UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
SANDRA REGINA GIORA RODRIGUES
SINAIS E SINTOMAS DE HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR EM
PACIENTES COM DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR/ESCLEROSE
LATERAL AMIOTRÓFICA
SÃO PAULO
2009
SANDRA REGINA GIORA RODRIGUES
SINAIS E SINTOMAS DE HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR EM
PACIENTES COM DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR/ESCLEROSE
LATERAL AMIOTRÓFICA
Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo, para a obtenção do título de Especialista em Intervenção Fisioterapeutica em Doenças Neuromusculares
Orientador: Eduardo Vital de Carvalho
SÃO PAULO
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
DISCIPLINA DE NEUROLOGIA CLÍNICA
Chefe de Departamento: Professora Dra. Débora Amado Scerni
Chefe de Disciplina de Neurologia Clínica: Professor Dr. Alberto Alain Gabbai
Coordenadores do Curso de Especialização em Doenças Neuromusculares: Professor Dr. Acary Souza Bulle Oliveira, Professora Ms. Francis Meire Fávero, Professora Dra. Sissy Veloso Fontes
SÃO PAULO
2009
Sandra Regina Giora Rodrigues
SINAIS E SINTOMAS DE HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR
EM PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Presidente da banca: ________________________________________________________________ BANCA EXAMINADORA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Dedico este trabalho aos dois homens da minha vida:
Meu filho Leonardo, pequeno grande amor, sol da minha vida e meu esposo Nelson, sempre ao meu lado me apoiando e incentivando a continuar.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter chegado até aqui. Só Ele sabe os caminhos difíceis que trilhei para vencer mais uma etapa.
Agradeço ao meu orientador Eduardo Vital por acreditar no meu trabalho, por ser sempre solícito e paciente
Agradeço à Professora Ms. Maria Clariane e ao Dr. Acary por permitirem a utilização dos prontuários
Agradeço toda a equipe de fisioterapeutas do Ambulatório de DNM/ELA pela dedicação dispensada aos pacientes
Agradeço à Professora Ms. Francis Meire Fávero e à Secretária Dirce, sempre prontas a nos ajudar.
Sumário
Dedicatória...v
Agradecimentos...vi
Lista de figuras...viii
Lista de tabelas...ix
Lista de abreviaturas e símbolos...x
Resumo...xi 1 INTRODUÇÃO...1 1.1 Classificação...2 1.2 Objetivos...4 1.2.1 Hipóteses...4 1.2.2 Justificativa...4 2 REVISÃO DA LITERATURA...5
2.1 Comprometimento respiratório e sinais de hipoventilação alveolar...5
3 MÉTODOS...9 3.1 Critérios de Inclusão...9 3.1.1 Critérios de Exclusão...9 3.1.2 Estatística ...9 4 RESULTADOS...11 5 DISCUSSÃO...17 6 CONCLUSÕES...19 7 REFERÊNCIAS...20 8 ANEXOS...23 Abstract Bibliografia consultada
Lista de figuras
Gráfico 1: Distribuição de acometimento...11
Gráfico 2: Distribuição dos sinais de hipoventilação...13
Gráfico 3: Correlação dos sinais de hipoventilação alveolar com CVF sentado...14
Lista de tabelas
Quadro 1. Sintomas de hipoventilação alveolar por ordem de
freqüência...4
Tabela 1: Distribuição de Acometimento...10
Tabela 2: Distribuição de Hipoventilação...12
Tabela 3: Correlação entre hipoventilação alveolar e CVF sentado...13
Lista de abreviaturas e símbolos
CO2 Dióxido de Carbono
CV Capacidade Vital
CVF Capacidade Vital Forçada DNM Doença do Neurônio Motor ELA Esclerose Lateral Amiotrófica
PaCO2 Pressão Parcial de Dióxido de Carbono
PBP Paralisia Bulbar Progressiva PFT Pico de Fluxo de Tosse PEmax Pressão Expiratória Máxima PImáx Pressão Inspiratória Máxima
Resumo
Objetivo: Identificar os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar em pacientes com
DNM/ELA e correlacionar com a Capacidade Vital Forçada.
Métodos: Estudo retrospectivo do ano de 2008, com análise dos prontuários da
Fisioterapia Respiratória do Ambulatório de DNM/ELA do Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da UNIFESP, entre os meses de janeiro a dezembro de 2008, verificando dados como: sexo, idade, tipo de acometimento, início dos sinais e sintomas de hipoventilação alveolar, sintomas predominantes, resultado da CVF sentado e em supino em duas ou mais avaliações e início da utilização de VNI.
Resultados: Os sintomas de maior prevalência foram: Ansiedade (52,3%), seguida de
perda de peso (50,8%), fadiga (38,5%) e irritabilidade (35,4%). A média de idade foi de 59 anos, e o intervalo médio entre o início dos sintomas e a introdução da VNI foi de 2 anos.
Conclusões: Não houve diferença estatisticamente significante quanto aos sinais e
sintomas de hipoventilação alveolar nas posições sentado e supino, porém foi observado que os pacientes com as queixas mais comuns apresentavam CVF em posição sentado entre 42,10% e 48,20%, e CVF em supino entre 33,30% e 40,90%. Neste estudo não foi verificado se o sintoma de maior prevalência (Ansiedade) encontrado é visto como um dos sinais de hipoventilação alveolar, ou se é apenas uma característica de cada paciente.
