UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

CHIADO: PRIMEIRO EPISÓDIO, RECORRÊNCIA,

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, TRATAMENTO E

FATORES ASSOCIADOS EM LACTENTES

Maiara Lanna Bacelar

Dissertação de Mestrado

Salvador (Bahia), 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

Ficha Catalográfica

S586 Silva, Maiara Lanna Souza Bacelar

Chiado: primeiro episódio, recorrência, características clínicas, tratamento e fatores associados em lactentes / Maiara Lanna Souza Bacelar da Silva – Salvador, 2012.

78 f.

Orientador: Profª. Cristiana M. Nascimento-Carvalho

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia. Instituto Ciências da Saúde, 2012.

1. Infecção Respiratória. 2. Lactentes. 3. I. Nascimento-Carvalho, Cristiana M. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.

Chiado: primeiro episódio, recorrência, características

clínicas, tratamento e fatores associados em lactentes

Maiara Lanna Bacelar

Professora-Orientadora: Cristiana M. Nascimento-Carvalho

Salvador (Bahia), 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Dissertação apresentada ao Colegiado do PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, como pré-requisito obrigatório para a obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.

COMISSÃO EXAMINADORA

Membros:

• Cristiana M. Nascimento-Carvalho, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA. (Suplente)

• Rita Rêgo, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Doutora da FMB, UFBA.

DEDICATÓRIA

À minha família que contribuiu me dedicando um amor incondicional, me dando forças para não fraquejar nunca. Ao meu esposo por estar sempre presente, compreender minhas ausências e por me ter como um orgulho.

FONTES DE FINANCIAMENTO

Auxílio ao projeto da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) e bolsa de mestrado e de iniciação científica PIBIC do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

AGRADECIMENTOS

Aos alunos de medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública e Universidade federal da Bahia que contribuem com o Projeto CHIADO-IVAS, dedicando-se a ajudar e aprender.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde que passam seus conhecimentos com muito amor ao que fazem.

Aos colegas de classe, especialmente à minha amiga Ana Luíza Vilas-Boas, com quem compartilhei muitas alegrias e angústias.

À Dra. Cristiana M. Nascimento-Carvalho, minha orientadora, pela oportunidade, por todos os ensinamentos e por ter acreditado que eu poderia chegar até aqui.

Índice

IV. REVISÃO DA LITERATURA ... 6

IV.1. Infecção Respiratória Aguda ... 6

IV.2. Infecção de Vias Aéreas Superiores (IVAS) ... 7

IV.3. Infecção respiratória viral e chiado ... 8

IV.4. Tratamentos em episódios de chiado recorrente ... 9

V. ARTIGOS ... 12

VI. DISCUSSÃO ... 43

VI.1. Prevalência de sibilância e idade de início dos episódios ... 43

VI.2. Associação entre os episódios de chiado e IVAS ... 44

VI.3. Tratamentos mais utilizados nas crianças com chiado ... 45

VI.4. Fatores ambientais associados a episódios de chiado ... 45

VI.5. Prevalência do primeiro episódio de chiado ... 46

VI.6. Fatores de proteção para relato de chiado ... 47

VII. PERSPECTIVAS DE ESTUDO ... 48

VIII. CONCLUSÕES ... 49 IX. SUMMARY ... 50 X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 52 XI. ANEXOS ... 57 XI.1. ANEXO 1 ... 58 XI.2. ANEXO 2 ... 59 XI.3. ANEXO 3 ... 65 XI.4. ANEXO 4 ... 72 XI.5. ANEXO 5 ... 73 XI.6. ANEXO 6 ... 77

I.

RESUMO

CHIADO: PRIMEIRO EPISÓDIO, RECORRÊNCIA, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, TRATAMENTO E FATORES ASSOCIADOS EM LACTENTES. Introdução: A infecção respiratória aguda é a doença mais comum entre as crianças menores e estão principalmente associadas à infecções virais. Geralmente o primeiro episódio de chiado, sobretudo aqueles relacionados com formas recorrentes, ocorre no primeiro ano de vida, associado à infecção respiratória de vias aéreas superiores. Objetivos: Descrever a freqüência de episódios de chiado no curso de uma infecção respiratória aguda em crianças com idade entre 6 e 23 meses. Métodos: Coorte retrospectiva e estudo transversal prospectivo incluindo lactentes (6-23 meses de vida) com sintomas de infecção de vias aéreas superiores que buscaram assistência no Pronto Atendimento do Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira. Foram extraídas as freqüências das variáveis estudadas, com respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%) e realizada regressão logística múltipla nas variáveis independentes para estimar os efeitos independentes sobre a apresentação do primeiro episódio de sibilância. Resultados: Dos 451 avaliados, 164 (36,4%) apresentaram história pregressa de chiado (chiadores), nove (2%) foram de outro hospital e três (0,7%) relataram ambos. 281 (62,3%) crianças nunca tinham apresentado episódio de chiado anterior ou estavam apresentando seu primeiro episódio no momento do recrutamento (não-chiadores). Dos chiadores, 148 (32,8%) apresentaram o primeiro episódio no primeiro ano de vida e a média de idade foi 5,3±3,9 meses. Para quem apresentou o primeiro episódio de chiado no primeiro ano de vida, 38,5% referiram entre 3-6 episódios e 14,2%>6 episódios. A média da idade no primeiro episódio foi menor para os que apresentaram >3episódios em

comparação aos que apresentaram até 2 episódios (3,2±2,7 vs 5,7±2,5 meses, p<0,001). Dos 281 não-chiadores, foi relatado chiado em 124 (44,1%) e observado no exame físico em 46 (16,4%). Relato de dispnéia (OR=2,24), relato de tiragem (5,32), taquipnéia no exame físico (2,47), roncos (2,11), sibilos (2,21), crepitações (3,15) foram associados e quatro ou mais pessoas no quarto da criança (0,39), febre no exame físico (0,36) e vermelhidão nos olhos (0,48) foram protetores para relato de chiado. Freqüentar creche (4,32), pássaros em casa (4,26), relato de chiado (2,63), taquipnéia no exame físico (2,37) e vermelhidão nos olhos (3,17) foram associados com sibilos no exame físico Conclusão: Um terço dos lactentes chiadores apresentou o primeiro episódio no primeiro ano de vida e quanto mais cedo este ocorre, mais frequente a recorrência do chiado. Fatores ambientais foram identificados como fatores de risco para sibilos no exame físico entre lactentes não-chiadores.

Palavras-chave: 1. Infecção respiratória aguda; 2. Asma; 3. Sibilância; 4. Síndrome do bebê chiador; 5. Síndrome do lactente sibilante; 6. Fator de risco.

II.

OBJETIVOS

II.1.

GERAL

Descrever a freqüência de episódios de chiado no curso de uma infecção respiratória aguda em crianças com idade entre 6 e 23 meses.

II.2.

ESPECÍFICOS

II.2.1. Estimar a freqüência de história pregressa de episódios de chiado em lactentes (6 a 23 meses de vida);

II.2.2. Descrever as características clínicas e formas de tratamento utilizadas nos episódios de chiado;

II.2.3. Estimar a freqüência do primeiro episódio de sibilância entre os lactentes, com infecção respiratória aguda;

III.

