MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSE
ALENCAR GOMES DA SILVA
COORDENAÇÃO DE EDUCAÇÃO
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM
CANCEROLOGIA CIRÚRGICA
Trabalho de Conclusão de Curso
O cirurgião oncológico como fator de redução
na morbidade do câncer gástrico.
AUTOR: HAROLDO JOSÉ SIQUEIRA DA IGREJA
JÚNIOR
MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSE ALENCAR GOMES DA
SILVA
COORDENAÇÃO DE EDUCAÇÃO
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CANCEROLOGIA
CIRÚRGICA
AUTOR: HAROLDO JOSÉ SIQUEIRA DA IGREJA JÚNIOR
O cirurgião oncológico como fator de redução na morbidade
do câncer gástrico.
RIO DE JANEIRO 2014
AUTOR: HAROLDO JOSÉ SIQUEIRA DA IGREJA JÚNIOR
O cirurgião oncológico como fator de redução na morbidade
do câncer gástrico.
ORIENTADOR: ODILON DE SOUZA FILHO
RIO DE JANEIRO 2014
JOSÉ SIQUEIRA DA IGREJA JÚNIOR, HAROLDO
O cirurgião oncológico como fator de redução na morbidade do câncer gástrico. – Rio de Janeiro, RJ, 2014 ORIENTADOR: ODILON DE SOUZA FILHO Trabalho de Conclusão de Curso – Instituto Nacional do Câncer I- câncer gástrico; II- adenocarcinoma gástrico; III- linfadenectomia; IV- gastrectomia.
Trabalho de Conclusão de Curso
Curso: Residencia Médica em Cancerologia Cirúrgica
Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva
AUTOR: HAROLDO JOSÉ SIQUEIRA DA IGREJA JÚNIOR
O cirurgião oncológico como fator de redução na morbidade
do câncer gástrico.
Avaliado e Aprovado por:
______________________________________________________________
Odilon de Souza Filho
______________________________________________________________
José Paulo de Jesus
______________________________________________________________
Gustavo Stoduto
Data: ___/___/___
Sumário
1. Resumo...6
2. Abstract...7
3. Introdução...9
4. Método...11
5. Resultados...12
6. Discussão e Conclusão...18
7. Referências Bibliográficas...19
6
O cirurgião oncológico como fator de redução na morbidade
do câncer gástrico.
Resumo
Apesar de o cuidado do paciente oncológico ser prática comum no meio médico cirúrgico, a especialidade de Cancerologia Cirúrgica refere-se ao cuidado do paciente portador de neoplasia; respeitando princípios de curabilidade, assim como de paliação, através do conhecimento das práticas oncológicas. A formação do especialista em Cancerologia Cirúrgica, inicia após o treinamento em cirurgia geral, seguido de dois anos de treinamento nas diversas áreas da cirurgia oncológica e complementando com mais um ano de treinamento em cirurgia abdomino-pélvica. Posto isso, o cirurgião oncológico possui o treinamento e a proficiência necessária para o tratamento radical do câncer. O tratamento cirúrgico do paciente com câncer visa a cura deste através da radicalidade da ressecção, posto isso esse trabalho serve a analisar a radicalidade e demais dados, para avaliar a qualidade do tratamento do paciente com câncer gástrico pelo cirurgião oncológico.
Outro pilar no tratamento do câncer gástrico é a ressecção das cadeias linfonodais gástricas conforme os preceitos descritos inicialmente por Tamaki Kajitani.15 Desde Kajitani, inúmeros estudos das rotas de drenagem linfática gástrica
foram propostos e estabelecidos. Por fim, em 1962 a primeira edição da Classificação Japonesa do Câncer Gástrico foi publicada, definindo a classificação e regras para o tratamento do câncer gástrico, assim como a linfadenectomia D-2 como parte essencial do tratamento para o câncer gástrico. 14-18
Neste estudo foram analisados os prontuários de 822 pacientes submetidos à ressecção gástrica no Instituto Nacional do Câncer, no período de janeiro de 2000 à dezembro de 2005. Dentre o número inicial, os pacientes que foram submetidos às ressecções curativas(395) tiveram os dados referentes a sobrevida, morbidade, mortalidade, tempo de cirurgia, tempo médio de internação, amostragem linfonodal e ressecção completa(R0) analisados. Uma vez que todos os pacientes selecionados preenchiam o critério de cirurgia curativa(R0) e ressecções D-2, a amostragem linfonodal individual foi utilizada para análise da radicalidade do procedimento. A análise prosseguiu com a estratificação em três grupos de cirurgiões, condizentes
7
com o número de cirurgias realizadas: Grupo1, menos de 15 cirurgias; Grupo2, 16 a 29 e Grupo 3, mais de 30 cirurgias. Os dados foram compilados, comparando as diferenças entre os três grupos, assim como entre os dados encontrados nos estudos do Dutch Gastric Cancer Group , e Surgical Cooperative Group19-23.
