EsquizofrEnia dE início prEcocE: o pEdiatra
dEvE sabEr rEconhEcEr?
Paula Monteiro1, Dennison Carreiro Monteiro2, Leonardo Machado3.
Resumo
Transtorno raro, considera-se esquizofrenia de início precoce quando se inicia antes dos 17-18 anos e muito precoce quando antes dos 13. Descrevemos o caso de L., feminino, 16 anos, ensino médio incompleto, dizia “ouvir uma voz” que a ordenava se matar. Aos 12 anos, apresentou mudança de comportamento e isolamento social, com piora há 2 anos. Há 8 meses, surgiram alucinações, autorreferência e delírios persecutórios. Exame mental: hipoproséxica, sem discurso espontâneo, delírios de autorreferência, afeto embotado e sem crítica de sua morbidade. Diagnosticou-se esquizofrenia de início precoce, iniciando-se aripiprazol. Evoluiu com melhora dos sintomas positivos e persistência dos negativos. Pacientes com esquizofrenia iniciada antes dos 13 anos apresentam atrasos no desenvolvimento, dificuldades escolares e de socialização, com pior prognóstico. O pediatra deve estar atento, já que o diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para preservar o desenvolvimento da personalidade, tanto quanto possível.
palavras-chavE: Esquizofrenia de início precoce, psicose, esquizofrenia infantil.
early onset schizophrenia: the pediatrician should be able to recognize?
1Médica Pediatra pelo Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); 2Médico residente de Psiquiatria do HC – UFPE; 3Mestre em Neuropsiquiatria pela UFPE; Professor substituto do Departamento de Neuropsiquiatria da UFPE; Preceptor da residência de Psiquiatria do HC-UFPE.
Autora correspondente - Paula Monteiro - Rua Agricolândia, 171, Ed. Rio Tapajós, 104, Várzea-Recife-PE; CEP: 50740-470. E-mail: [email protected]
AbstRAct
A rare disorder, it is considered early onset schizophrenia when starting before 17-18 years and very early when before 13. We describe the case of L., female, 16, incomplete high school, said “I hear a voice” that commanded to kill herself. At age 12 showed changes in behavior and social isolation with worsening 2 years ago. Eight months ago, appeared hallucinations, self-reference and persecutory delusions. Mental examination: prejudice to the overall intention without spontaneous speech, with delusions of self-reference, blunted affect and uncritical of its morbidity. Schizophrenia diagnosed, we starting aripiprazole. Evolved with improvement of positive symptoms and persistent negative symptoms. Patients with schizophrenia began before age 13 usually have developmental delays, learning disabilities and socialization and worse prognosis. Pediatricians should be aware, as the diagnosis and early treatment are key to preserve the development of personality as much as possible.
KEy words: Early Onset Schizophrenia, psychosis, childhood schizophrenia.
IntRodução
Embora rara, a esquizofrenia de início na infância já era mencionada por Bleuler em seu mais famoso livro, Dementia Praecox ou Grupo das Esquizofrenias1, e por Kraepelin que a descrevia
como demência precoce com origem nos anos pré-púberes2. Entretanto, a existência de psicoses na
infância já chegou a ser questionada e até mesmo negada por muitos anos. Acreditava-se, sob influência de conceitos psicanalíticos, que a criança não tinha ainda uma estrutura egóica madura3,4.
Na literatura, as definições variam em relação à idade de início. Considera-se esquizofrenia de início precoce, ou esquizofrenia de início na adolescência, aquela que se inicia antes dos 17-21 anos. Já esquizofrenia de início muito precoce, ou esquizofrenia de início na infância, tem sido mencionada como iniciada anteriormente aos 12-15 anos. Atualmente, tende-se a considerar esquizofrenia de início precoce aquela que se inicia antes dos 17-18 anos e muito precoce, antes dos 133,5. Entretanto,
nos manuais diagnósticos vigentes, CID-10 (Manual Internacional de Doenças 10.ª edição ) e DSM-5
(Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais 5.ª edição), não há categoria específica para essa situação clínica, sendo ainda hoje classificada de acordo com os critérios diagnósticos para esquizofrenia no adulto6,7.
