ALINE FLOR
CARACTERÍSTICAS E COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS DE CRIANÇAS PORTADORAS DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA ATENDIDAS NA
APAE DE TUBARÃO - SC
ALINE FLOR
CARACTERÍSTICAS E COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS DE CRIANÇAS PORTADORAS DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA ATENDIDAS NA
APAE DE TUBARÃO - SC
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia como requisito à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Profª. Esp. Dayane Montemezzo
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, à minha mãe Glória, onde mesmo com a ausência de meu pai ela me trouxe todos os ensinamentos e valores que foram primordiais para que eu me tornasse uma pessoa responsável e sobre tudo feliz.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por estar sempre ao meu lado, guiando meus passos e me dando forças para prosseguir mais essa jornada.
A minha mãe, Glória pessoa importante de todo este trajeto, e da minha vida.
Aos meus padrinhos Juarez e Lúcia que me deram a oportunidade de realizar este sonho e por acreditarem em mim. Ao meu namorado Ângelo, por estar sempre ao meu lado me dando forças, carinho e dedicação.
Áquelas pessoas que me auxiliaram na construção desse trabalho, como os meus amigos e colegas que partilharam comigo idéias e produziram críticas.
Em especial à figura dos colegas Amanda Camilo e Guilherme Miranda Sampaio, que me entenderam e passaram pelos mesmos momentos que eu.
À minha orientadora, Dayane Montemezzo pela orientação cuidadosa e prestativa com que tem me conduzido nesta etapa acadêmica. Meu agradecimento muito especial para essa pessoa que soube dar apoio e atenção num momento de tantas dúvidas e inseguranças.
Aos professores Júlio César de Oliveira Araújo e Fabiana Durante de Medeiros por fazerem parte da banca e por contribuir como professores em minha formação acadêmica.
RESUMO
Os objetivos específicos da pesquisa foram: identificar o gênero de maior prevalência da ECI; classificar a ECI quanto à gravidade, qualidade e distribuição do tônus; identificar a freqüência e o tipo de tosse; registrar os episódios de sibilância, pneumonia e refluxogastroesofágico (RGE); identificar o hábito de tabagismo nos cuidadores; classificar o tipo de tórax; identificar o padrão ventilatório; registrar os sinais de desconforto respiratório. Através deste estudo, estima-se identificar as características respiratórias dos portadores de Encefalopatia Crônica da Infância (ECI) que freqüentam a APAE de Tubarão, SC. O presente estudo trata-se de uma pesquisa de caráter descritivo, com amostra constituída por 10 (dez) pacientes da APAE de Tubarão, SC, atendidos pelos acadêmicos da disciplina de Fisioterapia Aplicada à Pediatria II, do curso de Fisioterapia da UNISUL - Campus Regional Sul. Os instrumentos utilizados para a presente pesquisa foram: ficha de coleta de dados, elaborado especificamente para este estudo; contendo dados de identificação da criança, questionamentos da anamnese e os procedimentos do exame físico. Após a análise e discussão dos dados, 7 crianças, pertencem ao gênero masculino, e do conjunto de crianças envolvidas nesta análise, com relação a distribuição de tônus todas apresentavam quadriplegia, e quanto a qualidade de tônus e a gravidade, 1 atetóide leve , 1 ataxica leve, 1 hipotônica leve, 1 atetóide moderado, 1 hipotônico moderado, 2 hipotônicos graves, 1 misto grave, 1 distônico grave, 1 espástico grave, quanto aos sinais fisiopatológicos como a tosse 4 crianças apresentaram raramente episódios, destas 1 apresentou história de pneumonia e 1 refluxogastroesofágico, quanto ao tipo de tórax, 7 crianças não apresentaram qualquer particularidade, analisado o ritmo respiratório, 8 crianças, apresentam o ritmo respiratório regular, com relação ao padrão ventilatório, 5 crianças, apresentavam padrão ventilatório diafragmático. Sugere-se aos pais e cuidadores, a observação dessas crianças durante alimentação diária, pois as mesmas podem apresentar episódios de tosse, podendo ocorrer pneumonia aspirativa e outras complicações respiratórias.
Palavras-chave: encefalopatia crônica da infância, características respiratórias, pacientes pediátricos.
ABSTRACT
The physiotherapist contributes actively in the attendance to children and adolescents that frequent schools and entities as the (Association of Parents and Exceptional Friends) APAE, just not acting in the motive dysfunctions as well as in the breathing ones. Through this study, considered to identify the breathing characteristics of the carriers of Chronic Encephalopathy of the Childhood (ECI) that frequent APAE of Tubarão, SC. The present study is a research of descriptive character, with sample constituted by 10 (ten) patient of APAE of Tubarão, SC, assisted by the academics of the discipline of Applied Physiotherapy to the Pediatric II, of the course of Physiotherapy of UNISUL - South Regional Campus. The instruments used for to present he/she researches they were: record of collection of data, specifically elaborated for this study; contends data of the child's identification, questions of the anamnese and the procedures of the physical exam. After the analysis and discussion of the data, 7 children, they belong to the masculine gender, and of the children's group involved in this analysis, with relationship the tonus distribution everybody presented quadriplegic, and as the tonus quality and the gravity, 1 light atetóide, 1 light ataxica, 1 light hipotonic, 1 moderate atetóide, 1 moderate hipotonic, 2 serious hipotonics, 1 mixed serious, 1 serious distonic, 1 serious espastic, with relationship to the signs fisiopatológic as the cough 4 children rarely presented episodes, of 1 o'clock it presented pneumonia history and 1 gastroesophageal reflux, with relationship to the thorax type, 7 children didn't present any particularity, analyzed the breathing rhythm, 8 children, they present the breathing rhythm to regulate, with relationship to the standard ventilatoriy, 5 children, they presented standard ventilatory diafragmatic. He/she suggests himself to the parents and caretakers, the those children's observation during daily feeding, because the same ones can present cough episodes, could happen pneumonia from aspirtion and other breathing complications.
