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Resumo de actividades realizadas pela UMCCI na área dos
Cuidados Paliativos
V. 31.08.102 SUMÁRIO 0. RESUMO EXECUTIVO ... 3 1. INTRODUÇÃO ... 8 2. SITUAÇÃO DE PARTIDA ... 9 3. O PROGRAMA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS (PNCP) ... 12 4. AVANÇOS NA GESTÃO ... 20 5. UM CAMINHO PARA A QUALIDADE ... 21 6. PRÓXIMOS PASSOS ... 25
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0. RESUMO EXECUTIVO
SITUAÇÃO DE PARTIDA (2005)
• Existência de Programa Nacional de Cuidados Paliativos ‐ PNCP (versão 2004);
• Escassez de respostas específicas em Cuidados Paliativos (CP):
o 4 Unidades de Internamento (UI) (3 em hospitais e 1 em lar) com 53 Lugares de Internamento (LI); o 4 Equipas (3 domiciliárias e 1 hospitalar); o Sem instrumentos de monitorização e avaliação; • Para além das respostas específicas de CP já existentes, a
prestação desses cuidados já era, contudo, um facto em algumas instituições hospitalares, designadamente no IPOFGL, EPE, onde se implementará o Centro Piloto de Cuidados Paliativos.
• As regiões do Alentejo e Algarve não dispunham de nenhum recurso de CP.
VISÃO INTERNACIONAL • Na Europa existem diferentes modelos de organização de CP bem como diferenças na disponibilidade de serviços e sua qualidade.
• O nível de desenvolvimento dos serviços de CP é específico. CRIAÇÃO DA REDE NACIONAL PARA OS CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS (RNCCI)
• A criação da RNCCI em 2006 estabelece‐se como uma oportunidade de implementação a nível nacional de serviços de CP. APROVADO O PNCP ONDE SE DEFINEM OS ELEMENTOS CONCEPTUAIS, ORGANIZATIVOS E FUNCIONAIS, ELABORADO ATRAVÉS DE UM PROCESSO • Em 2007 o Sr. Ministro da Saúde cria um grupo de trabalho para rever o PNCP com o objectivo de adaptar o programa à nova realidade do Serviço Nacional de Saúde (criação da RNCCI e serviços de CP) e operacionalizar os seus objectivos. A nova versão do PNCP foi sujeita a discussão pública e entregue a final de 2008.
4 CONSENSUALIZADO COM OS
AGENTES‐CHAVE
• A versão de 2008 foi submetida à revisão de peritos da Organização Mundial de Saúde (OMS) de forma a adaptá‐lo às recomendações internacionais. Esta versão foi aprovada em Março de 2009.
• Na implementação do PNCP visa‐se obter reconhecimento como Projecto Demonstrativo da OMS (“WHO Demonstration Project”), de acordo com as cartas em anexo.
• Considera‐se que os CP são uma resposta integrante do SNS (incluindo Hospitais, RNCCI, Cuidados de Saúde Primários), flexível, adaptando‐se às características locais e regionais, focada nos Cuidados domiciliários. IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELA OPERACIONALIZAÇÃO DO PNCP
• A Unidade Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI), enquanto coordenadora da RNCCI, assume o aperfeiçoamento e operacionalização do PNCP e a sua adaptação às necessidades do país.
• A UMCCI contará a partir de 2011 com a assessoria de um perito da OMS e com a consultoria de uma experiência‐ piloto sediada no Instituto Português de Oncologia, Francisco Gentil de Lisboa (IPOFGL, EPE). DEFINIDOS OS RÁCIOS DE COBERTURA DE NECESSIDADES E CALCULADA A OFERTA NECESSÁRIA
• Foram definidos os rácios de cobertura de necessidades com base nas referências internacionais (European Association for Palliative Care) e adaptados à realidade de Portugal.
Assim o PNCP estabelece:
• 1 Equipa Intra‐hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP) por hospital (prestarão apoio intra‐ hospitalar e assessoria técnica às UI da RNCCI e às ECCI); • 1 Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) com
formação em CP em todas as UCC;
• 64‐80 lugares de internamento por 1 milhão de habitantes, distribuídos da seguinte forma:
5 mais de 250 camas ou especializados em oncologia. Considerando 30%, equivale a 194‐243 lugares de internamento em Portugal Continental;
o 40‐60% das UCP integrarão a RNCCI. Considera‐se que 50% do n.º de lugares de internamento previstos se localizará nestas unidades (entre 324 a 405 lugares); o 20‐40% em unidades da RNCCI de outras tipologias
(Unidades de Convalescença/Unidade de Média Duração e Reabilitação/Unidade de Longa Duração e Manutenção) sem especificação de CP. Considera‐se que 20% dos lugares de internamento previstos se localizarão em unidades da RNCCI não específicas de CP (entre 130‐162 lugares).
• Os rácios supra mencionados devem estar de acordo com a perspectiva demográfica. Em regiões com maior dispersão populacional, deve ser considerada uma opção relevante a presença de equipas interdisciplinares, com flexibilidade de papéis e responsabilidades.
