UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA KARLA DAL-BÓ
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO NOSOCOMIAL EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL DO SUL DO ESTADO DE SANTA CATARINA
Tubarão 2011
KARLA DAL-BÓ
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO NOSOCOMIAL EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL DO SUL DO ESTADO DE SANTA CATARINA
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Profa. Rosemeri Maurici da Silva, Dra.
Tubarão 2011
Dedico este trabalho às minhas melhores criações: ao meu filho Fernando e à minha filha Luiza, razões principais e estímulo para tudo que faço na minha vida.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pelo dom da vida.
Ao meu amor Roger, que sempre me incentivou nesta jornada, com o qual aprendi um pouco mais sobre paciência, senso de organização e principalmente, persistência.
Ao meu pai Bruno, grande exemplo em minha vida e a minha mãe Maria de Lourdes, mulher guerreira e sempre à frente de seu tempo, que soube colocar a cada um de seus cinco filhos, o verdadeiro valor da educação em nossas vidas.
A minha irmã, quase mãe, Maristela, a quem chamo de Kéia, batalhadora inata e fonte de inspiração para diversas áreas da minha vida, que está sempre ao meu lado, principalmente nos momentos mais difíceis, me estimulando e dando suporte físico e emocional – e foi quem me estimulou a entender o verdadeiro sentido da vida: a busca pela felicidade.
A minha irmã Soraya, sempre muito querida, uma pessoa que sabe ouvir, que sempre soube me compreender e me confortar com suas palavras de apoio em momentos que pensei em desistir.
A minha irmã Rosa, a qual teve papel importante na minha formação como pessoa e me permitiu o convívio com suas filhas, minhas sobrinhas Andrea, Thatiana e Vanessa, grandes companheiras nesta caminhada.
Ao meu querido irmão Marcio, fonte de inspiração e admiração, exemplo de ser humano e de profissional, que sempre me impulsionou e teve papel decisivo em diversos setores da minha vida.
Ao meu cunhado Beto, sempre muito presente e amigo, grande incentivador em tudo que faço, com carinho especial por me permitir o prazer da vivência com meus sobrinhos queridos Bruno e Patrícia.
A minha cunhada Renata, parceira sempre pronta a me ajudar com as crianças e em tudo que eu sempre a solicitei, em especial nos assuntos referentes à Língua inglesa. Dedico também aos seus filhos Carolina, Bruno – mais que primo, grande amigo e irmão de meu filho e, a pequena e doce, Mariana.
Ao meu cunhado José Carlos, um irmão querido que me estimulou bastante e tanta falta faz a todos nós que fomos privados de seu convívio.
honra de ter a sua valiosa orientação, sempre disposta a atender as minhas solicitações, e com muita paciência, estímulo, otimismo e disposição guiou-me neste trabalhoso percurso.
Ao Thiago Sakae pelas horas dipostas a me auxiliar, sempre dedicado e prestativo.
As Dras. Ana Claudina e Ana Paula Piovesan, pelas sugestões valiosas na banca de qualificação.
A todos os professores deste curso de mestrado, pela disposição e paciência em nos ensinar a aprender sozinhos.
A Silvane e a Francieli, funcionárias da universidade, pessoas humanas, dedicadas e atenciosas, sempre prontas a nos auxiliar em tudo o que foi preciso para o bom andamento do curso.
A Thayse Soares, funcionária cuidadosa da UTI neonatal, que abraçou a idéia de auxiliar a montar meu banco de dados.
Aos colegas do mestrado, pelos momentos difíceis compartilhados durante esta jornada.
A minha colega Ana Carolina, que sempre me incentivou e me ajudou em momentos cruciais.
Aos pequenos pacientes e aos seus pais, pelo respeito, compreensão e colaboração, sem os quais nada disto seria possível nem faria sentido.
A todos, que de forma direta ou indireta contribuíram para a realização deste trabalho.
“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis.” (José de Alencar)
Resumo
Este estudo trata das infecções adquiridas no ambiente hospitalar neonatal. As infecções nosocomiais, são uma importante causa de morbidade e mortalidade em unidades de terapia intensiva neonatais. Objetivo: avaliar os fatores de risco associados à infecção nosocomial em recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão, Santa Catarina. Métodos: foi realizado um estudo de coorte durante o período de janeiro a dezembro de 2010, com 239 neonatos que permaneceram internados após 48 horas da admissão. Foi utilizado o modelo de regressão logística multivariada, calculado o risco relativo, a incidência de infecção total e por sítios –– e avaliadas as diferenças entre os grupos com e sem infecções nosocomiais através de testes de significância estatística (qui quadrado ou exato de Fischer, e t de student). Resultados: a incidência de infecção nosocomial foi de 47,3%, sendo a sepse a causa mais comum destas infecções (80,7%), seguida pela pneumonia (6,7%). O estafilococo coagulase negativo foi o agente mais encontrado como resultado de hemoculturas e como colonizante na unidade estudada. A prematuridade foi o motivo de internação mais encontrado. A taxa de mortalidade foi de 12,1% e a mortalidade por infecção nosocomial foi de 33,8%. Foram fatores de risco fortemente associados à infecção nosocomial: sexo masculino, uso de incubadora, cateterismo umbilical, dissecção venosa, nutrição parenteral, sondagem vesical, drenagem torácica, necessidade de reintubação, uso de antimicrobianos – a ventilação pulmonar mecânica foi fator de risco independente para esta infecção. Conclusão: Os fatores de risco para as infecções nosocomiais descritos neste estudo foram similares aos descritos por outros autores. Contudo, outros estudos serão necessários para desenvolver estratégias e formas de minimizar este tipo de agravo na unidade estudada.
ABSTRACT
This study focus on infections acquired in hospitals. Nosocomial infections are a major cause of morbidity and mortality in neonatal intensive care units. Objective: To evaluate the risk factors associated with nosocomial infections in newborns hospitalized in neonatal intensive care unit of Nossa Senhora da Conceição Hospital in Tubarão, Santa Catarina. Methods: We performed a cohort study, prospective, from January to December 2010, with 239 infants who remained hospitalized after 48 hours of admission. We used multivariate logistic regression model and calculated the relative risk, the incidence of total infection and by sites and evaluated the differences between the groups with and without nosocomial infections through statistical significance test (chi square or Fisher's exact and student t). Results: The incidence of nosocomial infection was 47.3%, sepsis being the most common cause of these infections (80.7%), followed by pneumonia (6.7%). The coagulase-negative
Staphylococcus was the agent most commonly found as a result of blood cultures
and colonizing of the unit studied. Prematurity was the most commonly found cause of hospitalization. The mortality rate was 12.1% and mortality from nosocomial infection was 33.8%. Male, use of incubator, umbilical catheterization, venous dissection, parenteral nutrition, urinary catheter, chest tube drainage, need for reintubation, use of antibiotics and mechanical ventilation were risk factors strongly associated with nosocomial infection and mechanical ventilation was a risk factor independent for this infection. Conclusion: The risk factors for nosocomial infections described in this study were similar to those described by other authors. However, other studies are needed to develop strategies and ways to minimize this kind of grievance in the unit studied.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos neonatos de acordo com a idade gestacional, internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. ... 30 Tabela 2 - Distribuição dos procedimentos realizados nos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. ... 31 Tabela 3 - Distribuição dos exames complementares de imagem realizados nos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. ... 32 Tabela 4 - Distribuição dos motivos de internação nos neonatos internados na
unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. ... 34 Tabela 5 - Microorganismos detectados em culturas de swab axilar, nasal e retal dos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. ... 35 Tabela 6 - Microorganismos encontrados em hemocultura de neonatos com
diagnóstico de infecção nosocomial dos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. ... 36 Tabela 7 - Microorganismos encontrados em cultura de ponta de cateter de neonatos com diagnóstico de infecção nosocomial internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. ... 37 Tabela 8 - Análise univariada entre fator de risco e infecção nosocomial dos
neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. ... 38
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
1.1 CRITÉRIOS E DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÃO NOSOCOMIAL ... 12
1.2 HISTÓRICO ... 13
1.3 FATORES DE RISCO MATERNO ... 15
1.3.1 Infecção materna ... 15
1.3.2 Complicações relativas ao parto ... 15
1.4 FATORES DE RISCO DO RECÉM-NASCIDO ... 16
1.4.1 Hospedeiro ... 16
1.4.2 Dispositivos invasivos ... 17
1.4.3 Colonização ... 17
1.5 FATORES AMBIENTAIS DA UNIDADE NEONATAL (INFRAESTRUTURA) ... 18
1.5.1 Caracterização da população neonatal ... 19
1.5.1.1 Definição de termos. (KOPELMAN et al., 2004). ... 19
1.5.1.2 Notas sobre as definições. (KOPELMAN et al., 2004). ... 20
2 JUSTIFICATIVA ... 22 3 OBJETIVOS ... 23 3.1 GERAL ... 23 3.2 ESPECÍFICOS ... 23 4 METODOLOGIA ... 24 4.1 LOCAL DO ESTUDO ... 24 4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 25
4.3 COLETA DOS DADOS ... 26
4.3.1. Método de coleta dos dados ... 26
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 28
5 RESULTADOS ... 30
6 DISCUSSÃO ... 40
6.1 Estratégias de Controle de Infecção em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal 54 REFERÊNCIAS ... 60
APÊNDICES ... 67
APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados ... 68
ANEXOS ... 71
ANEXO A – Critérios nacionais de infecção relacionadas à assistência à saúde (Anvisa) ... 72
1 INTRODUÇÃO
A infecção nosocomial é a complicação mais comum nos pacientes hospitalizados (BEST, 2004; MIRANDA e NAVARRETE, 2008).