Word-key: chronic Encephalopathyof the childhood, pediatric breathing, patient characteristics.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição da amostra quanto ao gênero ... 26
Gráfico 2 – Distribuição da amostra quanto ao tipo de tórax ... 28
Gráfico 3 – Distribuição da amostra quanto ao ritmo respiratório ... 28
Gráfico 4 – Distribuição da amostra quanto ao padrão ventilatório... 29
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Distribuição da amostra de acordo com a classificação da Paralisia Cerebral... 26 Quadro 2 - Distribuição quanto aos sintomas fisiopatológicos respiratórios... 27
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS NA PARALISIA CEREBRAL ... 13
2.1 Encefalopatia Crônica da Infância (ECI)... 13
2.2 Pneumonia... 15
2.3 Refluxo gastroesofágico (RGE... 16
2.4 Derrame pleural parapneumônico... 17
2.5 Desvios posturais ... 18
2.6 Tosse... 19
2.7 Mecânica ventilatória ... 19
2.8 Tipos de tórax...20
2.8.1 Tórax em tonel...21
2.8.2 Tórax péctus escavatum...21
2.8.3 Tórax assimétrico...21
2.8.4 Tórax em ampulheta...21
3.1 Caracterização da pesquisa ... 22
3.2Amostra ... 22
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados... 23
3.4 Procedimentos utilizados para coleta de dados ... 23
3.5 Análise e interpretação dos dados... 24
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS... 25
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 30
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 34
REFERÊNCIAS ... 37
APÊNDICES ... 40
APÊNDICE – Ficha de coleta de dados ... 41
ANEXOS ... 44
1 INTRODUÇÃO
O fisioterapeuta contribui ativamente na assistência a crianças e adolescentes que freqüentam escolas e entidades como a APAE (Associação de Pais e Amigos Excepcionais), não apenas atuando nas disfunções motoras como também nas respiratórias. Preparando essas crianças para as atividades e habilidades funcionais, procurando adequar a idade cronológica e motora, melhorando a qualidade dos movimentos, controle da postura, equilíbrio e coordenação. Associado a intervenção na biomecânica respiratória consegue-se também minimizar os transtornos respiratórios, adequando sua dinâmica, tornando melhor o desempenho de todas as outras funções, prevenindo as infecções respiratórias e aumentando os espaços das intercrises.
Dessa forma, pode-se perceber a importância da intervenção fisioterapêutica na manutenção da saúde das crianças institucionalizadas, prevenindo possíveis danos decorrentes da doença, ao desenvolvimento psicomotor, nas relações sociais e afetivas, através da utilização de seus recursos terapêuticos.
Dentre as doenças da infância que podem acarretar em alterações neurológicas, conforme Barbosa (2002), destacam-se Paralisia Cerebral (PC), ou também chamada de Encefalopatia Crônica da Infância (ECI), as síndromes neurológicas e as síndromes genéticas.
Nesse contexto, os cuidados proporcionados pela fisioterapia respiratória também objetivam a prevenção de complicações pulmonares, que se apresentam muito freqüentes nas crianças portadoras de neuropatias. As afecções respiratórias mais comumente desenvolvida pelos encefalopatas são devido as alterações que tais crianças apresentam na sua morfodinâmica toracopleuropulmonar, associada a outros fatores que podem estar presentes. Essas afecções são responsáveis pelo atraso na evolução do tratamento e, por muitas vezes podem levar a lesões pulmonares irreversíveis, a internações hospitalares freqüentes, a elevada morbidade e, até mesmo, ao óbito (BARBOSA, 2002).
A incidência de Encefalopatia Crônica na Infância, no Brasil, tem mudado muito pouco nos últimos 40 anos, apesar dos avanços tecnológicos. O índice de incidência tem sido estimado entre 2 a 5 por 1.000 nascidos vivos. No primeiro ano de vida, o índice estimado é de 5,2 por 1.000, porém no sétimo ano de vida, o índice é de 2 por 1.000 nascidos vivos (BARBOSA, 2002).
Conforme Leite e Prado (2004), a incidência das encefalopatias crônica da infância moderadas e severas estão entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos; porém há relatos de incidência geral, incluindo todas as formas que ficam em torno de 7 por 1000. Nestes países, calcula-se que em relação às crianças em idade escolar freqüentando centros de reabilitação, a prevalência seja de 2 por 1000. No Brasil não há estudos conclusivos a respeito e a incidência depende do critério diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presume-se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados com as parturientes.
A ECI por apresentar o maior número de portadores refere-se aos quadros em que os danos neurológicos instalaram-se durante o período pré-natal, perinatal ou pós natal, o que resulta em distúrbios do movimento e/ou da postura, que, por sua vez, podem afetar a fala, a deglutição e a respiração. Devido a incoordenação neuromuscular, durante o processo de
deglutição, poderá haver problemas adicionais, como vômitos, engasgos, aspiração traqueal, refluxo gastroesofágico e pneumonia aspirativa (LEVY; OLIVEIRA, 2004).
Contudo, considerando a reflexão exposta acima, faz-se necessário conhecer as características e manifestações respiratórias desta população com necessidades especiais e com suas particularidades a fim de traçar os melhores objetivos e uma proposta terapêutica adequada, o que provavelmente prevenirá as complicações respiratórias e motoras, além de orientar e esclarecer as dúvidas dos cuidadores.
De acordo com essa proposta, o objetivo geral deste estudo foi identificar as características respiratórias dos portadores de ECI que freqüentam a APAE de Tubarão, SC. Os objetivos específicos da pesquisa foram: identificar o gênero de maior prevalência da ECI; classificar a ECI quanto à gravidade, qualidade e distribuição do tônus; identificar a freqüência e o tipo de tosse; registrar os episódios de sibilância, pneumonia e refluxogastroesofágico (RGE); identificar o hábito de tabagismo nos cuidadores; classificar o tipo de tórax; identificar o padrão ventilatório; registrar os sinais de desconforto respiratório.