• Os CP são transversais a toda a RNCCI e podem e devem ser prestados em todas as tipologias assegurando‐se, o envolvimento dos cuidadores e a proximidade com o meio habitual de vida, principal enfoque dos cuidados de proximidade de que a RNCCI é exemplo.
OFERTA ACTUAL E OFERTA A
DESENVOLVER
• Actualmente existem (Agosto de 2010):
o 50 LI em UCP dos hospitais de agudos (N.º de LI em falta: entre 144 a 193 LI, com base no planeamento realizado com base no PNCP); o 126 LI em UCP da RNCCI estando previstas, com o
apoio financeiro dos Programas Modelar I e II, o aumento para 190 camas (N.º de LI em falta: entre 134 a 215 LI, com base no planeamento realizado com base no PNCP);
o 15 EIHSCP (por desenvolver em 100% dos hospitais);
6 o 40 ECCI com formação em CP. PLANO DE ACÇÃO – PRÓXIMO TRIÉNIO (2010‐2013) • À UMCCI compete garantir a implementação do PNCP. • À UMCCI compete a apresentação do Plano de Actividades que concretize o PNCP nos próximos 3 anos. • A implementação do PNCP é coordenada e avaliada a nível nacional pela RNCCI e acompanhada e avaliada a nível regional pelas ARS. O CAMINHO PARA A QUALIDADE: RESULTADOS ALCANÇADOS • Em implementação a experiência‐piloto a ser desenvolvida, no IPOFGL, EPE, Serviço de Oncologia Médica (carta de compromisso já assinada entre a instituição e a ARSLVT). Será um serviço de referência na área, com vertentes de formação teórico‐prática, acrescido de consultoria especializada nesta área.
• Os resultados dos inquéritos de satisfação aos utentes internados nas UCP da RNCCI (nos anos de 2007 e 2008, UMCCI) apresentam uma maior percentagem de satisfação na categoria “Muito Bom” em relação às outras tipologias da RNCCI. FORMAÇÃO • No processo de implementação de Unidades e Equipas da RNCCI, foi contemplada, nos Planos Anuais de Formação no âmbito da Rede (realizados em 2006, 2007 e 2008), a área dos Cuidados Paliativos, contando com aproximadamente 542 participantes nas formações já desenvolvidas. Os conteúdos de formação incidiram sobre modelos de intervenção em CP, a qualidade em CP, modelos de monitorização e avaliação e formação clínica em serviço com visitas e estágios em centros de referência internacional e tutorias e acompanhamento directo a equipas de profissionais e plataformas on‐line de apoio. Estas actividades foram dirigidas a profissionais das entidades prestadoras (médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos), e membros das equipas de
7 coordenação da RNCCI (nível central, regional e local). • Os resultados do inquérito a profissionais das UCP
(aplicado em 2008 pela UMCCI) permitem inferir necessidades de formação em CP, designadamente na área do controlo da Dor.
INTRODUZIDOS
INSTRUMENTOS DE GESTÃO
• À medida que são desenvolvidos instrumentos de gestão na RNCCI, são contemplados e definidos também instrumentos na área dos CP.
• Assim, no âmbito da RNCCI, foram definidos modelos de contratos com os prestadores de CP, alocadas verbas específicas para CP e definida a tabela de preços para pagamento da diária deste tipo de cuidados, assim como verba específica para o pagamento de fármacos nas UCP. AVANÇOS NOS INSTRUMENTOS DE APOIO À GESTÃO CLÍNICA • A UMCCI tem promovido a introdução na prática clínica da abordagem multidisciplinar e interdisciplinar, pautada pela elaboração de Planos Individuais de Intervenção, com base na análise multidimensional de necessidades. MELHORIA NOS RESULTADOS • Nas UCP da RNCCI foram já assistidos, entre 2006 e 2010, um total de 4.183 utentes, de um total de 5.178 referenciados.
• A demora média em 2010 dos utentes assistidos nas UCP da RNCCI foi de 31 dias.
• A taxa de ocupação média das UCP tem vindo a aumentar,
situando‐se em 2010 em 91%.
• O perfil de diagnóstico mais frequente nas UCP da RNCCI em 2010 corresponde a doenças oncológicas (87%), seguido das doenças neurodegenerativas (7%).
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1. INTRODUÇÃO
o O presente documento tem como objectivo apresentar as actividades realizadas entre 2006 e 2010 realizadas no âmbito da RNCCI na área dos CP.
o O aumento da esperança média de vida, da incidência de neoplasias e outras doenças crónicas, incuráveis, assim como uma nova exigência social (melhoria de cuidados no final de vida, apoio emocional, promoção da autonomia, morte com dignidade), tornam a prestação de cuidados aos doentes em fase avançada de doença, com sofrimento, ou em estado terminal, um dos factores essenciais de qualquer sistema de saúde.
o Os CP têm um lugar próprio no sistema de saúde. Para além de contribuírem para a melhoria da qualidade de vida e diminuição do sofrimento, contribuem também para a melhoria da eficiência global e para a utilização apropriada dos recursos do sistema.
o Assim a OMS considera os CP como uma prioridade da política de saúde (PNCP, 2009) e recomenda vivamente a sua prestação em todas as vertentes do sistema de saúde, garantindo a sua transversalidade em todos os níveis de cuidados, com base nas necessidades identificadas e recomendando uma abordagem programada e planeada numa perspectiva de apoio integrado.
o Está consensualizado internacionalmente que os CP se baseiam numa concepção integrada de cuidados, centrada no doente e sua família/ cuidador informal, estruturando‐se a partir do trabalho multi e interdisciplinar dos profissionais e do voluntariado.
o Os CP têm como objectivos essenciais: o alívio do sofrimento, a promoção da dignidade, da autonomia e da qualidade de vida; e a promoção da adaptação emocional à situação.