Como infecções adquiridas no ambiente hospitalar, as infecções nosocomiais, são uma importante causa de morbidade e mortalidade em unidades de terapia intensiva neonatais (AZIS et al., 2005). A mortalidade neonatal (óbito nos primeiros 28 dias de vida) corresponde a um terço da mortalidade infantil global (ZAIDI et al., 2005). A mortalidade infantil compreende todos os óbitos de crianças menores de um ano de idade, e é composta pela mortalidade neonatal e pós-neonatal. A primeira refere-se aos óbitos ocorridos nos primeiros 28 dias de vida, sendo ainda subdividida em: mortalidade neonatal precoce – óbito com menos de sete dias de vida – e mortalidade neonatal tardia – óbito entre sete e 28 dias de vida. A mortalidade pós-neonatal, por sua vez, refere-se aos óbitos ocorridos entre o 28o e o 363o dia de vida (TALBOTY, 1978).
De acordo com dados do Ministério da Saúde, no Brasil, a cada 1000 nascidos vivos, são contabilizados 20,7 óbitos de crianças menores de um ano de idade, dos quais 13,9 são neonatos, o que faz da mortalidade neonatal o principal componente da mortalidade infantil (BRASIL; DATASUS, 2006a; 2006b). Este cenário está estritamente ligado na atenção à saúde da gestante e do recém-nascido, tornando essencial a contínua avaliação da assistência médico-hospitalar, e a análise dos diferentes fatores que podem determinar o óbito de neonatos (SILVA, et al., 2009; 2010).
A incidência de infecções nosocomiais é descrita na literatura com variações entre 18% e 34% (JEONG et al., 2006; TÁVORA et al., 2008; AURITI et al., 2003; KAWAGOE et al., 2001; URREA et al., 2003), podendo chegar a 40% de todos os óbitos neonatais nos países em desenvolvimento (ZAIDI et al., 2005).
1.1 CRITÉRIOS E DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÃO NOSOCOMIAL
Infecção nosocomial é aquela cuja evidência diagnóstica (clínica, laboratorial, microbiológica) ocorre após as primeiras 48 horas de internação na unidade hospitalar (ANVISA, 2008).
Existem alguns sítios de infecção nosocomial que ocorrem mais frequentemente em unidades de terapia intensiva neonatal. Estes são fundamentados de acordo com critérios clínicos, radiológicos e/ou laboratoriais, definidos pelo National Nosocomial Infections Surveillance System of the Centers for Disease Control and Prevention (HORAN et al., 2008; RICHARDS et al., 1999), e critérios nacionais (ANVISA, 2008) (Anexo A).
Tanto em estudos nacionais quanto em estudos internacionais, os fatores de risco associados à infecção nosocomial são bastante semelhantes. Alguns autores, em uma coorte nacional, encontraram o uso de dispositivos invasivos, como ventilação mecânica e cateter venoso central, como fatores de risco independentes associados a este tipo de infecção (NAGATA et. al., 2002) Já em outra coorte nacional, também foi encontrado o uso de dispositivos invasivos (ventilação mecânica, nutrição parenteral, cateter venoso central), além de peso menor de 1500g, descolamento de placenta e doença sexualmente transmissível materna, como fatores de risco independentes associados à infecção nosocomial (TÁVORA et al., 2008). Em um estudo de coorte na Itália, os autores descreveram como fatores associados a este tipo de infecção, sexo masculino, peso de nascimento menor de 1500g e uso de dispositivos invasivos, como o cateterismo umbilical e a ventilação mecânica (ORSI et al., 2009).
Contudo, pode-se dizer que a literatura nacional e internacional carece de estudos nessa área, pois pode-se resumir a pouco mais de uma dezena a quantidade de estudos com metodologia semelhante para se poder avaliar o impacto deste agravo na morbidade e mortalidade infantil.
1.2 HISTÓRICO
Semmelweis, obstetra, e Florence Nigthingale, enfermeira, são os precursores do controle científico da infecção nosocomial, aplicando métodos estatísticos e enfoque de vigilância (TONELLI e FREIRE, 2000).
No século XIX, mais precisamente em 1864, Louis Pasteur observou que a acidificação do vinho ocorria devido à ação de microorganismos que estavam no ar. Em 1860, Joseph Lister demonstrou uma técnica, para manter incisões cirúrgicas livres de contaminação. Este pesquisador tomou conhecimento das descobertas de Pasteur e as utilizou, relacionando-as à prática médica. Acreditava, inicialmente, que os germes estariam no ar, e passou a pulverizar ácido fênico nas salas cirúrgicas. Anos mais tarde, Pasteur e Charles Chamberland – o criador da autoclave, em 1883 – demonstraram que a esterilização pelo calor era superior àquele método químico, na diminuição da contagem de microorganismos (FONTANA, 2006).
Ignaz Semmelweis é conhecido como o “pai do controle de infecção”. Médico nascido na Hungria em 1818 graduou-se em Viena, em 1844. Em 1847, foi assistente do Dr. Johann Klein, o qual utilizava as próprias pacientes, inclusive as que iam a óbito, para ensinar estudantes de medicina. Semmelveis observou, então, que as gestantes cujos filhos haviam nascido com a participação de médicos e estudantes de medicina – que tivessem transitado pelas salas de autópsia antes de realizar o parto, apresentaram maior incidência de “febre puerperal”, em comparação com as que eram assistidas por outros médicos ou parteiras. Assim, ele concluiu que as mãos eram o principal motivo das infecções puerperais, e originou a máxima de que a lavagem das mãos era mandatória para a prevenção das mesmas (BEST, 2004; MIRANDA e NAVARRETE, 2008).
Em 1863, a Enfermeira Florence Nigthingale descreveu procedimentos de cuidados relacionados aos pacientes e ao ambiente, com a finalidade de diminuir os riscos de infecção hospitalar. Florence solicitava que as enfermeiras mantivessem um sistema de relato dos óbitos hospitalares com o objetivo de avaliar o serviço. Essa atitude constituiu-se na primeira referência à vigilância epidemiológica, tão utilizada atualmente nos Programas de Controle de Infecção Hospitalar (FONTANA, 2006).
