RELATÓRIO DA 1.
aREUNIÃO DO COMITÊ DE ARBOVIROSES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA – BIÊNIO 2016/2017
No dia 11.03.2016, foi realizada a 1.a reunião do Comitê de Arboviroses da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), com os seguintes participantes:
Dr. Sergio Cimerman, Presidente da SBI;
Dr. Clóvis Arns da Cunha, Coordenador Científico da SBI;
Dr. Antonio Carlos Bandeira, coordenador do Comitê de Arboviroses da SBI;
Dr. Alberto Chebabo, membro do Comitê de Arboviroses da SBI; Dr. Alexandre Naime Barbosa, responsável pelo desenvolvimento de aplicativos da SBI;
Dr. Artur Timerman, membro do Comitê de Arboviroses da SBI; Dra. Helena Andrade Zeferino Brígido, membro do Comitê de Arboviroses da SBI;
Dr. Helio Arthur Bacha, representante da SBI junto à Associação Médica Brasileira;
Dra. Iza Maria Fraga Lobo, membro do Comitê de Arboviroses da SBI; Dr. Jessé Reis Alves, coordenador do Comitê de Medicina dos Viajantes da SBI;
Dr. Kleber Giovanni Luz, membro do Comitê de Arboviroses da SBI; Dr. Leonardo Weissmann, coordenador da comissão de Midias e Redes Sociais da SBI e responsável pelo atendimento à população – “Fale Conosco”;
Dr. Marcos Antonio Cyrillo, 1.o Tesoureiro da SBI;
Dra. Melissa Barreto Falcão, membro do Comitê de Arboviroses da SBI;
Dra. Priscila Rosalba Domingos de Oliveira, responsável pelo atendimento à população – “Fale Conosco”;
Dr. Ralcyon Francis Azevedo Teixeira, coordenador do Comitê de Emergência / Primeiro Atendimento da SBI.
I. INFORMES SOBRE A REUNIÃO DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
Iniciando a reunião, foi abordada pelo Dr. Hélio A. Bacha a reunião da Associação Médica Brasileira (AMB) e Associação Nacional de Saúde (ANS). Ele relatou que o tema da última reunião foi a epidemia pelo vírus Zika, com a presença da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Pediatria, sendo discutidos os desafios para o diagnóstico, em um cenário de epidemia tríplice (Zika, dengue, Chikungunya). Abordada a dificuldade diagnóstica da infeção por Zika, pela falta de métodos sorológicos absolutamente sensíveis e específicos, a inexistência de amparo no Sistema Único de Saúde para o diagnóstico, e os custos elevados no sistema de saúde suplementar para os testes atualmente disponíveis, sem cobertura pelas operadoras de saúde. Quando se trata de exames sorológicos, esses necessitam ser repetidos, o que gera aumento ainda maior de custo e de tempo de espera. O conflito se amplifica no caso de pacientes gestantes, nas quais a demora da confirmação de uma suspeita de Zika gera ansiedade e sofrimento, assim como seus parceiros que anseiam por um diagnóstico laboratorial após sintomas compatíveis com a doença.
Dr. Hélio relatou que a FEBRASGO solicitou a inclusão da sorologia para Zika nos exames de rotina do pré-natal. Tem sido gerada grande pressão sobre a
ANS para inclusão de exames confirmatórios para Zika no rol de exames a serem pagos pelas operadoras de saúde. Dr. Sérgio Cimerman pontuou a necessidade da SBI se posicionar em relação aos exames diagnósticos para Zika no rol na ANS.
II. MEIOS DIAGNÓSTICOS PARA ZIKA
Dr. Alberto Chebabo pontuou que, atualmente, com as técnicas de Biologia Molecular, a janela diagnóstica é curta, com captação do agente em até 7 dias após o inicio dos sintomas. Pontuou também que a sensibilidade do método cai acentuadamente após o 4.° dia de doença.
Em relação à resposta por anticorpos, espera-se aparecimento de IgM entre o 4.° e 7.° dia de doença, com aumento nos títulos de IgG a partir do 10.o -14.o dia.
Recomenda-se hoje que o PCR para Zika seja realizado paralelamente em amostras de sangue e urina. A detecção na urina pode ser feita em até 15 dias após o inicio do quadro clinico.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou dois testes sorológicos para uso, sendo um teste rápido por imunocromatografia que deve ter um custo laboratorial próximo a 27 dólares. Resultados negativos de exames realizados entre a 2.a e 12.a semana após início do quadro clinico sugerem que não houve infecção pelo Zika. Resultados positivos, por outro lado, podem representar exposição a outros flavivirus, notadamente a infeção por vírus da dengue, ou aumento nos títulos em pessoas previamente vacinadas para febre amarela, ou infecção pelo vírus da encefalite japonesa.