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2. SITUAÇÃO DE PARTIDA
o O Plano Nacional de Saúde 2004 – 2010 identifica os CP como uma área prioritária de intervenção.
o No ano 2005, o estudo Palliative Care Facts in Europe demonstrava que os recursos existentes em Portugal Continental eram escassos e sem um modelo de organização homogéneo entre eles. No total, existiam em Portugal Continental 8 Respostas em Cuidados Paliativos:
• 3 unidades intra‐hospitalares (nos IPOFG do Porto, IPOFG de Coimbra e Hospital do Fundão);
• 1 unidade em lar (Santa Casa da Misericórdia – SCM‐ da Amadora);
• 3 equipas domiciliárias (Centro de Saúde de Odivelas, SCM Azeitão e IPOFG Porto); • 1 equipa hospitalar (Hospital de S. João).
TOTAL: 4 Unidades Internamento (intra‐hospitalares+lar) e 3 Equipas domiciliárias e 1 Equipa Hospitalar. o Para além das respostas específicas de CP já existentes, a prestação desses cuidados já era um facto em algumas instituições hospitalares, designadamente no IPOFGL, onde se implementará o Centro Piloto de CP. o Os habitantes das regiões do Alentejo e Algarve não dispunham de qualquer serviço na região. Nas outras regiões onde estes recursos estavam instalados, apresentavam uma baixa taxa de cobertura, tal como se pode observar na figura seguinte:
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Fonte: Estudo Palliative Care Facts in Europe for 2005; Estimativas da População 2005, INE
o Acresce que as unidades de internamento intra‐hospitalares existentes davam resposta exclusiva aos utentes com proveniência dos serviços do próprio hospital.
o Nestes 8 serviços, não se consideravam instrumentos normalizados à gestão dos cuidados: valorização da abordagem/avaliação da dor, no âmbito da prestação de CP, complementar ao preconizado pelo PNCP.
o Existiam em 2005, Unidades de Dor de três tipos (Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, 2005): • Unidades de Dor Crónica (em 51 hospitais), • Unidades de Dor Aguda Pós‐Operatória (em 25 hospitais) e • Analgesia em Obstetrícia (em 34 hospitais). As Unidades de Dor Crónica (UCD) classificavam‐se em 2005 em quatro tipos:
• Unidades de Dor de Nível Básico (assim designadas por não preencherem os critérios para se classificarem como Unidades Terapêuticas de Dor, existindo um total de 31 unidades em 2005), • Unidades Terapêuticas de Dor (3 em 2005), • Unidades Multidisciplinares de Dor (17 em 2005) e, N.º de unidades de internamento e lugares de CP existentes em Portugal Continental (2005) Região N.º unidades internamento N.º lugares internamento N.º habitantes Portugal Continental (INE 2005) Cobertura Territorial (camas/100.000 hab.) Norte 1 20 3.737.791 0,54 Centro 2 25 2.382.448 1,05 LVT 1 8 2.779.097 0,29 Alentejo 0 0 765.971 0 Algarve 0 0 416.847 0 Total (Continente) 4 53 10.082.154 0,53
11 • Centro Multidisciplinar de Dor (inexistente).
A percentagem de hospitais com actividade em dor crónica em 2005 era de 42%, o que revela a lacuna existente na organização de recursos específicos para dar resposta à dor crónica. A distribuição por região de UDC no ano 2005 pode ser consultada na tabela apresentada em seguida: Região Hospitais com Actividade em Dor Crónica em 2005 N.º de Unidades de Dor Crónica por tipologia (2005) N.º % Unidades de Dor de Nível Básico Unidades Terapêuticas de Dor Unidades Multidisciplinares de Dor ARS Norte 11 22% 6 0 5 ARS Centro 18 50% 13 1 4 ARS LVT 15 36% 5 2 8 ARS Alentejo 4 100% 4 0 0 ARS Algarve 3 100% 3 0 0 Total 51 42% 31 3 17 Fonte: Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, 2005
o O desenvolvimento de CP, à semelhança do que acontece nas restantes tipologias da RNCCI, para além de contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos utentes com doença incurável e em fase avançada, introduz inovações ao modelo clássico de abordagem desta natureza, tais como a prestação multidisciplinar e intersectorial, que garantem a continuidade de cuidados.
o Face ao diagnóstico de situação sobre os CP em Portugal e a definição de políticas de saúde no âmbito do programa do actual Governo, é criada a RNCCI em 2006 por Decreto‐Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, assumindo‐se como uma oportunidade para o impulso do desenvolvimento de serviços de internamento e de ambulatório em CP, integrada no SNS e com a oferta em articulação de recursos existentes a nível hospitalar e dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). o Em 2009, foi atribuída à UMCCI, enquanto coordenadora nacional da RNCCI, o aperfeiçoamento e operacionalização do PNCP e a sua adaptação às necessidades do país.