Em 1968, o Center for Disease Control (CDC), de Atlanta, nos Estados Unidos da América, iniciou o curso de treinamento em controle de infecção nosocomial para profissionais de enfermagem. Por meio de cursos, congressos, reuniões, publicações, distribuição gratuita de programas de estatística, como o Epi-Info®, o CDC indiscutivelmente assumiu a liderança no controle das infecções nosocomiais na atualidade (TONELLI e FREIRE, 2000; EL FAL et al., 2001).
No Brasil, tem-se como marco a portaria 196 de 24 de junho de 1983, que determina que todos os hospitais do país tenham Comissões de Controle de Infecção; a portaria 232 de 6 de abril de 1988 cria o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar; e a portaria 930 de 27 de agosto de 1992. Esta última determina: “todos os hospitais do país deverão manter programas de controle de infecção hospitalar, independente da natureza da entidade mantenedora”.
A Lei nº 2237 de 17 de abril de 1994, da Assembléia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro, obriga as instituições hospitalares a terem Programas de Controle de Infecção Nosocomial. A lei nº 9431, de 6 de janeiro de 1997, decretada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo Presidente da República, determina que todos os hospitais do país mantenham Programas de Controle de Infecção Hospitalar e constituam Comissões de Controle de Infecções Hospitalares. Em 12 de maio de 1998, a portaria 2616 do Ministério da Saúde reafirmou a importância das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (TONELLI e FREIRE, 2000).
Estima-se que cerca de um terço das infecções nosocomiais poderiam ser prevenidas, se os hospitais contassem com programas eficientes de controle de infecção (KAWAGOE et al., 2001). Apesar dos programas de vigilância epidemiológica e das medidas profiláticas para controle das infecções nosocomiais, o risco para seu desenvolvimento permanece inaceitavelmente alto (AURITI et al., 2003).
As infecções adquiridas nas unidades neonatais são únicas, sob vários aspectos. Os recém-nascidos são uma população muito suscetível às infecções nosocomiais devido a uma série de fatores. A princípio considera-se o recém-nascido bacteriologicamente estéril, adquirindo uma flora bacteriana normal nas primeiras horas e dias de vida (LOPES et al., 2008). Considerando-se que essa população é caracterizada por um sistema imunológico ainda em desenvolvimento, apresentando barreiras de pele e mucosas bastante ineficientes, o fato de estar exposta, já no início da vida a um ambiente de intervenções terapêuticas, como o
uso de dispositivos invasivos e antimicrobianos de amplo espectro (TÁVORA et al., 2008), a torna alvo de agentes infecciosos mais agressivos e das complicações decorrentes. Essas defesas são ainda mais frágeis no neonato prematuro, e naqueles com baixo peso (TÁVORA et al., 2008; AURITI et al., 2003; NAGATA et al., 2002).
Recentes avanços tecnológicos têm permitido que neonatos, em especial os prematuros e de baixo peso, tenham uma maior sobrevida. Contudo, isso se deve a procedimentos invasivos e ao longo tempo de permanência nas unidades de terapia intensiva neonatais, o que está associado a um maior risco de complicações, entre elas a infecção nosocomial (MALVEIRA et al., 2008; KAWAGOE et al., 2001).
Algumas condições de risco são relatadas na literatura como estando associadas a uma maior frequência de infecção nosocomial em unidades de terapia intensiva neonatal (SEGRE, 2002).
1.3 FATORES DE RISCO MATERNO
1.3.1 Infecção materna
Estados infecciosos maternos acometem o feto dependendo do estágio da gestação em que a infecção ocorre. Infecção bacteriana materna no intraparto está associada ao aumento do risco de sepse neonatal, e uma infecção aguda materna pode desencadear trabalho de parto prematuro (SEGRE, 2002; TÁVORA et al., 2008).
1.3.2 Complicações relativas ao parto
O parto prematuro e o baixo peso ao nascimento são os principais fatores de risco para infecção neonatal. A rotura prematura de membranas, a monitorização fetal com o uso de eletrodos e o parto traumático com lesão de pele podem servir de
porta de entrada para a flora genital materna. O parto cesariano está associado ao aumento da incidência da síndrome de doenças respiratórias, e consequente risco de infecção (SEGRE, 2002; TÁVORA et al., 2008).
A gestação gemelar costuma estar associada às condições e comorbidades como parto prematuro, ruptura prematura de membranas, baixo peso e muito baixo peso ao nascimento, sendo muitas vezes responsável por um aumento no tempo de internação, o que termina por expor estes neonatos a agentes infecciosos, e aumentar o risco de mortalidade desses lactentes (CARDIM et al., 2005).
1.4 FATORES DE RISCO DO RECÉM-NASCIDO
1.4.1 Hospedeiro
A ausência de flora microbiana ao nascimento e a aquisição de colonização “anormal” – que ocorre naqueles com internação prolongada e em ambiente de terapia intensiva – o sistema imunológico imaturo do neonato, e as barreiras mecânicas reduzidas (pele e mucosas frágeis), são os fatores de risco intrínsecos do recém-nascido às infecções (NAGATA et al., 2002).
A pele e as membranas mucosas do neonato são mais permeáveis aos antígenos exógenos do que em crianças de mais idade. A pele amadurece rapidamente após o nascimento e, com duas semanas de vida, está bem desenvolvida na maioria dos neonatos, independente da idade gestacional. Qualquer doença ou procedimento que altere ou rompa as barreiras naturais aumenta o risco do recém-nascido de adquirir infecções (NAGATA et al., 2002; SEGRE, 2002; TÁVORA et al., 2008).
A síntese de anticorpos intra-útero pelo feto é pequena, e o recém-nascido depende, inicialmente, dos anticorpos maternos que são transferidos passivamente. Essa transferência começa no segundo trimestre de gestação e alcança metade do nível com 30 semanas (comparado ao recém-nascido a termo), sendo que um neonato com menos do que 34 semanas de gestação pode não ter
nível de proteção adequado de anticorpos. A resposta celular a uma invasão de microorganismos é limitada, devido ao número reduzido e ineficaz de leucócitos, que apresentam defeitos na resposta quimiotáxica e, assim, são incapazes de se concentrar nos locais de inflamação. A resposta às infecções virais também está prejudicada, especialmente para o grupo dos herpesvírus (BRADY, 2005; SEGRE, 2002).
Kallmann et al. (1998) realizou um estudo na Suécia que a resposta à capacidade de opsonização e fagocitose em neonatos prematuros, está significantemente diminuída, quando comparados àqueles nascidos a termo ou aos adultos. Deste estudo, concluiu-se que a combinação de defeitos na resposta humoral e celular dos prematuros, aumenta sua suscetibilidade à infecção por estreptococo do grupo B.
Além disso, o sistema imune pode ter sua função ainda mais debilitada, devido à hipóxia, acidose, hiperbilirrubinemia, e outros distúrbios metabólicos a que os recém-nascidos podem estar expostos (SEGRE, 2002).
1.4.2 Dispositivos invasivos
A necessidade do uso de cateteres venosos, ventilação mecânica, cateter urinário e nutrição parenteral prolongada são portas de entrada a agentes infecciosos, sendo considerados fatores extrínsecos ao neonato para adquirir infecção (NAGATA et al., 2002; ZUET, et al., 2005).
1.4.3 Colonização
A ausência de flora bacteriana normal ao nascimento constitui fator de risco de colonização com microorganismos potencialmente patogênicos, uma vez que a flora normal é considerada fator de proteção. A aquisição de uma flora anormal não leva necessariamente à infecção, embora o risco de adquiri-la possa estar aumentado. A exposição inicial à microflora materna ocorre geralmente durante
a passagem pelo canal do parto. No parto cesariano esta exposição ocorre mais lentamente. Após o nascimento, a colonização prossegue devido ao contato do recém-nascido com a mãe, familiares e, ocasionalmente, com o ambiente hospitalar (BRADY, 2005).