INTRODUÇÃO

O chiado recorrente em lactentes e o diagnóstico precoce de asma vêm desafiando a comunidade médica nos últimos tempos. Estudo internacional que utilizou instrumento padronizado e validado mostrou as diferenças de prevalência, gravidade e de diversas características dos episódios de chiado na infância entre diferentes regiões da América Latina e Europa. (Mallol et al., 2006)

Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por 35,7% de todas as hospitalizações de crianças menores de um ano de idade na Bahia, e o chiado é um dos sintomas que causa maior preocupação aos pais ou guardiões. (DATASUS, 2011) Vários vírus respiratórios comuns podem desencadear sibilância recorrente que pode impactar a infância mais tardiamente. (Jartti et al., 2008)

Geralmente o primeiro episódio de chiado, sobretudo aqueles relacionados com formas recorrentes, ocorre no primeiro ano de vida, associado à infecção respiratória de vias aéreas superiores (IVAS). (Cunha et al., 2010) A maioria das infecções respiratórias virais na infância está restrita ao trato respiratório superior, levando a sintomas de resfriado comum, como coriza, tosse e rouquidão (Tregoning & Schwarze, 2010) e cerca de um terço das crianças irão desenvolver sintomas no trato inferior como taquipnéia, sibilos, tosse intensa e falta de ar. (Tregoning & Schwarze, 2010) Mesmo que a maioria das crianças tenha infecções respiratórias virais, nem todas desenvolverão sibilância e por isso vários fatores predisponentes para chiado foram identificados como a exposição ao cigarro, prematuridade ou outras comorbidades. (Gern et al., 2006)

Até o momento, as características de chiado recorrente em lactentes na cidade de Salvador, estado da Bahia, são desconhecidas e devido à escassez de dados sobre o primeiro episódio de sibilância entre as crianças, particularmente nas regiões tropicais, deve ter muito a ser aprendido sobre a história natural de chiado, incluindo a idade e os fatores associados. (Sherriff et al., 2001)

IV.

REVISÃO DA LITERATURA

IV.1.

Infecção Respiratória Aguda

A carga de doença por infecção respiratória é maior do que a de qualquer outra doença. Em 2002, ela foi responsável por 18% da mortalidade em crianças menores de 5 anos de idade, sendo que a diarréia (15%) e a malária (11%) foram as outras causas mais frequentes. As infecções respiratórias não são apenas responsáveis pelo aumento da mortalidade, mas também representam 22% da morbidade nos Estados Unidos e 26% de todas as hospitalizações na Bélgica, representando também 33,5% na Itália e 59% no Reino Unido de todas as consultas ambulatoriais. (Tregoning & Schwarze, 2010)

Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por 35,7% de todas as hospitalizações de crianças menores de um ano de idade na Bahia. (DATASUS, 2011)

As infecções respiratórias ocorrem com maior freqüência no início da vida em comparação à idade adulta com cerca de 5-6 infecções por ano e elas trazem uma grande carga para o sistema de saúde. Na assistência básica de saúde dos Estados

Unidos, o custo médio por infecção respiratória aguda tem sido estimado entre U$140 e U$240, dependendo do agente etiológico. Estes custos estimados incluem os custos diretos e indiretos, como por exemplo perdas de dia de trabalho dos cuidadores. Os custos da internação são estimados em média de U$5.250 no mesmo país por conta do vírus sincicial respiratório. O custo anual total das infecções respiratórias nas crianças na Alemanha foi estimado em U$213 milhões. (Tregoning & Schwarze, 2010)

As infecções respiratórias, na grande maioria virais, são muito comuns no inicio da vida, mas a relação entre as mesmas e a asma na infância não é compreendida completamente. A exposição às infecções respiratórias no início da vida pode aumentar ou diminuir o risco de desenvolver asma na infância, dependendo de fatores do hospedeiro, da localização, tempo e tipo de microorganismo exposto. (Ramsey et al., 2007)

IV.2.

Infecção de Vias Aéreas Superiores (IVAS)

Muitos episódios de chiado e exacerbação de asma em adultos e crianças são causados por vírus responsáveis por infecções de vias aéreas superiores ou gripes comuns. Em condições clínicas, estudos demonstraram que a inflamação das vias aéreas causada por diferentes vírus (influenza A, rinovírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório e coronavírus) é significantemente aumentado em todas as pessoas. (Mallol et al, 2010)

A IVAS em lactentes é muitas vezes acompanhada de febre, podendo levar a hipoatividade ou recusa alimentar. A rinite e faringite são freqüentemente associados

com alterações nas membranas conjuntivais e timpânicas e em alguns casos, os sinais e sintomas de otite média podem ocorrer.

Algumas das crianças com IVAS evoluem com manifestações clínicas de infecção de vias aéres inferiores, incluindo sinais de desconforto respiratório como aleteo nasal e tiragens, cianose ou alterações na ausculta pulmonar como crepitações, roncos ou sibilos. (Tregoning & Schwarze, 2010)

IV.3.

Infecção respiratória viral e chiado

Doenças respiratórias virais associadas ao chiado são extremamente comuns na infância, e continuam a ser uma causa freqüente de morbidade e hospitalização. A maioria das crianças com asma e redução da função pulmonar na idade escolar começou a cansar nos primeiros anos de vida. (Jackson & Lemanske, 2010)

Estudos usando diferentes técnicas tem mostrado que mais de 88% dos casos de crianças com chiado estão associados com infecção respiratória viral. (Lehtinen et al., 2006) Os vírus penetram e se replicam nas células epiteliais da via aérea, danificando-as. As manifestações clínicas podem ser secundárias à liberação de mediadores próinflamatórios pelas células danificadas ou pelo efeito citotóxico do vírus. (Jackson & Jonhston, 2010)

Para muitas crianças, os episódios de chiado associado à infecção respiratória diminuem com a idade, mas para outras, episódios de chiado na infância podem marcar o começo da asma. (Busse et al., 2010) Além disso, a diminuição da capacidade da criança para montar uma defesa antiviral adequada, assim como uma resposta Th2 prolongada, uma diminuição da resposta imune inata ou defeitos em outros aspectos da imunidade local aumentam a probabilidade de propagação do

vírus para as vias aéreas inferiores e resultam em infecções mais severas. (Sly et al, 2010)

Ao contrário de estudos que associam infecções na infância com morbidades respiratória subseqüentes, a teoria da higiene propõe que infecções, incluindo infecções na infância, são protetores para o desenvolvimento de doenças alérgicas e possivelmente asma. Esta associação é apoiada por estudos que mostram baixas prevalências de alergias e asma em crianças que freqüentam creche e aquelas com irmãos mais velhos. Foi proposto que este efeito protetor relaciona-se com mais infecções, incluindo aquelas causadas por vírus respiratórios e a subseqüente estimulação protetora da imunidade Th1. (Busse et al., 2010)

Os lactentes que irão desenvolver asma mais tarde geralmente tiveram episódios recorrentes de chiado, tosse e dificuldade de respirar e são chamados de chiadores persistentes. Aqueles que chiaram antes de um ano de idade e que a remissão ocorreu até os 3 anos de idade são chamados de chiadores transitórios. (Martinez, 2009)

IV.4.

Tratamentos em episódios de chiado recorrente

Os tratamentos nos episódios de sibilância baseiam-se na redução da inflamação, manutenção da função pulmonar e da qualidade de vida, prevenindo exacerbações e fornecendo drogas sem ou com mínimos efeitos adversos. (Chong-Neto et al., 2010)

A primeira linha de tratamento para os episódios de chiado é o Beta 2 agonista de curta duração, pois este fornece maiores benefícios com menos efeitos colaterais. As doses recomendadas de broncodilatador dependem da gravidade dos episódios e da resposta para as doses iniciais. (Laita et al., 2007)

Geralmente corticosteróides são usados no tratamento da sibilância, mas a eficácia do corticóide sistêmico em crianças com sibilância é dependente da etiologia viral e isto não foi completamente estudado. (Jartti et al., 2007) Lehtinen et al. (2007), mostraram que um curto tratamento com predinisolona oral reduz recorrências mais de 2 meses após o primeiro ou segundo episódio de chiado associado à infecção por rinovírus. Os corticóides sistêmicos diminuem efetivamente os marcadores inflamatórios na asma aguda, mas os estudos revelam que este efeito é limitado. (Jartti et al., 2007) A recomendação é que o tratamento dure entre 8 e 12 semanas e se a resposta for negativa, poderá ser aumentada a dose do medicamento, mudar a combinação das drogas ou rever o diagnóstico. (Chong-Neto et al., 2010)

Estudos demonstram que a corticoterapia inalatória administrada diariamente de forma prolongada traz benefícios para crianças com chiado recorrente e fatores de risco para asma. Isto se traduz em um menor requerimento de broncodilatadores, menor duração dos sintomas, menos visitas às emergências e hospitalizações. É importante lembrar que os critérios para iniciar um tratamento prolongado com corticóide inalatório se baseiam na freqüência dos sintomas (requerimento de B2 agonista mais de 2 vezes por semana), na gravidade (episódios de chiado recorrente graves com freqüência menor que 6 semanas) e quando a criança tem fatores de risco para asma. (Grenoville, 2010) Mas, este tipo de tratamento parece não modificar o curso da doença. (Laita et al., 2008)

Existem poucos estudos sobre os antagonistas dos receptores de leucotrienos na faixa etária abaixo de três anos de idade. Os poucos estudos trazem que os antileucotrienos podem ser úteis para reduzir o número de exacerbações induzidas por vírus e para reduzir a inflamação brônquica em crianças atópicas. (Laita et al., 2008)

O diagnóstico de asma em crianças pré-escolares é difícil e possivelmente pode ser confundido com outras doenças. (Chong-Neto et al., 2010) A recorrência das crises, independente de fatores desencadeantes, gravidade e história familiar de atopia, ainda é fundamental para o diagnóstico de asma. (Chong-Neto et al., 2007)

“Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes

Chiado em lactentes” Jornal de Pediatria [aceito para publicação, vide Normas de Publicação no ANEXO 3 e comprovante de aceitação no ANEXO 4].

