TUSS / CBHPM
Versão 3.0 Rol de Procedimentos
Vigência: 07/06/2010Cobertura: Tipo: Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Extra TUSS Cobertos HM 10101101 Entrevista Qualificada 11002 TUSS Sem Cobertura HM
10101136 Consulta Saude Ocupacional 15008
Extra TUSS Cobertos HM 10101144 Sessoes de Fonoaudiologia 16004 Extra TUSS Cobertos HM
10101160 Consulta/sessao de terapia ocupacional - 6 por ano 10101160 Extra TUSS
Cobertos HM
10101179 Consulta/sessao de nutricao - 6 por ano 10101179
Extra TUSS Cobertos
HM 10101187 Sessao de Psicoterapia (Psicólogo) - conforme diretriz de
utilização
10101187 TUSS Sem
Cobertura
SADT 20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias
(LOOPER) R$ 25,68 R$ 276,00 20102062 1257 Cobertos SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia 60 R$ 14,40 25020080 Cobertos HM
20104057 Cauterizacao quimica vesical R$ 37,80 56020031
TUSS Sem Cobertura
HM 20201095 Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia
cardíaca (após a alta da UTI)
R$ 28,80 20201095
Extra TUSS Cobertos
HM 20201133 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de
cornea
20201133 Extra TUSS
Cobertos HM 20201141 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de
medula ossea autologa
20201141 Extra TUSS
Cobertos
SADT
28040724 Tempo de lise de euglobulina 14 R$ 3,36 28040724
TUSS Sem Cobertura
HM
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs R$ 165,60 3 30101123 Cobertos HM
30101700 Retalho local ou regional R$ 331,20 2 3 30101700
Cobertos HM
30101719 Retalho muscular ou miocutaneo R$ 345,60 2 4 30101719 Cobertos HM
30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos R$ 133,20 1 54150272 Extra TUSS
Cobertos HM 30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e
rinotomia lateral
R$ 367,20 2 6 54040035
TUSS Sem Cobertura
HM
30304083 Implante de anel intra-estromal R$ 608,40 3 30304083 TUSS Sem
Cobertura HM
30601290 Ressutura de parede torácica R$ 471,60 5 30601290 TUSS Sem
Cobertura HM
30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador R$ 45,00 0 52010244 TUSS Sem
Cobertura HM
30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador R$ 37,80 0 52030113 TUSS Sem
Cobertura HM
30718066 Fratura de umero - tratamento conservador R$ 37,80 0 52050270 TUSS Sem
Cobertura HM
30719070 Fratura do cotovelo - tratamento conservador R$ 28,80 1 0 52060152 TUSS Sem
Cobertura HM
30720087 Fratura de antebraco - tratamento conservador R$ 28,80 1 0 52070182 TUSS Sem
Cobertura HM
30721130 Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento conservador R$ 28,80 1 0 52080099 TUSS Sem
Cobertura HM
30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador R$ 45,00 1 48020206 TUSS Sem
Cobertura HM
30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador R$ 79,20 1 1 48030031 TUSS Sem
Cobertura HM
30722349 Fratura da Falange - tratamento conservador R$ 45,00 1 48020222 TUSS Sem
Cobertura HM
30722373 Fratura de osso da mao - tratamento conservador R$ 28,80 1 0 30722373 TUSS Sem
Cobertura HM
30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador R$ 37,80 1 52090302 TUSS Sem
Cobertura HM
30723035 Fratura da cintura pelvica - tratamento conservador R$ 28,80 1 0 52100090 TUSS Sem
Cobertura HM
30725100 Fratura do femur - tratamento conservador R$ 62,10 1 0 52120180 TUSS Sem
Cobertura HM
30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador R$ 45,00 1 0 52130177 TUSS Sem
Cobertura HM
30728096 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador R$ 28,80 1 0 52150135 Extra TUSS
Cobertos HM
30903050 Enxerto com veia para revascularizacao miocardica R$ 90,00 30903050 Extra TUSS
Cobertos HM
TUSS Sem Cobertura
HM 30912270 Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso
de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão,
R$ 964,00 5 30912270
Cobertos HM
31003141 Cirurgia de acesso posterior R$ 428,40 2 6 43030319 TUSS Sem
Cobertura HM 31005462 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por
videolaparoscopia
R$ 331,20 5 31005462
TUSS Sem Cobertura
HM 31005640 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por
videolaparoscopia
R$ 392,40 5 31005640
TUSS Sem Cobertura
HM 31006124 Tratamento cirurgico de cisto pancreatico -
cistojejunoanastomose
R$ 392,40 3 43060013
TUSS Sem Cobertura
HM 31006132 Tratamento cirurgico de cisto pancreatico -
gastroanastomose
R$ 392,40 3 43060013
Cobertos HM
31009263 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) R$ 154,80 1 2 43080235 Cobertos HM
31102077 Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral R$ 180,00 1 4 56040423 TUSS Sem
Cobertura HM
31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral R$ 705,60 6 31102557 TUSS Sem
Cobertura HM
31201083 Hipertrofia prostatica - hipertermia ou termoterapia R$ 306,00 2 56070071 Cobertos HM 31202012 Biopsia escrotal R$ 79,20 1 56080018 TUSS Sem Cobertura HM 31202055 Plastica escrotal R$ 180,00 1 3 56080042 TUSS Sem Cobertura HM
31203159 Correção laparoscópica de varicocele unilateral R$ 252,00 5 31203159 TUSS Sem
Cobertura HM
31206131 Implante de protese inflavel R$ 392,40 2 4 56120206 TUSS Sem
Cobertura HM
31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica R$ 504,00 6 31304060 TUSS Sem
Cobertura HM
31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral R$ 608,40 5 31304079 TUSS Sem
Cobertura HM 31307191 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes
via laparoscópica
R$ 392,40 5 31307191
TUSS Sem Cobertura
HM 31307230 Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo
gênito-femoral
R$ 198,00 5 31307230
TUSS Sem Cobertura
HM
31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros R$ 198,00 5 31307272 Extra TUSS
Cobertos HM
31401317 Tratamento cirurgico do hematoma subdural cronico R$ 345,60 2 6 49010239 Cobertos SADT
40101053 Variabilidade da frequencia cardiaca 63 R$ 15,12 20010281 TUSS Sem
Cobertura
SADT 40103471 Perimetria com scanning laser ophthalmoscope -
monocular R$ 55,20 40103471 230 TUSS Sem Cobertura HM 40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo
estranho (tubo rigido)
R$ 180,00 24020028 TUSS Sem Cobertura SADT 40302687 Procalcitonina 578 R$ 3,12 R$ 135,60 40302687 TUSS Sem Cobertura SADT 40302741 Lamotrigina 1081 R$ 4,80 R$ 254,64 40302741 TUSS Sem Cobertura SADT 40302784 Vitamina B1, dosagem 853 R$ 0,07 R$ 204,65 40302784 TUSS Sem Cobertura SADT 40302792 Vitamina B2, dosagem 1289 R$ 0,07 R$ 309,29 40302792 TUSS Sem Cobertura SADT 40302806 Vitamina B3, dosagem 1289 R$ 0,07 R$ 309,29 40302806 TUSS Sem Cobertura SADT 40302814 Vitamina B6, dosagem 381 R$ 0,07 R$ 91,44 40302814 TUSS Sem Cobertura SADT 40302822 Vitamina D2, dosagem 127 R$ 0,07 R$ 30,41 40302822 Cobertos SADT
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3) 69 R$ 0,07 R$ 16,49 40302830 TUSS Sem
Cobertura
SADT
40302849 Vitamina K, dosagem 2158 R$ 0,07 R$ 517,85 40302849 Cobertos SADT
40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG)
R$ 0,07 R$ 15,29 40305759
64
Cobertos SADT 40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo
(HCG-Beta-HCG) R$ 0,07 R$ 18,89 40305767 79 TUSS Sem Cobertura SADT 40307964 Chagas, hemoaglutinacao 58 R$ 13,92 28062043 TUSS Sem Cobertura SADT
40307972 Chagas (Machado Guerreiro) 30 R$ 7,20 28060334
TUSS Sem Cobertura
SADT
40308065 Gonococo - hemaglutinacao (HA) 42 R$ 10,08 28062167 TUSS Sem
Cobertura
SADT
40308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA 1211 R$ 3,12 R$ 287,52 40308219 TUSS Sem
Cobertura
SADT
40308235 HER-2 - dosagem do receptor 605 R$ 3,12 R$ 142,08 40308235 TUSS Sem Cobertura SADT 40308243 Poliomelite sorologia 221 R$ 1,68 R$ 51,36 40308243 TUSS Sem Cobertura SADT 40308251 Proteína Amiloide A 221 R$ 1,68 R$ 51,36 40308251 TUSS Sem Cobertura SADT 40308278 Schistosomose, pesquisa de 123 R$ 0,07 R$ 29,45 40308278 TUSS Sem Cobertura SADT
40308286 Sífilis anticorpo total 69 R$ 0,07 R$ 16,49 40308286 Cobertos SADT
40308294 Sífilis IgM 101 R$ 0,07 R$ 24,17 40308294
