1. INTRODUÇÃO
A epicondilite lateral (EL), popularmente conhecida como cotovelo do tenista, acomete de 1 a 3% da população, desenvolve-se com maior frequência em indivíduos com idade em torno de 35 a 50 anos com uma idade média de 45 anos, dificilmente é observado naqueles com idade inferior a 20 anos e acomete predominantemente o braço dominante (FISCHER, 1936 apud DUTTON, 2010). Representa uma situação patológica na origem dos músculos extensores comuns, no epicôndilo lateral. Especificamente, a situação patológica engloba os tendões dos músculos que regulam a extensão do punho e desvio radial, dando como resultado dor na região lateral do cotovelo com a atividade e capacidade de contração desses músculos (FIELD; SAVOITE, 1998 apud DUTTON, 2010). O quadro álgico se apresenta na região lateral do cotovelo, especialmente na origem do músculo extensor radial curto do carpo, podendo ocorrer durante apertos de mão, ao se erguer uma pasta ou em atividades semelhantes. O cotovelo do tenista comumente é resultado da hiperextensão
repetida e vigorosa do punho (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
O complexo do cotovelo é composto pela a articulação umeroulnar, a articulação umerorradial e a articulação radiulnar proximal. O cotovelo realiza os movimentos de flexão, extensão, pronação e supinação em volta do complexo articular. As restrições ósseas, o auxílio dos ligamentos e o equilíbrio muscular auxiliam a preservar o cotovelo da exposição ao emprego excessivo e à lesão consequente (PRENTICE; VOIGHT, 2003). A composição óssea do complexo do cotovelo é constituída pelo úmero (segmento distal), a ulna e o radio (segmento proximal). O relacionamento desses ossos entre si estabelecem o modelo de movimentos do cotovelo (STROYAN; WILK; apud PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Alguns músculos que atuam no punho e mão possuem inserção nos epidicôndilos, tornado-se estabilizadores e contribuindo minimamente com a movimentação da articulação do cotovelo. Podemos citar os músculos flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos e flexor profundo dos dedos que possuem origem no ATUAÇÃO DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO DA
EPICONDILITE LATERAL: ESTUDO DE CASO.
Claudivan Santos Silva¹ Enéas Neves² Flavio Vieira Sezar Vieira Valentin3
Fábio Eduardo de Castro4
RESUMO
A epicondilite lateral é uma situação patológica nos tendões onde se originam os músculos extensores comuns do punho. O objetivo desta pesquisa foi analisar a atuação do ultra-som terapêutico associado à fonoforese no tratamento da epicondilite lateral, através de um estudo de caso. A paciente foi submetida a 24 sessões, com o protocolo de 6 minutos de ultra-som terapêutico , com frequência de 1 MHz e intensidade de 1,0 w/cm², modo pulsado, associado a fonoforese com gel de hidrocortisona 1%. Com a terapia, conclui-se que o ultra-som terapêutico associado à fonoforese de forma isolada, possui pouca efetividade no tratamento da epicondilite lateral.
Palavras-chave: Epicondilite lateral, Ultra-som terapêutico, Fonoforese. ABSTRACT
The lateral epicondylitis is a pathological situation in the tendons where if they originate the muscles common extensors of the fist. The objective of this research was to analyze the performance of the therapeutical ultrasound associated phonophoresis in the treatment of the lateral epicondylitis, through a case study. The patient was submitted the 24 sessions, with the protocol of 6 minutes of therapeutical ultrasound, with frequency of 1 MHz and intensity of 1,0 w/cm ², beaten way, associate phonophoresis with gel of hydrocortisone 1%. With the therapy, one concludes that the therapeutical ultrasound associate to fonoforese of isolated form, possesss little effectiveness in the treatment of the lateral epicondylitis.
Key words: Lateral epicondylitis, therapeutical Ultrasound, Phonophoresis.