Fator de impacto (2010): 1.065.

Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes

Chiado em lactentes

Maiara Lanna Bouzas1, Dirceu Solé2, Maria-Regina A. Cardoso3, Aldina Barral4, Cristiana M. Nascimento-Carvalho5 e o Grupo do Projeto de Pesquisa

CHIADO-IVAS

1

Fisioterapeuta, mestranda do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA; [email protected], http://lattes.cnpq.br/6305875676014392.

2

Professor titular livre-docente, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São

Paulo-Escola Paulista de Medicina, (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP;

[email protected], http://lattes.cnpq.br/8188258243306974.

3

Professora associada livre-docente, Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP; [email protected], http://lattes.cnpq.br/2554853704952225.

4

Professora adjunta doutora, Departamento de Anatomia Patológica e Medicina

Legal, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA;

[email protected], http://lattes.cnpq.br/5844402584589598.

5

Professora associada livre-docente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA; [email protected], http://lattes.cnpq.br/8882444793123454.

Maiara Lanna Bouzas coordenou a coleta de dados, digitou os dados, participou da análise e escreveu a primeira versão do artigo; Dirceu Solé, Maria-Regina A. Cardoso e Aldina Barral contribuíram no desenho do estudo, análise dos dados e aprimoramento do artigo; Cristiana M. Nascimento-Carvalho desenhou o estudo, supervisionou a coleta e digitação dos dados, fez a análise inicial dos dados e contribuiu para o aprimoramento do artigo; cada um dos membros do Grupo do Projeto CHIADO-IVAS participou da coleta e da discussão dos dados.

Declaração de conflito de interesse: nada a declarar.

Correspondência:

Maiara Lanna Bouzas

Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia.

Largo do Terreiro de Jesus, s/n, Centro Histórico, CEP 40025-010, Salvador, BA, Salvador, BA.

E-mail: [email protected] Tel.: 071-8895-2221

Fonte financiadora: Auxílio a projeto da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) e bolsa de mestrado e de iniciação científica PIBIC do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Contagem total de palavras do texto: 1.401 palavras

Contagem total de palavras do resumo: 150 palavras

Resumo

Objetivo: Estimar a freqüência de história pregressa de chiado, descrevendo as características clíncas e formas de tratamento utilizadas.

Métodos: Coorte retrospectiva incluindo lactentes (6-23 meses de vida) com sintomas de infecção de vias aéreas superiores e relato de episódio prévio de chiado. Os dados foram registrados em questionário anteriormente validado.

Resultados: Dos 451 avaliados, 164 (36,4%; IC95%:31,9-41,0) apresentaram história pregressa de chiado, 148 (32,8%;IC95%:28,5-37,4) no primeiro ano de vida. A média de idade no primeiro episódio de chiado foi 5,3±3,9 meses. Para quem começou a chiar no primeiro ano de vida, 38,5% referiram entre 3-6 episódios e 14,2%>6 episódios. A média da idade no primeiro episódio foi menor para os que apresentaram >3episódios em comparação aos que apresentaram até 2 episódios (3,2±2,7 vs 5,7±2,5 meses,p<0,001).

Conclusão: Um terço dos lactentes apresentou chiado no primeiro ano de vida. Quanto mais cedo ocorre o primeiro episódio, mais frequente a recorrência do chiado.

Abstract

Objective: To estimate the frequency and describe the characteristics of previous history of wheezing and respective treatments.

Methods: Infants aged 6-23 months with upper respiratory tract complaints and report of previous wheezing were retrospectively followed-up. Data were registered on a validated standardized form.

Results: Out of 451 infants, 164 (36.4%;CI95%:31.9-41.0) reported prior history of wheezing, 148 (32.8%;CI95%:28.5-37.4) during the first year of life. The mean age at the first episode of wheezing was 5.3±3.9 months. Among those who had the first episode under 12 months of age, 38.5% reported between 3-6 episodes and 14.2% >6 episodes. The mean age at the first episode was lower for those with >3 episodes in comparison with those with <2 episodes (3.2±2.7 vs 5.7±2.5 months, p<0.001).

Conclusion: One third of the infants reported wheezing during the first year of life. The earlier the first episode occurs, the more frequent the recurrence of wheezing is.

Introdução

O chiado recorrente em lactentes e o diagnóstico precoce de asma vêm desafiando a comunidade médica nos últimos tempos. Estudo internacional que utilizou instrumento padronizado e validado mostrou as diferenças de prevalência, gravidade e de diversas características dos episódios de chiado na infância entre diferentes regiões da América Latina e Europa1.

Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por 35,7% de todas as hospitalizações de crianças menores de um ano de idade na Bahia, e o chiado é um dos sintomas que causa maior preocupação aos pais ou guardiões2. Geralmente o primeiro episódio de chiado, sobretudo aqueles relacionados com formas recorrentes, ocorre no primeiro ano de vida, associado à infecção respiratória de vias aéreas superiores (IVAS)3.

Vários vírus respiratórios comuns podem desencadear sibilância recorrente que pode impactar a infância mais tardiamente4. Os vírus mais comumente identificados no primeiro episódio de chiado em lactentes são o vírus sincicial respiratório e o rinovírus; menos frequentemente, parainfluenza, metapneumovírus, coronavírus, influenza, bocavírus e adenovírus também já foram reconhecidos nesse contexto5. Até o momento, as características de chiado recorrente em lactentes na cidade de Salvador, estado da Bahia, são desconhecidas.

Foram objetivos deste estudo estimar a freqüência de história pregressa de episódios de chiado em lactentes (6 a 23 meses de vida), descrever as características clínicas e as formas de tratamento utilizadas nesses episódios.

Casuística e métodos

Crianças com idade de 6 a 23 meses, que procuraram assistência no Pronto Atendimento do Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira (funcionamento durante a semana, das 7

às 19 horas), da Universidade Federal da Bahia, na cidade de Salvador, Bahia, entre setembro de 2009 e junho de 2011 participaram dessa coorte retrospectiva. Foram incluídas as crianças que se apresentaram no horário das 8h às 17h com história de IVAS caracterizada por: febre, tosse, espirros, coriza ou obstrução nasal com duração inferior a sete dias e relato de episódio prévio de chiado. Após consentimento, os pais ou responsáveis pelas crianças incluídas responderam o questionário do Estudio Internacional de Sibilancia en Lactentes (EISL), previamente validado para a cultura brasileira6. O questionário foi aplicado pela coordenadora (M.L.B.) e por seis estudantes de graduação em medicina.

Foram utilizadas as seguintes definições: chiado ocasional: até dois episódios, chiado recorrente: três ou mais episódios, chiado recorrente grave: mais de seis episódios7, chiado grave: atendimento em emergência ou hospitalização ou acordar à noite frequentemente ou dificuldade para respirar durante o episódio de chiado8. O banco de dados foi digitado no EPInfo 6.04 e a análise realizada no SPSS 9.0 Foram extraídas as freqüências das variáveis estudadas, com respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%), e para a comparação entre variáveis com distribuição normal empregou-se o teste t de Student, com cálculo da diferença entre as médias e respectivo IC 95%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira da Universidade Federal da Bahia (número 067/2009).

