam nele percebem de imediato o ganho real de qualidade na sua prática diária da Ortodon-tia. Esta vivência é muito gratifican-te ao término dos cursos ministra-dos para Ortodontistas em que te-nho oportunidade de abordar o as-s u n t o .
Tão gratificante quanto ver a descoberta por parte dos alunos, também é perceber a valorização dada pelos professores destes res-pectivos cursos que passam a permear esta visão biológica no dia a dia das clínicas em que seus alu-nos ganham experiência na Orto-dontia. Deve ser por isso que mui-tas pessoas dividem os cursos de especialização e pós-graduação em Ortodontia no Brasil em dois gru-pos: os que oferecem conhecimen-to biopaconhecimen-tológico aos seus alunos embasando-os na sua prática e evolução futura e os que apenas adestram tecnicamente seus alu-nos, sem preocupar-se em fazê-los entender porque as coisas aconte-cem e como aconteaconte-cem nos tecidos, quando os maxilares e os dentes são modificados pela prática orto-d ô n t i c a .
19) Qual a sua maior contribui-ção para a Odontologia Nacio-nal? Pedro Felício Estrada Bernabé
Ao longo de 24 anos de carreira universitária, minha maior contribui-ção foi fazer o clínico brasileiro acre-ditar ser possível dominar a biopato-logia e, a partir dela, ganhar sua qua-lificação profissional com aplicabili-dade prática direta. Isto resultou do meu sonho de “ser professor” para poder estimular as pessoas a cresce-rem para e ajudacresce-rem as demais; isto é fascinante!
Guilherme Janson
- Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odonto-logia de Bauru – Univer-sidade de São Paulo. - Pós-Doutorado na
Universidade de Toronto, Canadá. - Coordenador do Curso de Especialização
em Ortodontia da FUNBEO.
- Professor dos Cursos de Especialização em Ortodontia da FOB, FUNBEO e A P C D .
- Professor dos Cursos de Extensão da Sociedade Paulista de Ortodontia. - Membro do Royal College of Dentists of
Canada – M.R.C.D.C.
Leopoldino Capelozza Filho
- Professor Assistente Dou-tor da Faculdade de Odon-tologia de Bauru da Uni-versidade de São Paulo. - Responsável pelo Setor de
Ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, em Bauru-SP.
Omar Gabriel da Silva Filho
- Coordenador do Curso de Atualização em Ortodontia Preventiva e Interceptiva, promovido pela PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal). - Professor do Curso de Especialização em
Ortodontia promovido pela PROFIS (Soci-edade de Promoção Social do Fissurado L á b i o - P a l a t a l ) .
- Ortodontista do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais. Universidade de São Paulo, em Bauru.
Roberto Miranda Esberard - Professor Titular em Endodontia, da Faculda-de Faculda-de Odontologia Faculda-de A r a r a q u a r a - U N E S P. - Vice-Diretor da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP. - Coordenador do Curso de Especialização
em Endodontia da Faculdade de Odonto-logia de Araraquara – UNESP.
- Professor do Curso de Pós-Graduação em Endodontia da FOA-UNESP.
- Professor Visitante da University of Texas- Health Science Center at San Antonio, USA nos anos de 1994 e 1 9 9 6 .
Pedro Felício Estra-da Bernabé - Especialista em E n d o d o n t i a . Especialista em R a d i o l o g i a . - Doutorado em
Diagnóstico Oral pela Universidade de São Paulo, USP, São Paulo.
- Livre Docente na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP, São Paulo.
- Diretor e Administrador da Faculdade de Odontologia de Araçatuba,
Departamento de Clínica Infantil – U N E S P / A r a ç a t u b a .
