“CANCRO DA PROSTATA”. PROBLEMAS DO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIAS E EM PEÇAS DE PROSTATECTOMTA: RESULTADOS, CERTEZAS E DÚVIDAS Carlos Lopes, M.D., PhD; Celeste Campos, MD; Mª José Brito, MD
GPGU - Comité de Anatomia Patológica
INTRODUÇÃO
Os últimos anos têm assistido a grande aumento do interesse em torno do problema de saúde "carcinoma da prostata", tendo em conta as altas taxas de incidência e de mortalidade que se vêm registando nos países industrializados (1) e também em Portugal (2) . Acresce, por outro lado, que continuam a não ter resposta adequada todo um conjunto de questões correlacionadas, com ênfase para as seguintes:
a) O diagnóstico precoce e os programas de rastreio de carcinoma da prostata devem realizar-se, de maneira indiscutível, a toda a populção masculina após os 50 anos ? b) Feito o diagnóstico de adenocarcinoma, conhecem-se e é possível identificar factores
preditivos do seu comportamento biológico? Isto é, como distinguir os "bons" (indolentes e não evolutivos) dos "maus" (invasivos e metastizantes) adenocarcinomas da prostata no momento do diagnóstico através de biópsias em sextante em indivíduos assintomáticos ?
c) É possível avaliar quais os adenocarcinomas com capacidade metastizante e identificar os mecanismos genéticos que regulam este comportamento?
d) Qual ou quais os melhores esquemas terapêuticos a implementar no tratamento dos doentes diagnosticados nos estadios precoces, nomeadamente T1C
Grande parte do conhecimento existente e dúvidas que persistem em relação aos múltiplos problemas que se levantam no estudo do carcinoma da prostata assentam no estudo das biópsias da prostata em sextante e em peças de prostatectomia radical. Elas constituem o "novo tipo de material" com que os patologistas são confrontados e para cuja observação e interpretação têm que fazer uma nova aprendizagem que responda mais adequadamente aos novos problemas que se levantam, relativamente distintos dos que existem com o estudo do material colhido por RTU e de adenomectomia.
Assim, as biópsias da prostata e as peças de prostatectomia radical constituem o principal conteúdo desta revisão, com base na experiência adquirida pelos patologistas do GPGU
A BIÓPSIA DA PROSTATA EM SEXTANTE
Os avanços consideráveis ultimamente verificados no conhecimento das taxas de incidência, morbilidade e mortalidade do adenocarcinoma da prostata bem como na compreensão da biopatologia e dos principais factores que influenciam o comportamento clínico destas neoplasias, devem-se muito ao estudo morfológico de biópsias da prostata obtidas de maneira normalizada por por agulha de 18G em seis áreas distintas da prostata, 3 de cada lado, utilizando a via transrectal sob controle imagiológico; é a chamada biópsia em sextante (3). Esta
técnica tem vindo a reduzir a clássica biópsia sob toque rectal com agulha de 14G dado o menor número de complicações e a maior representatividade. Por outro lado, vem substituindo progressivamente a biópsia aspirativa da prostata dado o maior rigor e reproductibilidade dos diagnósticos que permite.
Hoje, a biópsia em sextante associada ao doseamento sérico do PSA constituem os dois principais meios de diagnóstico de carcinoma da prostata em fase assintomática (diagnóstico precoce e programas de rastreio), retirando algum protagonismo ao toque rectal que, pese embora a sua real importância sobretudo quando em mãos experientes, é menos sensível quando as neoplasias são de pequeno volume, são bem diferenciadas e ainda não invadiram a cápsula da prostata, isto é na fase em que são curáveis em grande número de casos (4,5)
Justifica-se, portanto, discutir com os clínicos os problemas que levanta a interpretação da biópsia prostática, as respostas que permite, as incertezas e as dúvidas que traz, os dilemas que cria, os novos problemas que em torno de si nascem.
