CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
FRANCYELLE MACHADO DA SILVA CORRÊA
CARACTERIZAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E DOS DISTURBIOS DO SONO EM PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
CANOAS 2015
FRANCYELLE MACHADO DA SILVA CORRÊA
CARACTERIZAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E DOS DISTÚRBIOS DO SONO EM PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
Projeto do Trabalho de Conclusão do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, para obtenção do Título de Fonoaudiólogo.
Orientadora: Prof.ª Mestre Susana Elena Delgado
CANOAS 2015
Francyelle Machado da Silva Corrêa
CARACTERIZAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E DOS DISTURBIOS DO SONO EM PACIENTES PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial
para obtenção da graduação plena em Fonoaudiologia
Universidade Luterana do Brasil
Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Fonoaudiologia
Área de Motricidade Orofacial
Canoas, dezembro de 2015.
ORIENTADORA TÉCNICA:
______________________________ Fga. Ms. Susana Elena Delgado
BANCA EXAMINADORA:
______________________________ Fga. Dra. Monalise Costa Batista Berbert
A minha família, pessoas cоm quem аmо partilhar а vida. Cоm vocês tenho mе sentido mais viva dе verdade. Obrigado pelo carinho, pela paciência е pela capacidade dе vocês trazerem pаz nа correria dе cada semestre.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que iluminou meu caminho e minha vida nesta jornada difícil;
Aos meus familiares, que suportaram minha ausência com paciência e compreensão para o meu crescimento profissional;
A minha orientadora, professora Susana Delgado, por transmitir seu conhecimento e me auxiliar nessa caminhada;
Ao meu esposo Leonardo Corrêa, que me apoiou, me entendeu, me incentivou para que eu chegasse até aqui;
As minhas colegas de caminhada, pelo carinho e amizade;
A todos aqueles que direta e indiretamente contribuíram para a construção deste trabalho.
LISTA DE TABELAS
TABELAS DO PROJETO
Tabela 1 - Etapas do estudo... 20
Tabela 2 - Orçamento dos materiais utilizados no estudo. ... 21
TABELAS DO ARTIGO Tabela. 1 - Resultados da entrevista referentes a aspectos de alimentação, respiratórios e de sono... 49
Tabela. 2 - Distribuição das respostas da Escala de EPWORTH ... 51
Tabela. 3 - Distribuição dos resultados referente ao questionário de qualidade de sono de PITTSBURGH ... 52
Tabela. 4 - Classificação final dos escores do protocolo do índice de qualidade de sono de PITTSBURGH ... 53
Tabela. 5 - Classificação da Circunferência de Pescoço – análise por gênero ... 54
Tabela. 6 - Variáveis de peso, altura e índice de massa corporal ... 54
Tabela. 7 - Classificação de Mallampati ... 55
SUMÁRIO 1 PROJETO ... 8 1.1 INTRODUÇÃO ... 8 1.2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 11 1.2.1 OBESIDADE ... 11 1.2.2 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ... 12
1.2.3 TRATAMENTO DA OBESIDADE: EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ... 14
1.3 METODOLOGIA ... 17
1.3.1 Tipo de pesquisa... 17
1.3.2 População e amostra ... 17
1.3.3 Procedimentos ... 17
1.3.4 Processamento e análise dos dados ... 18
1.3.5 Aspectos éticos ... 18 1.4 CRONOGRAMA ... 20 1.5 ORÇAMENTO... 21 REFERÊNCIAS ... 22 ANEXOS ... 25 APÊNDICES ... 32 2 RELATÓRIO DE CAMPO ... 38 3 ARTIGO ... 39
1 PROJETO
1.1 INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença crônica caracterizada por um acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo em relação ao tecido magro, que causa no indivíduo importantes consequências à sua saúde, como redução de qualidade de vida e na expectativa de vida. É uma patologia de origem multifatorial decorrente da interação de aspectos metabólicos, genéticos, comportamentais, culturais, sociais, construindo um problema de saúde pública (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE).
Segundo Silva, 2014, esta doença apresenta projeção de um crescente aumento, em muitos indivíduos pode estar associada a uma ou mais comorbidades como diabetes tipo II, doença da vesícula biliar, pancreatite aguda, doença hepática gordurosas não alcoólicas, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, osteoartrose, síndrome metabólica, doenças respiratórias, doenças psiquiátricas, neoplasias, dislipidemias e entre outras.
Segundo, o Ministério da Saúde, 2006, a obesidade pode ser diagnosticada quando indivíduos atingem índice de massa corporal (IMC), que corresponde ao peso em quilos (kg) dividido pela altura metros elevada ao quadrado (m²), igual ou acima de 30kg/m². De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), considera-se Obesidade Mórbida indivíduos cujo IMC é igual ou maior de 40 kg/m² e pacientes com IMC maior que 35kg/m² com doenças associadas.