Os sintomas costumam incluir distúrbios do pensamento, fala desorganizada, delírios e alucinações, e, em geral, causam intenso comprometimento à criança ou ao adolescente. Podem surgir delírios persecutórios, comportamento agressivo, isolamento social e marcantes alterações afetivas. Grande parte das vezes, tem início insidioso e o prognóstico é reservado2,8,9. Para o diagnóstico,
é indispensável que possíveis causas orgânicas subjacentes sejam excluídas, fazendo-se mandatório em todos os pacientes exames físico e neurológico minuciosos10.
A prevalência da esquizofrenia infantil é de 1,4 casos para cada 10.000 habitantes em menores de 15 anos2,3. Os meninos tendem a ser afetados
duas vezes mais que as meninas e há substancial participação da hereditariedade no quadro, sendo até 10 vezes mais frequente em parentes biológicos de primeiro grau de pacientes esquizofrênicos do que na população geral9.
Neste trabalho, descrevemos um caso atendido no ambulatório de psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE). Tecemos, também, algumas considerações sobre a identificação dos sintomas associados ao transtorno, ressaltando-se a relevância do diagnóstico precoce por parte dos médicos pediatras.
RelAto de cAso
L., sexo feminino, 16 anos, parda, ensino médio incompleto, natural e procedente de Vitória de Santo Antão, Pernambuco. Chegou na primeira entrevista com a queixa: “estou ouvindo uma voz”.
A paciente relatava ouvir uma voz que lhe dizia: “se mate! você merece morrer!”. Também acreditava que as pessoas queriam fazer-lhe mal e a olhavam “de um jeito estranho”, que poderiam querer matá-la.
O quadro teve início aos 12 anos quando passou a mudar seu comportamento. Ficava mais isolada e saia pouco de casa, havendo gradual redução do ciclo de amizades, além de negligência com autocuidado, insônia e queda do rendimento acadêmico. Até então, era descrita como uma criança comunicativa e alegre, sempre participando de atividades coletivas e que tinha um bom desempenho escolar.
Aos 14 anos, apresentou piora após a morte acidental do seu animal de estimação. Relatava repetidamente se sentir culpada pelo episódio. Naquela ocasião, isolou-se ainda mais, chorava constantemente e passou a apresentar frequentes episódios de heteroagressividade (segundo os genitores, “quebrava tudo dentro de casa, batia nas portas, queria fugir, furava as paredes e travesseiros com uma faca”). Os pais também relataram episódios de risos aparentemente imotivados. Estava cursando o 1º ano do ensino médio, mas, devido ao agravamento dos sintomas, parou de frequentar a escola.
Aos 15 anos, começou a ter alucinações auditivas que a culpavam pela morte do animal e
diziam que ela merecia morrer. Ficou autorreferente, com delírios persecutórios e apresentou episódios de autoagresividade, fazendo cortes em seus antebraços. Nesse mesmo período, realizou três tentativas de suicídio: tentou jogar-se do primeiro andar da casa de sua tia, ingerir um vidro de perfume e se ferir com uma faca.
Ao exame mental inicial, apresentava-se com aparência adequada, vígil, hipoproséxica e sem qualquer discurso espontâneo. Dizia que as pessoas da sala de espera queriam fazer-lhe mal e a olhavam de uma maneira estranha. Mostrava-se com lentificação psicomotora. A latência de tempo entre perguntas e repostas estava aumentada. Além disso, tinha o afeto embotado e não demonstrava crítica de sua morbidade.
Até os 16 anos, quando procurou atendimento no Serviço de Psiquiatria do HC-UFPE, fez acompanhamentos breves com diversos profissionais, incluindo pediatras, psiquiatras e neurologistas. Nesses acompanhamentos, a paciente, sem diagnóstico definido até então, fez uso de diversas medicações. No entanto, não houve melhora do quadro clínico.
Chegou em uso de: haloperidol 10mg/dia, clorpromazina 150mg/dia, clomipramina 75mg/ dia, cloxazolam 2mg/dia, biperideno 4mg/dia e prometazina 25mg/dia. Ao longo do tratamento anterior, também havia feito uso de sertralina, risperidona e midazolam, sem melhora sintomática.