1 INTRODUÇÃO
A Doença do Neurônio Motor (DNM/ELA) é uma doença degenerativa, com acometimento dos neurônios motores do córtex cerebral, tronco cerebral e corno anterior da medula espinhal. A incidência da DNM/ELA é mundial e varia entre 0,6 a 2,6 casos a cada 100.000 habitantes por ano, a prevalência anual é de aproximadamente quatro a seis por 100.000 habitantes, e a média de vida desde o início dos sintomas até a morte gira em torno de 2 a 4 anos, ou dependendo do tipo de acometimento, idade do indivíduo e doenças associadas, sendo que em alguns casos a sobrevida pode ocorrer de 5 a 10 anos.1
A etiologia da DNM/ELA é ainda desconhecida, porém, pode estar relacionada com alguns fatores de risco, como, atividade física em excesso e exposição a alguns materiais tóxicos. A manifestação da forma esporádica corresponde a 90% dos casos e entre 5 a 10% são casos de ELA familiar. Apesar de ser uma doença do neurônio motor, é também considerada multifatorial, pois envolve globalmente o indivíduo, onde além de uma fraqueza muscular generalizada pode ocasionalmente acometer o lobo frontal em 40% dos casos, e como conseqüência levar à demência e labilidade emocional. Ainda não há um teste para a confirmação da doença e geralmente a avaliação é clínica, baseando-se na sintomatologia, juntamente com o apoio de exames específicos, como a eletroneuromiografia e ressonância nuclear magnética.2
Neto e colaboradores em 1998 relatam que no Brasil foi constatado que a média de idade do início dos sintomas era de 52 anos, sendo que 85% dos pacientes apresentavam a forma definida, 14,2% a forma provável, e 5,9% tinham histórico familiar, também foi concluído que a maior incidência é em indivíduos do sexo masculino, sendo mais comum a forma bulbar mais encontrada em mulheres, podendo ser uma peculiaridade brasileira, já que não constam registros de maior incidência em outros países. Se comparado aos estudos internacionais, as características são semelhantes, exceto pelo início precoce dos sintomas na população brasileira estudada.3
1.1 Classificação
A DNM/ELA é classificada de acordo com a região envolvida, sendo dividida em quatro subtipos:
Forma “clássica”, onde estão presentes sinais e sintomas dos neurônios motores superiores como espasticidade, hiperreflexia, sinal de liberação piramidal, e inferiores como fraqueza muscular assimétrica, fasciculações, hipoestesia, atrofia e câimbras associadas à fadiga, além de comprometimento da musculatura bulbar;
Atrofia Muscular Progressiva, onde há degeneração dos neurônios motores inferiores do corno anterior da medula, comprometendo a musculatura de tronco e membros;
Paralisia Bulbar Progressiva (PBP), com o comprometimento exclusivamente da região bulbar, onde a musculatura cervical é a primeira a ser afetada, tendo como principais sintomas a disfagia, disfonia, disartria;
Esclerose Lateral Primária que afeta exclusivamente os neurônios motores dos tratos corticoespinhal e corticobulbar, cujas manifestações são espasticidade e hiperreflexia, comprometendo também tronco e membros.4,5 Devido à fraqueza muscular, pacientes com DNM/ELA apresentam sinais e sintomas de hipoventilação alveolar (onde o conceito para hipoventilação alveolar é “a incompetência do aparelho respiratório para eliminar gás carbônico na mesma proporção em que o gás chega aos pulmões”) ocasionados por falha na mecânica respiratória, resultando em hipercapnia crônica, podendo evoluir para hipóxia secundária a esta hipercapnia, onde a fadiga respiratória é a mais comum causa de mortalidade nestes pacientes, e pode ser precedida por desordens respiratórias do sono. Estes pacientes desenvolvem um padrão de respiração rápida e superficial devido à retenção crônica de dióxido de carbono (CO2), podendo evoluir para doença
pulmonar restritiva devido aos sintomas de hipoventilação, mesmo na ausência de doença pulmonar prévia.6,7
Há várias possibilidades terapêuticas com o objetivo de minimizar estes sinais e sintomas de hipoventilação alveolar, dentre elas a introdução da Ventilação Não-Invasiva (VNI) para pacientes cuja Capacidade Vital Forçada já tenha sofrido um decréscimo(<que 50%) devem ser apresentadas como recursos para a busca da melhora a sobrevida e qualidade de vida, desde que utilizada por mais de quatro horas
diárias, porém, pacientes com acometimento bulbar possuem menor tolerância à Ventilação Não-Invasiva, o que agravam os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar.7,8,9
1.2 Objetivos
1. Identificar os sinais e sintomas subjetivos de hipoventilação alveolar apresentados pelos pacientes de DNM/ELA;
2. Correlacionar os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar com a Capacidade Vital Forçada (CVF);
1.2.1 Hipóteses
Pacientes com DNM/ELA possuem comprometimento respiratório, pois com a queda da CVF há alteração das trocas gasosas, gerando sinais e sintomas de hipoventilação alveolar. E a partir da diminuição da CVF (< 50% do predito) associada aos sintomas de hipoventilação alveolar, a VNI é instituída com o objetivo de melhorar as trocas gasosas, o alívio dos sintomas e proporcionar qualidade de vida mais adequada a estes pacientes.