O tratamento clínico da obesidade envolve várias abordagens. A nutricional, atividade física e o uso de fármacos (FANDIÑO, 2004). Dificilmente há uma resposta adequada de emagrecimento às terapias convencionais, mesmo quando há resposta inicial os pacientes com o decorrer do tempo recuperam o peso anterior ou aumentam ainda mais. A finalidade do tratamento deve ser aprimorar a saúde através da manutenção do peso, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade. Até o presente momento, o único método comprovadamente capaz de promover controle de peso na obesidade mórbida em longo prazo é a cirurgia bariátrica (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE).
Segundo a Resolução 1942/10 do Conselho Federal de Medicina, os candidatos ao tratamento cirúrgico são os pacientes com índice de massa corpórea acima de 40 kg/m², pacientes com IMC maior que 35 kg/m² com doenças associadas, maiores de 18 anos, com história de fracasso de métodos conservadores de emagrecimento bem conduzido, condições psicológicas para cumprir a orientação dietética no pós-operatório. Não uso de drogas, álcool e ausência de causa endócrina de obesidade.
Considerando a complexidade do tratamento cirúrgico, é fundamental a participação de uma equipe multidisciplinar composta por médico cirurgião, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, dentre outros. Profissionais envolvidos que tenham conhecimento das alterações da obesidade (COSTA, 2009). Em alguns serviços de atendimento bariátrico, existem outros profissionais que completam o atendimento aos pacientes, incluindo o fonoaudiólogo, cardiologista, pneumologista, educador físico, entre outros (CANTERJI, 2012).
O sistema estomatognático é composto por ossos, músculos, articulações, dentes, lábios, língua, bochechas, glândulas, artérias, veias e nervos, que realizam a função de sucção, mastigação, deglutição, fonoarticulação e respiração. Tais estruturas agem de forma conjunta, qualquer alteração anatômica ou funcional pode levar ao desequilíbrio e a vários tipos de alterações (MARCHESAN, 1993).
Com excesso de massa corpórea, o sistema respiratório é lesado, pois há um aumento no consumo de oxigênio e da produção de gás carbônico necessário para suprir a grande massa. As alterações funcionais respiratórias estão mais intensas quanto maior for o grau de obesidade, como: redução do volume de reserva expiratório, elevação da relação entre o volume residual e a capacidade pulmonar total, redução da complacência pulmonar torácica, hipoventilação alveolar, redução da pressão arterial de oxigênio, aumento da resistência em pequenas vias aéreas, ronco, dispnéia e distúrbio do sono (KOENING, 2001; STIRBULOV, 2007).
A fonoaudiologia é uma área da saúde que vem expandindo sua área de trabalho e investindo em novos estudos. A relação da fonoaudiologia e obesidade se dá através das estruturas estomatognáticas e funções envolvidas, cabendo ao profissional da fonoaudiologia da área da motricidade orofacial, diagnosticar e tratar as alterações.
Dessa forma, o objetivo deste estudo é caracterizar as alterações do sistema estomatognático, da alimentação e dos distúrbios do sono em pacientes pós-cirurgia bariátrica de um Hospital Universitário.
1.2 REFERENCIAL TEÓRICO
1.2.1 OBESIDADE
A obesidade é uma doença caracterizada pelo excesso de gordura no corpo. O acúmulo ocorre quando a oferta de calorias é maior que o gasto de energia corporal e resulta frequentemente em sérios prejuízos à saúde. Atinge 600milhões de pessoas no mundo, 30 milhões somente no Brasil. A Organização Mundial da Saúde projeta um cenário ainda pior para os próximos anos. Estima-se que, em 2015, existirão 2,3 bilhões de pessoas com excesso de peso e 700 milhões de obesos no mundo inteiro (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, 2015).
O grau de obesidade é medido pelo índice de Massa Corporal (IMC). Trata-se da divisão da massa (quilogramas) do indivíduo pelo quadrado da altura (metros). A Classificação adaptada pela Organização Mundial da Saúde considera como baixo peso (<18,5), normal (18,5-24,9), sobrepeso (25,0-29,9), obesidade de grau I (30,0-34,9), obesidade de grau II (35,0-39,9) e obesidade de grau III (>40,0). Pode-se também identificar a relação entre o IMC e o risco de doenças associadas à obesidade. No peso normal e baixo peso o risco de doença é baixo, sobrepeso o risco é aumentado, obesidade de grau I o risco é moderado, obesidade de grau II o risco é grave e obesidade de grau III o risco é muito grave (COUTINHO, 1999).
A obesidade causa mudanças patológicas no organismo, causando complicações clínicas como: diabetes mellitus tipo II, colelitíase, doenças cardiovasculares tipo: coronariopatias, hipertensão arterial, acidente vascular encefálico; hiperlipidêmica, esteatose hepática, apnéia do sono, osteoartrites articulares, gota, alguns tipos de câncer (pulmão, endométrio e cólon),
hipercolesterolinemia, complicações gestacionais, irregularidade menstrual,
hirsutismo, incontinência urinária, aumento do risco em intervenções cirúrgicas e desordens psicológicas como: Binge Eating Desorder, ingestão alimentar compulsiva e depressão (WHO, 2000).
