TROMBOSE DE SEIOS DURAIS
LUÍS COSTA MATOS, BORGES MARTINS, NUNO CANTO-MOREIRA, ANA GOMES, ISABEL MARTINS, JOANA CAPELO, PEDRO HENRIQUES
Serviço de Medicina Interna 1. Unidade de Neurorradiologia. Hospital S. Teotónio. Viseu
A Trombose de Seios Durais é uma patologia rara e muitas vezes subdiagnosticada. Pelas suas complicações potencialmente fatais, deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de cefaleia recente. Os autores apresentam dois casos clínicos diagnosticados no nosso serviço, fazendo uma abordagem à clínica, diagnóstico e tratamento desta patologia.
DURAL SINUS THROMBOSIS
Dural Sinus Thrombosis is a rare condition and is often underdiagnosed. Because of its potentially lethal complications, it should always be considered in acute headache differential diagnosis. The authors present a report of two cases, both diagnosed on our department. They make an approach to clinical presentation, diagnosis and treatment of this disease.
R E S U M O
INTRODUÇÃO
O primeiro caso de trombose de seios durais (TSD) foi documentado por Ribes em 1825. Esta doença foi consi-derada como extremamente rara e universalmente mortal. Nos últimos 30 anos, devido aos avanços das técnicas imagiológicas, foi possível identificar um maior número de casos e verificar que, na maioria, a evolução é favorável1.
Continua a ser considerado um quadro raro, com uma incidência estimada de três a quatro casos anuais por mi-lhão de habitantes. Ao contrário da trombose arterial, a TSD atinge doentes jovens, especialmente mulheres (75% dos casos), com sinais e sintomas muito variáveis. O prog-nóstico neurológico é bom em 80% dos casos, apesar de estarem descritas taxas de mortalidade de 5-30%1,2.
O diagnóstico deve ser considerado em doentes jovens ou de meia-idade com cefaleia não habitual, de instalação recente, podendo ou não ser acompanhada de sinais neu-rológicos focais. A técnica diagnostica mais sensível é a Ressonância Magnética Nuclear (RMN), e a sua utilização deve ser balizada por suspeição clínica elevada3,4.
Tivemos oportunidade de diagnosticar dois casos clí-nicos de trombose venosa cerebral.
CASOS CLÍNICOS Caso 1
Doente de 60 anos, raça caucasiana, sexo feminino, agricultora, natural e residente em Mangualde.
Recorre ao Serviço de Urgência por cefaleia bilateral intensa, fixa, agravada com o decúbito, com sensação de perda de equilíbrio, fotofobia e náuseas sem vómitos. A dor era descrita como diferente da sua enxaqueca habitu-al, sem alívio com analgésicos ou repouso.
Antecedentes pessoais: Enxaqueca desde a juventu-de, síndrome de túnel cárpico com neurólise do mediano aos 55 anos. A fazer terapêutica hormonal de substituição (THS) com Estradiol 2mg + Noretisterona 1mg id.
Antecedentes familiares irrelevantes.
O exame físico não apresentava alterações relevantes, particularmente ao exame neurológico. A fundoscopia era normal. Analiticamente sem alterações significativas.
Realizou Tomografia Axial Computorizada crânio-encefálica (TAC-CE) de urgência que levantou a suspeita de trombose venosa por ligeiro reforço da densidade dos seios laterais.
Foi internada para estudo, efectuou RMN ao terceiro dia, tendo-se objectivado trombose do seio lateral esquer-do, com hiper-sinal espontâneo em todas as ponderações, sem alterações do parênquima (Figura 1).
Foi medicada com dalteparina 7500 U sc 2id, iniciando também varfarina 5 mg id. Analiticamente salienta-se ape-nas colesterol total: 232 mg/dL, LDL: 159 mg/dL, HDL: 33 mg/dL, TG: 396 mg/dL. Complemento, auto-imunidade, marcadores tumorais (α-fetoproteína, CEA, CA 19.9, CA 125), proteína C, proteína S, lipoproteína(a), antitrombina III, PAI, factor V de Leiden, anticorpos anti-cardiolipina dentro dos valores normais.