TUSS Sem Cobertura SADT 40308316 Amebíase, IgM 96 R$ 0,24 R$ 22,80 40308316 TUSS Sem Cobertura SADT 40308324 Gonococo - IgG 70 R$ 0,24 R$ 16,56 40308324 TUSS Sem Cobertura SADT 40308332 Gonococo - IgM 96 R$ 0,24 R$ 22,80 40308332 TUSS Sem Cobertura SADT 40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou
Paul-Bunnel), cada R$ 0,24 R$ 16,56 40308340 70 TUSS Sem Cobertura SADT 40308375 Psitacose - IgA 251 R$ 0,72 R$ 59,52 40308375 Cobertos SADT
40308383 Proteína C reativa, qualitativa 45 R$ 0,07 R$ 10,73 40308383 Cobertos SADT
40308391 Proteína C reativa, quantitativa 84 R$ 0,07 R$ 20,09 40308391 TUSS Sem
Cobertura
SADT
40308405 Aslo, quantitativo 84 R$ 0,24 R$ 19,92 40308405
Cobertos SADT
40310396 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA 192 R$ 46,08 28100697 Cobertos SADT
40312160 Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
R$ 0,07 R$ 46,73 40312160
195
Cobertos SADT 40312178 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH
progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa +
R$ 0,07 R$ 87,31 40312178
364
Cobertos SADT
40314243 Chlamydia por biologia molecular 168 R$ 40,32 28170016 TUSS Sem
Cobertura
SADT
40314251 Citogenética de medula óssea 1211 R$ 3,12 R$ 287,52 40314251 TUSS Sem
Cobertura
SADT 40314294 Resistência a agentes anti virais por biologia molecular
(cada droga) R$ 3,12 R$ 287,52 40314294 1211 TUSS Sem Cobertura SADT
40314308 Quantificação de outros agentes por PCR 1156 R$ 1,68 R$ 275,76 40314308 TUSS Sem Cobertura SADT 40316564 Vasopressina (ADH) 156 R$ 0,72 R$ 36,72 40316564 TUSS Sem Cobertura SADT
40403890 NAT / HBV - por componente hemoterápico 458 R$ 0,72 R$ 109,20 40403890 TUSS Sem
Cobertura
SADT
40403904 NAT / HBV - Por unidade de sangue total 653 R$ 0,72 R$ 156,00 40403904 Cobertos SADT
40708128 PET dedicado oncológico 5550 R$ 160,08 R$ 1.171,92 2,5 40708128 Extra TUSS
Cobertos
SADT 40902102 Puncao vascular orientada por US (acrescentar o exame
de base) R$ 55,20 40902102 230 TUSS Sem Cobertura SADT
41001222 TC para PET dedicado oncológico 2223 R$ 127,92 R$ 405,60 1,5 41001222 TUSS Sem
Cobertura
SADT 41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe
(IMRT) - por tratamento
R$ 1.680,00 R$ 13.581,12 41203054 63588
Cobertos SADT 41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com
Acelerador Linear - por tratamento (conforme diretriz de
R$ 1.680,00 R$ 9.817,68 41203062 47907
TUSS Sem Cobertura
SADT
41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento 22547 R$ 1.399,92 R$ 4.011,36 41203160 TUSS Sem
Cobertura
SADT 41203178 Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons
e elétrons - por volume tratado e por dia
R$ 118,32 R$ 227,28 41203178
1440
Cobertos SADT 41204069 Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e
com contraste) - 1 por volume tratado
R$ 79,92 R$ 150,72 41204069
961
TUSS Sem Cobertura
SADT 41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose
(BBTD) - por inserção
R$ 348,72 R$ 675,36 41205022
4267
Cobertos SADT 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) -
por inserção
R$ 572,88 R$ 1.122,96 41205030
7066
Cobertos SADT 41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) -
com Césio - por inserção
R$ 348,72 R$ 675,36 41205049
4267
Cobertos SADT 41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD)
permanente de próstata - por tratamento
R$ 1.519,92 R$ 6.912,00 41205057 35133
Cobertos SADT 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD)
com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
R$ 768,00 R$ 1.224,00 41205065
8300
Cobertos SADT 41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) -
por inserção
R$ 572,88 R$ 1.122,96 41205073
7066
Cobertos SADT 41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD)
com Césio - por inserção
R$ 348,72 R$ 675,36 41205081
4267
Cobertos SADT 41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) -
por inserção
R$ 448,08 R$ 831,84 41205090
5333
Cobertos SADT 41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de
dose (BBTD) com Césio - por inserção
R$ 348,72 R$ 675,36 41205103
4267
Cobertos SADT 41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de
dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
R$ 1.519,92 R$ 6.912,00 41205111 35133
Cobertos SADT 41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de
dose (BATD) - por inserção
R$ 572,88 R$ 1.122,96 41205120
7066
TUSS Sem Cobertura
SADT 41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2
por inserção - filme à parte
R$ 6,48 R$ 16,56 41206010
96
TUSS Sem Cobertura
SADT 41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1
retirada por inserção
R$ 127,92 R$ 256,08 41206037
1600
TUSS Sem Cobertura
SADT 41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de
braquiterapia - 1 por inserção
R$ 326,40 R$ 664,80 41206053
4130
TUSS Sem Cobertura
SADT 41301404 Avaliação da função muscular por movimento manual
(por membro) R$ 6,48 41301404 27 TUSS Sem Cobertura SADT 41301412 Calorimetria direta 92 R$ 12,72 R$ 9,36 41301412 TUSS Sem Cobertura SADT
41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 80 R$ 19,20 41401530 TUSS Sem
Cobertura
SADT
Extra TUSS Cobertos
SADT
56010214 Pressao arterial peniana 60 R$ 14,40 0 0 56010214
CONSULTAS
10100008
CONSULTAS
Consultas
10101004 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
10101012 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 10014 TUSS Sem Cobertura 10101020 Em domicilio 10101020 Cobertos HM 10101039 Em pronto socorro 10073 VISITAS Visitas 10102000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
10102019 Visita hospitalar (paciente internado) R$ 28,80 20010
RECÉM-NASCIDO
Recém-Nascido
10103007 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
10103015 Atendimento ao recem-nascido em bercario R$ 90,00 30015 Cobertos HM
10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco)
R$ 133,20 30031
Cobertos HM 10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto
normal ou operatório de alto risco)
R$ 154,80 10103031
UTI
UTI
10104003 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por
paciente)
R$ 37,80 14010062
Cobertos HM 10104020 Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou
pediatrica (plantao de 12 horas - por paciente)
R$ 90,00 40010
REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE
Remoção / Acompanh
amento de Paciente 10105000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM 10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves,
1ª hora - a partir do deslocamento do médico
R$ 90,00 10105034
Cobertos HM 10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves,
por hora adicional - até o retorno do médico à base
R$ 37,80 10105042
TUSS Sem Cobertura
HM 10105050 Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de
pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do
R$ 108,00 10105050
TUSS Sem Cobertura
HM 10105069 Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de
pacientes graves, por hora adicional
R$ 37,80 10105069
TUSS Sem Cobertura
HM 10105077 Acompanhamento médico para transporte
intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida,
R$ 37,80 10105077
OUTROS
Outros
10106006 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
10106014 Aconselhamento genetico R$ 108,00 26010011
TUSS Sem Cobertura
HM
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente R$ 21,60 10106030 Cobertos HM
10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) R$ 37,80 10106049 TUSS Sem
Cobertura HM 10106065 Exame de aptidão física e mental para fins de inscrição
ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação)
R$ 37,80 10106065
Cobertos HM 10106073 Junta Médica (tres ou mais profissionais) destina-se ao
esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em
R$ 79,20 10106073
15000007
CÓRNEA Córnea 31501001 Cobertura: Tipo:Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
31501010 Transplante de cornea R$ 547,20 1 5 50040073
Cobertos HM
31501028 Retirada para transplante R$ 252,00 40040194