A RESPOSTA HISTOLÓGICA
Que resposta pode dar o patologista perante a observação de 6 fragmentos de biópsia da prostata? Quatro são as grandes principais modalidades de resposta que se devem dar com objectividade (Anexo 1)
1. É um adenocarcinoma;
2. Não se observou neoplasia maligna;
3. O resultado é duvidoso, indefenido, não permitindo nem afirmar nem negar com segurança a existência de neoplasia;
4. Há lesões de PIN de alto grau isoladas, sem evidência de adenocarcinoma invasivo associado.
1 - ADENOCARCINOMA
O adenocarcinoma comum, também designado por adenocarcinoma "acinar" é o que mais vezes se encontra na prostata, pelo que é diagnosticado em mais de 95% das vezes em que se encontra malignidade (3,5). Os outros tipos especiais de adenocarcinoma também podem se podem encontrarar, mas são muito mais raros: adenocarcinoma mucinoso, carcinoma fusocelular, carcinoma de pequenas células, carcinoma espinocelular, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células em anel, etc. Só o carcinoma endometrioide, que é ductal, não é habitualmente diagnosticado por biópsia em sextante dada a sua localização central junto à uretra prostática; é, portanto, mais vezes diagnosticado em material colhido por RTU.
A afirmação de adenocarcinoma em material de biópsia assenta em critérios morfológicos próprios, não de todo sobreponíveis aos usados em produtos de RTU, que o patologista deve conhecer e aplicar com grande segurança e rigôr para só se fazerem diagnósticos afirmativos de neoplasia quando existe a certeza absoluta de que assim é, tendo em conta as terapêuticas agressivas, cirúrgicas ou de radioterapia, que o diagnóstico de adenocarcinoma implica.
Quando o adenocarcinoma tem Gleason combinado elevado, igual ou superior a 7, em que um dos componentes de Gleason é igual ou superior a 4, o diagnóstico é habitualmente fácil e não costuma levantar muitas dúvidas até porque, habitualmentge nestes casos, a neoplasia está representada na maioria dos fragmentos de biópsia (6,7)
As dúvidas surgem, porém, quando o adenocarcinoma está presente em apenas um ou dois fragmentos e tem Gleason combinado baixo, igual ou inferior a 6, em que cada um dos componentes do Gleason é 2 ou 3. Estes são os casos considerados "adenocarcinoma mínimo" que exigem grande segurança e rigôr de observação. Nestas circunstâncias, o diagnóstico de adenocarcinoma fundamenta-se, em primeiro lugar, em critérios arquitecturais. Depois valorizam-se critérios citológicos. Em terceiro lugar valoriza-se o aspecto do conteúdo
intraluminal. Finalmente deve ter-se em consideração os elementos que, quando presentes, impôem alguma hesitação no diagnóstico de carcinoma.
Para a solução dos problemas mais difíceis poderá recorrer-se ao estudo das citoqueratinas de alto peso molecular, 34β-E12 (8)
1 - O arranjo arquitectural é o primeiro e mais importante critério de malignidade (3) e deve ser apreciado em pequena ampliação:
a) Traduz-se pela identificação de pequenas estruturas glandulares mais ou menos próximas umas das outras. Quando se metem no meio de glândulas normais, este critério tem mais valor. Quando entre elas não há glandulas normais, este critério deve ser valorizado com mais cuidado embora continue a ser importante para o diagnóstico. É nestes casos que o recurso à evidenciação da queratina de alto peso molecular tem mais valor.
b) A permeação peri-neural, quando identificada, constitui importante critério de diagnóstico de malignidade, porventura o único que por si só é suficiente para afirmar adenocarcinoma (3)
2 - Identificadas as áreas com a arquitecura descrita, deve passar-se à observação em grande ampliação para identificar critérios citológicos de malignidade, que são os seguintes (9-11)
a) Núcleos aumentados de volume; b) Núcleos hipercromáticos; c) Nucléolos volumosos;
d) Citoplasma anfófilo, por vezes clarificado; e) Mitoses
A clássica importância da presença de nucléolos volumosos deve ser valorizada quando presente. Contudo, em material de biópsia, cerca de 20% dos adenocarcinomas não apresenta aumento de volume nucleolar, pelo que, por si só, este critério não pode ser olhado com valor absoluto que, por vezes, se pretende.(6,12)
3 - Para além dos critérios arquitecturais e citológicos referidos, também se devem valorizar o
conteúdo luminal e as suas características. São elementos que favorecem o diagnóstico de
malignidade os seguintes (3,4,6) a) Cristaloides acidófilos
b) Secreções de muco intraluminal, azuladas com a coloração pela HE c) Secreções amorfas discretamente acidófilas
4 - São elementos morfológicos que, quando presentes, impôem reservas e cuidados ao diagnóstico de adenocarcinoma os seguintes:
a) Inflamação, inespecífica ou granulomatosa
c) Transição gradual entre as pequenas glândulas suspeitas e as glândulas maiores, benignas
d) Presença de corpos amiláceos
É óbvio que qualquer dos elementos referidos pode estar presente em biópsias com adenocarcinoma. Contudo também é verdade que a sua presença deve impôr cuidados adicionais de interpretação, porquanto constituem causa de erro a ter sempre em conta.