O presente estudo trata-se de uma pesquisa de caráter descritivo, com amostra constituída por 10 (dez) pacientes da APAE de Tubarão, SC, atendidos pelos acadêmicos da disciplina de Fisioterapia Aplicada à Pediatria II, do curso de Fisioterapia da UNISUL - Campus Regional Sul. Além disso está subidividido em 6 (seis) capítulos. O primeiro consta da apresentação do problema, a justificativa e os objetivos do estudo. O segundo capítulo fala das principais complicações respiratórias na ECI, descritos nos seguintes subitens: pneumonia, refluxo gastroesofágico, derrame pleural parapneumônico, desvios posturais, tosse, mecânica ventilatória. O terceiro capítulo refere-se a delineamento metodológico, o qual apresenta como foram realizados os procedimentos do estudo. O quarto mostra a apresentação dos resultados referentes a pesquisa. No quinto capítulo será apresentado a discussão dos resultados. E o sexto capítulo são as considerações finais sobre o trabalho.
2 AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA ( ECI )
Este capítulo estará descrevendo as principais características e complicações respiratórias encontradas na ECI. Está subdividido em: ECI, pneumonia, refluxo gastroesofágico, derrame pleural parapneumônico, desvios posturais, tosse, mecânica ventilatória.
2.1 Encefalopatia Crônica da Infância
As enceflopatias crônicas da infância, conforme Lefèvre (1985), constituem uma grande e heterogênea discussão na qual estão incluídas numerosas afecções, várias etiologias e quadros clínicos diversos, apresentados como aspecto comum, o fato de acometerem o Sistema Nervoso Central.
Segundo Behrman, Kliegman e Jenson (2002), a ECI é uma encefalopatia estática, que pode ser definida como um distúrbio não progressivo da postura e dos movimentos, em muitos casos associados a epilepsia e anormalidades da fala, visão e intelecto, resultante de defeito ou lesão do cérebro em desenvolvimento.
Conforme Bobath SD, classifica-se ECI de acordo com três fatores: tono postural, tipo de alteração de inervação recíproca e a distribuição da condição. Já Shepherd (1996), classifica a ECI com base apenas nas partes do corpo afetada (quadriplegia, hemiplegia,
diplegia, monoplegia e triplegia) e nas descrições clínicas do tônus muscular e dos movimentos involuntários (forma espástica, atetósica, hipotônica, atáxica e mista).
Para Rotta (2002), afirma que a ECI, pode ser classifica de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica, preferindo ainda a classificação baseada em achados anatômicos e clínicos, por enfatizar o sintoma motor.
De acordo com Ratliffe (2000), a ECI é classificada qanto a qualidade do tônus muscular ou do movimento (espasticidade ou hipertonia, hipotonia, tônus flutuante ou atetose, ataxia, rigidez e misto); do padrão de comprometimento motor (monoplegia, hemiplegia, diplegia, paraplegia, triplegia e tetraplegia) e pela sua gravidade da deficiência sob o ponto de vista funcional (leve, moderada e grave).
Classificação da ECI
Qualidade do tônus Padrão de expressão Região de comprometimento
Muscular motora cerebral Gravidade
Comprometimento de
Hipotônico todo o corpo Generalizado Leve Rígido ___________________________ ou Atáxico Extrapiramidal Cerebelar Moderado
Tônus ___________________________ Flutuante/atetóide/dis
tônico Extrapiramidal Glânglios basais ou __________________________________________________________________ Espástico
Hipertônico Monoplegia Piramidal Grave Diplegia/paraplegia Tractos motores
Hemiplegia Triplegia Tetraplegia
__________________________________________________________________ Misto Múltiplas regiões
Fonte: RATLIFFE. K. T. Fisioterapia clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas. São Paulo: Santos. 2000. p.179.
O encefalopata em geral apresenta no sistema imunológico um déficit característico de desordem, no entanto a maioria faz uso de medicamentos potentes, principalmente aqueles para controle de crises convulsivas e que além de outros efeitos colaterais, deprimem ainda mais o sistema deficitário e contribui para o aumento de secreção broncopulmonar, o que faz com que favoreça o aparecimento de diversas outras patologias, e principalmente, afecções respiratórias comuns aos encefalopatas (BARBOSA, 2002).
2.2 Pneumonia
A incidência das pneumonias depende das características nutricionais e imunitárias, assim como a idade da criança. A infecção pulmonar aguda é geralmente de moderada gravidade, mas em alguns casos é necessário o tratamento hospitalar (ROZOV, 1986).
As pneumonias podem ser causadas por vários agentes infecciosos, processos inflamatórios e por substâncias tóxicas que são inaladas ou aspiradas. A causa mais comum de pneumonia é infecção viral, as infecções bacterianas são responsáveis por apenas 10 a 30% de todas as pneumonias pediátricas (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSON, 2004).
As pneumonias de repetição são afecções comuns em pacientes neurológicos, as quais são desencadeadas pela alterações apresentadas, associadas a fármacos potentes dos quais fazem uso, como os anticonvulsivantes que podem atuar dificultando a mobilidade ciliar da árvore respiratória e propiciando o desenvolvimento de infecções (BARBOSA, 2002).
Como os distúrbios da deglutição são bastante freqüentes nos pacientes neurológicos, as pneumonias aspirativas podem ter várias causas; porém, sua forte associação com disfagia pode trazer complicações clínicas, tais como pneumonias bacterianas de
repetição, isso dependendo do volume e da constância da aspiração (CURADO; GARCIA; FRANCESCO, 2005).
2.3 Refluxo gastroesofágico (RGE)
O refluxo gastroesofágico é um dos problemas desafiadores, quanto ao diagnóstico e tratamento, pois existem muitos fatores que implicam em sua etiologia e que isoladamente podem ser responsáveis pela doença, esse fenômeno é reconhecido como causalidade multifatorial (TARANTINO, 1997).
O refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago é um evento fisiológico. Durante o período de desenvolvimentos todas as crianças apresentam algum grau de refluxo, podendo levar a algumas complicações associadas como: atraso no desenvolvimento pondo-estatural, anemia, estenose esofágica, distúrbios respiratórios. O diagnóstico na criança depende da idade e da apresentação inicial da doença. A relação entre o refluxo e as manifestações clínicas devem ser amparadas em observações clínicas detalhadas, algumas vezes com a criança internada, e em testes terapêuticos ou, se necessário, por exames complementares (MARCONDES et al, 2003).