Em um estudo realizado identificando o perfil demográfico, clínico e as doenças de maior ocorrência em pacientes atendidos, candidatos à cirurgia bariátrica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, concluiu-se que a
obesidade é uma doença limitante de proporções mundiais, considerada como uma epidemia, trazendo consigo doenças graves, associadas à alimentação (COSTA, 2009).
1.2.2 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
O sistema estomatognático (SE) é formado por vários elementos: ossos, dentes, articulação temporomandibular, músculos, vasos e espaços vazios. São consideradas funções estomatognáticas: mastigação, sucção, deglutição, fonação, articulação e respiração (FERRAZ, 2001).
A mastigação pode ser caracterizada como a ação de morder, triturar e pasteurizar o alimento, correspondendo à fase inicial do processo digestivo e tem como objetivo a degradação mecânica dos alimentos a um tamanho adequado para serem deglutidos (BRADLEY, 1981). A ação da amilase salivar durante a trituração dos alimentos facilita a deglutição e a ação das enzimas digestivas no estômago e pâncreas, facilitando a digestão (WHITAKER, TRINDADE Jr, GENARO, 2009).
O processo da mastigação é fonte rica dos impulsos diversos que estimulam ainda mais o centro da saciedade. Durante a refeição, a sensação da fome vai diminuindo gradativamente e os reflexos vão se inibindo, até que após a refeição, o indivíduo se comporta de forma diferente, recusando o alimento, pela troca da sensação de fome pela saciedade (DOUGLAS, 2002).
Estudo realizado, comparado grupos de pacientes obesos mórbidos e eutróficos, concluiu que o perfil mastigatório dos obesos mórbidos apresenta características próprias, com alterações significantes em relação ao eutróficos. As principais alterações dizem respeito à ausência de corte de alimento; ritmo mastigatório rápido, movimentos de mandíbulas verticais; tamanho do bolo alimentar grande e escassez de mastigação (GONÇALVES E CHEHTER, 2012).
A respiração é um processo automático e involuntário, fundamentado na manutenção de pressões parciais de oxigênio (O2) e gás carbônico (CO2) no sangue e nos alvéolos, tem como objetivo a condução de oxigênio do meio externo aos pulmões (DOUGLAS 2002). A respiração nasal é considerada matriz funcional do crescimento craniofacial e do desenvolvimento craniofacial, principalmente do terço médio e inferior. Durante a inspiração, o ar é aquecido na superfície do septo e das
turbinas nasais e rapidamente imbuído de pequenas quantidades de mucos nas membranas mucosas, tornando-se mais úmido e concentrado. A seguir, o ar é filtrado e as partículas simultaneamente suspensas pela ação do fenômeno turbulência e removidas pelas células ciliadas, ao mesmo tempo o restante do ar segue em direção à faringe (MARCHESAN, 2012). Portanto, a respiração nasal é de suma importância, pois atua como um receptor sensorial primário, influenciando na oxigenação celular de todas as partes do organismo (MARCHESAN, 2012).
Na obesidade, o acúmulo de tecido adiposo contribui para estreitar o diâmetro da laringe, modificando as propriedades da mesma, aumentando a ocorrência de colapso que irão dificultar ou obstruir a entrada de ar para os pulmões. A Sociedade Brasileira do Sono define o ronco como vibração dos tecidos da faringe, localizados na língua e palato, surgindo enquanto dormimos devido à dificuldade que ar encontra ao passar pela via aérea superior. O ronco e a apnéia obstrutiva do sono (AOS) tendem a agravar com o aumento do índice da massa corporal comprometendo assim a qualidade do sono. O prejuízo da qualidade do sono acarreta em alterações metabólicas como: alteração gases arteriais, sono fragmentado, estresse, desiquilíbrio do controle glicêmico, entre outras (RIBAS E GIORELLI, 2012).
A apnéia do sono é a interrupção da respiração durante o sono. É decorrente de um colapso das vias aéreas superiores, ocorrendo uma parada do fluxo aéreo nasal e bucal, com manutenção do esforço ventilatório pela musculatura inspiratória (VIEGAS, 2010; DAVATZ et al, 2012). O estágio mais avançado do ronco é a Síndrome Obstrutiva do Sono (SAOS) que causa profundos problemas cardíacos, pulmonares e comportamentais (MANCINI, 2000).
Com respeito ao SAOS, o paciente apresenta ronco intenso, entrecortado por pausas de 20 a 40 segundos, tendo como única forma de o paciente voltar a respirar é acordando, com isso, são breves despertares podendo ocorrer várias vezes por noite. Sendo assim, alterando a qualidade do sono e fazendo com que o paciente levante cansado, irritado e sonolento. (BENTO, 2000). A qualidade do sono pode ser avaliada através da duração do sono, tempo de demora para dormir, eficiência habitual do sono, uso de medicações para dormir e disfunções diurnas (VERRI, 2008).