1.2.2 Justificativa
Como exames comprobatórios dos sinais e sintomas de hipoventilação alveolar, poderiam ser utilizados a Oximetria de Pulso Noturna e a Capnografia, porém são equipamentos de custo elevado, sendo o último indisponível no ambulatório de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo, e a Gasometria Arterial não é um procedimento de rotina, pois por ser um método invasivo e doloroso, podem ocorrer alterações no resultado, devido a apnéia realizada pelo paciente durante a punção ocasionada pela dor.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Comprometimento respiratório e sinais de hipoventilação alveolar
A fraqueza do músculo diafragma é o fator mais importante para revelar o prognóstico da doença, além de alguns estudos observarem anormalidades no nervo frênico; e os primeiros sinais e sintomas de fraqueza da musculatura respiratória são sutis e inespecíficos, ocasionando desordens respiratórias durante o sono e sintomas de hipoventilação alveolar, como conseqüência, fadiga muscular e ativação da musculatura acessória para assegurar a ventilação durante o sono e vigília. 10,11,12
O paciente apresentará fadiga, dispnéia, cefaléia matinal ou contínua, sonolência diurna excessiva, despertar noturno devido à taquicardia e taquipnéia, pesadelos freqüentes associados à sufocação, dificuldade de concentração, perda de peso, depressão, ansiedade, irritabilidade, dificuldade ao despertar, noctúria, edema de membros inferiores, entre outros descritos no quadro abaixo:13
Quadro 1. Sintomas da hipoventilação pulmonar por ordem de freqüência
Fadiga
Edema de membros inferiores
Falta de ar
Irritabilidade, ansiedade
Cefaléia matinal ou contínua
Despertar freqüente durante o sono para urinar Sonolência durante o dia e episódios freqüentes de sono
Função intelectual prejudicada
Episódios de despertar durante o sono, com falta de ar ou taquicardiaDiminuição do rendimento escolar
Dificuldades de deglutição
Depressão
Dificuldades para concentrar-se
Diminuição da libido
Pesadelos freqüentes
Perda excessiva de peso
Pesadelos com dificuldade respiratória
Dores musculares
Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca, devidos ao
Comprometimento da memória
comprometimento da respiração
Falta de controle das secreções de vias aéreas
Obesidade
Fonte: Bach, J.R. Evolução Natural. In: Guia de exame e tratamento das doenças neuromusculares, Capítulo 2, pág. 12
Como conseqüência, ocorrerá fraqueza progressiva e atrofia da musculatura expiratória, a eficiência em tossir ou eliminar secreções torna-se insatisfatória devido à diminuição da expansibilidade da caixa torácica, resultando em uma rigidez das articulações esterno-clavicular e tecidos moles, e o desenvolvimento de quadros de
afecções de vias aéreas superiores que podem tornar-se graves e recidivantes pela total incapacidade de eliminação das secreções acumuladas, podendo evoluir para atelectasias, pneumonias e insuficiência respiratória. Devido às alterações dos gases sanguíneos causadas por hipoxemia, hipercapnia e hipóxia secundária devido à falha de ventilação e perfusão. Em pacientes com DNM/ELA de início não-bulbar, também haverá redução da Capacidade Vital e dificuldade em tossir e eliminar secreções, somente em fase avançada, quando houver fraqueza muscular de tronco e membros.14,15
Testes avaliando a função pulmonar como espirometria, oximetria de pulso noturna e testes para a mensuração das pressões inspiratória e expiratória (Pimáx e Pemáx) e pico de fluxo da tosse são realizados trimestralmente para verificar a existência de sinais de disfunção diafragmática e hipoventilação alveolar, pois devido à fraqueza da musculatura respiratória, especificamente a inspiratória (diafragma e intercostais externos), ocorre uma redução da pressão inspiratória máxima (Pimáx), Volume Corrente (VC) e Capacidade Vital (CV). A avaliação do pico de fluxo da tosse também é um exame complementar de extrema importância, cujo objetivo é avaliar a força da musculatura abdominal, e se o valor obtido estiver abaixo de 160 litros/minuto, significa que o paciente não possui força abdominal suficiente para a expectoração.O teste de espirometria definirá o quadro evolutivo da doença, sendo realizado em duas posições: sentado e supino; e quando a CVF na posição sentado situa-se abaixo de 50% do predito significa uma fraqueza muscular importante, porém quando realizada na posição supino e o valor predito sofre um decréscimo abaixo de 25%, significa que o paciente já possui paralisia diafragmática. A gasometria arterial é um outro exame utilizado para verificar se o paciente já apresenta hipóxia e hipercapnia, porém, a sensibilidade deste teste pode se tornar ineficaz devido ao início tardio dos sintomas de hipoventilação alveolar em pacientes com DNM/ELA sem comprometimento bulbar.,16,17 Devido à fraqueza da musculatura respiratória e diminuição da complacência pulmonar, estes pacientes desenvolvem respiração superficial e dispnéia de repouso, em ortopnéia ou ao menor esforço, levando a hipercapnia crônica causada pelo aumento do dióxido de carbono (CO2),os sinais de hipoventilação alveolar noturna
ocorrem quando o sistema respiratório não consegue realizar o trabalho ventilatório, devido à ineficácia da eliminação de CO2 que na maioria dos casos está relacionado
com uma obstrução crônica das vias aéreas ou fadiga da musculatura respiratória comuns em DNM/ELA.18,19,20
Os sintomas de hipoventilação alveolar noturna comprometem a qualidade de vida dos pacientes com DNM/ELA, muito antes de começarem a apresentar sinais de fraqueza muscular respiratória, onde a causa mais freqüente de óbito em pacientes com DNM/ELA é a insuficiência respiratória secundária ao comprometimento.20,21
A partir do momento em que o paciente apresentar quaisquer sintomas de hipoventilação alveolar e as avaliações respiratórias sofrerem alterações paramétricas significantes como queda da saturação da oxihemoglobina noturna <88% por cinco minutos consecutivos, pressão inspiratória máxima menor que -60 cmH2O, hipercapnia
(PaCO2 >45 mm/Hg), e especialmente decréscimo da CVF (<50% do predito) nas posições sentado e principalmente em supino, onde nesta última posição o diafragma é submetido a um “teste de stress”, sendo possível detectar precocemente anormalidades respiratórias, do que quando realizada em posição sentado, será a hora de discutir a introdução da Ventilação Não-Invasiva. 22,23,24
A introdução precoce da VNI minimiza os efeitos causados pelos sintomas de hipoventilação alveolar, podendo retardar sua evolução e evitar alterações ventilatórias significantes23. A Academia Americana de Neurologia determina que o início da utilização se dê quando a CVF decline para 50% do valor predito, onde através de estudos foi comprovado o aumento da sobrevida para > 2 anos e melhora na qualidade de vida quando iniciada sob tais parâmetros, além da correção taxa de gases sanguíneos, fazendo com que desacelere o declínio da função pulmonar mesmo somente com o uso noturno pois proporciona repouso da musculatura respiratória25,26.
