Efeitos da Arrecadação Tributária e Capacidade de Gasto na Produção dos Serviços Básicos de Saúde nos Municípios Pernambucanos
Autoria: Kleber Morais de Sousa, Monica de Maria Santos Fornitani Pinhanez RESUMO
Este estudo investiga a relação entre a arrecadação tributária e o custeio de serviços básicos de saúde com recursos próprios em municípios pernambucanos. A literatura sobre descentralização fiscal aponta que quanto maior a participação dos recursos próprios no financiamento dos serviços públicos locais, melhor a alocação dos recursos e maior o comprometimento dos gestores públicos (OLSON, 1969 e BIRD 2010). Assim, através de regressões e dados em painel, evidencia-se a correlação entre impostos municipais per capita e a quantidade de procedimentos de saúde e o percentual de despesas em saúde custeadas com recursos próprios e serviços de atenção básica municipal.
1 INTRODUÇÃO
Pesquisas referentes a fenômenos tributário-fiscais dedicam-se principalmente ao federalismo e à descentralização fiscal, à necessidade de reforma tributária, aos impactos do sistema tributário no desenvolvimento econômico e à modernização tributária.
Poucos estudos exploram a relação entre arrecadação de recursos próprios e a provisão de serviços públicos de qualquer natureza. Neste sentido, pouco se sabe sobre o financiamento da saúde pública no Brasil por meio de recursos de governos locais (municipais), que em muito está relacionada às inúmeras e substanciais mudanças que o setor tem passado nas últimas décadas, particularmente com foco na descentralização da prestação dos serviços básicos de saúde para os municípios. Pesquisas relacionadas ao tema têm se concentrado no estudo dos impactos da prestação de serviços e na verificação da melhoria da equidade no financiamento e acesso, mas não na relação e na efetividade da relação entre arrecadação e incremento da quantidade de serviços prestados. Apesar dos esforços de pesquisas acima mencionados, faltam ainda estudos que relacionem aspectos como, por exemplo, arrecadação dos impostos com a produção dos serviços de saúde.
Estudos como Soto, Farfan e Lorant (2012) e Robalinho, Picazo e Voetberg (2011) focam no relacionamento positivo entre descentralização fiscal e mortalidade infantil. De acordo com os autores, os impactos das políticas públicas, em especial no caso da mortalidade infantil, são influenciados por vários fatores internos e externos do processo de execução. Acredita-se que a relação entre aspectos tributários e indicadores dos sistemas de saúde seja fraca, haja vista a complexidade existente em ambos os setores e a fraca relação de causalidade existente entre tributação e o estado de saúde da população.
As pesquisas de descentralização fiscal apontam que os gastos locais tendem a melhorar a alocação dos recursos, assim como maior responsabilização dos gestores tendo em vista a maior participação dos recursos próprios no financiamento dos serviços públicos locais (OLSON, 1969 e BIRD 2010).
Este estudo tem como foco a relação entre arrecadação de impostos e a prestação dos serviços de saúde dos municípios pernambucanos, haja vista o papel de grande relevância assumido pelos municípios nas últimas décadas no processo de descentralização e prestação dos serviços de saúde. De fato, os municípios se tornaram os maiores fornecedores de serviços básicos de saúde. Mesmo assim, a efetividade de arrecadação tributária dos impostos de competência municipal, bem como a capacidade de prover os recursos necessários para prestar serviços à população local, apesar de significativa no processo de democratização e de descentralização, ainda está por ser desvendada.
Desse modo, essa pesquisa tem por objetivo investigar os efeitos da arrecadação tributária e da capacidade de custeio com recursos próprios na produção dos serviços básicos de saúde dos municípios pernambucanos.
Essa pesquisa é exploratória e utilizou método quantitativo com o emprego de regressões com dados em painel. Para tanto, foram levantados dados nas bases de dados do Ministério de Saúde e da Secretaria do Tesouro Nacional, relacionados a produção arrecadação e gasto em serviços de saúde.
Após essa introdução, na segunda parte é apresentado o referencial teórico com foco na arrecadação e administração tributária, financiamento municipal de saúde e desempenho de saúde. Na seção 3 é apresentada a metodologia, hipóteses e o modelo estatístico, na seção 4 os dados. Em seguida na seção 5 são apresentados os resultados, na seção 6 a discussão e por último na seção 7 são apresentadas as conclusões do trabalho.
2.1 Finanças Municipais
2.1.1 Arrecadação e Administração Tributária
A promulgação da Constituição de 1988 ampliou as bases tributárias, as transferências da União às esferas subnacionais e assegurou maior autonomia na utilização dos recursos sejam eles próprios ou originários das transferências intergovernamentais. Consequentemente aumentou-se significativamente a importância da administração tributária dos municípios (VARSANO, 2002).