1Acadêmico do curso de fisioterapia das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia – UNIVAR – MT –
claudivanss@hotmail.com
2Fisioterapeuta Especialista, Docente das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia – UNIVAR – MT –
eneasneves@gmail.com
3Fisioterapeuta, mestre em Promoção da Saúde, docente das
Faculdades Unidas do Vale do Araguaia – UNIVAR
– MT
4Fisioterapeuta Especialista, Docente das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia – UNIVAR – MT -
epicôndilo medial; e os músculos extensor radial longo e curto do carpo, extensor ulnar do carpo e extensor dos dedos que tem origem no epicôndilo lateral (KISNER; COLBY, 2009).
O cotovelo é de fundamental importância, devido sua função de interação, ao qual possibilita a correta posição e transferência de potência entre mão e ombro, proporcionando aumento da variabilidade e presteza dos membros superiores. A articulação do cotovelo apresenta grande força e estabilidade devido à conexão no interior de suas áreas e limitações ligamentares. Porém, a estabilidade da articulação do cotovelo possui mínimas adaptações compensatórias, acarretando disponibilidade e facilidade a lesões por esforço repetitivo em decorrência da ação muscular em excesso e movimentos com aumento e diminuição da velocidade repentinamente (DUTTON, 2010).
Devido a função de ligação entre a mão e ombro, dá-se a necessidade de tratamento da EL, a fim de estabelecer a funcionalidade da articulação do cotovelo. A primeira modalidade de tratamento envolve medidas para reduzir a inflamação e dor, onde inclui várias semanas de repouso, ou no mínimo, de atividade restrita e uso de modalidades terapêuticas como ultra-som terapêutico (UST) associado à fonoforese.
O ultra-som reporta-se às oscilações mecânicas que são basicamente iguais as das ondas sonoras, entretanto com uma frequência elevada, admitindo o transporte dessas ondas por diversos meios, como os tecidos corpóreos (LOW; REED, 2001). Na fisioterapia, o UST refere-se às ondas cinéticas ou mecânicas geradas através de um transdutor vibratório sobreposto a pele com finalidade terapêutica, transpondo-a e adentrando no organismo em diversas profundidades (AGNE, 2004).
A fonoforese uma técnica com o emprego do UST que consiste na preparação e introdução de uma droga tópica agindo na transmissão do UST. Comumente utilizado para disseminar a droga através da pele, com intuito de promover efeitos locais ou sistêmicos (CAMERON, 2009). Os procedimentos para a fonoforese são idênticas ao UST padrão, a modificação consiste no massageamento da substância medicamentosa na área a ser tratada, anteriormente a insonação (KAHN, 2001).
A importância da integração entre a condução da droga através do UST é de fundamental importância no êxito do tratamento da EL. Pela escassez de dados e comprovações da técnica, o presente estudo almeja analisar a atuação do UST associado à fonoforese no tratamento da EL, em uma paciente encaminhada ao serviço de fisioterapia em busca de uma melhor qualidade de vida.
2. METODOLOGIA
A presente pesquisa trata-se de um estudo de caso, utilizando o método longitudinal e qualitativo (ABEC, 2008). O paciente N.D.M. é do sexo feminino,
40 anos de idade, de cor parda, ajudante de serviços gerais, apresentando diagnóstico de EL no membro direito. A amostra foi escolhida de forma intencional, por apresentar o problema investigado.
Os instrumentos utilizados para coleta de dados foram: termo de consentimento livre e esclarecido, aceitando em participar da pesquisa (Anexo A); ficha de avaliação apresentando o quadro do paciente (Anexo B); ficha de tratamento com escala de dor, demonstrando as atividades realizadas (Anexo C); aparelho de UST modelo sonopulse III da marca Ibramed; gel tópico de hidrocortisona 1% para fonoforese.
Com o termo de consentimento assinado, foi realizada a avaliação do paciente para a completa coleta de dados.
Foram utilizados os seguintes parâmetros no UST: frequência de 1 Mhz, intensidade de 1 W/cm², modo pulsado, com tempo de aplicação de 6 minutos em cada sessão, realizado de forma direta. O gel para a fonoforese possui a seguinte composição: hidrocortisona 1%, propilenoglicol 10% e gel carbopol forte 100g.
