Tabela 1. Recomendações para tratamento das principais doenças oportunistas em pacientes adolescentes e adultos infectados
pelo HIV ou com aids
Doença Tratamento
Observações
1ª
escolha
Alternativas
Angiomatose bacilar • Eritromicina 500 mg VO QID; ou
• Doxiciclina 100 mg VO BID • Claritromicina VO 500 mg BID; ou • Azitromicina VO 250 mg UID; ou • Ciprofloxacina 500-750 mg VO BID Candidíase
Esofageana • Fluconazol 200 mg VO UID no 1º dia, depois 100 mg VO UID por 14 dias
• Itraconazol cápsula 100 mg VO BID por 14 dias Em casos refratários (considerar profilaxia secundária):
• Fluconazol 400-800 mg VO UID ou BID; ou • Itraconazol solução 100-200 mg VO BID; ou • Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV UID
Orofaríngea • Nistatina solução 500.000 unidades – gargarejar 5-5 vezes ao dia (casos leves); ou
• Cetoconazol 400 mg VO UID por 14 dias; ou
• Fluconazol 200 mg VO UID no 1º dia, depois 100 mg VO UID por 14 dias; ou
• Itraconazol cápsula 100 mg VO BID por 14 dias Em casos refratários (considerar profilaxia secundária):
• Fluconazol 400-800 mg VO UID ou BID; ou • Itraconazol solução 100-200 mg VO BID; ou • Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV UID
Citomegalovirose, retinite • Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 hora) por 14 a 21 dias
• Foscarnet 90 mg/kg/dose IV BID (correr em 2 horas) por 14 a 21 dias;
• Ganciclovir (implante intraocular) mais ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 hora) por 14 a 21 dias
A dose de foscarnet deve ser ajustada em caso de insuficiência renal
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Coccidioidomicose
Pulmonar e/ou extrapulmonar • Fluconazol 400-800 mg VO UID por no mínimo 9 meses
• Itraconazol 200 mg VO UID por no mínimo 9 meses; ou
• Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50
mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8 mg/kg/dia IV UID até dose total acumulada 2,5 g
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Meningite • Fluconazol 400-800 mg VO UID por no mínimo 9 meses
• Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50
mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8 mg/kg/dia IV UID até dose total acumulada 2,5 g
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Criptococcose • Tratamento combinado com anfotericina B e fluconazol:
• Iniciar com anfotericina B 0,7-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50 mg/dia) IV UID até
remissão da febre, cefaléia, náusea e vômitos;
• Iniciar o fluconazol 400 mg VO UID antes da suspensão da anfotericina B e manter fluconazol até completar 8-10 semanas
• Fluconazol 200 mg IV BID até remissão da febre, cefaléia, náusea e vômitos. Depois fluconazol 400 mg VO UID até completar 8-10 semanas; ou
• Anfotericina B 0,7-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50
mg/dia) IV UID até dose total acumulada de 1-2 g
Tabela 1. continuação
Hepatite B crônica
Sem indicação de terapia anti-retroviral (TARV)
• Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 5 milhões de unidades SC por 6 meses; ou • Interferon alfa2a ou alfa2b convencional
10 milhões de unidades SC 3 vezes por semana por seis meses
--- A lamivudina não deve ser utilizada nestes casos devido ao risco de indução de resistência pelo HIV Para indicação do tratamento da hepatite B em pacientes co-infectados e outros detalhes ver
Recomendações para tratamento da co-infecção entre HIV e hepatites virais
Com indicação de TARV • Lamivudina 150 mg VO BID como parte interante da TARV por no mínimo 12 meses