Teve alta ao 14º dia, assintomática. Foi medicada com varfarina qb id, amitriptilina 25 mg id, lorazepam 2,5 mg id, simvastatina 20 mg id e referenciada à consulta externa de Medicina Interna. Foi suspensa a THS e esteve anticoagu-lada durante seis meses, com um INR alvo de 2,5-3,5, sem intercorrências. Presentemente assintomática.
Caso 2
Doente de raça caucasiana, sexo feminino, 52 anos, doméstica, natural e residente em Sátão. Recorreu ao Ser-viço de Urgência por febre, cefaleias, tosse com expecto-ração mucopurulenta, toracalgia direita tipo pleurítico,
Fig. 1- RMN, ponderação em T1e T2, corte coronal – hiper-sinal do seio transverso esquerdo
dispneia para pequenos esforços, astenia e anorexia. An-tecedentes de trombocitémia essencial, artrite reumatóide, depressão, quisto benigno do ovário direito (histerectomia total com anexectomia aos 50 anos); medicada com hidroxiureia 500 mg 3id e sulfasalazina 500 mg 2id. Antece-dentes familiares irrelevantes.
Objectivou-se pneumonia lobar direita com hipoxemia e discreta leucopenia, pelo que foi internada e medicada com O2, ceftriaxone 2g id, claritromicina 500 mg 2 id, sulfa-salazina 500 mg 2id, hidroxiureia 500 mg 3id, dalteparina 5000U id. Melhorou clínica e laboratorialmente do quadro infeccioso, iniciando ao 4º dia de internamento quadro de cefaleia moderada, pulsátil, holocraneana, mais intensa à tarde, acompanhada de náuseas e fotofobia, que a doente alegava ser habitual.
Ao exame físico salientava-se febrícula (37,2ºC), a aus-cultação pulmonar revelava discreta diminuição do mur-múrio vesicular na base direita, sem ruídos adventícios. O exame neurológico não apresentava qualquer alteração relevante.
Analiticamente verificou-se aumento da contagem de plaquetas, que atingiu 1078x109/L ao 10º dia de
interna-mento. Foi aumentada a dose de hidroxiureia para 500 mg 4id. As queixas álgicas persistiram, cedendo dificilmente aos analgésicos (paracetamol e diclofenac), pelo que foi pedido TAC-CE com contraste, que realizou ao 15º dia. Esta revelou hipodensidade na base do lobo temporal direi-to, não captante, com escasso efeito de massa. Efectuou RMN ao 18º dia, que revelou processo de trombose do seio lateral direito com enfarte venoso temporal (Figura 2).
Foi medicada com hidrocortisona 80 mg ev 3id, com redução progressiva da dose, dalteparina 7500U sc 2id e varfarina q.b para INR alvo 2,5-3,5.
De referir a continuada subida do número de plaquetas – 1761x109/L ao 16º dia, concomitantemente com
leuco-penia (2.4x109/L) e anemia macrocítica (Hb 8,6 g/dl VGM
115 fL), que motivaram a redução da hidroxiureia para 500 mg 2id e a introdução de Interferão α, com resultados satisfatórios. Foi ainda realizada biopsia óssea,
compatí-vel com trombocitémia essencial, e que excluiu síndrome mieloproliferativo em fase de aceleração.
Melhorou progressivamente e teve alta ao 30º dia, referenciada à consulta externa de medicina interna e de anticoagulação. Devido à situação de base considera-se a anticoagulação por tempo indeterminado.
DISCUSSÃO
As causas de TSD podem ser sistémicas ou locais (qua-dro I). Em 85% dos casos, é identificável um factor de risco. Muitas vezes, o quadro de trombose venosa ocorre após um evento agudo (trauma, infecção, desidratação, neurocirurgia, punção lombar) em doentes predispostos2,5.