Na colonização dos neonatos saudáveis, predominam os microorganismos gram-positivos na faringe, e os estafilococos coagulase-negativos no umbigo. A colonização da flora gastrintestinal depende do tipo de alimentação que a criança recebe: se leite materno, predominam as bífido-bactérias anaeróbias, e em menor número, Bacteróides e E.coli; se formulação láctea, irão predominar E.
coli e outras enterobactérias (SEGRE, 2002).
A colonização do neonato internado em unidade de terapia intensiva segue padrão diferente do neonato saudável, decorrente do contato materno limitado, atraso na alimentação oral, tratamento com antimicrobianos, e exposição à flora da unidade de terapia intensiva neonatal. Cada unidade tem uma flora endêmica específica, em que os neonatos servirão de reservatório para potencial transmissão aos que forem admitidos na unidade. O tipo de antimicrobianos utilizados nas unidades poderá influenciar a flora e favorecer o aparecimento de germes resistentes (BRADY, 2005; SEGRE, 2002).
Embora cepas de estafilococos coagulase-negativos façam parte da flora normal, os neonatos podem adquirir cepas multirresistentes a antimicrobianos, levando a infecções graves e de difícil tratamento (SEGRE, 2002).
1.5 FATORES AMBIENTAIS DA UNIDADE NEONATAL (INFRAESTRUTURA)
Fatores como superlotação da unidade, déficit de pessoal, sobrecarga de trabalho, número inadequado de pias – ou instalação em local muito distante – contribuem para diminuição da lavagem das mãos. Além disto, capacitação insuficiente de pessoal e recursos limitados de equipamentos e materiais, isoladamente e, mais ainda, o conjunto de fatores descritos acima, colaboram para o aumento do risco de transmissão de infecções cruzadas (SEGRE, 2002; NAGATA et al., 2004).
A flora endêmica de uma unidade de saúde pode ser avaliada através da vigilância das comissões de controle de infecção hospitalar, as quais devem estar atentas aos principais agentes colonizadores e infectantes, conhecidos através dos resultados das culturas coletadas dos pacientes internados nestas unidades.
1.5.1 Caracterização da população neonatal
O conhecimento do perfil clínico e epidemiológico dos pacientes atendidos numa unidade de terapia intensiva neonatal é de extrema relevância, permitindo a realização de estatísticas locais e, por conseguinte, compará-las a de outros serviços, nacionais e internacionais (KOPELMAN et al., 2004). Para isto, é de extrema importância o conhecimento da definição de alguns termos.
1.5.1.1 Definição de termos (KOPELMAN et al., 2004).
a) Nascimento vivo: nascimento vivo é a expulsão ou extração completa, do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que, depois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando, ou não, cortado o cordão umbilical e estando, ou não, desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que reúna essas condições se considera como uma criança viva.
b) Óbito fetal: óbito fetal é a morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez. Indica o óbito do feto, o fato que, depois da separação, não haja respiração nem apresente outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária.
recém-nascido, obtido após o nascimento.
d) Baixo peso ao nascer: recém-nascido com menos de 2500 g (até 2499 g, inclusive).
e) Peso muito baixo ao nascer: recém-nascido com menos de 1500 g (até 1499 g, inclusive).
f) Peso extremamente baixo ao nascer: recém-nascido com menos de 1000 g (até 999 g, inclusive).
g) Idade gestacional: a duração da gestação é medida a partir do primeiro dia do último período menstrual normal. A idade gestacional é expressa em dias ou semanas completas (por exemplo: eventos que ocorrem de 280 a 286 dias após o início do último período menstrual normal são considerados como ocorridos na marca de 40 semanas de gestação).
h) Pré-termo: menos de 37 semanas completas (menos de 259 dias) de gestação.
i) Termo: de 37 semanas a menos de 42 semanas completas (259 a 293 dias) de gestação.
j) Pós-termo: 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais) de gestação.
k) Período perinatal: o período perinatal começa em 22 semanas completas (154 dias) de gestação (época em que o peso de nascimento é normalmente de 500 g), e termina com sete dias completos após o nascimento.
l) Período neonatal: o período neonatal começa no nascimento e termina após 28 dias completos depois do nascimento. As mortes neonatais (mortes entre nascidos vivos durante os primeiros 28 dias completos de vida) podem ser subdivididas em mortes neonatais precoces, que ocorrem durante os primeiros sete dias de vida, e mortes neonatais tardias, que ocorrem após o sétimo dia, mas antes de 28 dias completos de vida.
1.5.1.2 Notas sobre as definições (KOPELMAN et al., 2004).
a) Para nascidos vivos, o peso ao nascer deve preferivelmente ser medido durante a primeira hora de vida, antes que ocorra perda significativa de peso
pós-natal. Embora as tabulações estatísticas incluam agrupamentos de 500 g para o peso ao nascer, os pesos não devem ser registrados nesses agrupamentos. O peso real deve ser registrado no grau de exatidão com o qual é medido.
b) As definições de peso ao nascer "baixo", "muito baixo" e "extremamente baixo" não constituem categorias mutuamente exclusivas. Abaixo dos limites estabelecidos, elas são totalmente inclusivas e, portanto, se superpõem (isto é, "baixo peso" inclui "muito baixo" e "extremamente baixo", enquanto "muito baixo" inclui "extremamente baixo").
c) A idade gestacional é frequentemente uma fonte de confusão quando os cálculos são baseados em datas menstruais. Para o propósito de cálculo da idade gestacional a partir da data do primeiro dia do último período menstrual normal e a data do parto, deve-se ter em mente que o primeiro é dia zero e não o dia um; os dias 0-6 correspondem, então, à "semana zero completa"; os dias 7-13 à "semana completa um", e a quadragésima semana da gravidez atual é sinônimo de "semana completa 39". Quando a data do último período menstrual normal não é disponível, a idade gestacional deve ser baseada na melhor estimativa clínica. Para se evitar confusão, as tabulações devem indicar tanto semanas quanto dias.
d) A idade à morte, durante o primeiro dia de vida (dia zero), deve ser registrada em unidades de minutos completos ou de horas completas de vida. Para o segundo (dia um), terceiro (dia dois) e até 27 dias completos de vida, a idade à morte deve ser registrada em dias.
2 JUSTIFICATIVA
Mediante o impacto que as infecções nosocomiais têm sobre os índices de morbimortalidade na população neonatal, justifica-se a necessidade de conhecer a realidade de um serviço de neonatologia, visando fornecer informações que possam nortear questões essenciais para a prevenção das infecções nosocomiais, e consequentemente, promover a melhoria da qualidade da assistência ao neonato hospitalizado.
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Avaliar os fatores de risco associados à infecção nosocomial em recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão, Santa Catarina.
3.2 ESPECÍFICOS
Definir o perfil clinico-epidemiológico dos neonatos estudados. Descrever os sítios de infecção mais frequentes.
Conhecer a incidência de infecção nosocomial na unidade estudada. Conhecer os agentes infecciosos mais frequentemente envolvidos nas infecções nosocomiais.
Descrever a frequência de comprovação laboratorial das infecções nosocomiais.
Avaliar frequência de uso de procedimentos invasivos (ventilação mecânica, cateter venoso central: cateterismo umbilical e dissecção venosa, nutrição parenteral, procedimentos cirúrgicos e outros).
Descrever o tempo de internação médio da população. Conhecer o índice de mortalidade na unidade estudada.
4 METODOLOGIA
4.1 LOCAL DO ESTUDO
Este estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal do Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Tubarão, Santa Catarina.
Trata-se de um hospital filantrópico, com 405 leitos, com aproximadamente 200 nascimentos-mês. A unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal compõe-se de 12 leitos, sendo nove neonatais e três pediátricos.