• Caso não seja possível manter a lamivudina como parte integrante da TARV, manter a medicação na dose recomendada para hepatite B (100 mg VO UID)
• Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 5 milhões de unidades SC UID por 6 meses; ou • Interferon convencional alfa2a ou alfa2b 10
milhões de unidades SC 3 vezes por semana por seis meses
Para indicação do tratamento da hepatite B em pacientes co-infectados e outros detalhes ver
Recomendações para tratamento da co-infecção entre HIV e hepatites virais
Hepatite C crônica • Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 3 milhões de unidades SC 3 vezes por semana mais ribavirina 11-15 mg/kg/dia (600-1.200 mg/dia) dividido em duas doses por 12 meses independentemente do genótipo
• Não existem trabalhos que demonstrem diferença de eficácia entre o interferon convencional e o peguilado em pacientes co-infectados
A resposta ao tratamento está fortemente relacionada à contagem de linfócitos T-CD4+. Caso ela esteja abaixo de 200 céls/mm3 dar preferência ao início da
TARV em relação ao tratamento da hepatite C Para indicação do tratamento da hepatite C em pacientes co-infectados e outros detalhes ver
Recomendações para tratamento da co-infecção entre HIV e hepatites virais
Herpes simples
Mucocutâneo • Aciclovir 400 mg VO TID por 5-10 dias • Famciclovir 250 mg VO TID por 5-10 dias; ou • Valaciclovir 1 g VO TID por 5-10 dias Disseminado • Aciclovir 5,0 mg/kg/dose IV TID por 5-10
dias
• Foscarnet 40 mg/kg/dose IV TID (correr em 2 horas) por 21 dias; ou
• Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 hora) por 5 a 10 dias
Encefalite • Aciclovir 10,0 mg/kg/dose IV TID por 10 dias
• Foscarnet 40 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 horas em bomba de infusão) por 21 dias; ou • Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1
hora) por 5 a 10 dias Herpes zoster
Leve • Aciclovir 800 mg VO 5 vezes ao dia por 7 dias
• Famciclovir 500 mg VO TID por 7 dias; ou • Valaciclovir 1 g VO TID por 7 dias Grave (> 1 dermátomo, nervo
trigêmeo ou disseminada)
• Aciclovir 10-12 mg/kg/dose IV TID (correr em 1 hora) por 7-14 dias
• Foscarnet 40 mg/kg/dose IV TID (correr em 2 horas) ou 60 mg/kg/dose BID por 14-26 dias Histoplasmose • Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50
mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8 mg/kg/dia IV UID ou 3 vezes por semana até dose total acumulada de 10-15 mg/kg ou esterilização do líquor em caso de meningite
• Itraconazol 300 mg VO BID por 3 dias, depois 200 mg VO BID ou 400 mg VO UID até completar 12 semanas; ou
• Fluconazol 800 mg VO UID ou 400 mg VO BID por 12 semanas
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Isosporíase • Sulfametoxazol-trimetropima (SMX-TMP) 800+160 mg VO QID por 10 dias
• Pirimetamina 75 mg/dia VO UID mais ácido folínico 10 mg VO UID por 14 dias
Supressão crônica:
• SMX-TMP 800+160 mg VO 3 vezes por semana; ou • Pirimetamina 25 mg/dia VO UID mais ácido folínico
Tabela 1. continuação
Mycobacterium avium disseminado • Claritromicina 500 mg VO BID ou azitromicina 500-600 mg VO UID mais etambutol 15-25 mg/kg/dia VO UID
Esquema anterior associadoa a: • Ciprofloxacina 500-750 mg VO BID; ou • Levofloxacina 500-750 mg VO UID; ou • Rifabutina 300 mg VO UID; ou • Amicacina 7,5-15 mg/kg IV UID
Taxa de resposta é muito baixa. A negativação da bacterima com claritromicina mais etambutol é de 85,7% na 16ª semana e de 37,5% com azitromicina mais etambutol. Caso o paciente não responda em 2 a 4 semanas acrescentar nova droga ao esquema inicial.
