Medicina em mudança:
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Mônica Teixeira
A indústria da medicina passa por uma transição nos países centrais - onde se concentra e vive seu estágio mais avançado. Os ventos da mudança já afetaram o modo de produção de medicamentos. Os custos dos serviços médicos pressionam a organização dos sistemas de saúde. O aparato jurídico de proteção à propriedade intelectual, concebido para estimular a inovação e a descoberta, apresenta-se atualmente como um entrave ao desenvolvimento de novas tecnologias - que, diz a voz do século, fará nossas vidas melhores e mais longas. Mas na pesquisa em medicina, ponto de partida das esperadas tecnologias, casos de fraude se sucedem; pacientes questionam o direito dos cientistas de usarem o que extraem do corpo deles; e todos os participantes de um ensaio clínico que receberam certa droga experimental adoeceram gravemente.
"Observando a Medicina", nesta edição, reúne histórias que falam dessas mudanças.
Valores
D e acordo com a U S Agency for Healthcare Research and Quality, o gasto c o m o t r a t a m e n t o do que é c h a m a d o de " t r a u m a " - acidentes dos mais variados tipos - chegou a US$ 71,6 bilhões por ano. Mais do que o investido no tratamento de doenças cardíacas e suas consequências
- US$ 67,8 bilhões - , e quase o dobro dos üS$ 48,4 bilhões despendidos com os muitos cânceres que afligem a humanidade. A revista Lancet, ao comentar a informação, observa que não há aumento do n ú m e r o ou dos tipos de acidentes. É o custo da "nova tecnologia médica para salvar vidas". M a s o trauma permanece a quinta maior causa de morte nos EUA, para o conjunto da população, e a primeira para os q u e têm m e n o s de 35 anos. O o r ç a m e n t o do M i n i s t é r i o da S a ú d e no Brasil, para 2006, deverá ser de R$ 4,7 bilhões. U s a n d o dólares PPP - que levam e m c o n t a o p o d e r de c o m p r a de c a d a p a í s e, p o r i s s o , c o n s i d e r a d o s m a i s apropriados para a comparação - , equivalem a US$ 5 bilhões: o gasto público com saúde no Brasil representa cerca de 8% do dispêndio com acidentes nos EUA.
Movimento da Big Pharma, tipo I
A s g r a n d e s c o m p a n h i a s f a r m a c ê u t i c a s t ê m p o u c a s d r o g a s n o v a s e promissoras para entrar em linha de produção. Por outro lado, as patentes dos m e d i c a m e n t o s líderes em vendas estão expirando. U m líder em vendas é, por e x e m p l o , o Zocor, da Merck, para baixar níveis de colesterol: em 2 0 0 5 , vendeu U S $ 4,5 b i l h õ e s nos EUA (quase tanto q u a n t o o o r ç a m e n t o do M i n i s t é r i o da S a ú d e ) . E m j u n h o de 2 0 0 6 , um genérico do Z o c o r entrará no m e r c a d o norte-americano - as vendas vão diminuir, por causa da concorrência, e o preço vai baixar. E m n o v e m b r o de 2 0 0 5 , a Merck anunciou que, até 2 0 0 8 , vai fechar cinco de suas 31 fábricas e demitir 7 mil funcionários dos 62 mil que e m p r e g a no m u n d o . A empresa, a terceira maior dos EUA, enfrenta nos tribunais dezenas de ações em que é acusada de comercializar o antiinflamatório Vioxx, apesar de saber da possibilidade de o m e d i c a m e n t o causar problemas cardíacos em u m a parte ( p e q u e n a ) daqueles que se utilizaram dele. A Pfizer, a maior farmacêutica do m u n d o e m f a t u r a m e n t o ( U S $ 52 b i l h õ e s e m 2 0 0 4 , US$ 16 b i l h õ e s de l u c r o ) , a n u n c i o u o m e s m o tipo de e n x u g a m e n t o e m abril de 2 0 0 5 - seus d i r e t o r e s p r o m e t e r a m a i n v e s t i d o r e s cortar 12% dos c u s t o s , ao m e s m o t e m p o e m q u e anunciaram que as vendas daquele ano não cresceriam em relação a 2004. U m dos problemas enfrentados pela Pfizer - mas não o maior - é a queda de vendas do Viagra. S e g u n d o The New York Times, os médicos prescreveram 10% menos Viagra e similares em outubro de 2005, em relação a outubro de 2004. Até 2007, informa a companhia, expiram patentes de produtos dela que agora r e s p o n d e m por 3 0 % do faturamento.