Em recente estudo, Gruis e colaboradores sugerem que a VNI seja indicada antes que a CVF decline para 50% do valor predito, pois relatam que no início dos sintomas há melhor tolerância, além de melhora significativa na sobrevida e resposta ventilatória, se comparado àqueles que iniciam a utilização em um curso mais avançado27. Com a redução dos efeitos causados pelos sintomas de hipoventilação alveolar devido ao acúmulo de CO2 e queda da saturação de oxihemoglobina,
melhoram as trocas gasosas e como conseqüência, o paciente poderá voltar a atingir a fase de sono profundo prejudicada com as alterações dos gases sanguíneos. E com a restauração da ventilação, diminuem os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar descritos anteriormente no quadro 1, tais como: despertares noturnos, cãibras musculares, edema de membros inferiores, redução da mobilidade, desordens associadas à deglutição e déficit de memória e atenção. 28,29
Quanto aos pacientes com acometimento bulbar, Davis e colaboradores sugerem que a VNI deva ser iniciada antes que apresentem alguns dos sinais e sintomas de hipoventilação alveolar, desde que utilizada no mínimo quatro horas por noite.Muitas vezes, pacientes e cuidadores são resistentes quanto à utilização da VNI, porém, esforços devem ser tomados, para eliminar todos os obstáculos para que seja oferecida de forma que não haja dúvidas quanto aos seus benefícios e que possa minimizar os efeitos causados pelos sintomas de hipoventilação alveolar. 29
3 MÉTODOS
Estudo retrospectivo do ano de 2008, com análise dos prontuários da Fisioterapia Respiratória do Ambulatório de DNM/ELA do Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da UNIFESP, (Anexo 1) entre os meses de janeiro a dezembro de 2008.
Foram verificados dados como: sexo, idade, tipo de acometimento, início dos sinais e sintomas de hipoventilação alveolar descritos na ficha de avaliação, tais como: fadiga, cefaléia matinal bifrontal, despertar noturno associado à dispnéia e/ou taquicardia, pesadelos freqüentes associados à sufocação, irritabilidade, dificuldade para acordar, ansiedade, perda de peso, sonolência diurna excessiva e déficit de atenção momentânea, além do resultado da CVF sentado e em supino em duas ou mais avaliações e sintomas predominantes.
3.1 Critérios de Inclusão
Pacientes com diagnóstico de DNM/ELA que realizaram avaliação respiratória pela equipe de Fisioterapia Respiratória entre o mês de janeiro à dezembro de 2008 e que apresentem sintomatologia de hipoventilação alveolar;
3.1.1 Critérios de exclusão
Pacientes que não possuem diagnóstico médico fechado de DNM/ELA;
Pacientes que realizaram apenas 01 (uma) avaliação respiratória durante o ano e não retornaram para as demais avaliações.
3.1.2 Estatística
As técnicas estatísticas utilizadas para o presente trabalho foram as não-paramétricas, pois as condições para testes paramétricos como a de normalidade (teste de Anderson-Darling, gráfico de distribuição de normalidade) e
homocedasticidade (homogeneidade das variâncias, teste de Levene), não foram encontradas nos dados obtidos.
Neste estudo a análise estatística foi realizada em nível de significância de 0,05 (5%) e intervalos de confiança (IC) foram construídos com 95% de confiança estatística.
Para esta análise, foram utilizados os seguintes softwares: SPSS V11. 5, Minitab 14 e Excel XP.
4 RESULTADOS
Entre os meses de janeiro e dezembro de 2008 foram analisados prontuários de 76 novos pacientes encaminhados para avaliação respiratória, onde a VNI foi indicada para 28 pacientes. Quinze pacientes eram do sexo feminino e 13 pacientes do sexo masculino, com média de idade de 59,21 ± 4,58 anos, sendo média de idade de início dos sintomas de 57 anos (30-79), e o intervalo entre o início dos sintomas e o início da utilização de VNI foi de dois anos (0-5).