Nas causas sistémicas encontram-se factores
etio-lógicos comuns ao desenvolvimento de tromboses veno-sas noutros locais, comportando geralmente pior prog-nóstico. As causas locais (ex: otite ou mastoidite) têm um prognóstico muito ligado à evolução da doença de base2,3.
A maior incidência de TSD nas mulheres foi notada apenas a partir de 1970, o que se atribui ao uso generaliza-do de contraceptivos orais2.
Na maioria dos casos, a TSD ocorre simultaneamente em veias cerebrais e em seios venosos da dura-máter. Da Fig. 2 - RMN,
ponde-ração em T2, corte coronal – enfarte veno-so temporal e seio late-ral direito trombosado
s a s o i c c e f n I s a s u a C Causasnão-infecciosas s i a c o L o t c e ri d o c it p é s a m u a r T s a n a i n a r c a r t n I s e õ ç c e f n I : e ti g n i n e m , a m e i p m e , o s s e c b a a n a i n a r c a r t x E s e õ ç c c e f n I s: , e ti l a d g i m a , e ti d i o t s a m , e ti t o e ti l u l e c , e ti t a m o t s e , e ti s u n i s s i a c o L o c il á f e c n e o i n a r C o m s it a m u a r T a i g r u ri c o r u e N s i a r b e r e c s a i g a r r o m e h e s e t r a f n E s u m o l g , s e s a t s á t e m , a m o i g n i n e m : s e r o m u T r a l u g u j a il a f e c n e r o P s u e d i o n c a r a s o t s i u Q s i a r u d s a s o n e v o i r e t r a s e õ ç a m r o fl a M r a b m o l o ã ç n u P r a l u g u j a i e v a d o m s i r e t e t a C s a c i m é t s i S s a n a i r e t c a B :sepitcemia, , e d i ó fi t e r b e f , e ti d r a c o d n e e s o l u c r e b u t s a c i r í V :Sarampo,hepatties, , ) H I V e s e p r e h ( s e ti l a f e c n e s u rí v o l a g e m o ti c s a t i s a r a P :malária,triquinose s o g n u F :Aspergliose s a c i m é t s i S a c i g r ú ri c o ã ç n e v r e t n i r e u q l a u Q o i r é p r e u p e z e d i v a r G , e s a n i g a r a p s a , s i a r o s i a n o i c p e c n o c it n A o c i o r p a c o n i m a -e o d i c á a i c n ê i c if u s n i , s a ti n é g n o c s a it a p o i d r a C a c a í d r a c s a i s a l p o e N s a l u l é c e d a ç n e o d , a i m é ti c il o p , a i m e n A a c it s í x o r a p a i r ú n i b o l g o m e h , s e m r o fi c l a f a n r u t c o n a i r á d n u c e s u o a i r á m i r p a i m é ti c o b m o r T e d a i c n ê i c if e D : s o c it ó b m o r t -ó r p s o d a t s E C a n í e t o r p e d a i c n ê i c if e d , I I I a n i b m o r ti t n s , a d a v it c a C a n í e t o r p à a i c n ê t s i s e r , S u o r o d a v it c a o d r o d i b i n i , n e d i e L e d V r o t c a f , ) 1 -I A P ( 1 o p it o i n é g o n i m s a l p o d a d o ã ç a t u m , ) 0 1 2 0 2 G -A ( a n i b m o r t o r p , e s a t c u d e r o t a l o f o r d i h a r t e tl it e m , o c it ó r f e n e m o r d n í s , a i m é n i e t s i c o m o h r e p i h o ã ç a l u g a o c , s o d i p íl o f s o f -i t n a s o p r o c it n a a d a n i m e s s i d r a l u c s a v a r t n i e ti r e t r a , o c i m é t s i s o s o t a m e ti r e s u p ú L ,r e n e g e W e d e s o t a m o l u n a r g ,l a r o p m e t e d a ç n e o d ,l a n it s e t n i a i r ó t a m a lf n i a ç n e o d e s o d i o c r a s ,t e ç h e B e s o r ri C e v a r g o ã ç a t a r d i s e D
Quadro I - Causas e Factores Predisponentes de Trombose Venosa Cerebral
oclusão de veias resulta edema citotóxico e vasogénico, podendo este também condicionar isquémia local do pa-rênquima. A oclusão dos seios causa diminuição da ab-sorção do líquido cefaloraquidiano e hipertensão intra-craniana.
