Endereço: Bairro Nº Cidade UF Complemento Telefone: ( ) Celular: ( )

(1)

Nome:

DATA: // HORA: _:___

Endereço: ________________________________________________________________

Bairro _______

Nº Cidade ____ UF _

Complemento _____________________________________________________________

__ E-mail _

Telefone: (_) _____________________ Celular: (_)________________________

DADOS DO CLIENTE

Estado Civil:

Casado(a)

Solteiro(a) Possui Filhos?

Sim

Não ________________

Data de nascimento: __//_ Data da última menstruação: _//__

Ciclo Menstrual:

Regular

Irregular Há suspeita de gravidez?

Sim

Não _____

Usa métodos contraceptivos?

Sim

Não Possui ovários policísticos?

Sim

Não

Faz reposição hormonal?

Sim

Não Alguma disfunção da tireóide?

Sim

Não

Visita regularmente o ginecologista?

Sim

Não Possui bons hábitos alimentares—faz

alimentação balanceada?

Sim

Não Alimentação:

Hipercalórica

Hiperglicêmica

Hiperlipídica

Hipersódica Funcionamento do Intestino

Regular

Irregular ___

Costuma dormir após se alimentar?

Sim

Não — Caso afirmativo, qual tempo e a

frequência? _______________________________________________________________

Ingestão diária de água:

Nenhuma

Muito pouca

Pouca

Menos que 8 copos/dia

Mais que 8 copos/dia Ingestão de outros líquidos:

Sucos

Refrigerantes

Chás

Café Quantas vezes urina por dia?

_____________________________

Não sei

Faz uso de algum diurético?

Sim

Não Possui problemas renais?

Sim

Não ____

_________________________________________________________________________

FICHA Nº _____________

CADASTRO Nº

(2)

Possui problemas cardíacos?

Sim

Não — Caso afirmativo, identifique quais a seguir:

Pressão arterial:

Alta

Baixa

Normal — Obs.: _______________________________

Possui marca-passo?

Sim

Não — Obs.: _____________________________________

Apresenta algum problema circulatório?

Sim

Não — Obs.: ____________________

Tem diabetes?

Sim

Não Qual postura corporal você adota na maior parte do seu

dia?

Em pé

Sentado(a)

Andando

Variada Período de trabalho diário:

8h/dia

Menos que 8h/dia

Mais que 8h/dia Faz alguma atividade física?

Sim

Não—Em

caso positivo, quais atividades físicas e qual a média semanal de tempo? ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Caracterize a atividade física em:

Leve

Moderada

Intensa Quanto tempo dorme

diariamente?

8h/dia

Menos de 8h/dia

Mais de 8h/dia — Obs.: ______________

______________________________ Pratica alguma atividade de lazer

Sim

Não

Considera-se uma pessoa ansiosa?

Sim

Não — Obs.: _________________________

Faz uso de algum psicotrópico?

Sim

Não — Obs.: ____________________________

________________________________________________________________________

Já passou por intervenção cirúrgica?

Sim

Não — Caso afirmativo, quais e em qual

pe-ríodo da vida: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Faz algum tratamento médico no momento?

Sim

Não — Caso afirmativo, informe o

tratamento: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Possui antecedentes oncológicos?

Sim

Não — Obs.: __________________________

________________________________________________________________________

Alguma doença não mencionada? _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(3)

REGIÕES DE MAIOR CONCENTRAÇÃO ADIPOCITÁRIA (GORDURA LOCALIZADA), FEG (CELULITE) E ESTRIAS

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

PARTE DO CORPO GORDURA LOCALIZADA FEG (CELULITE) ESTRIAS

Joelho Direito: Joelho Esquerdo:

Abdômen (lado esquerdo): Abdômen (lado direito): Glúteo (lado esquerdo): Glúteo (lado direito):

Porção INTERNA do braço esquerdo: Porção EXTERNA do braço esquerdo: Porção INTERNA do braço direito: Porção EXTRENA do braço direito:

DISTÚRBIOS ASSOCIADOS

TIPO PRESENÇA

VARIZES: SIM NÃO

EDEMAS: SIM NÃO

SENSAÇÃO DE PESO: SIM NÃO

HEMATOMAS: SIM NÃO

LINFEDEMA: SIM NÃO

PARESTESIA: SIM NÃO

LINFONODOS ALTERADOS: SIM NÃO

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(4)

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

Mês____________

SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM

Mês____________

(5)

Mês____________

(6)

Mês____________

(7)

OBSERVAÇÕES DO PROFISSIONAL

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ASSINATURAS CIDADE:__________________________________________UF______ DATA: ____/____/______ _________________________________________________ CLIENTE—Nº DO RG________________________ _________________________________________________ PROFISSIONAL ESTETICISTA

Endereço: Bairro Nº Cidade UF Complemento Telefone: ( ) Celular: ( )

Nome:

DATA: ____/____/______ HORA: ___:___

Endereço: ________________________________________________________________

______________________________ Bairro _____________________________________

Nº__________ Cidade ________________________________ UF ___________________

Complemento _____________________________________________________________

__________________________________ E-mail _________________________________

Telefone: (___) _________________________ Celular: (___)________________________

DADOS DO CLIENTE

Estado Civil:

Casado(a)

Solteiro(a) Possui Filhos?

Sim

Não ________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Data da última menstruação: ___/____/______

Ciclo Menstrual:

Regular

Irregular Há suspeita de gravidez?

Sim

Não _____

Usa métodos contraceptivos?

Sim

Não Possui ovários policísticos?

Sim

Não

Faz reposição hormonal?

Sim

Não Alguma disfunção da tireóide?

Sim

Não

Visita regularmente o ginecologista?

Sim

Não Possui bons hábitos alimentares—faz

alimentação balanceada?

Sim

Não Alimentação:

Hipercalórica

Hiperglicêmica

Hiperlipídica

Hipersódica Funcionamento do Intestino

Regular

Irregular ___

Costuma dormir após se alimentar?

Sim

Não — Caso afirmativo, qual tempo e a

frequência? _______________________________________________________________

Ingestão diária de água:

Nenhuma

Muito pouca

Pouca

Menos que 8 copos/dia

Mais que 8 copos/dia Ingestão de outros líquidos:

Sucos

Refrigerantes

Chás

Café Quantas vezes urina por dia?

_____________________________

Não sei

Faz uso de algum diurético?

Sim

Não Possui problemas renais?

Sim

Não ____

_________________________________________________________________________

FICHA Nº _____________

CADASTRO Nº

Possui problemas cardíacos?

Sim

Não — Caso afirmativo, identifique quais a seguir:

Pressão arterial:

Alta

Baixa

Normal — Obs.: _______________________________

Possui marca-passo?

Sim

Não — Obs.: _____________________________________

Apresenta algum problema circulatório?

Sim

Não — Obs.: ____________________

DATA: // HORA: _:___

Bairro _______

Nº Cidade ____ UF _

__ E-mail _

Telefone: (_) _____________________ Celular: (_)________________________

Data de nascimento: __//_ Data da última menstruação: _//__