FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE DE SOBRADINHO

(1)

FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE DE SOBRADINHO

Estado da Bahia

ô

2018

Processo de Pagamento N° 3812

Data: 03/08/2018

Empenho N°: 1398/3

Credor: 24627 - TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO - TFD

ó

Dotação Orçamentária Valor Bruto RS: Valor Retido RS: Valor Líquido R$: 1.600,00 0,00 1.600,00 Reduzido: 2024.48.920014

Unidade: 02.06.001 - FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE

Ação: 2.024 - GESTÃO DAS AÇÕES DE TRATAMENTO FORA DO MUNICÍPIO " Elemento: 3.3.90.48.00 - Out..Aux.Finaceiros a Pessoas Físicas

Fonte: 920014 - Transferencias de Recursos do SUS N° Conta

624026-1

Descrição Conta

ATENÇÃO BÁSICA - CUSTEIO

N* Agência 3586-1

Banco

104 - Caixa Econômica Federal

N- Doe.

9999

Valo,

1.6CC f'J

(2)

CwuUlOn»-FUNDO iWUNICIPAL DE SAÚDE DE SOBRADINHO

-\^

AV. JOSÉ BALBiNO DE SOUZA - CENTRO

CNPJ: 11.340.977/0001-74 - CEP: 48.925-000 - SOBRADINHO . BA

ORDEM DE PAGAMENTO

_{PROCESSO ADM:}

EMPENHO: 1398/2018 N°SUB-EMPENHO: 3 _{TIPO DO EMPENHO: Estimativo} Data Empenho: 01/08/2018 Data Sub-Empenho: 03/08/2018 _{Data Liquidação: 03/08/2016} _{Data Pagamento: 03/08/2018} ,_ FORNECEDOR Nome: Endereço: Bairro: CNPJ: Conta:

24627 - TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO - TFD AV. JOSÉ BALBINO DE SOUZA.

11.340.977/0001-74 Insc, Estadual: Agência:

Cidade: SOBRADINHO CPF:

Banco:

-Tipo Pessoa: Jurídica Complemento:

RG:

Estado: BA

,— DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA

Reduzido: 2024.48.920014 - ORÇAMENTÁRIO E SUPLEMENTAR

Unidade: Sub-Função: Programa: AÇ3o: Elemento: Sub-eiemento:

02.06.001 - FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE 10-Saúde

301 - Alenção Básica

065 - SAÚDE DE QUALIDADE PARA GARANTIA DA VIDA E DA LONGEVIDADE

2-024 - GESTÃO DAS AÇÕES DE TRATAMENTO FORA DO MUNICÍPIO 3.3.90.48.00- Out..Aux.Finaceiros a Pessoas Físicas

920014 - Transferencias de Recursos do SUS 3.3.90.48.00- Outros Auxílios Financeiros a Pessoas Físicas

O

Modalidade: Não se Aplica .Convênio:

latrimônio: Contrato:

ISTORICO

PROVISÃO ORÇAMENTARIA PARA ATENDER DESPESAS COM PAGAMENTO DE AUXILIO

FINANCEIRO PARA PACIENTES EM TRATAMENTO DE SAÚDE FORA DO DOMICILIO-TFD.

Saldo Anterior Valor do Empenho 11.954.40 5.942,00 Movimentação Empenho Saldo Atual 6.012,40 Saldo Anterior 5.942.00 Sub-Empenho 1.600,00 Saldo Atual 4.342.00 Data do Empenho: 01/08/2018 _{Data do Liquidação: 03/08/2018} _{Data do Pagamento:} _03/08/2018

rr# Um mil e seiscentos reais ## _{Valor Bruto '}

1.600,00 Paga-se ao favorecido o valor de R$ 1.600,00 (Um mil e seiscentos reais ),

proviniente desta nota. Em, 03/08/2018

LUIZ VICENTE ÇÉRTI TORRES SANJUAN

Prefeito Municipal CPF : 005.550.575-93

O processo foi pago conforme a autorização. Em. 03/08/2018

TO

UlÁYSA MARIA TORRES SANJUAN

Secretária de Saúde CPF : 267.975.695-91 IDENTIFICAÇÃO BANCÁRIA

)n'Conta Descriçio Conta _{N* Agência} _Banco

N*Doc. Valor

ATENÇÃO BÁSICA - CUSTEIO 3586-1 J(M - Caina Econômica Fedeial 9999 1.600.00

SOBRADINHO a importância supra de RS 1.600.00 (Um mil

nio, pela qual damos total quitação. :ant>

Pagamento efetuado através de TED.

