1) Compreender a Hemartose traumática 1) Introdução
• Hemartrose é o termo utilizado para descrever a presença de sangue no interior de uma articulação. Pode ter causas:
o Traumáticas
o Espontânea (discrasias sanguíneas – hemofilia)
• A hemartrose de causa traumática decorre do sangramento intrarticular após a ruptura de vasos sanguíneos localizados na membrana sinovial, nos ligamentos, na zona vascularizada dos meniscos ou do osso subcondral.
o Esse sangramento pode ocorrer por trauma direto (pancada no osso) ou indireto (força a articulação – quedas, movimentação brusca durante esporte)
• A causa mais comum de hemartrose do joelho é a lesão do LCA, geralmente decorrente de entorse do
joelho, geralmente após um movimento de semiflexão do joelho.
o Outra causa importante de hemartrose do joelho é a subluxação ou luxação da patela, por geralmente se associar a fraturas osteocondrais,
• Para que a hemartrose ocorra, é necessária a integridade da cápsula articular, visto que, caso essa se rompa, há estravazamento de sangue para o tecido subcutâneo, levando a formação de hematoma! • A presença de hemartrose após uma lesão traumática aguda está associada a lesões significativas, que
devem ser abordadas cirurgicamente em até 90% dos casos.
• ATENÇÃO! As lesões ligamentares graves do joelho não cursam com a hemartrose, pois a ruptura da cápsula articular não permite a contenção do sangue, levando a formação de hematoma local, e não hemartrose!
2) Quadro Clínico
• O paciente relata um aumento rápido do volume da articulação do joelho (diferentemente da
sinovite), estando presente em 60 a 80% dos casos nas primeiras 2 a 6 horas e em 100% dos casos após 24 horas de lesão.
• O exame físico precoce costuma ser ineficaz, pois devido a dor e contratura antálgica da musculatura, torna-se
extremamente difícil movimentar essa articulação. Por isso, para se identificar a etiologia, devem ser realizados exames de imagem: TC na suspeita de fratura, ou RM na suspeita de lesões meninsco-ligamentares.
o Teste de Lachman: quando positivo, sugere lesão de LCA
o Teste de apreensão: sugestivo de luxação patelar, geralmente história prévia de luxação ou subluxação é sugestiva desse quadro.
• A presença de hemartrose sugere lesões que devem ser investigadas, tratadas e adequadamente. 3) Diagnóstico
• Deve ser realizada uma punção diagnóstica do joelho (ddx de hemartrose). Alguns autores defendem a realização dessa apenas nos casos em que ocorra um aumento exagerado do volume do joelho, causando desconforto, sendo utilizada como método de alívio. Entretanto, após a punção, a hemartrose geralmente se refaz em algumas horas.
• Radiografia de joelho – avaliação de fraturas associadas. • RM – avaliação de partes moles
• TC – avaliação de fraturas osteocondrais 4) Tratamento
• Na fase aguda, preconiza-se:
o Muletas para proteção do joelho (evita sobrecarga articular) o Estimular a mobilização precoce (evita atrofia muscular) o Crioterapia (gelo)
o AINES
• Após 07 dias, a hemartrose costuma regredir o suficiente para permitir a realização de um exame físico mais preciso para identificar a causa da hemartrose. Após determinar a causa, o tratamento deve ser feito especificadamente.
2) Compreender a lesão do Ligamento Cruzado Anterior 1) Introdução
• Pode ser caracterizada como “a lesão do jovem que pratica esporte”
• O mecanismo de lesão mais frequente é o trauma torcional, em que o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação lateral do membro inferior, acompanhada de um discreto valgismo do joelho.
o Outro mecanismo frequente é o “chute no ar”, também conhecida como hiperextensão do joelho sem apoio.
• A lesão desse ligamento leva a frouxidão do joelho, que se torna instável, atrapalhando inicialmente o esporte, e depois a vida diária. A lesão desse ligamento muda toda a biomecânica do joelho e da marcha, determinando o surgimento de lesões meniscais e causando o aparecimento precoce da osteoartrose. • Geralmente o paciente refere um estalido, dor e hemartrose imediata em 85% das lesões.
• Uma comorbidade frequente é a lesão do menisco, encontrada em 20 a 40% dos casos agudos de LCA e em até 80% dos casos antigos. Quanto mais crônica a lesão, maior o risco de lesões meniscais e
2) Quadro Clínico
• A história clínica é caracterizada pela torção do corpo sobre o joelho com o pé apoiado no solo. Em jogadores de futebol, um mecanismo alternativo é a hiperextensão do joelho, que ocorre quando o paciente dá um “chute no vazio”.
• O “estalido” é sugestivo de lesão do LCA
• O joelho costuma inchar imediatamente ou nas primeiras 24 horas, indicando hemartrose provocada pela ruptura desse ligamento.