Feito o diagnóstico de adenocarcinoma, ele deve ser complementado com a descrição de elementos adicionais importantes para o prognóstico e para orientação terapêutica.
Constituem factores de prognóstico importantes os seguintes:
a) Grau histológico de malignidade: Gleason de preferência, embora o patologista deva utilizar o sistema com que ele e o urologista estejam mais familiarizados. Os sistemas de Mostofi e da OMS são as alternativas mais comuns ao cada vez mais universal sistema de Gleason;
b) Área ocupada pela neoplasia, nomeadamente a indicação do número de fragmentos com neoplasia e da área ocupada pelo tumor em cada fragmento;
c) Evidência de invasão da cápsula, de permeação perineural e de crescimento
extracapsular, quando existam imagens histológicas que permitam afirmá-lo;
d) Lesões associadas, nomeadamente PIN de alto grau e atrofia involutiva. As lesões de hiperplasia atípica (ou adenomatosa) não costumam ser observadas em materail de biópsia porque se situam mais vezes na zona central da prostata.
2 - NÃO SE OBSERVA NEOPLASIA
A não observação de adenocarcinoma nas biópsias pode corresponder essencialmente às seguintes situações:
a) Ausência de qualquer lesão histológica assinalável. Esta situação, que é muito comum, deve ser assinalada no relatório sem relutâncias de qualquer espécie. Sobretudo deve evitar-se o recurso fácil ao diagnóstico de hiperplasia benigna que raramente se observa em biópsias em sextante.
b) Atrofia involutiva. O reconhecimento das lesões de atrofia é de grande importância porquanto é das situações que levanta mais problemas de diagnóstico diferencial com adenocarcinoma e, convém lembrá-lo, há adenocarcinomas desenvolvidos em áreas com sinais de involução.
c) Associação a prostatite inespecifica ou granulomatosa. As lesões referidas podem, naturalmente, estar associadas, o que deve ser referido.
A possibilidade de se estar perante um caso falso negativo é sempre de considerar, sobretudo quando os níveis séricos de PSA são elevados ou quando o toque rectal e as imagens ecográficas não são tranquilizadores. Nestas circunstâncias cabe à clínica decidir da necessidade e da oportunidade de repetição das biópsias. Na nossa experiência as lesões de prostatite granulomatosa são as que mais vezes se associam a níveis séricos elevados de PSA na ausência de neoplasia.
3 – RESULTADO DUVIDOSO (OU INDEFINIDO) PARA NEOPLASIA
Em 3 a 5% dos casos de biópsia em sextante não é possível afirmar com segurança se se está perante um adenocarcinoma ou não. O resultado é duvidoso (13) e, portanto, as biópsias deverão ser repetidas. Na nossa experiência, tal ocorreu nas seguintes situações:
a) Achado de pequenos “ácinos” glandulares isolados e distantes
b) Clarificação do citoplasma celular, sobretudo quando houve terapêutica hormonal prévia, informação que nem sempre é dada ao patologista
c) Biópsias pouco representativas, sobretudo quando há lesões de atrofia glandular
A repetição das biópsias em doentes com níveis séricos elevados de PSA, acabou por mostrar adenocarcinoma em 62% dos casos. Isto ocorre sobretudo quando os níveis séricos de PSA são elenados e mostram tendência para elevação progressiva.
Os problemas de diagnóstico diferencial da hiperplasia glandular atípica com o adenocarcinoma bem diferenciado, Gleason 1+1, 1+2 ou 2+2, surgem mais frequentemente em material de RTU ou de adenomectomia do que em biópsias. Aqui, o recurso à queratina de alto peso molecular (34β-E12) ajuda ao diagnóstico diferencial porquanto o adenocarcinoma bem diferenciado não apresenta células basais.