CARDIACO
Cardiaco
31502008 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
TUSS Sem Cobertura
HM
31502016 Transplante cardiaco (doador) R$ 547,20 2 5 40040089 TUSS Sem
Cobertura HM
31502024 Transplante cardiaco (receptor) R$ 1.575,00 3 8 40040089
CARDIOPULMONAR
Cardiopulmonar
31503004 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
TUSS Sem Cobertura
HM
31503012 Transplante cardiopulmonar (doador) R$ 964,00 3 8 31503012
TUSS Sem Cobertura
HM
31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor) R$ 1.890,00 3 8 31503020
PULMONAR
Pulmonar
31504000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
TUSS Sem Cobertura
HM
31504019 Transplante pulmonar (doador) R$ 705,60 3 8 31504019 TUSS Sem
Cobertura HM
31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) R$ 1.575,00 3 8 31504027
HEPÁTICO
Hepático
31505007 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
TUSS Sem Cobertura
HM
31505015 Transplante hepatico (receptor) R$ 1.890,00 3 8 31505015 TUSS Sem
Cobertura HM
31505023 Transplante hepatico (doador) R$ 1.058,40 3 8 31505023
RENAL
Renal
31506003 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
31506011 Transplante renal (receptor) R$ 1.575,00 2 7 56030290 Cobertos HM
31506038 Nefrectomia em doador vivo R$ 644,40 2 5 56030126 TUSS Sem
Cobertura HM
31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo R$ 1.058,40 2 6 31506046
PANCREÁTICO
Pancreático
31507000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
TUSS Sem Cobertura
HM
31507018 Transplante pancreatico (receptor) R$ 1.575,00 2 7 31507018 TUSS Sem
Cobertura HM
31507026 Transplante pancreatico (doador) R$ 644,40 2 5 31507026
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
20100000
20100000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos SADT 20103069 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio
de condicoes cirurgicas R$ 7,20 25040030 30 Cobertos SADT 20103077 Ataxias 28 R$ 6,72 25020013 Cobertos SADT 20103093 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de
pacientes para prevencao de sequelas
R$ 7,68 25090011
32
TUSS Sem Cobertura
SADT
20103107 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto 32 R$ 7,68 25100033 TUSS Sem
Cobertura
SADT 20103115 Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica cinesioterapica
especifica R$ 24,00 25090070 100 TUSS Sem Cobertura SADT 20103123 Atividades em escola de postura (maximo de 10
pessoas) por sessao
R$ 19,20 20103123
80
Cobertos SADT
20103131 Biofeedback com EMG 100 R$ 24,00 25010115
Cobertos SADT 20103140 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por
segmento corporal R$ 42,00 25090046 175 TUSS Sem Cobertura SADT 20103158 Confeccao de orteses em material termo-sensível (por
unidade) R$ 12,72 R$ 3,84 20103158 69 TUSS Sem Cobertura SADT
20103166 Confeccao de protese imediata 300 R$ 72,00 25090020 TUSS Sem
Cobertura
SADT
20103174 Confeccao de protese provisoria 250 R$ 60,00 25090038 Cobertos SADT
20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 40 R$ 9,60 25060040 Cobertos SADT
20103190 Disfuncao vesico-uretral 42 R$ 10,08 25020161
Cobertos SADT
20103204 Distrofia simpatico-reflexa 40 R$ 9,60 25020021
Cobertos SADT
20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 28 R$ 6,72 25030019 Cobertos SADT
20103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 32 R$ 7,68 25040049 Cobertos SADT
20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao) 20 R$ 4,80 50020030 Cobertos SADT
20103247 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao coletiva
R$ 3,60 19010036
15
Cobertos SADT 20103255 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por
sessao individual R$ 7,20 19010028 30 Cobertos SADT 20103263 Hemiparesia 40 R$ 9,60 25020030 Cobertos SADT 20103271 Hemiplegia 40 R$ 9,60 25020030 Cobertos SADT
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 40 R$ 9,60 25020030 Cobertos SADT
Cobertos SADT 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento
seco (por músculo)
R$ 14,40 25090062
60
Cobertos SADT 20103310 Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com
alteracoes sensitivas e/ou motoras
R$ 7,68 25020048
32
Cobertos SADT 20103328 Lesao nervosa periferica afetando um nervo com
alteracoes sensitivas e/ou motoras
R$ 6,00 25020056 25 TUSS Sem Cobertura SADT 20103336 Manipulacao vertebral 140 R$ 33,60 20103336 Cobertos SADT 20103344 Miopatias 50 R$ 12,00 25020064 Cobertos SADT 20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial
necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria
R$ 7,68 25040057
32
Cobertos SADT 20103379 Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca,
atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por semana
R$ 7,20 25070045
30
Cobertos SADT 20103387 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido
em ambulatorio de 8 a 24 semanas R$ 7,20 25070029 30 TUSS Sem Cobertura SADT 20103395 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido
em ambulatorio ate 8 de programa
R$ 8,40 25070010
35
Cobertos SADT 20103409 Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com
envolvimento tegumentar R$ 24,00 25050257 100 TUSS Sem Cobertura SADT 20103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente
manifesta, mas considerada der alto risco, atendido em
R$ 4,80 25070061
20
Cobertos SADT
20103425 Paralisia cerebral 50 R$ 12,00 25020099
Cobertos SADT
20103433 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao 60 R$ 14,40 25020102 Cobertos SADT
20103450 Paraplegia e tetraplegia 60 R$ 14,40 25020129
Cobertos SADT
20103468 Parkinson 40 R$ 9,60 25020110
Cobertos SADT 20103476 Patologia neurologica com dependencia de atividades da
vida diaria
R$ 16,80 25020153
70
Cobertos SADT
20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 28 R$ 6,72 25060139 Cobertos SADT
20103492 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros 50 R$ 12,00 25060147 Cobertos SADT
20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 28 R$ 6,72 25050036 Cobertos SADT
20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna
R$ 12,00 25050044
50
Cobertos SADT 20103522 Patologias Osteomioarticulares com dependencia de
atividades da vida diaria
R$ 24,00 25050273
100
Cobertos SADT 20103530 Recuperacao funcional pos-operatoria ou por
imobilizacao da patologia vertebral
R$ 6,72 25060082
28
TUSS Sem Cobertura
SADT
20103549 Procedimentos mesoterapicos (por regiao anatomica) 84 R$ 19,20 R$ 0,96 20103549 TUSS Sem
Cobertura
SADT 20103557 Procedimentos mesoterapicos com calcitonina (qualquer
segmento)
R$ 19,20 R$ 0,96 20103557
84
Cobertos SADT
20103565 Processos inflamatorios pelvicos 15 R$ 3,60 25100025 TUSS Sem
Cobertura
SADT 20103573 Programa de exercicios supervisionados com obtencao
de eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao
R$ 6,48 20103573
27
TUSS Sem Cobertura
SADT 20103581 Programa de exercicios supervisionados com obtencao
de eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao
R$ 6,48 20103581
27
TUSS Sem Cobertura
SADT 20103590 Programa de exercicios supervisionados sem obtencao
de eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao
R$ 6,48 20103590
27
TUSS Sem Cobertura
SADT 20103603 Programa de exercicios supervisionados sem obtencao
de eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao
R$ 6,48 20103603
27
Cobertos SADT 20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de
sequelas (por segmento)
R$ 12,00 25060120
50
TUSS Sem Cobertura
SADT
20103620 Reabilitacao de paciente com endoprotese 82 R$ 12,72 R$ 6,96 20103620 Cobertos SADT
20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao) 118 R$ 19,20 R$ 9,12 20103638 Cobertos SADT
20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback 652 R$ 79,92 R$ 76,56 20103646 Cobertos SADT
20103654 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais 28 R$ 6,72 25060090 Cobertos SADT
20103662 Recuperacao funcional operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia ortopedica ou