O refluxo gastroesofágico, pode causar doenças respiratórias crônicas através de alguns mecanismos como, aspiração de quantidades pequenas ou significativas do conteúdo gástrico para as vias aéreas superiores e pulmões, o que resultará em pneumonias aspirativas, mais comuns em crianças que apresentam distúrbios de deglutição ocasionando uma reação inflamatória secundária e acidificação intratraqueal que pode desencadear broncoespasmo (NORTON; PENNA, 2000).
No tratamento, conforme Ratliffe (2000), a intervenção médica com fármacos, podem diminuir os sintomas, também pode ser utilizado espessamento dos alimentos, o que proporcionará a diminuição da incidência de êmese, e propiciará um sono mais tranqüilo e menor irritabilidade. Embora possa não se obter a diminuição real da incidência do refluxo gastroesofágico.
A fisioterapia pode atuar na prevenção no refluxo gatroesofágico, tranqüilizando os pais e orientando-os quanto ao posicionamento da criança após a alimentação.
2.4 Derrame pleural parapneumônico
O derrame pleural associado à pneumonia é denominado derrame pleural parapneumônico. Esse derrame é classificado como complicado e não complicado. O derrame parapneumônico não complicado é um derrame não purulento, do tipo exsudativo, que em geral, é reabsorvido com o tratamento antibiótico. O derrame parapneumônico complicado é purulento, uma vez que possui acúmulo de pus intrapleural, é definido como empiema. Independentemente da presença ou não de pus, o derrame complicado deve ser tratado adequadamente, pois pode evoluir para uma supuração franca. A detecção do derrame parapneumônico complicado carrea aumento significativo da morbidade e mortalidade, e sua presença sempre requer drenagem cirúrgica (FRAGA; LIMA; SCHOPF, 1999).
O tratamento dos derrames parapneumônicos depende da identificação dos microorganismos responsáveis, no escarro, no sangue ou líquido pleural. Quando um derrame se transforma em empiema e não é feita uma drenagem cirúrgica, o líquido é eliminado através de fístula pleurobrônquica, ou pela formação de um empiema de necessidade (TARANTINO, 1997).
2.5 Desvios posturais
Os desvios posturais podem provocar mudanças importantes da função respiratória. Quando são prolongados, os músculos e os ligamentos tendem a adaptar os seus comprimentos à posição habitual, mantida pelas articulações, o que pode levar a uma limitação ainda maior da função respiratória (SLUTZKY, 1997).
A rigidez do tônus, a interferência reflexa leva a posturas fixadas e as assimetrias, associadas à pobreza de sua movimentação, contribuem para o desenvolvimento de deformidades ósseas, alterações estruturais e encurtamentos e/ou retrações musculares (BARBOSA, 2002).
As curvaturas anormais da coluna vertebral, interferem no sistema respiratório algumas são a escoliose, a hipercifose e a cifoescoliose, todas em nível torácico. Esses desvios provocam deficiência na expansibilidade torácica, interferindo negativamente na complacência toracopulmonar e na ventilação dos pulmões, isso diminui a capacidade vital. Em casos mais avançados, ocorre obstrução dos brônquios quando estes se tornam comprimidos pelos grandes vasos, que se deslocam em posições anormais em relação as vias aéreas (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSON, 2004; COSTA, 1999).
A desordem neuromotora acarreta em alterações também ao nível respiratório, devido, inclusive, as modificações que acometem o tórax, sendo estas passíveis de ser modificadas na íntegra ou não, através da intervenção terapêutica embasada na biomecânica respiratória (BARBOSA, 2002).
2.6 Tosse
A tosse é um dos sintomas mais comuns em todas as idades, resulta de estimulação de receptores de irritação, na mucosa das vias aéreas e em outros locais. A maioria dos casos
de tosse associa-se a infecção respiratória e tende a ceder com a resolução da infecção. A tosse que começa prontamente e se associa a uma infecção viral não exige investigação, mas a que persiste mais de 4-6 semanas e não está associada a sintomas de infecção viral exige uma investigação (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSON, 2004).
De acordo com Azeredo (2000), a tosse protege os tratos respiratórios inferiores de aspiração e provê uma forma de limpeza nas secreções armazenadas e de corpos estranhos presentes nas vias aéreas, sendo uma manifestação cardinal de muitas complicações pulmonares. O mesmo autor ainda confirma que o mecanismo da tosse consiste basicamente em um ato reflexo que ascende de um estímulo irritativo de receptores localizados na faringe, na laringe, na traquéia e nos brônquios.
2.7 Mecânica ventilatória
Nos pacientes neurológicos a redução da complacência da parede torácica pode ser relacionada a alterações do tônus dos músculos respiratórios e, em alguns casos, a ineficiência mecânica da inspiração. A combinação de fraqueza dos músculos respiratórios com uma baixa complacência dos pulmões e parede torácica leva a um aumento da freqüência respiratória e a uma diminuição do volume corrente. Como isso a proporção do espaço morto em relação ao volume corrente aumenta e cai a ventilação alveolar (SHNEERSON, 1993).
A inadequação da função muscular respiratória, seja por disfunção neuromuscular primária, deformidade da caixa torácica, diminuição das trocas gasosas decorrentes de processos cirúrgicos ou traumáticos, doença pulmonar obstrutiva crônica, diminuição da complacência pulmonar, severo distúrbio do sono e/ou a combinação de todos estes fatores, leva a atelectasia e hipoventilação pulmonar, além de aumentar, demasiadamente, o trabalho dos músculos respiratórios (SLUTZKY, 1997).
A capacidade dos músculos respiratórios de ventilar os pulmões adequadamente depende tanto das propriedades contráteis dos músculos quanto das propriedades mecânicas da parede torácica e pulmões. Muitos dos distúrbios dos músculos respiratórios apresentam uma evolução prolongada que caracteriza proeminentemente uma fraqueza muscular respiratória causada por patologias neurológicas (SHNEERSON, 1993).
Uma especial preocupação com ECI é a movimentação coordenada do tórax que ocorre durante o ciclo respiratório, pois devido a algumas disfunções da caixa torácica, tendem a ter uma dificuldade de manter a ativação muscular. Com o resultado, há uma diferença na movimentação da parede torácica durante a inspiração, causando esforços respiratórios superficiais (TECKLIN, 2002).