(3)

FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE DE SOBRADINHO

AV. JOSÉ BALBINO DE SOUZA - CENTRO

CNPJ: 11.340.977/0001-71 - CEP: 48.925-000 - SOBRADINHO -BA

NOTA DE LIQUIDAÇÃO

_{PROCESSO ADM:}

EMPENHO: 1398/2018

,_ FORNECEDOR

N° SUB-EMPENHO: 3 _{Data do Sub-Empenho:} _{03/08/2018 TIPO DO EMPENHO:} _Estimativo

Nome: Endereço: Bairro: CNPJ:

Conta:

24627 - TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO - TFD

AV. JOSÉ BALBINO DE SOUZA, 11.340.977/0001-74 Insc. Estadual:

Agência:

Cidade: SOBRADINHO

CPF:

Banco: •

Tipo Pessoa: Jurídica Complemento:

RG:

Estado: BA

,— DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA

RQduzido: 2024.48.920014 _{• ORÇAMENTÁRIO E SUPLEMENTAR} _{Data do Empenho: 01/08/2018} Unidade: Função: Sub-Funçâo: Programa: Ação: Elemento: Fonte: Sub-Elemento: 02.06.001 10 301 065 2.024 3.3.90.48.00 920014 3.3.90.48.00

■FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE ■ Saúde

' Atenção Básica

■ SAÚDE DE QUALIDADE PARA GARANTIA DA VIDA E DA LONGEVIDADE ■ GESTÃO DAS AÇÕES DE TRATAMENTO FORA DO MUNICÍPIO

■ Out..Aux.Finaceiros a Pessoas Físicas ■ Transferencias de Recursos do SUS

Outros Auxílios Financeiros a Pessoas Físicas Modalidade: Não se Aplica

Convênio: Patrimônio: Contrato: Saldo Anterior 11.954.40 Vaiordo Empenho 5.942,00 Saldo Atual 6.012.40

Q

HISTÓRICO

■ROVISÂO ORÇAMENTARIA PARA ATENDER DESPESAS COM PAGAMENTO DE AUXILIO

FINANCEIRO PARA PACIENTES EM TRATAMENTO DE SAÚDE FORA DO DOMICILIO-TFD. Movimentação Empenho

Saldo Anterior 5.942,00 Sub-Empenho 1.600,00 Saldo Atual 4.342.00 Data do Empenho: 01/08/2018 _{Data do Liquidação: 03/08/2018}

RETENÇÕES

Código Descrição _Valor

## Um mil e seiscentos reais Uü Valor Retido

Valor Liquido

0,00

1.600,00 DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS

DIVERSOS Data Emissão Nome do Doe. _{N" Documento} _{Valor R$}

03/08/2018 _2072018 _1.600.00

DESDOBRAMENTOS ( PCASP

■Q

Descrição

Valor R$

LIQUIDAÇÃO OUTROS INCENTIVOS - CONSOLIDAÇÃO _1-600,00

Declaro que os materiais foram recebidos e/ou serviços prestados em

03/08/2018.

m $S3ANJUAN Secretária de Saúde CPF : 267.975.695-91

Declaro que a despesa relativa a nota de empenho supra está liquidada em 03/08/2018. Dodendo efetuar o Daaamento.

CARMEN LUCIA/ÍE LIMA TORRES

Servidora CPF : 984.874.344-87

(4)

FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE DE SOBRADINHO

AV. JOSÉ SALEINO DE SOUZA ■ CENTRO

CNPJ: 11.340.977/0001-74 -CEP: 18.925-000 ■ SOBRADINHO -BA NOTA DE EMPENHO

EMPENHO: 1398/2018 Data do Empenho: 01/08/2018 TIPO DO EMPENHO: Estimativo

_ FORNECEDOR Nome: Endereço: Bairro: CNPJ: Conta:

24627 - TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO - TFD AV. JOSÉ BALBINO DE SOUZA.

11.340.977/0001-74 tnsc. Estadual: Agência: Cidade: SOBRADINHO CPF: Banco: ■ Complemento: RG:

Tipo Pessoa: Jurídica

Estado: BA

,_ DOTAÇÃO ORÇAMENTARIA

Reduzido: 2024.48.920014 - ORÇAMENTÁRIO E SUPLEMENTAR Unidade: Função: Sub-Função: Programa: Elemento: Fonte: Sub-Elemento:

02.06.001 - FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE 10-Saúde

301 - Atenção Básica

065 - SAÚDE DE QUALIDADE PARA GARANTIA DA VIDA E DA LONGEVIDADE

2.024 - GESTÃO DAS AÇÕES DE TRATAMENTO FORA DO MUNICÍPIO 3.3.90.48.00- Out..Aux.Finaceiros a Pessoas Físicas

