Utilização de cones vaginais para o fortalecimento perineal em pacientes com incontinência urinária de esforço
Use of vaginal cones for the invigoration perineal in patients with urinary incontinence of effort
Crystiane Cunha Sizino
Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina
Sizino@bon.matrix.com.br
Melissa Medeiros Braz
Professora Mestre da Disciplina de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia II da Universidade do Sul de Santa Catarina
melissabraz@hotmail.com
Av. José Acácio Moreira, 787 Bairro Dehon – Cx Postal 370, CEP 88704-900 Tubarão SC
Resumo
A incontinência de esforço é a perda de urina durante esforço físico, é uma queixa comum de mulheres idosas. Há muitas causas para a incontinência urinária, a de maior prevalência, na ausência de anormalidades anatômicas, provavelmente resulte da fraqueza da musculatura do suporte pélvico. Os exercícios de contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico utilizando os cones vaginais têm sido um dos recursos mais eficientes no tratamento de incontinência urinária de esforço. Os cones vaginais são pequenas cápsulas de formato anatômico, constituídas de materiais resistentes e relativamente pesados, que ao serem utilizados como recurso promovem o fortalecimento muscular realizando-se a reeducação perineal. Através de estudos pôde-se comprovar que a utilização dos cones vaginais, de maneira adequada, fortalece o períneo. Foi realizado pesquisa quase-experimental do tipo estudo de caso, onde primeiramente foi aplicado uma ficha de avaliação, com dados subjetivos e exame físico com graduação da força muscular. Paciente foi submetida a 15 sessões de fisioterapia, seguindo-se um protocolo, onde foi observado e comprovado a eficiência dos cones vaginais para o fortalecimento perineal e conseqüentemente diminuindo os episódios de incontinência urinária. Palavras chaves : incontinência urinária de esforço, reeducação perineal, cones vaginais
Abstract
The incontinence of effort, is the urine loss during physical effort, it is a complaint common of senior women. There is many causes for the incontinence would urinate, the one of larger prevalence, in the absence of anatomical abnormalities, probably result of the weakness of the musculature of the pelvic support. The exercises of voluntary contraction of the muscles of the pelvic parquet using the vaginal cones has been one of the most efficient resources in the treatment of urinary incontinence of effort. The vaginal cones are small capsules of anatomical format, constituted of resistant and relatively heavy materials, that to the they be used as resource they promote the muscular invigoration taking place the reeducation perineal. Through studies it can be proven that the use of the vaginal cones, in an appropriate way, strengthens the períneo.
Almost-experimental research of the type case study was accomplished, where firstly an evaluation record was applied, with subjective data and physical exam with graduation of the muscular force. Patient was submitted to 15 physiotherapy sessions, being followed a protocol, where it was observed and proven the efficiency of the vaginal cones for the invigoration perineal and consequently decreasing the episodes of urinary incontinence.
Key words: urinary incontinence of effort, reeducation perineal, vaginal cones
Introdução
Segundo Grosse e Sengler (2002, p.1), a incontinência urinária é definida como uma perda involuntária de urina através de uma uretra anatomicamente sadia, resultante de um distúrbio, de uma disfunção do equilíbrio vesico-esfincteriano.
O períneo é a região localizada entre o ânus e a comissura posterior. Os músculos que nele se inserem são: transverso superficial e profundo, bulbo-esponjoso, elevador do ânus, esfíncter externo do ânus e musculatura lisa do estrato longitudinal do reto que demanda para a uretra. Como qualquer outro músculo do corpo, os músculos que compõem o períneo, também podem ser exercitados, evitando o enfraquecimento, mantendo-se fortes, sadios e ativos durante toda a vida da mulher.
Existem diversos tipos e meios de exercícios para realizá-los, um deles seria a utilização dos cones vaginais, estes são pequenas cápsulas de pesos diferentes que ao serem inseridas na vagina exigem que a mulher contraia os músculos do períneo para que o cone não caia, a contração com os cones é inicialmente reflexa, facilitando assim o exercício. Sendo assim, esta pesquisa pretende investigar: Quais os benefícios dos cones vaginais no tratamento fisioterápico para o fortalecimento perineal em pacientes com incontinência urinária de esforço?