Pneumonia por Pneumocyistis carinii
Leve e moderada • SMX-TMP 800+160 mg 2 comprimidos VO TID por 14-21 dias. Se necessário ajustar dose de acordo com peso do paciente (75 mg/kg/dia de SMX ou 15 mg/kg/dia de TMP)
• Clindamicina 300-450 mg VO (ou 600 mg IV) TID mais primaquina 15 mg VO por 21 dias; ou • Dapsona 100 mg VO UID mais TMP 15
mg/kg/dia VO dividido em 3 ou 4 doses por 21 dias
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Grave (PaO2 < 70 mmHg) • Prednisona 40 mg VO BID por 5 dias,
seguido de 40 mg VO UID por 5 dias, seguido de 20 mg VO UID por 10 dias. Iniciar preferencialmente 15-30 minutos antes do início do SMX-TMP e no máximo 72 horas após
• SMX-TMP (75 mg/kg/dia de SMX ou 15 mg/kg/dia de TMP) VO ou IV dividido em 3 ou 4 doses por 21 dias
• Prednisona, como descrito anteriormente, associado à:
• Clindamicina 900 mg IV TID mais primaquina 15 mg VO por 21 dias; ou
• Pentamidina 4 mg/kg/dia IV UID por 21 dias
A prednisona pode ser substituído pela
metilprednisolona IV em doses equivalentes (75% da dose de prednisona)
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Sarcoma de Kaposi • Vincristina 2 mg/semana IV alternando com vimblastina 0,05-0,1 mg/kg/semana IV
• Vincristina 2 mg IV mais bleomicina 10 mg/m2
IV a cada 14 dias; ou
• Vincristina 2 mg IV mais bleomicina 10 mg/m2
mais doxorrubicina 10-20 mg/m2 a cada 14 dias; Toxoplasmose, encefalite • Pirimetamina 200 mg VO UID 1º dia,
depois de 75-100 mg VO UID mais sulfadiazina 100 mg/kg/dia (Dmáx 6 g/dia)
VO dividida em 4 doses mais ácido folínico 10-15 mg VO UID por 3-6 semanas
Substituir sulfadiazina por um dos medicamentos abaixo, mantendo a duração do tratamento e a pirimetamina e sulfadiazina nas mesmas: • Clindamicina 600 mg IV QID; ou • Claritromicina 1 g VO BID; ou • Azitromicina 1,2-1,5 g VO UID; ou • Dapsona 100 mg VO UID
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Tuberculose Virgem de tratamento para
tuberculose, sem contagem de T-CD4+ e sem carga viral (CV)
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg
Aguardar estabilidade clínica da tuberculose para solicitar contagem de linfócitos T-CD4+ e carga viral para avaliar necessidade de TARV
Virgem de tratamento para tuberculose e com T-CD4+ > 350 céls/mm3
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg
Não iniciar TARV. Reavaliar quadro clínico, imunológico e virológico (contagem de linfócitos T-CD4+ e carga viral) de 30 a 60 dias após início do tratamento da tuberculose para definição da necessidade de TARV
Virgem de tratamento para tuberculose e com T-CD4+ entre 200 e 350 céls/mm3 e CV < 100.000 cópias/ml
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina:
• ZDV + 3TC + ABC; ou • 2 ITRN + EFZ; ou • 2 ITRN + SQV/RTV
Tabela 1. continuação
Virgem de tratamento para tuberculose e com T-CD4+ entre 200 e 350 céls/mm3 e CV > 100.000 cópias/ml
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina:
• 2 ITRN + EFZ; ou • 2 ITRN + SQV/RTV Virgem de tratamento para
tuberculose e com T-CD4+ < 200 céls/mm3
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina:
• 2 ITRN + EFZ; ou • 2 ITRN + SQV/RTV Meningoencefalite tuberculosa • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida 20 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 20 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por nove meses
Utilizar dose máxima de isoniazida (400 mg) e rifampicina (600 mg) mesmo que o paciente tenha menos de 60 kg
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina, de acordo com a contagem de T-CD4+ e a carga viral, conforme descrito anteriormente
Retratamento da tuberculose • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID,
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID e etambutol 25mg/kg/dia (Dmáx
1.200 mg) VO UID por seis meses
Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg, 450 mg e 800 mg
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina, de acordo com a contagem de T-CD4+ e a carga viral, conforme descrito anteriormente
