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Cardiovascular Disease Risk Factors in Patientrs with Chronic Kidney Disease

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RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

Cardiovascular Disease Risk Factors in Patientrs with Chronic Kidney Disease

Adriano L. Ammirati, Maria Eugênia F Canziani

Disciplina de Nefrologia – Universidade Federal de São Paulo

A doença cardiovascular é altamente prevalente em pacientes com doença renal crônica, sendo a principal causa de óbito nesta população. Dados da literatura indicam que os fatores de risco são múltiplos e se identificam com aquelas condições tradicionalmente associadas à doença cardiovascular na população geral, bem como com fatores próprios da enfermidade renal. O objetivo deste artigo é revisar o conhecimento disponível sobre os fatores de risco mais importantes para a hipertrofia do ventrículo esquerdo, a insuficiência cardíaca e a doença cardíaca isquêmica. Condições altamente prevalentes e de grande impacto na sobrevida dessa população.

Cardiovascular disease is a common finding in CKD patients and constitutes the main cause of mortality in this population. Traditional and nontraditional (uremic related) cardiovascular risk factors are involved in this process. The aim of this paper is to review the knowledge on risk factors related to left ventricular hypertrophy, cardiac failure, and ischemic heart disease, conditions highly prevalent and with great impact on survival of these patients.

Descritores: Doença renal crônica, Doença cardiovascular, Fatores de risco, Mortalidade

Keywords: Chronic kidney disease, Cardiovascular Disease, Risk factors, Mortality

A doença cardiovascular (DCV) constitui a principal causa de morbidade e mortalidade na população com doença renal crônica (DRC), especialmente naqueles

1,2

em diálise . O espectro da DCV pode ser descrito como a combinação de alterações da perfusão miocárdica (processo isquêmico), alteração da função do miocárdio (processos metabólicos), alterações estruturais (hipertrofia ou dilatação ventricular) e aterosclerose que afeta o sistema vascular periférico e central. Na DRC, há evidências de que todos estes processos podem ocorrer simultaneamente e, ao final, contribuem para maior

3

ocorrência da DCV nessa população .

A prevalência de DCV nos pacientes com DRC é mais elevada que na população geral, inclusive naqueles

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que se encontram na fase pré-dialítica . De fato, cerca de 90% dos pacientes com DRC apresentam hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE), 35% apresentam evidência de doença isquêmica e 20% apresentam piora da insuficiência cardíaca ou angina após um ano de

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seguimento . Considerando os dados do United States Renal Data System de 2001, cerca de 40% dos 4.000 pacientes incidentes em diálise apresentavam a

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insuficiência cardíaca (IC) . Além disso, um estudo

prospectivo com 432 pacientes apontou que 31% apresentavam evidência de IC ao início da diálise e 25% daqueles que não tinham IC desenvolviam este quadro em

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uma taxa de 7% ao ano .

A alta prevalência de DCV nos pacientes com DRC se deve, em parte, à elevada taxa de doenças coexistentes, tais como diabetes melitus e hipertensão arterial, que causam tanto lesão do tecido renal quanto do sistema cardiovascular. Além disso, observa-se nessa população uma alta incidência de fatores de risco tradicionais para DCV, quais sejam dislipidemia, idade avançada e sedentarismo. Entretanto, alguns estudos demonstraram que a ocorrência destes fatores não é suficiente para explicar a extensão da DCV associada à DRC. Fatores relacionados à uremia, tais como anemia, sobrecarga de volume, distúrbios do metabolismo mineral ósseo, inflamação, aumento do estresse oxidativo, podem servir para precipitar uma descompensação funcional de lesões cardiovasculares preexistentes ou induzir o aparecimento das mesmas (tabela 1).

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Tradicionais Relacionados à Uremia

Diabetes Idade Hipervolemia

Gênero Anemia

Dislipidemia Raça Eletrólitos

Aterosclerose Tabagismo Distúrbio mineral ósseo

Proteinúria Sedentarismo Desnutrição

Hipertrofia Ventricular Obesidade Inflamação Estresse psicológico Estresse oxidativo Modalidade diálitica Acesso vascular Imunossupressores Prevalência Aumentada Doenças Coexistentes Hipertensão arterial Modificado de ref 8

Tabela 1: Fatores de risco da DCV nos pacientes com DRC

Dentre as DCV que acometem os pacientes com DRC, destacam-se a hipertrofia ventricular esquerda (HVE), a IC e a doença isquêmica, por serem as mais frequentes, com maior impacto na sobrevida e potencialmente tratáveis.