12 3. O PROGRAMA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS (PNCP) a. O PROCESSO DE ELABORAÇÃO o O PNCP actualmente em vigor (aprovado a 29 de Março de 2009 pela Sra. Ministra da Saúde) teve como objectivo a adaptação do programa à realidade do SNS, especialmente após o desenvolvimento dos primeiros serviços de CP no país e à criação da RNCCI.
o Os antecedentes deste processo são os seguintes:
• Em 2007, pelo despacho n.º 28941, de 22 de Novembro, do então Ministro da Saúde, é nomeado um Grupo de Trabalho (GT), com o objectivo de efectuar a revisão do PNCP em vigor, de 15 de Junho de 2004, adequando‐o às exigências da OMS; • O referido GT elaborou uma proposta do PNCP que foi apresentada publicamente em Julho de 2008, e colocada em discussão pública. Na sequência da discussão pública, o GT efectuou uma nova versão do Programa, entregue no final de 2008; • Por Despacho da Sra. Ministra da Saúde a revisão do PNCP é aprovada a 29 de Março de 2010 e: ‐ Dá‐se por concluída a intervenção do GT nomeado pelo despacho 28941/2007;
‐ Incumbe‐se a UMCCI para apresentação do Plano de Actividades que concretize o PNCP nos próximos três anos.
o Compete assim à UMCCI, enquanto coordenadora nacional da RNCCI, o aperfeiçoamento e operacionalização do PNCP.
13 b. VISÃO INTERNACIONAL
o Na Europa existem diferentes modelos de organização de CP bem como diferenças na disponibilidade de serviços e sua qualidade. o O nível de desenvolvimento dos serviços de CP é distinto, tal como se observa no quadro: País Nível de desenvolvimento de recursos de Cuidados paliativos Alemanha + Áustria + Bulgária + Dinamarca Incipiente Espanha + Finlândia Escassa França + Holanda + Hungria Incipiente Itália + Noruega Incipiente Polónia Escassa Reino Unido + República Checa Escassa Roménia ‐ Suécia Incipiente Portugal Incipiente LEGENDA: + Existem recursos de saúde instalados de forma adequada, que se baseiam num plano da autoridade de saúde do País. ‐ Não existem recursos nem plano para o seu desenvolvimento. Escassa ‐ Quando o desenvolvimento é demasiado pobre em recursos, existem áreas geográficas sem cobertura e não obedece a nenhum plano da autoridade de saúde mas sim a iniciativas locais, pelo que o seu desenvolvimento futuro é incerto. Incipiente ‐ Quando o desenvolvimento é pobre em recursos e existem áreas geográficas sem cobertura, mas existe um plano da autoridade de Saúde para completar e desenvolver este tipo de serviços no futuro. Fonte: Análise da actividade e perfil dos utentes assistidos em recursos de CC na Europa, UMCCI 2009
14 c. OS PRINCIPAIS CONTEÚDOS DO PNCP
o O PNCP encontra‐se adequado às exigências estabelecidas pela OMS. A sua implementação visa obter reconhecimento como Projecto Demonstrativo da OMS (“WHO Demonstration Project) desenvolvendo práticas consistentes com as boas práticas internacionais e estimular técnicos e responsáveis para a implementação eficaz dos objectivos propostos.
o O PNCP assume uma organização de CP integrada (incluindo Hospitais, RNCCI, CSP), flexível, adaptando‐se às características locais e regionais.
o No PNCP é aceite que existe necessidade de usar os recursos (humanos e financeiros) de forma eficiente e considera‐se que os CP não são separados do sistema de saúde, como resposta paralela, sendo dele um elemento integrante.
o A implementação do PNCP é acompanhada e avaliada a nível regional pelas Administrações Regionais de Saúde (ARS) e, a nível nacional, pela UMCCI. o De acordo com a European Association for Palliative Care (EAPC) as referências internacionais assinalam como rácio orientador, nomeadamente: • 1 EIHSCP por hospital com mais de 250 camas; • 1 ECSCP para uma área populacional com 140 a 200 mil habitantes; • 80‐100 lugares de internamento por 1 milhão de habitantes.
o Neste sentido, foram definidas no PNCP metas de implementação a partir dos rácios de cobertura internacionais, apresentados no ponto seguinte.
o Os rácios supra mencionados devem ser aliados à perspectiva demográfica. Em regiões com dispersão populacional é considerado que equipas interdisciplinares com flexibilidade de papéis e responsabilidades sejam uma opção relevante. Este planeamento deve ter em linha de conta os rácios de recursos a diferentes níveis – para as EIHSCP (Hospitalares), o número de camas em unidades de Cuidados Paliativos (hospital de agudos e fora deles), para as ECSCP (Domiciliárias) – de forma a serem ponderadas respostas a diferentes níveis de recursos, tendo em conta as características socio‐demográficas das regiões.
