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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE ODONTOLOGIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE ODONTOLOGIA

CARLA CAROLINA CAVALCANTI TEIXEIRA

TRATAMENTO E RISCOS APÓS TRAUMATISMO DENTÁRIO: RELATO DE UM CASO CLÍNICO

NATAL 2015

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Carla Carolina Cavalcanti Teixeira

TRATAMENTO E RISCOS APÓS TRAUMATISMO DENTÁRIO: RELATO DE UM CASO CLÍNICO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião-Dentista.

Orientadoras: Profª. Drª. Isauremi Vieira de Assunção.

Profª. Mª. Emanuelle Dayana Vieira Dantas.

Natal 2015

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Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”. Texeira, Carla Carolina Cavalcanti.

Tratamento e riscos após traumatismo dentário: relato de caso clínico / Carla Carolina Cavalcanti. – Natal, RN, 2015.

22 f.: il.

Orientadoras: Profª. Drª. Isauremi Vieira de Assunção Profª. Ma. Emanuelle Dayana Vieira Dantas

Monografia (Graduação em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia.

1. Traumatismos dentários – Monografia. 2. Reabsorção da raiz – Monografia. 3. Fraturas dos dentes – Monografia. 4. Restauração dentária permanente – Monografia. I. Assunção, Isauremi Vieira de. II. Dantas, Emanuelle Dayana Vieira. III. Titulo.

RN/UF/BSO Black D722

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Carla Carolina Cavalcanti Teixeira

TRATAMENTO E RISCOS APÓS TRAUMATISMO DENTÁRIO: RELATO DE UM CASO CLÍNICO

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do título de Cirurgião- Dentista.

Aprovado em:____/____/____

BANCA EXAMINADORA

--- Profª. Drª Isauremi Vieira de Assunção

Orientadora

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

--- Prof. Dr. André Luís Dorini

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

---Profª Mª Giovanna de Fátima Alves da Costa

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho àqueles que, dados por Deus, me deram todo o suporte necessário em forma de amor e cuidado, durante todo o curso: meus pais e meus irmãos.

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AGRADECIMENTOS

Àquele que me criou, me amou primeiro e me sustenta: o meu Deus.

Àqueles que me inspiram e que são capazes de dar as suas vidas por mim: meus pais e irmãos. Àqueles que não mediram e não medem esforços para me ajudar: meus amigos.

Àquele que fez tudo ficar mais leve, me fazendo sorrir sempre, me mostrando que eu podia ir além: amado e querido Glênio Almeida de Freitas.

Àqueles que estiveram caminhando comigo desde o início da graduação: turma 98.

Àqueles que toda semana, usados por Deus, me davam uma porção de ânimo: grupo odontocrentes (30’ com Deus).

Àqueles que me ensinaram, não só compartilhando seus conhecimentos científicos, mas lições que levarei para a vida: meus mestres, em especial, às minhas queridas: orientadora Professora Dra. Isauremi Vieira de Assunção e co-orientadora Professora Mª Emmanuelle Vieira, que foram bênçãos de Deus na minha vida.

Aos queridos professores que compõem a banca, que prontamente aceitaram o convite: Professora Mª Giovanna Alves e Professor Dr. André Dorini.

Àqueles que me ajudaram direta ou indiretamente a estar aqui hoje. Meu coração está cheio de gratidão.

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SUMÁRIO IDENTIFICAÇÃO_____________________________________ INTRODUÇÃO _______________________________________ 8 RELATO DE CASO ___________________________________ 9 DISCUSSÃO _________________________________________ 15 CONCLUSÃO ________________________________________ 19 REFERÊNCIAS ______________________________________ 20

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TRATAMENTO E RISCOS APÓS TRAUMATISMO DENTÁRIO: RELATO DE UM CASO CLÍNICO

Carla Carolina Cavalcanti Teixeira1; Isauremi Vieira de Assunção1; Boniek Castillo Dutra Borges1 ; Wendel Lima de Carvalho1; Alex José Souza dos Santos1; Emanuelle Dayana Vieira Dantas2.

1- Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil. 2- Departamento de Odontologia, Universidade Potiguar, Brasil

RESUMO

Introdução: O traumatismo dentário é responsável pela maioria das fraturas coronárias, na

dentição permanente. Todo e qualquer traumatismo dental deve ser considerado uma emergência e, portanto, deve ser tratado imediatamente objetivando um melhor prognóstico.

Objetivo: Este trabalho objetivou relatar um caso de reabilitação estética e funcional de uma

paciente que sofreu traumatismo associado à fratura coronária de incisivos superiores. Foi realizado o acompanhamento clínico e radiográfico por 2 anos. Relato de Caso: Paciente M.G.F, 12 anos, apresentou-se ao Departamento de Odontologia da UFRN, com queixa de inchaço, após trauma. Observou-se fratura coronária nos elementos 12, 11 e 21. Foi feito antibioticoterapia e realizados testes térmicos. O elemento 11 respondeu negativamente, sendo então tratado endodonticamente. Os demais elementos apresentaram-se vitais e foram tratados com restaurações diretas em resina composta para reconstrução das faces fraturadas. Utilizou-se a técnica da guia de silicone para efetuar as restaurações. As restaurações confeccionadas devolveram a naturalidade e harmonia do sorriso da paciente. Em virtude do trauma, foi realizado o acompanhamento radiográfico da região envolvida, semestralmente, devido ao risco de ocorrência de reabsorção externa e por saber que o diagnóstico precoce pode inibir a evolução de uma reabsorção. Resultados: A reabilitação restauradora com resinas compostas diretas devolveu forma, função e harmonia estética ao sorriso do paciente, não havendo, em dois anos de acompanhamento, intercorrências. Conclusão: O tratamento de casos envolvendo traumatismo dentário, por vezes é multidisciplinar e requer acompanhamento clínico e radiográfico, por até 7 anos a partir da data de ocorrência do trauma, para que se possa intervir precocemente em caso de intercorrências.

PALAVRAS-CHAVE: Reabsorção da Raiz; Fraturas dos Dentes; Restauração Dentária Permanente.

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ABSTRACT

Introduction: dental trauma is responsible for most of the crown fractures in permanent

dentition. Any dental trauma should be considered an emergency and therefore must be treated immediately to improve prognosis by reducing the risk of complications for the patient. Objective: This study aimed to report a case of aesthetic and functional rehabilitation of a patient who suffered trauma associated with coronary fracture of upper incisors and perform clinical and radiographic follow-up for 2 years. Case Report: Patient FGM, 12, presented to the UFRN Dentistry Department, with swelling complaints after trauma. Fracture was observed in the elements 12, 11 and 21. Antibiotic was prescribed for 7 days. After this period, thermal tests were conducted, of which the element 11 responded negatively having then to be treated endodontically. In sequence, restorations were made in composite resin of the fractured elements from the silicone guide technique. The end result of restorations made back the naturalness and patient smile harmony. Because of the trauma, was indicated radiographic monitoring of the region involved, for 2 years, every six months, to the extent that no risk of external resorption. Results: The restorative rehabilitation with direct composites gave form, function and esthetic harmony back to the patient's smile, with no complications, after a two-year follow-up. Conclusion: The treatment of cases involving dental trauma sometimes is multidisciplinary and requires clinical and radiographic care, wich, in this case, took place for seven years, from the occasion of the trauma, to make it possible for early interventions, in case of complications.

KEYWORDS

Tooth resorption; tooth Injuries; composite resins; dental restoration, permanent.