Resultados

Das 451 crianças avaliadas, 164 (36,4%; IC95%: 31,9-41,0) tinham história pregressa de chiado, sendo que história de chiado no primeiro ano de vida foi referida por 148 (32,8%; IC95%: 28,5-37,4).

À entrada no estudo a média da idade das crianças com chiado prévio foi 15±5 meses (variação: 6 a 23,9 meses), sendo que 62 (37,8%) eram menores de um ano. Havia 98 (59,8%)

meninos. A média de idade das crianças no primeiro episódio de chiado foi 5,3±3,9 meses (mediana = 5 meses) sendo que este primeiro episódio ocorreu antes dos seis meses em 58,5% e no primeiro ano de vida em 90,2% (Tabela 1). A idade do primeiro episódio de chiado entre as que iniciaram os sintomas no primeiro ano de vida foi 4,4±2,9 meses e foi 3,2±2,7 meses entre aquelas que apresentavam chiado recorrente. Chiado recorrente foi relatado para 52,7% dos lactentes que iniciaram sintomas no primeiro ano de vida, sendo grave em 14,2% deles. Em relação ao grupo de estudo como um todo, os tratamentos mais utilizados nos episódios de chiado foram o broncodilatador (89,6%) e o corticóide oral (46,3%) (Tabela 2).

Os lactentes com chiado recorrente iniciaram mais precocemente os seus sintomas em comparação aos chiadores ocasionais (3,2±2,7meses vs 5,7±2,5 meses, p<0,001; diferença das médias 2,5; IC 95%: 1,7-3,4]). Independentemente da idade em que o primeiro episódio de chiado ocorreu, houve relato de concomitância com IVAS para a maioria (82,2%). A Tabela 2 apresenta as freqüências das características dos episódios de chiado para o grupo de lactentes que chiou pelo menos uma vez no primeiro ano de vida e para o grupo com chiado recorrente no primeiro ano de vida. Chiado grave foi detectado em 141 (86%) lactentes, sendo que a média de idade (meses) entre os pacientes com ou sem chiado grave foi 5±4 e 7±4, respectivamente (p=0,04; diferença das médias 2; IC 95%: 0,4-3,5]).

Discussão

Chama atenção a precocidade com que as crianças estudadas apresentaram o primeiro episódio de chiado, sobretudo as com quadro recorrente (média = 3,2 meses), média de idade inferior às observadas por estudos realizados em cidades do sul e sudeste do Brasil, apesar de realizados em serviços públicos destinados à população mais carente9-11. Estudo holandês documentou média de idade de início da sibilância inferior (1,7±3,0 meses) e observou forte associação entre exposição à umidade na casa e os episódios de chiado12. Por outro lado, um

estudo sobre asma na infância realizado na cidade de Salvador verificou não haver associação entre atopia e a maioria dos casos de asma nesta população3, sugerindo maior relação entre os episódios de chiado com IVAS e com doenças respiratórias do trato inferior13.

Considerando-se todas as crianças avaliadas, verificamos que 32,8% delas tiveram o primeiro episódio de chiado no primeiro ano de vida, resultado similar ao observado pelo EISL, ou seja, a prevalência de sibilância nos países em desenvolvimento é superior em comparação aos desenvolvidos8, 12, 13. Possivelmente fatores ambientais e ecológicos locais possam ser os responsáveis por essas diferenças.

A prevalência de sibilância recorrente aqui observada (52,7%) foi inferior à de outros estudos realizados na região sudeste e sul do Brasil9, 11. O mesmo ocorreu com relação à prevalência de sibilância recorrente grave9. A explicação para tais diferenças é muito complexa e multifatorial. Interações genéticas e ambientais, distintas para cada localidade, e capazes de modular as respostas das vias aéreas desde muito cedo até a vida adulta foram cogitadas8.

A concomitância entre episódios de chiado e IVAS foi elevada (82,2%) à semelhança de outros estudos que apontam 85% como a freqüência de etiologia viral nos episódios de chiado em lactentes4. Várias hipóteses tentam explicar esta relação. A primeira delas seria que a infecção viral pode afetar o desenvolvimento da resposta imunológica, ou, interferir no desenvolvimento pulmonar normal e na regulação do tônus do trato respiratório. A segunda seria que o vírus desencadearia a obstrução no trato respiratório em indivíduos que já apresentam alterações na função primária ou estrutural nas vias aéreas ou susceptibilidade em desenvolver uma resposta imunológica que predisponha a obstrução. A última sugestão seria que a resposta a diferentes vírus depende da história genética, da exposição a outros fatores ambientais e do nível de maturidade dos sistemas respiratório e imunológico14.

O tratamento da sibilância aguda tem sido realizado com a inalação de broncodilatadores beta2 agonistas e de corticosteroide por via oral durante um período limitado de tempo15. Desse modo, a alta freqüência de uso desses medicamentos na nossa amostra de lactentes não nos surpreende (89,6% receberam broncodilatadores e 46,3% corticosteroide oral) 8, 9. Os agentes beta 2 agonistas promovem alívio rápido dos sintomas, sobretudo a obstrução bronquial16. Entretanto, dos corticosteroides por sua ação anti-inflamatória potente, espera-se a reparação das seqüelas decorrentes da infecção viral. Mas vários estudos usando baixas e altas doses de corticosteróides inalados ou sistêmicos trazem resultados conflitantes, pois a maioria não conseguiu demonstrar reduções significantes dos sintomas, tempo de internação, ou necessidade de ventilação mecânica17. Por outro lado, parcela muito pequena de pacientes recebeu os antagonistas de receptores de leucotrienos no manejo de sua sibilância, à semelhança do relatado por outros8. A não dispensação desse grupo de fármacos nos programas de atenção primária, aliada ao custo elevado dos mesmos, talvez seja a explicação para esse fato.

A freqüência de chiado grave foi maior quanto mais precoce foi o início dos episódios, tendo sido o diagnóstico médico de asma infrequente (Tabela 2), à semelhança do que fora observado em outras cidades do nordeste do Brasil8.

Nosso estudo apresenta algumas limitações: durante as 2 horas finais de cada dia, dentro do horário de funcionamento do serviço, não houve vigilância e recrutamento, o que pode ter ocasionado perdas. Aproximadamente um terço das crianças não tinha completado um ano de vida no momento do recrutamento, o que pode ter subestimado as freqüências. No entanto, o treinamento da equipe de recrutamento foi intenso, com pré-requisito de formação com nível de graduação em curso na área da saúde, o que aliado à compreensão adequada e memória preservada por parte das mães, já demonstrados6, 9, apontam para resultados confiáveis.

Concluímos que a sibilância é sinal que ocorre precocemente e com prevalência elevada no município de Salvador, mas inferior à relatada por outros estudos realizados em outras cidades brasileiras. Porcentagem significativa desses pacientes é tratada com corticosteroide sistêmico, possivelmente justificada pela gravidade dos episódios.

Apêndice

Integram o Grupo do Projeto de Pesquisa CHIADO-IVAS os acadêmicos de medicina, em ordem alfabética:

Eliana E. V. Silva1, Karen S. Miranda1, Laíse R. Néri1, Patrícia F. C. Silva1, Ramon S. Amoedo2, Rômulo B. Meneses1

1

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA.

2

Referências

1. Mallol J, García-Marques L. Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL.

PDF elaborado para la web el 25 de Marzo de 2006.

http://www.respirar.org/pdf/eisl/eisl_visiondeconjunto.pdf. Acesso: 14 Out

2. Brasil, Ministério da Saúde. Proporção de internações hospitalares (SUS) por grupos de causas. DATASUS. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2009/d13.def. Acesso: 14 Out 2011.

3. Cunha SS, Barreto ML, Fiaccone RL, Cooper PJ, Alcantra-Neves NM, Simões SM, et al. Asthma cases in childhood attributed to atopy in tropical area in Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2010;28:405-11.