Após a amostragem inicial de 822 pacientes, 395 foram submetidos à ressecção curativa com linfadenectomia D2, sendo 270 gastrectomias subtotais e 125 totais; dividas em 19 cirurgiões com amostragem média de 34 linfonodos, mediana de 33; sem nenhuma ressecção com menos de 15 linfonodos, 11,4% de linfadenectomia com mais de 15 e menos de 20 linfonodos e 89,5% com mais de 20 linfonodos ressecados na cirurgia. A análise entre os três grupos evidenciou diferenças estatísticas apenas quanto a menor morbidade entre os dois grupos extremos, quanto ao volume de gastrectomias, não encontrando diferenças relevantes quanto as outras variáveis. A análise da mortalidade global(3,7%) do grupo submetido à cirurgia curativa D2 no INCA e entre o grupo do Dutch Gastric Cancer Group (10%) e do Surgical Cooperative Group(13%)19-23 apresentou significância ao nível de 1%, sendo respectivamente de P=0,002 e P=0,000; com menor mortalidade do Grupo do INCa. A formação do cirurgião oncológico proporciona uniformidade do tratamento do paciente com câncer, vista através das diferenças da morbidade entre os dois grupos extremos analisados de acordo com o volume de ressecções gástricas, assim como na diferença de mortalidade entre o grupo do INCa e dos dois grupos de cirurgiões comparados; proporcionada pela uniformidade na formação e técnica empregada no tratamento do paciente com câncer.
Palavras chaves: câncer gástrico; adenocarcinoma gástrico; linfadenectomia; gastrectomia.
Abstract
Although the care of cancer patients is common practice in medical surgical means, the specialty of Surgical Oncology refers to the care of patients with cancer; under principles of curability as well as alleviation through knowledge of oncological practice. Training Specialist in Surgical Oncology, starts after training in general surgery, followed by two years of training in various areas of surgical oncology and
8
complementing with another year of training in abdominal-pelvic surgery. That said, the oncologic surgeon has the training and proficiency required for radical cancer treatment. Surgical treatment of the cancer patient seeks healing through this radicalness of resection, put it this work serves to analyze the radical and other data to assess the quality of treatment of patients with gastric cancer by oncology surgeon.
Another mainstay in the treatment of gastric cancer is resection of the gastric lymph node according to the precepts initially described by Tamaki Kajitani Kajitani.15 Since, numerous studies of gastric lymphatic drainage routes were proposed and established. Finally, in 1962 the first edition of the Japanese Classification of Gastric Cancer was published, setting the rules for the classification and treatment of gastric cancer, as well as D-2 lymphadenectomy as an essential part of treatment for gastric cancer. 14-18
In this study the medical records of 822 patients who underwent gastric resection at the National Cancer Institute from January 2000 to December 2005 Among the initial number, we analyzed patients who underwent curative resection at (395) had the data survival, morbidity, mortality, length of surgery, mean hospital stay, lymph node sampling and complete resection (R0) analyzed. Once all selected patients met the criteria for curative surgery (R0) resection and D-2, individual lymph node sampling was used to analyze the radical procedure. The analysis continued with the stratification into three groups of surgeons, consistent with the number of surgeries performed: Group 1, less than 15 surgeries; Group 2, and Group 16 to 29 3 over 30 surgeries. The data was compiled by comparing the differences between the three groups as well as between the data found in studies of the Dutch Gastric Cancer Group, Surgical and Cooperative Group19-23. After the initial sample of 822 patients, 395 underwent curative resection with D2 lymphadenectomy, and 270 subtotal gastrectomies and 125 total; divided into 19 surgeons with an average sample of 34 lymph nodes, median 33; resection with no less than 15 nodes, 11.4% lymphadenectomy with more than 15 and less than 89.5% and 20 lymph nodes with more than 20 lymph nodes excised at surgery. The analysis between the three groups showed statistical differences only as lower morbidity between the two extreme groups, as the volume of gastrectomy, finding no relevant differences in the other variables. The analysis of overall mortality (3.7%) of the group undergoing curative D2 surgery in INCA and among the group of Dutch Gastric Cancer Group
9
(10%) and the Surgical Cooperative Group (13%) 19-23 showed significance at 1%, and respectively p = 0.002 and P = 0.000; with lower mortality Group of INCA. The formation of the oncologic surgeon provides uniformity of treatment of patients with cancer, seen through the differences in morbidity between the two extreme groups analyzed according to the volume of gastric resections, as well as the difference in mortality between the group and the National Cancer Institute of the two groups surgeons compared; provided by the uniformity in training and technique in the treatment of cancer patients.