Quanto ao tipo de acometimento: 17 pacientes possuem acometimento bulbar (58,6%), 06 pacientes com predomínio em membro superior esquerdo (20,7%), 02 pacientes com predomínio em membro superior direito (6,9%), 02 pacientes com início do acometimento em membros inferiores (6,9%) e 01 paciente com início dos sintomas em membro inferior esquerdo (3,4%), conforme a tabela 1 e o gráfico 1.
Tabela 1: Distribuição de Acometimento
Acometimento N % Bulbar 17 58,6% MIE 1 3,4% MMII 2 6,9% MSD 2 6,9% MSE 6 20,7% Legenda: N= Número
MIE= Membro Inferior Esquerdo MMII= Membros Inferiores MSD= Membro Superior Direito MSE= Membro Superior Esquerdo
Gráfico 1: Distribuição de Acometimento
Distribuição de Acometimento
58,6% 20,7% 6,9% 6,9% 3,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%Bulbar MSE MMII MSD MIE
Para a Distribuição de Acometimento (tabela 1) foi utilizado o Teste de Igualdade de Duas Proporções, que caracteriza os resultados das variáveis qualitativas, onde foi apontada a distribuição proporcional entre todos os níveis de resposta, e concluiu-se que o acometimento mais prevalente é o Bulbar, com 58,6%, e que segundo a tabela de p-valores é um percentual estatisticamente significante.
Quanto aos sinais e sintomas de hipoventilação alveolar em pacientes que fazem uso da VNI: Foi constatado que em 28 pacientes (52,3%) a ansiedade foi o sintoma mais freqüente, independente do tipo de acometimento, o segundo sintoma foi perda de peso encontrado em 27 pacientes (50,8%), 19 pacientes referiram fadiga (38,5%), 17 pacientes relataram irritabilidade (35,4%), 13 disseram que a sonolência era um sintoma persistente (27,7%), 11 pacientes relataram déficit de atenção (16,9%), 10 pacientes relataram despertares noturnos associados a taquipnéia e/ou taquicardia (15,4%), 07 pacientes referiram cefaléia matinal bifrontal (10,8%), 06 pacientes relataram dificuldade para acordar (9,2%), 06 pacientes disseram não apresentar nenhum sintoma de hipoventilação alveolar (9,2%), 04 pacientes referiram todos os sintomas (6,2%) sendo que destes pacientes, 03 possuíam acometimento bulbar e apenas 01 em membro inferior esquerdo (MIE); e 02 pacientes relataram pesadelos freqüentes associados à sufocação (3,1%), conforme apresentado na tabela 2.
Tabela 2: Distribuição de Hipoventilação
Sinais e Sintomas de Hipoventilação Alveolar N % p-valor Ansiedade 28 52,30%
Perda de Peso 27 50,80% 0,861 Fadiga 19 38,50% 0,113 Irritabilidade 17 35,40% 0,052# Sonolência 13 27,70% 0,004* Déficit de Atenção 11 16,90% <0,001* Despertar es associados à taquipnéia e/ou taquicardia 10 15,40% <0,001* Cefaléia matinal bifrontal 7 10,80% <0,001* Dificuldade para Acordar 6 9,20% <0,001* Nenhum sintoma 6 9,20% <0,001* Todos os sintomas 4 6,20% <0,001* Pesadelos associados à sufocação 2 3,10% <0,001*
Quanto à distribuição de hipoventilação (gráfico 2), foi concluído que o sintoma mais prevalente foi o de Ansiedade (52,3%), seguido de perda de peso (50,8%), fadiga (38,5%) e irritabilidade (35,4%). Estatisticamente, se a Ansiedade for comparada com os sinais e sintomas citados acima não será um percentual diferente dos outros, porém, como o presente estudo se refere aos sinais e sintomas de hipoventilação alveolar relatados pelos pacientes, é considerada uma diferença de percentual significativa.
Gráfico 2: Distribuição de sinais de hipoventilação
Distribuição de Hipoventilação
52,3% 50,8% 38,5% 35,4% 27,7% 16,9% 15,4% 10,8% 9,2% 9,2% 6,2% 3,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% A n s ie d a d e P e rd a P e s o F a d ig a Ir ri ta b il id a d e S o n o lê n c ia D e fi c it A te n ç ã o D e s p e rt a r C e fa lé ia D if . A c o rd a r N e n h u m T o d o s P e s a d e lo sQuanto à comparação/correlação entre os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar com a CVF em posição sentado e supino (tabelas 3 e 4), foram consideradas apenas quatro principais sinais e sintomas de hipoventilação, sendo utilizado o teste de Kruskal-Wallis (teste não paramétrico), onde foi concluído que não existe diferença estatisticamente significante entre os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar quando a CVF foi realizada nas duas posições.