4 – PRESENÇA DE PIN 3 (Neoplasia Intraepitelial de Alto Grau)
Na nossa experiência só muito raramente (2,1% dos casos) são observadas e relatadas lesões de PIN de alto grau (PIN 3) isoladas, isto é, não associadas a adenocarcinoma. Noutras séries a percentagem sobe para valores que oscilam entre os 4 e 14%.
A presença de PIN de alto grau não associado a adenocarcinoma obriga à repetição das biópsias mesmo que os níveis séricos de PSA não sejam elevados. Na nossa experiência a repetição acabou por mostrar adenocarcinoma em 35% dos casos ao longo do 1º ano e em 72% dos casos ao fim de 2 anos. Estes resultados confirmaram os de outros Autores e demonstram que a presença de PIN 3 é o mais significativo indicador preditivo de adenocarcinoma, sobretudo quando associado a níveis séricos aumentados de PSA em homens de idade avançada, com mais de 70 anos. (6)
O significado das lesões de PIN de alto grau como auxiliar no diagnóstico de adenocarcinoma deve ser também aqui considerado (13,14), sobretudo quando se pretende usá-lo como critério para ajudar a afirmar ou a negar malignidade. Quando o PIN de alto grau está na proximidade de uma área de pequenas glândulas suspeitas de malignidade, o seu significado pode ser diferente, mesmo antagónico, consoante as circunstâncias:
a) Se o PIN se associa à presença de escasso número de glandulas suspeitas, deve considerar-se a possibilidade de se estar perante, não veradeiras glândulas neoplásicas, mas sim cortes tangenciais de fundos de glândulas com PIN. A ser assim, o diagnóstico de adenocarcinoma deve afastar-se.
b) Se, pelo contrário, as lesões de PIN estão na proximidade de um conjunto apreciável de glândulas com sinais arquitecturais e citológicos suspeitos, sendo possível afastar com segurança a hipótese de cortes tangenciais, então o diagnóstico de adenocarcinoma sai reforçado porquanto se aceita que o PIN de alto grau é uma lesão pré-maligna na prostata.
INTERROGAÇÕES E COMENTÁRIOS
1 – Que relação existe entre o grau de Gleason encontrado nas biópsias e o que é encontrado nas correspondentes peças de prostatectomia?
A resposta a esta questão é muito variável consoante as séries e a experiência controlada dos Autores no uso da classificação de Gleason (15-17). Na nossa experiência, existe correspondência entre os graus de Gleason obtidos nas biópsias e na peça de prostatectomia radical em cerca 65 a 70% dos casos (cerca de dois terços). No terço restante a biópsia tem graus inferiores em 25 a 30% dos casos e graus superiores em 2 a 4% dos casos (Quadro 1). Os graus inferiores são fáceis de explicar, por razões de amostragem. Em contrapartida, graus de Gleason mais elevados nas biópsias são mais difíceis de explicar, podendo ser devidos a artefactos e distorções das glândulas neoplásicas devidos à fixação e ao traumatismo da agulha de biópsia.
QUADRO 1: Graus de Gleason na biópsia e em Peças de Prostatectomia Radical 70 68% 60 50 40 30 20 10 0 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 Concordância: 68%
Gleason inferior na biópsia: 28%
Gleason superior na biópsia: 4%
2 – Existem resultados falsos positivos nas biópsias em sextante?
A resposta tem de ser não. As consequências, para o doente, de um erro de diagnóstico podem ser de tal modo agressivas que a afirmação de carcinoma só se pode fazer quando existe certeza absoluta por parte do patologista. Qualquer dúvida, por pequena que seja, deve obrigar à adopção de medidas de confirmação que podem ir da simples execução de mais cortes para
observação ao pedido de repetição, sem esquecer a consulta a outro patologista que deverá ser cada vez mais praticada entre nós.
Deve dizer-se, contudo, que Autores consagrados como Ayala que referem ter visto casos muito esporádicos, absolutamente excepcionais, de doentes em cuja biópsia havia adenocarcinoma devidamente comprovado que, posteriormente, não foi detectado nem identificado na correspondente peça de prostatectomia. Nestes casos a revisão da biópsia por mais do que um patologista confirmou a presença de tumor. É o que se chama desaparecimento do tumor ou "vanishing cancer phenomena". A série de Goldstein (1995) é a maior, englobando 13 casos(18) é a maior em que tal ocorreu.