• Na lesão crônica, deve-se caracterizar o primeiro episódio de torção, o tempo que o paciente levou para retornar ao esporte e em que condições o fez. Deve-se investigar a presença de lesão meniscal associada. • O exame físico determina a lesão e sua gravidade. Deve ser composta por:
o Inspeção estática (trofismo muscular, aumento de volume do joelho, presença de varo ou valgo) ▪ A presença de equimose em torno do joelho sugere lesões graves, decorrentes de ruptura
capsular com extravasamento do hematoma
o Inspeção dinâmica (flambagem lateral em varo – afrouxamento periférico lateral, flambagem – aumento do varismo)
o Palpação para busca de pontos dolorosos e sinal da tecla (“espreme e aperta o joelho”) • ATENÇÃO! Devem sempre ser realizadas manobras para avaliação da integridade ligamentar!
Durante o trauma agudo, a dor e o aumento do volume dificultam o exame; nesses casos, o joelho deve ser examinado cerca de 24 a 48 horas após o ocorrido (com o tratamento já instituído, claro). Todos os testes devem ter graduação em cruzes (máximo de +++)
Teste de Lachman Teste da abdução (valgo) Teste da adução (varo) - Com o paciente em decúbito
dorsal horizontal e com o joelho ligeiramente fletido, segura-se a região supracondilar do fêmur e com a outra mão, a região superior da tíbia, levando a um movimento antagônico entre as duas regiões, a fim de detectar o deslizamento de uma superfície articular sob a outra
- É positivo para lesão do LCA quando há deslizamento para frente.
- Hiperextensão do joelho, em 0 e 30º com o paciente deitado em maca ou mesa de exame, com a coxa apoiada e na mesma direção do tronco.
- Segura-se o pé ou o tornozelo com uma das mãos e com a outra, segura-se a face lateral do joelho sobre o côndilo femoral lateral, forçando-se a abdução da perna, determinando uma deformidade em valgo.
- Indica lesão do ligamento colateral medial quando refere dor.
- Identico ao anterior, entretanto, apoia-se a mão sob o côndilo femoral medial, forçando-se a adução da perna e do pé, avaliando uma deformidade em varo.
- Avalia a integridade do ligamento colateral lateral (positivo quando refere dor) - ATENÇÃO! Na maioria das vezes, esse teste apresenta sensação de frouxidão
ligamentar, que é fisiológica em pacientes com joelhos valgos.
Teste da gaveta anterior Jerk test Pivot shift
- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com o joelho em 90º de flexão.
- Com as duas mãos na região posterior do terço superior da perna do paciente, o médico
- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com membro inferior colocado em 45º de flexão do quadril e 90º de flexão do joelho. Com uma das mãos, o
examinador segura o pé ou a
- Mesmo princípio do jerk test, porém, com o jelho em extensão. O examinador segura o pé do paciente, mantendo a tíbia em rotação medial, e aplica uma força em valgo na face lateral da
traciona-a para a frente, provocando um deslizamento anterior da perna sobre a coxa. - Deve ser feito com rotação lateral, neutra e medial da perna. - Detecta lesão do LCA e dos ligamentos periféricos, quando possível.
- Rotação medial: pode ser positiva quando há lesão de LCP ou canto posterolateral
- Rotação neutra/lateral: mais sensível para lesão isolada de lca - Rotação lateral: mais sensível para lesão ligamentar medial - O teste pode estar bloqueado por lesão meniscal.
perna em rotação medial e, com a outra, pressiona o terço superior da perna para a frente, forçando um discreto valgo do joelho. Nessa posição, o joelho é estendido lenta e
progressivamente. - Indica lesão do LCA
- Nota-se um repentino ressalto articular que representa a subluxação anterolateral do joelho, que se mantém subluxado até a extensão total da
articulação, quando volta a se reduzir.
tíbia proximal, fletindo
gradativamente o joelho. Nessa posição, o joelho encontra-se subluxado e, com cerca de 30º de flexão, nota-se um ressalto, que representa a redução articular.
3) Diagnóstico
• Devem ser feitos os testes de função ligamentar elucidados acima • Radiografia em todos os casos de traumatizados
o Investigar fraturas articulars, deslocamentos de epífise ou pequenos arranchamentos que podem caracterizar lesões de natureza grave.
• A Ressonância Magnética é um exame útil para avaliar a lesão do LCA, mas não susbstitui a clínica. Sua principal utilidade está na avaliação de lesões associadas, como as meniscais, condrais e periféricas.