Esta unidade conta com três enfermeiras assistenciais, sendo uma enfermeira para o período das 12 horas diurnas, e duas para as 12 horas noturnas, que trabalham em noites alternadas. Dispõe também de uma enfermeira administrativa, que não está em contato direto com os pacientes. Ainda conta com seis técnicas de enfermagem e uma escriturária para cada seis horas diurnas, e cinco técnicas de enfermagem para cada plantão de 12 horas noturno. Pela manhã, ainda existe uma funcionária para serviços de almoxarifado, num total de vinte e nove funcionárias. A razão de uma funcionária para o cuidado de cada dois pacientes é cumprida por recomendação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da Instituição.
A equipe médica é formada por um intensivista pediátrico e três neonatologistas (estes quatro ditos especialistas), e mais três pediatras gerais com experiência em terapia intensiva. Ainda dispõe de cirurgião pediátrico, neurologista, neurocirurgião, equipe de nutrição, psicologia, radiologia e demais especialidades, com exceção de cardiopediatria, em esquema de sobreaviso 24 horas.
A unidade em estudo está distribuída em um salão principal de 36 m2 e dois isolamentos, um de três m2 e outro de cinco m2 para os leitos neonatais, mais outra sala de 11 m2 e um isolamento de seis m2 para os casos pediátricos, e um posto de enfermagem, onde também é realizada a prescrição médica. Ainda conta com uma antessala, que também possui uma pia, onde estão aventais limpos, porém não estéreis para entradas das visitas. Em cada isolamento há uma pia para lavagem das mãos. O salão principal e a sala para atendimento pediátrico também possuem uma pia para cada unidade. Existe outro espaço, o qual fica no salão
principal, para entrada dos pacientes, sejam eles pediátricos ou neonatais, visto que o salão dá acesso a todas as áreas. A distância entre as pias é de cerca de 10 metros, medida estabelecida de acordo com a CCIH do hospital. Nas pias existem dispênseres com sabonete de clorexidine, e álcool a 70% para a higienização das mãos.
Um protocolo baseado em literatura recente é utilizado para a prescrição de antimicrobianos, quando estes são julgados necessários pela equipe. Quando é necessário acesso venoso periférico, este é obtido pela equipe de enfermagem, por punção através da pele, com um dispositivo de punção chamado abocath. Nas situações em que ocorre necessidade de um acesso vascular profundo, é realizado cateterismo umbilical venoso e/ou arterial, pelo pediatra de plantão. Quando necessário, o cirurgião pediátrico também pode ser contatado para estabelecer um acesso vascular profundo por dissecção venosa.
A nutrição parenteral, uma solução de alimentação para situações especiais, contendo glicose, aminoácidos e lipídios, é preparada pela farmacêutica do hospital, em uma capela de fluxo laminar horizontal, com técnica asséptica. O acesso venoso utilizado para nutrição parenteral também pode ser utilizado para administrar outras drogas ao paciente.
Ainda por determinação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar que acompanha a unidade estudada, são realizados semanalmente coleta de cultura através de exames de swab axilar, nasal e retal, de todos os neonatos admitidos na unidade naquela semana e, para os pacientes que permanecerem internados por mais de uma semana, é coletado cultura de swab axilar semanalmente. Isto é realizado como procedimento auxiliar às culturas de outros locais, como forma de conhecer a flora endêmica desta unidade de terapia intensiva neonatal.
4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Foi realizado um estudo de coorte, no qual foram incluídos todos os recém-nascidos (crianças com até 28 dias de idade), admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal do Hospital Nossa Senhora da Conceição, que permaneceram internados após 48 horas da admissão, no período de 1º de janeiro
de 2010 até 31 de dezembro de 2010. Cada participante foi acompanhado desde a internação até a alta ou óbito, após a assinatura pelo responsável, de um termo de consentimento livre e esclarecido.
O critério de exclusão foi a não concordância, por parte do responsável, com a participação no estudo.
4.3 COLETA DOS DADOS
A coleta de dados foi realizada pela autora deste projeto, através do preenchimento de um instrumento de coleta de dados pré-elaborado por meio da revisão dos registros dos prontuários médicos, entrevista materna, análise da carteira de gestante, e exames pré-natais e neonatais (Apêndice A).
4.3.1. Método de coleta dos dados
O instrumento foi composto por 43 (quarenta e três) itens objetivos, sendo analisadas as seguintes variáveis:
Identificação (em iniciais do nome próprio); Cidade de origem;
Gênero (masculino ou feminino); Idade (em dias de vida);
Tipo de parto (cesareana ou vaginal);
Escore de Apgar no primeiro e no quinto minuto; Idade gestacional em semanas de gestação;
Patologia materna durante o período pré-natal (doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), também conhecida por pré-eclâmpsia, infecção de trato urinário ou algum outro tipo de infecção, diabetes gestacional, cardiopatia e outras);
Membrana amniótica íntegra ou não até o momento do parto (se rota, quanto tempo de ruptura até o momento do parto);
Peso ao nascimento (em gramas);
Motivo(s) da internação na unidade de terapia intensiva neonatal; Uso de incubadora ou uso de berço aquecido;
Sítios(s) de infecção, diagnosticados de acordo com os critérios do Ministério da Saúde - Agência Nacional de Vigilância Sanitária e CDC (Anexo A) [sepse, pneumonia, enterocolite necrotizante, infecção associada a cateter venoso (infecção cardiovascular), meningite, onfalite, conjuntivite, infecção trato urinário, osteomielite, infecção de pele e tecido celular subcutâneo, infecção de sítio cirúrgico e outras];
Uso e tempo de uso de procedimentos invasivos (ventilação mecânica, punção venosa periférica, cateter venoso central por dissecção venosa ou cateterismo umbilical, nutrição parenteral, sondagem vesical, drenagem torácica, procedimentos cirúrgicos e outros);
Transporte da criança dentro do hospital; Data da internação;
Data do diagnóstico da infecção nosocomial; Data da alta da unidade de terapia intensiva; Número de dias de internação;
Quais exames solicitados no dia da internação na unidade e no dia do diagnóstico da infecção nosocomial (laboratoriais: hemograma, contagem de plaquetas, dosagem de proteína C reativa, hemocultura com antibiograma, urocultura com antibiograma, punção lombar com avaliação de celularidade e cultura do líquido cefalorraquidiano com antibiograma; culturas de vigilância, através de
swab axilar, nasal e retal semanalmente na primeira semana de admissão do
neonato; swab axilar se permanecer internado nas semanas seguintes e outros; radiológicos, se sim ou não e resultado quando positivo: radiografia de tórax e abdômen, tomografia computadorizada de crânio, seriografia esôfago-estômago-duodeno (SEED), ultrassonografia (USG) de abdômen, tórax ou outro órgão específico, e outros, ressonância magnética (qual órgão);
Realização de hemoglicoteste, sim ou não;
Os exames descritos foram solicitados de acordo com a patologia da hipótese diagnóstica em suspeita.
Desfecho (se alta ou óbito);
Uso de antimicrobianos;
Qual tipo de antimicrobiano utilizado;
Data do início de cada tipo de antimicrobiano; Data do término de cada tipo de antimicrobiano.
No item ventilação mecânica foi verificado se a ventilação utilizada foi invasiva ou não-invasiva (através de Continuous Pressure Airway Positive - CPAP nasal). Quando invasiva, se foi realizada através de intubação orotraqueal (IOT) ou nasotraqueal (INT), qual intervalo de troca de circuito, se a aspiração realizada no paciente foi aberta ou fechada, se as luvas utilizadas pela enfermagem que realiza o procedimento eram estéreis ou não, data de início da ventilação mecânica, data de término da ventilação mecânica, necessidade de reintubação e quantas reintubações foram necessárias, e realização de traqueostomia.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
O banco de dados para a entrada e análise da informação foi criado a partir do instrumento de coleta de dados. Para o ingresso e análise estatística dos dados foi utilizado o software Excel e o SPSS 16.0® para Windows.
Infecção nosocomial foi a variável dependente dicotômica. O modelo utilizado foi o modelo de regressão logística multivariado para identificar os fatores de risco independentes para infecção nosocomial na unidade de terapia intensiva neonatal. Foi ainda calculado o risco relativo, a incidência de infecção total e por sítios e avaliadas as diferenças entre os grupos com e sem infecções nosocomiais através de testes de significância estatística (qui quadrado ou exato de Fischer para variáveis nominais e ordinais, e t de student para variáveis numéricas).
