Impacto da diabetes na forma de apresentação da tuberculose em doentes hospitalizados

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ARTIGO

ORIGINAL

Impacto

da

diabetes

na

forma

de

apresentac

¸ão

da

tuberculose

em

doentes

hospitalizados

S. Carreira

∗

_,

_J.

_Costeira,

_C.

_Gomes,

_J.M.

_André

_e

_N.

_Diogo

Servic¸odePneumologiaII,CentroHospitalarLisboaNorte,HospitalPulidoValente,Lisboa,Portugal Recebidoa9deagostode2011;aceitea22demarçode2012

DisponívelnaInterneta 19demaiode2012

PALAVRAS-CHAVE Tuberculose; Diabetesmellitus; Padrãoimagiológico; TB-MDR; Mortalidade Resumo

Introduc¸ão: Adiabetesmellitus(DM)éumfatorderiscoparaatuberculose(TB)epode modi-ficarasuaformadeapresentac¸ão.Oobjetivodesteestudofoiodecompreenderainfluência daDMnosaspetosclínicos,imagiológicosedetratamentodaTBemdoenteshospitalizados. Materialemétodos: Num estudoretrospetivo,revimos osprocessosclínicos de123 doentes comTBeDM,internadosentre2000e2008.Estegrupofoicomparadocomoutroconstituído por123doentescomTBesemDM.

Resultados: Apesardeemambososgruposterpredominadooenvolvimentopulmonar multi-lobar,registaram-semaiscasosdeenvolvimentoisoladodoscampospulmonaresinferioresnos diabéticosdoquenosnãodiabéticos(10,6%vs3,3%p=0,03).Aslesõescavitadasforammenos frequentes(63,4%vs82,1%p=0,01)easmanifestaçõesextrapulmonaresdaTBmais frequen-tes(28,5%vs16,3%p=0,02)nosdiabéticos,comparativamentecomosnãodiabéticos.Não seregistaramdiferençasestatisticamentesignificativasentreosdoisgruposnoqueconcerne aodiagnósticodeTBmultirresistente(MDR-TB)eaosurgimentodeefeitosadversosda tera-pêuticaantibacilar.Amortalidadeintra-hospitalarfoisuperiornosdiabéticos(8,1%vs0,8%p= 0,01).Noentanto,utilizandoaregressãologísticabinária,sóhouvediferençaestatisticamente significativanamortalidadeemrelaçãoàvariávelMDR-TB.

Conclusão:EsteestudomostrouqueaDMpodealteraralgunsaspetosclínicoseimagiológicosda formadeapresentac¸ãodaTBemdoenteshospitalizados.Oenvolvimentoisoladodoscampos pulmonaresinferioreseasmanifestac¸õesextrapulmonaresdaTBforammaisfrequentesnos diabéticosdoquenosnãodiabéticos.

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:sbcarreira@gmail.com(S.Carreira).

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KEYWORDS Tuberculosis; Diabetesmellitus; Radiologicalfeatures; MDR-TB; Mortality

ImpactofDiabetesonthepresentingfeaturesoftuberculosisinhospitalizedpatients

Abstract

Introduction:Diabetesmellitus(DM)isariskfactorfortuberculosis(TB)andmay modifyits presentingfeatures. The aimofthis study was tofind outthe influence ofDMonclinical, radiologicalandtreatmentfeaturesofTBinhospitalizedpatients.

Materialandmethods: Inaretrospectivestudywereviewedtherecordsof123patientswithTB andDMadmittedfrom2000to2008andcomparedthisgroupwithanotheroneof123patients withTBwithoutDM.

Results: Althoughinbothgroupsmultilobarlunglesionspredominated,thereweremorecases ofisolatedlowerlungfield(LLF)involvementindiabeticsthaninnondiabetics(10.6%vs3.3% p=0.03).Cavitarylesionswerelessfrequent(63.4%vs82.1%p=0.01)andextra-pulmonaryTB manifestations were morefrequent (28.5%vs 16.3% p=0.02) indiabetics thanin nondiabe-tics.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsregardingmultidrugresistant-TB (MDR-TB)andadverseeffectsofanti-tuberculosisdrugs.Thein-hospitalmortalitywashigher indiabetics(8.1%vs0.8%p=0.01),butusingabinarylogisticregressiontherewassignificant differenceinmortalityonlyinrespecttothevariableMDR-TB.

Conclusions:ThisstudyshowedthatDMaffectedsomeclinicalandradiologicalpresenting fea-turesinhospitalizedTBpatients.LLFinvolvementandextra-pulmonaryTBmanifestationswere morefrequentindiabeticpatientsthaninnondiabeticones.