INTRODUÇÃO

O traumatismo dentário é responsável pela maioria das fraturas coronárias, na dentição permanente [1]. A extensão e complexidade das fraturas dependem da natureza e intensidade do trauma, bem como das características dos dentes envolvidos [2]. As fraturas em esmalte são significativamente mais comuns, acontecendo com maior frequência em pacientes do sexo masculino, crianças com overjet incisal maior que 3mm e que apresentam selamento labial deficiente [3]. Por ser uma área altamente estética, o cirurgião dentista precisa ter maior habilidade e perícia em reestabelecer forma, função e estética, gerando assim saúde física e emocional [4].

Diferentes procedimentos podem ser indicados para o tratamento restaurador de fraturas coronárias envolvendo dentes anteriores. Dentre eles podemos citar: colagem de

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fragmentos dentários [5] e restauração de resina composta direta (à mão livre, ou a partir da técnica da guia de silicone) [6]. A reconstrução da anatomia com resina composta direta, pela técnica da guia de silicone, oferece como vantagens: auxílio na recuperação da forma, redução do tempo clínico, manutenção do contorno cérvico-incisal e dimensões mesio distais, além de permitir maior controle da espessura de resina a ser inserida e um apoio estável para a inserção de compósito para confecção da parede palatina [6,7].

No uso das resinas deve-se atentar para a realização da estratificação natural e/ou técnica anatômica, que engloba um conjunto de fatores relacionados à cor dos elementos dentários (matiz, croma e valor). Estes fatores, associados à dinâmica da luz, podem influenciar na reprodução fiel das características da dentição natural [8]. Para tal, o profissional deve selecionar um material restaurador, que além de possuir propriedades mecânicas e adesivas apropriadas, apresente propriedades ópticas de opacidade/translucidez e de cor, semelhante ao tecido dentário perdido[6,4].

Além do restabelecimento de forma, função e estética dos elementos fraturados, o acompanhamento clínico e radiográfico se faz necessário, tendo em vista que algumas complicações, decorrentes do trauma, podem surgir posteriormente, como por exemplo, reabsorções externas [9]. O diagnóstico precoce pode reverter os efeitos deletérios que possam iniciar.

A necessidade do acompanhamento de todas as lesões dentárias traumáticas, é recomendação da Associação Internacional de Odontologia [11]. Procedimentos de acompanhamento incluem exame clínico, a avaliação radiográfica e teste de sensibilidade.

No caso de uma calcificação, como sendo resposta a um traumatismo se esta continua a ocorrer, a polpa deve ser considerada vital, mesmo se a resposta ao teste de vitalidade da polpa for negativa ou ambígua. Também em casos de reabsorção, onde o

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processo ocorre de maneira silenciosa, é algo a ser considerado no que dizer respeito ao acompanhamento do paciente.

Ambos os processos, de calcificação e reabsorção externa, só cessam com a remoção da causa.

Este trabalho objetivou relatar um caso de reabilitação estética e funcional de uma paciente que sofreu traumatismo associado à fratura coronária de incisivos superiores.

RELATO DE CASO

Paciente M.G.F., 12 anos, sexo feminino apresentou-se à Clínica Integrada do Departamento de Odontologia da UFRN, com queixa de inchaço na região de fundo de saco de dentes anteriores (elementos 11 e 12), relatando um trauma ocorrido há quatro meses. Ao exame clínico observou-se fratura do tipo classe IV nos elementos 12, 11 e 21(Figura 1).

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As radiografias mostravam uma região radiolúcida no ápice do elemento 11, sugestiva de lesão periapical e espessamento do ligamento periodontal, sendo diagnosticado como abscesso agudo.

Foi prescrito Amoxicilina 500 mg, de 12 em 12 horas, por 7 dias. Após esse tempo a paciente retornou à Clínica Integrada com a região de anteriores sem edema, relatando apenas um quadro de dor à palpação.

Com o intuito de direcionar o diagnóstico, foram feitos os testes térmicos. O elemento 11, respondeu negativamente aos testes, e foi diagnosticado como necrose pulpar. Os outros dois elementos responderam positivamente aos testes. Foi feito então o tratamento endodôntico do elemento 11, em duas sessões (Figura 2).