15 Assim:
o O PNCP diferencia níveis de serviços de internamento em CP, em função da complexidade atendida.
• 20‐30% em UCP integradas em hospitais (com mais de 250 camas ou especializados em oncologia). Considerando 30%, o n.º de lugares de internamento situar‐se‐ia em 19‐24 por 1 milhão de habitantes; • 40‐60% em UCP da RNCCI. Considerando 50%, o n.º de lugares de internamento situar‐se‐ia em 32‐40 camas por 1 milhão habitantes; • 20‐40% em unidades da RNCCI não específicas de CP. Considerando 20%, o n.º de lugares de internamento corresponderia a 13‐16 camas por 1 milhão de habitantes.
o Não se prevendo condições imediatas para o desenvolvimento de ECSCP, o PNCP prevê a prestação de CP no domicílio por parte de ECCI com formação em CP, pretendendo‐se dar formação a todas as ECCI.
o O carácter multidimensional das necessidades, a pluri‐sintomatologia, o impacto emocional no doente, na família e na equipa, bem como a evolução em crise, pressupõe uma complexidade de cuidados a prestar. Por isso, a intervenção deve ser centrada nas necessidades de cada doente/família.
o Assim, os CP são conceptualizados como cuidados transversais a toda a RNCCI e devem ser prestados em todas as tipologias assegurando‐se, o envolvimento dos cuidadores e a proximidade com o meio habitual de vida, principal objectivo dos cuidados de proximidade. Em toda a RNCCI, deve ser considerada na prestação de cuidados o conforto e qualidade de vida, assumindo‐se a necessidade dos profissionais terem conhecimentos para a prestação de CP.
o No PNCP prevê‐se que as EIHSCP prestem, para além de apoio intra‐hospitalar, suporte de consultoria em CP às unidades de internamento da RNCCI e às ECCI. Neste sentido, e pelo papel que estas equipas assumirão no âmbito da consultoria, importa reforçar as suas capacidades através de programas de formação e monitorizar a sua actividade.
16 Resumo dos rácios de cobertura de necessidades, n.º de recursos previstos no PNCP e situação actual
Tipologia Situação actual Previsão
EIHSCP 15 Equipas 1 por hospital
LUGARES DE INTERNAMENTO (LI) 648 – 810 LI 30% em hospitais de agudos (hospitais com mais de 250 camas ou especializados em oncologia), destinadas a um perfil agudo e complexo. 50 LI, entre 21% a 26% do previsto. 194 a 243 LI 50% em UCP da RNCCI, para tratamento de situações crónicas e menos complexas. 126* LI de UCP na RNCCI (Agosto 2010): entre 31% a 39% do previsto. 324 a 405 LI 20% para prestação de CP, em unidades não específicas da RNCCI. ‐ Entre 130 a 162 LI ECSCP No PNCP considera‐se não estarem reunidas as condições necessárias para o seu desenvolvimento generalizado a curto‐prazo. Planear‐se‐á a sua criação em áreas em que a densidade populacional o justifique. ECCI com formação em CP 40 ECCI com formação em CP. 1 ECCI por UCC com formação em CP. * Destaca‐se que 66% (83 LI) da capacidade instalada provém da reconversão de recursos de serviços de Hospitais. No âmbito do programa Modelar I e II, foram atribuídos apoios financeiros que permitem estender o n.º de LI a 190 (59% do previsto). Fontes: PNCP, 2009 Estimativas da população 2008, INE Capacidade instalada na RNCCI a 15 Agosto de 2010 (UMCCI) Levantamento dos RH das ECCI com formação específica em CP,2009 (UMCCI)
17 o Do acompanhamento efectuado pela OMS na revisão do PNCP, resultou uma carta de
reconhecimento relativamente ao seu conteúdo:
“O Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde de Políticas Públicas de Cuidados Paliativos (CCOMS), tendo participado com a Unidade Missão para os Cuidados Continuados Integrados na elaboração do documento supra referido, através do Dr. Xavier Gomez‐Batiste, vem por este meio expressar a sua concordância e ratificar o conteúdo da Proposta de revisão do Programa Nacional de Cuidados Paliativos.”