Considerando a globalidade das etiologias, os seios venosos mais frequentemente atingidos são, por ordem decrescente: os seios tranversos (ou laterais), o seio lon-gitudinal superior e o seio recto ou tentorial, que é a con-tinuação do seio longitudinal inferior2.
Clinicamente, a manifestação mais frequente é a cefaleia intensa, recente, não habitual, fixa, holocraniana, poden-do piorar com o decúbito, e de agravamento progressivo (90%). Apenas 50% dos doentes desenvolvem sinais neu-rológicos focais, com uma elevada incidência de convul-sões parciais simples. 20% apresentam hipertensão intracraniana isolada. Um achado muito característico, mas raro, é o aparecimento de sinais focais de ambos os hemis-férios com alguns dias de intervalo, devido a lesões corticais bilaterais por trombose do seio longitudinal superior2.
A apresentação pode ser atípica, com sintomas comportamentais por atingimento talâmico bilateral, ou catastrófico, com estado de mal epiléptico ou com coma e morte por enfarte extenso com transformação hemorrágica, com efeito de massa e herniação transtentorial com com-promisso do tronco cerebral1-3.
O prognóstico depende de vários factores. Variáveis preditivas de morte são: coma, alteração do estado de cons-ciência, trombose venosa cerebral profunda, hemorragia intracerebral direita, lesão na fossa posterior e agravamento de sinais neurológicos focais6.
Nos casos que descrevemos, duas mulheres de meia-idade, ambas tinham factores de risco evidentes. A doen-te do caso 1 estava medicada com doen-terapêutica hormonal de substituição e apresentava dislipidémia. Era trabalha-dora rural, muitas vezes associado com episódios de es-forço físico e desidratação. O caso 2 é o protótipo de fac-tor desencadeante (infecção sistémica no contexto de pneumonia com hipoxémia) em terreno predisponente (trombocitémia essencial e conectivopatia). O modo de apre-sentação foi o clássico, com cefaleia severa e progressiva, e nos dois casos o exame neurológico era normal.
Como vimos, a suspeita diagnóstica é essencialmente clínica e deve ser sempre confirmada por um exame de neuro-imagem3. Pela clínica, o doente faz geralmente
TAC-CE como primeiro exame, particularmente para excluir ou-tras causas de cefaleias e sinais neurológicos focais. No caso de TSD, as imagens podem ser inteiramente normais em até 50% dos casos, especialmente em exames de TAC sem contraste2.
A dosagem de D-dímeros pode ter valor para seleccio-nar os doentes que necessitam de mais investigação, quan-do as imagens de TAC são normais: um valor de corte de 500 mg/L proporciona uma sensibilidade de 97,1%, com um valor preditivo negativo de 99,6%, com um intervalo de confiança de 95% entre 98 e 1007. É de admitir que, com
valores normais de D-dímeros e imagens de TAC normais, o diagnóstico possa ser excluído, contudo a impressão clínica continua a ser fundamental.
A angiografia cerebral era anteriormente considerada como o gold-standard no diagnóstico de TSD7, mas é um
exame invasivo e a interpretação é dificultada pela existên-cia de variantes anatómicas2.Neste momento,
considera-se que a RMN é o exame mais considera-sensível2. Nos primeiros
dias, o seio trombosado aparece hipointenso em T2 e isointenso em T1. Depois disso, a imagem característica é um sinal hiperintenso em todas as ponderações. A evolu-ção do coágulo no interior do vaso vai modificar o sinal ao longo de semanas. A intensidade do sinal diminui e a ima-gem torna-se mais heterogénea, e a ocorrência de recana-lização também dificulta a interpretação8.