Introduc

¸ão

Nasúltimasdécadas,aincidênciadatuberculose(TB) dimi-nuiu em alguns países desenvolvidos, mas aumentou em paísescom elevada taxa de infec¸ão pelo vírus da imuno-deficiênciahumana(VIH)1_.

Adiabetesmellitus(DM)éatualmenteumadoenc¸a cró-nica importante sobretudo nos países desenvolvidos. Nos paísesemdesenvolvimento,asuaprevalênciatambémtem aumentado1_.

Susruta,médicoindiano(600d.C.),foiprovavelmenteo primeiroaestabelecerumaassociac¸ãoentreTBeDM2_.

VáriosestudostêmmostradoqueaprevalênciadeTBnos diabéticos,especialmentenaquelescomreduzidocontrolo glicémico,émaiordoquenapopulac¸ãonãodiabética1,3_._Em

algunsestudosdecaso-controlo,osautoresconcluíramque oriscorelativodedesenvolverTBésuperior(entre2,44e 8,33)nosdoentesdiabéticosdoquenosnãodiabéticos1_.

ADMéresponsável porumadisfunçãodosistema imu-nitário,quepodeaumentarasuscetibilidadeparaaTB.As principaisalteraçõesimunológicasnaDMsão:disfunçãodas célulaspolimorfonucleares,diminuiçãodonúmerode monó-citos periféricos com alteração da fagocitose,diminuição datransformaçãoblásticadoslinfócitosedefeitonafunção deopsonizaçãodocomplemento.Afisiologiapulmonarestá igualmentealteradanosdoentesdiabéticos2_.

Simultaneamente,aTBpodeaumentarosníveisde gli-cemia e fazer despoletar uma «DM latente» ou ser um fator para a sua descompensação. A febre, a inatividade e a desnutrição estimulam a produção de hormonas de

stressquesãoresponsáveisporumaumentodaglicemia.Os níveisplasmáticosdeinterleucina-1e defatordenecrose tumoral-alfaestãoaumentadosnasformasgravesdeTB,o quepodeestimularaproduc¸ãodehormonasanti-insulina. Osantibacilarestambéminfluenciamocontrologlicémico.

A rifampicina,indutor dosistemaenzimáticomicrossomal hepático, aumentao metabolismodas sulfonilureiase das biguanidas2,4_._Por_outro_lado,_a_DM_pode_ter_um_efeito

nega-tivo no tratamento da TB, uma vez que a hiperglicemia diminuiabiodisponibilidadedarifampicina4_._A_pirazinamida

podeprovocarhipoglicemia,comdificuldadenocontroloda glicemia2,5_.

ÉconhecidoqueaDMpodemodificaraapresentac¸ão clí-nicadaTB6_._A_DM_tem_sido_associada_a_um_risco_aumentado

defalênciadotratamentoantibacilar,derecidivadaTBe demortalidade1_.

Ospadrõesimagiológicos daTB nosdoentes diabéticos tambémpodemserdiferentes,questãoreportada primeira-menteporSosmaneSteidl. Estesautoresobservaramuma maiorfrequênciadeenvolvimentoisoladodoscampos pul-monaresinferioresnosdoentesdiabéticos7_.

Oobjetivodesteestudofoiodecompreenderainfluência daDMnosaspetos clínicos,imagiológicose detratamento daTBnosdoenteshospitalizados.

Material

e

métodos

EsteestudoretrospetivofoiconduzidonoServic¸ode Pneu-mologia II do Centro Hospitalar Lisboa Norte --- Hospital PulidoValente.Revimostodososprocessosclínicos(123)de doentescomdiagnóstico,àdatadaalta,deTBpulmonare DM,internadosentre2000e2008.Comparámosestegrupo comumgrupocontroloconstituídopor123doentescomTB e sem DM,selecionadode formarandomizada apartir de umabasededadosemqueconstavamtodososdoentescom TBesemDM,internadosnomesmoperíodo.

Osdoentescominfec¸ãoporVIHforamexcluídosdeambos osgrupos. Osdoentesoncológicosnãoforamexcluídos,no entantonenhumdestesseencontravasobquimioterapiaou

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radioterapia.Nenhumdoenteestavasoboutraterapêutica imunossupressoraantesdointernamento.

Foramincluídosnogrupodosdiabéticososdoentesque apresentavamumdosseguintescritérios:históriapréviade DMsobterapêuticacominsulinae/ouantidiabéticooral à datadaadmissão;duasoumaisglicemiasemjejum superi-oresa126mg/dlduranteointernamento.