Figura 2- Tratamento endodôntico finalizado.

Após este procedimento, foram programadas as restaurações nos elementos dentários que sofreram o trauma (11,12 e 21), com restaurações diretas em resina composta, utilizando a técnica da guia de silicone. Para tal, foi realizada moldagem da arcada superior com alginato, a fim de se obter o modelo de estudo. Sobre o modelo foi realizado o enceramento diagnóstico, e confeccionada a guia de silicone (Figura 3).

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Figura 3– Guia de silicone em posição.

Foram realizadas profilaxia e seleção das cores da resina composta IPS Empress® Direct. Por meio da cor de referência no centro da cervical, centro do dente e cristas marginais, foi feita a tomada da cor da resina de dentina, esmalte cromático e do esmalte acromático, respectivamente. Após a seleção de cor da resina (A3- esmalte; A2-dentina), foi feito isolamento absoluto modificado nos dentes anteriores com dique de borracha. Foi confeccionado o bisel com ponta diamantada tronco-cônica FG 2134F, a fim de garantir apenas finalidade estética, uma vez que a retenção obtida pelos procedimentos adesivos é suficiente para prover estabilidade mecânica. O primeiro movimento com uso de pontas diamantadas (usualmente a 3195) se faz em uma angulação tradicional de 45 graus, seguindo-se um arredondamento dos ângulos, agora com uma maior inclinação, fazendo-seguindo-se assim um segundo bisel, não visando aumentar a extensão mas, diminuindo a delimitação da cavidade. Uma restauração imperceptível deverá começar por um preparo não delimitado, permitindo assim que a restauração possa avançar em alguns pontos necessários para recuperar forma, e menos em outros, quando esta não se fizer necessária. Após o biselamento, executou-se o condicionamento com ácido fosfórico (Ultra Etch, Ultradent Products, South Jordan, UT, EUA) por 15 segundos, lavagem pelo dobro do tempo de condicionamento, e secagem com papel absorvente. Em seguida, aplicou-se o sistema adesivo em duas camadas (Adper, Scotchbond, 3M ESPE, St Paul, MN, EUA) e foi feita a fotopolimerização por 20 segundos.

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Para a realização da parede de esmalte palatino da restauração, inseriu-se na guia de silicone uma porção de resina composta nanoparticulada translúcida (CT, Filtek Supreme, 3M ESPE) a fim de se obter a parede palatina, determinando o formato dos elementos dentários, fotoativando cada dente por 40 segundos (Figura 4)

Figura 4- Confecção da parede de esmalte Incisivo lateral, assim como foram feitas nos incisivos mediais.

Em seguida, a guia foi removida e aplicou-se uma camada de resina de dentina (IPS Empress® Direct A2), reproduzindo os mamelos dentinários e em seguida de esmalte (IPS Empress® Direct A3) (Figura 5).

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Figura. 5- Confecção dos Mamelos Dentinários.

O halo incisal opaco foi reproduzido com resina opaca (IPS Empress Direct Opaque A2) e na sequência, as últimas camadas de resina foram inseridas na face vestibular dos dentes, utilizando-se resina de esmalte ( IPS Empress® Direct A3) em toda a extensão, seguidas de uma camada de resina de esmalte acromático (Figura 6).

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Para melhor acomodação da resina e texturização da superfície vestibular, utilizou- se pincel sintético (Pêlo de Marta Kolinsky Chato nº 2-5-mm – Hot spot design). Feitos os ajustes oclusais, com papel carbono, foram realizados os acabamentos e na sessão seguinte, o polimento, com uma sequencia de discos (Sof- Lex Pop-On 3M ESPE, St Paul, MN, EUA). O resultado final demonstrou naturalidade e harmonia do sorriso (Figura 7).

Figura 7– Aspecto final após acabamento e polimento.