4. Jartti T, Lee WM, Pappas T, Evans M, Lemanske RF Jr, Gern JE. Serial viral infections in infants with recurrent respiratory illnesses. Eur Respir J. 2008;32:314-20.

5. Jackson DJ, Lemanske RF Jr. The role of respiratory virus infections in childhood asthma inception. Immunol Allergy Clin North Am. 2010; 30:513–22.

6. Chong Neto HJ, Rosario NA. Expandindo a aplicação de questionário padronizado para sibilância recorrente no lactente. J Pediatr (Rio J). 2009;85:170-4.

7. Chong Neto HJ, Rosario NA. Sibilância no lactente: epidemiologia, investigação e tratamento. J Pediatr (Rio J). 2010;86:171-8.

8. Mallol J, Garcia-Marcos L, Solé D, Brand P, the EISL group. International prevalence of recurrent wheezing during the first year of life: variability, treatment patterns and use of health resources. Thorax 2010;65:1004-9.

9. Dela Bianca AC, Wandalsen GF, Mallol J, Solé D. Prevalence and severity of wheezing in the first year of life. J Bras Pneumol. 2010;36:402-9.

10.Lima JA, Fischer GB, Sarria EE, Mattiello R, Solé D. Prevalência e fatores de risco para sibilância no primeiro ano de vida. J Bras Pneumol. 2010;36:525-31.

11.Chong Neto HJ, Rosario NA, Grasselli EA, Silva FC, Bojarsid LF, Rosario CS, et al.. Recurrent wheezing in infants: epidemiological changes. J Pediatr (Rio J). 2011;dx.doi.org/10.2223/JPED.2107.

12.Visser CA, Garcia-Marcos L, Eggink J, Brand PL. Prevalence and risk factors of wheeze in Dutch infants in their first year of life. Pediatr Pumonol. 2010;45:149-56.

13.Garcia-Marcos L, Mallol J, Solé D, Brand PLP, and EISL group. International study of wheezing in infants: risk factors in affluent and non-affluent countries during the first year of life. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21:878-88.

14.Martinez FD. The connection between early life wheezing and subsequent asthma: The viral march. Allergol Immunopathol (Madr). 2009;37:249-51.

15. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated December 2010. Evidence-based guidelines for asthma management and prevention, with citations from the scientific literature. http://www.ginasthma.org. Acesso 14 out 2011. 16.Jartti T, Lehtinen P, Vanto T, Vuorinen T, Hartiala J, Hiekkanen H, et al. Efficacy of prednisolone in children hospitalized for recurrent wheezing. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:326-34.

17.Tregoning JS, Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology, and immunology. Clin Microbiol Rev 2010;23:74-98.

Tabela 1 – Distribuição das crianças (n=164) segundo a idade do primeiro episódio de chiado

Idade (meses) Frequência % Absoluta % Cumulativa

0 – 2 48 29,3 29,3 3 – 5 48 29,3 58,5 6 – 8 40 24,4 82,9 9 – 11 12 7,3 90,2 12 – 14 12 7,3 97,6 15 – 17 3 1,8 99,4 18 – 23 1 0,6 100,0

T ab el a 2 – C ar ac te rís tic as c lín ic as d o s p ac ie n te s ( 6 e 2 3 m es es ) e f o rm as d e tr at am en to s u til iz ad o s s eg u n d o o co rr ên ci a d e ep is ó d io s d e ch ia d o . C a ra ct er ís tic a s T o ta l C h ia d o p ri m ei ro a n o d e v id a (n = 1 4 8 )* C h ia d o r ec o rr en te n o p ri m ei ro a n o † (n = 1 6 4 ) (n = 7 8 ) C lín ic a s C h ia d o a n te rio r 1 6 4 ( 1 0 0 % ) 1 4 8 ( 1 0 0 % ) 7 8 ( 1 0 0 % ) C h ia d o n o p rim ei ro a n o d e v id a 1 4 8 ( 9 0 ,2 % ) 1 4 8 ( 1 0 0 % ) 7 8 ( 1 0 0 % ) A te n d im en to e m e m er g ên ci a 1 1 8 ( 7 2 % ) 1 0 7 ( 7 2 ,3 % ) 5 8 ( 7 4 ,4 % ) D if ic u ld ad e p ar a re sp ir ar 9 4 ( 5 7 ,3 % ) 8 5 ( 5 7 ,4 % ) 5 1 ( 6 5 ,4 % ) H o sp ita liz aç ão 6 0 ( 3 6 ,6 % ) 5 9 ( 3 9 ,9 % ) 4 2 ( 5 3 ,8 % ) D ia g n ó st ic o d e as m a p o r m éd ic o 4 ( 2 ,4 % ) 4 ( 2 ,7 % ) 4 ( 5 ,1 % ) A co rd o u à n o ite p o r c au sa d o c h ia d o N u n ca 2 7 ( 1 6 ,5 % ) 2 3 ( 1 5 ,5 % ) 7 ( 9 ,0 % ) R ar as v ez es 7 8 ( 4 7 ,6 % ) 6 8 ( 4 5 ,9 % ) 3 1 ( 3 9 ,7 % ) A lg u m as v ez es 3 9 ( 2 3 ,8 % ) 3 7 ( 2 5 ,0 % ) 2 6 ( 3 3 ,3 % ) F re q u en te m en te 2 0 ( 1 2 ,2 % ) 2 0 ( 1 3 ,5 % ) 1 4 ( 1 7 ,9 % ) F o rm a s d e tr a ta m en to U so d e b ro n co d ila ta d o r 1 4 7 ( 8 9 ,6 % ) 1 3 4 ( 9 0 ,5 % ) 7 4 ( 9 4 ,9 % ) U so c o rti co st er o id e o ra l 7 6 ( 4 6 ,3 % ) 7 2 ( 4 8 ,6 % ) 4 6 ( 5 9 ,0 % ) U so c o rti co st er o id e in al ad o 2 0 ( 1 2 ,2 % ) 1 9 ( 1 2 ,8 % ) 9 ( 1 1 ,5 % ) U so d e an til eu co tr ie n o s 2 ( 1 ,2 % ) 2 ( 1 ,4 % ) 1 ( 1 ,3 % ) * U m o u m ai s e p is ó d io s. † T rê s o u m ai s e p is ó d io s.

“First episode of wheeze: frequency and associated factors among infants in a tropical region” Pediatric Allergy and Immunology [submetido, vide Normas de

Publicação no ANEXO 5 e comprovante de envio no ANEXO 6].

Fator de impacto (2010): 2.874.

First episode of wheeze: frequency and associated factors among infants in a tropical region

Maiara L. Bouzas1, Maria-Regina A. Cardoso2, Dirceu Solé3, Aldina Barral4, Cristiana M. Nascimento-Carvalho5 and The Acute Respiratory Infection and Wheeze Study Group Phase I

1

Postgraduate Program in Health Sciences, Federal University of Bahia School of Medicine, Salvador, Brazil,

2

Department of Epidemiology, Faculty of Public Health, São Paulo University, São Paulo, Brazil,

3

Division of Allergy, Clinical Immunology and Rheumatology, Department of Pediatrics, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil,

4

Pathology Department, Federal University of Bahia School of Medicine and Centro de Pesquisa Gonçalo Muniz, Fundação Oswaldo Cruz, Salvador, Brazil,

5

Department of Pediatrics, Federal University of Bahia School of Medicine, Salvador, Brazil.

First episode of wheeze in infants

Correspondence:

Maiara Lanna Bouzas

Largo do Terreiro de Jesus, s/n, Centro Histórico, CEP 40025-010, Salvador, Brazil.