Key-words: Gastric cancer; gastric adenocarcinoma; lynphadenectomy; gastrectomy.
Introdução
Apesar de o cuidado do paciente oncológico ser prática comum no meio médico cirúrgico, a especialidade de Cancerologia Cirúrgica refere-se ao cuidado do paciente portador de neoplasia; respeitando princípios de curabilidade, assim como de paliação, através do conhecimento das práticas oncológicas. A formação do especialista em Cancerologia Cirúrgica, inicia após o treinamento em cirurgia geral, seguido de dois anos de treinamento nas diversas áreas da cirurgia oncológica e complementando com mais um ano de treinamento em cirurgia abdomino-pélvica. Posto isso, o cirurgião oncológico possui o treinamento e a proficiência necessária para o tratamento radical do câncer. O tratamento cirúrgico do paciente com câncer visa a cura deste através da radicalidade da ressecção, posto isso esse trabalho serve a analisar a radicalidade e demais dados, para avaliar a qualidade do tratamento do paciente com câncer gástrico pelo cirurgião oncológico.
O câncer gástrico é a segunda causa de óbitos por neoplasia, no mundo, com aproximadamente 989.600 novos casos e 738.000 mortes, em todo o mundo1. O câncer gástrico tem como tipo histopatológico mais comum o adenocarcinoma gástrico2. O câncer gástrico ainda possuiu uma significativa variação em relação a
sua incidência em certas regiões geográficas, com maior incidência no leste da Ásia, na América do Sul e Leste Europeu. No ocidente, o câncer gástrico é detectado em estágios mais avançados, o que contrasta com a maior incidência de casos precoces detectados pela política de rastreio asiática
10
A maioria dos pacientes com câncer gástrico, se apresentam com estágios avançados, devido ao aparecimento de sintomas em estágios avançados e uma baixa taxa de detecção do câncer gástrico precoce, como resultado da falta de politicas de saúde publica. Para tanto, a ressecção completa do adenocarcinoma gástrico, através de uma ressecção R-0, continua como a principal estratégia curativa do câncer gástrico3. Apesar das tentativas de tratamento cirúrgico curativo, a taxa de sobrevida global em cinco anos continua pobre, se mantendo em aproximadamente 20%, com padrões de recorrência locorregional e sistêmica.4
Quanto ao tratamento cirúrgico, o estômago é um órgão peculiar, principalmente no que tange a factibilidade das ressecções segundo os princípios Halstedianos oncológicos. A extensão da ressecção orgânica se indica de acordo com a localização do adenocarcinoma e a classificação endoscópica da lesão gástrica. Isso foi demonstrado em estudos como o French Subtotal versus Total Gastrectomy Trial (Estudo Francês de Gastrectomia Total versus Subtotal) de Gouzi e colaboradores; assim como no Estudo Italiano de Gastrectomia Subtotal versus Total5-10 , nos quais não houve aumento na sobrevida de pacientes portadores de adenocarcinoma do antro gástrico randomizados para a gastrectomia subtotal e total.5-14
Outro pilar no tratamento do adenocarcinoma gástrico é a ressecção das cadeias linfonodais gástricas conforme os preceitos descritos inicialmente por Tamaki Kajitani.15 Desde Kajitani, inúmeros estudos das rotas de drenagem linfática gástrica foram propostos e estabelecidos. Por fim, em 1962 a primeira edição da Classificação Japonesa do Câncer Gástrico foi publicada, definindo a classificação e regras para o tratamento do câncer gástrico, assim como a linfadenectomia D-2 como parte essencial do tratamento para o câncer gástrico. As diretrizes publicadas, inicialmente, em 1962 foram sistematicamente revistas e publicadas nos Protocolos da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (Japanese Gastric Cancer Association – JGCA), tornando-se o padrão para o tratamento dessa doença.14-18