R$ 10,80 25060171
45
Cobertos SADT 20103670 Recuperacao funcional operatoria ou
pos-imobilizacao gessada de patologia osteomioarticular
R$ 15,12 25050230
63
Cobertos SADT
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 50 R$ 12,00 25020137 Cobertos SADT
20103697 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 28 R$ 6,72 25060112 Cobertos SADT
20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 24,00 25050265 100 Cobertos SADT 20103719 Sinusites 15 R$ 3,60 25100041 Cobertos SADT 20103727 Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12
semanas. Duas a tres sessoes por semana (por sessao)
R$ 19,20 20103727 80 AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS Avaliações / Acompan hamentos 20101007 Cobertura: Tipo: Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM 20101015 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante
renal - por avaliacao
R$ 37,80 15030040
TUSS Sem Cobertura
HM
20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica R$ 7,20 20101023 Cobertos HM
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) R$ 37,80 20101074 Cobertos HM
20101082 Avaliacao nutrológica pre e pos cirurgia bariatrica (incluido na consulta)
R$ 37,80 20101082
TUSS Sem Cobertura
HM 20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria
(inclui consulta)
R$ 37,80 20101090
TUSS Sem Cobertura
HM 20101104 Avaliacao da composicao corporal por
bioimpedanciometria
R$ 14,40 20101104
TUSS Sem Cobertura
HM 20101112 Avaliacao da composicao corporal por pesagem
hidrostatica
R$ 7,20 20101112
TUSS Sem Cobertura
HM 20101120 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante
competicoes
R$ 144,00 20101120
TUSS Sem Cobertura
HM 20101139 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das
competicoes
R$ 144,00 20101139
TUSS Sem Cobertura
HM 20101155 Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes
esportivas
R$ 216,00 20101155
Cobertos HM 20101163 Pulsoterapia / terapia imunobiológica intravenosa (por
sessão)
R$ 133,20 39020053
Cobertos HM 20101171 Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial -
avaliacao clinica diaria
R$ 45,00 15030024
Cobertos HM 20101201 Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de
marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador
R$ 37,80 20101201
MONITORIZAÇÕES
Monitorizações
20102003 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos SADT
20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 350 R$ 84,00 20010052 Cobertos SADT
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 567 R$ 25,68 R$ 110,40 20102020 Cobertos SADT
20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) R$ 84,00 20020058 350 Cobertos SADT 20102070 Tilt Teste 567 R$ 25,68 R$ 110,40 20102070 REABILITAÇÕES Reabilitações 20103000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos SADT 20103018 Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao
subnormal (por sessao) - binocular
R$ 12,72 20103018
53
Cobertos SADT
20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 50 R$ 12,00 25060023 Cobertos SADT
20103034 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 63 R$ 15,12 25050214 Cobertos SADT
20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 32 R$ 7,68 25060015 Cobertos SADT
20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 50 R$ 12,00 25060155
TERAPÊUTICA
Terapêutica
20104006 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos SADT
20104014 Actinoterapia (por sessao) 20 R$ 4,80 42020026
Cobertos HM 20104022 Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC)
exclusive o alergeno - "Planejamento técnico para"
R$ 7,20 19010060
Cobertos HM
20104049 Cateterismo vesical em retencao urinaria R$ 21,60 56020015 Cobertos HM
20104065 Cerumen - remocao (bilateral) R$ 14,40 51020017
Cobertos HM
20104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) R$ 28,80 42020069 Cobertos HM
20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados R$ 7,20 50020021 Cobertos HM
20104090 Curativo de extremidades de origem vascular R$ 28,80 39020045 Cobertos HM
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados R$ 7,20 50020021 Cobertos HM
20104111 Dilatacao uretral (sessao) R$ 45,00 56020040
Cobertos HM
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) R$ 14,40 42020140 Cobertos HM
20104138 Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento tecnico R$ 45,00 19010044 Cobertos HM
20104146 Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento tecnico R$ 45,00 19010052 Cobertos HM
20104154 Instilacao vesical ou uretral R$ 37,80 56020058
TUSS Sem Cobertura
HM 20104170 Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro
de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia
R$ 90,00 20104170
Cobertos HM 20104189 Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - conforme diretriz
de utilização
R$ 154,80 25110012
TUSS Sem Cobertura
HM
20104197 Sessao de psicoterapia de casal R$ 62,10 12010030 TUSS Sem
Cobertura HM
Cobertos HM
20104219 Sessao de psicoterapia individual R$ 45,00 12010014 Cobertos HM
20104227 Sessao de psicoterapia infantil R$ 45,00 12010049 Cobertos SADT
20104235 Terapia Inalatoria - por nebulizacao (Faz parte do atendimento médico)
R$ 2,40 29020158
10
Cobertos HM 20104243 Terapia oncologica com altas doses - planejamento e 1
dia de tratamento
R$ 234,00 20104243
Cobertos HM 20104251 Terapia oncologica com altas doses - por dia
subsequente de tratamento
R$ 45,00 20104251
Cobertos HM 20104260 Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos por
via intracavitaria ou intratecal - por procedimento
R$ 133,20 30010101
Cobertos HM 20104278 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou
intravenosa de medicamentos em infusao de duracao
R$ 118,80 32130031
Cobertos HM 20104286 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou
intravenosa de medicamentos em infusao de duracao
R$ 28,80 20104286
Cobertos HM
20104294 Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de tratamento R$ 108,00 30020034 Cobertos HM
20104308 Terapia oncologica - por dia subsequente de tratamento R$ 21,60 30020042 Cobertos HM
20104316 Curativo de ouvido (cada) R$ 14,40 51020114
TUSS Sem Cobertura HM 20104324 Curativos oftalmologicos R$ 14,40 20104324 OUTROS Outros 20105002 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
TUSS Sem Cobertura
HM
20105010 Pericia forense, por psiquiatria forense R$ 705,60 12020028 TUSS Sem
Cobertura HM
20105029 Pericia psiquiatrica administrativa R$ 367,20 12020010
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Avaliações / Acompan
hamentos 20201001
Cobertura: Tipo: Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM 20201010 Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo
de internacao do receptor e do doador (pos-operatorio
R$ 1.575,00 15030016 TUSS Sem Cobertura HM 20201028 Acompanhamento peroperatorio R$ 37,80 20201028 TUSS Sem Cobertura HM 20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e
em parto (primeira hora)
R$ 62,10 20020031
TUSS Sem Cobertura
HM 20201044 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e
em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas
R$ 28,80 20020040
Cobertos HM 20201052 Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica,
eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao)
R$ 45,00 20020015
Cobertos HM 20201060 Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado -
avaliacao clinica diaria - por visita
R$ 45,00 15030032
TUSS Sem Cobertura
HM 20201079 Transplante duplo rim-pancreas - acompanhamento
clinico (pos operatorio ate 15 dias)
R$ 1.575,00 20201079
Cobertos HM 20201087 Tratamento Conservador de traumatismo
cranioencefalico, hipertensao intracraniana e hemorragia
R$ 90,00 49010484
Cobertos HM
20201109 Avaliacao clinica diaria enteral R$ 37,80 17010020 Cobertos HM
20201117 Avaliacao clinica diaria parenteral R$ 62,10 17010012 Cobertos HM
20201125 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral R$ 79,20 17010055