Movimento da Big Pharma, tipo III
A s g r a n d e s f a r m a c ê u t i c a s e s t ã o se d e s f a z e n d o de m e d i c a m e n t o s q u e vendem p o u c o . O repórter Alex Berenson contou, no New York Times de 12 de março de 2006, que a M e r c k decidiu vender dois de seus m e d i c a m e n t o s usados por pessoas com câncer - que, j u n t o s , rendiam cerca de US$ 1 milhão por ano
Movimento da Big Pharma, tipo II
N o dia 6 de abril de 2006, a m e s m a Pfizer anunciou a aquisição de uma e m p r e s a de biotecnologia c h a m a d a Rinat Neuroscience. O patrimônio da Rinat se constitui de u m a droga e m início de pesquisa para doença de Alzheimer, e outra para a dor causada por osteoartrite j á em fase II de ensaios clínicos - aquela em que se verifica a toxicidade de u m a droga em grupos grandes de voluntários. A e m p r e s a afirmava ter mais dois produtos em fase de pesquisa, um deles para enxaqueca. Todos os produtos se baseiam em proteínas engenheiradas. E m b o r a os valores não t e n h a m sido d i v u l g a d o s , a imprensa supôs que a Pfizer pagou centenas de milhares de dólares. Esta foi a quarta c o m p a n h i a de biotecnologia que b u s c a m drogas a partir do entendimento das doenças em nível molecular -c o m p r a d a pela Pfizer. O porta-voz do negó-cio foi o diretor global de pesquisa e d e s e n v o l v i m e n t o da Pfizer. Por q u ê ? Porque a c o m p r a da Rinat, e das outras, sinaliza a tendência mais atual de organização do drug development - uma espécie de terceirização da pesquisa, e dos riscos envolvidos.
A forma tradicional de busca de novas drogas, mais c o m u m e n t e usada pe-las c o m p a n h i a s farmacêuticas, testa milhares de c o m p o s t o s contra alvos in vi-tro (relacionados a doenças), para selecionar aqueles que p o d e r ã o dar origem a um m e d i c a m e n t o , muitas anos e muito dinheiro depois. N o m o d o de produção das empresas de biotecnologia, os custos também são altos. M a s elas são enxu-tas, muito focadas e m pesquisa e desenvolvimento (ao contrário das companhias f a r m a c ê u t i c a s q u e , além de i n v e n t a r e m d r o g a s , t a m b é m as c o m e r c i a l i z a m . A Pfizer, por e x e m p l o , e m p r e g a 38 mil representantes), muitas vezes em u m a só linha de pesquisa. Poucas delas j á colocaram medicamentos no m e r c a d o . H á alguns anos, as grandes c o m p a n h i a s passaram a buscar essas p e q u e n a s p r o m i s -soras para c o m p r a r - ou a própria companhia, c o m o fez a Pfizer com a Rinat, ou produtos escolhidos delas. C o m isso, buscam remédio para a falta de produ-tos n o v o s e m seus p r ó p r i o s pipelines, " t e r c e i r i z a m " a p e s q u i s a em estruturas mais flexíveis que as deles, e - importante - diminuem o risco do início do pro-cesso, o maior do c a m i n h o que leva u m a molécula a se tornar um m e d i c a m e n t o .
em faturamento, e são usadas por cerca de 5 mil doentes. Q u e m ficou dono da droga foi um outro laboratório, m u i t o m e n o r que a M e r c k , c h a m a d o Ovation Pharmaceuticals - segundo o jornal, especializado em comprar das grandes esses p r o d u t o s q u e v e n d e m p o u c o . U m d e s s e s m e d i c a m e n t o s , de n o m e c o m e r c i a l M u s t a r g e n , existe há sessenta anos. O jornalista localizou Joyce Elkins, de 64 anos, que c o m p r a o m e d i c a m e n t o antes fabricado pela Merck de 15 em 15 dias, para um tratamento de seis meses. No dia 3 de fevereiro de 2006, afirma o jornal, Joyce pagou US$ 77,50 pela dose para 15 dias. N o dia 17 de fevereiro, o preço da m e s m a dose havia subido para US$ 5 4 8 , 0 1 .