Parâmetrosrevistos

Através da consulta dos processos clínicos dos doentes, compararam-seos2gruposdedoentesnoqueconcerneaos seguintes parâmetros:idade, sexo,imigração, localização das lesões pulmonares, cavitação, manifestações extra-pulmonares da TB, TB multirresistente (MDR-TB), efeitos adversosdosantibacilares,duraçãomédiadointernamento emortalidadeintra-hospitalar.

Interpretac¸ãoradiográfica

Ospadrõesradiográficosforamobtidosportelerradiografia detóraxpostero-anteriorefetuadaemtodososdoentes,à data dodiagnóstico e por tomografiacomputorizada (TC) detórax,realizadaem30%dosdoentesemcadagrupo.As telerradiografiasdetóraxeasTCdetóraxforam interpre-tadaspor2investigadores.

Considerámos 3 possíveis distribuic¸ões das lesões pul-monares: envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores, envolvimento isolado dos campos pulmonares superioreseenvolvimentomultilobar.Natelerradiografiade tóraxpostero-anterior,a áreacorrespondenteaos campos pulmonaresinferioresfoidefinidacomoaquelaquese loca-lizavaabaixodeumalinhaimagináriatrac¸adaentreoshilos equeincluíaaregiãopara-hilar.

Análiseestatística

AanáliseestatísticafoirealizadautilizandooprogramaSPSS

(StatisticalPackage for the Social Sciences), versão 15.0. As diferenc¸as estatísticas entreos2 grupos foram avalia-dasatravésdostestesTdeStudenteQui-Quadradoe por regressãologísticabinária(níveldesignificânciap<0,05).

Nãofoinecessáriaaprovac¸ãoética.

Resultados

Nogrupodeestudo,99doentes(80,5%)tinhamdiagnóstico deDMprévioàadmissãoeem24(19,5%)odiagnósticofoi confirmado durante o internamento (13 referiam ter DM, masnãorealizavamterapêuticaantidiabéticaàadmissãoe 11desconheciamteradoenc¸a).Dos99doentesquetinham diagnósticodeDMpreviamenteàadmissão,74realizavam terapêutica com antidiabéticos orais e 25 com insulina. Durante o internamento,78 doentes (63,4%) foram trata-dos cominsulina, 41 (33,3%) comantidiabéticos orais e 4 (3,3%)apenascomdieta.

Aidademédiadosdoentesdiabéticosfoide59,2±14,4 anoseadosnãodiabéticosde41,4±13,8anos.Apesardos diabéticosseremtendencialmentemaisvelhos,adiferenc¸a nãofoiestatisticamentesignificativa.

Tabela 1 Distribuic¸ão radiográfica das lesões da TBnos doentesdiabéticosenãodiabéticos

Distribuic¸ão daslesões Diabéticos Não diabéticos p Multilobar 89(72,3%) 92(74,8%) Envolvimentoisolado 21(17,1%) 27(22,0%) doscampos pulmonares superiores Envolvimentoisolado 13(10,6%) 4(3,2%) p=0,03* doscampos pulmonares inferiores

* _Diferenc¸a_entre_os_três_tipos_de_{distribuic¸ões}_das_lesões,

com-parandoogrupodosdiabéticoscomodosnãodiabéticos.

Verificou-seaexistênciade87doentesdosexomasculino (70,7%)nogrupo dosdiabéticos e de86(69,9%) nogrupo dos não diabéticos. A diferenc¸a não foi estatisticamente significativa.

O grupo dos nãodiabéticos apresentava 38 imigrantes (30,9%)eogrupodosnãodiabéticos19(15,5%).Adiferenc¸a foiconsideradaestatisticamentesignificativa.Osimigrantes provinhamnamaioriadepaísesafricanos.

A distribuic¸ão radiológica das lesões pulmonares foi distintanos 2grupos (tabela1).Em ambos osgrupos pre-dominouo envolvimento pulmonarmultilobar, noentanto registaram-semaiscasosdeenvolvimentoisoladodos cam-pos pulmonares inferiores nos diabéticos do que nos não diabéticos(10,6%vs3,3%p=0,03).

Foram observadas lesões cavitadas em 101 doentes (82,1%)dogrupodosnãodiabéticoseem78(63,4%)dogrupo dosdiabéticos,diferenc¸aestatisticamentesignificativa(p= 0,01).

Registaram-se manifestações extrapulmonares em 35 diabéticos (28,5%) e em 20 não diabéticos (16,3%). Esta diferença também foi estatisticamente significativa (p = 0,02).Asmanifestaçõesextrapulmonaressãoapresentadas natabela2.