Bouzas ML1, Cardoso M-RA2, Solé D3, Barral A4, Nascimento-Carvalho CM5 and The Acute Respiratory Infection and Wheeze Study Group Phase I

First episode of wheeze: frequency and associated factors among infants in a tropical region

Pediatr Allergy Immunol

Abstract

To estimate the frequency of the first episode of wheeze among infants aged 6-23 months with acute respiratory infection and to assess associated factors to this episode, a prospective cross sectional was conducted between September/2009 and June/2011, in Salvador, Northeast Brazil. Infants with fever, sneeze, running nose, nasal blockage or cough for up to seven days were evaluated. Data on the present illness, obstetric, neonatal, physiological, personal and family morbidities, child's lifestyle and physical examination were registered and analyzed in a multiple logistic regression model. Adjusted odds ratio with 95% confidence interval was calculated. Out of 281 infants recruited, wheezing was reported by 124 (44.1%) and found in 46 (16.4%) on physical examination. Report of dyspnea (OR=2.24;95%CI=1.14-4.42), report of thoracic retraction (5.32; 1.30-21.69), detected tachypnea (2.47; 1.30-4.68), ronchi (2.11; 1.16-3.80), wheezing (2.21; 1.01-4.85), crackles (3.15; 1.02-9.75) were associated and cohabiting with four or more persons in child´s bedroom (0.39; 0.17-0.88), detected fever (0.36; 0.20-0.67) and eyes redness (0.48; 0.24-0.97) were protective for report of wheezing. Day care attendance (4.32; 1.44-12.94), birds at home (4.26; 1.81-9.99), report of wheezing (2.63; 1.25-5.51), detected tachypnea (2.37; 1.09-5.16) and eyes redness (3.17; 1.45-6.95) were associated with wheezing on physical examination.

Environmental factors were identified as risk factors for detected wheezing among infants in a tropical region.

Key words: acute respiratory infection; risk factor; wheezing; wheezy

Offprints:

Maiara Lanna Bouzas

Largo do Terreiro de Jesus, s/n, Centro Histórico, CEP 40025-010, Salvador, Brazil.

E-mail: [email protected]

Introduction

Acute respiratory illness is one of the most common diseases among young children, and mainly associated with viral infections (1). This illness is an important source of morbidity, especially in the first year of life (2). Most respiratory viral infections in early childhood are confined to the upper respiratory tract, leading to common cold symptoms such as running nose, cough, and hoarseness (3).

About one-third of infants with respiratory viral infections develop lower respiratory tract symptoms such as tachypnea, wheeze, severe cough, breathlessness, and respiratory distress (3). Although virtually all infants get viral respiratory infections, most do not wheeze. Several predisposing factors for wheezing like exposure to tobacco smoke, prematurity or other comorbid conditions had been identified (2).

Due to the paucity of data on the first episode of wheeze among infants, particularly in tropical regions, there remains much to be learned of the natural history of wheeze, including the age and the associated factors (4).

The aims of the present study were to estimate the frequency of the first episode of wheeze among infants aged 6-23 months with acute respiratory infection and to assess associated factors to this episode.

Methods

This prospective cross sectional study evaluated children aged from 6 to 23 months with symptoms of acute respiratory infection, between September 2009 and June 2011 at the Emergency Department, Professor Hosannah de Oliveira Pediatric Center, a university hospital in Salvador, Northeast Brazil. Infants with fever, sneeze, running nose, nasal blockage or cough for up to seven days were admitted in the study. Children transferred from other hospital or reporting previous episode of wheeze were excluded. Parents or legal guardians were invited to sign the written informed consent. For the eligible children, a standardized questionnaire with data on the present illness, obstetric, neonatal, physiological, personal and family morbidities, as well as the child's lifestyle and physical examination, was filled in. Nutritional status evaluation was performed by using the software Anthro, version 3.2.2 and severe malnutrition, malnutrition, overweight and obesity were defined as zscore for weightforheight index lower than -3, lower than -2, higher than 2, higher than-3, respectively, by using the WHO standard (5). Fever was defined as axillary temperature higher than 37.4ºC (6), and tachypnea as respiratory rate (RR) equal or higher than 50 breaths/minute in children aged 2-11 months and RR equal or higher than 40 breaths/minute in children from 12 months of age onwards (7).

Data entry was into Epi Info version 6.04 and data analyses were performed using SPSS version 9.0 and STATA version 11.0. Descriptive statistics with their 95% confidence intervals were done. Categorical variables were compared using the

corrected chi square or Fisher exact test and the continuous variables were assessed by the Student t test or Mann Whitney U test, as appropriate. Independent variables that appeared to be significant in univariate analyses were firstly included in a multiple logistic regression model. All the other independent variables and possible interactions were also assessed before the final model to estimate their independent effects on the presentation of the first episode of wheeze. The study was approved by the Ethics Research Committee, Federal University of Bahia.

Results

Among 451 evaluated children, 164 (36.4%) reported previous episode of wheeze, 9 (2%) came from other hospital and 3 (0.7%) reported both. Thus, we recruited 281 (62.3%) children (49.8% were males), the median age of 10 months (mean 11.3 ± 4.4), 189 (67.3%) younger than 1 year, 40.6% in the range of 6 to 9 months of age and 96.1% were born in Salvador. According to their nutritional status, the infants were classified as having severe malnutrition (0.4%), malnutrition (1.4%), overweight (7.5%) and obesity (2.1%). Among the mothers, 55.3% worked or studied out of home.

Most children (94%) were breastfed, and 44.7% were still being breastfed at the time of recruitment. Cockroaches (68.0%), insects (64.4%), dust (54.1%), mold (27.8%), rats (23.8%), dogs (21.0%), and birds (15.3%) at home were reported by parents. The baseline characteristics of the study group are described in Table 1. Dry and wet cough was reported by 19.1% and 80.9%, respectively.

On physical examination, tachypnea (28.7%), fever (37.1%), and cough (75.1%) were found and 75.8% of those presenting cough had wet cough. Most children had running nose (70.1%) and nasal blockage (65.1%). Nasal itching (30.6%), swollen eyes (29.6%) and eyes redness (24.6%), hoarseness (17.4%) and thoracic retraction (4.3%)

were also observed. On auscultation, ronchi (37.4%), wheezing (16.4%) and crackles (7.8%) were identified.

Significant differences were found in the multivariate analysis when first wheezing episode infants were compared with those without wheezing (Tables 2 and 3). With regard to wheezing on physical examination, there was a strong indication that age is inversely associated with the auscultation of wheezing, so that a one month increase in age was associated with a decrease of 8% in auscultation of wheezing.

Discussion

In this study two environmental factors were identified to be independent risk factors for wheezing detected on physical examination: day care center attendance and the presence of birds at home. Birds regularly release feather particles that contaminate the air at home with microscopic inhalant particles which can be easily inhaled and deposited in the airways, provoking a subsequent episode of wheeze (8). Although this is not a well known risk factor, the preventive measure in such case is quite easy, that is, to give the birds away. Day care attendance has been recognized as a risk factor for acute respiratory tract infections (ARI) in several studies (9). ARI may influence the development of the immune system with the exposure to microorganism during infancy (10). When the child gets over six months of age, several factors arise to influence the child´s susceptibility to infection, such as degradation of maternal antibodies, cessation of breastfeeding, contact with other children more frequently when the adaptive immune system is still immature (1).

Herein, the frequency of detected wheezing on physical examination (16.4%) was similar to the reported rates of reported wheeze in The Netherlands: 14.1% for children aged between birth and 7 months, 11.9% for those aged between 7 and 12 months and

7.1% for the others aged between 12 and 24 months (11). It was noteworthy the difference between the frequency of wheezing detected on physical examination (16.4%) and that reported by the caretaker (44.1%). Although report of wheezing and detected wheezing on physical examination were found to be independently associated (Table 2 and 3), interestingly three quarters of children with report of wheezing did not present wheezing on physical examination (Table 2); likewise, one third of infants with wheezing on physical examination did not report to be wheezing (Table 3). Wheezers may have not been recognized by parents or legal guardians as well as report of wheezing may have been due to the recognition of lower respiratory tract sounds since ronchi and crackles were independently associated with report of wheezing (Table 2).