Além disso, causa alterações no ritmo respiratório, que conforme Barbosa (2002), refere-se ao tempo do ciclo respiratório no que diz respeito ao intervalo entre os tempos inspiratórios e expiratórios, obtendo um ritmo regular ou irregular; e também alterações no padrão ventilatório que de acordo com Barbosa (2002), refere-se à região torácica, ou seja, regiões costal superior, região diafragmática e costo-diafrágmática onde tem-se a movimentação tanto apical quanto abdominal.
2.8 Tipos de tórax
De acordo com Costa (1999), o tipo de tórax pode ser classificado de acordo com o biótipo do indivíduo, não havendo uma relação destes com patologias respiratórias. O tórax pode apresentar os seguintes tipos: em tonel, carinado, paralítico, assimétrico e em ampulheta.
2.8.1 Tórax em tonel
Esse tipo de tórax deve ser caracterizado ao seu eixo antero-posterior torna-se igual ou maior que o eixo transversal, que normalmente é maior que o ântero-posterior, ocorrendo a
movimentação do tórax em bloco, exigindo uma ação contínua dos músculos acessórios da respiração (COSTA, 1999).
2.8.2 Tórax péctus escavatum
Dentre os defeitos relacionados com o crescimento anormal das cartilagens, o péctus escavatum, ou também chamado de tórax em funil é a deformidade mais freqüente e é definido como a depressão da porção média ou inferior da região esternal no sentido da coluna (REBEIS, 2005).
2.8.3 Tórax assimétrico
Conforme Costa (1999), esse tipo de tórax caracteriza-se pela depressão de uma das regiões antero –laterais do gradil costal, enquanto o lado oposto permanece intacto ou mais expandido que o normal. Esse tipo de tórax causa a redução do tamanho de um pulmão levando à diminuição da capacidade vital.
2.8.4 Tórax em ampulheta
O tórax em ampulheta é caracterizado pela depressão bilateral da região antero-lateral do gradil costal, no nível do sexto, sétimo e oitavo pares de costelas, com protrusão acentuada, das cartilagens costais inferiores. Isso ocorre quando quando há desenvolvimento despropocional entre o tórax e o abdome (COSTA, 1999).
3 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
Neste capítulo estão descritos os procedimentos metodológicos para realização da pesquisa incluindo a caracterização da mesma, à definição da amostra, à determinação dos instrumentos de pesquisa e os procedimentos de coleta e análise dos dados.
O delineamento da pesquisa, para Gil (1999), refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla, que envolve a previsão de análise e interpretação dos dados e considera o ambiente em que são coletados, bem como as formas de controle das variáveis envolvidas.
3.1 Caracterização da pesquisa
A presente pesquisa trata-se de uma pesquisa descritiva clássica, que segundo Gil(1999), tem como objetivo a descrição das características de determinada população ou fenômeno ou estabelecimento de relações entre as variáveis.
3.2 Amostra
A amostra sujeita a pesquisa foi composta por dez crianças de ambos os gêneros com diagnóstico de ECI, independente da classificação, matriculadas na APAE de Tubarão, SC e atendidas pelos acadêmicos da disciplina de Fisioterapia Aplicada a Pediatria II, do
curso de Fisioterapia da UNISUL – Campus Regional Sul, durante o segundo semestre letivo de 2005.
Os critérios de inclusão dos indivíduos na amostra compreenderam crianças portadoras de ECI com diagnóstico clínico e fisioterapêutico, matriculadas na APAE, e atendidas pelos acadêmicos da disciplina de Fisioterapia Aplicada a Pediatria II, do curso de Fisioterapia da UNISUL – Campus Regional Sul. Para a autorização e participação da criança no estudo os pais ou cuidadores assinaram um Termo de Consentimento (Anexo).
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Os instrumentos utilizados para a presente pesquisa foram: ficha de coleta de dados, elaborado especificamente para este estudo (Apêndice); contendo dados de identificação da criança, questionamentos da anamnese e os procedimentos do exame físico. Também foi utilizado estetoscópio da marca Litman®, para identificar a ausculta pulmonar.
3.4 Procedimentos utilizados para coleta de dados
Após a devida autorização da instituição para o desenvolvimento da pesquisa com a seleção das crianças, a pesquisadora elaborou uma ficha de coleta de dados contendo os itens como dados de identificação, anamnese e exame físico. Em seguida procedeu-se a entrevista com os pais ou cuidadores pelas crianças, nasdependências do setor de Fisioterapia da APAE e obteu-se as informações necessárias para anamnese, como: investigação da história familiar, história mórbida pregressa e atual, história ambiental; descrição das medicações em uso no momento da entrevista; registro dos episódios de tosse, a freqüência, período do dia em que aparece e o tipo; registro da ocorrência de sibilância, pneumonia, RGE,
identificação de história de tabagismo passivo.
Posteriormente, foi realizado nas crianças o exame físico, através dos quais foram avaliados os seguintes dados: estado de consciência da criança; postura adotada por ela; presença decicatrizes ou incisões; uso de aparelhos como órteses, cadeira de rodas ou sonda; o tipo de tórax; o ritmo respiratório; padrão ventilatório; presença de sinais de desconforto respiratório e frêmito torácico; expansibilidade torácica; ausculta pulmonar e percussão torácica diagnóstica.
A coleta de dados foi desenvolvida no setor de Fisioterapia da APAE de Tubarão, SC, com alunos portadores de ECI atendidos pelos acadêmicos da disciplina de Fisioterapia Aplicada a Pediatria II, do curso de Fisioterapia da UNISUL – Campus Regional Sul, no período matutino, de 07 de novembro de 2005 a 08 de dezembro de 2005.
3.5 Análise e interpretação dos dados
O dados coletados foram organizados e apresentados em quadros e gráficos; analisados e interpretados através da estatística descritiva a fim de avaliar o perfil respiratório de pacientes pediátricos portadores de ECI, atendidos pelos acadêmicos da disciplina de Fisioterapia Aplicada a Pediatria II, no segundo semestre letivo de 2005.