O processo de descentralização tem se tornado comum em países em desenvolvimento, vários são os motivos argumentados que justificam esse processo, alguns relacionados à maior eficiência econômica, a eficiência nos custos, a prestação de contas e por fim, a crescente mobilização de recursos (BIRD e RODRIGUEZ, 1999).
Com a descentralização ocorrida no Brasil nos anos oitenta (ABRUCIO, 2006), os municípios brasileiros passaram a apresentar um significativo aumento de suas receitas próprias. Rezende (2000) coloca que no período de 1988 a 1998, os municípios obtiveram um acréscimo em seus recursos próprios em percentual aproximado de 197%. A representação da arrecadação dos impostos municipais alcança 1,6% do PIB (AFONSO e SANTOS, 2000).
Embora haja dificuldade na administração de impostos sobre a propriedade (BIRD,2010), existe uma grande dispersão na arrecadação tributária dos municípios brasileiros com nível de renda e faixa populacional semelhantes, que revelam um potencial inexplorado (AFONSO e ARAUJO, 2000). Essa subarrecadação dos impostos sobre a propriedade é característico dos países em desenvolvimento e em transição que possuem uma arrecadação média inferior a 0,7% do PIB, enquanto os países desenvolvidos alcançam mais de 2% do PIB (BAHL e MARTINEZ-VAZQUEZ, 2008).
Em razão da grande dimensão territorial, da desigualdade social, diversidade cultural e da existência de 5.546 municípios no Brasil faz-se necessário o aprofundamento dos estudos do comportamento da arrecadação.
A literatura coloca que uma das restrições que prejudica o aumento da arrecadação dos impostos locais e a qualidade da tributação é a capacidade da administração tributária, que por sua vez, pode causar prejuízos ao crescimento econômico (BAHL e BIRD, 2008; VARSANO, 2002). Muitas vezes, cidades com o mesmo tamanho da população e riqueza podem obter resultados bastante diferentes, se uma delas for bem administrada e a outra não (BIRD, 1990).
A melhoria das estruturas administrativas de arrecadação tributária, comumente requer a realização de projetos de longo prazo, contudo, os tomadores das decisões políticas e administrativas preferem priorizar projetos de curto prazo, tendo em vista o pequeno período de sua gestão (BAHL, MINER e SCHROEDER, 1984).
No Brasil, o governo central mantém por meio do Banco Nacional do Desenvolvimento (BNDES) o Programa de Modernização da Administração Tributária (PMAT), criado em agosto de 1997, que fornece apoio financeiro destinado a melhor a administração tributária dos municípios.
Os governos locais brasileiros apresentam um razoável padrão de arrecadação, são justamente aqueles que tendem a investir mais em informatização, treinamento de funcionários e recadastramento de contribuintes, com foco na modernização dos procedimentos administrativos (AFONSO e ARAÚJO, 2000).
Por outro lado, o significativo volume de recursos transferidos do governo central para o local, é normalmente argumentado como um fator que desestimula a maior exploração das bases tributárias locais. Tal fato também é caracteristico em muitos países em desenvolvimento, como por exemplo, em 1993 no Vietnã, as províncias com menores rendas
per capita possuíam apenas 9% das províncias com alta renda, todavia, devido as transferências do governo central, os gastos das províncias mais pobres alcançava 59% das províncias mais ricas (BIRD, LITVACK e RAO, 1995).
Assim, a grande dimensão que as transferências do governo central representam no financiamento municipal, contribuindo com mais de 50% da receita corrente, realizados por meio do Fundo de Participação dos Municípios, não estimula os governos locais se firmarem em sua própria arrecadação, até porque os critérios de distribuição desse fundo não levam em conta a capacidade e a arrecadação local (PRADO, 2003). Contudo, segundo Afonso e Araujo (2000) não se pode afirmar que a disparidade na arrecadação dos municípios seja provocado pelas transferências constitucionais.
Nesse contexto, a arrecadação tributária está intimamente ligado ao financiamento dos serviços de saúde municipais, em razão de cerca de 50% dos seus recursos serem decorrentes a arrecadação dos impostos pelos critérios definidos na Emenda Constitucional nº 29, conforme tratado na subseção seguinte.
2.1.2 Financiamento do Sistema Municipal de Saúde
Embora a criação do SUS tenha ocorrido em 1990, com a promulgação Lei nº 8.080, as transferências de recursos previstas para os governos subnacionais, iniciaram somente após quatro anos de sua criação legal, em 1994, com a publicação de portarias federais e Normas
Operacionais Básicas (NOB) do SUS (LIMA, 2007).