Falha do tratamento • Estreptomicina 20 mg/kg/dia (Dmáx 1 g) IM
UID e pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx
2 g) VO UID por três meses mais etambutol 25 mg/kg/dia (Dmáx 1.200 mg)
VO UID e etionamida 12 mg/kg/dia (Dmáx
750 mg) VO UID por 12 meses
Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1 g, 1,5 g, 800 mg e 500 mg
Utilizar o esquema TARV mais adequado aos parâmetros clínicos, imunológicos e virológicos do paciente
Tuberculose multidroga-resistente • Tratamento deve ser realizado de acordo com perfil de sensibilidade do bacilo, preferencialmente em Centro de Referência
Utilizar esquema TARV mais adequado aos parâmetros clínicos, imunológicos e virológicos do paciente, de acordo com esquema de tratamento da tuberculose
Tabela 2. Recomendações para profilaxia primária de doenças oportunistas em adolescentes e adultos infectados pelo HIV
Doença Indicação
Tratamento
1ª
escolha
Alternativas
1. Profilaxias fortemente recomendadas no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV
Mycobacterium avium1 Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm3 • Azitromicina 1.200 mg VO uma vez por semana;ou
• Claritromicina 500 mg VO BID
• Rifabutina 300 mg VO UID; ou
• Azitromicina 1.200 mg VO UID mais rifabutina 300 mg VO UID Pneumonia por Pneumocystis carinii2 Contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm3 ou candidíase orofaríngea • SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO UID; ou
• SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO UID • Dapsona 50 mg VO BID ou 100 mg VO UID; • Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana;
• Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; • Pentamidina via aerossol, 300 mg uma vez ao mês
com Respirgard II®; ou
• SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO três vezes uma vez por semana
Toxoplasmose, encefalite3 IgG anti-Toxoplasma positivo e contagem de linfócitos T-CD4+ <100 céls/mm3
• SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO UID • SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO UID; ou • Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg VO
uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; ou
• Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana Tuberculose
Sensível à isoniazida4 PPD >5 mm; ou história prévia de PPD positivo
sem tratamento; ou contato com pessoa com tuberculose ativa independentemente do resultado do PPD; ou radiografia de tórax com lesão cicatricial sugestiva de tuberculose sem tratamento prévio e afastada a possibilidade de doença ativa
• Isoniazida 300 mg VO UID mais piridoxina 50 mg VO UID por 6 meses
---
Resistente à isoniazida Mesmo que o anterior mais exposição potencial a bacilo resistente a isoniazida
• Rifampicina 600 mg VO UID mais pirazinamida 2.000 mg VO UID por 2 meses
---
Multidroga-resistente (isoniazida e rifampicina)
Mesmo que o anterior mais exposição potencial a bacilo multidroga-resistente
• O esquema profilático dependerá do perfil de sensibilidade do bacilo do paciente fonte. O paciente deve ser avaliado preferencialmente em serviço de referência
---
2. Profilaxias recomendadas
Hepatite A5,6 Todos os indivíduos susceptíveis a hepatite A (anti-HAV negativo) portadores de hepatopatia crônica, incluindo portadores crônicos do vírus da hepatite B e/ou C
• Vacina contra hepatite A duas doses (0 e 6 meses) ---
Hepatite B5,6 Todos os indivíduos susceptíveis a hepatite B
(anti-HBc negativo)
• Vacina contra hepatite B: dobro da dose
recomendada pelo fabricante em 4 tomadas (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses)
Tabela 2. continuação
Streptococcus pneumoniae7 Contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm3 • Vacina PS 23-valente, 1 dose IM ---
Influenza5,8 Todos os indivíduos (anualmente, antes do
período de influenza)
• Vacina inativada trivalente contra o vírus influenza: uma dose anual (0,5 ml) IM