Para um nível de significância de 5%, risco relativo de 3, para uma proporção de casos entre os expostos de 20%, com um poder do teste de 80%, estimou-se um tamanho de amostra para cada grupo, de 79 indivíduos.
4.5 COMITÊ DE ÉTICA
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina em 15 de dezembro de 2009, sendo aprovado sob o registro número (código): 09.603.4.01. III (Anexo B).
5 RESULTADOS
No período de 01 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2010 foram avaliados consecutivamente duzentos e trinta e nove neonatos, sendo 138 (57,7%) do sexo masculino.
Foram realizados 176 (73,6%) partos tipo cesariana.
Dos indivíduos estudados, 16 (6,7%) obtiveram escore de Apgar de primeiro minuto entre 0-3, 57 (23,8%) entre 4-6 e 137 (57,3%) obtiveram Apgar acima de sete (7). Em 29 (12,1%) casos não havia descrição deste escore.
Os neonatos estudados obtiveram escore de Apgar de quinto minuto entre 0-3 em 1 caso (0,4%), 27 (11,3%) entre 4-6, e 182 (76,2%) obtiveram Apgar acima de sete (7). Em 29 (12,1%) casos não havia descrição deste escore.
O peso dos neonatos variou entre 700 e 4385 g, com média de 2194 g (DP ± 0,8). Dos neonatos que apresentaram infecção nosocomial, 18 (25,7%) tinham menos de 1500 gramas e 52 (74,3%) tinham mais de 1500g. Porém, a variável peso não apresentou significância estatística como fator de risco para infecção nosocomial (p=0,39).
A idade gestacional variou de 24 a 41 semanas, com média de 34 semanas (DP ±3,4). Em dois casos não havia a descrição desta variável. A distribuição dos participantes de acordo com a idade gestacional encontra-se demonstrada na Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição dos neonatos de acordo com a idade gestacional, internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010. Idade gestacional N % < 29 semanas 31 12,9 29 – 33 semanas 63 26,3 34 – 36 semanas 88 36,8 37 – 42 semanas 55 23 Total 237 99
Não houve associação estatisticamente significativa entre idade gestacional e infecção nosocomial (p=0,395).
O tempo de internação variou de 48 horas a 93 dias, com média de 14,8 dias (DP ± 15,2).
Com relação às mães, 151 (63,2%) utilizaram algum tipo de medicação na gestação. Das medicações utilizadas, 91 (60,3%) foram antimicrobianos, seguidos pelos corticoesteróides em 23 situações (15,5%), e pelos anti-hipertensivos em 7 (4,9%).
Das gestantes que utilizaram medicações, 46 (30,9%) de seus recém-nascidos apresentaram infecção nosocomial, porém este resultado não apresentou associação estatisticamente significativa (p=0,65).
Bolsa rota por um período maior do que 18 horas antes do parto foi observada em 94 (39,3%) casos.
Os procedimentos realizados nos neonatos encontram-se descritos na Tabela 2.
Tabela 2 - Distribuição dos procedimentos realizados nos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010.
Procedimento N %
Punção venosa periférica Cateterismo umbilical 177 98 43,8 24,2 Intubação orotraqueal 83 20,5 Sondagem vesical 34 8,4 Surfactante 27 6,7 Nutrição parenteral 22 5,4 Dissecção venosa 21 5,2 Drenagem torácica 16 3,9 Exsanguineotransfusão 7 1,7
Óxido nítrico inalatório 1 0,2
Dreno penrose 1 0,2
Total 404 100
Dentre os neonatos avaliados, 83 (34,7%) foram submetidos à intubação orotraqueal. Em 47 (57,3%) a aspiração do tubo orotraqueal foi realizada com sistema de aspiração fechada. Necessitaram ser reintubados 47(19,7%) dos participantes.
O tempo de intubação variou entre 1 e 77 dias, com média de 8,9 dias (DP±13,3).
Procedimentos cirúrgicos foram realizados em 13 (5,4%) participantes. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram os seguintes: anastomose de perfuração gástrica idiopática (1), colostomia (2), peritoneostomia (2), drenagem torácica (3), correção de onfalocele (1), enterectomia com enteroanastomose e ileostomia (2), traqueostomia (1), e drenagem de artrite séptica com drenagem múltipla de abscesso de quadril (1).
Dos participantes do estudo, 54 (22,6%) foram transportados dentro do hospital para a realização de algum procedimento. Os exames complementares de imagem realizados estão descritos na Tabela 3.
Tabela 3 - Distribuição dos exames complementares de imagem realizados nos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010.
Exame complementar de Imagem n %
Radiografia de tórax 207 69,7
Radiografia de abdômen 32 10,8
Ultrassonografia transfontanela 31 10,4
Ecocardiograma 8 2,7
Tomografia de crânio 5 1,7
Radiografia de ossos longos 2 0,7
Ultrassonografia de abdômen 2 0,7
Ultrassonografia de tórax 1 0,8
Ressonância magnética de crânio 1 0,3
Enema opaco 1 0,3
Tomografia de tórax 1 0,3
Radiografia coluna lombar 1 0,3
Total 297 100
Exame de eletrocardiograma foi realizado em 4 (1,3%) pacientes. Exame de eletroencefalograma foi realizado em 1 (0,3%) paciente. Exame de hemoglicoteste foi realizado em 193 (80,8%) participantes. Antimicrobianos foram utilizados por 146 (61,1%) indivíduos.
Receberam alta da unidade de terapia intensiva neonatal 210 (87,9%) pacientes, com índice de mortalidade de 12,1%.
Prematuridade foi o motivo de internação mais encontrado na unidade estudada. Os motivos de internação estão descritos a seguir na Tabela 4.
Tabela 4 - Distribuição dos motivos de internação nos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010.
Motivo de internação n %
Prematuridade 165 22,3
Sepse precoce 112 15,2
Doença Membrana Hialina 103 13,9
Icterícia neonatal 77 10,4
Sepse tardia 63 8,5
Taquipnéia Transitória do Recém-nascido 41 5,5
Pneumonia 32 4,3 Hipoglicemia 18 2,4 Anóxia perinatal 17 2,3 Pneumotórax 17 2,3 Cardiopatia congênita 12 1,6 Meningite 9 1,2 Hipertensão pulmonar 8 1,0 Síndrome genética* 8 1,0 Conjuntivite 7 0,9
PIG (pequeno para idade gestacional)- RCIU (retardo do crescimento intra-uterino)
7 0,9
Enterocolite Necrotizante Distúrbio hidroeletrolítico
Síndrome de aspiração de mecônio
7 5 4 0,9 0,6 0,5 Displasia broncopulmonar 3 0,4 Sífilis Congênita 3 0,4 Crise convulsiva 3 0,4 Isoimunização Rh 3 0,4 Atresia intestinal 2 0,3
Doença hemorrágica do recém-nascido 2 0,3
Infecção associada a cateter 2 0,3
Mielomeningocele 1 0,1
Traqueomalácia 1 0,1
Higroma cístico Onfalocele Citomegalovírus
GIG (grande para a idade gestacional) Arritmia cardíaca
Criança para adoção
1 1 1 1 1 1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Total 738 100
* Síndrome de Down (2 casos), Síndrome de Edwards (1), Síndrome de Dandy-Walker (1), Lábio leporino com fenda palatina (1), sequência de Pierre-Robin (1), Síndrome Alcoólica fetal (1), Polidactilia (1).
A colonização da unidade foi identificada pelos exames de swab axilar, nasal e retal, os quais foram realizados respectivamente em 132 (55,2%), 101 (42,3%) e 110 (46%) pacientes. Os microorganismos identificados nestes exames estão descritos na Tabela 5.
Tabela 5 - Microorganismos detectados em culturas de swab axilar, nasal e retal dos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010.