As Normas Operacionais Básicas de 1993 e 1996, além de definirem uma série de processos automáticos de descentralização de recursos, instituíram também uma política específica para atenção básica, que ao final, favoreceu os programas tidos como estratégicos para o desenvolvimento do modelo de assistência como o Piso de Atenção Básica (PAB) Fixo, o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) através de incentivos financeiros (MELAMED e COSTA, 2003).
O repasse de recursos do PAB Fixo são realizados em valores per capita e o denominado PAB variável depende da adesão aos programas prioritários pelos municípios (PSF, PACS), além das ações estratégicas, com a farmácia básica e vigilância sanitária básica (SOUZA, 2003).
Contudo, embora o SUS tenha definido formas de descentralização dos serviços de saúde no âmbito nacional, tem sido uma das principais preocupações nos últimos vinte anos, as dificuldades em promover o sistema com fonte de recursos estáveis e suficientes para seu financiamento. Neste período, houve várias alterações nas fontes de receita entre impostos e contribuições sociais, sem ampliar os gastos do setor público nas ações de saúde em relação ao PIB, tal fato demonstra um descompasso entre a implementação de um sistema de acesso universal e seus efeitos nos gastos (DAIN, 2007).
No exercício de 2002, por exemplo, Úga e Santos (2006) constataram que o gasto público total brasileiro, alcançou 44% dos gastos gerais em saúde, percentual semelhante ao norte-americano, que possui um sistema com padrão do modelo liberal com base nos dados da Pesquisa de Orçamentos Familiar (POF IBGE/2002-2003), do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos de Saúde (SIOPS) e da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Fenômeno semelhante ocorre em comparação com o gasto em saúde, em valor total do orçamento. Enquanto o Brasil em 2001 alcançou-se um gasto equivalente a 8,8%, a Argentina investiu 21,3%, somente quatro países caribenhos investiram menos que o Brasil, p. e. Trinidad e Tobago, Santa Lúcia, Belize e Jamaica (SANTOS e GERSCHMAN, 2004).
Os esforços de prover o SUS com fontes estáveis resultaram na edição da Emenda Constitucional nº 291 (EC 29), que deveria promover uma garantia, em termos da sustentabilidade e suficiência de recursos, avançando também na solidariedade federativa
através da definição de parâmetros para o estabelecimento de relações fiscais intergovernamentais no SUS (DAIN, 2007).
Todavia, no plano das relações fiscais intergovernamentais reproduziu-se no modelo de descentralização municipalista do SUS, com a transmissão da fragilidade fiscal dos estados brasileiros e a corrosão da base de vinculação, estabelecida na EC nº 29, que tem por base os impostos e as transferências constitucionais intergovernamentais que também resultam da arrecadação de impostos (DAIN, 2007).
Nesse sentido, segundo Scatena, Viana e Tanaka (2009) em nível municipal, praticamente metade dos recursos que são investidos em saúde não dependem do comportamento do orçamento estabelecido na EC 29, eles são originados de transferências dos Estados e da União.
Se por um lado, as mudanças introduzidas após o processo de descentralização não aumentou a participação dos gastos públicos em saúde, por outro, a participação dos gastos federais e municipais passaram por uma significativa mudança. Enquanto a esfera federal em 1980 possuía um gasto equivalente a 75% e os municípios de apenas 7% dos gastos públicos em saúde, em 2002 passaram para 58% e 22% respectivamente, em decorrência da criação das transferências mencionadas (ÚGA e SANTOS, 2006).
A maior participação dos municípios na área da saúde, a alta heterogeneidade socioeconômica, política cultural, demográfica e epidemiológica, propiciaram modelos singulares de saúde, tanto regional quanto local, em razão de serem dependentes das formas pretéritas de gestão, como das inúmeras variáveis que integram o processo, sendo alguns: os arranjos políticos, o grau de associativismo e de capital social desenvolvidos, e em especial, os perfis de financiamento e de gasto local em saúde (VIANA, LIMA e OLIVEIRA, 2002).
Garantir patamares básicos de serviços públicos aos cidadãos requer que os governos locais financiem seus gastos, independente de sua carga tributária, e rompam com a vinculação entre capacidade de gasto e tributação (ARRETCHE, 2003). O esforço para superação das desigualdades regionais e locais requer que esferas com elevado poder de arrecadação promova a correção dos desequilíbrios verticais e horizontais (LIMA, 2007).