O outro teste aprovado pela Anvisa é um painel para arboviroses que inclui o teste para dengue tipos 1 a 4, Zika e Chikungunya de forma conjunta para IgG e
IgM, por imunofluorescencia. O custo laboratorial desse teste fica em torno de 60 dólares.
Em amostras de pacientes clinicamente diagnosticados no Brasil, a sensibilidade do IgG para Zika foi de 84,1% e a especificidade de 26,5% (entre doadores de sangue com PCR negativo no Brasil). Para o IgM, a sensibilidade foi de 31,8% e a especificidade foi de 100%.
No grupo de gestantes com possível infecção por Zika durante a gravidez, os exames laboratoriais específicos para Zika devem ser RT-PCR até o 5.o dia no sangue, e após o 5.o dia de quadro clínico, o rt-PCR para Zika na urina.
Para os recém-nascidos com envolvimento do sistema nervoso central, devem ser realizadas sorologias e PCR no sangue do cordão e no líquor e rt-PCR no tecido placentário.
Importante lembrar que a validação do rt-PCR para Zika concentra-se em sangue, urina, líquor e liquido amniótico. Para outras amostras, como placenta e tecido cerebral, o exame pode ser realizado, porém com menos conhecimento no que tange aos atributos do teste.
A sorologia para Zika, quando realizada em populações com circulação concomitante de outros flavivirus (como a dengue), apresenta importante reação cruzada. Apesar dos testes terem mostrado resultados satisfatórios em populações virgens, ainda não há um teste que apresente resultados absolutamente fidedignos em nossa população. Porém, são os testes disponíveis nesse momento e que podem ser recomendados frente à magnitude da epidemia enfrentada.
A ênfase deve ser dada ao manejo clinico dos doentes, especialmente na rápida identificação de sinais de alerta e complicações.
III. CONTROVÉRSIAS: ALEITAMENTO MATERNO E TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
A principal discussão foi sobre aleitamento materno. Ponderou-se sobre seus enormes benefícios no desenvolvimento da criança e na redução da morbimortalidade infantil e, frente à ausência de documentação de transmissão de vírus Zika pelo leite materno, concluiu-se pela recomendação do aleitamento, em consonância com as orientações do Ministério da Saúde do Brasil e das organizações internacionais.
Com relação à possível transmissão por via transfusional do vírus Zika,
ainda não há testes registrados ou adequados para uso em triagem laboratorial de doadores de sangue. Assim como de maneira geral, ainda não há evidências de que o vírus Zika seja tão preocupante do ponto de vista transfusional, com exceção no caso de gestantes.
Portanto, a utilização de testes laboratoriais (metodologia por amplificação de ácido nucleico) pode justificar-se na triagem de bolsas de sangue destinadas a gestantes ou a transfusões intrauterinas como medida de caráter preventivo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) cita a quarentena durante um período de 7 a 14 dias e liberação subsequente, após confirmação de que o doador não apresentou sintomas consistentes com fase aguda de infecção por Zika durante este período.
Parceiras sexuais de homens com infecção suspeita ou confirmada por Zika nos últimos três meses, deverão ser rejeitadas para doação de sangue durante um mês após o último contato sexual (recomendação da OMS).
Os seguintes critérios também devem ser considerados na triagem clínica (de acordo com Nota Técnica n.° 94/2015/MS): caso o candidato à doação tenha se deslocado para áreas com epidemias confirmadas por vírus Zika, deverá ser rejeitado temporariamente durante um mês após o retorno destes locais.
Ressaltar ao doador a importância de notificar ao banco de sangue imediatamente, caso apresente qualquer sintoma clínico sete dias após a doação.
Candidatos que já tiveram infecção pelo vírus Zika poderão doar um mês após a melhora da infecção.
IV. PROPOSTAS PARA PRODUCAO CIENTIFICA
Foi sugerido que a SBI seja divulgadora dos editais de pesquisa. A Sociedade deve intermediar a relação entre os pesquisadores e as entidades governamentais, no intuito de facilitar o conhecimento aos editais e facilitar o acesso a fontes financiadoras de fomento.