• Oseltamivir 75 mg VO UID (influenza A ou B); ou • Rimantadina 100 mg VO BID; ou
• Amantadina 100 mg VO BID (influenza A apenas)
3. Profilaxias não indicadas rotineiramente, mas com evidências de eficácia
Citomegalovirose, retinite9 Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm3 e anticorpo anti-CMV positivo
• Ganciclovir oral 1 g VO TID --- Criptococcose Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm3 • Fluconazol 100-200 mg VO UID • Itraconazol cápsula 200 mg VO UID Histoplasmose10 Residente em área endêmica e com contagem de
linfócitos T-CD4+ <100 céls/mm3 • Itraconazol cápsula 200 mg VO UID ---
Notas: 1 Durante a gravidez dar preferência à azitromicina devido aos efeitos teratogênicos da claritromicina em animais. A claritromicina deve ser associada com cautela a rifabutina devido a interações medicamentosas que diminuem os níveis séricos da claritromicina
2 A profilaxia também deve ser avaliada em indivíduos com o percentual de linfócitos T-CD4+ <14%, em indivíduos com diagnóstico prévio de aids, e possivelmente para aqueles com a contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm3 e <250 céls/mm3. SMX-TMP também reduz a freqüência de toxoplasmose e de algumas infecções bacterianas. Pacientes em uso de dapsona devem ser testados para deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. A dose de dapsona de 50 mg UID é provavelmente menos eficaz que a de 100 mg UID. A eficácia da pentamidina IV (p.ex. 4 mg/kg/mês) não está comprovada. O Fansidar® (sulfadoxina-pirimetamina) é pouco utilizado devido às reações severas de hiperssensibilidade. Indivíduos que estão em tratamento de toxoplasmose com sulfadiazina e pirimetamina estão protegidos contra a pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) e não necessitam de profilaxia adicional contra PPC.
3 A proteção contra a toxoplasmose é alcançada com o uso de SMX-TMP e dapsona mais pirimetamina. A pirimetamina isolada provavelmente não confere nenhuma proteção. A pirimetamina associada a sulfadiazina confere proteção contra a PPC e a toxoplasmose. A clindamicina associada a pirimetamina não protege contra PPC
4 Esquemas com isoniazida devem incluir a piridoxina para prevenção da neuropatia periférica. Se a rifampicina for administrada concomitantemente com inibidores de protease ou inibidores da transcriptase reversa não-análogos nucleotídeos, deve-se avaliar cuidadosamente as possíveis interações farmacocinéticas, ver manual de Atualização das recomendações para tratamento da
co-infecção HIV/tuberculose. Existem relatos de casos fatais de insuficiência hepática associados ao tratamento da tuberculose em indivíduos não infectados pelo HIV tratados com rifampicina e
pirazinamida por 2 meses. Portanto, a utilização de regimes sem pirazinamida em indivíduos infectados pelo HIV nos quais não se pode assegurar a adesão ao tratamento parece ser prudente. A exposição a bacilo multidroga-resistente pode exigir o uso de duas drogas, possivelmente pirazinamida e etambutol ou fluoroquinolona. Estes indivíduos devem ser avaliados preferencialmente em serviços de referência.
5 Apesar de existirem dados que confirmem o benefício clínico dessas vacina em indivíduos infectados pelo HIV, acredita-se que aqueles pacientes que desenvolverem anticorpos terão certo grau de proteção. Alguns autores acreditam que a vacinação pode estimular a replicação do HIV, apesar de um estudo observacional de vacinação contra influenza em indivíduos infectados pelo HIV não ter identificado nenhum efeito adverso desta vacina na sobrevivência das pessoas, inclusive com o uso de múltiplas doses (comunicação pessoal, John W. Ward, M.D., CDC). Esta possível replicação induzida pela vacinação deve ser menos relevante na vigência da TARV. Entretanto, devido a esta possibilidade teórica de aumento do HIV circulante após a vacinação, o risco de transmissão durante a gravidez pode estar aumentado e a vacinação deve ser adiada até o início da TARV.