920014 - Transferencias de Recursos do SUS 3.3.90.48.00- Outros Auxílios Financeiros a Pessoas Fisicas

O

Modalidade: Não se Aplica Convênio: Patrimônio: Contrato: Saldo Anterior 11.954.40 Valor do Empenho 5.942,00 Saldo Atual 6.012.40 HISTÓRICO

PROVISÃO ORÇAMENTARIA PARA ATENDER DESPESAS COM PAGAMENTO DE AUXILIO FINANCEIRO PARA PACIENTES EM TRATAMENTO DE SAÚDE FORA

DO DOMIClLIO-TFD.

N° Ordem Especificação {Item) _Unidade _Quant. _{Valor Unitário}

Valor Total

ò

## Cinco mil e novecentos e quarenta e dois reais ##

5.942,00

Autorizo o empenho da despesa supra mencionada em 01/0872018.

MA*SA MARIA TCWRES SANJUAN Secretária de Saúde CPF : 267.975.695-91

Declaro que a importância supra foi deduzida do crédito próprio em 01/08/2018

JOSE LAfiCIO RODRIGUES DA SILVA técnico em Contabilidade

XPF : 289.798.775-87

(5)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRADINHO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Cl. SMS N'5 207/2018

DE: Secretaria Municipal de Saúde - SMS

PARA: Secretaria de Administração e Fazenda - SEFAZ

Sobradinho-BA, 03 de agosto de 2018.

O

Ref: Solicitação de pagamento de ajuda de custo de hemodiálkp p

Sl

o de hemodiálkp p nnmin^

Soldamos o pagamento da ajuda de custo de hemodiálise e oncologia referente ao mês de julho

-e 20i8 conforme agencia e conta na lista e

d

o

-e 20i8, conforme agencia e conta na lista em anexo.

atenciosamente,

ffl

SANJUAN

Secretaria Municipal de Saúde

(6)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRADINHO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PACIENTES EMIRATMENTODEONgOLOGlA-AJUDAde

NOMF no PAriPM-rc i T^rrr.

—¥-o

NOME DO PACIENTE

I Jose Jurema da Silva CPF: 249.396.764-04

1 Aíailson Silva dos Santos

Acompanhante -Clemilda da Conceição

971.130.425-20

1 ■ .

Maria Viana da Silva CPF: 621.079.415-72

j Rita de França Souza

! Acompanhante - Jose Freitas de Souza

! C?F:Ó49.57S. 104-00

-—— —_

Roseni Maria Landin

! CPF 993.024.465-49

i Acompanhante:Marcos Antônio He ...

: Maria de Souza CPF: 566.S06.945-15

; Acompanhante: Terezinha de Souza Santos

CPF:754.660.905-49

Marilene de Car\'alho Souza

Acompanhante: Meire de Carvalho Souza

Campos CPF:564.596.8S5-Q1

Mana Lúcia Bruno de Araújo

CPF:315.050.825-87

Acompanhante: Maria do Carmo Bruno de

Araújo

Mano de Oliveira CPF: 901.26S.585-00

Acompanhante:

Maria AJves de Oliveira Santos

CPF:294.096.39S-3?

1 ■ —-—~ ■■ .

Alexandrino Bernardo da Silva

trilha dos Santos

C?F: 3!G.599.025-9l

~Sí'hftante: Maria Lui2a d°s Santos

05Í1318-0

0009699-7

0004256-0'

00104319-4

1001224-4

.

ao mês de julho de 2018

-tía, (b de agosto de 2018.

0080-13

584-0 4623-x 35S4-0

0080-013

3584-0

"Õ5ÍÕ373TT~158ÍÕ"

3584-0

BANCO ; VALOR RS)

Bradesco

200,00

Caixa

j 200.00

j

Bradesco j 200.00

Brasil

200.00 Bradesco j 200,00

Caixa

Bradesco

200.00 tíradesco | 200.00

200.00 Bradesco ! 200,00

Bradesco i 200.00

MAYSÁ MARIA TORRES SANJUAN

(7)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRADINHO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PACIENTES EM TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE - AJUDA

NOME DO PACIENTE

CONTA

DE CUSTO

CORRENTE 8.503-0 POUPANÇA

0540007-4

241-5

0011144-9

913-4 68535-6 80S2-9 10356-x 1003209-1 ———^—.—— .