Tabela 3: Correlação entre hipoventilação alveolar e CVF Sentado Hipoventilação CFV Sentado
Fadiga Irritabilidade Ansiedade Perda Peso Média 42,9% 48,2% 48,2% 45,1% Mediana 44,0% 49,5% 49,8% 49,7% Desvio Padrão 14,8% 12,8% 13,1% 12,6% Q1 32,5% 43,5% 41,7% 35,3% Q3 54,9% 52,2% 55,1% 54,2% N 21 17 28 25 IC 6,3% 6,1% 4,9% 4,9% p-valor 0,704
Legenda: CVF= Capacidade Vital Forçada Q1= 1º Quartil
Q3= 3º Quartil
Gráfico 3: Correlação dos sinais de hipoventilação alveolar com a CVF Sentado
Compara Hipoventilação em CVF Sentado
42,90% 48,20% 48,20% 45,10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% CFV Sentado
Fadiga Irritabilidade Ansiedade Perda Peso
Tabela 4: Compara Hipoventilação com CVF Supino
Hipoventilação CVF Supino
Fadiga Irritabilidade Ansiedade Perda Peso Média 40,9% 39,1% 40,0% 33,3% Mediana 37,8% 37,8% 38,0% 33,2% Desvio Padrão 16,2% 15,4% 18,0% 10,4% Q1 31,7% 33,2% 25,7% 25,1% Q3 51,5% 39,0% 43,8% 38,0% N 9 13 15 13 IC 10,6% 8,4% 9,1% 5,7% p-valor 0,667
Gráfico 4: Correlação dos sinais de hipoventilação alveolar com a CVF em Supino
Compara Hipoventilação em CVF Supino
40,90% 39,10% 40,00% 33,30% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% CVF Supino
Fadiga Irritabilidade Ansiedade Perda Peso
Não houve diferença estatisticamente significante quanto aos sinais e sintomas de hipoventilação alveolar nas posições sentado e supino, porém foi observado que os pacientes com as queixas mais comuns apresentavam CVF em posição sentado entre 42,10% e 48,20%, e CVF em supino entre 33,30% e 40,90%, conforme podemos observar nos gráficos 3 e 4.
5 DISCUSSÃO
Os quatro principais sintomas encontrados foram: Ansiedade (52,30%), que pode ser definida como “um estado emocional com componentes psicológicos e fisiológicos, que faz parte do espectro normal das experiências humanas, sendo propulsora do desempenho” 34 e que segundo Corcia e colaboradores 17, não possui correlação com a progressão da doença; seguidos de perda de peso (50,80%), onde merece atenção perda > que 10% do peso inicial; o terceiro sintoma presente foi fadiga (38,50%) e o quarto sintoma foi irritabilidade presente em 35,40% dos pacientes. Os outros sintomas não foram citados, devido aos p-valores encontrarem-se < que 0,005.
Miller e colaboradores12 relatam que não há como indicar o melhor teste para detectar sinais precoces de fraqueza da musculatura respiratória, e que provavelmente, o mais sensível seria o exame de Pressão Inspiratória Máxima (PImáx), porém comentam que não há nenhum estudo provando eficácia deste teste quando utilizado isoladamente, e defendem que deve ser realizado em conjunto com a espirometria. Rocha15, Bach e colaboradores32 também defendem que a oximetria noturna como parâmetro para identificar sinais e sintomas de hipoventilação alveolar, porém no ambulatório de DNM/ELA da UNIFESP não há equipamento suficiente para atender a demanda, por isso o objetivo do estudo foi identificar os principais sinais e sintomas de hipoventilação alveolar presentes e correlacionar com a Capacidade Vital Forçada.
Lechtzin e colaboradores20 afirmam que estudos devem ser realizados para determinar se a CVF em posição supino é realmente o melhor predito de resultados futuros, incluindo insuficiência respiratória e morte e que ainda não há relatos de que a detecção precoce da fraqueza muscular respiratória em conjunto com as intervenções leva à melhoria dos resultados quanto à evolução de DNM/ELA, mas que permitirá que condutas sejam desenvolvidas para detectar o mais leve grau de alterações respiratórias. Foi observado no ambulatório de DNM/ELA do Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da UNIFESP que a espirometria atuando em conjunto com os outros testes se mostram eficazes para a detecção de falha precoce da musculatura respiratória. A média de resultados da CVF em posição supino presente na casuística esteve entre 30% e 33%, sendo a maioria dos pacientes com acometimento bulbar.
Gruis e colaboradores 27 sugerem que a VNI seja introduzida antes que a CVF decline para 50% do valor predito, pois referem que no início dos sintomas de hipoventilação alveolar há melhor tolerância, além de melhora significativa na qualidade
de vida e resposta ventilatória, se comparado aos pacientes que iniciam a utilização quando a CVF esteja < que 50% do valor predito, como determina a Academia Americana de Neurologia sendo também citado por Bach25, Aboussouan e colaboradores26. A equipe do Ambulatório de DNM/ELA da UNIFESP indica a introdução da VNI a partir do momento em que a CVF esteja < que 50% do valor predito, ou quando os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar são a forma mais significante de manifestação da doença, seguindo a determinação da Academia Americana de Neurologia e estando também de acordo com Rocha e colaboradores, Lecthzin e colaboradores15, 30.
Lo Coco e colaboradores31 afirmam que além da utilização da VNI por mais de quatro horas diárias, a sobrevida destes pacientes também depende do estado nutricional e do comprometimento bulbar, fatores que devem ser considerados para uma análise mais completa, e segundo Radunovick 2 perda de peso >que 10% da avaliação inicial ou anterior merece especial atenção pelo fato deste sintoma estar diretamente relacionado com a evolução da doença.
Os dados obtidos em nosso trabalho são coerentes com estudo realizado por Sivak e colaboradores33, onde afirmam que não há correlação entre declínio de CVF com os sintomas de hipoventilação alveolar em pacientes que utilizam VNI, onde em nosso estudo a Ansiedade foi o maior sintoma relatado entre os pacientes (52,3%), seguido de perda de peso e destacamos que não abordamos o fator nutricional como sugere Lo Coco e colaboradores31, embora julguemos necessário.