A HVE é a alteração cardiovascular mais frequentemente observada em pacientes com DRC, e sua prevalência e severidade aumentam à medida que diminui

9

a função renal , A HVE é usualmente diagnosticada pelo ecocardiograma quando o índice de massa do ventrículo

2 2

esquerdo é ≥134g/m em homens e ≥110g/m em mulheres.

Os fatores de risco mais importantes para a o desenvolvimento da HVE nessa população são a hipertensão arterial (particularmente o aumento da pressão sistólica), a idade avançada, hipervolemia, anemia, fístula arteriovenosa e alterações do metabolismo

9,10

mineral ósseo .

A relação entre hipertensão arterial e a HVE é

11,12

extensamente demonstrada nessa população . Foley e

12

col observaram que, para cada aumento de 10mmHg na

2

pressão arterial, haveria um aumento de 5,4g/m no índice de massa cardíaca. Estudos em pacientes que não apresentam DRC sugeriram que, para o mesmo nível de controle pressórico, os inibidores de enzima de conversão e bloqueadores de canais de cálcio reduzem mais rápida e eficazmente a massa ventricular esquerda quando

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comparados a outros grupos de anti-hipertensivos . Em relação à população urêmica, são ainda necessários mais dados para avaliar a eficácia desses medicamentos em relação à redução da HVE.

A anemia é apontada como um importante fator associado ao desenvolvimento e progressão da HVE em

14

pacientes com DRC . Alguns estudos nessa população

15

demonstraram que a correção da anemia reduz a HVE . Entretanto, estes mesmos resultados não foram

16

observados por Foley e col , ao avaliarem pacientes assintomáticos em hemodiálise com HVE estabelecida.

As alterações do metabolismo mineral ósseo, particularmente a elevação dos níveis do PTH, têm sido relacionadas ao desenvolvimento da HVE. Estudos experimentais mostraram que a presença de PTH no meio de cultura de células de músculo cardíaco induz a

17

hipertrofia e hiperplasia dessas células .

Em estudos em animais, nos quais foi induzida a DRC, aqueles que foram submetidos à paratirtoidectomia

18

prévia não desenvolviam HVE . Dados com pacientes com DRC demonstraram uma associação entre hiperparatiroidismo e o aumento da massa de ventrículo

19

esquerdo , e a regressão da HVE após paratiroidectomia

20

. A hiperfosfatemia, encontrada em um grande número de pacientes com DRC, especialmente naqueles em diálise, tem sido implicada na fisiopatogenia da calcificação vascular. Esta condição também contribui para o

21

desenvolvimento da HVE por aumentar a pós-carga .

(3)

A IC na DRC se apresenta de duas formas distintas, IC com HVE e disfunção diastólica ou como cardiomiopatia dilatada com disfunção sistólica. As manifestações clínicas da IC, como, por exemplo, o edema pulmonar, a intolerância ao exercício e a hipotensão intradialítica, podem resultar tanto da disfunção sistólica como da disfunção diastólica ou da combinação destes dois processos. Os fatores de risco para IC nos pacientes com DRC incluem hipertensão arterial, idade avançada, doença cardíaca isquêmica, hipervolemia, anemia, ativação neuro-hormonal, estado de hipercoagulabilidade, disfunção endotelial e aumento das citocinas pró-inflamatórias.

A idade avançada está associada com o aumento da espessura do ventrículo esquerdo devido ao aumento da fibrose intersticial com consequente redução do

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relaxamento ventricular . Outro aspecto importante da idade avançada é a diminuição da densidade capilar e da reserva coronariana, que pode levar à isquemia miocárdica e piora da função ventricular. Além disso, há maior prevalência de hipertensão, doença coronariana, doença valvular e outras patologias cardíacas ao passar

23

dos anos .

A hipertensão arterial tem sido associada tanto com disfunção diastólica como com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. De fato, a disfunção diastólica se relaciona com anormalidades na distensibilidade, no enchimento ou no relaxamento do ventrículo esquerdo e é o marcador hemodinâmico da doença cardíaca hipertensiva. Em relação à disfunção sistólica, vários estudos mostram que a hipertensão arterial é considerada a etiologia mais comum da IC principalmente em pacientes

24

da raça negra .

Na presença de anemia, ocorre estimulação simpática, taquicardia, vasoconstrição, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com consequente piora do remodelamento cardíaco e IC. Alguns estudos mostram que o grau de anemia pode

25

determinar a severidade e o prognóstico da IC . Por outro lado, o tratamento com eritropoetina contribui para a redução da hospitalização por IC e melhora da capacidade

26

funcional .