6 A vacina contra hepatite B no Brasil é recomendada para recém-nascidos, pessoas menores de 20 anos de idade e para todos os adultos com risco acrescido para hepatite B. Deve-se evitar o uso da vacina conjugada (hepatite A e B) devido à diferença de dose da vacina contra hepatite B.
7 A vacinação pode ser oferecida para pacientes que tenham a contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm3, apesar da eficácia ser possivelmente menor. A revacinação 5 anos após a primeira dose é considerada opcional, assim como a revacinação em intervalos menores de tempo quanto a contagem de linfócitos T-CD4+ no momento da primeira dose for <200 céls/mm3 e depois elevar-se acima de 200 céls/mm3 devido à TARV. Alguns autores acreditam que a vacinação possa aumentar a replicação do HIV.
8 O uso do oseltamivir é mais indicado durante surtos de influenza A ou B. A rimantadina ou a amantadina são indicadas durante surtos de influenza. As duas drogas não devem ser usadas durante a gravidez. A redução da dose da profilaxia antiviral contra influenza em casos de diminuição da função renal ou hepática e para pessoas com epilepsia. Deve-se consultar as recomendações do fabricante para maiores informações sobre efeitos adversos e ajustes de dose.
9 O aciclovir não oferece proteção contra o CMV. O valaciclovir não é recomendado devido ao aumento inexplicado da mortalidade observado em pacientes com aids que receberam a droga para prevenção do CMV.
Tabela 3. Recomendações para profilaxia secundária de doenças oportunistas em adolescentes e adultos infectados pelo HIV
Doença Indicação
1ª
escolha
Alternativas
1. Profilaxias fortemente recomendadas no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV
Citomegalovirose, retinite História prévia comprovada da doença
•
Ganciclovir 5,0 mg/kg/dia IV por 5-7 dias por semana ou 1.000 mg VO TID• Foscarnet 90-120 mg/kg IV UID; ou
• Implante de liberação lenta de ganciclovir a cada 6-9 meses mais ganciclovir 1,0–1,5 g VO BID
Coccidioidomicose História prévia comprovada da doença
•
Fluconazol 400 mg VO UID • Anfotericina B 1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV umavez por semana; ou
• Itraconazol cápsula 200 mg VO BID
Criptococcose História prévia comprovada da doença
•
Fluconazol 200 mg VO UID • Anfotericina B 0,6–1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV 1-3vezes por semana; ou
• Itraconazol cápsula 200 mg VO UID
Histoplasmose História prévia comprovada da doença
•
Itraconazol cápsula 200 mg VO BID • Anfotericina B 1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV umavez por semana
Mycobacterium avium disseminado1 História comprovada de doença disseminada • Azitromicina 1.200 mg VO uma vez por semana; ou
• Claritromicina 500 mg VO BID
• Rifabutina 300 mg VO UID; ou
• Azitromicina 1.200 mg VO UID mais rifabutina 300 mg VO UID
Pneumonia por Pneumocystis carinii História prévia de pneumonia por P. carinii (PPC) • SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO UID; ou
•
SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO UID• Dapsona 50 mg VO BID ou 100 mg VO UID; • Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg
VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; ou
• Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; ou • Pentamidina via aerossol 300 mg uma vez ao mês
com Respirgard II®; ou
•
SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO três vezes uma vez por semanaSalmonelose (não typhi)2 Bacteremia
•
Ciprofloxacina 500 mg VO BID por mais de 2 meses• Profilaxia com outro antimicrobiano ativo contra o agente
Toxoplasmose, encefalite3 História prévia de neurotoxoplasmose
•
Sulfadiazina 500-1.000 mg VO QID mais pirimetamina 25-50 mg VO UID mais ácido folínico 10-25 mg VO UID•
