ID:1912
NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA-BRASIL: UMA ANÁLISE DO ESTADO DA ARTE
Rodrigues de Almeida, Erika; Medina, Maria Guadalupe. Brasil
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS) foi concebida em 1978 em Alma-Ata, na I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. A APS pode ser entendida como cuidados primários essenciais, baseados em métodos e tecnologias adequadas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis. Estes cuidados devem estar dispostos o mais proximamente possível dos lugares onde as pessoas vivem e trabalham, e devem ser colocados ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, por meio de sua plena participação e a um custo acessível à comunidade e ao país (OPAS/OMS, 1978; Giovanella; Mendonça, 2012).
Nos países europeus, o termo atenção primária compreende a prestação de serviços de primeiro contato, a responsabilidade longitudinal pelo paciente (continuidade do cuidado), a garantia de cuidado integral e a coordenação das diversas ações e serviços necessários para resolver as necessidades de saúde da população. A ênfase do primeiro nível de assistência está na clínica e nos cuidados individuais, sejam estes preventivos ou curativos, e os serviços de APS devem estar orientados para a comunidade, conhecendo suas necessidades e intervindo sobre o núcleo familiar (Saltman; Rico; Boerma, 2006; Starfield, 2002).
Nos países em desenvolvimento, sobretudo em alguns países asiáticos, africanos e latino americanos, a APS foi originalmente “seletiva”, concentrando-se em algumas poucas intervenções de alto impacto para combater as causas mais prevalentes de mortalidade infantil e algumas doenças infecciosas (Walsh; Warren, 1979). Com o passar do tempo, propostas abrangentes de APS foram sendo implementadas em alguns destes países, baseadas nos apontamentos da Declaração de Alma-Ata (OPAS/OMS, 2007).
No Brasil, a Atenção Primária à Saúde (APS) está implementada como política de Estado e definida em formato abrangente, pois compreende a realização de ações voltadas à promoção e proteção da saúde, à prevenção de agravos, riscos e doenças, ao diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde. A organização da APS brasileira é operacionalizada pela Estratégia Saúde da Família (ESF), considerada uma proposta substitutiva das práticas tradicionais de atenção básica, por meio da adscrição de população e território, da programação e planejamento descentralizados, da integralidade da assistência, da abordagem multiprofissional, do estímulo à ação intersetorial e à participação e controle social, da educação permanente das equipes e da adoção de instrumentos permanentes de acompanhamento e avaliação.
Diversas iniciativas governamentais para a consolidação da ESF como política do Sistema Único de Saúde têm sido implementadas desde a década de 90, dentre as quais se destaca a criação e implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Estes núcleos foram criados para apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a resolubilidade da APS, por meio de equipes constituídas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, os quais devem atuar em parceria com os profissionais das equipes de Saúde da Família, compartilhando as práticas em saúde
nos territórios cobertos pela ESF, com foco no cuidado integral à saúde dos usuários da rede (Brasil, 2008; 2013).
A integralidade é sinalizada como a principal diretriz a ser praticada pelos NASF, sobretudo para evitar que a incorporação de novos profissionais na APS gere a fragmentação do cuidado e a focalização em aspectos parciais do indivíduo. Desta forma, conceito de atenção integral pode ser uma contribuição importante na organização do processo de trabalho do NASF, o qual deve buscar incorporar uma abordagem do indivíduo levando em consideração seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitudinal, com práticas de saúde organizadas a partir da integração das ações de promoção, prevenção, reabilitação e cura, além de organização do sistema de saúde de forma a garantir o acesso às redes de atenção, conforme as necessidades de sua população (Brasil, 2009).
OBJETIVOS
O presente trabalho objetiva apresentar o estado da arte acerca dos NASF, analisando os diversos documentos técnicos e normativos que o regulamentam e os estudos presentes na literatura científica (artigos, dissertações, teses, dentre outros).