Microorganismo Swab axilar Swab nasal Swab retal
Escherichia coli produtor ESBL* 1 - -
Escherichia coli não produtor ESBL* - 4 1
Enterobacter produtor ESBL* 3 14 6
Enterobacter não produtor ESBL* 3 13 1
Klebsiella sp produtor ESBL* 1 - -
Stafilococcus coagulase negativo 81 14 24
Stafilococcus aureus oxacilina sensível 4 - 7
Stafilococcus aureus oxacilina resistente 10 1 2
Klebsiella oxytoca não produtor ESBL* - 1 -
Klebsiella oxytoca produtor ESBL*
Klebsiella pneumoniae produtor ESBL* Klebsiella pneumoniae não produtor ESBL* Proteus vulgaris produtor de ESBL*
Pseudomonas sp não produtor ESBL
- - - - - 2 4 1 1 - - - - - - ESBL*: beta-lactamases de espectro extendido
Fonte: Elaborada pela autora (2011).
Foram coletadas 48 (67,6%) hemoculturas nas crianças com diagnóstico de infecção nosocomial, das quais 13 (27,1%) foram positivas. Os microorganismos encontrados nas hemoculturas estão descritos na Tabela 6.
Tabela 6 - Microorganismos encontrados em hemocultura de neonatos com diagnóstico de infecção nosocomial dos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010.
Microorganismo n %
Stafilococcus coagulase negativo 6 33,3
Enterobacter sp ESBL 4 22,2 Streptococcus D 2 11,1 Acinetobacter SP 2 11,1 Stafilococcus aureus 2 11,1 Klebsiela pneumoniae 1 5,5 Streptococcus B 1 5,5 Total 18 100
Fonte: Elaborada pela autora (2011).
Uroculturas foram coletadas em 34 (47,9%) neonatos com infecção nosocomial, sendo positivas em 2 (5,9%) casos. As bactérias encontradas foram
Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL.
Os exames de líquor foram realizados em 38 (53,5%) casos. Apenas uma cultura de líquor (2,6%) foi positiva, sendo o microorganismo encontrado um diplococo Gram positivo.
Culturas de ponta de cateter foram coletadas em 9 (12,6%) crianças com infecção nosocomial. Em 5 (55,5%) casos foram positivas, sendo os microorganismos encontrados descritos na Tabela 7.
Tabela 7 - Microorganismos encontrados em cultura de ponta de cateter de neonatos com diagnóstico de infecção nosocomial internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010.
Microorganismo N % Acinetobacter SP 1 20 Stafilococcus aureus 1 20 Stafilococcus epidermidis 1 20 Klebsiella oxytoca Enterobacter sp ESBL 1 1 20 20 Fonte: Elaborada pela autora (2011).
O tempo de uso de nutrição parenteral variou de 2 a 29 dias, com média de 8,1 dias (DP± 6,6).
O tempo de uso de sonda vesical variou entre 1 e 21 dias, com média de 5,9 (DP±5,1).
Entre os 239 casos acompanhados, 71(47,3%) neonatos desenvolveram 150 infecções nosocomiais. Os sítios de infecção nosocomial encontrados foram sepse em 121 casos (80,7%), seguido por pneumonia em 10 casos (6,7%), meningite em 8 (5,3%), conjuntivite em 8 (5,3%), enterocolite necrotizante em 6 (4%) e infecção trato urinário em 2 casos (1,3%).
A mortalidade nas crianças que desenvolveram infecção nosocomial foi de 33,8% (n=24 - p<0,0001).
Sexo masculino, uso de incubadora, cateterismo umbilical, dissecção venosa, nutrição parenteral, sondagem vesical, drenagem torácica, necessidade de reintubação, uso de antimicrobianos e ventilação mecânica foram fatores de risco fortemente associados à infecção nosocomial (Tabela 8).
Tabela 8 - Análise univariada entre fator de risco e infecção nosocomial dos neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HNSC, Tubarão-SC, no período de janeiro a dezembro de 2010.
Fator de risco n (%) RR (IC95%) P
Sexo Masculino Feminino Tipo de parto Cesárea Vaginal 37 (38,1) 34 (24,6) 51 (29,0) 20 (33,3) 0,6 (0,4-0,9) 0,8(0,5-1,3) 0,031 0,51 Leito Incubadora Berço aquecido 58 (34,1) 13 (18,8) 1,811(1,0-3,1) 0,02 Cateterismo umbilical Sim Não 60 (61,2) 11 (7,8) 7,8(4,3-14,1) <0,0001 Bolsa rota > 18h Sim Não 9 (26,5) 61 (30) 0,8(0,4-1,6) 0,84 Dissecção venosa Sim Não 17 (81) 53 (24,4) 3,3(2,4-4,5) <0,0001 Punção periférica Sim Não 54 (30,5) 17 (27,4) 1,1(0,7-1,7) 0,747 Nutrição parenteral Sim Não 19 (86,4) 53 (24,1) 3,5(2,7-4,8) <0,0001 Sondagem vesical Sim Não 24 (70,6) 47 (23) 3,0(2,2-4,2) <0,0001 Drenagem Torácica Sim Não 9 (56,3) 62 (27,9) 2,0(1,2-3,2) 0,024 Reintubação Sim Não Medicação materna Sim Não 34 (72,3) 15 (42,9) 46 (30,9) 23 (27,4) 1,7(1,1-2,5) 1,1(0,7-1,7) 0,012 0,65 Procedimento cirúrgico Sim Não 7 (53,8) 64 (28,3) 1,9(1,1-3,2) 0,063 Transporte dentro do hospital Sim Não 22 (40,7) 49 (26,5) 1,5(1,0-2,3) 0,062 Uso de antimicrobianos Sim Não 71 (48,6) 0 0,5(0,4-0,6) <0,0001 Ventilação Mecânica Sim Não 49 (59) 22 (14,1) 4,1(2,7-6,4) <0,0001
Entraram no modelo de regressão logística multivariada as variáveis que apresentaram significância estatística na análise univariada. O único fator de risco associado independentemente à infecção nosocomial foi a ventilação pulmonar mecânica. (RR 4,1 – OR 3,0 IC[95% OR] 1.4 – 6.6 – p 0,004).
6 DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo demonstraram uma incidência de infecção nosocomial na unidade estudada de 47,3%, próxima ao resultado encontrado no estudo realizado por Nagata et al. (2008), em Londrina, em que a incidência desta infecção foi de 50,7%. Nesse estudo realizado no Paraná, foram fatores de risco associados à infecção nosocomial: peso de nascimento, idade gestacional, ventilação mecânica, nutrição parenteral, cateter umbilical, uso de antibimicrobianos e entubação na sala de parto. No presente estudo sexo masculino, uso de incubadora, cateterismo umbilical, dissecção venosa, nutrição parenteral, sondagem vesical, drenagem torácica, necessidade de reintubação, uso de antimicrobianos e ventilação mecânica foram fatores de risco fortemente associados à infecção nosocomial. Destes, a ventilação mecânica foi fator de risco independente, quando realizada a análise de regressão logística.
Especialmente em unidades de terapia intensiva neonatal, as infecções nosocomiais são reconhecidamente uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade em neonatos hospitalizados (KAWAGOE et al., 2001). Em todo o mundo, estas unidades têm características únicas, que refletem-se na epidemiologia destas infecções. É necessário um sistema de vigilância constante e ativo para o controle dos dados referentes a estes agravos. Apesar de já haver maior interesse sobre o assunto, infelizmente ainda existem relativamente poucos estudos que retratem os aspectos epidemiológicos e os fatores de risco para infecção nosocomial nas unidades de terapia intensiva neonatal brasileiras.