Jozilda Januário Menezes Souza

CPF:49l.763.S25-9l

—■ ——■

Alex Martins dos Sanios

r

CPF: 027.457.275-32

1001679-7

Reinaldo Beüno Câmara

CPF:939.869.985-00

Maria de Fátima de Souza

CPF:S40.299.945-04

companhante: Ana O.eiác de Souza

Luiz Pauiino dos Sanios CPF: 219.139.005-6S

Acompanhante:José Milsnn Alves de Oliveira

Anionia Joana Conceição Neta

CPF: 017.260.675-64

Reoinaldo Luciano da Silva

CPF:Q 19.067.285-42

José Carlos de Almeida

CPF.-493.051.405-30

Sebastião Correia Leite

CPF: 023.623.334-34

Ezequiel da Silva Ferreira

CPF: 998.885.495-87

Jar.emeire da Silva Ferreira

CPF:005.067.755-18

■ ■*———^_

Wilson Lopes da Silva CPF: 056.S75.5I3-S7

Acompanhante

Maria Luzia Gonçalves da Silva

ÇPF^7O725.6S5-49

■ ■

-Damião Rodrieucs Santana

CPF:040.038.715-S8

Frarxisca Vvilka de Moura Sanios

CPF: 017.637.815-42

RamuinaVRosalia Gomes deTi^

João de Castro Dias CPF:455 9~7g 715-87

^^PinhHiiip^ju^^

FerTeira

Michel Alan Alves Rodrigues '

CPF:055.075.955-77

^ÍHE^HllEiVanuz^F^^

Rosa Dias dos Sanios

■

___

CPF.036.729.165-79

1002127-S

José Marcelo Santana dos Santos

-CPF: 926.507.755-72

1001683-5

Os valores donS^SdSl^Si

Sobradmho-Ba, 03 de agosto de 201S \

MAYSA MARIA TORRES SANJUAN

Secretaria Municipal de Saúde

0518247-6

l000i79-0~

1001459-0

4016363-S"

0511816-6

00012099-2

3917-9

2018.

AGENCIA 4623-X 35S6 023 3584-0 3586 023 3584-0 _4623-x 3584-0

3045-7"

3586-013

3584-0

3584-0"

BANCO valor í

RS)

I

200:00 200:00

200,00"

200.00"

Bradesco Caixa —* ——, Bradesco Bradesco I j Bco Brasii | 1 ■ Bco Brasil Bradesco Bradesco

Bradesco

|

200.00 Bradesco

\

200.00

200.00 CAIXA —™ ■

Bradesco

'

—■

Bradesco

Bradesco 200.00 200.00 200.00

(8)

filf

™?Ç' 61 Qd-"C"Loíe 01 - t-oteamento Colina Imperial

o6328-010-Petrolina-Pernambuco Fone: (87)2101-2500

E-mail: clinicadorim.adm@nefromail.com.br

Q

DECLARAÇÃO

O

Declaro para os devidos fins que o Sr. MICHEL ALAN ALVES

RODRIGUES é portador de Insuficiência Renal Crônica.

Encontra-se em tratamento de hemodiáliEncontra-se. Submete-Encontra-se a três Encontra-sessões

semanais^ com duração de 4 horas cada sessão, sendo realizadas nas

ierças, Quintas e Sábados das 5:30 ás 10:00 horas, como forma de

Xser

-ciwca

CID-N18.0

(9)

TRATAMENTO FORA DO DOMICIÜO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO II

Mfc OA UNIDADE^

DE JUAZEIRO

jCODIGO DA UNIDADE"

_4028147

NUMb DO PACIENTE"

Alex Martins dos Santos

ENDEREÇO:

j Nove Quadra 07

JPSOCENDÉNCIA

SOBRADINHO/BA

CLINEFRO

_ PRONTUÁRIO"

O

N° 18

bairro: Vila são Joaquim

£EP: 48925-000

DATA DE REALIZAÇÃO"

TRATAMENTO OU

PROCEDIMENTO REALIZADO

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO

OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

HEMODIALISE

■ —

HEMODIALISE

HEMODIALiSE

_.

HEMODIALiSE

HEMODIALISE

_.

HEMODIALiSE

HEMODIALISE

■

HEMODIALISE

_.—

HEMODIALISE

^prüa V. Rcsp

(10)

33llViaOiAI3H

s55eA

=íü2£^^?