Segundo Mancini, 2000, o diagnóstico é obtido através de questionários médicos quantitativos e exames de confirmação. Dentre alguns questionários,
podemos citar a Escala de Sonolência de EPWORTH (ESE), utilizada para avaliar a sonolência diurna, graduado de 0 a 3 pontos para casa item. A soma final pode variar de 0 e 24 pontos, sendo aqueles que alcançaram pontuação de 10 ou mais, são designado positivo, ou seja, possuem sonolência diurna e os indivíduos com resultado inferior a 10 são designados negativos.
Outro questionário que avalia a Qualidade do Sono é o questionário de PITTSBURG, validado em Português do Brasil (BERTOLAZI, 2008). É um questionário de auto-avaliação, com questões sobre a qualidade subjetiva do sono, latência, duração e eficiência habitual do sono (BUYESSE, 1989).
Estudo realizado, analisando os resultados do questionário da Escala de Sonolência de Epworth preenchidos pelos pacientes internados no Spa Med Campu Sorocaba, procurando encontrar quais deles possuem sonolência diurna e alto risco de SAOS, obtiveram um total de 276 pacientes. A prevalência de obesos foi de 111 pacientes, no grupo de ESE positivo, foi encontrado no total 67 pacientes. Concluiu que a Escala de Sonolência de EPWORTH tem servido atualmente de triagem para os distúrbios do sono e pode servir como possível indicador para polissonografia (LORENZETTI, CHAGURY, 2009).
1.2.3 TRATAMENTO DA OBESIDADE: EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Segundo o Ministério da Saúde a cirurgia bariátrica é considerada o procedimento mais efetivo para obesidade mórbida independente da técnica utilizada. A indicação cirúrgica se baseia na análise de múltiplos aspectos clínicos. É necessário que a avaliação no pré e pós-operatório seja realizada por uma equipe multidisciplinar (GONÇALVES e CHEHTER, 2012).
A Resolução 1942/10, do Conselho Federal de Medicina, traz as indicações gerais para a realização da Cirurgia Bariátrica, estabelecendo os:
1. Paciente com Índice de Massa Corpórea acima de 40 kg/m2;
2. Paciente com IMC maior que 35kg /m² e afetado por comorbidades;
3. Maiores de 18 anos, sendo que idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais risco/benefício deve ser muito bem analisado;
4. Obesidade estabelecida. Conforme critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos;
5. Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo;
6. Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados;
7. Compreensão, por parte dos pacientes e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte, sobre tudo, digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, em longo prazo.
Conforme a resolução 1942/10, do Conselho Federal de Medicina, os procedimentos são restritivos, os disabsortivos e os mistos. Os restritivos referem à restrição devido ao impedimento que dificulta a passagem dos alimentos, sendo as seguintes técnicas: Gastroplastia Vertical Bandada, Banda Gástrica Ajustável e Gastrectomia Vertical. Os disabsortivos são realizados exclusivamente no intestino delgado, excluído um extenso segmento do intestino delgado do trânsito alimentar e Misto associam restrição e redução da área de absorção de nutrientes (PEREIRA, 2010).
A obesidade é uma doença complexa com consequências sociais e clínicas graves, como hipertensão, apnéia do sono e até alguns tipos de câncer, que afeta todas as idades e grupos sociais, considerada de difícil tratamento. Sendo assim, é necessário realizar uma análise abrangente de múltiplos fatores clínicos do paciente, sendo fundamental a participação de uma equipe multidisciplinar composta, por médico cirurgião, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, fonoaudiólogo, dentre outros. Os profissionais envolvidos devem ter conhecimento das alterações provocadas pela obesidade, conhecimento sobre as alterações provocadas, auxiliando e motivando o paciente para o tratamento adequado (COSTA, IVO, CANTERO, TOGNINI, 2009).
O fonoaudiólogo é um dos profissionais aptos a diagnosticar as alterações mastigatórias, bem como trata-las (GONÇALVES e CHEHTER, 2012) e identificar as dificuldades dentro da avaliação dos distúrbios respiratórios, realizando um planejamento terapêutico com conscientização, adequação da postural corporal, exercícios básicos de respiração, visando à melhora dos padrões com a fonoterapia (LANDA E SUZUKI, 2009).
A atuação do fonoaudiólogo em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica apresenta características preventivas, evitando complicações pós-operatórias como engasgos, pirose, vômitos (SILVA, TANIGUTE, TESSITORE, 2014). A intervenção
fonoaudiológica nos distúrbios respiratórios ainda é nova, porém há estudos demonstrando bons resultados.
Segundo estudo, realizado por Silva, 2007, referente a um relato de caso, paciente de 60 anos, com SAHOS de grau leve, observou-se após 12 sessões de fonoterapia, melhora do índice de apneia e hipoapneia de 44/h para 3/h com comprovação do exame polissonográfico, desconsiderando um quadro de apneia grave para um distúrbio respiratório baixo, não mais caracterizado como SAHOS. Em outro estudo, realizado por Guimarães, 1999, 20 indivíduos, foram submetidos a seis meses de terapia, após apresentou um resultado de melhora de 50% do índice de apneia e hipoapneia e ronco.