MONITORIZAÇÕES
Monitorizações
20202008 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos SADT
20202016 Cardiotocografia anteparto 100 R$ 24,00 45010072
Cobertos SADT
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa 150 R$ 36,00 45010099 Cobertos SADT
20202032 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 125 R$ 30,00 14010046 Cobertos SADT
20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria 2360 R$ 271,92 R$ 294,48 20202040 Cobertos SADT
20202059 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO)
R$ 100,08 22010238
417
Cobertos HM
20202067 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) R$ 37,80 49010336
REABILITAÇÕES - SESSÕES
Reabilitações - Sessõe
s 20203004
Cobertura: Tipo: Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos SADT 20203012 Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado
com ventilacao mecanica
R$ 7,68 25040022
32
TUSS Sem Cobertura
SADT 20203020 Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou outra tecnica
de exercicios perineiais - por sessao
R$ 19,20 20203020
80
Cobertos SADT 20203047 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico
internado R$ 7,20 25040014 30 TUSS Sem Cobertura SADT 20203063 Pacientes com doenca isquemica do coracao,
hospitalizado, ate 8 semanas de programa
R$ 8,40 25070010
35
TUSS Sem Cobertura
SADT 20203071 Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca,
hospitalizado, ate 8 semanas de programa
R$ 8,40 25070037
35
TERAPÊUTICA
Terapêutica
20204000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
20204027 Cardioversao eletrica de emergencia R$ 45,00 20020074 Cobertos HM
20204035 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia
R$ 45,00 20020082
Cobertos HM
20204043 Priapismo - tratamento nao cirurgico R$ 62,10 56020074 Cobertos HM
20204086 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicacao peroperatoria,
R$ 345,60 20204086
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS
30100003
PROCEDIMENTOS
Procedimentos
30101000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
TUSS Sem Cobertura
HM
30101018 Abrasao cirurgica (por sessao) R$ 90,00 2 42030013 TUSS Sem
Cobertura HM
30101026 Alopecia parcial - exerese e sutura R$ 133,20 1 3 54030013 TUSS Sem
Cobertura HM
30101034 Alopecia parcial - rotacao de retalho R$ 154,80 1 3 54030021 TUSS Sem
Cobertura HM
30101042 Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos R$ 367,20 2 3 54030110 Cobertos HM
30101050 Apendice pre auricular - resseccao R$ 108,00 1 4 53070011 Cobertos HM
30101069 Autonomizacao de retalho - por estagio R$ 154,80 1 2 48010022 Cobertos HM
30101077 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc
R$ 37,80 1 1 48010030
Cobertos HM
30101085 Biopsia de unha R$ 37,80 1 30101085
Cobertos HM 30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por
Lesao)
R$ 14,40 1 42020042
Cobertos HM
30101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 28,80 1 42020107 Cobertos HM
30101115 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) R$ 154,80 1 3 54010071 Cobertos HM
30101140 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) R$ 471,60 2 4 54070031 Cobertos HM
30101158 Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com microenxertos pilosos ( por regiao)
R$ 180,00 1 5 30101158
TUSS Sem Cobertura
HM 30101166 Correcao de deformidades nos membros com utilização
de implantes
R$ 428,40 2 6 54070074
Cobertos HM 30101174 Correcao de deformidades por exerese de tumores,
cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores
R$ 428,40 2 4 54010306
Cobertos HM 30101182 Correcao de deformidades por exerese de tumores,
cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores
R$ 428,40 2 4 54010292
TUSS Sem Cobertura
HM 30101190 Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana
de membros superiores e inferiores
R$ 392,40 2 4 54070082
Cobertos HM
30101204 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas R$ 79,20 2 42030285 Cobertos HM
30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial
R$ 21,60 1 30101212
Cobertos HM 30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT)
hospitalar
R$ 45,00 1 54190010
Cobertos HM 30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica
(UT)
R$ 45,00 1 54190010
Cobertos HM
30101247 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) R$ 62,10 0 42030242 Cobertos HM
30101255 Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes)
R$ 28,80 0 42030056
Cobertos HM
30101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas R$ 133,20 0 54010330 Cobertos HM
30101271 Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental R$ 471,60 2 5 54140021 Cobertos HM
30101280 Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT) R$ 90,00 2 54010101 Cobertos HM
30101298 Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de ate 5 lesoes)
R$ 45,00 0 42030072 Cobertos HM 30101301 Enxerto cartilaginoso R$ 154,80 1 2 30101301 Cobertos HM 30101310 Enxerto composto R$ 154,80 1 2 54010055 Cobertos HM 30101328 Enxerto de mucosa R$ 154,80 1 2 30101328 Cobertos HM
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) R$ 154,80 2 2 54010039 Cobertos HM
30101344 Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT) R$ 154,80 2 2 54010047 Cobertos HM
30101352 Epilacao por eletrolise (por sessao) R$ 28,80 0 42020077 Cobertos HM
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico R$ 180,00 2 4 54030099 Cobertos HM
Cobertos HM 30101387 Escarotomia descompressiva (pele e estruturas
profundas) - por unidade topografica (UT)
R$ 79,20 2 54190029
TUSS Sem Cobertura
HM
30101395 Esfoliacao quimica media (por sessao) R$ 90,00 0 30101395 TUSS Sem
Cobertura HM
30101409 Esfoliacao quimica profunda (por sessao) R$ 108,00 0 42020123 TUSS Sem
Cobertura HM
30101417 Esfoliacao quimica superficial (por sessao) R$ 62,10 0 42020115 Cobertos HM
30101425 Exerese de higroma cistico R$ 392,40 1 3 54130034 Cobertos HM
30101433 Exerese de higroma cistico no RN e lactente R$ 774,00 2 5 53060024 Cobertos HM
30101441 Exerese de Lesao com auto-enxertia R$ 165,60 1 2 41080041 Cobertos HM
30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos
R$ 144,00 1 2 54010063
Cobertos HM
30101468 Exerese de tumor de pele e mucosas R$ 90,00 1 0 41080033 Cobertos HM
30101476 Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo R$ 154,80 1 2 42030080 Cobertos HM
30101484 Exerese de unha R$ 37,80 0 42030170
Cobertos HM 30101492 Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de
ate 5 lesoes
R$ 79,20 2 42030137
TUSS Sem Cobertura
HM
30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 45,00 2 42030218 Cobertos HM
30101514 Expansao tissular (por sessao) R$ 21,60 2 54010314 Cobertos HM
30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiao
R$ 345,60 1 3 48010103
Cobertos HM 30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e
emprego de retalhos cutaneos ou musculares cruzados
R$ 428,40 1 4 54010152
Cobertos HM 30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
retalhos cutâneos à distância
R$ 428,40 1 4 54010128
Cobertos HM 30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e
rotacao de retalho fasciocutaneo ou axial
R$ 428,40 1 4 54010365
Cobertos HM 30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e
rotacao de retalhos miocutaneos
R$ 392,40 1 4 54010144
Cobertos HM 30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e
rotacao de retalhos musculares
R$ 392,40 1 4 54010136
Cobertos HM 30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e
enxerto cutaneo
R$ 331,20 1 3 48010073
Cobertos HM
30101590 Face - Biopsia R$ 79,20 0 42030021
Cobertos HM 30101603 Ferimentos imfectados e mordidas de animais
(desbridamento)
R$ 37,80 1 2 48010286
Cobertos HM
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas R$ 79,20 1 2 48010260 Cobertos HM
30101620 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio R$ 37,80 0 42030196 Cobertos HM
30101638 Incisao e drenagem de flegmao R$ 62,10 0 54010217 Cobertos HM