4) Tratamento
• A conduta adotada deve levar em conta princípios como profissão, atividades esportivas, estilo de vida e grau de instabilidade do joelho. Por exemplo, atletas devem ter uma conduta distinta. Esse pode ser cirúrgico ou conservador
o O tratamento conserevador não deve ser adotado para praticantes de esporte, visto que obriga o paciente a abandonar sua atividade física.
o O tratamento conservador leva a desfechos de mau prognóstico em cerca de 90% dos casos. a) Tratamento Conservador
• Imobilização
• Aplicação de gelo local 3 vezes/dia ou mais, de 30 em 30 minutos • Exercícios de movimentação precoce, assim que a dor permitir • Uso de muletas
b) Tratamento Cirúrgico
• ATENÇÃO! Ao contrário dos ligamentos periféricos, os ccruzados, uma vez lesionados, não cicatrizam, portanto, não sendo passíveis de sutura! Logo, a cirurgia deve ser de reconstrução desses ligamentos, exceto quando a lesão anatômica seja de fratura óssea (pois o ligamento está integro)
• Existem dois tipos de reconstrução: as intra-articulares e as extra-articulares.
o Intra-articulares: introduzem elementos homólogos, artificiais e autólogos sintéticos (implantes com a finalidade de substituir os LC lesionados)
o Extra-articulares: são os reparos que reforçam os sistemas periféricos de estabilização, buscando realizar uma substituição funcional do ligamento. Não é a preconizada atualmente.
• Deve ser realizada uma discussão para decidir o melhor momento para operar o paciente. É importante levar em consideração a presença de derrame articular, sinovite pós-traumática e déficit de movimento pré-operatório para escolher o período em que essa será realizada.
• A reconstrução do LCA previne o aparecimento de lesões meniscais e condrais, que estão associadas ao aumento da incidência de artrose (desgaste articular). Além disso, toda cirurgia para tratamento meniscal deve ser realizada em conjunto com a reconstrução do LCA, devido a associação entre essas duas condições.
• Para a reconstrução, são utilziados enxertos, que podem ser:
o Autólogos: semitendíneo e grácil ou o terço central do tendão patelar o Homólogoa: obtidos de doadores
o Sintéticos: não utilizados por elevado índice de complicações e prognóstico não satisfatório. • Atualmente, a maioria absoluta das reconstruções é feita por via artroscópica, contudo, também pode
ser realizada a cirurgia por via aberta. A primeira técnica apresenta vantagem no que se refere a menor tempo de internação e facilita o tratamento de lesões associadas, como a meniscal.
• No pós-operatório, deve ser introduzida a fisioterapia e marcha imediatamente, com duas muletas de apoio. A alta ocorre geralmente após 24-48 hora. Podem ser prescritos analgésicos e crioterapia na fase inicial.
o Introduzir cargas progressivamente nas primeiras 03 semanas
o Retorno ao esporte em 06 meses (vascularização e adaptação ao enxerto)
• A operação apresenta bons resultados em mais de 90% dos casos. A maior causa de resultados ruins são falhas técnicas no ato cirúrgico e condução inadequada no pós-operatório.
c) Complicações
• Uma parcela desses casos ocorre por circunstâncias que independem da vontade do cirurgião ou dos envolvidos no tratamento desses pacientes; outra parte significativa desses problemas pode ser evitada com uma indicação cirúrgica correta, uma técnica apurada e um acompanhamento cuidadoso dos indivíduos submetidos à reconstrução do LCA.
• Artrofibrose → manifesta-se por limitação de movimentos do joelho, sendo sua prevenção feita através da indicação cirúrgica apenas quando o paciente apresente uma amplitude de movimento normal, com inchaço mínimo do joelho lesionado. Seu tratamento é cirúrgico (desbridamento e liberação de partes moles)
• Ciclope → manifesta-se pela limitação de movimento do joelho, ocorre pela formação de tecido granular na porção anterior da região intercondilar junto ao orifício do túnel tibial. Considerada quando a perda da extensão total permanece por mais de 2 meses após a reabilitação. Tratada por remoção artroscópica. • Artrite séptica → relizar cultura e introduzir ATB IV; avaliar necessidade de limpeza cirúrgica da
articulação. Caso infecção resistente, o enxerto deve ser retirado (presume-se que está infectado), e um procedimento de revisão deve ocorrer de 6 a 9 meses
3) Compreender a lesão de menisco 1) Introdução
• Os meniscos do joelho apresentam como função a estabilização, absorção do impacto e redução do estresse mecânico sobre a cartilagem articular.
o Do ponto de vista biomecânico, apresenta a função de distribuição de carga,
absorção de choque, aumento da estabilidade articular e lubrificação da articulação. A carga é distribuída pelo aumento da área de contato e é
transmitida pelas fibras colágenas. ▪ Sabe-se que o menisco absorve
cerca de 50% da carga quando o
joelho se encontra em extensão e 90% da carga quando o joelho se encontra fletido. • A presença de lesão no menisco reduz sua capacidade de distribuição de carga e consequentemente,
a estabilidade articular. 2) Fisiopatologia
• A lesão meniscal pode ser classificada de acordo com sua localização ou com o padrão da lesão:
o Localização: corno anterior, corpo ou corno posterior; região branca-branca, branca-vermelha ou vermelha-vermelha.
o Padrão da lesão: vertical, longitudinal, em alça de balde, radial, horizontal, complexa ou degenerativa.