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
No presente capítulo serão apresentados os resultados obtidos com a coleta de dados referentes as variáveis em estudo: gênero, classificação da ECI, presença de sibilos, episódios de pneumonia e RGE, história de tabagismo passivo, tipo de tórax, ritmo respiratório, padrão ventilatório e sinais de desconforto respiratório. Para facilitar a compreensão os dados serão analisados pela visualização de figuras referentes a gráficos ou tabelas.
A amostra deste estudo foi constituída por 10 (dez), crianças atendidas pelo setor de Fisioterapia da UNISUL, na APAE de Tubarão, SC. A seguir, apresentaremos os achados referentes ao gênero.
Em relação ao gênero, o gráfico1 demonstra que das 10 crianças que participaram da amostra, 70%, correspondendo a 7 crianças, pertencem ao gênero masculino e 30%, correspondendo 3 crianças, ao gênero feminino.
30%
70%
masculino feminino
Gráfico 1 – Distribuição da amostra quanto ao gênero.
Quanto à classificação, a ECI é classificada conforme a gravidade, qualidade e distribuição de tônus como se pode observar no quadro 1. Do conjunto de crianças envolvidas nesta análise, foi possível observar que das 10 crianças, com relação a distribuição de tônus todas apresentavam quadriplegia, e quanto a qualidade de tônus e a gravidade, 1 atetóide leve, 1 ataxica leve, 1 hipotônica leve, 1 atetóide moderado, 1 hipotônico moderado, 2 hipotônicos graves, 1 misto grave, 1 distônico grave, 1 espástico grave.
INDIVÍDUO GRAVIDADE QUALIDADE DO TÔNUS DISTRIBUIÇÃO DO TÔNUS
1 Leve Atetóide Quadriplégico
2 Moderado Atetóide Quadriplégico
3 Grave Hipotônico Quadriplégico
4 Leve Ataxia Quadriplégico
5 Grave Misto Quadriplégico
6 Moderado Hipotônico Quadriplégico
7 Grave Hipotônico Quadriplégico
8 Grave Distônico Quadriplégico
9 Leve Hipotônico Quadriplégico
10 Grave Espástico Quadriplégico
De acordo com os dados apresentados no quadro 2, sobre a distribuição quanto aos sintomas fisiopatológicos respiratórios utilizando a mesma amostra de 10 crianças foi possível observar que 4 raramente apresentavam episódios de tosse, enquanto as outras 6 crianças não apresentavam tosse. Sobre as 4 crianças que apresentavam tosse, referente ao tipo de tosse 2 eram seca e 2 do tipo produtiva com deglutição. Das 10 crianças analisadas apenas em 2 houve presença de história de sibilância, 4 com episódios de pneumonia, 1 com RGE e 2 possuiam história de tabagismo passivo.
INDIVÍDUO TOSSE TIPO DE TOSSE SIBILOS PNEUMONIA RGE FUMANTE PASSIVO
1 raramente seca não não não sim 2 não não apresenta não não não não 3 não não apresenta sim sim não sim 4 não não apresenta não não não não 5 raramente produtiva/com deglutição não sim não não 6 não não apresenta não não não não 7 não não apresenta não não não não 8 raramente produtiva/com deglutição sim sim sim não 9 raramente seca não não não não 10 não não apresenta não sim não não
Quadro 2 - Distribuição quanto aos sintomas fisiopatológicos respiratórios.
A análise da amostra quanto ao tipo de tórax, fica evidente no gráfico 2 que, 70%, correspondendo a 7 crianças, não apresentavam qualquer particularidade, enquanto 30%, correspondendo a 3 crianças apresentavam tipo de tórax péctus escavatum.
30%
70%
Péctus escavatum Sem particularidades Gráfico 2 - Distribuição da amostra quanto ao tipo de tórax.No gráfico 3, utilizando a mesma amostra, quando analisado o ritmo respiratório, obteve-se como característica que 80%, equivalente a 8 crianças, apresentam o ritmo respiratório regular, enquanto 20% da amostra analisada, 2 crianças, apresentam um quadro de ritmo respiratório irregular.
80%
20%
Regular Irregular
Gráfico 3 – Distribuição da amostra quanto ao ritmo respiratório.
Com relação da distribuição da amostra quanto ao padrão ventilatório, como mostra no gráfico 4, o estudo mostrou que 50%, correspondendo a 5 crianças, apresentavam padrão ventilatório diafragmático, 40%, correspondendo a 4 crianças, apresentaram padrão
ventilatório costo-diafragmático, 10%, correspondendo a 1 criança, apresentou padrão ventilatório costal-superior.
40%
10%
50%
Diafragmático Costal-superior Costo-diafragmáticoGráfico 4 - Distribuição da amostra quanto ao padrão ventilatório.
O gráfico 5, representa a distribuição da amostra quanto aos sinais de desconforto respiratório, sendo que das 10 crianças analisadas, 80%, correspondendo a 8 crianças não possuiam particularidades, 10%, correspondendo a 1 criança, apresentou tiragens e 10%, correspondendo a 1 criança apresentou uso da musculatura acessória.
80%
10%
10%
Tirage ns Uso da MMAR
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo serão discutidos os resultados referentes ao gênero, a classificação da ECI quanto a gravidade, qualidade e distribuição de tônus, sinais fisiopatológicos como episódios e tipo de tosse, registro de ocorrência de sibilos, pneumonia e RGE, história de tabagismo passivo; tipo de tórax, padrão ventilatório, ritmo respiratório e presença de desconforto respiratório.
Em relação ao gênero da amostra deste estudo, observou-se a prevalência do gênero masculino em relação ao gênero feminino na razão de 1F: 2,33M. Com base nos resultados deste estudo, encontramos o gênero masculino com maior prevalência.
Marcondes et al (2003) e Ratliffe (2000), acrescentam que a real freqüência da ECI não é bem definida pois depende de critérios de inclusão, que não são uniformes, além de ser variável de região para região. Estima-se que por ano apareçam 4.500 novos casos de ECI nos EUA, correspondente a 0,3% da população. A prevalência nos países desenvolvidos é de 1,5 a 2,5 por 1.000 crianças em idade escolar.
Um estudo realizado por Merritt (1977 apud UBALDO, 2002) foi verificado uma prevalência aproximadamente igual em ambos os sexos.