O acompanhamento clinico e radiográfico da paciente foi feito semestralmente. Não houve alterações ou intercorrências, de acordo com os exames radiográficos (Figuras 8A e 8 B).

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Figura 8- Radiografias de acompanhamento realizadas. A) Novembro/2014 e B) Agosto de 2015.

DISCUSSÃO

A ocorrência de traumatismo é maior para o sexo masculino e a prevalência aumenta com a idade, apresentando maior frequência na idade de 10 anos[10]. Em estudo longitudinal, Paiva e colaboradores [12], constataram que a prevalência de lesões traumáticas dentárias para os incisivos permanentes em escolares analisados, na idade de 12 anos, foi de 34,9%. A maioria das lesões (91,2%) envolve dentes superiores anteriores e dessas, 87,2% acometem os tecidos duros dentais, levando à fratura de esmalte e/ou dentina[10]. Crianças que possuem

overjet de 6 mm ou mais, apresentam quatro vezes mais risco de sofrer trauma envolvendo

dentes anteriores superiores, em comparação com aqueles com menor overjet [10, 12]. O traumatismo dentário geralmente é decorrente de quedas, durante brincadeiras, esportes ou acidentes de trânsito[12].

O trauma dental pode resultar em diferentes situações clínicas, dependendo do sentido e da intensidade da força com a qual eles ocorrem, o que afeta significativamente o diagnóstico, tratamento e, mais importante, o prognóstico de dentes envolvidos[14]. Estudos clínicos longitudinais mostram que a luxação dentária, decorrente de traumatismo, concomitante com fraturas coronárias, com ou sem exposição pulpar, são as principais fontes de complicações pulpares[14]. Se o suprimento vascular está intacto, os sistemas de defesa da polpa combaterão a invasão bacteriana, contudo, com a luxação, a vascularização poderá ser comprometida ou eliminada e a defesa orgânica torna-se prejudicada[15].

Hecova e colaboradores (2010)[16], avaliando o traumatismo em dentes permanentes, observaram que a reabsorção externa estava presente em 16% dos dentes. Adicionalmente, as

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reabsorções também podem ser induzidas por erupção dentária, dentes impactados, trauma oclusal, tecidos patológicos (cistos ou neoplasias), e pela pressão exercida pela extrema movimentação ortodôntica dos dentes[17], além de poderem ser de origem idiopática, embora seja menos frequente[18].

As reabsorções radiculares apresentam dois mecanismos básicos de ocorrência, muito bem compreendidos: inflamatório ou por substituição [19,20]. O primeiro caso diz respeito a reabsorção infamatória que é um processo em que, por algum fator, como o traumatismo dentário, que altere o pH local, sejam removidos os cementoblastos da superfície dentária mineralizada, expondo-a e tornando-a susceptível à ação das células clásticas. Entretanto, não se conhece causas sistêmicas que promovam tal efeito nos dentes [21]. Já a reabsorção externa por substituição, pode ser gerada pela anquilose alveolodentária, que por sua vez é causada pela eliminação dos restos epiteliais de Malassez, através de traumatismos, envolvendo também os tecidos mineralizados dentários, que serão gradualmente e inevitavelmente reabsorvidos e substituídos por osso[22]. As reabsorções não são hereditárias ou sistêmicas, assim como não geram dor e nem necrose, mesmo que estejam próximas à polpa, pelo fato que não promovem produtos tóxicos que a atinjam[21].

Nesse contexto, é primordial que haja acompanhamento, já que no caso das reabsorções inflamatórias, o objetivo terapêutico é a eliminação da causa, sendo o hidróxido de cálcio [22-24] considerado o medicamento intracanal de escolha. Diferentemente da inflamatória, a reabsorção por substituição não tem um bom prognóstico[25]sendo indicado o tratamento cirúrgico, podendo gerar deformidades estéticas ósseas[26].