A pesquisa deu-se no período de maio a julho de 2012, com atendimento domiciliar, na cidade de Barra do Garças-Mt. O atendimento foi realizado 2 vezes semanais, com duração média de 15 minutos. O tratamento foi realizado com UST associado a fonoforese como procedimento isolado.
A análise dos dados decorreu de forma descritiva e através de exame de imagem de Ultra-sonografia, apresentadas e relatadas de acordo com os resultados obtidos.
3. RESULTADOS
Durante a anamnese, a paciente exibiu um quadro álgico descrevendo haver exacerbação após movimentação da articulação do cotovelo e punho. No exame físico verificou-se diminuição do tônus muscular na região do antebraço direito. Apresentou quadro álgico a palpação e relatou a inexistência de dor em repouso. Para confirmação do diagnóstico, realizou-se o teste de cozen, que ocorrera de forma positiva e em concordância com o exame de ultra-sonografia evidenciando EL direita.
Após 24 sessões com a utilização do UST associado à fonoforese como tratamento para a EL, podemos observar uma melhora no quadro álgico, a palpação, ao movimento e ao teste de cozen. De acordo com a escala de faces Wong-Baker (MORETE et al., 2010), no início do tratamento a paciente graduou o quadro álgico em 5, sendo graduada após em 1. Podemos observar esta melhora através da ficha de tratamento (Anexo C) realizada a cada atendimento e semanalmente de acordo com o gráfico 1.
Gráfico 1 – Quadro álgico segundo a escala de Faces Wong-Baker
O exame de imagem de Ultra-sonografia do cotovelo direito evidenciou após as sessões mínimas melhora no processo inflamatório, demonstrado através do espessamento e ecogenicidade do epicôndilo lateral, como expresso nas figuras 1 e 2. Os valores <4,0mm são considerados normais. Na figura 2 podemos verificar espessamento de 6,4 mm antes do tratamento e na figura 3 após a terapia 6,3 mm de espessamento.
Figura 1 -Espessado 6,4mm (N<4,0mm) e hipoecogênico
Figura - 2 Espessado 6,3mm (N<4,0mm) e hipoecogênico
4. DISCUSSÃO
Com características próprias de uma sociedade competitiva imposta pelo mundo capitalista, podemos observar uma série de patologias por esforço repetitivo
e microtraumas, dentre elas a EL, que afeta diretamente as atividades de vida diária, sendo de fundamental importância o estudo e estabelecimento de propostas de tratamento, uma vez que esta patologia incapacita a funcionabilidade dos membros superiores.
Inúmeras intervenções fisioterapêuticas são propostas e pesquisadas para esta patologia, mas estaticamente fracos, estudos demonstram que o uso do UST para o cotovelo do tenista é pouco efetivo e indeterminado (DUTTON, 2010).
Um estudo desenvolvido por Ernest (1992) observou que o UST é efetivo em um ensaio controlado por placebo duplo-cego, mas outro estudo realizado por Lundeberg et al. (1998) não detectou nenhuma diferença no tratamento da EL. Um estudo-piloto aleatório executado por Struijs et al. (2003) com 31 pacientes com diagnostico de EL descreveu que a manipulação anterior do escafόide, repetida por 15 vezes, com frequência de duas vezes semanais, com um limite de nove sessões de tratamento, obteve melhores resultados do que o UST, massagem friccional e exercícios de alongamento e fortalecimento. Johnson (2000) indica uma intervenção baseada em exercícios de resistência gradativamente aumentada para os extensores do punho, com o cotovelo em flexão de 90°, assim como em extensão. Observou-se que o quadro álgico eleva-se nas semanas seguintes, diminuindo em media por volta da quinta a sexta semana. A aplicação de gelo e calor oferecem alívio durante o processo doloroso.
No estudo proposto, o UST associado a fonoforese, sem aplicação de gelo ou calor demonstrou efetividade para o quadro álgico.