No mais, a relação entre a descentralização fiscal e os resultados em sistemas de saúde tem sido objeto de alguns estudos, como por exemplo, Robalino, Picazo e Voetberg (2001), Soto, Farfan e Lorant (2012); Cantarero e Pascual (2008); Jiménez-Rubio (2010).
Soto, Farfan e Lorant (2012) observaram que houve uma redução na mortalidade infantil no relacionamento com a descentralização fiscal ocorrido na Colômbia. Além de que, a oscilação dos resultados depende em grande medida das condições socioeconômicas das localidades colombianas. Nos locais mais pobres a redução da mortalidade infantil foi de 8%, enquanto naquelas regiões menos pobres foi de 12%.
Já Robalino, Picazo e Voetberg (2001) ao pesquisarem o período de 1970 à 1995, segregando os países por renda, constataram que os resultados da descentralização fiscal sobre as taxas de mortalidade infantil foram maiores em países com menor renda.
No Brasil, em razão da enorme heterogeneidade dos estados e municípios e as peculiaridades dos gastos com saúde, ainda são raros os estudos que abordam esse tema nesses contextos (SCATENA, VIANA e TANAKA, 2009) e inexistentes os que relacionam a descentralização fiscal e os resultados de saúde.
2.3 Desempenho dos Sistemas de Saúde
A preocupação com gastos de saúde pública, naturalmente remete a necessidade de compreender também os fatores determinantes do desempenho dos sistemas de saúde, visto que a redução tão somente dos gastos pode comprometer a eficiência da prestação dos
serviços que consequentemente, ao invés de reduzir provoca maiores gastos, por meio do desperdício de recursos.
Informações relacionadas com a sensibilidade de alguns serviços a determinadas características podem fornecer conhecimentos que podem melhorar as estratégias do desempenho dos sistemas públicos de saúde, assim estudos tem sido direcionados a conhecer os fatores determinantes no desempenho dos sistemas de saúde públicos.
Handler, Issel e Turnock (2001) definiram uma estrutura conceitual que enfatiza a importância de quatro componentes do sistema, tidos como a missão, a capacidade estrutural, os processos e os resultados, sendo estes influenciados por outro componente: o contexto macroeconômico. Mays et al. (2006) de forma semelhante, indicam a partir de modelos multivariados que a performance dos serviços de saúde varia significativamente de acordo com as instituições selecionadas, as características econômicas, bem como, das várias características comunitárias.
A influência dos fatores externos ao sistema pode ser claramente visto no estudo de Grubaugh e Santerre (1994) que ao pesquisarem o desempenho dos sistemas de saúde entre os países da OCDE, constataram que apesar dos Estados Unidos em 1989 ter gasto 11,8 % do PIB em saúde, enquanto a média dos demais países terem alcançado apenas 7,4%, não asseguram resultados superiores.
Todavia, tal fato nos remete a pensar que isso se deu em razão das diferenças existentes nos sistemas dos países. Os autores enfatizam constantemente em seu trabalho a dificuldade de comparação dos resultados americanos com os demais países, contudo, destacam que isso não se deve tão somente as principais diferenças dos sistemas, como por exemplo, ao nível de participação do Estado na prestação dos serviços de saúde, as formas de remuneração dos médicos, dentre outros, visto que países que possuem características semelhantes não tiveram resultados iguais, como foi o caso, por exemplo, entre Canadá e Áustria em mortalidade infantil (GRUBAUGH e SANTERRE, 1994).
Neste contexto, os autores finalizam atribuindo possivelmente a responsabilidade às diferenças na demanda e na capacidade de produzir, determinado pelas preferências de vida, que não estão relacionados à renda.
Dessa forma, a missão, a capacidade estrutural, os processos e os resultados são diretamente afetados por variáveis do meio social, econômico e político no qual o sistema opera. Os fatores que compreendem o contexto macro representam o nível mais alto do sistema, que direta e indiretamente influenciam nos resultados, por incorporar os fenômenos sociais, políticos, as forças econômicas que afetam a sociedade, a extensão das demandas, as necessidades dos serviços públicos de saúde da população, os valores sociais, as preferências dos produtos dos serviços de saúde, exercendo influência de modo particular em cada local na prestação dos serviços (HANDLER, ISSEL e TURNOCK, 2001).
Dessa forma, o desempenho de um sistema de saúde pode ser influenciado por vários fatores internos e externos da execução dos serviços de saúde, que por muitas vezes, estão fora do controle do gestor público, como bem assentado na literatura de políticas públicas. Esse fato não só interfere na execução, mas em todo processo da política pública, seja na definição da agenda e do problema, até a execução e avaliação dos efeitos e impactos.