Por quê? Porque o novo dono do direito de fabricar e vender o Mustargen - que é usado c o m o ungüento para tratar um tipo i n c o m u m de linfoma cutâneo - , a Ovation Pharmaceuticals, está "investindo nas instalações" para a produção do m e d i c a m e n t o . U m detalhe: até o m o m e n t o da publicação da reportagem, quem e s t a v a f a b r i c a n d o a d r o g a n ã o e r a a O v a t i o n . N ã o : e r a a M e r c k . " É u m a infelicidade que um ajuste de preços deva ocorrer", disse o diretor da Ovation ouvido pelo jornal, "mas não se investe nesse produto há anos".
S e g u n d o a análise feita pelo repórter, com base em observadores dos usos e costumes da indústria farmacêutica, o caso ilustra a distância que há entre os preços praticados pelas empresas e o custo de p r o d u ç ã o dos m e d i c a m e n t o s . O Mustargen poderia ser fabricado por qualquer companhia, u m a vez que a patente expirou há m u i t o . N o entanto, por ser utilizado por p o u c o s pacientes, n ã o há empresas interessadas. A situação de m o n o p ó l i o - e mais a delicadeza da doença em questão - dá à Ovation a possibilidade de cobrar quanto quiser.
A M e r c k , por sua vez, informa ( n u m a espécie de gesto de b o a vontade para com os doentes) que continuará fabricando Mustargen pelo t e m p o que for necessário, enquanto a Ovation se organiza. Sem mais ónus perante a opinião pública. A m e s m a Ovation comprou, em 2 0 0 3 , um m e d i c a m e n t o para a rara por-fiaria, dos laboratórios Abbott. N o processo, subiu o preço da dose de US$ 230 para US$ 1,9 mil.
Outra vez, os valores
A maior das empresas de biotecnologia dos EUA é a Genentech, que vendeu a maioria de seu capital à Roche, a farmacêutica suíça. A Genentech vai muito b e m , ao contrário das big p h a r m a tradicionais: no primeiro trimestre de 2006, seu lucro cresceu 4 8 % . As vendas c r e s c e r a m 3 6 % , para US$ 1,9 b i l h õ e s . D e o n d e v e m o b o m r e s u l t a d o ? D o s d o i s m e d i c a m e n t o s c o n t r a o c â n c e r desenvolvidos pela empresa - Avastin, para câncer do cólon, e Herceptin, para câncer de m a m a . O primeiro, no trimestre, vendeu sozinho U S $ 4 0 0 m i l h õ e s .
Por oferecerem recompensas tão tentadoras, há intensa pesquisa no senti-do de encontrar drogas contra o câncer - também pelo fato de serem muito di-ferentes os cánceres entre si, m e s m o aqueles que acometem um m e s m o órgão, o que abre muitas possibilidades de investigação. U m a tendência muito perse-guida pretende usar o sistema imunológico para tratar a doença. A c o m p a n h i a alemã TeGenero desenvolveu um anticorpo que poderia ativar as células de de-fesa do corpo para que atacassem as células tumorais - ou, segundo a revista Nature, "acalmar articulações inflamadas pela artrite r e u m a t ó i d e " . C o m o sempre no caso de drogas que têm por destino tornarse m e d i c a m e n t o s , a m o l é c u l a -um anticorpo que se liga a u m a das células do sistema i m u n o l ó g i c o , o CD 28, para disparar a resposta de defesa - foi experimentada em animais com o objeti-vo de prever a toxicidade para seres h u m a n o s . N o caso, em primatas. E m mar-ço, começou a fase I do ensaio clínico - aquela em que voluntários sadios recebem a droga, justamente para o estudo das reações. Participaram oito voluntários, todos h o m e n s . A dois foi ministrado placebo, a seis o anticorpo em teste - c h a m a d o TG1412. Todos os seis ficaram muito doentes - sofreram falência múltipla de órgãos. O órgão regulador britânico - o ensaio clínico foi c o n d u z i d o no Reino U n i d o - suspendeu imediatamente a autorização que havia dado. N ã o há ainda Pela dose necessária para o tratamento do câncer de cólon, a Genentech cobra US$ 50 mil dólares, por um ano. O tratamento com Herceptin chega a US$ 40 mil. Para sorte dos investidores, a droga também tem efeitos positivos para quem tem câncer de p u l m ã o e de m a m a . M a s a quantidade necessária dobra. O preço e n t ã o será de US$ 100 mil para u m ano de t r a t a m e n t o . Dr. S u s a n D e s m o n d -H e l l m a n n , a presidente de desenvolvimento de produto da empresa, explicou ao New York Times c o m o foi determinado o preço do Avastin: baseado no "valor da inovação, e no valor de ser uma nova terapia". Ela não mencionou o custo de p r o d u ç ã o da droga. Analistas de m e r c a d o , segundo o j o r n a l , e s t i m a m que, em 2009, as vendas de Avastin chegarão a US$ 7 bilhões.