Com base no que foi citado, é possível afirmar a importância da terapia fonoaudiológica no tratamento dos pacientes com distúrbios respiratórios, visto os relatos de melhora e diminuição das alterações após a intervenção fonoaudiológica.
1.3 METODOLOGIA
1.3.1 Tipo de pesquisa
Esta pesquisa será do tipo estudo quantitativo, descritivo, transversal e de grupo.
1.3.2 População e amostra
A população deste estudo é representada por pacientes do ambulatório de cirurgia bariátrica do Hospital Universitário da ULBRA/Mãe de Deus, no município de Canoas (RS).
A amostra da pesquisa será de conveniência, estimada em 30 indivíduos de pós-cirúrgico de cirurgia bariátrica do Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus, situado no município de Canoas, Rio Grande do Sul, Brasil. O período de coleta de dados será entre setembro a outubro de 2015.
Como critério de inclusão considerar-se-á sujeitos de ambos gêneros, independentemente da idade, e que consentirão em participar da pesquisa. O critério de exclusão será de pacientes que não residem na região metropolitana, dificultando o deslocamento do interior do estado para realização da pesquisa.
1.3.3 Procedimentos
Primeiramente, será realizada, de forma individual, entrevista adaptada de Lima et al. (2009) (apêndice A) e, em seguida, avaliação do sistema estomatognático e funções de mastigação deglutição e respiração, adaptado com base no protocolo da Tessitore, Tanigute, Silva (2014) (apêndice B).
O protocolo de entrevista contém questões referentes aos dados sóciodemográficos gerais, dados sobre saúde e tipo de alimentação atual e dificuldades alimentares autorreferidas. O protocolo de avaliação aborda aspectos relacionados à morfologia, postura, tonicidade e mobilidade das estruturas estomatognáticas, aspectos dentários e desempenho das funções de respiração,
mastigação e deglutição. Os dois últimos aspectos serão avaliados durante observação da alimentação com alimentos padronizados: água e bolacha de água e sal. O protocolo de avaliação aborda aspectos relacionados à morfologia, postura, tonicidade e mobilidade das estruturas estomatognáticas, aspectos dentários e desempenho das funções de respiração, mastigação e deglutição. Os dois últimos aspectos serão avaliados durante observação da alimentação com alimentos padronizados: água e bolacha de água e sal, sendo filmado para análise. Para a medição de abertura de boca foi utilizado o paquímetro digital e para avaliação da respiração o espelho de Glatzel, durante dois minutos com o paciente respirando de modo habitual. Para avaliação será realizada, também, a medida da circunferência do pescoço com fita métrica e fotografados com câmera digital para a observação da postura, em pé, de frente e de perfil. Serão também analisados aspectos do sono por meio de Escala de sonolência de EPWORTH ESS-BR (Anexo A) e Qualidade de Sono de Pittsburgh (BERTOLAZI, 2008) (Anexo B).
1.3.4 Processamento e análise dos dados
Os dados do estudo serão armazenados em um banco de dados no programa Excel®. Será realizada a análise estatística descritiva dos dados no software SPSS versão 18.0, bem como a análise teórica dos resultados e o Teste Exato de Fischer para testar as possíveis associações entre as variáveis.
1.3.5 Aspectos éticos
O estudo será apresentado para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil, conforme preceitua a resolução nº 466/12, do Ministério da Saúde e aprovado conforme parecer 922.021
Primeiramente, respeitando o decreto n 99.933/1998 da Constituição Nacional de Saúde, em seus capítulos II 4 e 5, que legisla sobre aspectos éticos da pesquisa em seres humanos, foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos pacientes, explicitando sobre os riscos, benefícios, liberdade de escolha para participar ou não do estudo, manutenção do anonimato e do sigilo
sobre a identidade dos voluntários, esclarecimentos sobre o estudo e autorização para a publicação dos resultados.
1.4 CRONOGRAMA
O presente estudo será realizado conforme descrito na tabela abaixo:
Tabela 1 - Etapas do estudo
ANO 2015
ETAPAS Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Revisão Bibliográfica Projeto Coleta de dados Processamento de dados Análise de dados Redação final Apresentação na banca de avaliação
1.5 ORÇAMENTO
Abaixo, segue o levantamento de materiais para a realização das atividades descritas neste estudo, e o seu custo estimado (Tabela 2).
Os custos deste projeto serão assumidos pelo seu autor. Todos os materiais que possam ser necessários à realização da pesquisa serão fornecidos pelo pesquisador, não implicando em nenhum custo para o hospital ou universidade.
Tabela 2 - Orçamento dos materiais utilizados no estudo.