3 METODOLOGIA, HIPÓTESES E MODELOS 3.1 Metodologia
De maneira geral, com o propósito de estudar os efeitos da arrecadação tributária dos impostos sobre a produção e gastos em saúde dos municípios, tendo em vista a inexistência de
estudos que tratem especificamente sobre essa abordagem, essa pesquisa é classificada como exploratória.
Além de exploratória, essa pesquisa utiliza em seus métodos, modelos de regressão com dados em painel, sendo caracterizada também como pesquisa quantitativa, ao passo, que os modelos e variáveis utilizadas são detalhados nas subseções seguintes.
3.2 Hipóteses
Esta pesquisa tem o propósito de verificar as seguintes hipóteses:
H1: Quanto maior a arrecadação de impostos municipais per capita, maior a quantidade
de procedimentos de atenção básica de saúde.
H2: Quanto maior a proporção das despesas em saúde custeadas com recursos próprios,
maior é a quantidade de procedimentos de atenção básica de saúde.
H3: A quantidade de procedimentos de atenção básica de saúde é afetada
concomitantemente pela arrecadação de impostos municipais per capita e pela proporção das despesas em saúde custeadas com recursos próprios.
3.3 Modelos
As pesquisas relacionadas aos aspectos tributários têm estudado principalmente o federalismo e a descentralização fiscal, a necessidade de reforma tributária e os impactos do sistema tributário no desenvolvimento econômico e a modernização tributária.
Contudo, são poucos os estudos que relacionam aspectos tributários com as políticas
públicas. São exemplos Soto, Farfan e Lorant (2012) e Robalino, Picazo e Voetberg (2001)
que demonstram associação entre o aumento da descentralização fiscal e a redução da mortalidade infantil.
Todavia, os impactos das políticas públicas, em especial no caso citado da mortalidade infantil são influenciados por vários fatores internos e externos do processo de execução. Acredita-se que a relação entre aspectos tributários e os indicadores dos sistemas de saúde seja fraca, haja vista a complexidade existente em ambos, e pela fraca relação de causalidade existente entre tributação e o estado de saúde da população.
Assim, proponho intuitivamente verificar se os aspectos tributários estejam mais relacionados com os serviços de saúde oferecidos que com os impactos realizados por elas.
Na literatura de finanças públicas encontram-se evidências dessa possibilidade. Bahl, Miner e Schroeder (1984) afirmam que a mobilização de recursos para o governo local, decorre pela pressão por maior descentralização da tomada de decisão, pelo desejo de melhorar a qualidade de vida nas cidades secundárias e da zona rural e pelo reconhecimento de que governos locais podem estar em melhor posição que o governo central para capturar a capacidade contributiva local e determinar quais serviços são mais apropriados ao local.
Na determinação dos melhores impostos a serem arrecadados pelos governos locais, Oates (1993) opina que o imposto de propriedade em conjunto com taxas moderadoras locais, sejam as fontes de receitas mais adequadas aos governos locais. Esses impostos são geralmente utilizados nos países para financiar os serviços locais, como manutenção das estradas e da coleta de lixo. A quantidade e qualidade desses serviços estão diretamente ligadas a esses impostos, por exemplo, quando uma rua apresenta um buraco sem reparo, os contribuintes são rápidos em questionar os impostos, que supostamente financiam a manutenção (BIRD, 2010).
Assim, a aproximação da arrecadação dos impostos que são utilizados no financiamento dos serviços públicos locais provoca uma maior responsabilização nos gestores
e funcionários públicos. Olson (1969) já mencionava que moradores são mais propensos a tornar os funcionários públicos mais responsáveis em suas funções, se os serviços locais são financiados em grande parte, por impostos e taxas locais em vez de transferências governamentais.
Embora a arrecadação tributária municipal seja de pequena monta comparado com o valor das transferências intergovernamentais, como retratado na seção 4.1, esse fato pode ocorrer nos serviços de saúde dos municípios brasileiros, visto que o regramento legal (EC 29) vincula parcela significativa de 15% dos recursos originários de impostos na aplicação dos serviços e ações de saúde.
Com esse propósito de investigar de forma exploratória a associação de aspectos tributários e de gastos aos serviços públicos de saúde dos municípios foram elaborados modelos para verificar as hipóteses de pesqusia conforme são detalhados aqui.
