UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA CENTRO PEDIÁTRICO PROFESSOR HOSANAH DE OLIVEIRA INTERNATO ROTATÓRIO DE PEDIATRIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

CENTRO PEDIÁTRICO PROFESSOR HOSANAH DE OLIVEIRA CENTRO PEDIÁTRICO PROFESSOR HOSANAH DE OLIVEIRA

INTERNATO ROTATÓRIO DE PEDIATRIA INTERNATO ROTATÓRIO DE PEDIATRIA

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO

INFORMANTE GRAU DE INF

INFORMANTE GRAU DE INFORMAÇÃO:ORMAÇÃO: Avó

Avó RuimRuim

IDENTIFICAÇÃO IDENTIFICAÇÃO

C. A. S. 5 meses de idade, sexo masculino, mulato médio, natural

C. A. S. 5 meses de idade, sexo masculino, mulato médio, natural de de EstâncioEstâncio--Sergipe Sergipe e procedente de Cardeal da Silva

e procedente de Cardeal da Silva –– Ba.Ba.

QP QP

Tosse cheia há cerca de 02 dias Tosse cheia há cerca de 02 dias

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AON AON

Gestação com pré

Gestação com pré--natal incompleto, semnatal incompleto, sem intercorrênciasintercorrências. PSNV a termo, em . PSNV a termo, em ambiente hospitalar,

ambiente hospitalar, ApgarApgar de 9/10, Peso ao nascer: 2,5Kg, estatura de 0,48m; P. de 9/10, Peso ao nascer: 2,5Kg, estatura de 0,48m; P. cefálico de 0,33m. Período neonatal sem

cefálico de 0,33m. Período neonatal sem intercorrênciasintercorrências..

HMA

Paciente previamente debilitado, se apresentou no PA do CPPHO co

Paciente previamente debilitado, se apresentou no PA do CPPHO com quadro clínico m quadro clínico de tosse “cheia’’ acometendo o paciente durante todo o dia em es

de tosse “cheia’’ acometendo o paciente durante todo o dia em especial durante à pecial durante à noite. Em associação apresentou desconforto respiratório caracte

noite. Em associação apresentou desconforto respiratório caracterizado como rizado como canseira. Nega febre.

canseira. Nega febre.

Informa a acompanhante que o paciente apresentou quadro de diarr

Informa a acompanhante que o paciente apresentou quadro de diarréia e vômitos com éia e vômitos com perda ponderal importante, sendo internado com diagnóstico de GE

perda ponderal importante, sendo internado com diagnóstico de GECA 1 mês antes CA 1 mês antes da internação atual.

da internação atual.

AMP

Nega cardiopatia, viroses de infância, pneumonias. Internamento

Nega cardiopatia, viroses de infância, pneumonias. Internamento anterior devido a anterior devido a GECA.

GECA. AMF AMF

Mãe com saúde aparente, internação anterior por pneumonia há 03

Mãe com saúde aparente, internação anterior por pneumonia há 03 anos. Nega DM, HAS, anos. Nega DM, HAS, cardiopatia e neoplasias. Avó materna diabética e

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Ant

Ant. Vacinais. Vacinais BCG, anti

BCG, anti-hepatite B: 2 doses, anti-hepatite B: 2 doses, anti--pólio: 1 dose.pólio: 1 dose.

IS IS

Ritmo intestinal: 1 dejeção ao dia com fezes bem formadas e com

Ritmo intestinal: 1 dejeção ao dia com fezes bem formadas e com características características normais, sem eliminação de parasitos.

normais, sem eliminação de parasitos. Diurese: Presente e sem alterações Diurese: Presente e sem alterações Pele: Lesões

Pele: Lesões micropapularesmicropapularespruriginosas, algumas úlceras, crostas e pústulas.pruriginosas, algumas úlceras, crostas e pústulas. Ant

Ant. Alimentares. Alimentares

Amamentado ao seio por 02 meses, a partir de então passou a ser

Amamentado ao seio por 02 meses, a partir de então passou a ser alimentado com alimentado com leite de vaca com

leite de vaca com engrossante, evoluindo para sucos e papa de frutas.engrossante, evoluindo para sucos e papa de frutas. DNPM

DNPM

A informante descreve como normal. A informante descreve como normal.

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HV

Mora em residência com infraestrutura sanitária( esgotamento san

Mora em residência com infraestrutura sanitária( esgotamento sanitário coberto, itário coberto, água encanada e coleta pública de lixo ). Residência com 5 cômod

água encanada e coleta pública de lixo ). Residência com 5 cômodos. os.

ABPS

5º filho de uma prole de 5, cuja mãe não convive com o mesmo des

5º filho de uma prole de 5, cuja mãe não convive com o mesmo desde os dois meses de os dois meses de vida, pois mudou

de vida, pois mudou-se para capital para trabalhar, deixando-se para capital para trabalhar, deixando--o sob os cuidados da o sob os cuidados da avó. Durante os três meses seguintes não retornou a vê

avó. Durante os três meses seguintes não retornou a vê--lolo. Enviava a quantia de R$ . Enviava a quantia de R$ 50,00 por mês para ajudar na alimentação de seu filho.