FoidiagnosticadaMDR-TBem5doentes(4,1%)nogrupo dos diabéticose destes, 2 corresponderam acasos de TB extensivamenteresistente(XDR-TB).Nogrupodosnão dia-béticos,registaram-se6casos(4,9%)deMDR-TBe destes, 4corresponderamaXDR-TB.Adiferenc¸aentreos2grupos nãofoiestatisticamentesignificativa.

Tabela2 Manifestac¸õesextrapulmonaresdaTBnos doen-tesdiabéticosenãodiabéticos

Manifestac¸ões extrapulmonaresdaTB Diabéticos Não diabéticos p Total 35 20 p=0,02 Ganglionar 15 14 Pleural 14 6 Brônquica 2 0 Pleuralepericárdica 2 0 Suprarenal 1 0 Laríngea 1 0

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Registaram-se13casos(10,6%)dereaçõesadversasaos antibacilaresnogrupodosdiabéticose15(12,2%)nogrupo dosnãodiabéticos.Adiferençanãofoiestatisticamente sig-nificativa.Nogrupodosdiabéticos,asreaçõesadversasaos antibacilaresforamhepáticas(4casos),gastrointestinais(4 casos),renais(2casos)eoutras(3casos).

Adurac¸ãodointernamentofoisemelhantenos2grupos (diabéticos:25,7± 20,7dias;nãodiabéticos:25,6±22,5 dias).

Amortalidadeintra-hospitalarfoide8,1% (10doentes) no grupo dos diabéticos e de 0,8% (1 doente) no grupo dosnãodiabéticos.Adiferenc¸a entreos2grupos foi con-sideradaestatisticamente significativa(p=0,01). No grupo dosdiabéticos,6dos10doentes morreramdecausa dire-tamente relacionada com a TB. As causas de morte nos restantes4doentesdiabéticosforamcancrodopulmãoem faseavanc¸ada(2doentes), tromboembolismopulmonar(1 doente)eacidentevascularcerebral(1doente).Acausade mortedodoentenãodiabéticoestevediretamente relacio-nadacomaTB.

Relativamenteàmortalidade,efetuámosumaregressão logística binária com asseguintes variáveis dependentes: idade, diagnóstico de DM, localização das lesões pulmo-nares, cavitação, manifestações extrapulmonares da TB, MDR-TB e reações adversasaos antibacilares. Registou-se diferençaestatisticamentesignificativanamortalidade ape-nasemrelaçãoàvariávelMDR-TB.OsdoentescomMDR-TB apresentaram um risco relativo de mortalidade de 9,47 (95%CI1,48-60,6),comparativamentecomossemMDR-TB. Assim,morreram18,2%dosdoentescomMDR-TB, compara-tivamentecom3,8%dosdoentessemMDR-TB(p=0,02).

Comparámos também o grupo de 99 doentes que realizavaterapêutica antidiabética previamente ao inter-namentocomogrupode24quenãoefetuavaterapêutica, no que concerne aos seguintes parâmetros: localização das lesões pulmonares, cavitação, manifestações extra-pulmonares da TB, MDR-TB, efeitos adversos dos anti-bacilares e mortalidade intra-hospitalar. Verificámos que a única diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos foi a presença de manifestações extrapul-monares. Os doentes que não realizavam terapêutica antidiabéticapreviamenteaointernamentoapresentaram, com maior frequência, manifestações extrapulmonares (p=0,037).

Discussão

Oprincipal aspeto verificado nesteestudo foi o deque a DMalterouaformadeapresentac¸ãodaTBemdoentes hos-pitalizados, o que se traduziu numa maior frequênciade manifestac¸ões extrapulmonares da TB e de envolvimento isoladodoscampospulmonaresinferiores.Osdoentes dia-béticos também apresentaram uma taxa de mortalidade intra-hospitalarsuperior.

Apesardeserretrospetivo,asprincipaismais-valiasdeste estudoforamotamanhodaamostra,aqualidadeda reco-lhados dadose ainclusãodeumgrupocontrolo. Amaior limitac¸ãorelacionou-secomofactodeogrupodeestudoe grupocontrolonãoestaremequiparadosemrelac¸ãoàidade eetnia.