As explicaçãoes dadas para este fenómeno são várias: trocas de amostras (hipótese sempre a considerar); tumores muito pequenos não detectados nas peças de prostatectomia.
Na nossa experiência existem dois casos em que foi muito difícil encontrar neoplasia na peça de prostatectomia. Contudo, em ambos os casos os doentes haviam sido submetidos a tratamento hormonal após a biópsia, o que tem duas consequências: (1) morte de células neoplásicas por estimulação da apoptose e (2) clarificação do citoplasma com redução do tamanho do núcleo e nucleolo, o que pode dificultar ou mesmo impedir a identificação das células neoplásicas.
Pelas razões apontadas não é desejável o tratamento hormonal após a biópsia em doentes programados para prostatectomia radical.
3 – É possível saber-se o estadio e o volume do adenocarcinoma a partir das caracteristicas da neoplasia nas biópsias?
A resposta para estas importantes interrogações é: SIM!…, MAS.
Para uma resposta adequada devem ter-se em conta, para além do resultado das biópsias, os critérios clínicos e analíticos em que se fundamenta o estadiamento clínico, nomeadamente: (a) os níveis séricos de PSA; (b) o toque rectal. Também aqui a boa prática oncológica deve integrar elementos clínicos, analíticos e morfológicos e não ficar por apenas um deles.
Relativamente ao estadio, importa considerar, em primeiro lugar, que se trata de um dos mais
importantes factores de prognóstico. Por outro lado nem sempre há concordância entre o estadio clínico e o estadio patológico na peça de prostatectomia radical, pelo que importa utilizar critérios de estadiamento rigorosos e reproductíveis que tenham o menor número possível de causas de erro (19,21)
Na procura de estadiamento a partir de biópsias da prostata importa considerar as seguintes circunstâncias:
a) Quando o diagnóstico de neoplasia se fundamenta, essencialmente, em: (1) níveis séricos elevados de PSA (maiores que 4 ng/ml); e (2) achado de adenocarcinoma nas biópsias em sextante, aceita-se, por convenção, estadiar a neoplasia no estadio clínico T1c. Sabe-se que, em tais circunstâncias, após a cirurgia haverá correcção do estadiamento para estadios T2 e, mais raramente, T3.
b) Quando o diagnóstico de tumor também se fundamenta em achados positivos no toque rectal, pode afirmar-se o estadio clínico T2 e, eventualmente, o etadio T3 quando o toque evidencia com segurança sinais de crescimento extraprostático
c) Quando é possível afirmar com segurança crescimento extraprostático da neoplasia por se observarem células neoplásicas no tecido adiposo peri-prostático presente
nalgumas biópsias, o tumor pode ser estadiado no estadio T3. Tal situação ocorre raramente nas biópsias em sextante mas, quando presente, deve ser registada e valorizada
No que respeita ao volume,(21) outro importante factor de prognóstico, ele não poderá ser calculado com segurança a partir de biópsias de sextante. Contudo, a experiência aconselha da que tomem em consideração os seguintes factos:
a) Tumores presentes apenas em 1 ou 2 fragmentos de biópsia do mesmo lado (direito ou esquerdo) com graus de Gleason baixos (Gleason combinado igual ou inferior a 5 em que nenhuma das parcelas é superior a 3), são previsivelmente pequenos e de crescimento intraprostático (estadios T2a);
b) Em contrapartida, tumores presentes em 3 ou mais fragmentos, de ambos os lados, e com graus de Gleason elevados (soma igual ou superior a 7) são previsivelmente volumosos (estadios T2b, T2c, ou T3)
4 – É possível determinar factores de prognóstico no material de biópsia?
A resposta é SIM, com as limitações inerentes à pequena quantidade de material disponível. Para além da determinação do grau de malignidade histológica (Gleason) e do volume, é possível estudar os factores de prognóstico de nova geração mais significativos, nomeadamente:
a) ADN por citometria de imagem;
b) Avaliar da existência de componente neuro-endócrino; c) Estudo da proliferação celular (marcadores de proliferação)
d) Estudo da expressão da proteina codificada por oncogenes, como a proteina p53 Contudo ainda não está demonstrado o interesse destes novos marcadores, pelo que o seu uso na rotina não está justificado.