Nos EUA, esses valores recaem sobre o sistema de saúde - sobre empre-g a d o r e s , s e empre-g u r a d o r a s , e sobre os empre-g o v e r n o s federal e e s t a d u a i s . M e s m o assim, cabe aos pacientes segurados pagar parte dos custos. C o m preços tão altos, a contrapartida t a m b é m cresce, e há norte-americanos que não suportam o ónus.
E n t ã o : no t r a t a m e n t o do c â n c e r , as d r o g a s m u i t o b e m e s t a b e l e c i d a s e antigas, c o m o o Mustargen e o C o s m e g e n , estão encarecendo; e as drogas novas - por serem novas, c o m o explicou a doutora D e s m o n d - H e l l m a n n - j á saem da fábrica c o m preços que oneram a todos.
explicação para o que aconteceu. Todos os participantes ficaram bem. Q u e m correu o risco da fase I? N ã o foi uma grande farmacêutica. O anticorpo ainda p o -derá vir ser a base de u m a droga. Se passar as fases de maior risco, a droga, ou a e m p r e s a TeGenero, poderão vir a ser compradas por uma grande farmacêutica. E m fevereiro de 2 0 0 5 , a comercialização de um m e d i c a m e n t o t a m b é m ba-seado e m anticorpos que ativam o sistema imunológico foi suspensa nos EUA. A Food and Drug Administration havia aprovado o Tysabri (natalizumab) para o tratamento da esclerose múltipla três meses antes - no sistema de aprovação ace-lerada da Agência. A decisão de suspender a comercialização veio quando u m a pa-ciente de 4 2 anos morreu de leucoencefalopatia progressiva multifocal - uma doença muito rara; outro foi diagnosticado com a doença. Dois meses depois, a reava-liação da causa de morte de um terceiro paciente levou os médicos a mais um diagnóstico de leucoencefalopatia. Todos os três participavam de um ensaio clí-nico de longa duração para avaliação do tratamento, obrigatório q u a n d o a droga é aprovada no fast track. A revisão prossegue para determinar se há relação entre o produto e a doença. N i n g u é m parece saber o que aconteceu. O FDA permitiu a retomada dos ensaios clínicos com pacientes que j á estavam em tratamento.
M a s u m a questão interessante foi levantada por médicos da Universidade de Stanford na revista Lancet, em março de 2006. A autópsia da mulher de 42 anos q u e m o r r e u de l e u c o e n c e f a l o p a t i a n ã o r e v e l o u e v i d ê n c i a s de e s c l e r o s e múltipla. O artigo dos dois professores observa as dificuldades para o diagnóstico preciso dessa doença - de causa desconhecida e prognóstico muito variável - , e lamenta seu engajamento no ensaio clínico: "Se o perfil de segurança de u m a d r o g a é d e s c o n h e c i d o , e n g a j a r p a r t i c i p a n t e s q u e p r o v a v e l m e n t e t e r i a m um p r o g n ó s t i c o f a v o r á v e l e n ã o e s t a v a m c l a r a m e n t e e m r i s c o de d e s e n v o l v e r deficiências (...) expõe os pacientes a um risco desnecessário". Quer dizer: se os estudos mostrarem que a droga causou a doença, essa pessoa - que, na opinião dos professores, participou do ensaio clínico devido a critérios amplos demais para engajamento - poderia ter vivido mais, e bem.