30101646 Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao
R$ 21,60 0 42020093
TUSS Sem Cobertura
HM
30101654 Lasercirurgia (por sessão) R$ 118,80 2 42030277
Cobertos HM
30101662 Matricectomia por dobra inguenal R$ 62,10 0 42030110 Cobertos HM
30101670 Plastica em Z ou W R$ 108,00 1 2 42030129
Cobertos HM
30101689 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica R$ 367,20 2 5 54030137 Cobertos HM
30101697 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) R$ 367,20 2 5 30101697 Cobertos HM
30101735 Retirada de corpo estranho subcutaneo R$ 45,00 1 42030200 Cobertos HM
30101743 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico R$ 154,80 2 3 48010120 Cobertos HM
30101751 Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e inferiores
R$ 154,80 1 3 54070015
Cobertos HM
30101760 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico R$ 154,80 2 3 48010138 Cobertos HM
30101778 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) R$ 154,80 1 3 48010189 Cobertos HM
30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
R$ 154,80 1 3 54010225
Cobertos HM 30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem
desbridamento
R$ 37,80 0 48010227
Cobertos HM
30101808 Transeccao de retalho R$ 154,80 1 3 54010250
Cobertos HM
30101816 Transferencia intermediaria de retalho R$ 154,80 1 3 54010268 Cobertos HM
30101824 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas R$ 392,40 1 3 54070058 Cobertos HM
30101832 Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas R$ 471,60 2 4 39070069 Cobertos HM
30101840 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) R$ 45,00 0 42030226
TUSS Sem Cobertura
HM 30101859 Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por
sessao
R$ 28,80 2 30101859
Cobertos HM 30101867 Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de
pele
R$ 392,40 1 4 54070090
Cobertos HM 30101875 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos
cutaneos locais
R$ 392,40 1 4 54140110
Cobertos HM 30101883 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos
miocutaneos ou musculares
R$ 428,40 1 5 54140102
Cobertos HM
30101891 Tratamento de fistula cutanea R$ 79,20 2 54010322 TUSS Sem
Cobertura HM 30101905 Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares a
laser/photoderm (por sessao)
R$ 28,80 2 54010349
Cobertos HM
30101913 TU parte moles - exerese R$ 108,00 1 1 54010187
Cobertos HM 30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus
(por grupo de até 5 lesões)
R$ 79,20 1 0 54010098
Cobertos HM
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 37,80 1 52090108 Cobertos HM
30101948 Cantoplastia ungueal R$ 62,10 1 2 54080126
Cobertos HM
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico R$ 37,80 1 2 52090531
CABEÇA E PESCOÇO
30200008
LÁBIO
Lábio
30201004 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30201012 Biopsia de labio R$ 37,80 0 54060036
Cobertos HM
30201020 Excisao com plastica de vermelhao R$ 154,80 2 3 41010043 Cobertos HM
30201039 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos R$ 306,00 2 3 41010035 Cobertos HM
30201047 Excisao com reconstrucao total R$ 547,20 2 5 41010051 Cobertos HM
30201055 Excisao em cunha R$ 37,80 1 0 41010027
Cobertos HM
30201063 Frenotomia labial R$ 45,00 0 51050153
Cobertos HM
30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio R$ 428,40 1 4 54060109 Cobertos HM
30201080 Reconstrucao de sulco gengivo-labial R$ 180,00 1 3 54060060 Cobertos HM
30201098 Reconstrucao total do labio R$ 547,20 2 5 54060044 Cobertos HM
30201101 Tratamento cirurgico da macrostomia R$ 154,80 1 3 54060087 Cobertos HM
30201110 Tratamento cirurgico da microstomia R$ 154,80 1 3 54060095
BOCA
Boca
30202000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30202019 Alongamento cirurgico do palato mole R$ 392,40 1 4 30202019 Cobertos HM
30202027 Biopsia de boca R$ 37,80 0 41020014
Cobertos HM 30202035 Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de
retalhos locais
R$ 345,60 3 4 41020049
Cobertos HM
30202043 Excisao de tumor de boca com mandibulectomia R$ 504,00 3 5 41020057 Cobertos HM
30202051 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso R$ 154,80 1 4 54020182 Cobertos HM
30202060 Fistula orofacial - tratamento cirurgico R$ 180,00 1 3 30202060 Cobertos HM
30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
R$ 504,00 3 5 41030044
Cobertos HM
30202086 Palato-queiloplastia unilateral R$ 504,00 2 5 54020093 Cobertos HM
30202094 Palatoplastia com enxerto osseo R$ 504,00 1 5 54020069 Cobertos HM
30202108 Palatoplastia com retalho faringeo R$ 504,00 1 5 54020077 Cobertos HM
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso R$ 471,60 2 5 54020140 Cobertos HM
30202124 Palatoplastia parcial R$ 392,40 1 5 54020085
Cobertos HM
30202132 Palatoplastia total R$ 471,60 1 5 54020050
Cobertos HM
30202140 Plastica do ducto parotideo R$ 234,00 1 3 54020131
LÍNGUA
Língua
30203007 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
Cobertos HM
30203023 Tumor de lingua - tratamento cirurgico R$ 133,20 1 3 53060091
GLÂNDULAS SALIVARES
Glândulas Salivares
30204003 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30204011 Biopsia de glandula sublingual R$ 79,20 1 0 41040015 Cobertos HM
30204020 Excisao de glandula submandibular R$ 306,00 1 3 41040112 Cobertos HM
30204038 Exerese de ranula ou mucocele R$ 108,00 1 3 41040104 Cobertos HM
30204046 Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial R$ 392,40 2 5 30204046 Cobertos HM
30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos locais
R$ 504,00 2 6 41040074
Cobertos HM
30204062 Parotidectomia total com conservacao do nervo facial R$ 471,60 2 5 41040040 Cobertos HM
30204070 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial R$ 644,40 2 6 41040058 Cobertos HM
30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao
R$ 306,00 1 5 41040066
Cobertos HM 30204097 Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou
exerese de ranula salivar
R$ 108,00 1 3 30204097
Cobertos HM
30204100 Resseccao de tumor de glandula sublingual R$ 133,20 1 3 41040090
FARINGE
Faringe
30205000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30205018 Abscesso faringeo - qualquer area R$ 79,20 1 1 51050048 Cobertos HM
30205026 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica R$ 154,80 1 4 30205026 Cobertos HM
30205034 Adeno-amigdalectomia R$ 234,00 1 3 51050030
Cobertos HM
30205042 Adenoidectomia R$ 154,80 2 51050013
Cobertos HM
30205050 Amigdalectomia das palatinas R$ 154,80 1 2 51050021 Cobertos HM
30205069 Amigdalectomia lingual R$ 154,80 1 3 51050110
Cobertos HM
30205077 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 79,20 1 2 51050064 Cobertos HM
30205085 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao R$ 21,60 0 51050102 Cobertos HM
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio R$ 79,20 0 51050072 Cobertos HM
30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 108,00 1 51050080 Cobertos HM 30205115 Criptolise amigdaliana R$ 118,80 1 3 30205115 Cobertos HM 30205140 Faringolaringectomia R$ 608,40 3 5 41050070 Cobertos HM 30205158 Faringolaringoesofagectomia total R$ 964,00 3 7 41050100 Cobertos HM 30205166 Resseccao de nasoangiofibroma R$ 471,60 3 5 30205166 Cobertos HM
30205174 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) R$ 306,00 2 4 41050061 Cobertos HM
30205182 Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal
R$ 367,20 3 6 41050045
Cobertos HM
30205190 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia R$ 471,60 3 6 41110072 Cobertos HM
30205204 Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia R$ 608,40 3 5 30205204 Cobertos HM
30205212 Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica R$ 154,80 1 5 30205212 TUSS Sem
Cobertura HM
30205220 Tonsilectomia a laser R$ 118,80 1 3 30205220
Cobertos HM
30205239 Tumor de boca ou faringe - resseccao R$ 306,00 1 4 41050037 Cobertos HM