PEÇAS DE PROSTATECTOMIA RADICAL
O aumento cada vez maior do número de prostatectomias radicais por neoplasias diagnosticadas através dos níveis séricos do PSA e de biópsias padronizadas em sextante orientadas por métodos imagiológicos impôe uma padronização universal da observação macroscópica, processamento e estudo histológico das lesões observadas, como meio indispensável para avaliação dos resultados e da eficácia do procedimento.
Em Portugal, a prática da prostatectomia radical tem-se vindo a generalizar a todos os centros onde há urologistas, havendo já larga experiência adquirida.
A necessidade de comparação de resultados e de reproductibilidade dos métodos de estudo levou ao desenvolvimento de várias normas de observação e procedimentos. As mais conhecidas são, nos Estados Unidos, a proposta pelo College of American Pathologists(22) (CAP), pela Association of Directors of Anatomical and Surgical Pathologists(23) (ADASP) e, mais recentemente, a Consensus Conference of American Cancer Society, WHO and Mayo Clinic(24). Na Europa, a metodologia mais conhecida e praticada é a proposta pelo European
Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), que é da responsabilidade do Prof. Schroder, de Roterdão.
As prostatas com carcinoma são, na nossa experiência, relativamente pequenas. O peso médio foi de 52 gr, para um mínimo de 28 gr e um máximo de 82 gr. As prostatas de menores dimensões foram obtidas, na grande maioria, de doentes submetidos a terapêutica hormonal antiandrogénica, uma prática relativamente comum (ainda que nem sempre desjável) e que tem como objectivo diminuir o tamanho da neoplasia e facilitar a cirúrgica.
O diagnóstico de neoplasia fundamentou-se, na grande maioria dos casos, no achado de níveis séricos elevados de PSA (mais de 4 ng) e, posteriormente, na realização de biópsias em sextante sob orientação imagiológica.
A maioria dos casos assim diagnosticados encontra-se, na nossa esperiência, no estadio T2 (neoplasia limitada à prostata), sobretudo estadio era T2C, isto é, neoplasia situada em ambos os lobos. O estadio T3 (neoplasia com extensão extraprostática) foi detectado em 29% casos. Em 38% casos havia invasão da cápsula sem crescimento extracapsular.
As normas de observação mais usadas, tanto na Europa como nos EEUU, utilizam procedimentos comuns no que respeita à fixação, observação macroscópica e número de fragmentos a incluir em parafina(25,26). O procedimento por nós usado é o recomendado pelas normas da ERSPC.
OBSERVAÇÃO MACROSCÓPICA, PESO E DIMENSÕES:
Quando as prostatas são recebidas a fresco, deve registar-se o peso e proceder-se, de imediato, à observação da superfície exterior a fim de apreciar se há lacerações cirúrgicas que, quando presentes, dificultam o estudo das margens. A seguir fazem-se um ou dois cortes transversais a fim de tentar identificar o tumor e colher material para para congelação. Quando o tumor não é macrocopicamente identificável, o que ocorre muito frequentemente, tira-se um pequeno fragmento para a realização de um corte de congelação com o objectivo de idengtificar o local com neoplasia de onde se colherá material para arquivo em arca frigorífica, a < 70 graus C. A seguir, através de fios de arame ou de sutura, refaz-se o melhor possível a estrutura anatómica da prostata.
Quando as prostatas já vêm fixadas em formol, o procedimento inicial limita-se ao peso e à observação da superfície exterior para se avaliar da existência de lacerações cirúrgicas.
PINTURA E FIXAÇÃO DA PROSTATA: A seguir as prostatas são pintadas, nas suas margens e superfícies de ressecção, com tinta da China e mergulhadas durante não mais de 30 segundos em Bouin.
Há centros que utilizam tintas de várias cores, por exemplo, uma para o lado direito e outra para o lado esquerdo. Para além da tinta da China, há quem use outro tipo de corante como o cádmio ou o cobalto, do tipo dos que são usados por pintores.
FOTOGRAFIA: Nalguns centros as prostas são fotografadas (folografias de tipo polaroide para observação imediata) e radiografadas com o objectivo de se encontrarem microcalcificações. Este procedimento, contudo, não é universal.