A verificação da relação entre arrecadação de impostos per capita e a capacidade de gastos com recursos próprios em serviços de saúde com a produção de atendimentos básicos de saúde foi realizado pelo modelo, representado na equação 1 a seguir:
ln(prodbas)it = β0+β1ln(pop)it1+β2ln(pibpercap)it+β3ln(imppercap)it+β4ln(percdesp)it+ i+uit O modelo definido na equação 1 foi utilizado para verificar as hipóteses 1, 2 e 3, sendo que na hipótese 1 foi retirado β4 e na hipótese 2 o β3, tendo a hipótese 3 utilizado em sua totalidade.
Neste modelo optou-se pela produção em atendimento básico de saúde, em detrimento da produção total em saúde pelos serviços básicos por esses serem mais difundidos nas estruturas de saúde dos municípios (ARRETCHE, 2003).
4 DADOS
Esse estudo compreende os 184 municípios pernambucanos, no período de 2005 à 2009. Os dados foram coletados nas bases de dados do Ministério da Saúde e Ministério da Fazenda para as variáveis de desempenho da produção de saúde e da arrecadação tributária dos impostos, respectivamente. As variáveis utilizadas no modelo são descritas nas subseções seguintes.
4.1 Variáveis Dependentes
Procedimentos em Atenção Básica em Saúde (ln(prodbas)): Essa variável é a proxy do desempenho da produção de atenção básica do sistema municipal de saúde. A escolha da produção da atenção básica se deu pela ampla disseminação das estruturas de atenção básica municípios, independentemente do porte populacional. Ela está em logaritmo da quantidade produzida.
4.2 Variáveis de Controle
População (ln(pop)): Mede o tamanho da população. A literatura indica que ela está diretamente relacionada a quantidade de procedimentos realizados em saúde, por essa razão essa variável é utilizada como controle. Essa variável é o logaritmo da quantidade.
PIB per capita (ln(PIBpercap)): Representa o Produto Interno Bruto divido pela população do município. Segundo a literatura essa variável é relacionada com os gastos em saúde, e
consequentemente com a produção, por esse motivo será utilizada como variável de controle. Essa variável é o logaritmo dos valores nominais do PIB per capita.
4.3 Variáveis exploratórias
Imposto per capita (ln(impostoper)): É o valor nominal arrecadado em impostos pelos municípios dividido pela população. Essa variável foi normalizada por logaritmo.
Percentual de despesas em saúde custeadas com recursos próprios (percdesp): Representa em percentual das despesas municipais total em saúde custeadas com recursos próprios de impostos. Para cálculo deste percentual foi considerada a despesa liquidada, utilizado pelos critérios estabelecidos na EC 29.
5 RESULTADOS
5.1.1 Análise Descritiva e de Correlação
Os municípios pernambucanos apresentam uma grande variação em suas características, como pode ser visto, por exemplo, em termos populacionais, o menor município no período possuiu 4.369 habitantes, enquanto a capital que é o maior município atingiu a quantidade 1.537.704 habitantes. Um resumo descritivo das variáveis utilizadas neste estudo é apresentado na tabela 1 a seguir:
Tabela 1 - Variáveis e estatísticas descritivas
Variáveis Obs. Média
Desvio-Padrão Mínimo Máximo Variáveis dependentes Procedimentos em Atenção Básica em Saúde (Unidades) 920 315.106 648.037 841 6.763.558 Variáveis de Controle População (Unidades) 920 46.777 129.100 4.097 1.537.704
PIB per capita (reais) 920 4.523,61 5.597,81 1589,60 87.830,68
Variáveis independentes
Imposto per capita (reais)
906 34,33 76,13 3,10 1.546,37
Proporção de despesas em saúde custeada com recursos próprios. (%)
917 52,99 11,13 19,52 96,99
A inexistência de dados no SIOPS e do SISTN, bem como de inconsistências claramente percebidas em alguns municípios no período de estudo reduziu a amostra da variável imppercap em 14 observações e das variáveis difsaude, percdesp e despsaude em 3 observações.
Com o propósito de identificar a associação entre as variáveis envolvidas na pesquisa e de auxiliar na elaboração dos modelos estatísticos, foi elaborada uma matriz de correlação, apresentada na tabela 2 a seguir:
Tabela 2 – Matriz de Correlação
Prodbas Imppercap percdesp
Prodbas 1
Imppercap 0,3644 1
Percdesp -0,2988 0,0913 1
Nota: * Significativo ao nível de 10% e *** ao nível de 1%.
As variáveis apresentam de modo geral fortes níveis de significância estatística e em sua maioria apresentam os resultados esperados apontados pela literatura.
A variável prodbas correlaciona negativamente em baixo nível com a difaplic. Esse resultado indica que a variação da aplicação dos recursos próprios pelos municípios nas ações de saúde prejudica a produção dos serviços de atenção básica, fato que reforça o argumento da necessidade de fontes de financiamentos estáveis e suficientes para o setor de saúde no Brasil.