Protective factors for report of wheezing were detected (Table 2). Although fever has been associated with wheeze because it is a general marker of infection (11) and lower respiratory tract infections have been associated with wheezing (12), in our study the mothers of the children with detected fever may have taken them to the Emergency Department because they presented fever, before the development of wheezing or they may have given antipyretic to their children before going to the hospital. As an observational study held in a pediatric hospital, the results may have been biased by parents´ behavior in seeking for health assistance. The presence of old siblings has been associated with wheezing for children aged under 2 years (13) and marginal association was observed for additional person at home (14). On the contrary, the risk of asthma diagnosis before 5 years of age decreased with an increasing number of siblings, possibly by enhancing the TH1-mediated immunity (15). In a previous Brazilian study in the subtropical region, crowding appeared to be associated with a 60% reduction in the incidence of asthma although a 2 1/2-fold increase in the incidence of lower respiratory tract infections was found (16). Based on our data, report of 4 or more

persons in the child´s bedroom was protective for reporting wheezing which is in accordance with the two latter investigations.

In conclusion, two environmental factors were identified to be risk factor for presenting wheezing on physical examination among children aged from 6 to 23 months, and preventive measures may derive from them.

References

1. Linstow ML, Holst KK, Larsen K, Koch A, Andersen PK, Hogh B. Acute respiratory symptoms and general illness during the first year of life: A population-based birth cohort study. Pediatr Pulmonol 2008; 43:584-593.

2. Gern JE, Brooks GD, Meyer P et al. Bidirectional interactions between viral respiratory illness and cytokine responses in the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:72-78.

3. Tregoning JS and Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: Causes, clinical symptoms, virology, and immunology. Clin Microbiol Ver 2010(23); 1:74-98. 4. Sherriff A, Petters TJ, Henderson J, Strachan D, and the ALSPAC Study team. Risk factors associations with wheezing patterns in chidren followed longitudinally from birth to 3 ½ years. Int J Epidemiol 2001;30:1473-1484.

5. World Health Organization. Training Course on Child Growth Assessment.

//http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241595070_A_eng.pdf. Accessed July 13, 2009.

6. El-Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91:351-356.

7. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness chart booklet. (WC 503.2). Geneva: WHO, 2008. [WHO website]. Available at: http:// whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241597289_eng.pdf. Accessed January 15, 2009.

8. Quirce S, Marañón F, Umpiérrez A, Heras M, Fernández-Caldas E, Sastre J. Chicken serum albumin (Gal d 5) is a partially heat-labile inhalant and food allergen implicated in the bird-egg syndrome. Allergy 2001;56:754-762.

9. Celedón JC, Litonjua AA, Ryan L, Weiss ST, Gold DR. Day care attendance, respiratory tract illnesses, wheezing, asthma and total serum IgE level in early childhood. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:241-245.

10. Koopman LP, Smit HA, Heijnen M-LA, Wijga A, Strien RT, Kerkhof M, Gerritsen J, Brunekreef B, Jongste JC, Neijens H. Respiratory infection in infants: interaction of parental allergy, child care, and siblings – The PIAMA Study. Pediatrics 2001;108:943-948.

11. Mommers M, Thijs C, Stelma F, Penders J, Reimerink J, Van Ree R, Koopmans M. Timing of infection and development of wheeze, eczema, and atopic sensitization during the first 2 yr of life: The KOALA Birth Cohort Study. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:983-989.

12. Gern JE, Rosenthal LA, Sorkness RL, Lemanske RF Jr. Effects of viral respiratory infections on lung development and childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:668-674.

13. McKeever TM, Lewis SA, Smith C, Collins J, Heatlie H, Frischer M, Hubbard R. Siblings, multiple births, and the incidence of allergic disease: a birth cohort study using the West Midlands general practice research database. Thorax 2001; 56:758-762. 14. Bueso A, Figueroa M, Cousin L, Hoyos W, Martinez-Torres AE, Mallol J, Garcia-Marcos L. Poverty-associated risk factors for wheezing in the first year of life in Honduras and El Salvador. Allergol Immunopathol (Madr) 2010;38:203-212.

15. Salam MT, Li Y-F, Langholz B, Gilliland FD. Early-life environmental risk factors for asthma: findings from the Children’s Health Study. Environ Health Perspect 2004;112:760-765.

16. Cardoso M-R A, Cousens SN, Siqueira LF, Alves FM, D´Angelo LA. Crowding: risk factor or protective factor for lower respiratory disease in young children? BMC Public Health 2004;4:19.

Table 1. Baseline characteristics of infants with Acute Respiratory Infection on recruitment Characteristics n (%) Duration mean ± SD, min-max History Cough 247 (87.9) 3.7 ± 1.7, 1-7† Runny nose 243 (86.5) 3.7 ± 1.6, 1-7† Fever 235 (83.9)* 3.1 ± 1.6, 1-7† Sneeze 217 (77.2) 3.8 ± 1.7, 1-7† Wheeze 124 (44.1) 2.6 ± 1.7, 1-10† Hoarseness 77 (27.4) 2.9 ± 1.7, 1-7† Dyspnea 68 (24.2) 3.2 ± 1.8, 1-7† Vomiting 31 (11.0) 1.9 ± 1.2, 1-5† Ear ache 23 (8.2)* 2 (2, 3), 1-60†, ** Thoracic retraction 19 (6.8) 3.2 ± 2.1, 1-7† Diarrhea 8 (2.8) 1.9 ± 1.2, 1-4† Eye alteration‡ 7 (2.5) 3.1 ± 2.5, 1-7† Ear secretion 7 (2.5) 3.1 ± 1.5, 2-6† Cyanosis 3 (1.1) 3 ± 2, 1-5† Obstetric Prenatal 271 (96.4) C-section 107 (38.1)

Low birth weight 42 (15.3)*

Disease on birth 56 (19.9)

Early respiratory distress 24 (8.6)*

Hospitalization on birth 67 (23.8)

Prematurity 34 (12.1)

Oxygen use 21 (7.5)* 2.5 (1, 4), 1-60†, **

Cephalic halo 11 (3.9)*

Mechanical ventilator 9 (3.2)*

Smoking mother during pregnancy

8 (2.8)

Smoking mother nowadays 11 (3.9)

Drug addicted mother 3 (1.1)

Flu vacine during pregnancy 142 (52.4)*

Physiological Sat (month) 259 (92.17) 5.7±1.2, 3-11†† Walked (month) 101 (35.94) 10.4±1.8, 7-16†† Breastfeeding Exclusive 232 (82.9)* 4.8±2.1, 1-13†† Mixed 161 (57.3) 8.3±4.2, 5-22†† Family history Rhinitis 153 (54.4) Asthma 82 (29.3)* Skin allergy 53 (18.9) Infant history Rhinitis 22 (8.0)* RGE 21 (7.5) Heart disease 06 (2.1) Neuropathology 02 (2.1)

Skin cell disease 04 (1.4)

Broncopulmonary displasia 01 (0.4)

Malformation 01 (0.4)

Infant lifestyle

Shared bed 203 (72.2)

Smoking at home 53 (18.9)

Absence of ventilation at home 79 (28.1)

*The denominator was not 281 because there was missing. †Duration in days. ‡Eye alteration includes redness, itching and crying. **Median (25th percentile, 75th percentile), min-max. ††Duration in months.