MÉTODOS
Realizou-se uma busca nas bases de dados Scielo, Pubmed e Web of Science, utilizando os descritores “núcleo de apoio à saúde da família”, “NASF”, “Especialização And atenção primária à saúde”, “apoio matricial”. Considerou-se o recorte temporal de
2003 a 2014, em virtude de achados na literatura que sinalizavam a criação de uma primeira proposta NASF, o Naisf – Núcleo de Atenção Integral à Saúde da Família, em 2005.
RESULTADOS
Apesar de ampla capilaridade e adesão do NASF em todo o território nacional, poucos estudos acerca do tema são encontrados na literatura científica. Foram encontrados 44 trabalhos relacionados à temática, sendo a maioria (n=40) artigos científicos, três editoriais e uma dissertação de mestrado. Uma leitura analítica dos trabalhos localizados permitiu identificar que a maioria destes tem como enfoque o debate acerca da inserção de determinados núcleos profissionais no âmbito da APS, especificamente nos NASF (Sundfeld, 2010; Molini-Alvejonas; Mendes; Amato, 2010; Aveiro et al., 2011; Lancman; Barros, 2011; Souza; Loch, 2011; Barros; Farias Junior,
2012; Formiga; Ribeiro, 2012; Santos; Benedetti; 2012; Fernandes; Nascimento; Sousa, 2013).
O que chama a atenção em alguns destes estudos é que têm reportado uma predominância de práticas clínicas, assistencialistas e individuais nas experiências de atuação dos profissionais (Barbosa; Ferreira; Furbino, 2010; Rezende et al., 2009; Souza; LOCH, 2011; Oliveira; Rocha; Cutolo, 2012; Costa et al., 2013).
Uma dificuldade apontada pelos estudos acerca do NASF reside na inserção de novas categorias profissionais na rotina das equipes da ESF, sobretudo em virtude da pouca clareza acerca das atribuições dos profissionais do NASF na APS (Neves; Aciole, 2011; Araujo; Galimbertti, 2013;
Andrade et al., 2012). Dentre as reflexões sobre tal panorama, destaca-se a problematização levantada nos estudos sobre a necessidade de mudanças na formação dos profissionais de saúde, de forma a contemplar o desenvolvimento de competências e habilidades para atuação nos NASF, tendo em vista a complexidade do SUS e da situação de saúde da população, e a necessidade de aliar boa qualidade técnica e capacidade de análise e intervenção frente à realidade social do país, numa perspectiva de compromisso social com a saúde como direito de cidadania (Nascimento;Oliveira, 2010; Rezende et al., 2009; Falci; Belisário, 2013; Souza; Loch, 2011; Santos; Benedetti, 2012; Pedrosa; Leal, 2012; Florindo, 2009; Moreira; Mota, 2009).
De toda forma, o NASF, ao sugerir o trabalho em equipe multiprofissional, centrado no indivíduo e sua família (e não mais na doença) e com o desenvolvimento de ações de promoção à saúde, segue o caminho já traçado desde a criação do PSF, e soma esforços no sentido de modificar a atuação historicamente percebida no modelo de atenção hegemônico no país: hospitalocêntrico, biologicista, centrado na doença e no médico / profissional de saúde, os quais, em geral, desenvolvem sua prática de maneira isolada e fragmentada. Estes elementos, inclusive, ainda predominam nos processos de formação e nas diretrizes curriculares dos cursos da área de saúde.
A partir de leitura analítica dos documentos normativos e técnicos a respeito do NASF, como as políticas regulamentadoras (Brasil, 2008; 2012b; 2013) e o Caderno de Diretrizes (Brasil, 2009), percebem-se contradições na formulação destes documentos, as quais residem, sobretudo, na natureza do NASF (predominantemente assistencial ou não), apontando questionamentos sobre a expectativa de atuação desses profissionais: devem ou não ofertar atendimento clínico individual aos usuários? De que forma os profissionais do NASF podem mesclar o trabalho individual com os usuários (seja de caráter curativo ou preventivo, clínico ou educativo) e as atividades de trabalho em grupos/equipe (como reuniões, discussão de casos, interconsulta, visitas domiciliares, atuação nos territórios, ações de promoção à saúde, etc.)? Como consequência, não é surpresa serem observadas contradições na operacionalização do trabalho das equipes NASF, visto que são reflexos das diretrizes apontadas para a organização do processo de trabalho.