CORTE: Após a fixação, as prostatas são cortadas em fatias de espessura que não deve ser superior aos 4 mm. 2 mm parece ser a espessura desejável, o que se consegue obter só quando o endurecimento da fixação é o adequado (Anexo 2)
O apex é depois cortado como se de um cone de colo uterino se tratasse, devenso obter-se, de cada lado, pelo menos três fragmentos (A1, A3, A5 à esquerda e A2, A4 e A6 à direita). As fatias seguintes (B, C, D, E,) são cortadas em quatro quadrantes que se referenciam segundo as seguintes regras:
a) Números impares à esquerda e números pares à direita (1 e 3 à esquerda e 2 e 4 à direita
b) No lado esquerdo, o número 1 corresponde à metade anterior e o 3 à metade posterior
c) No lado direito, o número 2 corresponde à metade anterior e o 4 à metade posterior d) A base é referenciada com a letra a seguir à última que se utilizou para os
quadrantes. Se couber numa cassete inclui-se num único fragmento. e) A letra S referencia as vesículas seminais: S1 à esquerda; S2 à direita
Há centros que têm possibilidades de proceder a cortes globais de toda a prostata, o que não é absolutamento necessário.
IDENTIFAÇÃO MACROSCÓPICA DA NEOPLASIA
O carcinoma da prostata não se organiza em nódulos como ocorre com a maioria das neoplasias de outros órgãos. As células neoplásicas crescem ao redor das glândulas normais sem desencadear desmoplasia do estroma. Por tal razão o tumor não é fàcilmente identificável. Com a experiência, e conhecendo-se o seu crescimento nas zonas periféricas, a identificação da neoplasia vai-se tornando mais fácil através de áreas sólidas esbranquiçadas não cistoides, infiltrativas, cujo tamanho anda à roda dos 5 mm. Embora haja autores que referem identificar a neoplasia em cerca de 90% dos casos, na nossa experiência só em 50% dos casos identificamos com segurança o tumor porque ele se apresenta sob a forma de nódulos claramente visíveis. Nos restantes casos, através do tacto e da observação cuidada (a utilização de lupa é útil) adivinha-se a localização da neoplasia, o que acaba por ser confirmado pela histologia na quase totalidade dos casos.
O QUE SE DEVE RELATAR HISTOLOGICAMENTE
O relatório histológico deve conter os seguintes elementos: tipo histológico de tumor (adenocarcinoma acinar NOS ou tipos especiais); grau histológico (Gleason de preferência); localização do tumor (periférica como é habitual ou central); tamanho do tumor (volume, ou dimensões, ou extensão traduzida pelo número de cortes em que está presente); invasão da cápsula; extensão extraprostática (quantificação e localização); invasão das vesiculas seminais; estado das margens cirúrgicas (apex, base, superfície anterior; superfície posterior; feixes neurovasculares); metastização ganglionar ou não; pTNM; efeitos de terapêuticas prévias (hormonais; radioterapia). Far-se-ão, a seguir, breves considerações sobre alguns dos elementos mencionados, sobretudo os de mais difícil interpretação.
1 - O tamanho (volume) do tumor é extremamente difícil de calcular, pelo que não existem sistemas de cálculo universais e reproductíveis. Na ausência de um sistema de execução fácil, nós preconizamos assinalar, no esquema que acompanha o relatório, o número de fatias com tumor e, de preferência, desenhando em cada fatia uma área semiquantitaivamente proporcional ao volume de tumor presente em cada corte.
2 - O grau de Gleason combinado demonstra, na nossa experiência, que só em 2 a 5% dos casos se encontram valores inferiores a 5. A maioria (70 a 75% dos casos) apresentam Gleason combinado compreendido entre 5 e 7. Nos restantes 25% o grau é 8, 9 ou 10. Estes dados indicam que as neoplasias diagnosticas através do PSA sérico elevado apresentam valores de Gleason idênticos ao das neoplasia sintomáticas. Isto é, apesar de serem neoplasias localizadas e ainda assintomáticas, apresentam um grau de agressividade que nada tem a ver com o dos pequenos carcinomas incidentais da zona central, que têm quase sempre Gleason combinado 4 ou 5. Este dado da experiência, também referido por todos quantos se dedicam à observação de peças de prostatectomia radical, constitui um forte argumento em favor do diagnóstico precoce e do tratamento destes doentes poquanto se está peraante neoplasias biològicamente agressivas. 3 - A extensão extraprostática deve ser convenientemente avaliada porque se correlaciona com o prognóstico e aumenta o estadio. Por extensão extraprostática entende-se a presença de tumor para além da cápsula da prostata. Há três critérios para se avaliar a extensão prostáticas:
a) Neoplasia no tecido adiposo
b) Neoplasia nos feixes neurovasculares e espaços perineurais extraprostáticos c) Neoplasia no músculo anterior (esquelético e liso)
4 - A identificação de margens cirúrgicas com neoplasia traduz-se pela presença de neoplasia na tinta usada para definir as margens. A principal preocupação, a este propósito, consiste em dieferenciar verdadeiras margens cirúrgicas das lacerações feitas durante a cirurgia ou pelo próprio pagtologista, sobretudo se faz cortes na prostata antes de a pintar.