Material Valor
2 canetas esferográficas azuis R$ 7,00
30 cópias dos protocolos R$ 30,00
30 cópias das entrevistas R$ 6,00
60 cópias do termo de consentimento R$ 18,00
1 caixa de luvas de procedimento R$ 20.00
Alimentos (água e pão) R$ 25,00
Fita métrica R$ 7,00
Utensílios para alimentação (copos de plástico e
guardanapos) R$ 15,00
Total
REFERÊNCIAS
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ANEXO B: QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE PITTSBURGH (Questionário geral de qualidade de sono)
Responda as questões a seguir de acordo com as características do seu sono apenas no último mês:
1. Durante o mês passado, a que horas você foi se deitar à noite, na maioria das vezes?
______________________________________________________
2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para pegar no sono, na maioria das vezes?
______________________________________________________
3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes?
______________________________________________________
4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu (pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama)
______________________________________________________
5. Para cada uma das questões seguintes, escolha um a única resposta, que você ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões.
Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de:
a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono: ( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais
b. Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo: ( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais c. Levantar-se para ir ao banheiro: ( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais
d. Ter dificuldade para respirar ( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais e. Tossir ou roncar muito alto ( ) nenhuma vez
( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais f. Sentir muito frio:
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais g. Sentir muito calor:
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais h. Ter sonhos ruins ou pesadelos: ( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais i. Sentir dores:
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais
j. Outras razões ( por favor descreva)
___________________________________________________
Quantas vezes você teve problemas pra dormir por esta razão, durante o mês passado?
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais
6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono?
( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim
7. Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou indicado por outra pessoa ( farmacêutico, amigo, familiar )ou mesmo por sua conta?
( ) nenhuma vez
( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais
8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isto aconteceu?
( ) nenhuma vez
( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais
9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas
atividades diárias?
( ) nenhuma indisposição ou falta de entusiasmo ( ) indisposição e falta de entusiasmos pequenos ( ) indisposição e falta de entusiasmos pequenos 10. Para você, o sono é:
( ) um prazer
( ) uma necessidade Outro – qual?
11. Você cochila? ( ) sim ( ) não
Caso sim – você cochila intencionalmente, ou seja, por que quer cochilar? ( ) sim ( ) não
12. Para você, cochilar é:
( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro – qual?
ANEXO C: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1. IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA
Título do Projeto: Caracterização das alterações do Sistema Estomatognático e dos distúrbios de sono em pacientes pós cirurgia bariátrica.
Área do Conhecimento: Saúde Número de participantes No centro: Total: 30 Curso: Fonoaudiologia Unidade:
Projeto Multicêntrico Sim x Não x Nacional Internacional Cooperação Estrangeira Sim x Não Patrocinador da pesquisa:
Instituição onde será realizado: Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus
Nome dos pesquisadores e colaboradores: Francyelle Corrêa e Susana Elena Delgado
Você está sendo convidado (a) para participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir, a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo para você.
2. IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA
Nome: Data de Nasci: Sexo:
Nacionalidade: Estado Civil: Profissão:
RG: CPF/MF: Telefone: E-mail:
Endereço:
3. IDENTIFICAÇÃO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Nome: Susana Elena Delgado Telefone: (51) 99551211 Profissão: Fonoaudióloga Registro no Conselho Nº: 6538-RS E-mail: sudel.ez@terra.com.br Endereço: Rua Pedro Chaves Barcelos, 892/201.
Eu, sujeito da pesquisa, abaixo assinado (a), após receber informações e esclarecimento sobre o projeto de pesquisa, acima identificado, concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) e estou ciente:
1. Da justificativa e dos objetivos para realização desta pesquisa
Considerando que a Fonoaudiologia vem ampliando seu campo de atuação e investindo em estudos de novas patologias como a síndrome da apneia, caracterizada por sintomas noturnos, com sono agitado, ronco, pausas respiratórias e que a literatura descreve que estas características são frequentes em pacientes com obesidade mórbida, estudos que esclareçam esta relação são necessários para contribuir com o conhecimento dos fonoaudiólogos que atuam na equipe multidisciplinar, com o intuito de otimizar estratégias terapêuticas. Dessa forma, o objetivo desta pesquisa é caracterizar as estruturas do Sistema Estomatognático e dos distúrbios de sono em pacientes pós cirurgia bariátrica.
2. Do objetivo de minha participação
Contribuir para a realização da pesquisa, possibilitando assim, o direcionamento das futuras ações a serem desenvolvidas junto à crescente demanda de obesos mórbidos candidatos a cirurgia bariátrica.
3. Do procedimento para coleta de dados
A coleta será realizada nas dependências do hospital da ULBRA – Mãe de Deus, em local e horário previamente indicados. Primeiramente, será realizada, de forma individual, uma entrevista contendo questões referentes aos dados gerais. Em seguida, será feita uma avaliação das estruturas existentes na face, dentro e fora da boca (dentes, língua, músculos) e do modo de mastigar, engolir e respirar.
4. Da utilização, armazenamento e descarte das amostras
Os dados coletados serão utilizados para levantamento de resultados e conclusão da pesquisa, sendo os mesmos armazenados durante cinco anos e após totalmente destruídos (conforme preconiza a Resolução 196/96).