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica) R$ 392,40 1 5 51050145 TUSS Sem
Cobertura HM
30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia R$ 392,40 1 5 30205263 TUSS Sem
Cobertura HM
30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia R$ 198,00 3 30205271 TUSS Sem
Cobertura HM
30205280 Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia R$ 705,60 3 6 30205280
LARINGE
Laringe
30206006 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30206014 Alargamento de traqueotomia R$ 133,20 1 3 51060191 Cobertos HM
30206022 Aritenoidectomia microcirurgica R$ 180,00 1 3 51060108
Cobertos HM
30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa R$ 331,20 1 4 51060116 Cobertos HM
30206049 Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com miotomia faringea
R$ 331,20 2 6 55030181
Cobertos HM
30206065 Exerese de tumor por via endoscopica R$ 180,00 1 4 24010049 Cobertos HM
30206103 Injecao intralaringea de toxina botulinica R$ 118,80 1 1 51060124 Cobertos HM
30206120 Laringectomia parcial R$ 471,60 3 5 41060075
Cobertos HM
30206138 Laringectomia total R$ 608,40 2 5 51060230
Cobertos HM
30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) R$ 234,00 2 4 51060221 Cobertos HM
30206200 Laringotraqueoplastia R$ 392,40 2 4 51060213
Cobertos HM
30206219 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas R$ 180,00 1 4 51060086 Cobertos HM
30206227 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas
R$ 154,80 1 3 51060078
Cobertos HM 30206235 Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema
de Reinke
R$ 180,00 1 3 51060051
Cobertos HM
30206243 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal R$ 180,00 1 4 51060060 Cobertos HM
30206251 Microcirurgia para resseccao de papiloma R$ 180,00 1 3 51060043 Cobertos HM
30206260 Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma
R$ 154,80 1 3 51060035
Cobertos HM 30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal
(inclui injecao de materiais)
R$ 180,00 1 3 51060094
Cobertos HM
30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia R$ 154,80 2 4 51060248 Cobertos HM
30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide R$ 345,60 1 4 51060159 Cobertos HM
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples R$ 180,00 1 4 51060140 Cobertos HM
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 R$ 180,00 1 4 51060175
Cobertos HM
30206359 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal R$ 392,40 3 7 55030114 Cobertos HM
30206367 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) R$ 306,00 2 3 51060205
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
Trauma
Crânio-Maxilo-Facial 30207002
Cobertura: Tipo: Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30207010 Reducao de fratura do malar (sem fixacao) R$ 180,00 1 1 54150043 Cobertos HM
30207029 Reducao de fratura do malar (com fixacao) R$ 392,40 1 3 54150051 Cobertos HM
30207037 Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) R$ 367,20 1 3 54150132 Cobertos HM
30207045 Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) R$ 367,20 1 3 54150124 Cobertos HM
30207061 Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao
R$ 154,80 1 2 54150060
Cobertos HM 30207070 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com
fixacao
R$ 392,40 1 3 54150078
Cobertos HM 30207088 Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio
intermaxilar eventual
R$ 367,20 1 3 54150140
Cobertos HM 30207096 Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com
fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual
R$ 392,40 2 4 54150159
Cobertos HM
30207100 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal R$ 428,40 1 5 54150108 Cobertos HM
30207118 Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual
R$ 471,60 2 5 54150167
Cobertos HM 30207126 Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica
com fixacao ossea e eventual bloqueio intermaxilar
R$ 547,20 2 5 54150175
Cobertos HM
30207134 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao R$ 154,80 1 2 54150183 Cobertos HM
30207142 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento zigomatico-maxilar com bloqueio
R$ 392,40 2 3 54150191
Cobertos HM 30207150 Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de
levantamento cranio-maxilar com bloqueio intermaxilar
R$ 428,40 2 4 54150205
Cobertos HM 30207169 Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea,
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual
R$ 392,40 1 4 54150213
Cobertos HM 30207177 Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea,
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual
R$ 392,40 2 5 54150221
Cobertos HM 30207185 Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea,
levantamento cranio-maxilar e bloqueio intermaxilar
R$ 504,00 2 5 54150230
Cobertos HM 30207193 Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao
cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio maxilar
R$ 608,40 2 5 54150248
Cobertos HM 30207207 Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao
cirurgica com sintese, levantamento cranio-maxilar,
R$ 608,40 2 6 54150256
Cobertos HM
CIRURGIA REPARATÓRIA E FUNCIONAL DA FACE
Cirurgia Reparatória e
Funcional da Face 30208009 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM 30208017 Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao
temporo-mandibular
R$ 428,40 2 5 54160014
Cobertos HM 30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou
laterognatismo
R$ 428,40 2 5 54160022
Cobertos HM
30208033 Osteotomias alveolo palatinas R$ 428,40 1 3 54160030 Cobertos HM
30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar R$ 428,40 1 4 54160049 Cobertos HM
30208050 Osteotomia tipo Lefort I R$ 428,40 1 4 54160057
Cobertos HM
30208068 Osteotomia tipo Lefort II R$ 504,00 2 5 54160065
Cobertos HM
30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana R$ 547,20 2 5 54160073 Cobertos HM
30208084 Osteotomia cranio-maxilares complexas R$ 608,40 3 6 54160081 Cobertos HM
30208092 Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com fixacao intermaxilar
R$ 180,00 1 2 54160090
Cobertos HM
30208106 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo R$ 547,20 2 5 54160103 Cobertos HM
30208114 Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo
R$ 608,40 3 6 54160111
Cobertos HM 30208122 Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo
mandibular
R$ 608,40 1 4 54160120
TUSS Sem Cobertura
HM 30208130 Translocacao etmoido orbital para tratamento do
hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de
R$ 644,40 3 6 54160138
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE
Sequelas de Trauma d
a Face 30209005
Cobertura: Tipo: Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30209013 Osteoplastias etmoido orbitais R$ 504,00 2 5 54170010 Cobertos HM
30209021 Osteoplastias de mandibula R$ 471,60 2 5 54170028 Cobertos HM
30209030 Osteoplastias do arco zigomatico R$ 392,40 1 3 54170036 Cobertos HM
30209048 Osteoplastias da orbita R$ 547,20 2 5 54170044
Cobertos HM 30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da
região frontal R$ 547,20 5 30209056 FACE Face 30210003 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM 30210011 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou
implante
R$ 428,40 1 5 54040078
Cobertos HM 30210020 Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o
auxilio de expansores de tecidos - por estagio
R$ 428,40 1 5 54040086
Cobertos HM 30210038 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal
(regiao oral), sem neutorizacao
R$ 428,40 2 5 54040094
Cobertos HM 30210046 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal
(regiao orbital), sem neutorizacao
R$ 428,40 2 5 54040108
Cobertos HM 30210054 Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal
(regiao oral) com neurotizacao
R$ 774,00 2 6 49040340
Cobertos HM 30210062 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal
(regiao orbital e oral), com neutorizacao