Imppercap está positivamente e em expressivo relacionamento com a prodbas. Esse resultado corrobora a formulação dos modelos apresentados, de que a arrecadação tributária esteja relacionada à produção dos serviços de saúde. Tal resultado era o resultado esperado, até porque, quanto maior a arrecadação dos impostos pelos municípios, maior é a disponibilidade de recursos para aplicação nos serviços.
Relacionamento negativo interessante é observado na matriz entre as variáveis prodbas e percdesp, por não ser o resultado esperado apontado na literatura de que a maior participação de recursos próprios no financiamento dos serviços de saúde tenderia a provocar melhor alocação dos recursos.
Por último, é importante destacar o baixo grau de correlação entre imppercap e percdesp, fato que permite a utilização das variáveis em conjunto no modelo de regressão.
5.1.2 Resultado dos Modelos de Estimação e Testes das Hipóteses de Pesquisa
Os resultados do modelo da equação 1, que verifica as hipóteses 1, 2 e 3 são apresentados na tabela 4 a seguir. A utilização dos efeitos fixos ou aleatórios é definida pelo Teste de Hausman e a decisão pela utilização entre os modelos pooled ou dos efeitos aleatórios é determinado pelo Teste de Breusch-Pagan.
É importante enfatizar que em todos os modelos o Teste de Breusch-Pagan apresentou valor-p inferior ao nível significância adotado de 5%, que implica, entre os dois modelos, a rejeitar a hipótese nula de preferência pelo modelo pooled, sendo mais adequado o modelo de efeitos aleatórios, confirmando o ajustamento dos dados ao modelo de regressão com dados em painel.
A hipótese 12 foi verificada pelos efeitos fixos, visto que o valor-p do Teste de
Hausman é superior ao nível de significância de 5% adotado, esse critério foi utilizado para todas as demais hipóteses. Imppercap é positivo e significativo ao nível de 1%. Assim, o aumento de 1% na variável imppercap implica em aumento de 0,1154% da variável prodbas, desse modo é confirmada a hipótese.
Tabela 3 - Resultado dos Modelos de Regressão com Dados em Painel
Hipótese 1 Hipótese 2 Hipótese 3
Efeitos Efeitos Aleatórios Efeitos Efeitos Aleatórios Efeitos Efeitos Aleatórios * *** ***
Fixos (1) (2) Fixos (3) (4) Fixos (5) (6) Const 4,5382 (3,1787) 2,5027 (0,4768) 3.6898 (3.1041) 2,4836 (0,4287) 5,6851 (3,1974) 2.9147 (0,4703) Pop(ln) 0,7032 (0,3174) 0,9083 (0,0319) 0,7604 (0,3132) 0,8809 (0,0311) 0,6212 (0,3181) 0,8746 (0,0313) PIBpercap (ln) 0,0036 (0,0839) 0,0117 (0,0614) 0,1223 (0,0714) 0,1330 (0,0513) 0,0060 (0,0837) 0,0581 (0,0611) Imppercap(ln) 0,1154 (0,0393) 0,0835 (0,0343) 0,1138 (0,0391) 0,0791 (0,0339) Percdesp (%) -0,0064 (0,0020) -0,0083 (0,0017) -0,0063 (0,0020) -0,0083 (0,0017) Nº de anos 5 5 5 5 5 5 Nº municípios 184 184 184 184 184 184 N 906 906 917 917 903 903 R2 0,7390 0,7420 0,7539 0,7544 0.7525 0.7553 “Dentro” 0,0291 0,0277 0,0308 0,0307 0.0419 0.0398 “Entre” 0,8393 0,8426 0,8560 0,8567 0.8532 0.8560 Teste F (valor-p) 0,0001 0,0000 0,0000 0.0000 Teste de Hausman (Valor-p) 0,3428 0,2501 0.1177 Teste Breusch-Pagan (Valor-p) 0,0000 0.0000 0.0000
Nota: * Significante ao nível de 10%, ** Significante ao nível de 5% e *** Significante ao nível de 1%.
Já quanto a hipótese 2, foi utilizado os efeitos fixos visto o resultado do teste de Hausman. Embora seja significativo ao nível de 1%, a variável percdesp apresenta baixo coeficiente negativo de 0,0064.
É importante notar que o coeficiente negativo não é o resultado esperado, visto que a literatura aponta que a maior participação de recursos próprios no financiamento dos serviços locais, resultaria em melhor alocação. Além disso, sugere que a fragilidade das estruturas de gestão dos municípios provoque esse desperdício na aplicação dos recursos. Desde modo a hipotese 2 foi rejeitada.