Atualmente há poucas pesquisas, referências, sobre a utilização dos cones vaginais para pacientes com incontinência urinária; é um recurso novo, que está começando a ser explorado. Apenas há alguns anos atrás é que começou a surgir artigos referente aos cones vaginais, sofre a influência do cone vaginal no fortalecimento perineal, independente da causa. Portanto foi de interesse pessoal, pesquisar sobre a eficácia do cone vaginal no fortalecimento perineal, poder verificar se a utilização deste novo recurso é bem aceito pelas pacientes e se realmente pode ser adotado como um recurso eficaz no tratamento da incontinência urinária na fisioterapia ginecológica.
O objetivo geral desta pesquisa foi verificar a eficácia da utilização do cone vaginal no fortalecimento da musculatura perineal em pacientes com incontinência urinária de esforço. Sendo assim os objetivos específicos foram avaliar a musculatura perineal com pré e pós–teste, através do cone vaginal; avaliar a influência do cone vaginal na força dos músculos do períneo e estabelecer um protocolo para utilização do cone vaginal.
Foi realizada a pesquisa quase-experimental do tipo estudo de caso, sendo realizado 15 sessões e ao final do tratamento foram analisados e interpretados os dados para obtenção dos resultados. Neste trabalho constam todos os procedimentos para a realização da pesquisa, e principalmente os resultados obtidos.
A pesquisa realizada é do tipo quase-experimental com grupo único com pré e pós-teste, ou seja, sendo realizado apenas com uma amostra caracterizando assim como pesquisa do tipo estudo de caso.
Segundo Gil (1994, p. 35), o experimento consiste primeiramente em escolher um objeto de estudo, em seguida, determinar as variáveis que poderiam influenciá-lo, definindo assim, métodos de controle e de observação dos efeitos produzidos pela variável no objeto.
Estudo de caso realizado com a paciente M.T.S. 40 anos, sedentária, do lar, apresentando, há cinco anos, sintoma de incontinência urinária de esforço.
Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram os cones vaginais, ficha de avaliação, preservativos e termo de consentimento.
Primeiramente foi realizado o contato com a paciente, explicando e orientando-a sobre o atendimento. Foi aplicada uma ficha de avaliação, contendo os dados pessoais da paciente; o exame subjetivo, onde relatava sobre os episódios de incontinência e as conseqüências em sua vida diária; o exame físico, onde consta de inspeção, palpação e a medição do grau de força do períneo com teste manual e o próprio cone vaginal da marca Femtone e algumas observações durante a realização desta avaliação. Para introduzir o cone vaginal foram utilizados os preservativos lubrificados.
Para a graduação de força muscular, foi utilizado a seguinte, nota 0 – nenhuma contração, nota 1- contração muito fraca, não provoca deslocamento, nota 2- contração fraca, ligeiro deslocamento para cima e para frente, nota 3- contração nítida, os dedos são puxados para cima e reunidos na linha mediana, nota 4- resistência moderada para baixo e para trás, sem impedir o deslocamento em toda sua amplitude e nota 5- resistência importante, deslocamento completo” ( GROSSE e SENGLER, 2002, p.51).
Um kit é composto por cinco cones, cada cone com seu respectivo peso; o número 1 corresponde precisamente à 20,1974 gramas, o número 2 à 32,2876 gramas, o número 3 à 44,8760 gramas, o número 4 à 57,3918 gramas e o número 5 à 69,8718 gramas, os cones foram pesados na balança de precisão do laboratório do curso de farmácia da UNISUL.
Na avaliação com os cones vaginais, iniciamos com o cone de menor peso, sendo este o de número 1 e realizamos algumas atividades solicitadas pelo terapeuta, se a paciente conseguisse reter o cone vaginal durante a realização de todas as atividades, podia-se então progredir o cone vaginal e iniciar todas as atividades e assim sucessivamente. Durante a avaliação perineal com os cones foi solicitado as seguintes atividades: contrações perineais na posição deitada, pular cinco vezes no mesmo lugar, andar em círculo, subir e descer escada cinco vezes e ficar na posição de cócoras durante 1 minuto.