3STMÕÕÍÃÍ3H

Ódsaano

yanivNissv3 Q0IQ3Woq

oawiavD no01N3WVivy

oyi3zvnria

0X3NV

oiN3wvHNVdwoov3a

0^1^00oa

vaoavisa oa

OHNoav«aos3

(11)

DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO li

CLINEFRO

—

N" PRONTUÁRIO NUME DO PACIENTE

Ezequiel da Silva Ferreira

j ENDEREÇO:

QDN22Rua10

PROCENDÉNCIA

SOBRADINHO/BA

TRATAMENTO OU

PROCEDIMENTO REALIZADO

HEMODIALISE

■

HEMODIALISE

—-—

HEMODIALISE

■

HEMODIALISE

— ■

HEMODIALISE

—■ ■— .

HEMODIALISE

HEMODIALÍSE

N° 2

bairro: Vila Sao Joaquim

cep: 48925-000

data de realização _{DATA DO RETORNO}

rELEFONE:

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO ' OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE '

ííãrcã V. Rcss

CRiVi-cA '1730 ' ^'•■"■-■■■-!>-■'< iiroicc; V. TZ~>—~ :■.- ^Zã-~ i— = f -"

m

'• ,1 1 1 1 1 -'■3U

(12)

TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO Íl

NUME DA UNIDADE:'

CÓDIGO DA UNIDADE

I CLÍNICA"

DEJUA2EIROI

4028147

'

iNUMc 00 PACIENTE

[frsricisca Wtlka de Moura Santos

ENDEREÇO:

CLINEFRO

_—

N" PRONTUÁRIO"

(PROCENCÉNCIA

SOBRADINHO/BA

N°

bairro: Vila são Joaquim

_CEP: 48925-000

DATA DE REALIZAÇÃO"

1458

fELEFONE: TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO REALIZADO

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO

HEMODIALISE

— .

HEMODIALISE

—

HEMODIALISE

_■

HEMODIALISE

-—■

HEMODíALiSE

HEMODIALISE

_{__}

HEMODIALISE

HEMODIALíSE

- Sobrad,nho/BA

(13)

TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO

INOMEDAUNIDADEr

CLINICA DE NEFROLOGIA DE JUAZEIRO

NUME DO PACIENTE

Janemeire da Silva Ferreira

ENDEREÇO:

Rua 10 Quadra N 22

PROCcrJDÊNCIA

SOERADINHO/BA

|CUUIÜO DA UNIDADE

4028147

(CLINICA"

_CLINEFRO

PRONTUÁRIO"

O

TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO REALIZADO ~

HEMODIALISE

_-—

HEMODIALISE

_.

HEMODIALiSí

_■ _{_}

HEMODIALISE

ÍEMODIALISE

_.

HEMODIALISE

HEMODIAUSE

N° 12

bairro: Vila são Joaquim

cep: 48925-000

data de realização

1054

DATA DO RETORNO

TELEFONE:

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

(14)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRADONHO

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO II

O

CÓDIGO DA UNIDADE

CLÍNICA DE NEFROLQGIA DE JUAZEIRO

_CLINEFRO

..

ND PRONTUÁRIO NUME DO PACIENTE

JOZILDA JANUÁRIO MENEZES SOUZA

RUA OITO -N 14

SOBRADINHO/BA

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

(15)

TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXOü

CÓDIGO DA UNIDADE

4028147

LINÍCADENEFROLOGIA DE JUAZEIRO

NOME DO PACIENTE

DOS SANTOS

CLINEFRO

. Nu PRONTUÁRIO

icNDEREÇO-i:-<UA0ô PROCENDÊNCIA

SOBRADINHO/BA

N° 22

bairro: QUADRA N

CEP: 48925-000

0244

fELEFONE; iKATAMEKTOOU

PSOCSDIMENTO REALIZADO DATA DE REALIZAÇÃO _{CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO} _! OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

HEMODIALISE

—■

HEMODIALISE

■

HEMODIALISE

_■

HEMODIALISE

_—•

MODIAL

HEMODIALISE

■

HEMODIALISE

_—.

HEMODiALISE

HEMODIALISE

'Rcsa

Av. José Balbino de Souza

(16)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRADONHO

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO íl

NOME DO PACIENTE

Maria de Fátima de Souza

ENDEREÇO:

Rua Sete

PROCENDÉNCIA

SOBRADINHO/BA

CLINEFRO

~ , N° PRONTUÁRIO"

bairro: vila são Joaquim

0838

TELEFONE:

"\A.AMENTOOU

PROCEDIMENTO REALIZADO DATA DE REALIZAÇÃO

HEMODIALISE

_—

HEMODIALISE

_.