Clindamicina 300-450 mg VO TID ou QID mais pirimetamina 25-50 mg VO UID mais ácido folínico 10-25 mg VO UID2. Profilaxias recomendadas apenas em caso de episódios recorrentes ou graves
Candidíase Recorrência freqüente ou grave
•
Fluconazol 100-200 mg VO UID•
Itraconazol cápsula 200 mg VO UID Herpes simples Recorrência freqüente ou grave•
Aciclovir 200 mg VO três vezes UID ou400 mg VO BID
•
Famciclovir 250 mg VO BID; ou•
Valaciclovir 500 mg VO BIDNotas: 1 Durante a gravidez dar preferência à azitromicina devido aos efeitos teratogênicos da claritromicina em animais. A claritromicina deve ser associada com cautela a rifabutina devido a interações medicamentosas que diminuem os níveis séricos da claritromicina
2 Apenas a ciprofloxacina apresenta comprovadamente capacidade de erradicar a Salmonella
3 A proteção contra a toxoplasmose é alcançada com o uso de SMX-TMP e dapsona mais pirimetamina. A pirimetamina isolada provavelmente não confere nenhuma proteção. A pirimetamina associada a sulfadiazina confere proteção contra a PPC e a toxoplasmose. A clindamicina associada a pirimetamina não protege contra PPC
Tabela 4. Recomendações para início, suspensão e reinício de profilaxias de doenças oportunistas em adolescentes e adultos
infectados pelo HIV
Doença oportunista Critério para início da profilaxia primária
Critério para suspensão da profilaxia primária
Critério para reinício da profilaxia primária
Critério para início da profilaxia secundária
Critério para suspensão da profilaxia secundária
Critério para reinício da profilaxia secundária Citomegalovirose, retinite — Sem indicação Sem indicação História prévia
comprovada
Contagem de linfócitos T-CD4+ >100-150 céls/mm3 por >6 meses e ausência de evidência de doença ativa (exame oftalmológico constante)
Contagem de linfócitos T-CD4+ <100-150 céls/mm3
Coccidioidomicose — Sem indicação Sem indicação História prévia comprovada
Não deve ser interrompida
Não se aplica
Criptococcose — Sem indicação Sem indicação História prévia comprovada Contagem de linfócitos T-CD4+ >100-200 céls/mm3 por >6 meses e tratamento inicial completo e ausência de sintomas relacionados à criptococcose Contagem de linfócitos T-CD4+ <100-200 céls/mm3
Histoplasmose — Sem indicação Sem indicação História prévia comprovada
Não deve ser interrompida
Não se aplica
Mycobacterium avium
disseminado
Contagem de linfócitos
T-CD4+ <50 céls/mm3 Contagem de linfócitos T-CD4+ >100 céls/mm3 por
>3 meses
Contagem de linfócitos
T-CD4+ <50-100 céls/mm3 História comprovada de doença disseminada Contagem de linfócitos T-CD4+ >100 céls/mm3 por
>6 meses e fim do tratamento inicial de MAC há pelo menos 12 meses e ausência de sintomas relacionados à MAC Contagem de linfócitos T-CD4+ <100 céls/mm3 Pneumonia por Pneumocystis carinii Contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm3 ou candidíase orofaríngea Contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm3 por >3 meses Contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm3 História prévia de pneumonia por P. carinii
Contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm3 por >3 meses
Contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm3
Toxoplasmose, encefalite IgG anti-Toxoplasma positivo e contagem de linfócitos T-CD4+ <100 céls/mm3 Contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm3 por >3 meses Contagem de linfócitos T-CD4+ <100-200 céls/mm3 História prévia de neurotoxoplasmose Contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm3 por >6 meses e tratamento inicial completo e ausência de sintomas relacionados à toxoplasmose Contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm3