V. MEIOS DE COMBATE AMBIENTAL DO AEDES
Todas as estratégias de combate vetorial devem ser estimuladas, levando-se em conta que as medidas de saneamento básico são as mais importantes para efetivo controle do Aedes.
Os investimentos devem ser contínuos e permanentes, não devendo ocorrer apenas como resposta a surtos isolados. Estratégias novas devem ser estimuladas, levando-se em conta que só serão efetivas se mantidas de forma contínua. A aplicação de larvicida (Pyriproxifen) e das nebulizações químicas (“fumacê”) ainda exercem um papel no controle ambiental do vetor.
A campanha de combate ao vetor deve ser feita com ações integradas, aproveitando-se o momento de grande mobilização da sociedade no combate ao
vetor.
VI. REVISAO SOBRE REPELENTES
Após revisão, foram feitas as seguintes considerações:
Concentrações mais elevadas de repelentes oferecem maior tempo de proteção;
Formulações combinadas de fator de protetor solar (FPS) e repelentes devem ser desencorajadas, pela tendência a reaplicações frequentes, aumentando o risco de toxicidade. Quando houver aplicação de FPS e repelente, de forma separada, inicialmente deve ser aplicado o FPS, e então, após 15 minutos, a aplicação do repelente;
Estudos em gestantes mostram que o DEET, a Icaridina e o IR3535 são seguros para uso. As gestantes que vivem em áreas de transmissão autóctone documentada ou que viajam para essas áreas, devem fazer uso de repelente durante todo o período da gestação;
Com relação a formulações de repelentes naturais, a SBI não recomenda seu uso dada a ausência de estudos científicos que confirmem sua eficácia;
Várias agências reguladoras de outros países (EUA, por exemplo) recomendam o uso de repelentes a partir de dois meses de idade. No Brasil, a Anvisa recomenda o uso apenas a partir de 2 anos de idade;
Houve entendimento no grupo da necessidade da SBI intermediar junto a Anvisa a necessidade de uma nova discussão sobre esse tema, incluindo outras sociedades médicas em relação à recomendação para uso de repelentes.
Além dessas medidas, concluiu-se que outros métodos de proteção são importantes e devem ser recomendados, tais como: uso de telas em janelas, a manutenção de janelas fechadas, mosquiteiros com ou sem inseticidas, uso de roupas que restrinjam as áreas expostas do corpo, aerossóis com inseticidas e serpentinas com piretroides.
VII. CAMPANHAS EDUCATIVAS
Foram propostas as seguintes ações educativas para profissionais de saúde e publico leigo: vídeos, paródias, jogos de perguntas e respostas (quizes), aplicativos, cursos de educação à distância com certificação, simpósios locais sobre o tema, folhetos educativos e cartazes.
VIII. GUIDELINES SOBRE VÍRUS ZIKA
Deve ser apresentado o esboço de um guideline para discussão e ampliação, com as orientações da SBI para manejo da epidemia de infecção por Vírus Zika.
IX. RECOMENDAÇÕES DA SBI
1. Testes diagnósticos para infecção Vírus Zika devem ser disponibilizados para a população, através do uso da técnica de rt-PCR para Zika e das sorologias para infecção por Vírus Zika, tanto no SUS quanto na rede
privada, devendo ser cobertos no rol de exames da ANS (rt-PCR, sorologia para Zika IgG e IgM pelas técnicas aprovadas pela Anvisa).
2. O aleitamento materno deve ser incentivado e mantido, mesmo em recém-natos de mães que apresentaram quadro de infecção por Zika na gravidez ou no periparto.
3. As doações de sangue devem ser incentivadas, e o uso de hemoderivados deve seguir as recomendações do Ministério da Saúde e das sociedades de hemoterapia.
4. A SBI deve buscar a intermediação com o Ministério da Saúde e de Ciência e Tecnologia para a divulgação de editais de pesquisas relacionadas à Arboviroses, especialmente aquelas relativas à infecção por Zika, e incentivar a pesquisa clínica.
5. Todas as estratégias de combate ao vetor – Aedes aegypti – devem ser continuamente encorajadas, apoiadas, e mantidas nesse momento de tríplice epidemia – Zika, Chikungunya e Dengue.
6. O uso de repelentes deve ser estimulado, principalmente em gestantes durante todo o período da gestação, e a idade mínima para uso dessas formulações deve ser revista.
7. Campanhas educativas devem ser estimuladas continuamente pelas agências governamentais, pela iniciativa privada, e pelas diversas instituições da sociedade, para reduzir o risco de doenças transmitidas pelo Aedes aegypti.