Apesar da linfadenectomia D-2 ser prática comum no tratamento do câncer gástrico pelos cirurgiões orientais, os cirurgiões ocidentais apresentam reservas quanto ao procedimento por alegarem um aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória. Frente a isso o Surgical cooperatitive group e o Dutch Gastric Cancer Group, realizaram estudos que avaliaram a morbidade e mortalidade cirúrgica dos pacientes submetidos à gastrectomia com linfadenectomia D-2, nos moldes
11
asiáticos19-23. Ambos os estudos apresentaram altas taxas de morbidade e mortalidade, provavelmente devido ao emprego da pancreato-esplenectomia para a linfadenectomia D-2, advogada pela JGCA até 1997. Os resultados negativos desses dois estudos ocidentais, serviram como suporte aos cirurgiões que defendiam a linfadenectomia D-1, contrariando as diretrizes orientais.( uma palavra melhor seria mais adequada)
Posto isso esse estudo se justifica ao avaliar a casuística dos casos operados no Instituto Nacional do Câncer, por cirurgiões oncológicos formados nesse instituto, e com o domínio da linfadenectomia de acordo com os preceitos da escola asiática, em uma população ocidental.18-23
Método:
Foram analisados os prontuários de 822 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, por Câncer gástrico, no Instituto Nacional do Câncer, no período de janeiro de 2000 à dezembro de 2005. Os dados obtidos foram atualizados quanto ao estadiamento e as definições descritas nas diretrizes da sétima edição da American Joint Commission for Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) e a Terceira edição, em inglês, das diretrizes de estadiamento e tratamento do câncer gástrico, da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA). Os prontuários foram analisados de acordo com os seguintes critérios de inclusão:
1.Pacientes portadores de adenocarcinoma gástrico;
2.Critérios de resecabilidade: ausência de metástase a distância, de implantes peritoneais, acometimento linfonodal em cadeias extrarregionais, ou pacientes que apresentavam Perfomance Status inferior ou igual a dois;
3.Critérios de curabilidade: Ressecção cirúrgica R-0, ou seja sem resíduo neoplásico; margens cirúrgicas livres de neoplasia, submetidos a linfadenectomia D-2, número de linfonodos ressecados maior ou igual a quinze;
4. Os pacientes deveriam ter seu tratamento cirúrgico realizado entre o dia 01 de janeiro de 2000 e o dia 31 de dezembro de 2005.
Posto isso, os pacientes que preenchiam todos os critérios de curabilidade, ressecabilidade, e que foram submetidos à linfadenectomia D-2, foram ditos como submetidos à ressecção radical. Os pacientes ditos como submetidos à ressecção
12
paliativa, foram os pacientes que apresentaram ressecções R-1; ou com margem microscópica inferior a 3 cm (para lesões Bormann I ou II), ou inferior a 5cm (para lesões Bormann III e IV), ou com linfadenectomia D-1, ou menos do que 15 linfonodos ressecados. Os pacientes ditos como submetidos à paliação cirúrgica foram os pacientes que não foram submetidos à ressecção, porém, foram tratados com alguma forma de cirurgia paliativa. Por fim, os pacientes ditos inoperáveis, foram os pacientes que foram submetidos à laparotomia sem qualquer resolução cirúrgica.
Por tanto, dentre o número inicial de 822 pacientes, foram identificados 395 pacientes submetidos à ressecção radical; 147 pacientes submetidos à ressecção paliativa; 130 pacientes submetidos à paliação cirúrgica e 132 pacientes inoperáveis. Dentre o número inicial, os pacientes que foram submetidos às ressecções curativas(395) tiveram os dados referentes a sobrevida, morbidade, mortalidade, amostragem linfonodal e ressecção completa(R0) analisados. Uma vez que todos os pacientes selecionados preenchiam o critério de cirurgia curativa(R0) e ressecções D2, a amostragem linfonodal individual foi utilizada para análise da radicalidade do procedimento.