A ativação do sistema neuro-hormonal exerce um papel fisiopatológico importante na iniciação e na progressão tanto da doença renal como da IC. Os principais sistemas ativados são o da renina angiotensina

Insuficiência cardíaca aldosterona, dos peptídios natriuréticos, da endotelina, do

fator de necrose tumoral alfa e do sistema nervoso simpático. Esta ativação neuro-hormonal é inicialmente um mecanismo compensatório para a manutenção da pressão arterial e débito cardíaco, entretanto, com o tempo, induz apoptose, disfunção endotelial, redução da capacidade vasodilatadora e remodelamento do ventrículo esquerdo. Estas situações favorecem o aumento da tensão na parede ventricular, aumento do consumo de oxigênio, alteração do miócito, depósito de colágeno e alteração da

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função ventricular . De fato, foi demonstrado que o uso de inibidores de enzima de conversão, que bloqueia parte do sistema neuro-hormonal, pode reduzir o risco de IC,

28

além de retardar a progressão da insuficiência renal . Foi demonstrado que vários marcadores inflamatórios, como a proteína c reativa, TNF alfa, IL6,

29

são preditores de DCV e IC . A elevação dessas citocinas está associada à diminuição da contratilidade, alteração do remodelamento cardíaco e disfunção endotelial,

30

resultando na diminuição da função ventricular .

A cardiopatia isquêmica é a causa mais comum

31

de IC com disfunção sistólica em países ocidentais . Como na população geral, os pacientes com DRC devem ser avaliados para doença coronariana através de exames não invasivos ou invasivos sempre que uma redução significante da fração de ejeção do ventrículo esquerdo for

1

observada .

Doença Isquêmica

A doença isquêmica ocorre precocemente no

5

curso da DRC. Levin e col observaram que 30% de pacientes com DRC em tratamento conservador (média do clearence de creatinina < 36mL/min) apresentavam história de angina ou infarto agudo do miocárdio. Vários fatores têm sido associados à gênese da aterosclerose na DRC, tais como hipertensão arterial, diabetes, d i s l i p i d e m i a , h i p e r - h o m o c i s t e i n e m i a , hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, aumento do

32-35

estresse oxidativo, inflamação, entre outros .

A dislipidemia é frequente e precoce em pacientes com DRC. As alterações iniciais são predominantemente qualitativas, com modificação da composição das lipoproteínas. Cinquenta a 75% dos pacientes em diálise apresentam aumento dos triglicerídeos e IDL-colesterol e diminuição do HDL; sendo que esse perfil pode variar de acordo com a

32

(4)

Vários estudos apontam para importância da

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inflamação na iniciação e progressão da aterosclerose . A elevação de proteina C reativa (PCR) e outras citocinas, como IL6, TNF, têm sido descritas em pacientes com DRC e são associadas à disfunção endotelial, às resistências à insulina, aumento do estresse oxidativo e atividades

pró-3 pró-3

c o a g u l a n t e s . V á r i o s f a t o r e s , t a i s c o m o bioincompatibilidade da membrana, qualidade da água, composição do dialisato, ocorrências de infecções e desnutrição, estão relacionados à presença de inflamação

36

nessa população .

Por outro lado, a doença isquêmica observada nos pacientes com DRC pode ser não aterosclerótica, que se caracteriza pela diminuição da reserva vasodilatadora relacionada a alterações da microcirculação e a presença

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de HVE . Alguns estudos demonstraram uma diminuição da angiogênese no músculo cardíaco de pacientes com DRC, sendo que a fisiopatogênese dessa condição ainda não está bem esclarecida. Somam-se as essas alterações, a presença de calcificação da camada média das artérias que leva a uma redução da complacência das grandes artérias, o que resulta em aumento da pressão de pulso, barotrauma, disfunção endotelial e redução da perfusão

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coronariana . Os distúrbios do metabolismo mineral ósseo, especialmente a hiperfosfatemia, têm sido associados à ocorrência da calcificação nos pacientes com

39

DRC .

Os fatores de risco da DCV são múltiplos, aditivos e incidem precocemente na evolução da DRC. Essas características justificam a elevada taxa de mortalidade CV dos pacientes com DRC. Portanto, a monitorização contínua e medidas preventivas e terapêuticas devem ser instituídas desde fases iniciais da DRC, na tentativa de minimizar os danos ao sistema cardiovascular e diminuir a mortalidade dessa população.

CONCLUSÃO

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