Nos nossos casos, a abordagem inicial com TAC-CE não permitiu confirmar o diagnóstico, mas levantou sus-peitas quanto à possível existência de trombose venosa, o que motivou o estudo por RMN. Em ambos os estudos, as imagens eram típicas da fase sub-aguda, com hiper-sinal em todas as ponderações. De facto, pela inespeci-ficidade dos sinais e sintomas e dos exames de primeira abordagem, a demora média do diagnóstico de TSD é de sete dias9.
Quanto ao tratamento, ele consiste em medidas de su-porte, anticoagulação e trombólise2.
A estabilização do doente implica a manutenção das funções vitais e medidas agressivas anti-edematosas para prevenir ou regredir a herniação transtentorial, pois é pos-sível uma recuperação neurológica significativa. Preconi-za-se a administração de manitol, corticoides (apesar da eficácia destes nunca ter sido demonstrada) e mesmo neurocirurgia agressiva com remoção do enfarte hemo-rrágico ou hemicraniectomia descompressiva. Infecções concomitantes, especialmente otites ou mastoidites, de-vem ser identificadas e tratadas2.
A anticoagulação com heparina (não fraccionada ou de baixo peso molecular), seguida de dicumarínicos, não é consensual, quer por não existir evidência definitiva de que melhoram o prognóstico, quer pelo receio de agravar transformações hemorrágicas, que se pensa poderem existir em até 40% dos casos.
No primeiro estudo randomizado pareciam existir be-nefícios claros com o tratamento com heparina10, que não
foram confirmados noutro mais recente, que envolvia o uso de nadroparina seguido de anticoagulação oral por 10 semanas contra placebo, sem diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos11.
Apesar disso, a maioria dos peritos é favorável à anti-coagulação com heparina logo que seja feito o diagnósti-co, seguida da introdução de antagonistas da vitamina K, em dose para um INR alvo superior a 2,5. A duração da anticoagulação também é discutida, recomendando-se geralmente três a seis meses, se não houver factores pre-disponentes1,2.
A trombólise endovascular com uroquinase foi usada em casos isolados, com resultados satisfatórios, mas a escassa evidência acerca da eficácia e segurança deste procedimento reservam-no para estudos clínicos ou como último recurso em doentes com mau prognóstico1.
As nossas duas doentes tiveram uma evolução favo-rável, aliás, sem nunca apresentarem qualquer sinal neu-rológico focal ou de hipertensão intracraniana. Em ambas optou-se por iniciar a anticoagulação com doses terapêu-ticas de heparina de baixo peso molecular s.c., seguida de varfarina sódica oral. No primeiro caso optou-se por uma duração do tratamento de seis meses, após corrigidos os factores pró-trombóticos (dislipidémia e terapêutica hormonal de substituição). No segundo, considera-se a anticoagulação indefinidamente, devido à patologia de base – trombocitémia essencial com manifestação trombótica.
Os doentes com antecedentes de TSD, especialmente dos seios durais, devem ser mantidos sob vigilância, pois está descrita a hipertensão intracraniana crónica por com-promisso da reabsorção do LCR2. A recidiva de TSD está
descrita em apenas 2,2% dos doentes, enquanto que 4,3% poderão apresentar um fenómeno trombótico noutra loca-lização9.
CONCLUSÃO
A TSD é uma entidade rara. Extrapolando a incidência estimada, ocorrerão cerca de 30 a 40 casos por ano em Portugal. Deve ser, no entanto, considerada no
diagnósti-co diferencial de cefaleia intensa e não habitual, adiagnósti-compa- acompa-nhada ou não de sinais neurológicos focais, particular-mente em indivíduos de risco para eventos trombóticos. É necessário um grau de suspeição elevado, pois o diag-nóstico definitivo é, geralmente, efectuado apenas por RMN, exame muitas vezes de difícil acesso, especialmente em urgência.
O tratamento assenta no controlo ou eliminação dos factores de risco, suporte vital, medidas antiedematosas e anticoagulação, ainda que este último não tenha benefíci-os inequivocamente comprovadbenefíci-os.
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