HEMODIALISE

—

HEMODIALISE

_.—

HEMODIALISE

_■

HEMODIALISE

_~

HEMODIALISE

^Ü^tSS^

HEMODIALISE

inho/BA

(17)

«fIIÜ

AL DE SOBRADONHO

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO ü

[NOME DA UNIDADE:'

f

CLÍNICA DE NEFRQLQGIA DE JUAZEIRO

NUME DO PACIENTE

REGINALDO LUCIANO DA SILVA

I ENDEREÇO:

JR CAPIVARA

iPROCENDÉNCIA

ÍSOSRADINHO/BA

CÓDIGO DA UNIDADE

4028147

CLINICA

_CLINEFRO

-■ N° PRONTUÁRIO

N° 7

BAIRRO: VL S FRANC

CEP: 48925-000

DATA DE REALIZAÇÃO"

0309

"ELEFONE: TRATAMENTO OU

PROCEDIMENTO REALIZADO _{CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO} OU RESPONSAI^ pELA UNIDADE

hEMODIALISE

■ ~

HEMODIALISE

_,

HEMODIALÍSE

HEMODIALISE

_.

HEMODIALISE

_—.

HEMODIALISE

_■

HEMODIALISE

Av. José Balbino de Souza, S/N

(18)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRADONHO

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO I!

!NOME DA UNIDADE:

CLÍNICA DE NEFROLOGIA DE JUAZEIRO

CÓDIGO DA UNIDADE

_4028147

NOME DO PACIENTE

Wilson Lopes da Silva

— íENDEREÇO:

|QdaN16, Rua 05

PROCENDÉNCIA

SOBRADINHO/BA

O

ND 37

bairro: Vila são Joaquim

_CEP: 48925-000 DATA DE REALIZAÇÃO" N° PRONTUÁRIO

1322

TELEFONE: .RATAMENTOOU

Í PROCEDIMENTO REALIZADO DATA DO RETORNO CARIMBO^£ ASSINATURA DO MÉDICO

OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE M*

HEMODIALISE

— —

HEMODIALISE

— _

HEMODIALISE

_—

HEMODIALISE

_.

HEMODIALISE

—

HEMODIALISE

(19)

ANEXO li

CLINEFRO

dos Santos

PROCENDÉNCIA

SOBRADINHO/BA

BAIRRO

EP: 48925-000

DATA DE REALIZAÇÃO

jKATAMENTCOU

HEMODIALISE

_■ _,

HEMODIALISE

HEMODiALISE

HEMODIALISE

HEMODIALÍSE

-HEMODIALISE

HEMODIALÍSE

EMODIALISE

HEMODiALISE

_■

HEMODIALÍSE

HEMODiALISE

HEMODIALÍSE

DATA 00 RETORNO

(20)

Í»:g^ VÁLIDA EM TODO O TERRITÓRIO NACIONAL !^t=^gg

0402&Í46 37

_{;£&„ 02/05/2017}

DOS .SANTOS

AQUINO

22/10/19^

SENTO SE BA

SE

F-0.36

R-00±?03

Data Kasc: 22/10/1949

898 0048 4142 1752

(21)

O

CENTRO DE ONCOLOGi

DR. MUCCINI

CARTÃO DE CONSULTAS

Idade:

;.•{ _ Registro: "^^ '-/ (?

H Data: ^í! 03.

i

Convênio:

L.:.k...i-.-..ik^Í_. ) _

Fone: (87) 3867-S000 / 3867-S001 / 3867

(22)

ATESTADO MÉDICO

;:r^Lpara flnS °e concessão de auxilio para Tratamento Fora de Domicilio

conrorme a.spoe a Constituição Federal, a Portaria SAS n° 055 de 24 02 99

-dema,s egislaçõ

V|gentes nas ,rês esfergs de

"W de 24.0^99

?!r °-^pP0rtad0ra de Ne°P'«ia de Estômago (Cimo C16, e no momento

O1^;! - r.emx;ratarnent0 oncoló9ic° específico (quimioterapia) no So de

°n:'

Uf

C'n- Sm Pelrolína/pE- Atesto, ainda, que a mesma deve^

Petroima, 09 de Julho de 2018.

Esteia Alcântara

cs i_l-z. /CS - Centre - Peírolina-PE o04-3ty - Fone: (87) 3862-S650

(23)

:íT ■'"

oatace expeoiçãc 05-04-2017

í?§

f

(24)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRADONHO

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO

RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

ANEXO

NOME DA

UNIDADE-CLINICA DE NEFROLQGIA DE JUAZEIRO

CÓDIGO DA UNIDADE

_4028147

CLINEFRO

N° PRONTUÁRIO NUME DO PACIENTE

Sebastião Correia Leite

ENDEREÇO:

JQd. S 13 Rua 07

PROCcNDÊNCIA

SOBRADINHO/BA

iRATAMENTOOU

PROCEDIMENTO REALIZADO DATA DE REALIZAÇÃO CARIMBO E ASSINATURA 00 MÉDICO

OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

HtMODIALISE

HEMODIALISE

—

HEMODIALiSE

_■

HEMODIALISE

HEMODIALiSE

_■

HEMODIALISE

_■

HEMODIALISE

— .