A análise prosseguiu com a estratificação dos dados em três grupos de cirurgiões, sendo todos cirurgiões oncológicos e membros efetivos do Instituto Nacional do Câncer; alocando-os em grupos condizentes com o número de cirurgias realizadas, por esses: Grupo-1, menos de 15 cirurgias; Grupo-2, 16 a 29 e Grupo-3, mais de 30 cirurgias. Todos os cirurgiões utilizaram os preceitos técnicos da linfadenectomia para o câncer gástrico, descritos por Kajitani e pela Associação Japonesa de Câncer Gástrico.
Os dados foram compilados pelo Teste Não-paramétrico de Kruskal-Wallis, comparando as diferenças entre os três grupos, assim como entre os dados encontrados nos estudos do Dutch Gastric Cancer Group , e do Surgical Cooperative Group19-23.
Resultados
A análise de prontuários identificou 822 pacientes operados por adenocarcinoma gástrico, no Instituto Nacional do Câncer entre 01 de Janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2005. Dentre os pacientes identificados e operados
13
nesse período, 132 (16,05%) pacientes foram inoperáveis ao momento da laparotomia, 130 (15,7%) pacientes foram submetidos à paliação cirúrgica sem a ressecção da tumoração ou do estômago e 560 (68,1%) pacientes foram submetidos a cirurgias ressectivas. Quanto a análise da morbidade e mortalidade cirúrgica, os pacientes submetidos a ressecção obtiveram maior taxa de permanência hospitalar, maior morbidade e mortalidade cirúrgica, conforme a tabela.
Dentre os pacientes submetidos a cirurgia ressectiva (560), 18 pacientes foram excluídos da analise por apresentar margem cirúrgica exígua ou comprometida, por tanto, foram ditos como cirurgia R-1 ou R-2. Posto isso, identificamos 542 pacientes submetidos à ressecções regradas; com tempo médio de permanência intrahospitalar de 13,3 dias; tempo médio de cirurgia de 4,52 horas; 122 (22,5%) pacientes com algum tipo de morbidade cirúrgica e mortalidade, pós-operatória de 27 pacientes, ou 4,9%.
A analise dos 542 pacientes submetidos a ressecções regradas 147 pacientes foram submetidos a linfadenectomia D-1 ou D-0, com tempo médio de permanência intrahospitalar de 13,3 dias; tempo médio de cirurgia de 4,22 horas; morbidade pós-operatória de 19,6% (36 pacientes) e mortalidade de 8,6% (12 pacientes). Identificamos 395 pacientes submetidos à linfadenectomia D-2, com tempo médio de permanência de 13 dias; tempo médio de cirurgia de 5,03 horas; morbidade pós-operatória de 24,3% (96 pacientes); mortalidade de 3,7% (15 pacientes), vide tabela-1.
Todos os Casos n. % T.M.P . Morbidade Mortalidade Cirurgia Ressectiva 56 0 68,1 13,5 112 ( 19,9 % ) 30 ( 5,3 %) Paliação Cirúrgica 13 0 15,7 8,3 16 ( 12,3%) 2 ( 1,5%) Pacientes Inoperáveis 13 2 16,05 5,2 3 ( 1,27%) 1 ( 0,75%) Tabela-1: Análise dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.
Ao separarmos os pacientes com linfadenectomia D-2, de acordo com o tipo de gastrectomia obtemos 270 pacientes submetidos à Gastrectomia Sub-total, com tempo médio de permanência de 10 dias, tempo médio de cirurgia de 4,43 horas, morbidade de 21,7% (53 pacientes) e mortalidade de 1,5% (6 pacientes). Encontramos, ainda, 125 pacientes submetidos à Gastrectomia Total, com tempo
14
médio de permanência de 17 dias, tempo médio de cirurgia de 5,45 horas, mordidade de 40% (46 pacientes), mortalidade de 2,2% (9 pacientes).
Os pacientes submetidos à linfadenectomia D-2 obtiveram sobrevida global de 71% em dois anos e 42% em cinco anos (gráfico-1).
Gráfico-1: Sobrevida dos pacientes submetidos ao tratamento radical, no INCA.