O ser humano
Jon Sudbo, até fevereiro de 2006, era um respeitado oncologista norueguês, especializado em canceres da boca. Em 2 0 0 1 , em artigo publicado na New England Journal of Medicine, c o m u n i c o u a s e u s c o l e g a s q u e é p o s s í v e l s a b e r o prognóstico de certas lesões da boca pela análise dos c r o m o s s o m a s das células e n c o n t r a d a s n e l a , e t r a t a r p r e v e n t i v a m e n t e a q u e l a s q u e p o s s i v e l m e n t e se transformarão em lesões malignas. Em outubro de 2005, publicou na Lancet outro artigo de repercussão, com outros 12 autores (da N o r u e g a e dos E U A ) . C o m o
primeiro autor, Sudbo afirmava que antiinflamatórios não esteróides - aspirina, por e x e m p l o - reduzem incidência de câncer na boca, mas aumentam o risco de m o r t e a s s o c i a d a a d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s . A c o n c l u s ã o , s e g u n d o o t e x t o , advinha da identificação e análise de 908 pessoas, das quais 4 5 4 com câncer na boca e 454 "controles". Essas pessoas foram localizadas na base de dados CONOR - sigla para Coorte da Noruega.
S u d b o descreveu a c o m p o s i ç ã o do grupo: género, idade, se fumava ou não. E m dados não publicados no artigo, relacionou t a m b é m a data de nascimento de cada u m a das 908 pessoas. N e n h u m a das 908 pessoas existe - Sudbo inventou tudo. A 250 delas, o oncologista atribuiu a m e s m a data de n a s c i m e n t o . Todos os seus artigos estão sendo investigados, e a Lancet já retirou o de 2 0 0 5 . U m ensaio clínico e m parte baseado nos resultados desse artigo, financiado pelo National C a n c e r Institute, p o d e r á vir a ser suspenso. A fraude foi d e s c o b e r t a porque o acesso à base de dados em que Sudbo disse ter buscado seus 908 casos ainda não estava aberto a pesquisadores.
S u d b o admitiu a invenção, e foi demitido. Encerrou assim a sua carreira, aos 4 4 anos.
Tendência
A vida imortal de Henrietta Lacks - esse livro, escrito por R e b e c c a Skoot, chegará às livrarias dos EUA em 2007. Nele, a autora conta a história da primei-ra linhagem de células h u m a n a s criada em laboprimei-ratório, e seu objetivo é discutir o uso que a medicina e os pesquisadores em medicina fazem de tecidos retira-dos de toretira-dos nós em e x a m e s clínicos. D e acordo com ela, o único relatório so-bre o assunto, feito pela R a n d Corporation, conclui haver, e m 1999, 307 mi-lhões de amostras de sangue e células diversas humanas estocadas nos Estados U n i d o s , retiradas de 178 milhões de pessoas. U m dos aspectos da questão é que, em muitos casos, essas amostras resultam em descobertas que enriquecem pes-quisadores e laboratórios. Outro aspecto é: a quem pertencem esses tecidos? As pessoas de q u e m foram retirados têm direito sobre eles, e sobre o uso que será feito deles? Skoot relatou, na revista do New York Times, que pesquisas qualita-tivas j á mostram um sentimento c r e s c e n t e d e o p o s i ç ã o à l i b e r d a d e atual dos cientistas. Estes j á se p r e o c u p a m : células são u m a espécie de matéria-prima da pesquisa - e se, agora, os doadores de tecidos decidem dizer: " m i n h a s células p o d e m ser usadas para investigar isto, m a s não aquilo"? A p e s q u i s a p o d e pa-rar... e é ela, crê a cultura ocidental, que sustenta a esperança no " a v a n ç o " per-m a n e n t e da per-medicina, aquele que - supostaper-mente - vai afastar para per-mais longe dos h u m a n o s a certeza da morte.