50,00 por mês para ajudar na alimentação de seu filho. Avó aposentada, recebendo salário mínimo, diabética e

Avó aposentada, recebendo salário mínimo, diabética e cardiopata, sendo a única cardiopata, sendo a única renda fixa da família (5 filhos e mais dois netos )

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Exame Físico

Paciente em precário estado geral, bastante emagrecido,

Paciente em precário estado geral, bastante emagrecido, taquidispnéico,taquidispnéico, hipoativo, hipoativo, desidratado, palidez cutâneo mucosa.

desidratado, palidez cutâneo mucosa. DV.: Fr:

DV.: Fr: 5858 ipm, FC: 140bpm, ipm, FC: 140bpm,

Peso: 3050g ( p<2,5 ) E

Peso: 3050g ( p<2,5 ) Estatura: 58cm ( p<2,5 )statura: 58cm ( p<2,5 ) Seg. Cefálico: Olhar triste, olhos encovados, sem lágrimas ao ch

Seg. Cefálico: Olhar triste, olhos encovados, sem lágrimas ao choro, boca seca e com oro, boca seca e com placas brancas em língua e palato. Mucosas descoradas3+/4.

placas brancas em língua e palato. Mucosas descoradas3+/4. Pele/TCS: Sinal da prega+, lesões

Pele/TCS: Sinal da prega+, lesões papulosaspapulosas, , urticariformesurticariformes e escoriações, algumas e escoriações, algumas ulceradas, em tronco e membros. Algumas pústulas e crostas. TCS

ulceradas, em tronco e membros. Algumas pústulas e crostas. TCS escasso.escasso. AR: Murmúrio vesicular rude com roncos e sibilos esparsos com di

AR: Murmúrio vesicular rude com roncos e sibilos esparsos com diminuição do minuição do murmúrio em base de

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ACV: Ritmo cardíaco regular, com bulhas rítmicas,

ACV: Ritmo cardíaco regular, com bulhas rítmicas, taquicárdicas, taquicárdicas, normofonéticas em normofonéticas em dois tempos, sem sopros.

dois tempos, sem sopros. Abd

Abd: Flácido, plano, RHA+, indolor, fígado palpável a +/: Flácido, plano, RHA+, indolor, fígado palpável a +/-- 3 cm do RCD( borda fina, liso 3 cm do RCD( borda fina, liso e indolor ).

e indolor ). Traube Traube livre.livre.

Genitália: Masculina, bolsa escrotal com testículos tópicos, les

Genitália: Masculina, bolsa escrotal com testículos tópicos, lesão ão hiperemiada hiperemiada em em períneo. Glande com dificuldade de exposição.

períneo. Glande com dificuldade de exposição. Ext

Ext: Emagrecidas, musculatura atrofiada, enchimento capilar de 3 segundos.: Emagrecidas, musculatura atrofiada, enchimento capilar de 3 segundos. SN:

SN: HipoativoHipoativo, ausência de sinais de irritação meníngea, ausência de sinais de irritação meníngea. .

1. DEP grau IV 1. DEP grau IV 2. Desidratação 2. Desidratação

3. Imunodeficiência

3. Imunodeficiência secsec. A 1. A 1 4. ITR

4. ITR

5. Escabiose infectada 5. Escabiose infectada 6.

6. CandidíaseCandidíase cutâneo-cutâneo-mucosamucosa 7. Anemia

7. Anemia carencialcarencial

Suspeitas diagnósticas

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Hb

Hb//Ht Ht –– 7,17,1-8,8/21-8,8/21--24,3%24,3%

Exames Laboratoriais

Hemoculturas

Hemoculturas –– negativasnegativas Ziehl

Ziehl do lavado gástrico –do lavado gástrico – negativo ( 3 amostras )negativo ( 3 amostras ) Urocultura

Urocultura –– candida sppcandida spp ( contaminação ? )( contaminação ? ) VDRL

VDRL –– negativanegativa Albumina/ globulina

Albumina/ globulina –– 1,7/2,1 Pt –1,7/2,1 Pt – 3,83,8 Função renal e eletrólitos

Função renal e eletrólitos –– sem alteraçõessem alterações Glc

Glc –– 74 mg/dl74 mg/dl Leucograma

Leucograma –– 8500 (8500 (LinfLinf 74% ) 74% ) 3500 (3500 ( BastBast13%, Seg 77% ) 13%, Seg 77% ) 10500 ( * )10500 ( * ) 16300 ( * )16300 ( * )

17000 ( * ).17000 ( * ). ( * )

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TRATAMENTO/ EVOLUÇÃO

No PA

Iniciado

Iniciado antibioticoterapiaantibioticoterapia com penicilina G cristalina150000 UIcom penicilina G cristalina150000 UI iviv de 6/6h e de 6/6h e Hidratação venosa.

Hidratação venosa.

Na Enfermaria

1. Suspensa a penicilina 2 dias após a sua introdução com base

1. Suspensa a penicilina 2 dias após a sua introdução com base no no leucogramaleucograma 2. Introduzido

2. Introduzido OxacilinaOxacilina ++ CeftriaxoneCeftriaxoneapós leucoapós leuco ( 3500, 13% de( 3500, 13% deBastBast e 77% de Seg ) e e 77% de Seg ) e mantido por 21 dias

mantido por 21 dias

3. Mantida a hidratação + condutas para a anemia (

3. Mantida a hidratação + condutas para a anemia ( hemotransfusãohemotransfusão + Ac. Fólico + + Ac. Fólico + Sulfato ferroso )

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8. Alta hospitalar no 40º DIH com orientações para acompanhamen 8. Alta hospitalar no 40º DIH com orientações para acompanhamento to

ambulatorial. ambulatorial. 4.

4. EscabicidasEscabicidas

5. Antifúngicos (

5. Antifúngicos ( NistatinaNistatina )) 6. No 13

6. No 13ºº DIH, introduzidoDIH, introduzidoBactrimBactrim para tratamento de P.para tratamento de P. carinicarinipor 21 diaspor 21 dias 7. No 35º DIH resultados de sorologias ( HIV, CMV, Herpes,

7. No 35º DIH resultados de sorologias ( HIV, CMV, Herpes, HepatitesHepatites B e C ) todas B e C ) todas negativas.

negativas.