Os exercícios que foram realizados durante o tratamento são respectivamente: exercícios de contração perineal, exercícios de ponte associado com contração perineal, exercício de adutores utilizando a bola suíça associado com contração perineal, exercício de adutores com a bola realizando a ponte e associado com contrações perineais, exercício de retroversão e anteversão pélvica associado com contrações perineais; agachamento com membros inferiores abduzidos, sendo realizado uma série de 10 vezes com membros inferiores abduzidos num ângulo de 30o, outra série de 10 vezes com membros inferiores abduzidos num ângulo de 45o e última série também de 10 vezes mas com os membros abduzido em ângulo de 70o; abdominais com membros inferiores moderadamente abduzidos e flexionado e finalizando foi realizado caminhada durante cinco minutos na esteira.
Foram realizadas 15 sessões, duas vezes por semana, na Clínica-escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, durante 3 meses iniciando em março de 2003 e finalizando em maio, cada sessão tinha duração de 40 minutos. Os resultados foram avaliados ao
término destas 15 sessões, realizando-se um pré e pós-teste no intervalo de cada sessão que havia progressão do cone vaginal. Foram realizadas cinco sessões com o cone número 1, seis sessões com o cone número 2 e mais quatro sessões com o cone número 3.
Resultados e discussões
M.T.S., 40 anos, sexo feminino, raça branca, do lar, com duas gestações e dois partos sendo estes todos normais, e dia da última menstruação 28/08/99; apresentando incontinência urinária de esforço há quatro anos após realizar histerectomia total – via abdome, faz uso de reposição hormonal. Entretanto, após realizar histerectomia paciente relatava episódios de incontinência urinária, em média duas vezes ao dia e uma vez durante a noite, relatava episódios de incontinência durante caminhadas ou quando realizada atividades físicas de esforço, como carregar pesos, relatava a quantidade de vazamento como mais que uma colher de sopa, não faz uso de fraldas ou absorventes, realizou colpoperineoplastia há três meses apresentando melhora mínima de episódios de incontinência. Devido a incontinência urinária e a própria cirurgia paciente relatava interferência na vida sexual, com dispareunia e diminuição da lubrificação vaginal. Paciente nega tabagismo, nega doenças neurológicas, cardiovasculares, pulmonares, ausência de prisão de ventre, diabetes e cistite, não faz uso de medicamentos apenas de reposição hormonal.
No exame físico observou-se presença de episiorrafia, alterações atróficas da menopausa, principalmente a fraqueza do períneo, reflexo anal presente e sem apresentar vazamento de urina durante a manobra de valsalva. No teste de resistência manual foi verificado força muscular grau 1 e na avaliação de força perineal utilizando os cones vaginais a paciente não conseguiu reter o cone de número 1 ao adotar a posição de cócoras. Durante a avaliação com os cones vaginais realizava contrações associadas de glúteos, adutores e apnéia, relatava desconforto durante a avaliação, pois não apresentava lubrificação, mesmo fazendo uso de preservativos lubrificados, foi necessário um complemento sendo utilizado a vaselina. Paciente iniciou o tratamento fisioterápico em março 2003 e finalizando as 15 sessões em maio de 2003.
Segundo Borges, Frare e Moreira (1998, p.103), há muitas causas para a incontinência urinária, a de maior prevalência, na ausência de anormalidades anatômicas, provavelmente resulte da fraqueza da musculatura do suporte pélvico. Várias podem ser as causas para fraqueza da musculatura do assoalho pélvico e esfíncter externo uretral, que seria uma delas, o parto e gravidez tendo sua incidência aumentada com o uso de fórceps e episiotomia e a idade que com o linear do risco após a menopausa, em parte devido ao efeito da denervação parcial e também como resultado da atrofia de músculos e ligamentos induzidos pela carência de estrógeno pós menopausa e também o aumento da pressão intra-abdominal, sendo a obesidade a mais comum, e a correlação entre tosse crônica e rinite alérgica.
De acordo com Castello-Girão E.S. et al (1995, p. 112), os autores avaliam a influência da paridade nas afecções uroginecológicas principalmente a incontinência urinária e concluíram que o número de partos vaginais tem associação positiva com o diagnóstico de incontinência urinária, e ainda relatam que os achados sinalizam para um aumento na freqüência de incontinência urinária de esforço, quanto maior for o número de partos vaginais, particularmente na menopausa.