R$ 774,00 1 6 49020013
Cobertos HM 30210070 Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e
supratrocleares
R$ 392,40 1 6 54040132
Cobertos HM 30210089 Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal
superficial
R$ 392,40 1 6 54040140
Cobertos HM
30210097 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial R$ 392,40 1 6 54040159 Cobertos HM
30210100 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal R$ 471,60 1 6 54040167 Cobertos HM
30210119 Exerese de tumor maligno de pele R$ 108,00 1 2 42030137 Cobertos HM
30210127 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula R$ 90,00 1 3 41130014
MADIBULA
Madibula
30211000 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30211018 Biopsia de mandibula R$ 108,00 1 1 41110013
Cobertos HM 30211034 Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao
de ATM
R$ 428,40 3 5 41040031
Cobertos HM 30211042 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da
mandibula R$ 428,40 2 4 54040019 Cobertos HM 30211050 Mandibulectomia total R$ 504,00 2 5 54040027 PESCOÇO Pescoço 30212006 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30212014 Cervicotomia exploradora R$ 306,00 2 4 41130065
Cobertos HM
30212022 Drenagem de abcesso cervical profundo R$ 180,00 1 2 30212022 Cobertos HM
30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) R$ 392,40 2 4 41120051 Cobertos HM
30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado R$ 471,60 2 5 41120078 Cobertos HM
30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) R$ 306,00 2 3 30212057 Cobertos HM
30212065 Exerese de cisto branquial R$ 306,00 1 3 54130018 Cobertos HM
30212073 Exerese de cisto tireoglosso R$ 306,00 1 3 54130026 Cobertos HM
30212081 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical R$ 252,00 2 3 41130030 Cobertos HM
30212090 Linfadenectomia profunda R$ 180,00 1 2 41120027
Cobertos HM
30212103 Linfadenectomia superficial R$ 79,20 1 1 41120019 Cobertos HM
30212111 Neuroblastoma cervical - exerese R$ 644,40 1 5 53060040 Cobertos HM
30212120 Puncao-biopsia de pescoco R$ 37,80 0 30212120
Cobertos HM
30212138 Reconstrucao de esofago cervical R$ 471,60 1 5 54130123 Cobertos HM
30212146 Resseccao de tumor de corpo carotideo R$ 608,40 2 5 41130049 Cobertos HM
30212154 Retracao cicatricial cervical - por estagio R$ 392,40 2 5 54130077 Cobertos HM
30212162 Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estagio
R$ 428,40 1 5 54130115
Cobertos HM
30212170 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico R$ 392,40 1 4 54130107 Cobertos HM
30212189 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical R$ 306,00 2 4 41120043 Cobertos HM
30212197 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo R$ 154,80 1 3 54130085
TIREÓIDE
Tireóide
30213002 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30213010 Biopsia de tireoide R$ 62,10 0 44040016
Cobertos HM 30213029 Bocio mergulhante: extirpacao por acesso
cervico-toracico R$ 547,20 3 5 55050026 Cobertos HM 30213037 Istmectomia ou nodulectomia R$ 154,80 2 4 30213037 Cobertos HM 30213045 Tireoidectomia parcial R$ 306,00 2 4 44040032 Cobertos HM 30213053 Tireoidectomia total R$ 392,40 2 5 44040059 PARATIREÓIDE Paratireóide 30214009 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30214017 Biopsia de paratireoide R$ 234,00 1 1 44010010
Cobertos HM
30214025 Paratireoidectomia com toracotomia R$ 547,20 2 5 44010044 Cobertos HM
30214033 Reimplante de paratireoide previamente preservada R$ 154,80 1 4 41150082 Cobertos HM
30214041 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario R$ 392,40 2 4 44010036 Cobertos HM
30214050 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo secundario R$ 504,00 2 4 44010036
CRÂNIO
Crânio
30215005 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30215013 Cranioplastia R$ 392,40 1 4 49010042
Cobertos HM
30215021 Craniotomia descompressiva R$ 471,60 2 5 49010093 Cobertos HM
30215030 Craniotomia para tumores osseos R$ 392,40 2 4 49010522 Cobertos HM
30215048 Reconstrucao craniana ou craniofacial R$ 644,40 2 7 49010743 Cobertos HM
30215056 Retirada de cranioplastia R$ 306,00 1 3 49010077
Cobertos HM
30215072 Tratamento cirurgico da craniossinostose R$ 367,20 1 5 49010069 Cobertos HM
30215080 Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento R$ 428,40 2 5 49010182 Cobertos HM
30215099 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio R$ 345,60 2 4 49010425
PÁLPEBRAS
Pálpebras
30301009 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem R$ 37,80 0 50130013 Cobertos HM 30301025 Biopsia de palpebra R$ 37,80 0 41070011 Cobertos HM 30301033 Blefarorrafia R$ 79,20 1 50130030 Cobertos HM 30301041 Calazio R$ 37,80 0 50130056 Cobertos HM 30301050 Cantoplastia lateral R$ 118,80 1 2 50130218 Cobertos HM 30301068 Cantoplastia medial R$ 118,80 2 50130200 TUSS Sem Cobertura HM
30301076 Coloboma - com plastica R$ 216,00 1 3 50130048
Cobertos HM
30301084 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio R$ 234,00 1 2 54100054 TUSS Sem
Cobertura HM
30301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral R$ 154,80 1 3 54100143 Cobertos HM
30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze unilateral R$ 234,00 1 2 50130277 Cobertos HM
30301114 Epicanto - correcao cirurgica unilateral R$ 198,00 1 2 50130080 TUSS Sem Cobertura HM 30301122 Epilacao R$ 21,60 0 50130064 TUSS Sem Cobertura HM
30301130 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) R$ 90,00 1 2 54100062 Cobertos HM
30301149 Fissura palpebral - correcao cirurgica R$ 234,00 1 3 54100151 Cobertos HM
30301157 Lagoftalmo - correcao cirurgica R$ 198,00 1 2 54100020 Cobertos HM
30301165 Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor)
R$ 198,00 1 3 54100100
Cobertos HM 30301173 Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de
tumor) - por estagio
R$ 234,00 2 4 41070038
Cobertos HM
30301181 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral R$ 234,00 1 2 54100038 Cobertos HM
30301190 Resseccao de tumores palpebrais R$ 118,80 2 3 50130153 Cobertos HM
30301203 Retracao palpebral R$ 234,00 1 3 50130196
Cobertos HM
30301211 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica R$ 198,00 1 2 54100046 Cobertos HM
30301220 Supercilio - reconstrucao total R$ 234,00 1 4 54100127 Cobertos HM
30301238 Sutura de palpebra R$ 79,20 1 0 50130129
Cobertos HM
30301246 Tarsorrafia R$ 118,80 3 50130170
Cobertos HM
30301254 Telecanto - correcao cirurgica unilateral R$ 198,00 1 3 50130188 Cobertos HM
30301262 Triquiase com ou sem enxerto R$ 154,80 3 50130137 TUSS Sem
Cobertura HM
30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral R$ 118,80 0 50130161
CAVIDADE ORBITÁRIA
Cavidade Orbitária
30302005 Cobertura: Tipo:
Procedimentos: Valor HM: Custo: Fime:
Código: Qte.UT: N.º Aux.: Porte A.: Equivalente:
Cobertos HM
30302013 Correcao da enoftalmia R$ 331,20 1 4 50120050
Cobertos HM
30302021 Descompressao de orbita ou nervo otico R$ 428,40 1 5 50120018 Cobertos HM
30302030 Exenteracao com osteotomia R$ 392,40 2 5 30302030 Cobertos HM
30302048 Exenteracao de orbita R$ 471,60 1 5 50120026
Cobertos HM 30302056 Exerese de tumor com abordagem craniofacial
oncologica (tempo facial) palpebra, cavidade orbitaria e
R$ 705,60 4 7 50120085
Cobertos HM
30302064 Fratura de orbita - reducao cirurgica R$ 392,40 1 3 54150086 Cobertos HM
30302072 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo R$ 471,60 1 4 54150094 Cobertos HM
30302080 Implante secundario de orbita R$ 165,60 1 3 50120069 Cobertos HM
30302099 Microcirurgia para tumores orbitarios R$ 705,60 2 7 49010751 Cobertos HM
30302102 Reconstituicao de paredes orbitarias R$ 428,40 1 5 50120042 Cobertos HM
30302110 Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio R$ 367,20 1 4 54100089 Cobertos HM
30302129 Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio R$ 428,40 1 5 54100097 Cobertos HM
30302137 Tumor de orbita - exerese R$ 471,60 1 5 50120034