A última hipótese, apresentada na tabela 3, verifica os efeitos em conjunto das variáveis imppercap e percdesp, que se mostraram significativas, com coeficientes bastante semelhantes aos verificados separadamente. Embora, o coeficiente da variável percdesp seja muito baixo e negativo, a hipótese 3 foi confirmada, visto que as variáveis influenciam na produção dos procedimentos de atenção básica dos municípios.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os municípios pernambucanos apresentam uma grande dispersão na arrecadação tributária dos impostos per capita de sua competência, bem como na produção básica dos serviços de saúde. ** *** *** ** ** * *** *** *** *** *** * *** *** * *** *** ** ***
No que pese a arrecadação tributária dos impostos per capita é possível observar a grande amplitude de sua variação. Enquanto o menor apresentou o valor de R$ 3,10, o maior apresentou valor de R$ 1.546,37, com um desvio-padrão de R$ 76,13. Levando em consideração que a grande maioria dos municípios são aqueles compreendidos em um intervalo de confiança de dois desvios-padrões acima da média, esses valores alcançam a importância de R$ 186,33, muito abaixo dos valores máximos observados, fato que demonstra não só a diferença da arrecadação, mas também sua capacidade de ampliação.
Não é diferente nos procedimentos de saúde. Enquanto o menor município apresenta a produção ínfima de 2.258 procedimentos totais em saúde no exercício, o que mais produziu alcançou 10.677.750 procedimentos, com desvio-padrão de 917.622 procedimentos.
Os resultados obtidos pelos modelos evidenciam que os impostos per capita arrecadados mantém relação positiva com os procedimentos de atenção básica realizados pelos municípios. Em termos práticos, a variação de 1% dos impostos per capita resulta em aumento de 0,11% dos procedimentos de atenção básicos de saúde do município.
No que concerne ao percentual das despesas em saúde custeadas com recursos próprios essas têm influência negativa em percentuais pequenos sobre a produção dos serviços de atenção básica dos municípios.
A confirmação de que o aumento da arrecadação dos impostos resulta em maior produção básica dos serviços de saúde, enfatiza a necessidade de ampliação da arrecadação dos impostos municipais, em especial o IPTU que possui pequena participação na carga tributária em relação ao PIB no Brasil.
Se por um lado, esse relacionamento oferece maior importância a arrecadação dos impostos pelos municípios, por outro, confirma a falta de equidade do financiamento dos sistemas municipais de saúde, onde a desigualdade da capacidade de arrecadação tributária é transferida para a promoção e o acesso dos serviços de saúde pela população, conforme
apontado por Dain (2007).
O processo de descentralização fiscal e dos serviços de saúde ampliou a participação dos municípios na arrecadação dos tributos e na prestação dos serviços de saúde. A confirmação de que o aumento da arrecadação dos impostos resulta em maior produção básica dos serviços de saúde, enfatiza a necessidade de ampliação da arrecadação dos impostos municipais, em especial o IPTU que possui pequena participação na carga tributária em relação ao PIB no Brasil.
Nesse contexto, é interessante observar a relevância das ações realizadas pela modernização da administração tributária promovido pelo PMAT, visto seus impactos no aumento da arrecadação, e consequentemente, com base nos resultados dessa pesquisa, em promover a ampliação dos procedimentos de saúde dos municípios.
Se por um lado, esse relacionamento oferece maior importância a arrecadação dos impostos pelos municípios, por outro, confirma a falta de equidade do financiamento dos sistemas municipais de saúde, onde a desigualdade da capacidade de arrecadação tributária é transferida para a promoção e o acesso dos serviços de saúde pela população, conforme
apontado por Dain (2007).
Embora o coeficiente seja negativo e pequeno, não era esperado que o comportamento do aumento da proporção das despesas em saúde custeadas com recursos próprios provocasse a redução da produção de atenção básica, visto que a literatura de descentralização dos gastos aponta que a maior participação de recursos próprios promove maior responsabilização e melhor alocação dos recursos.
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1 A Emenda Constitucional nº 29 dos municípios 15% das receitas arrecadas com impostos na
aplicação das ações e serviços de saúde. Embora em vigor essas regras a partir da
promulgação da emenda, a regulamentação do § 3o do art. 198 da CF/1988, só ocorreu
recentemente com a edição da Lei Complementar nº. 141, de 13/02/2012.
2 As hipóteses 1 e 3 foram testadas retirando do modelo a variável PIBpercapita e os