Segundo Polden e Mantle (2000, p. 321), após uma histerectomia, há algum indício que sugere que embora a operação possa resolver alguns problemas, outros podem ser gerados, tem sido citado a dor nas costas, dispareunia, depressão e principalmente incontinência urinária de esforço. Uma pesquisa recente encontrou uma ligação muito importante entre a persistente
freqüência reduzida das fezes, e da maior freqüência urinária. Sugeriu-se que a causa possa ser a desnervação autonômica devida traumatismo durante a cirurgia.
Afirma Halbe (2000, p. 721), que após o tratamento cirúrgico, deve-se ressaltar a importância da utilização de técnicas para o fortalecimento muscular, pois a disfunção da musculatura não é corrigida com a cirurgia. Alguns autores afirmam que os exercícios melhoram inclusive a flexibilidade das fáscias, por mecanismos ainda desconhecidos. Afirma ainda que muitas vezes quando procurada a fisioterapia antecipada pode-se evitar a realização da cirurgia.
De acordo com o mesmo autor, a profilaxia de pacientes que sofrem de incontinência urinária são técnicas que visem fortalecer a musculatura do assoalho pélvico para as mulheres que estão sujeitas a este tipo de disfunção. Estas técnicas podem ser utilizadas como método adjuvante à cirurgia. Diversos são os procedimentos descritos para o fortalecimento, como exercícios através de contrações voluntárias da musculatura do assoalho pélvico, uma destas técnicas seria a utilização dos cones vaginais. O fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, com o uso de cones vaginais, na fase passiva e ativa, durante 3 meses, demonstrou uma melhora significativa da avaliação funcional do assoalho pélvico tanto na fase passiva, com provável recrutamento de fibras do tipo I, quanto na ativa, com maior recrutamento de fibras do tipo II.
Segundo Polden e Mantle (2000, p. 367), antes de instruir uma mulher sobre o modo de usar as contrações do assoalho pélvico para aumentar a resistência e a força dos músculos elevadores do ânus, é forçoso determinar, além de qualquer dúvida, se a mulher é capaz ou não de ativar voluntariamente os músculos corretos. As contrações dos músculos glúteo, adutores do quadril ou abdominal, a retenção do fôlego e até o abaixamento do abdômen têm sido confundidos com contrações dos músculos do assoalho pélvico, portanto, é de suma importância durante avaliação observar se a paciente não realiza essas compensações e sempre dar estímulo verbal, tátil e propriocepção para realizar a contração isoladamente da musculatura do períneo.
De acordo com Berek (1998, p. 456), a plastia vaginal anterior é a operação mais antiga para a incontinência de esforço em ginecologia. Esta operação continuou sendo a primeira abordagem padronizada para a incontinência de esforço até meados deste século e ainda é popular entre muitos profissionais. Muitas operações diferentes foram reunidas sob o termo colporrafia anterior, incluindo a simples plicatura do colo vesical, a elevação do colo vesical por plicatura da fáscia sob a uretra e a elevação e fixação do colo vesical, passando-se suturas laterais à uretra e orientando-se as agulhas anteriormente para a parte posterior da sínfise púbica, de modo a fixá-lo.