T ab le 2 . C o m p ar is o n o f i n fa n ts w ith A cu te R es p ir at o ry I n fe ct io n w ith o r w ith o u t r ep o rt o f w h ee z in g o n a d m is si o n C h ar ac te ris tic s* R ep o rt o f w h e ez in g M u lti v ar ia te A n al y si s Y es ( n = 1 2 4 ) N o ( n = 1 5 7 ) A d j_O R ( 9 5 % C I) † p H is to ry F o u r o r m o re p er so n s i n c h ild ´s b ed ro o m 1 3 ( 1 0 .5 ) 3 0 ( 1 9 .1 ) 0 .3 9 ( 0 .1 7 -0 .8 8 ) 0 .0 2 3 R ep o rt o f d y sp n ea 4 6 ( 3 7 .1 ) 2 2 ( 1 4 .0 ) 2 .2 4 ( 1 .1 4 -4 .4 2 ) 0 .0 1 9 R ep o rt o f t h o ra ci c re tr ac tio n 1 6 ( 1 2 .9 ) 3 ( 1 .9 ) 5 .3 2 ( 1 .3 0 -2 1 .6 9 ) 0 .0 2 0 P h ys ic a l e xa m in a tio n F ev er 3 5 ( 2 8 .5 ) 6 8 ( 4 3 .9 ) 0 .3 6 ( 0 .2 0 -0 .6 7 ) 0 .0 0 1 T ac h y p n ea 4 6 ( 3 8 .7 ) 3 2 ( 2 0 .9 ) 2 .4 7 ( 1 .3 0 -4 .6 8 ) 0 .0 0 5 E y es r ed n es s 2 2 ( 1 7 .7 ) 4 7 ( 2 9 .9 ) 0 .4 8 ( 0 .2 4 -0 .9 7 ) 0 .0 4 2 R o n ch i 5 9 ( 4 7 .6 ) 4 6 ( 2 9 .3 ) 2 .1 1 ( 1 .1 6 -3 .8 0 ) 0 .0 1 4 W h ee zi n g 3 0 ( 2 4 .2 ) 1 6 ( 1 0 .2 ) 2 .2 1 ( 1 .0 1 -4 .8 5 ) 0 .0 4 7 C ra ck le s 1 6 ( 1 2 .9 ) 6 ( 3 .8 ) 3 .1 5 ( 1 .0 2 -9 .7 5 ) 0 .0 4 6 * R es u lts in n ( % ) † O R a d ju st ed f o r t h e o th er v ar ia b le s o f t h e ta b le a n d a ls o f o r a g e, a s c o n tin u o u s v ar ia b le .

T ab le 3 . C o m p ar is o n o f i n fa n ts w ith A cu te R es p ir at o ry I n fe ct io n w ith o r w ith o u t w h ee z in g o n p h y si ca l e x am in at io n a t a d m is si o n * R es u lts in n ( % ) † O R a d ju st ed f o r t h e o th er v ar ia b le s o f t h e ta b le a n d a ls o f o r a g e, a s c o n tin u o u s v ar ia b le . C h ar ac te ris tic s* W h ee z in g M u lti v ar ia te A n al y si s† Y es ( n = 4 6 ) N o ( n = 2 3 5 ) A d j_O R ( 9 5 % C I) p H is to ry D a y c ar e at te n d an ce 8 ( 1 7 .4 ) 1 4 ( 6 .0 ) 4 .3 2 ( 1 .4 4 -1 2 .9 4 ) 0 .0 0 9 B ir d s a t h o m e 1 4 ( 3 0 .4 ) 2 9 ( 1 2 .3 ) 4 .2 6 ( 1 .8 1 -9 .9 9 ) 0 .0 0 1 R ep o rt o f w h ee zi n g 3 0 ( 6 5 .2 ) 9 4 ( 4 0 .0 ) 2 .6 3 ( 1 .2 5 -5 .5 1 ) 0 .0 1 0 P h ys ic a l e xa m in a tio n T ac h y p n ea 1 8 ( 4 0 .9 ) 6 0 ( 2 6 .3 ) 2 .3 7 ( 1 .0 9 -5 .1 6 ) 0 .0 3 E y es r ed n es s 1 7 ( 3 7 .0 ) 5 2 ( 2 2 .1 ) 3 .1 7 ( 1 .4 5 -6 .9 5 ) 0 .0 0 4

VI.

DISCUSSÃO

VI.1.

Prevalência de sibilância e idade de início dos episódios

Chama atenção a precocidade com que as crianças estudadas apresentaram o primeiro episódio de chiado, sobretudo as com quadro recorrente (média = 3,2 meses), média de idade inferior às observadas por estudos realizados em cidades do sul e sudeste do Brasil, apesar de realizados em serviços públicos destinados à população mais carente (Dela Bianca et al, 2010; Lima et al, 2010; Chong Neto et al, 2011). Estudo holandês documentou média de idade de início da sibilância inferior (1,7±3,0 meses) e observou forte associação entre exposição à umidade na casa e os episódios de chiado (Visser et al, 2011). Por outro lado, um estudo sobre asma na infância realizado na cidade de Salvador verificou não haver associação entre atopia e a maioria dos casos de asma nesta população (Cunha et al, 2010), sugerindo associação entre os episódios de chiado com IVAS e com doenças respiratórias do trato inferior (Garcia-Marcos et al, 2010).

Considerando-se todas as crianças avaliadas, verificou-se que 32,8% delas tiveram o primeiro episódio de chiado no primeiro ano de vida, resultado similar ao observado pelo Estudio Internacional de Sibilancias em Lactantes (EISL), ou seja, a prevalência de sibilância identificada em crianças residentes em países em desenvolvimento é superior em comparação aos desenvolvidos (Mallol et al, 2010; Visser et al, 2011; Garcia-Marcos et al, 2010). Possivelmente fatores ambientais e ecológicos locais possam ser os responsáveis por essas diferenças.

A prevalência de sibilância recorrente em crianças observada neste estudo (52,7%) foi inferior à demonstrada em outros estudos realizados na região sudeste e sul do Brasil

(Dela Bianca et al, 2010; Chong Neto et al, 2011). O mesmo ocorreu com relação à prevalência de sibilância recorrente grave (Dela Bianca et al, 2010). A explicação para tais diferenças é muito complexa e multifatorial e interações genéticas e ambientais, distintas para cada localidade, capazes de modular as respostas das vias aéreas desde muito cedo até a vida adulta foram cogitadas (Mallol et al, 2010).

A freqüência de chiado grave em crianças foi maior quanto mais precoce o início dos episódios, tendo sido o diagnóstico médico de asma pouco frequente, à semelhança do que fora observado em outras cidades do nordeste do Brasil (Mallol et al, 2010).

VI.2.

Associação entre os episódios de chiado e IVAS

A concomitância entre episódios de chiado e IVAS foi elevada (82,2%) à semelhança de outros estudos que apontam 85% como a freqüência de etiologia viral nos episódios de chiado em lactentes (Jartti et al, 2008). Várias hipóteses tentam explicar esta relação. A primeira delas seria que a infecção viral pode afetar o desenvolvimento da resposta imunológica, ou, interferir no desenvolvimento pulmonar normal e na regulação do tônus do trato respiratório. A segunda seria que o vírus desencadearia a obstrução no trato respiratório em indivíduos que já apresentam alterações na função primária ou estrutural nas vias aéreas ou susceptibilidade em desenvolver uma resposta imunológica que predisponha a obstrução. A última sugestão seria que a resposta a diferentes vírus depende da história genética, da exposição a outros fatores ambientais e do nível de maturidade dos sistemas respiratório e imunológico (Martinez, 2009).

VI.3.

Tratamentos mais utilizados nas crianças com chiado

O tratamento da sibilância aguda tem sido realizado com a inalação de broncodilatadores beta2 agonistas e de corticosteroide por via oral durante um período limitado de tempo (GINA, 2010). Desse modo, a alta freqüência de uso desses medicamentos na nossa amostra de lactentes não nos surpreende (89,6% receberam broncodilatadores e 46,3% corticosteroide oral) (Mallol et al, 2010; Dela Bianca et al, 2010). Os agentes beta 2 agonistas promovem alívio rápido dos sintomas, sobretudo a obstrução bronquial (Jartti et al, 2007). Entretanto, dos corticosteroides por sua ação anti-inflamatória potente, espera-se a reparação das seqüelas decorrentes da infecção viral. Por outro lado, parcela muito pequena de pacientes recebeu os antagonistas de receptores de leucotrienos no manejo de sua sibilância, à semelhança do relatado por outros (Mallol et al, 2010). A não dispensação desse grupo de fármacos nos programas de atenção primária, aliada ao custo elevado dos mesmos, talvez seja a explicação para esse fato.

VI.4.

Fatores ambientais associados a episódios de chiado

Dois fatores ambientais foram identificados como fatores de risco independentes para sibilos no exame físico: frequentar creches e a presença de pássaros em casa. As aves normalmente liberam partículas microscópicas das penas que contaminam o ar da casa e que podem ser facilmente inaladas e depositadas nas vias aéreas, provocando um episódio subseqüente de sibilância (Quirce et al, 2001). Embora este não seja um fator de risco bem conhecido, a medida preventiva, nesse caso, é muito fácil, ou seja, colocar as aves à distância.