o N.º de lugares de internamento em CP necessários em Portugal Continental, por nível e por região, de acordo com 80% dos rácios internacionais. Valor máximo: 80 LI por 1 M habitantes. Valor mínimo: 64 LI por 1 M habitantes, de acordo com a figura seguinte: Região População (INE 2008) N.º total de LI em CP necessários em Portugal Continental (80% rácios internacionais – Valor mínimo e máximo) N.º total LI N.º total LI em H. agudos (30%) N.º total LI em UCP da RNCCI (50%) N.º total LI em UI da RNCCI não específicas em CP (20%) Valor Mín. Valor Max. Valor Mín. Valor Max. Valor Mín. Valor Max. Valor Mín. Valor Max. Norte 3.745.439 239 299 72 90 120 150 48 60 Centro 1.786.692 114 143 34 43 57 71 23 29 LVT 3.665.613 234 293 70 88 117 146 47 59 Alentejo 507.481 32 41 10 12 16 20 6 8 Algarve 430.084 27 34 8 10 14 17 5 7 TOTAL 10.135.309 648 810 194 243 324 405 130 162 Fonte: PNCP, 2009 e Estimativas da população 2008, INE
18 o N.º de lugares de internamento de CP em hospitais existentes a 15.08.10 e n.º de lugares em falta, de acordo com os rácios internacionais (80%), discriminando o valor mínimo e máximo a atingir por região, conforme figura seguinte: Região N.º LI em UCP ‐ H. agudos (30% dos rácios internacionais) N. LI de UCP em Hospitais (Agosto 2010) N.º LI de UCP em Hospitais em falta Valor mínimo Valor máximo Valor mínimo Valor máximo Norte 72 90 20 52 70 Centro 34 43 25 9 18 LVT 70 88 5 65 83 Alentejo 10 12 0 10 12 Algarve 8 10 0 8 10 TOTAL 194 243 50 144 193 % ‐ ‐ 21‐26% ‐ ‐ Fonte: PNCP, 2009 e Estimativas da população 2008, INE
o N.º de lugares de internamento específicos de CP existentes na RNCCI a 15.08.10 e n.º de lugares em falta, de acordo com os rácios internacionais (80%), discriminando o valor mínimo e máximo a atingir por região: Região N.º LI de UCP na RNCCI (40% dos rácios internacionais) N.º LI em UCP da RNCCI (existentes e previstas em Programa Modelar) N.º LI de UCP em falta na RNCCI Valor mínimo Valor máximo Existentes (Agosto 2010) Previstas Modelar I Previstas Modelar II Total previsto Valor mínimo Valor máximo Norte 120 150 35 10 20 65 55 85 Centro 57 71 14 0 0 14 43 57 LVT 117 146 61 15 19 95 22 51 Alentejo 16 20 6 0 0 6 10 14 Algarve 14 17 10 0 0 10 4 7 TOTAL 324 405 126 25 39 190 134 215 % ‐ ‐ 31%‐39% ‐ ‐ 47%‐49% ‐ ‐ Fonte: PNCP, 2009, Estimativas da população 2008, INE, Capacidade instalada na RNCCI a 15.08.10 (UMCCI), Programa Modelar I e II (UMCCI)
19 o Capacidade das ECCI para prestar CP (Inquérito realizado às ECCI, 2009) Capacidade declarada pelas ECCI para prestar CP % Observações Não tem 38% ‐ Tem capacidade própria 23% ‐ Tem capacidade mas necessita de apoio de retaguarda especializada 39% 68% recorre a serviços nos Hospitais; 32% recorre a ECCI. Universo de respostas: 57 Fonte: Inquérito às ECCI (2009)
d. PRINCIPAIS RESULTADOS DA RNCCI: UM PROCESSO DE EVOLUÇÃO CONTÍNUA DE ACTIVIDADE EM CP o O número de utentes referenciados para UCP da RNCCI desde 2006 até à actualidade situou‐se em 5.178, dos quais 4.183 foram já assistidos, conforme figura: Período Utentes referenciados Incremento Inter‐anual Utentes assistidos Incremento Inter‐anual 01.10.2006‐31.12.07 255 ‐ 270 ‐ 2008 1.408 452% 645 139% 2009 2.198 56% 2.018 213% 01.01.10‐15.08.10 1.317 ‐ 1.250 ‐ Total 5.178 ‐ 4.183 ‐ Fonte: Relatórios de monitorização do desenvolvimento e actividade da RNCCI 2007, 2008 e 2009 e dados ad‐hoc 1º semestre 2010, UMCCI o A taxa de ocupação nas UCP da RNCCI tem vindo a crescer desde 2006, atingindo em 2010 os valores mais elevados (91%), valor ilustrado pela figura seguinte:
PERÍODO Demora média Taxa de ocupação
01.10.06 – 31.12.07 26 70% 2008 32 s.d. 2009 25 89% 2010 31 91% Média 28,5 83% Fonte: UMCCI
20 o Os diagnósticos mais comuns nas UCP da RNCCI são as doenças oncológicas (87%), conforme
figura: Fonte: Dados 1º semestre 2010, UMCCI 4. AVANÇOS NA GESTÃO
o A UMCCI desenvolveu, uma série de instrumentos de gestão da RNCCI. Especificamente em relação à prestação de CP, estão definidos e implementados os seguintes instrumentos, por âmbito de intervenção:
ÂMBITO DESCRIÇÃO
CRITÉRIOS DE
REFERENCIAÇÃO PARA UNIDADES DE CP DA RNCCI
Foram definidos e regulamentados os Critérios de admissão na tipologia de internamento de Cuidados Paliativos da RNCCI: ‐ no âmbito das experiências ‐ piloto (Directiva técnica n.º 1/2006), e actualizados no período de alargamento por Directiva técnica n.º 1/2008;
‐ Em 2009 foi realizada uma revisão e adequação dos critérios de referenciação para Cuidados Paliativos, a qual foi realizada e consensualizada em colaboração com os profissionais prestadores e OMS e ratificada por esta. Esta proposta de referenciação incluir a diferenciação da situação de complexidade do utente, estando assim em consonância com o previsto no âmbito da revisão do PNCP.