Progressão dos cones vaginais
Sessão Cone utilizado Atividade em que a paciente não reteve o cone
1o sessão Cone 1 Cócoras
2o sessão Cone 1 Caminhada 2 minutos
3o sessão Cone 1 Caminhada 3 minutos
4o sessão Cone 1 Caminhada 4 minutos
5o sessão Cone 1 Sustentou o cone durante toda a sessão 6o sessão Cone 2 Agachamento com MMII abduzidos (45o) 7o sessão Cone 2 Agachamento com MMII abduzidos (70o)
8o sessão Cone 2 Caminhada 3 minutos
9o sessão Cone 2 Caminhada 4,5 minutos
11o sessão Cone 2 Sustentou o cone durante toda a sessão
12o sessão Cone 3 Caminhada 1 minutos
13o sessão Cone 3 Caminhada 3 minutos
14o sessão Cone 3 Caminhada 4 minutos
15o sessão Cone 3 Sustentou o cone durante toda a sessão
Foi realizado o tratamento fisioterápico durante 3 meses, finalizando 15 sessões. Paciente no dia da avaliação não conseguiu reter o cone de número 1 ao adotar a posição de cócoras; somente na primeira sessão que a paciente não conseguiu reter o cone durante a avaliação as outras sessões foram durante o tratamento; foi então iniciado o tratamento com o cone vaginal número 1 seguindo o protocolo estabelecido pela pesquisadora, na segunda, terceira, quarta sessões paciente conseguiu reter o cone na posição de cócoras, mas ao realizar esteira não conseguia reter o cone, e não completava os cinco minutos estabelecidos para realização da esteira, então era retirado e na próxima sessão começado tudo novamente desde o primeiro exercício (com o mesmo cone). Na quinta sessão paciente conseguiu realizar todas as atividades, principalmente completar cinco minutos na esteira, sem queda do cone vaginal número 1. Na sexta sessão a paciente foi reavaliada progredindo para o cone vaginal número 2, coincidindo para a progressão do grau de força muscular para grau 2, durante a sessão paciente não conseguiu reter o cone vaginal durante a atividade de agachamento com membros inferiores abduzidos num ângulo de 45o, na sétima sessão não conseguiu reter o cone durante a mesma atividade, mas com membros inferiores mais abduzidos num ângulo de 70o , na oitava, nona e décima sessões paciente sustentava o cone durante o agachamento mas não conseguia reter o cone durante a caminhada na esteira, na décima primeira sessão paciente permaneceu com o cone vaginal número 2 durante toda a sessão. Na décima segunda paciente foi novamente reavaliada progredindo para o cone vaginal de número 3, não retendo o cone durante a atividade de caminhada na esteira, mas na décima quinta sessão paciente reteve o cone vaginal durante toda a sessão, mas ao completar a atividade na esteira, durante cinco minutos, paciente relatava que o cone vaginal estava descendo.
Durante as atividades de fortalecimento perineal com o cone vaginal número 2, paciente relatou melhora na vida sexual e não se queixava mais de dispareunia. Na progressão para cone vaginal número 3, paciente relatava muitas melhoras e que finalmente podia ter uma vida a dois sem intercorrências e realizar suas caminhadas durante três vezes ao dia sem problemas de episódios de incontinência, ou seja, realizava micção antes de sair de casa e após chegar, mas nunca durante a caminhada.
De acordo com Kegel citado por Petricelli (2001, p. 24), o pioneiro das técnicas de reeducação perineal foi Arnold Kegel. Este estudou o músculo pubococcígeo para tratamento da incontinência urinária de esforço e constatou que a disfunção orgásmica da mulher poderia ser em grande parte atribuída à diminuição ou prejuízo desta musculatura com bases em observações clínicas relatou que a sensação vaginal e a freqüência do orgasmo podem ter aumentadas com a prática de exercícios perineais, que são designados para fortalecer o músculo pubococcígeo.
Segundo a mesmo autora, os exercícios de contração voluntária do assoalho pélvico possuem muitos benefícios, alguns deles são: aumento da vascularização na região pélvica, tendo uma melhora para a cicatrização; aumento da tonicidade e força da musculatura do assoalho pélvico, fazendo com que a mulher possa, através do seu comando associado a este vigor, contrair a musculatura vaginal de forma muito significativa; melhora a percepção e consciência corporal da região pélvica, portanto mantendo este grupo muscular fortalecido evita-se uma
diversidade de problemas físicos que ocorrem nos períodos mais avançados da vida. O autor ainda relata que existe uma correlação entre um bom desenvolvimento muscular e a intensidade orgásmica. Atualmente é indiscutível o importante papel da musculatura perivaginal a nível da função sexual ou do pubococcígeo na contribuição da expressão motora da resposta sexual, melhorando consideravelmente a vida sexual.
Progressão da força muscular através dos cones vaginais
0 1 2 3 Cones 1o sessão 2o sessão 3o sessão 4o sessão 5o sessão 6o sessão 7o sessão 8o sessão 9o sessão 10o sessão 11o sessão 12o sessão 13o sessão 14o sessão 15o sessão
Conforme está ilustrado no gráfico anterior, a paciente foi progredindo para os cones vaginais de maior peso, com respectiva progressão de sessões, iniciando com o cone de menor peso (número 1), sendo realizado com este cinco sessões, houve progressão para o cone vaginal número 2, na sexta sessão permanecendo o tratamento com este cone vaginal durante seis sessões, na décima segunda sessão paciente progrediu para o cone vaginal número 3 realizando a fisioterapia com este cone durante 4 sessões. Foi finalizado as quinze sessões com a paciente conseguindo reter o cone vaginal de número 3, durante todo o atendimento fisioterápico. Concluindo entretanto, que após 5 sessões iniciais paciente foi reavaliada, e após 6 sessões foi novamente reavaliada, obtendo-se um bom resultado com a progressão dos cones vaginais.