Assim como relatado por Sivak33, a equipe de Fisioterapia Respiratória do Ambulatório de DNM/ELA da UNIFESP também encontrou dificuldade para a obtenção de respostas fidedignas quanto a Ansiedade, pois os pacientes e cuidadores geralmente não conseguem definir como sendo apenas um dos sinais e sintomas de hipoventilação alveolar, ou se já era uma característica inerente à patologia.
Corcia e colaboradores17 afirmam em estudo que não há correlação entre o sintoma de ansiedade com a evolução da doença, porém se faz necessário investigar se em nossa casuística há ou não correlação.
6 CONCLUSÕES
1. Os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar mais comuns nos pacientes estudados no presente trabalho foram: Ansiedade (52,3%), Perda de Peso (50,8%), Fadiga (38,5%) e Irritabilidade (35,4%).
2. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar x Capacidade Vital Forçada, porém observou-se que os pacientes com as queixas mais comuns de hipoventilação alveolar apresentaram em suas avaliações CVF em posição sentado entre 42,10% e 48,20%, e em posição supino a CVF manteve-se entre 33,30% e 40,90%.
3. É necessário verificar se o sintoma de maior prevalência (Ansiedade) encontrado neste estudo é visto como um dos sinais de hipoventilação alveolar, ou se é apenas uma característica de cada paciente inerente à patologia e ao seu prognóstico.
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8 ANEXOS
Anexo 1: Modelo de ficha de avaliação respiratória do Setor de Doenças Neuromusculares UNIFESP/EPM
Anexo 2: Termo de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP/EPM
FICHA DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES-UNIFESP-EPM _____AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA Data da Avaliação ___/___/___ DADOS PESSOAIS Nome:________________________________________________________________________ Profissão: _____________________________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________________ Bairro:____________________________________Cidade:______________________________ Telefone ( )___________________________Cep:____________________________________
Data de Nascimento:____/____/______ Idade:________
Sexo__________________
Nome do Cuidador: _________________________________Grau de
parentesco_______________
Data do diagnóstico:__/__/__Data do início dos sintomas __/___/___ Início em qual membro:_____
Patologias Associadas:
_____________________________________________________________________________ Medicamentos em uso:
_____________________________________________________________________________ Tabagista: ( )Sim ( )Não Quantidade (maço/mês) _______ Tempo (anos) _______________ Antecedentes familiares ( )Sim ( )Não Grau de Parentesco ___________________ Realiza fisioterapia ( ) Sim ( )Não Tipo: ( )Motora ( )Hidroterapia ( )Respiratória Queixa principal respiratória:
_____________________________________________________________________________ HMPA: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Apresentação do paciente: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Anamnese
Qualidade do sono ( )bom ( )regular ( )ruim Nº de horas _____Porque:__________________
Dorme no decúbito: ( )DD ( )DLD ( )DLE ( )DV ( )Sentado. Nº de travesseiros na cabeça:__________
Dispnéia: ( )Sim ( ) Não Quando?
_____________________________________________________________________________
SINTOMAS DE HIPOVENTILAÇÃO NOTURNA: ( )fadiga
( )cefaléia matinal bifrontal
( )despertar noturno associado à dispnéia e/ou taquicardia ( )pesadelos freqüentes associados à sufocação
( )irritabilidade
( )dificuldade para acordar ( )ansiedade
( )perda de peso
( )sonolência diurna excessiva ( )déficit de atenção momentânea
EXAME FÍSICO
Respiração em repouso: ( )eupneico ( )dispnéico ( )taquipneico ( )ortopnéia
Sinais de desconforto respiratório: ( ) respiração paradoxal ( )cianose ( )musculatura acessória
( )fala entrecortada ( )BAN
Envergadura: __________ Altura:___________ Peso: ___________
Sinais vitais: FC _____bpm f(AA): _____rpm Avaliar 5 min: SatO2 Max:____ SatO2
min:____
VNI/BIPAP:
( )Sim ( )Não Data de início da VNI: ___/___/____
Período do Download: ____/____/____ a ____/____/____ % de aderência ________________
IPAP: __________ EPAP:_________ Ritmo: ________ Insp. Medida _____ TE ____ VCm: _____
SatO2: _____ Uso: ( ) Noturno ( ) Diurno ( )Integral Interface:__________________
MEDIDAS 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª IDEAL %PREDITO CVF
CVF (supino)
PImáx
PEmáx
PFT
PFT após AMBU
PFT após AMBU + PRENSA
CIM
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
Situação
Chance de cochilar 1- Sentado e lendo
2- Vendo TV
3- Sentado em lugar público, sem atividade (ex: sala de espera, cinema, igreja)
4- Como passageiro de trem, ônibus, carro, andando por uma hora sem parar
5- Deitado para descansar a tarde quando as circunstâncias permitem
6- Sentado e conversando com alguém
7- Sentado, calmamente após almoço sem álcool
8- Se estiver de carro, enquanto espera por alguns minutos no trânsito intenso
0= NENHUMA chance de cochilar 1= PEQUENA chance de cochilar 2= MODERADA chance de cochilar 3= ALTA chance de cochilar
ALS/FRS (ALS/Functional Rating Scale):
Salivação: 4 Normal 3 Excesso leve, pode haver sialorréia à noite ou no decúbito 2 Excesso moderado, sialorréia mínima 1 Excesso grave, sialorréia evidente 0 Sialorréia intensa, necessita de aspiração constante
Deglutição: 4 Normal 3 Disfagia leve, ocasionalmente engasga 2 Disfagia moderada, necessita mudança na quantidade ou consistência 1 Disfagia grave, necessita sonda 0 Dieta parenteral ou por gastrostomia
Respiração: 4 Normal 3 Dispnéia com esforço leve (andar/falar) 2 Dispnéia ao repouso
Conduta: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________ Fisioterapeuta Responsável
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Data: 30-03-2009 21:26:00 Pagina 1/2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO/HOSPITAL SÃO PAULO id = 505
São Paulo, 06 de Fevereiro de 2009 CEP 0040/09
IImo(s). Sr(a).