MODELO DE
PAGAMENTO
Preços por diária de internamento e utente em UCP definidos em Portaria. Diagnósticos mais comuns nas UCP da RNCCI (2010) (%) Doenças Oncológicas 87% Doenças Neurodegenerativas 7% Doenças Cardiovasculares 3% Doenças Respiratórias 1% Outros Diagnósticos 2%
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ÂMBITO DESCRIÇÃO
MODELOS DE
ACORDOS
Elaborado o modelo de acordo com prestadores de unidades de internamento de CP.
RECOMENDAÇÃOES PARA INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS
Realizado documento com recomendações para as UCP.
o Com o desenvolvimento do PNCP, serão aperfeiçoados/criados novos instrumentos que permitam a implementação das respostas, a sua monitorização e avaliação, bem como a garantia da segurança e qualidade dos cuidados prestados no âmbito dos CP. 5. UM CAMINHO PARA A QUALIDADE a) Centro Piloto de Cuidados Paliativos o Em 2009 foi assinada uma carta de compromisso entre o IPOFGL, EPE e a ARSLVT para a criação de um “Centro Piloto de Cuidados Paliativos” como experiência‐piloto. o Através desta experiência poderá ser criado um serviço de referência na área dos CP (vertentes de formação teórica e prática e de investigação), a que acresce consultoria especializada. b) Tempo de espera para admissão em UCP da RNCCI o O tempo médio de espera para entrada nas UCP em 2010 da RNCCI situou‐se em 7 dias.
Demora média para entrada nas UCP da RNCCI em 2010 (N.º dias)
Norte Centro LVT Alentejo Algarve N.º médio
2 9 20 2 2 7 dias
Fonte: Dados 1º semestre 2010, UMCCI
22 c) Auditorias o Em 2009 foram realizadas 8 auditorias organizacionais às UCP da RNCCI. o Foram igualmente efectuadas 3 auditorias clínicas às UCP. o No futuro, prevê‐se alargar as auditorias a todos os prestadores de CP. d) Satisfação dos utentes e profissionais o Os resultados dos inquéritos aos utentes assistidos nas UI da RNCCI, realizados nos anos 20071 e 20082 (UMCCI) revelam que os utentes das UCP são os que melhor avaliam globalmente: • Os cuidados de saúde recebidos: há uma maior percentagem de avaliações de “muito bom” (dados válidos tanto em 2007 como em 2008); • A unidade onde estão internados, verificando‐se uma ligeira descida dos níveis de satisfação consoante o aumento da duração da estadia (dados válidos tanto em 2007 como em 2008); • 89% dos utentes das UCP consideram ter melhorado após admissão nas unidades (Inquérito de satisfação de 2008, UMCCI). o Nos resultados do Inquérito de satisfação aos colaboradores das UCCI, realizados no ano 2008 (UMCCI), podem‐se inferir necessidades de formação no âmbito dos CP, nomeadamente na área da dor.
o Apesar de o desenvolvimento em Portugal ser incipiente, de 2006 a 2010, ainda sem revisão do PNCP, com nova visão e estratégia, à luz das mais actuais recomendações internacionais, a RNCCI foi implementando respostas a nível de CP, que levou a que a OMS emanasse uma carta de reconhecimento pelo trabalho feito, consequência do acompanhamento que efectuou à revisão do Programa. O seu conteúdo enaltece o caminho efectuado em 3 anos:
“A Organização Mundial de Saúde (OMS), através do Centro Colaborador da OMS para Programas Públicos de CP (CCOMS) teve oportunidade de acompanhar a evolução dos serviços de CP no âmbito da RNCCI e, à luz das experiências internacionais, destaca‐se o avanço que Portugal realizou nos últimos três anos, tendo em conta uma situação de partida de grande escassez de recursos de CP no território nacional e que este desenvolvimento se iniciou no final de 2006. 1 3,6% do total de inquiridos paliativos, 7 respostas. 2 2,9% do total de inquiridos – 7 respostas.
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A experiência internacional aconselha que a implementação e o alargamento de respostas sejam realizados de forma progressiva, garantindo assim a sua adaptação e adequação às particularidades de cada país. Desta forma, o CCOMS tem acompanhado esta implementação com o objectivo de contribuir para um desenvolvimento adequado e sustentado. Destacam‐se assim, como êxitos alcançados nos três últimos anos, o aumento de recursos de internamento de CP, a constituição de equipas domiciliárias com especialização em CP e a forte aposta já anunciada no desenvolvimento de Equipas Hospitalares de Suporte em CP em todos os Hospitais do Serviço Nacional de Saúde; as acções de formação e divulgação que têm sido desenvolvidas, apoiando os profissionais no âmbito da organização, funcionamento e prestação de Cuidados Paliativos e, finalmente, a definição de critérios e instrumentos em contexto de participação com os profissionais prestadores de cuidados.” e) A formação como alavanca para a criação de CP
o Desde a criação da RNCCI que a UMCCI reconhece a importância que a formação dos profissionais assume na prestação de cuidados adequados e de qualidade no âmbito da paliação.