Este estudo foi uma coorte de um ano de coleta de dados, enquanto muitos dos trabalhos realizados em moldes semelhantes na literatura, contam com dados de um período de 2 a 10 vezes maior (BRITO et al., 2010; KAWAGOE et al., 2001; COUTO et al., 2007; ORSI et al., 2009; JEONG et al., 2006). Apesar disto, muitos dos resultados aqui encontrados, são bastante similares aos descritos por diferentes autores em coortes mais prolongadas (PINHEIRO et al., 2009; ZWET et al., 2005; JEONG et al., 2006; NAGATA et al., 2002). O período estudado contemplou uma amostra estatisticamente suficiente para as análises aqui apresentadas.
como o encontrado nos serviços nacionais estudados por Lopes et al.(2008), Tavora et al.(2008), bem como foi descrito por Contreras-Cuellar et al.( 2007) e ainda por Orsi et al.(2009), Urrea et al.(2003a) e Urrea et al.(2003b). Araujo et al. (2000) e Sarinho et al. (2001) realizaram estudos para avaliação de mortalidade neonatal, do tipo longitudinal, e encontraram maior mortalidade para o sexo masculino, com risco relativo de 4,16 e 1,4, respectivamente. Estes achados concordam com o encontrado neste estudo, no qual houve predomínio de internações do sexo masculino. Estes autores descrevem a hipótese, compartilhada por outros estudiosos, de que no sexo feminino ocorre o amadurecimento mais precoce do pulmão fetal, com diminuição de problemas respiratórios, os quais estão entre as principais causas de internações e óbito em unidades de terapia intensiva neonatal (PAULUCCI, et al., 2007).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2011), os partos do tipo cesarianos deveriam corresponder no máximo a 15% do total de partos. Contudo no Brasil, de acordo com os dados do Ministério da Saúde (2011), tanto no setor público quanto no privado, a cesariana já corresponde a 43% dos partos, podendo chegar a valores próximos a 80% quando se consideram apenas os planos de saúde. Já no Sistema Único de Saúde (SUS), as cesáreas chegam a corresponder 26% do total de partos.
O parto normal é mais seguro, tanto para a mãe, quanto para o bebê. Por ser uma cirurgia, a cesariana deveria somente ser indicada em situações de risco para a mãe e/ou para o feto. No entanto, não é difícil acontecer que cesarianas sejam agendadas antes mesmo de a gestante entrar em trabalho de parto, o que acaba ocasionando maiores chances do recém-nascido desenvolver problemas respiratórios agudos (LEE, et al., 2008; FARCHI, et al., 2009). Como consequência, isto pode acarretar maior necessidade de internação em unidades de tratamento intensivo neonatais.
Na unidade neonatal estudada, o índice de cesarianas chegou a 73,6%. Távora et al. (2008), na cidade de Fortaleza, realizaram um estudo de coorte durante um ano e descreveram os partos do tipo cesariana em 52,5%. Pinheiro et al. (2009) realizaram outro estudo de coorte na cidade de Itapecerica da Serra, estado de São Paulo, no qual encontrou partos com cesariana em 40,8% dos casos. Por sua vez, Zwet et al. (2005), na Alemanha, descreveram taxa de partos tipo cesariana de 48,8% e ainda Jeong et al.(2006), na Coréia do Sul, descreveu uma taxa de 62,8%
de cesarianas. Todos estes números estão acima do recomendado pela OMS. Cabe aqui ressaltar que o serviço do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão (SC), é referência para toda região do sul do estado, e muitas das pacientes que ali são atendidas, são de alto risco, o que poderia justificar uma porcentagem elevada deste tipo de cirurgia. Ainda vale lembrar que este serviço atende pacientes da rede pública e privada, sendo que nestas últimas, a preferência pelo parto cirúrgico já é bem descrita (WANIEZ P; WURTZ B; BRUSTLEIN V, 2006). O escore de Apgar, principalmente o de 5 minutos, está bastante associado à vitalidade fetal (SEGRE, 2002). O escore de Apgar no primeiro minuto de vida possui menor possibilidade teórica de indicar risco de morte do que o índice no quinto minuto (COUTINHO, 1996).
Neste estudo, quase um terço dos neonatos obtiveram escore de Apgar de primeiro minuto entre 4 e 7, porém, mais da metade obteve resultado acima de 7. Esses resultados sugerem a necessidade de medidas de suporte adequadas e continuadas, a fim de garantir maior sobrevida aos recém-nascidos com escore de Apgar inferior a sete no primeiro e quinto minutos de vida. O valor de corte acima de 7 para o escore de Apgar indica que, quando acima dele, o neonato nasceu em boas condições, sem hipóxia (SEGRE, 2002).
Neste estudo, o escore de Apgar de quinto minuto esteve abaixo de sete em cerca de 20% das situações. A associação entre valores de Apgar de quinto minuto abaixo de sete e mortalidade neonatal foi relatada por Paulucci et al. (2007), que observaram que esta associação aumentou a chance de óbito em quase 20 vezes. Silva et al. (2006) observaram que valores de Apgar menores do que sete no primeiro e quinto minutos de vida aumentaram a chance de morte em cerca de cinco vezes.
Brito et al. (2010) em uma coorte prospectiva nacional, encontraram média de peso de 1867.9 g. Kawagoe et al. (2001), em um estudo de coorte de cinco anos no Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, encontraram uma média de peso que não teve grande variação ao longo dos anos estudados, variando entre 2650 e 2700g. Zardo MS; Prociano RS (2003), em outro estudo nacional, realizado em Porto Alegre (RS), encontraram 2354g como média de peso. Estes dados são semelhantes à média de peso encontrada no serviço estudado, que foi de 2194g.
próxima ao valor encontrado pelo estudo realizado por Couto et al. (2007) em Minas Gerais, no qual a média foi de 19,4 dias (4). Estudos realizados por Orsi et al. (2009) em Roma, e por Jeong et al. (2006) na Coréia do Sul, encontraram média de tempo de internação de 22,2 dias e 22,4 dias respectivamente.
Segundo Nagata et al.(2002), a hospitalização de crianças em unidades de terapia intensiva neonatal tem sido muito associada à infecções, mais do que em outras unidades de tratamento pediátrico, por causa da imaturidade do sistema imune dos pacientes que frequentam estas unidades – como também devido a todo o arsenal terapêutico, com frequente uso de dispositivos invasivos, antimicrobianos de amplo espectro, dentre outros recursos a que estes pacientes são submetidos.
Porém, convém salientar que alguns neonatos acompanhados neste estudo, muitas vezes não foram submetidos a procedimentos, nem utilizaram medicações, ou ficaram na unidade apenas para observação ou aguardando adoção. Ainda assim, esta permanência num ambiente com agentes potencialmente agressores a este tipo de paciente, pode facilitar o início de um processo infeccioso.
Stoll et al. (2002) revisaram histórias clínicas de mães de neonatos admitidos em unidade de terapia intensiva neonatal, a respeito de pré-natal, doenças na gestação como pré-eclâmpsia ou corioamnionite, ou algum outro tipo de infecção. Estes autores não encontraram nenhuma associação estatisticamente significativa entre estes dados e infecção tardia no recém-nascido. Herrmann et al. (2008) avaliaram variáveis maternas semelhantes e também não encontraram associação destas com infecção nosocomial. Por sua vez, Kawagoe et al. (2001), num estudo de coorte realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, encontrou que doença materna, em especial diabetes mellitus, hipertensão e infecção materna, foi fator de risco associado a infecção nosocomial, sendo inclusive considerado fator independente quando foi realizada a análise multivariada dos dados, aumentando a chance de infecção nosocomial no neonato. No presente estudo, 30,9% das gestantes que tiveram alguma patologia, fato este caracterizado pelo uso de medicamentos no pré-natal, tiveram recém-nascidos que desenvolveram infecção nosocomial, porém, esta associação não foi estatisticamente significativa (p=0,65).
A ruptura de membranas por um período maior do que 18 horas está muito relacionada à sepse precoce neonatal (GOULART et al., 2006). Uma internação por sepse neonatal precoce em unidade de terapia intensiva poderia ser fator de risco para infecção nosocomial. Uma porcentagem considerável dos casos,