5. Dos desconfortos e dos riscos
Não se espera que a presente pesquisa apresente possibilidade de desconforto e/ou riscos para os participantes.
Os sujeitos da pesquisa receberão como benefício as orientações no momento da coleta de dados e o meio científico será beneficiado, uma vez que as informações da presente pesquisa venham a direcionar as futuras ações e investigações, identificando as reais necessidades desta demanda, na área fonoaudiológica.
7. Da isenção e ressarcimento de despesas
As despesas da pesquisa são de inteira responsabilidade do pesquisador. Logo, a participação dos voluntários é isenta de despesas e os mesmos não receberão nenhuma espécie de ressarcimento.
8. Da forma de acompanhamento e assistência
Tanto os sujeitos de pesquisa, quanto os funcionários do local de pesquisa receberão orientações sobre as dificuldades que forem percebidas nas avaliações.
9. Da liberdade de recusar, desistir ou retirar meu consentimento
Tenho a liberdade de recusar, desistir ou de interromper a colaboração nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico.
10. Da garantia de sigilo e de privacidade
Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados.
11. Da garantia de esclarecimento e informações a qualquer tempo
Tenho a garantia de tomar conhecimento e obter informações, a qualquer tempo, dos procedimentos e métodos utilizados neste estudo, bem como dos resultados finais, desta pesquisa. Para tanto, poderei consultar o pesquisador responsável (acima
identificado). Em caso de dúvidas não esclarecidas de forma adequada pelo(s) pesquisador (es), de discordância com os
procedimentos, ou de irregularidades de natureza ética poderei ainda contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA
Canoas(RS), com endereço na Rua Farroupilha, 8001 – Prédio 14 – Sala 224, Bairro São José, CEP 92425-900 - telefone (51) 3477-9217, e-mail comitedeetica@ulbra.br .
Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual conteúdo e forma, ficando uma em minha posse.
_____________( ), _____ de ____________ de ______.
_________________________________ _________________________________
APÊNDICE A: PROTOCOLO DE ENTREVISTA
Nome do paciente: N°:
1. Data de Cirurgia: ___/__/___ 2. Idade atual: ________
3. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino 4. Naturalidade: _______________________ 5. Escolaridade: _______________________ 6. Saúde atual: (1) Hipertensão (2) Diabetes (3) Cardiopatia (4) Doenças pulmonares (5) Refluxo gastroesofágico (6) Outros: ____________________________ 7. Fatores associados:
(1) Fez ou faz uso de álcool (2) Fez ou faz uso de cigarro
(3) Outros: ____________________________ 8. Alimentação atual: (1) Líquido (2) Pastoso (3) Sólido (4) Líquido + Pastoso (5) Todas as consistências 9. Quantidade refeições/dia (1) Uma (2) Duas (3) Três (4) Quatro (5) Cinco (6) Seis
10. Necessidade de temperar mais a comida para perceber o sabor:
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 11. Dificuldade em mastigar algum alimento: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 12. Dor durante a mastigação:
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 13. Mastigação rápida do alimento: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 14. Preferência por alimentos moles: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 15. Engasgo durante/após a deglutição: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 16. Tosse durante/após a deglutição: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 17. Cansaço ao se alimentar:
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 18. Sensação de comida parada na garganta: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes
19. Ardor e/ou dor no estômago durante ou após as refeições:
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes
20. Necessidade de auxiliar a descida do alimento com líquido:
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes
Data nasc: __________ Idade: _____________ Sexo: _____________ Natural: ___________ Escolar: ___________ Saude atual: __________ Fator assoc: ______________ Alimentação atual: _________________________________ Quantidade refeição: _______________ Necessidade tempo: ________________ Dificuldade mastigatória: ____________ Dor mastigatória: __________________ Mastigação rápida: ______________ Preferência alimentar: ______________ Engasgo deglutição: ________________ Tosse deglutição: __________________ Cansaço alimentar: _________________ Sensação comida:__________________ Dor garganta: _____________________ Auxilio líquido: ____________________ Sensação cheio: ___________________
21. Sensação de estar cheio após as refeições: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 22. Vômitos
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 23. Dificuldades durante o sono
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 24. Sensação de falta de ar durante o sono (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 25. Ronco noturno
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 26. Boca seca ao acordar
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 27. Sonolência diurna