CONCLUSÃO
A análise do desenho (da proposta) e das práticas do NASF levanta a hipótese de que estes núcleos podem favorecer um modelo de atenção sanitarista (Paim, 2012; Teixeira; Vilasboas, 2014), por englobar ações de educação sanitária com vistas a subsidiar “comportamentos saudáveis” e intervir sobre problemas e necessidades de saúde de caráter coletivo e, ao mesmo tempo, podem contribuir para a manutenção do modelo hegemônico assistencial privatista, centrado na clínica, na demanda espontânea e na atenção individual, com ênfase em procedimentos e serviços especializados (médicos e não médicos), centrado no profissional, sem prioridade para a promoção da saúde e prevenção de doenças. O NASF pode, ainda, contribuir para o fortalecimento da ESF como modelo de APS, por seu potencial em apoiar as ações desenvolvidas neste nível de atenção e articular o trabalho das equipes de APS com os outros serviços que compõem a rede de atenção à saúde.
Diante do exposto, percebe-se que diversas são as lacunas do conhecimento no que se refere ao NASF, e estas podem ser preenchidas a partir de estudos e processos investigativos das mais diversas experiências de NASF em todo o Brasil.
REFERÊNCIAS
Andrade, L. M. B.; Quandt, F. L.; Campos, D. A.; Delziovo, C. R.; Coelho, E. B. S.; Moretti-Pires, R. O. Análise da implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família no interior de Santa Catarina. Saúde Transform. Soc. [online]. 2012;3(1):18-31.
Araújo, E. M. D.; Galimbertti, P. A. A colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família. Psicologia & Sociedade 2013; 25(2):461-8.
Aveiro, M. C.; Aciole, G. G.; Driusso, P.; OISHI, J. Perspectivas da participação do fisioterapeuta no Programa Saúde da Família na atenção à saúde do idoso. Ciência & Saúde
Coletiva 2011; 16(supl.):1467-1478.
Barbosa, E. G.; Ferreira, D. L.S.; Furbino, S. A. R.; Ribeiro, E. E. N. Experiência da Fisioterapia no Núcleo de Apoio à Saúde da Família em Governador Valadares, MG. Fisioterapia em Movimento 2010; 23(2):323-30.
BARROS, C. M. L.; FARIAS JÚNIOR, G. Avaliação da atuação do nutricionista nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) do município de Picos/PI. Revista Saúde e
Desenvolvimento 2012; 1(1):140-54.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 154 de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
. Ministério da Saúde. Portaria nº 256 de 11 de março de 2013. Estabelece novas regras para o cadastramento das equipes que farão parte dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.124 de 28 de dezembro de 2012. Redefine os
parâmetros de vinculação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) Modalidades 1 e 2 às Equipes Saúde da Família e/ou Equipes de Atenção Básica para populações específicas, cria a Modalidade NASF 3, e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde, 2012b.
. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica: Diretrizes do NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 27. Brasília, 2009.
Costa, L. S. Alcântara, L. M.; Alves, R. S.; Lopes, A. M. C.; Silva, A. O.; SÁ, L. D. A prática do fonoaudiólogo nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família em municípios paraibanos. CoDAS [online]. 2013;25(4):381-7.
Falci, D. M.; Belisario, S. A. A inserção do profissional de educação física na atenção primária à saúde e os desafios em sua formação. Interface (Botucatu) 2013.
Fernandes, T. L.; Nascimento, C. M. B.; Sousa, F. O. S. Análise das atribuições dos fonoaudiólogos do NASF em municípios da região metropolitana do Recife. Rev. CEFAC
2013;15(1):153-9.
Florindo, A. A. Núcleos de Apoio à Saúde da Família e a promoção das atividades físicas no Brasil: de onde viemos, onde estamos e para onde vamos. Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde 2009;14(1):72-3.