Como antecedentes pessoais da paciente, a genitora relatou que a menor tinha diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos e negou história prévia de traumatismo cranio-encefálico, convulsões ou internamentos psiquiátricos. Paciente negou uso de substâncias psicoativas, incluindo álcool e tabaco. Trouxe exames complementares laboratoriais (hemograma, dosagem de hormônios tireoidianos, uréia, creatinina, triglicerídeos, colesterol total e frações e hormônios femininos) que revelavam apenas um aumento dos níveis de prolactina sérica (dosagem sérica de 145,7 ng/ml, sendo os valores de referência entre 1,2 a 29,9 ng/ml), sem outras
alterações. Eletroencefalograma e Ressonância Magnética de Encéfalo, trazidos na primeira consulta, eram normais. Na história familiar havia uma tia-avó materna com diagnóstico de esquizofrenia.
Com base nos dados clínicos, levantou-se a hipótese diagnóstica de esquizofrenia de início precoce e a conduta inicial foi retirar de forma gradual todas as medicações que vinha em uso, enquanto se introduzia paralelamente o antipsicótico aripiprazol até a dose de 15mg/dia. Depois de 4 meses de acompanhamento e uso da medicação, a paciente apresentou melhora significativa dos sintomas psicóticos positivos, mas ainda persistiram os sintomas negativos.
dIscussão
Transtorno que se inicia geralmente no adulto jovem, a esquizofrenia é menos comum entre as crianças. Talvez por isso, seja pouco conhecida e identificada pelos pediatras e por outros médicos não psiquiatras. Mesmo quando se trata de um caso com apresentação típica, como no nosso relato, é comum haver esse atraso descrito no reconhecimento diagnóstico, o que pode gerar grandes prejuízos para a criança e para a família3.
Pacientes com esquizofrenia iniciada antes dos 13 anos, geralmente, apresentam mais dificuldades escolares, retraimento social, alterações na motricidade, comportamentos disruptivos, atrasos no desenvolvimento da fala e da linguagem, bem como pior prognóstico com apenas cerca de 20-30% dos pacientes atingindo a remissão sintomática2,8,10,13.
Os sintomas negativos da esquizofrenia costumam ser os mais proeminentes e os primeiros a surgirem nas crianças, caracterizando a fase prodrômica, bem demarcada no caso relatado. Delírios geralmente surgem de forma menos definida, com conteúdos pouco sistematizados12, e
as alucinações são mais comumente auditivas com comandos ou comentários sobre o indivíduo14.
Antes de receberem o diagnóstico correto, a maioria das crianças costuma receber outros diagnósticos psiquiátricos como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtornos globais do desenvolvimento e depressão8. Até 27% das crianças
podem, inclusive, preencher critérios para transtornos do espectro autista antes do surgimento dos sintomas psicóticos10. Por esse motivo, acabam por ser
medicadas com diferentes classes de psicofármacos. Para a nossa paciente, optamos pelo uso em monoterapia de aripiprazol, um antipsicótico atípico, agonista parcial de receptores dopaminérgicos D2, que praticamente não causa ganho de peso ou hiperprolactinemia15. Isto porque ela já se
apresentava com peso muito acima do esperado para sua idade (92Kg) e com aumento dos níveis séricos de prolactina nos exames laboratoriais (145,7ng/ ml). Ambos foram normalizados posteriormente.
Como ocorrido no caso descrito, a literatura científica relata que nos pródromos da esquizofrenia as crianças podem apresentar como sintomas mais proeminentes o isolamento social, o comprometimento do afeto e, eventualmente, crises de agressividade e fugas imotivadas2.
Estabelecer o diagnóstico e iniciar um tratamento precoce, medicamentoso e psicossocial, é fundamental para tentar preservar a funcionalidade e o desenvolvimento da personalidade do indivíduo tanto quanto possível10,15. Usualmente, o quadro
tem início insidioso e o médico assistente deve estar atento ao aparecimento dos sintomas. Desta forma, os autores sugerem que é de suma importância aos pediatras o conhecimento desse diagnóstico para identificar tais situações e avaliar a necessidade de encaminhamento ao especialista, o que pode modificar por completo o curso da enfermidade11.
RefeRêncIAs
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