A estratificação quanto aos diferentes estadiamentos está descrito na tabela-2, nela observamos o predomínio de tumores avançados (53,4% T3), porém o maior número de pacientes era N0 (45,3%).
n. % Sobrevida em 5 anos T1 103 20,0 64 % T2 67 16,9 53,5 % T3 211 53,4 30 % T4 14 3,5 - N0 179 45,3 52 % N1 115 29,1 47 % N2 68 17,2 38 % N3 33 8,35 13 % Estadiamento IA 58 14,6 49 % IB 69 17,4 60 % II 90 22,7 47 % IIIA 90 22,7 20 % IIIB 43 10,8 10 % IV 45 11,3 12 % 0,9 0,77 0,7 0,64 0,6 0,58 0,54 0,5 0,470,43 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49-54 55-60 Gastrectomia D2 HC INCA 2 anos = 71,0% 5 anos = 42,0%
15 Gastrectomia Total 125 68,3% Gastrectomia Subtotal 270 31,7% Total de casos 395
Tabela-2: Análise do estadiamento e sobrevida dos pacientes portadores de adenocarcinoma gástrico.
Após a amostragem inicial de 822 pacientes, 395 submetidos à ressecção curativa com linfadenectomia D2, sendo 270 gastrectomias subtotais e 125 totais; dividas em 19 cirurgiões com amostragem média de 34 linfonodos, mediana de 33; sem nenhuma ressecção com menos de 15 linfonodos, 11,4% de linfadenectomia com mais de 15 e menos de 20 linfonodos e 89,5% com mais de 20 linfonodos ressecados na cirurgia (Tabela 3). Encontrando os resultados de acordo com cada grupo de cirurgiões demonstrados pela Tabela 4 a 7.
Amostragem Linfonodal Gastrectomias Radicais ( D2 ) n. 395 Cirurgiões Avaliados 19 Numero de Linfonodos <15 0 >15 <15 24 ( 11,4%) >20 185 ( 89,5%) Menor Ressecção Linfonodal 15 Maior Ressecção Linfonodal 96 Numero Médio de Linfonodos 34 Numero Mediano de Linfonodos 33
Tabela-3 Análise da ressecção linfonodal, de acordo com o volume cirúrgico dos cirurgiões.
Gastrectomias D2 – GRUPO 1
n. 88 pacientes / 8 cirurgiões < 15 cirurgias
n. n. < LFN n. > LFN n.médio LFN n. mediano
LFN Morbidade % Mortalidade %
Cirurgião 1 3 17 31 25 27 1 33, 3 0 0 Cirurgião 2 7 17 34 34 35 0 0 0 0 Cirurgião 3 1 2 17 43 24 23 2 16, 6 1 8,3 Cirurgião 1 17 49 31 32 4 33 0 0
16 4 2 Cirurgião 5 1 3 24 54 30 29 3 23, 07 0 0 Cirurgião 6 13 23 84 42 39 6 46,2 2 23,1 Cirurgião 7 1 3 24 76 46 45 3 23, 07 2 15,3 Cirurgião 8 1 5 18 71 31 29 5 33, 3 0 0 8 8 8 17 - 21 31-84 32 32 24 27, 2 5 5,6
Tabela-4: Análise do Grupo 1, com menos de 15 gastrectomias Gastrectomias D2 – GRUPO 2
n. 161 pacientes / 7 cirurgiões > 15 < 30 cirurgias
n. n. < LFN n. > LFN n.mé dio LFN n. median o LFN Morbida de % Mortalid ade % Cirurgião 9 16 15 46 26 29 0 0 0 0 Cirurgião 10 16 17 54 29 26 9 56, 3 2 12,5 Cirurgião 11 22 18 67 41 44 2 7,6 0 0 Cirurgião 12 26 19 70 36 47 5 19 1 4 Cirurgião 13 26 17 96 40 33 7 26, 9 2 7,6 Cirurgião 14 26 30 65 32 43 7 26, 9 1 3,8 Cirurgião 15 29 15 65 31 29 3 10, 3 2 6,8 7 161 15 30 - 46-96 33,5 33 33 20,4 8 4,9
Tabela-5: Análise do Grupo 2, com mais de 15 e menos de 30, gastrectomias
Gastrectomias D2 – GRUPO 3
n. 146 pacientes / 4 cirurgiões > 30 cirurgias
n. n. < LFN n. > LFN n.médio LFN n. median o LFN Morbi dade % Mortali dade % Cirurgião 16 30 18 42 32 35 8 26,6 0 0 Cirurgião 17 34 17 54 35 36 11 31,4 1 2,8 Cirurgião 18 38 15 69 33 34 6 15,7 0 0 Cirurgião 19 44 19 64 30 28 14 31 1 2,2
17
4 146
15 -
19 42-69 32,5 35 39 26,7 2 1,3
Tabela-6: Análise do Grupo 3, com mais de 30 gastrectomias
A análise entre os três grupos evidenciou diferenças estatísticas apenas quanto a morbidade entre o Grupo-1 e o Grupo-3(P=0.004), não encontrando diferenças relevantes quanto as outras variáveis (Tabela 7).