As verdadeiras margens cirúrgicas costumam ser mais regulares e rectilíneas. Em contrapartida, as lacerações cirúrgicas costumam ser mais irregulares e anfractuosas. Contudo, é no momento em que se pintam as margens que se deve prevenir esta possível causa de erro. A cuidadosa identificação das margens, o recurso a pincel (e não ao mergulho da prostata em tinta) e a pintura cuidadosa das margens verdadeiras antes de qualquer outro manuseamento são atitudes de boa prática a aplicar sempre muito cuidadosamente.
O significado da presença de neoplasia nas margens cirúrgicas ainda se não conhece bem, tanto mais que não implica alteração do estadio. Aceita-se, contudo, que deve ser refernciado o estado das margens nos relatório.
5 - O estadiamento deve constar do relatório, urilizando-se o esquema de estadiamento usado e aceite na instiuição em que se trabalha. A classificação TNM é de uso universal. Na nossa experiência, quando as neoplasia se encontram no estadio T2, é o T2C o que mais vezes encontramos. Nas neoplasias no estadio T3, é o T3A que está mais presente na nossa série. A invasão das vesiculas seminais faz subir o estadio para T3C. Contudo ainda persistem dúvidas sobre o real significado desta infiltração porquanto têm surgido resultados contraditórios na literatura.
6 - Os efeitos da terapêutica hormonal em peças de prostatectomia radical têm sido muito estudados. É importante conhecê-los e identificá-los porquanto nem sempre há informação disponível de ela ter sido praticada. As alterações resultantes da terapêutica hormonal podem ser identificadas no tecido prostático não neoplásico e na própria neoplasia(27,31)
a) Em tecido não neoplásico as principais alterações são as seguintes: atrofia de células acinares; hiperplasia de células basais; vacuolização citoplasmática; metaplasia pavimentosa, queratinizante ou não; condensação do núcleo; infiltração de linfócitos; densificação e hipercelularidade do estroma
b) Em tecido neoplásico as principais alterações são as seguintes: perda da arquitectura tubular de pequenas glândulas; vacuolização citoplasmática acentuada; condensação nuclear com perda do nucléolo; aparecimento de células neoplásicas isoladas ou agrupadas em filas ou com estrutura cordonal; perda de células neoplásicas com grande dificuldade da sua identificação em raros casos; densificação e aumento de celularidade do estroma; degenerescência mucinosa, observável nos nervos invadidos; apoptose aumentada; xantelasmização e infiltração linfoplasmocitária marcada; aumento do grau histológico e, mais raramente, aparecimento de áreas mucinosas do tipo pseudomixoma.
BIBLIOGRAFIA
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ANEXO 1: BIÓPSIAS DA PROSTATA - MODELO DE RESPOSTA
Processo _________ Idade: _______ Exame nº: ________
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Base Direito Parte média
Apex Base
Esquerdo Parte média Apex Extra --- Biópsia Tamanho Local
3 1 2 3 4 5 6 7
C: Adenocarcinoma B - PIN de baixo grau
H: PIN de alto grau A: Hiperplasia adenomatosa atípica
Diagnóstico
Sem lesões assinaláveis
Hiperplasia benigna (glandular e/ou fibromuscular) Prostatite
Atrofia
Hiperpl. Adenomatosa Atípica PIN de baixo grau PIN de alto grau
Malignidade Indeterminada Material inadequado
Adenocarcinoma da Prostata Grau (Gleason)____+____ Permeação perineural/linfática Volume: _________ Outro Tumor Tipo: _____________