Nos países em desenvolvimento a incidência de ECI é maior, devido as carências nos cuidados perinatais e nos países industrializados a incidência varia entre 1,5 e 2,5 por 1.000 nascidos vivos (SOUZA; PIRES, 2003).
Com relação a APAE de Tubarão onde foi realizada a pesquisa, a instituição não possui dados atualizados referentes a estas características para fornecer a pesquisadora.
Quanto a classificação da ECI, conforme Lefevre (1985), há controvérsia de diversos autores, pois com a ausência de concordância decorre, dentre outras causas, da utilização de denominações sem obediência a uma conceituação uniforme.
Conforme Barbosa (2002), a classificação baseia-se no envolvimento das extremidades, tipo de alteração de tônus e as características dos movimentos involuntários, porém conforme o desenvolvimento da criança, o tipo de disfunção motora pode mudar o quadro neurológico da mesma.
Barbosa (2002), afirma que a espasticidade resulta do desequilíbrio entre ações das formações facilitadoras e inibidoras dos centros supra-segmentares do tronco cerebral, ocorrendo então rigidez das extremidades. A atetose ocorre devido a uma disfunção dos gânglios da base, o que se observa são movimentos incoordenados constantes, comprometento visivelmente a coordenação motora. A ataxia decorre, de uma lesão da regulação central do controle motor no cerebelo e suas vias nervosas, também provocando coordenação motora inadequada e prejuízo do equilíbrio. Na hipotonia há a impossibilidade total de vencer a gravidade, neste caso o mecanismo de regulação da coordenação encontra-se interrompido. E as formas de seqüelas mistas não são incomuns, porém são difíceis de serem identificadas, apresentam também incoordenação motora, não por lesão cerebelar mas, pela possível presença das distonias e discinesias.
Quanto aos sinais fisiopatológicos como a tosse 4 crianças apresentaram episódios que conforme Costa (1999), é uma ação reflexa de defesa do organismo, onde é possível expulsar as secreções acumuladas e as substâncias estranhas da árvore brônquica.
Azeredo (2000), acrescenta que muitos e variados métodos tem sido propostos para resolver as complicações pulmonares, incluindo a melhoria da capacidade de tossir de
vários pacientes, pois muitas vezes possuem retenção de secreções e pneumonias que são complicações respiratórias mais comuns que, associadas a perda da capacidade de tossir, se tornam agravantes da capacidade e qualidade de vida.
Também de grande freqüência nestes pacientes são as pneumonias por aspiração, tendo na amostra um número referente a 4 crianças, e destas uma apresentou RGE, que segundo Barbosa (2002), podem ocorrer pela aspiração do refluxo gastroesofágico bastante comum nos encefalopatas e por aspiração de corpos estranhos, devido à permanência de algumas crianças no chão e à falta de cautela em relação aos objetos que as estejam circundando. Além da presença do refluxo, a própria dificuldade na alimentação, com a ocorrência de engasgos constantes, pela incoordenação entre a deglutição e a respiração, inclusive, favorece a broncoaspiração de pequenas partículas de alimento, propiciando o desenvolvimento de uma pneumonia química.
Dentre outros distúrbios neurológicos evidentes de deglutição, também encontramos a disfagia, que conforme Rocha (1998), é a dificuldade de coordenação dos movimentos de deglutição que afeta crianças e adultos, podendo ser congênita ou adquirida, capaz de causar complicações e levar a aspirações silenciosas e, com isso, haver penetração de saliva ou comida nas vias aéreas inferiores, podendo também, existir crescimento de germes patológicos que causam pneumonia, levando o paciente, muitas vezes, à morte.
Quanto ao tabagismo passivo, 2 crianças apresentaram história, que conforme Carvalho e Pereira (2002), a exposição do fumo ambiental está associada a morbidade e mortalidade em crianças de baixa idade, apresentando tosse e infecções virais, e as mesma estão mais propensas a sofrer infecções do trato respiratório inferior e superior.
Com relação ao tipo de tórax, apenas 3 crianças apresentaram o tipo péctus excavatum, que conforme Costa (1999), caracteriza-se por uma depressão acentuada do osso externo juntamente com as cartilagens costais, este tipo não está necessariamente relacionado
com uma outra patologia, mas, pelo fato de essa estrutura alterada comprimir as estruturas pulmonares , poderá causar desvios anatômicos da árvore brônquica.
Quanto ao padrão ventilatório, foi observado que 50%, correspondendo, a 5 crianças apresentaram padrão ventilatório diafragmático que de acordo com Costa (1999), o diafragma , músculo principal da respiração, não só é imprescindível à esta , como também desempenha funções não só respiratórias, uma respiração diafragmática em repouso e realizada corretamente, do ponto de vista toracopulmonar, deve, na fase inspiratória, expandir inicialmente o tórax, em seguida o abdome e finalmente o tórax novamente.
Com relação ao ritmo respiratório, observou-se que 2 crianças apresentaram alteração do padrão do ritmo respiratório, não sendo identificado o tipo, porém é comum em pacientes neurológicos o ritmo de Biot (MARTINEZ; PÁDUA; FILHO, 2004). Com o surgimento de tais alterações obrigatoriamente não implica na presença de sintomas de desconforto respiratório mas, portanto, é conveniente comentar devido ao ritmo respiratório irregular, as alterações podem associar-se com distúrbios fisiopatológicos, específicos e receber denominações especiais, como taquipnéia ou bradipnéia (MARTINEZ; PÁDUA; FILHO, 2004).
Conforme Barbosa (2002), com o desconforto respiratório na ECI possui um prejuízo do tônus muscular, que, neste caso específico, leva a espasticidade, gerando pobreza de movimentos e perda da sua qualidade – o que acarreta comprometimento das trocas nos alvéolos, provocando um baixo suprimento de oxigênio ao organismo.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente capítulo refere-se à apresentação das conclusões estabelecidas, após análise e discussão dos resultados, onde foi analisado nessa pesquisa o gênero de maior prevalência da encefalopatia crônica da infância; classificação da ECI quanto à gravidade, qualidade e distribuição do tônus; registro de freqüência e o tipo de tosse; registro dos episódios de sibilância, pneumonia e RGE; identificação do hábito de tabagismo nos cuidadores; classificação do tipo de tórax, padrão ventilatório; registro dos sinais de desconforto respiratório.