O UST tem demonstrado eficácia como instrumento terapêutico na diminuição do espasmo muscular e tendinoso (GERSTEN, 1956 apud KAHN, 2001). Ele também é empregado em processos dolorosos e outras situações patológicas, pela aptidão das ondas sonoras inserirem moléculas de substâncias químicas através da pele por um método denominado fonoforose (QUILEN, 1980 apud KAHN, 2001). A fonoforese é uma modalidade de ultra-som que favorece o fornecimento e penetração de medicação específica aos tecidos do corpo (BLAY; MCKENZIE; WEST; WHINTNEY, 1992 apud PRENTICE, 2004). Os procedimentos da fonoforese mais comumente utilizados tem sido aplicar hidrocortisona, ao qual possui ação antiinflamatória característico, uma solução de hidrocortisona a 1% a 10% é utilizada em aplicações através do ultra-som térmico (FHHEY; SMITH; MERRICK, 2000 apud PRENTICE, 2004).
Nesta pesquisa foi utilizado hidrocortisona a 1% em aplicações com o UST atermico, contudo a ação antiinflamatória no procedimento demonstrou-se pouca efetividade.
Com o manejo diante da frequência de saída do UST o terapeuta administra a profundidade e direcionamento da energia, observando a quantidade de atenuação do tecido do qual o UST ira passar (KITCHEN, 2003). Admite-se que, através do UST de 1 Mhz se obtém capacidade de penetração superior a
5cm e com 3 Mhz a efetividade é em media de 3cm (AGNE, 2004). Com a escolha prévia da frequência e profundidade ao qual se deseja atingir, o terapeuta decidira quanto de ultra-som deve aplicar. Resultados térmicos expressivos podem ser alcançados usando intensidades ente 0,5 e 1 W/cm² (KITCHEN, 2003). Em relação a modo, no UST pulsado verifica-se a distribuição alternada (on e off) durante toda a aplicação do UST. Por sua vez, no contínuo ocorre seriação contínua do UST no decorrer do tratamento. O UST deve ser utilizado em modo pulsado com intensidade reduzida no tratamento de tendinites agudas e em modo contínuo com elevadas intensidades para tendinites crônicas (CAMERON, 2009).
Neste estudo utilizou-se uma frequência de 1 Mhz, intensidade de 1 W/cm², modo pulsado, com tempo de aplicação de 6 minutos em cada sessão.
De acordo com Parizotto et al. (2003), os estudos sobre a fonoforese não obedecem critérios, demonstrando carência de trabalhos cientificamente importantes com o uso desta técnica.
No presente estudo foi constatado que o UST associado à fonoforese como tratamento isolado, possui pouca efetividade no tratamento da EL, necessitando de maiores pesquisas e estudos sobre a problemática. Da-se a necessidade de terapias combinadas de UST com outras modalidades fisioterapêuticas, a fim de prover melhores resultados no tratamento desta patologia.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da averiguação do estudo de caso e dos resultados obtidos, podemos verificar que a terapia com o UST associado a fonoforese com hidrocortisona a 1% no tratamento da EL, mostrou-se eficaz na diminuição do quadro álgico, observado através da escala de faces Wong-Baker onde no inicio do tratamento foi graduada em 5 e no final em 1. Porém ocorrendo melhoras irrisórias no processo inflamatório, constatado através do espessamento do epicôndilo lateral de 6,4 mm antes do tratamento e após a terapia de 6,3 mm de espessamento.
Embora o resultado do quadro álgico tenha sido satisfatório e com mínimos avanços na recuperação do estado inflamatório, recomenda-se que novos estudos sejam efetuados sobre a problemática em questão, para que seja comprovada a eficácia da técnica utilizada. Propõe-se também a aplicação de outras técnicas e metodologias, com a finalidade de maior aprofundamento científico, devido a dificuldade e escassez de trabalhos publicados e acessíveis.
A fisioterapia é utilizada em larga escala no tratamento de distúrbios osteo-mio-articulares, na maioria dos casos mostrando resultados benéficos. Dar-se a necessidade de mais pesquisas, a fim de buscar avanços nos tratamentos com eletrotermofototerapia para comprovação e evidências reais das técnicas utilizadas.
Almeja-se que este estudo de caso auxilie em novos questionamentos e sirva de estímulo para
execução de pesquisa mais abrangentes, com amostras e protocolos diversificados, para obtenção de resultados ainda mais aceitáveis da atuação do UST associado à fonoforese no tratamento da EL.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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