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total
n. cirurgiões 8 7 4 19 cirurgias/ cirurgião <15 16 - 29 >30 n. casos 88 161 146 395 n. < LFN 17 - 21 15 - 30 15 - 19 15 - 30 n. > LFN 31 - 84 44 - 96 42 - 69 31 - 96 n.médio LFN 32 33 34 34 n. mediano LFN 32 33 35 33 Morbidade 22 35 39 96 % 27,2 21,7 26,7 24,3 Mortalidade 5 8 2 15 % 5,6 4,9 1,3 3,7
Tablea-7: análise entre os diferentes grupos de cirurgiões.
A análise da morbidade do grupo de pacientes submetidos à cirurgia curativa D2 no INCA (24,3%) e a do Dutch Gastric Cancer Group (45%) e do Surgical Cooperative Group (46%), foi menor com significância estatística de P=0,000 em ambas as análises (Tabela 8).Assim como a morbidade, a mortalidade global(3,7%) do grupo submetido à cirurgia curativa D2 no INCA e entre o grupo do Dutch Gastric Cancer Group (10%) e do Surgical Cooperative Group (13%) apresentou significância ao nível de 1%, sendo respectivamentede P=0,002 e P=0,000 (Tabela 9).
18
MORBIDADE
Dutch Gastric Cancer
Group
Surgical Cooperative Group
= 45 % = 46 %
Z = 0,13 (p=0.893) n.s.
Dutch Gastric Cancer
Group INCA = 45 % = 24,3 % Z = 4,18 (p=0.000) Significativo ao nível de 1% Surgical Cooperative Group INCA = 46 % = 24,3 % Z = 4,00 (p=0.000) Significativo ao nível de 1% Tabela-8 MORTALIDADE
Dutch Gastric Cancer
Group
Surgical Cooperative Group
= 10 % = 13 %
Z = 0,92 (p=0.893) n.s.
Dutch Gastric Cancer
Group INCA = 10 % = 3,7 % Z = 3,09 (p=0.002) Significativo ao nível de 1% Surgical Cooperative Group INCA = 46 % = 3,7 % Z = 3,70 (p=0.000) Significativo ao nível de 1% Tabela-9 Discussão e conclusão
Apesar dos novos regimes de terapia para o câncer gástrico, a qualidade da ressecção cirúrgica permanece como o pilar do tratamento do adenocarcinoma gástrico. A linfadenectomia proposta, inicialmente, por Kajitani teve sua morbidade e mortalidade reduzida após revisão pela técnica de preservação pancreato-esplênica na linfadenectomia D-2, tornando um procedimento factível e seguro, elevando a qualidade do tratamento cirúrgico.
Após a análise comparativa entre o grupo de cirurgiões oncológicos, os grupos dos cirurgiões do Surgical Cooperative Group e do Dutch Gastric Cancer Group, ficou evidente que a morbidade e a mortalidade dos pacientes operados pelo grupo do INCa é menor. Por tanto, a cirurgia realizada por cirurgiões oncológicos,
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afeitos às ressecções com linfadenectomias, possuem menor índice de complicações. Além disso, a experiência dos cirurgiões oncológicos, analisada de acordo com o número de gastrectomias, demonstra que a experiência é inversamente proporcional a morbidade pós-operatória. Posto isso, a linfadenectomia para o câncer gástrico deve ser realizada por cirurgiões que são afeitos ao procedimento, por cirurgiões experientes ou sob supervisão destes.
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