Além disso o intuito desta pesquisa foi adquirir novos conhecimentos sobre as características e o perfil respiratório das crianças portadores de encefalopatia crônica da infância, visando aprofundar-se nas diversas complicações respiratórias da mesma. Por meio deste, também, auxiliar os pais através de orientações básicas de postura, e procedimentos que possam minimizar os sintomas das complicações em questão.
• Na amostra estudada, houve o predomínio do gênero masculino em relação ao gênero feminino, tendo uma proporção de 1F:2,33M;
• Relacionando os sinais fisiopatológicos respiratórios, encontrados nessas crianças, 4 crianças apresentaram tosse raramente, sendo que 1 criança com sibilância, pneumonia e refluxo gastroesofágico e história de tabagismo passivo;
• Em relação ao tipo de tórax, a maioria das crianças, correspondendo a 7, não apresentaram quaisquer particularidades, sendo que 3 das crianças apresentaram tipo de tórax péctus escavatum;
• Das 10 crianças estudadas houve a prevalência do ritmo respiratório regular, correspondendo a 8 crianças;
• Na verificação do padrão ventilatório, foi identificado que 5 crianças apresentaram padrão ventilatório diafragmático, padrão considerado normal e 4 apresentaram padrão ventilatório costo-diafragmático e 1 criança apresentou padrão ventilatório costal superior, associado ao uso da musculatura acessória;
• A maioria das crianças não apresentou quaisquer particularidades quanto aos sinais de desconforto respiratório, exceto 2 crianças, que 1 apresentou tiragens intercostais e a outra criança apresentou uso da musculatura acessória;
• Evidenciamos a dificuldade de coletar dados sobre as crianças, com pais ou cuidadores, pois as perguntas feitas sobre história familiar, história mórbida pregressa, antecedentes obstétricos, internação por doença respiratória, episódios de tosse, sibilos, pneumonia e RGE, história de tabagismo passivo, não foram expressadas com tanta certeza, ficando a dúvida se as respostas foram fidedignas;
• Outro registro importante seria a causa da encefalopatia crônica da infância, porém no contexto prático não foi possível obter tais informações, que também seriam importantes para a realização deste estudo;
• Sugerimos aos pais e cuidadores, a observação dessas crianças durante alimentação diária, pois as mesmas podem apresentar episódios de tosse, podendo ocorrer pneumonia aspirativa e outras complicações respiratórias.
• Por meio deste, também, auxiliar os pais através de orientações básicas de postura, alimentação e procedimentos que possam minimizar os sintomas das patologias em questão.
• Devemos, desta forma, agir de modo prático para demonstrar eficiência visando valorizar a atuação do fisioterapeuta e proporcionar benefícios para estas crianças, o que traduz em nosso objetivo maior.
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APÊNDICE A Ficha de coleta de dados
1. Dados Identificação:
Nome:____________________________________________________________ Gênero: ( )feminino ( )masculino
Idade:____anos _______meses Escolaridade:_______________________________________________________ Data de nascimento:___/___/_____ Classificação:_______________________________________________________ 2. Anamnese: 2.1. HDP:__________________________________________________________ 2.2. HF:___________________________________________________________ 2.3. Antecedentes obstétricos:__________________________________________ 2.4. Internação por doença respiratória:__________________________________ 2.4. História ambiental:_______________________________________________ 2.5.Medicação:______________________________________________________ 2.6.Tosse: ( ) não ( ) freqüentemente ( ) raramente ( ) pouco freqüente Quando aparece:____________________________________________________ 2.5.1.Tipo de tosse: ( ) produtiva ( ) seca
( ) eficaz ( ) com expectoração ( ) com deglutição 2.6. Sibilos: ( ) sim ( ) não
2.7. Pneumonia: ( ) sim ( ) não 2.8. Refluxo: ( ) sim ( ) não
2.9. Fumante passivo: ( )sim ( )não
Especificar:________________________________________________________ 2.10. Nutrição:
Apetite: ( )normal ( )aumentada ( )diminuída
Dieta habitual (descreva):_____________________________________________
3 Exame Físico:
3.1. Estado de consciência/interação:____________________________________ 3.2. Postura:________________________________________________________
3.3. Feridas, cicatrizes, incisões:________________________________________ 3.4. Aparato em uso:_________________________________________________ 3.5. Anormalidades esqueléticas/Tipo de Tórax:
( ) pectus escavatum ( ) pectus carinatum
( ) tórax em posição inspiratória ( ) _______________________
3.6. Ritmo respiratório:________________________________________________ 3.7. Padrão ventilatório (PV):
( ) diafragmático ( ) costal superior ( ) costo-diafragmático ( ) paradoxal 3.8Sinais de desconforto respiratório:
( ) tiragens ( ) retração ( ) gemência ( ) BAN
3.9. Frêmito torácico:_________________________________________________ 3.10. Expansibilidade Torácica:_________________________________________ 3.11. Ausculta Pulmonar:______________________________________________ 3.12. Percussão Torácica:_____________________________________________ ( ) macicez ( ) submacicez ( ) timpânico ( ) hipertimpanico
ANEXO
N°__________. Termo de consentimento
Eu, ____________________________________________________________________________, cédula de identidade n° __________________________, declaro que concordo plenamente com os procedimentos a que serei submetido, conforme explicações que me foram fornecidas pelo responsável da pesquisa; onde será garantido o sigilo das informações obtidas, sendo que todas as informações coletadas serão utilizadas exclusivamente para o desenvolvimento da pesquisa, mantendo minha identidade no anonimato. Informo, outrossim, que estou ciente dos procedimentos que serão utilizados concordando com os mesmos e que posso abandonar, por livre e espontânea vontade, a qualquer momento a avaliação.
E, para tomar valido o presente instrumento, assino-o conscientemente. Tubarão (SC) em _____/______/______.
Assinatura dos pais ou representante legal:_____________________________________________. Assinatura do pesquisador: _________________________________________________________.