HEMODIALISE

~ _

HEMODIALiSE

■ .

HEMODIALISE

_.

HEMODIALiSE

HEMODIALISE

(25)

EM TODO O TERRITÓRIO NACIO

04020746 37

_{_. 02/05/20x7}

enilma dos santos

,1 1JOAO T0MAZ DE AQUINO

I iSEBASTIANA MARIA DE AQUINO

SENTO SE BA

CM"SENT0

o

/r'*:-" "^ -, '>_{— -"} _-^

(26)

O

f-O^^^iiiíí^s^^fe^í

—i

n ■■

■'.'..■ .■ 1 ■: ■ r -■■-*!-í i i

ür

/ r

^fe

CENT

DR.MUCCTNI

\- 7 ; J *?

I .

Regssíro:

|

Convênio:

one; (37; 3Ç6?-3G0O/ 'J867-S001

(27)

ATESTADO MÉDICO

o

™.ricula na unidade, sob e" ^í

acompanhante durante consulta e tratamento

Necessila de

Peirolina, 09 de Julho de 2018.

(28)

REPÚBLICA FFntHATIVA DC1 RR^i

MARIA LUI2A DOS SANTOS

ENILMA DOS SANTOS

SOBRADINHO BA

013.836.275-09

O

(29)

GovConta CAIXA

_{Página 1 de 6}

hMPRIMÍR-'|lfrÉCHU*J

O

o

2a Via - Comprovante de Remessa de TED

via GovConta Caixa

Tipo de TED: ;«. Nome: Conta Origem: Tipo de Conta: Tipo de Pessoa: CPF/CNPJ: Terceiros 293077 FMS CT SUSCUSTEIOSU 3586/006/00624026-1 01 - Conta Corrente Jurídica 11.340.977/0001-74 Banco: Conta Destino: Tipo de Conta: Tipo de Pessoa:

Nome do Destinatário:

CPF/CNPJ Destinatário: Valor: Valor da Tarifa: Finalidade:

Identificação da Operação:

Histórico:

237 - BANCO BRADESCO S/A

3584/00000007530-2

01 - Conta Corrente

Física

JOSÉ JUREMA DA SILVA 249.396.764-04 R$ 200,00 R$ 0,00 30010 - Crédito em Conta TFD AJUDA DE CUSTO X)C EXPRES Data de Débito: — Data da Operação:

Código da Operação:

Chave de Segurança: 03/08/2018

03/08/2018

00167707 S4T0WT0M6LTQJE62

l-Operação realizada com sucesso.

(30)

GovConta CAIXA

_{Página 2 de 6}

LlMPRÍMIR llfECHAR

O

Q

CAIXA

2a Via - Comprovante de Remessa de TED

via GovConta Caixa

Tipo de TED: Nome: Conta Origem: Tipo de Conta: Tipo de Pessoa: CPF/CNPJ: Terceiros 293077 FMS CT SUSCUSTEIOSU 3586/006/00624026-1 01 - Conta Corrente Jurídica 11.340.977/0001-74 Banco: Conta Destino: Tipo de Conta: Tipo de Pessoa: Nome do Destinatário: CPF/CNPJ Destinatário: Valor: Valor da Tarifa: Finalidade: Identificação da Operação: Histórico:

237 - BANCO BRADESCO S/A 3584/00000531553-0 02 - Conta Poupança Física

ALAILSON SILVA DOS SANTOS 971.130.425-20 R$ 200,00 R$ 0,00 00010 - Crédito em Conta TFD AJUDA DE CUSTO DOC EXPRES Data de Débito: Data da Operação:

Código da Operação:

Chave de Segurança: 33/08/2018 )3/08/2018 30167960 C4TAHVHQCRS8P7CM

Operação realizada com sucesso.

(31)

GovComa CAIXA

Página 2 de 2

(IMPRIMIR 1'fECHaH

o

CAIXA

2a Via - Comprovante de Transferência de Valores

via GovConta Caixa

Emitente: Conta Origem: 293077 FMS CT SUSCUSTEIOSU 3586/006/00624026-1 Conta Destino: Nome do Destinatário: Valor: Identificação da Operação: 0080/013/00094189-0

MARIA VIANA DA SILVA R$ 200,00 TFD AJUDA DE CUSTO Data de Débito: Data da Operação: Código da Operação: Chave de Segurança: 03/08/2018 03/08/2018 00574456 NR47G5NKYKTM6U0P

Operação realizada com sucesso.