o Neste domínio, a UMCCI tem reiterado, nos últimos anos, os CP como uma das áreas prioritárias a concretizar nos planos de formação a apresentar pelas várias instituições candidatas a financiamento no âmbito do Programa Operacional do Potencial Humano (POPH), tipologia de intervenção “Qualificação dos Profissionais da Administração Pública Central e Local e dos Profissionais de Saúde” a desenvolver no contexto de cada região.
o Importa salientar que da responsabilidade da UMCCI foram desenvolvidas as acções que se indicam de seguida:
• No âmbito do projecto “Unidades de Internamento de Referência”, no qual participaram as unidades seleccionadas e que aderiram a esta iniciativa, foi desenvolvida formação em contexto de trabalho, através de visitas / estágios em centros de referência na prestação de cuidados paliativos da Rede de Cuidados Continuados Integrados da Catalunha. Esta formação, com acompanhamento e supervisão directa de peritos na área, visou o desenvolvimento de competências de âmbito clínico e organizacional no contexto da paliação.
• Foram realizados, ainda, diversos eventos formativos subordinados a temáticas específicas dos cuidados paliativos com a participação de vários peritos.
24 36% 18% 45% 61% 80% 11% 18% 30% 13% 23% 11% 27% 21% 13% 9% 20% 21% 59% 34% 20% 4% 9% 7% 2% 2% 4% 4% 2% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Médicos Enferm eiros Assistentes Sociais Psicólogos Fisioterapeutas Outros
Nenhuma Seminários Formação Básica Formação Avançada + Seminários Formação Avançada
• O quadro seguinte sintetiza a formação realizada:
Resumo da formação realizada pela UMCCI na área de CP (2006‐2010)
Ano Designação N.º de
Acções N.º de Participantes 2006 2007 2008
Formação em contexto de trabalho através de visitas/estágios a unidades e equipas de referência da Rede de Cuidados Continuados da Catalunha Workshop de peritos 8 1 75 ‐ 2008 2009
Workshop específico para unidades e equipas de cuidados
paliativos 2 8
Workshop – "Modelo de organização e planeamento das
Equipas de Cuidados Paliativos” 1 35
Workshop ‐ "Boas práticas em Cuidados Paliativos” 1 44 Seminário sobre “modelos de qualidade, monitorização e
avaliação em CP” 1 ‐ Reunião Nacional de Cuidados Paliativos 1 230 2010 Formação em dor crónica (acções previstas entre Setembro e Dezembro de 2010) 6 150 Total 21 542 Fonte: UMCCI o Verifica‐se, contudo, no terreno que existem profissionais sem formação em CP. Por exemplo, segundo um inquérito da UMCCI realizado em Dezembro de 2009, aplicado aos profissionais das várias ECCI no país, constatou‐se que no universo das respostas (68%), 36% dos médicos e 18% dos enfermeiros declararam não ter recebido formação em cuidados paliativos. A figura seguinte ilustra os resultados obtidos: Elaboração própria. Fonte: Inquérito às ECCI (2009)
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6. PRÓXIMOS PASSOS
a) A FORMAÇÃO COMO PILAR DO DESENVOLVIMENTO DO PNCP
A UMCCI pretende continuar a dar grande enfoque às actividades de Formação. Para o efeito, constituiu parceria com o IPOFGL, E.P.E. Conta, também, com o apoio às actividades de formação da Fundação Grunenthal e da Fundação Calouste Gulbenkian, através do qual se prevê a formação de cerca 1.000 profissionais CP que prestam cuidados nas unidades de internamento e ECCI da Rede em Dor e CP. Para além disso, realizará um mentoring específico a uma selecção de ECCI e ULDM. b) ELABORAÇÃO DO PLANO DE ACÇÃO EM 2010‐2013
O Plano de Acção para o próximo triénio é da responsabilidade da UMCCI e será apresentado até final do ano. Contará com a participação e assessoria da OMS na sua elaboração. No próximo triénio, as actividades deverão centrar‐se: • Na criação e alargamento de respostas; • No reforço das competências formativas dos profissionais e da capacidade de investigação por parte das entidades prestadoras.
• Na criação/ adaptação dos instrumentos de gestão e avaliação necessários para o desenvolvimento e ajuste contínuo do Plano, entre outros:
o Desenvolvidos acordos ou contratos‐programa homogéneos entre as entidades prestadoras, e específicos por nível de cuidados e tipologia de serviço;
o Desenvolvidos a nível regional os mecanismos de financiamento de cada tipologia de serviço;
o Definidos indicadores que permitam obter uma visão holística da implementação, enquanto à estrutura, processo e resultados, relativos quer à implementação global do Plano como à qualidade da prestação de cuidados realizada pelos prestadores;
o Divulgados resultados que permitam a realização de benchmarking entre as entidades prestadoras;
• Elaborados Planos operacionais anuais de Implementação que definam as metas anuais de implementação das respostas e contribuam para promover boas práticas.