▪ Vertical: orientação da borda superior para a inferior
▪ Longitudinal: região periférica do menisco, geralmente associadas a lesão do LCA ▪ Alça de balde: lesão longitudinal em que a borda rota se desloca para região intercondilar ▪ Radial: o menisco perde a capacidade de distribuir carga axial
▪ Horizontal: clivaem no menisco, dividindo-no em duas porções, criando um fragmento (flap) instável.
3) Quadro Clínico
• Geralmente começa com um quadro de dor com início após entorse do joelho. Em pacientes idosos, pode ocorrer espontaneamente.
o Dor em interlinha articular, que piora com a flexão do joelho com descarga de peso, por exemplo, ao agachar.
• Geralmente apresentam sensação de “travamento do joelho” (interposição do menisco com o côndilo femoral), sendo essas mais frequentes em lesões tipo alça de balde.
o Estlidos, crepitações e sensações de falseio podem estar presentes
• Frequentemente apresentam episódios de derrame articular de repetição.
• Ao exame físico, pode ser observada atrofia do quadríceps e teste de Smille positivo (dor à palpação na interlinha articular), principalmente nos cantos posteromedial e posterolateral. Devem ser pesquisados eventual travamento ou bloqueio articular frente a movimentação passiva e ativa do joelho.
o Teste de McMurray: paciente deitado em posição supina, realiza-se a flexão forçada do joelho, mantendo-se uma das mãos na face posterior do joelho para realizar a palpação da interlinha articular e, concomitantemente, realiza-se extensão do joelho, associada a movimentos de rotação interna e externa com compressão axial. Durante a extensão com rotação interna, avalia-se a interlinha posterolateral, avaliando-se possível lesão do menisco lateral. Durante a extensão com rotação externa, palpa-se a interlinha posteromedial em busca de lesões do menisco medial.
▪ O teste é positivo quando se sente um ressalto durante a palpação da interlinha durante a extensão do joelho, geralmente entre a flexão máxima e 90º (corno posterior).
o Teste de Apley: realizado com o paciente em decúbito ventral e com o joelho a 90º de flexão. Nesse teste, realiza-se a compressão axial da articulação no eixo longitudinal da perna enquanto se realiza rotação e flexoextensão do joelho. O teste é positivo quando há dor ou estalido na interlinha. Deve ser realizada a contraprova, realizando tração do pé, caso refira dor,
provavelmente há lesão de estruturas capsulares e ligamentares.
• Alguns pacientes apresentam cistos ao redor do joelho, que indicam lesão meniscal. Esses
frequentemente aumentam de volume com a extensão e reduzem com a flexão do joelho (sinal de Pisani)
4) Diagnóstico
• Radiografia de frente, perfil e axial da patela para descartar outras patologias associadas à lesão meniscal • A ressonância magnética é o exame padrão ouro para detectar essa lesão
• Artroscopia é reservada para casos em que há dúvida diagnóstica mesmo em RM negativa. É um procedimento tanto diagnóstico quanto terapêutico.
5) Tratamento a) Conservador
• Lesões menores que 1cm, estáveis e em degenerativas em pacientes idosos
• Analgesia
• Exercícios de fortalecimento muscular b) Cirúrgico
• Lesões instáveis e falha da correção por tratamento conservador
• Consiste em dois tipos de procedimento:
o Meniscectomias: ressecção parcial ou total do menisco, tirando os fragmentos soltos e instáveis, preservando-se o anel periférico e a irrigação do menisco. Deve-se sempre tirar o mínimo
possível, pois o estresse aumenta sob as articulações remanescentes (quando total, pode aumentar a sobrecarga em até 700%). Pode predispor à artrose do joelho à longo prazo.
o Suturas meniscais: indicada em lesões favoráveis a cicatrização (lesões maiores que 1cm, localizadas na periferia e em pacientes jovens sem instabilidade articular), deve ser feita em conjunto com a reconstrução do LCA.
▪ Evitadas em pacientes com lesão tipo flap de pequeno tamanho, nas lesões no terço interno e nas lesões croncias em alça de balde com retração tecidual; Pacientes idosos sedentários e naqueles que não aceitam o progrma de reabilitação também devem ser excluídos.
• No pós operatório, o joelho deve ficar imobilizado em extensão por 10 a 14 dias. A descarga de peso não é permitida por 6 semanas, progredindo-se para descarga parcial até completar 8 a 12 semanas. O