Pesquisador(a) Sandra Regina Giora Rodrigues
Disciplina/Departamento Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo
Patrocinador Ausente
CARTA DE APROVAÇÃO E PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA INSTITUCIONAL
Ref: Projeto de pesquisa intitulado:
Sinais e Sintomas de Hipoventilação Alveolar em Pacientes comDNM/Esclerose Lateral Amiotrófica com a
ÁREA TEMÁTICA ESPECIAL: Não há envio de documentação para a Conep para análise CARACTERISTICA DO ESTUDO: ESTUDO CLÍNICO OBSERVACIONAL - RETROSPECTIVO RISCO PACIENTE: Sem risco - estudo retrospectivo
OBJETIVOS: Identificar os sinais vitais e sintomas subjetivos de hipoventilação alveolar apresentados pelos pacientes de esclerose Lateral
amiotrófica e correlacionar com o início da utilização da ventilação não invasiva;
RESUMO: Estudo retrospectivo, com análise estatística de dados colhidos entre os meses de janeiro a dezembro de 2008 de sinais e
sintomas subjetivos de hipoventilação alveolar descritos nas fichas de avaliação respiratória utilizada para pacientes de esclerose Lateral
Amiotrófica do ambulatório de Doenças do Neurônio Motor do setor de Investigação de Doenças Neuromusculares da UNIFESP. Que
iniciaram a utilização de ventilação não invasiva entre os meses de janeiro a dezembro de 2008. FUNDAMENTAÇÃO RACIONAL: Fundamentação adequada
MATERIAL E METODO: Materiais e métodos adequadamente descritos TCLE: Não se aplica - estudo retrospectivo
DETALHAMENTO FINANCEIRA: Sem financiamento externo CRONOGRAMA: 12 meses
OBJETIVO ACADÊMICO: Especialização
PRIMEIRO RELATÓRIO PREVISTO PARA: 11/02/2010, os demais relatórios deverão ser entregues ao CEP anualmente até o termino do
estudo
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo ANALISOU e APROVOU o projeto de pesquisa
referenciado.
1. Comunicar toda e qualquer alteração do projeto e termo de consentimento livre e esclarecido. Nestas circunstâncias a inclusão de
pacientes deve ser temporariamente interrompida até a resposta do Comitê.
2. Comunicar imediatamente ao Comitê qualquer evento adverso ocorrido durante o desenvolvimento do estudo. 3. Os dados individuais de todas as etapas da pesquisa devem ser mantidos em local seguro por 5 anos para possível auditoria dos órgãos
competentes. Atenciosamente,
Rua Botucatu, 572 - 1º andar - conj 14. CEP 04023-062 - São Paulo / Brasil Tel.: (011) 5571-1062 - 5539 - 7162
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Data: 30-03-2009 21:26:00 Pagina 2/2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO/HOSPITAL SÃO PAULO id = 505 Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da
Bibliografia consultada
CONOVER, W. U. Pratical Nonparametric Statistics, 1º edição, New York, Jonh Willy & Sons, 1971, 462 p.
JAIRO, S.F., MARTINS, G. A. Curso de Estatística, 6ª Edição, Editora Atlas – São Paulo 1996, 320 p.
MURRAY, R., SPIEGEL, Estatística Coleção Schaum, 3ª Edição, Editora Afiliada, São Paulo 1993, 640 p.
ROTHER, E.T., BRAGA, M.E. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São Paulo, 2005, 121 p.
VIEIRA, S. Bioestatística Tópicos Avançados, 2ª Edição, Editora Campus, Rio de Janeiro 2004, 212 p.
ABSTRACT
Objective: Identify the signs and symptoms of alveolar hypoventilation in patients with
DNM/ALS and correlate with forced vital capacity.
Methods: Retrospective study of 2008, with analysis of records of the Clinic of
Respiratory Physiotherapy DNM / ALS Sector Research in Neuromuscular Diseases, UNIFESP, between the months January to December of 2008, with analysis of data such as sex, age, type of involvement, early signs and symptoms of alveolar hypoventilation, predominant symptoms, results of FVC in sitting and supine position in two or more assessments and early use of NIV.
Results: The highest prevalence of symptoms found in the sample were: anxiety
(52.3%), followed by weight loss (50.8%), fatigue (38.5%) and irritability (35.4%). The average age of the sample was 59 years and the average interval between the onset of symptoms and the introduction of NIV was 2 years.
Conclusions: No statistically significant differences regarding the signs and symptoms
of alveolar hypoventilation in the sitting and supine positions, but it was observed that patients with the most common complaints were FVC in sitting position between 42.10% and 48.20%, and FVC in supine between 33.30% and 40.90%. This study was not whether the higher prevalence of symptoms (Anxiety) found is seen as one of the signs of alveolar hypoventilation, or is only a personal characteristic of the sample.