Formiga, N. F. B.; Ribeiro, K. S. Q. S. Inserção do Fisioterapeuta na Atenção Básica: uma Analogia entre Experiências Acadêmicas e a Proposta dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).
Revista Brasileira de Ciências da Saúde 2012;16(2):113-22.
Giovanella, L. Mendonça, M. H. M. Atenção Primária à Saúde. In: Giovanella, L. (org) Políticas e
sistema de saúde no Brasil. 2 ed. rev. e amp. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2012.
p.493-545.
Lancman, S.; Barros, J. O. Estratégia de saúde da família (ESF), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e terapia ocupacional: problematizando as interfaces. Revista de Terapia
Ocupacional da USP 2011;22(3):263-9.
Molini-Avejonas, D. R.; Mendes, V. L. F.; Amato, C. A. H. Fonoaudiologia e Núcleos de Apoio à Saúde da Família: conceitos e referências. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2010;15(3):465-74.
Moreira, M. D.; Mota, H. B. Os caminhos da fonoaudiologia no Sistema Único de Saúde - SUS. Rev. CEFAC [online]. 2009;11(3):516-21.
Nascimento, D. D. G.; Oliveira, M. A. C. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O mundo da Saúde 2010;34(1):92-96.
Neves, L. M. T.; Aciole, G. G. Desafios da integralidade: revisitando as concepções sobre o papel do fisioterapeuta na equipe de Saúde da Família. Interface - Comunicação, Saúde, Educação 2011;15(37):551-64.
Oliveira, I. C.; Rocha, R. M.; Cutolo, L. R. A. Algumas palavras sobre o
NASF: relatando uma experiência acadêmica. Rev. bras. educ. med. [online]. 2012;36(4):574-80.
OPAS/OMS. Declaração de Alma-Ata. Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde. 1978. Disponível em: http://www.opas.org.br. Acesso em: 12 nov. 2004.
. Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas. Documento de Posicionamento da Organização Pan–Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). Washington, D.C: OPAS, 2007.
Paim, J. S. Modelos de atenção à saúde no Brasil. In: Giovanella, L.; Escorel, S.; Lobato, L. V. C.; Noronha, J. C.; Carvalho, A. I (orgs.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2012. p.459-491.
Pedrosa, O. P.; Leal, A. F. A inserção do profissional de Educação Física na estratégia de saúde da família em uma capital do norte do Brasil. Rev. Movimento
2012;18(2):235-53.
Rezende, M.; Moreira, M. R.; Amancio Filho, A.; Tavares, M. F. L. A equipe multiprofissional da 'Saúde da Família': uma reflexão sobre o papel do fisioterapeuta. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2009;14(suppl.1):1403-10.
Saltman, R. B.; Rico, A.; Boerma, W. G. W. (eds). Primary care in the
driver’s seat? Organizational reform in European primary care. Open University Press,
2006.
Santos, S. F. S.; Benedetti, T. R. B. Cenário de implantação do Núcleo de Apoio a Saúde da Família e a inserção do profissional de Educação Física. Rev Bras Ativ Fis e Saúde 2012;17(3):188-94. Souza, S. C. D.; Loch, M. R. Intervenção do profissional de educação física nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família em municípios do norte do Paraná. Rev Bras Ativ Fis Saúde 2011;16:5-10. Starfield, B. Atenção Primária de Saúde: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.726p.
Sundfeld, A. C. Clínica ampliada na Atenção Básica e processos de subjetivação: relato de uma experiência. Physis Revista de Saúde Coletiva 2010;20(4):1079-97.
Teixeira, C. F.; Vilasbôas, A. L. Q. Modelos de atenção à saúde no SUS: transformação, mudança ou conservação. In: PAIM, J. S.; ALMEIDA-FILHO, N. (orgs.) Saúde coletiva: teoria e prática. 1 ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2014. p. 287-
301.
Walsh, J. A.; Warren, K. S. Selective Primary Health Care: an interim strategy for disease control in developing countries. N Engl J Med 1979;301(18):967–974.