O

(32)

GovConta CAIXA

Página 3 de 6

1 IMPRIMIR

O

CAIXA

2a Via - Comprovante de Remessa de TED

via GovConta Caixa

237 - BANCO BRADESCO S/A 3584/00000511318-0

01 - Conta Corrente

Física

RITA DE FRANCA SOUZA

649.578.104-00 R$ 200,00 R$ 0,00 00010 - Crédito em Conta TFD AJUDA DE CUSTO DOC EXPRES Data de Débito: Data da Operação:

Código da Operação:

Chave de Segurança: 03/08/2018 03/08/2018 00168779 0AQGH3P6E1VK966X

Operação realizada com sucesso.

(33)

GovConta CAIXA

_{Página 4 de 6}

IMPRIMIR 1'FECHflB

CAIXA

2a Via - Comprovante de Remessa de TED

via GovConta Caixa

O

Tipo de TED: Nome: Conta Origem: Tipo de Conta: Tipo de Pessoa: CPF/CNPJ: Terceiros 293077 FMS CT SUSCUSTEIOSU 3586/006/00624026-1 01 - Conta Corrente Jurídica 11.340.977/0001-74 Banco: Conta Destino: Tipo de Conta: Tipo de Pessoa: Nome do Destinatário: CPF/CNPJ Destinatário: Valor: Valor da Tarifa: Finalidade:

Identificação da Operação:

Histórico:

001 - BANCO DO BRASIL S/A

4623/00000021584-8

01 - Conta Corrente

Física

ROSENI MARIA LANDIN 993.024.465-49 R$ 200,00 *$ 0,00 30010 - Crédito em Conta TFD AJUDA DÊ CUSTO X)C EXPRES Data de Débito: Data da Operação:

Código da Operação:

Chave de Segurança: D3/08/2018 )3/08/20l8 00169004 /PF87RR392V9R7HG

Operação realizada com sucesso.

(34)

GovConta CAIXA

Página 5 de 6

O

CAIMA

2a Via - Comprovante de Remessa de TED

via GovConta Caixa

237 - BANCO BRADESCO S/A 3584/00000001554-7 01 - Conta Corrente Física

TEREZINHA DE SOUZA SANTOS 754.660.905-49 R$ 200,00 R$ 0,00 00010 - Crédito em Conta TFD AJUDA DE CUSTO DOC EXPRES Data de Débito: Data da Operação: Código da Operação: Chave de Segurança: 03/08/2018 03/08/2018 00169290 FCKH0XAAE1CATY16

Operação realizada com sucesso.

(35)

GovConta CAIXA

_{Página 1 de 2}

IMPRIMIR

O

CAIXA

2a Via - Comprovante de Transferência de Valores

via GovConta Caixa

Emitente: Conta Origem: 293077 FMS CT SUSCUSTEIOSU 3586/006/00624026-1 Conta Destino: Nome do Destinatário: Valor: Identificação da Operação: 0080/013/00104319-4

MEIRE DE CARVALHO SOUZA CAMPOS

R$ 200,00 TFD AJUDA DE CUSTO Data de Débito: Data da Operação: Código da Operação: Chave de Segurança: 03/08/2018 03/08/2018 00574405 25JLSGLCAPWKQ6JG

Operação realizada com sucesso.

O

(36)

GovConta CAIXA

Página 6 de 6

O

2a Via - Comprovante de Remessa de TED

via GovConta Caixa

Tipo de TED: Nome: Conta Origem: Tipo de Conta: Tipo de Pessoa: CPF/CNPJ: Terceiros 293077 FMS CT SUSCUSTEIOSU 3586/006/00624026-1 01 - Conta Corrente Jurídica 11.340.977/0001-74 Banco: Conta Destino: Tipo de Conta: Tipo de Pessoa: Nome do Destinatário: CPF/CNPJ Destinatário: Valor: Valor da Tarifa: Finalidade: ~'

Identificação da Operação:

Histórico: .

237 - BANCO BRADESCO S/A 3584/00000009699-7 01 - Conta Corrente Física

MARIA LÚCIA BRUNO DE ARAÚJO 315.050.825-87 R$ 200,00 R$ 0,00 00010- Crédito em Conta TFD AJUDA DE CUSTO DOC EXPRES . Data da Operação: Código da Operação: Chave de Segurança: 03/08/2018 03/08/2018 00169733 7WSKV2UH9CQVTP2K