Afirma Petricelli (2001, p.24), os exercícios de contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico com a utilização dos cones vaginais têm sido um dos recursos mais eficientes no tratamento de diversas patologias, principalmente a incontinência urinária.
Segundo Borges, Frare e Moreira (1998, p.102), a fisioterapia vem tendo grande aceitação como tratamento conservador da incontinência urinária e tem mostrado ser eficaz na diminuição dos sintomas de perda de urina.
De acordo com Wrigley (1990, p. 430), em estudos usando cones vaginais como tratamento conservador de mulheres com incontinência urinária de esforço, conclui ser este um método efetivo. O treinamento com cones pode ser feito com pacientes que esperam pela cirurgia, sendo que seu sucesso pode até descartar a necessidade da mesma; também é uma alternativa viável para pacientes cuja cirurgia não teve sucesso ou para mulheres que planejam futuras gravidez, e potanto estão impróprias para cirurgia.
Progressão da força muscular através do teste de resistência manual 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 grau 1 grau 3
No gráfico acima está ilustrado a progressão do grau de força muscular através do teste de resistência manual. Paciente na primeira sessão foi avaliada e observou-se grau de força muscular 1, e na última sessão (15o) observou-se grau e força muscular 3, mais precisamente progrediu da seguinte maneira, após cinco sessões quando foi realizada a reavaliação paciente apresentava grau de força muscular 2 e após seis sessões a paciente foi novamente reavaliada progredindo para grau de força muscular 3. Houve portanto uma progressão com sucesso do grau de força do períneo no decorrer das sessões sendo verificado através do teste de resistência manual. Foi observado uma equivalência entre a progressão do cone e resistência manual, sendo ambos classificados de zero a cinco.
Conclusões
Esta pesquisa pôde esclarecer um pouco melhor sobre o problema que atinge uma grande porcentagem da população feminina mundial: a incontinência urinária de esforço, além de ressaltar o grande avanço da fisioterapia em seu tratamento. A fisioterapia vem tendo grande aceitação como tratamento conservador da incontinência e tem mostrado ser eficaz na diminuição dos sintomas de perda de urina. Várias técnicas para fortalecimento perineal são descritas na literatura e há estudos que comprovem sua eficácia reduzindo os sintomas de perda de urina e diminuindo o número de cirurgia para correção da incontinência.
Nesta pesquisa foi verificado a utilização dos cones vaginais como sendo um recurso para fisioterapia ginecológica para diversificar o atendimento e melhorar as condições clínicas da paciente. É um método efetivo, conservador, evitando muitas vezes a realização da cirurgia, é um recurso que tem boa aceitação entre os pacientes e entre os próprios médicos urologistas.
O cone vaginal impõe uma resistência ao exercício que está sendo realizado pela paciente, fortalecendo o períneo e dando estímulo proprioceptivo. Pode ser utilizado para o fortalecimento e para a avaliação de disfunções perineais. Para a utilização dos cones vaginais foi elaborado um protocolo de avaliação e tratamento, onde conforme o paciente progredia sua força muscular conseqüentemente progredia o cone vaginal. Foi verificado e comprovado que os cones vaginais são um novo recurso para a fisioterapia ginecológica, sendo eficazes no fortalecimento perineal e melhorando os sintomas de incontinência urinária. Mas seria importante lembrar que paradas longas no tratamento alteram a resposta da musculatura perineal em relação com
utilização dos cones vaginais, ou seja, paciente demora mais tempo para progredir para o próximo cone. Foram realizada 15 sessões, e foram observadas grandes melhoras, mas o melhor seria realização de mais sessões com aproximadamente 3 vezes por semana.
Por fim, sugiro que para utilização dos cones vaginais se estabeleçam outros protocolos para testes e para aprimoramento no tratamento fisioterápico.
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