Aliteraturadescreve3categoriasrelativamentea doen-tes hospitalizados com hiperglicemia: diagnóstico prévio de DM, desconhecimento prévio do diagnóstico de DM e hiperglicemia associada ao internamento. Após a alta, é importantedistinguirogrupo2dogrupo3.Tendoemconta que este estudo foi retrospetivo e que osdoentes foram seguidosapósaaltaemoutrasinstituiçõesdesaúde,nãose teveacessoaoseuestadoglicémicoposterior.Assim,nãofoi possívelconfirmarseosdoentesquedesconheciamterDMà admissãoeramrealmentediabéticosoutinhamapresentado apenashiperglicemiaassociadaaointernamento.Demodo aminimizarestaquestão,comparámosogrupode99 doen-tesque realizavaterapêuticaantidiabéticapreviamenteà admissão com o grupo de 24 que não a efetuava, relati-vamente a diversos parâmetros. Verificámos que a única diferença estatisticamente significativa foi a presença de manifestaçõesextrapulmonares.

Talcomoemoutraspublicac¸ões,opresenteestudo reve-louumataxasuperiordeenvolvimentoisoladodoscampos pulmonaresinferioresnogrupodosdiabéticos, comparati-vamentecomodosnãodiabéticos.Numadasmaioresséries publicadas,Akto˘guetal.encontraramumataxasuperiorde envolvimentodoscampospulmonaresinferiorespelaTBnos diabéticos,comparativamentecomosnãodiabéticos(11% e 5,3% respetivamente)8_._Singla _et_al. _observaram_no _seu

estudoqueoenvolvimentoisoladodoscampospulmonares inferioreserasignificativamentemaisfrequentenos doen-tesdiabéticosdoquenosnãodiabéticos(23,5%vs2,4%)6_.

Pérez-Guzmánetal.tambémmostraramnoseuestudoque osdiabéticostinhamumataxasuperiordelesõesdos cam-pospulmonaresinferioresdoqueosnãodiabéticos(19%vs 7%)9_.

Contrariamente aos dados dos trabalhos de Singla6 _e

de Pérez-Guzmán9_, _que _mostraram _uma _frequência

signi-ficativamente superior de lesões cavitadas no grupo dos diabéticos comparativamente com o dos não diabéticos, o presente estudo revelou uma frequência inferior de cavitac¸ãonosdiabéticos.

Outro aspeto clínico relevante foi o da frequência de manifestac¸õesextrapulmonarestersidosuperiornos doen-tesdiabéticosdoquenosnãodiabéticos.

Aexplicac¸ãoencontradaparaosachadosradiológicose para a frequência de manifestac¸ões extrapulmonares nos doentes diabéticospodeestar relacionadacomo factode a DM conferir algum grau de imunossupressão2_. _A _forma

de apresentação clínica e radiológica da TB nos doentes diabéticos partilha alguns aspetos com aquela observada nos doentes infetadospelo VIH. Nestegrupo específico,à medida que a imunidade diminui, os doentes têm maior probabilidadedeapresentarmanifestaçõesradiológicas atí-picas, como a presença de infiltrados pulmonares sem cavitaçãoesemenvolvimentopreferencialdoscampos pul-monaressuperiores10,11_.

Convencionalmente,éreferidoquenosdoentes diabéti-cos hámaiorincidência deresistênciaaosantibacilares12_.

Zhangetal.observaramumataxadeMDR-TBsuperiornos doentes diabéticos do que nos não diabéticos (17,7% vs 8,4%)13_. _No _entanto, _no_presente _estudo, _tal _como _no _de

Singla,nãoseregistoudiferenc¸asignificativaentreos doen-tes diabéticos e nãodiabéticos quanto ao diagnóstico de MDR-TB6_._A_disparidade_de_resultados_obtidos_não_encontra

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realizac¸ãode maisestudos sobreafrequênciade MDR-TB emdoentesdiabéticos.

Nãoseregistaramtambémdiferençassignificativasentre os 2 grupos, relativamente à presença de reações adver-sas aos antibacilares. É de salientar a escassez de dados publicadosreferentesaesteaspeto.

Verificámosqueataxademortalidadeintra-hospitalarfoi significativamentesuperiornogrupodedoentesdiabéticos e que as suas causas foram maioritariamente relaciona-dascomaTB.Noentanto,utilizandoaregressãologística binária,registou-sediferenc¸aestaticamentesignificativana mortalidadeapenasemrelac¸ãoàvariávelMDR-TB.Dooley etal.mostraramnoseuestudoqueosdoentescomDM apre-sentavamumriscodemortalidadeduasvezessuperioraos nãodiabéticos1_.

Conclusão

Em conclusão, este estudo mostrou que a DM pode alte-rar alguns aspetos clínicos e imagiológicos da forma de apresentac¸ão da TB em doentes hospitalizados. O envol-vimento isolado dos campos pulmonares inferiores e as manifestac¸õesextrapulmonaresdaTBforammais frequen-tesnosdiabéticosdoquenosnãodiabéticos.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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