Outra possível reação do complexo dentino-pulpar, decorrente do traumatismo, é a produção acelerada de dentina levando, por vezes, à calcificação quase total do canal radicular, podendo dificultar ou mesmo inviabilizar o tratamento endodôntico [12]. Por este motivo, também nestes casos, quando a calcificação é notada, deve-se realizar logo que

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possível o tratamento endodôntico. A reação de calcificação, bem como a de reabsorção interna só cessa quando ocorre a necrose da polpa ou após um tratamento endodôntico bem sucedido[12].

Deve-se ter cautela a respeito da conduta a ser adotada, a fim de se garantir não apenas a reabilitação estética, mas também o restabelecimento e manutenção da saúde dos elementos envolvidos no traumatismo. Para tal, o acompanhamento de casos de dentes fraturados é de fundamental importância, visto que o diagnóstico precoce de eventuais intercorrências pode levar ao real sucesso do tratamento.

No presente caso, a localização e aspecto da fratura, combinados com uma oclusão equilibrada, favoreceu o sucesso clínico dentro dos dois anos de acompanhamento. No que diz respeito ao procedimento restaurador, a técnica da guia de silicone, associada à estratificação anatômica aplicada facilitaram a obtenção de contornos dentais e convexidades, além de propiciar mimetização óptica, através da restauração com resinas compostas. Em casos como o apresentado no presente relato, em que a preservação do fragmento não foi possível, visto que as circunstâncias em que ocorrem as fraturas, às vezes, não permitem que o paciente o encontre, demanda a reconstrução dentária com resina composta. Essa, portanto, é uma excelente abordagem, por tratar-se de um tratamento conservador e de custo mais baixo, quando comparado aos procedimentos indiretos[27].

A restauração direta com resina composta é considerada o padrão ouro para a reabilitação de um dente anterior em paciente jovem, por ser um procedimento reversível e menos invasivo[27]. Sendo assim, a escolha da resina composta deve levar em consideração aspectos relacionados à resistência e estética. A resina composta nanoparticulada (Z350-XT) foi selecionada para este caso por apresentar propriedades mecânicas e estéticas adequadas para o caso[10].

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acabamento e contribui para a diminuição do risco de visualização da margem dente/restauração [27]. O que ainda propicia a melhoria do padrão de condicionamento, fazendo com que haja exposição de prismas de esmalte, e consequentemente, propicia melhor adesão e vedação marginal [27].

A melhor escolha para a estratificação da resina é iniciar pelo incremento de esmalte palatino, que neste caso foi construído com a utilização da guia de silicone. A variação de algumas características do compósito, como translucidez e opacidade, exigem que o profissional conheça a diferente estética dos materiais restauradores e seu comportamento óptico[8,9]. Adicionalmente, no planejamento estético, devemos levar em consideração as limitações destes materiais restauradores resinosos e sua correta indicação, pois apesar da grande melhoria em suas características estruturais, alguns fatores indesejáveis ainda continuam presentes, concorrendo para uma infiltração marginal ou pigmentações indesejadas.

O trauma dentário é uma ocorrência complexa, inesperada e de prognóstico muitas vezes duvidoso, exigindo do profissional um bom preparo técnico [28]. A reabsorção radicular é uma sequela muito prevalente após traumas dentários, sendo o conhecimento a respeito desta, assim como o acompanhamento clínico e radiográfico, por no mínimo 7 anos, importantes para o diagnóstico precoce, planejamento e sucesso no prognóstico.

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CONCLUSÃO

A restauração de múltiplos dentes fraturados, através da guia de silicone, é uma técnica precisa para restauração em resina composta e é considerada como uma excelente alternativa para reabilitações de dentes nessas condições.

O acompanhamento clínico e radiográfico é imprescindível para que se possa detectar precocemente, eventuais intercorrências, como a reabsorção radicular externa, possibilitando assim, seu tratamento ainda em estágio inicial.

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