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 28. Dor de cabeça ao acordar
(1) Sim (2) Não (3) Às vezes
Outras dificuldades relatadas: (complicações pós operatórias, emocionais, etc). _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Já participou de alguma terapia fonoaudiológia? Sim ( ) Não ( )
Quando? _____________________________________ Aonde? ______________________________________
Palestra, oficina fonoaudiológica? Sim ( ) Não ( )
Quando? _____________________________________ Aonde? ______________________________________
Quanto perdeu de peso até a data atual? ________ Data da entrevista: / /
Responsável pela entrevista: __________________
Vômito:___________________________ Dificuldade sono:___________________ Falta ar:__________________________ Ronco:___________________________ Xerostomia:________________________ Sonolencia: _______________________ Dor cabeça:_______________________
APÊNDICE B: PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE OROFACIAL
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA BARIÁTRICA
Nome: _________________________ Telefone: ______ Data Exame: ___/___/___ D.N: ___/___/___ Realizado por: __________________________ PESO: ________ ALTURA: __________ IMC: ________ IMC PÓS CIRURGIA: _____ POSTURA DE CABEÇANormal( ) Inclinada p/__( ) Projetada p/__( ) Girada p/__( ) Hiperextensão( ) Circunferência do pescoço – Medida : _________
POSTURA CORPORAL
Ombro: Simétricos( ) Mais Alto___( ) Mais Baixo___( ) Estruturas Estáticas
Quantidade de Dentes: Superiores- ____ Inferiores- ____
Ausência Dentária: incisivos sup.( ) incisivo inf.( ) caninos sup.( ) caninos inf.( ) molares sup.( )
Molares inf.( ) sisos sup.( ) sisos inf.( ) Estado de conservação: bom ( ) ruim ( )
Aparelho Ortodôntico: Não ( ) Sim ( ) Qual?( )fixo ( ) móvel Quanto tempo?___________
Prótese dentária: sim ( ) não ( ) - superior ( ) inferior ( )
Palato duro: Normal( ) Atrésico( ) Ogival( ) Profundo( ) Expansão( )__________ Estruturas Dinâmicas
LÁBIOS
Morfologia:
Superior- Adequado( ) Encurtado ( )
Inferior- Adequado ( ) Eversão ( ) Inversão( ) Presença de saliva ( ) Ressecados ( ) Fissuras( )
Tensão Muscular:
Superior- Adequada ( ) Flácido ( ) Rígido( )
Inferior- Adequada ( ) Flácido ( ) Rígido( ) Tremor Generalizado ( )
Posição Habitual:
Unidos ( ) Entreabertos ( ) Abertos ( ) Unidos com tensão mentual ( ) ICS sobre LI ( )
Mobilidade:
-Normal ( ) Alterada( ) Tremor( ) Incoordenada ( ) Dor ( )
-Vibração: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) -Protrusão: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) -Lateralização: Normal( ) Dificuldade Lado _/_( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) -Estalo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraco( ) -Beijo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) LINGUA
Morfologia: Normal( ) Alargada( ) Volumosa( ) Sulcada( ) Marcas Dentes Bordas ( ) Geográfica( ) Desviada p/__( )
Frênulo: Adequado ( ) Alterado ( ) Funcional ( ) Frenectomia ( )Quando? ______________________
Estalo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraco( )
Vibração: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand._/_( ) Desviada p/__( ) Protrusão: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( ) Lateralização: Normal( ) Dificuldade Lado _/_( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Elevação: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( ) Rebaixamento: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__ ( )
Acoplamento: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( )
Mobilidade: Normal ( ) Alterada( ) Tremor( ) Incoordenada ( ) Dispraxia ( )
Posição Habitual: Papila( ) Contra Ardaca: Inf( ) Sup( ) Entre Arcada( ) Assoalho Bucal( ) Automatização( ) Sobre LI( )
BOCHECHAS
Simétricas( ) Marcas de Dentes( ) Mais Volumosa Lado__( ) Tensão muscular: adequada ( ) rígida ( ) flácida ( )
MEDIDAS
- abertura boca l:________mm
- Ponta de Língua Atrás dos ICS:____mm - Frênulo Língua: ___%
- comissura labial - comissura dos olhos:____mm D ____mm E PALATO MOLE
-Véu Palatino: mobilidade Normal( ) mobilidade reduzida( )
-Úvula: Normal( ) Desviada p/__( ) Bífida__( ) longa( ) Curta( )
-Tonsilas Palatinas: Ausentes( ) Presentes( ) Infectadas( ) Hipertróficas( ) Cirurgias( )
Funções Orofaciais Respiração
-Modo: Nasal( ) Oral( ) Oronasal( ) Predominância( )
-Fluxo Aéreo: Bilateral( ) Unilateral__( ) Ausente( ) Reduzido( ) Fluxo Maior lado__( ) -Ritmo: Normal( ) Rápido( ) Lento( ) Ruidosa( )
-Narinas: Simétricas( ) Maior Lado( ) Presença de Secreção( )
Tipo: (0) médio/inferior (1) médio/superior (1) outro (descrever): ________________________________________
Possibilidade de uso nasal: (0) 2 minutos ou mais (1) entre 1 e 2 minutos (2) menos que 1 minuto
Mastigação
-Mordida do alimento: C/ Dentes Anteriores( ) C/ Dentes Laterais___( ) Ñ Consegue( ) Dor( ) inteiro ( ) corta com a mão ( )
-Postura Lábios:
Unidos( ) Entreabertos( ) Unidos c/ pressão Atípica da Musculatura perioral ( ) Abertos( ) -Padrão:
Unilateral__(≥75%)( ) Bilateral c/ alternância (50%-65%) ( ) Bilateral Simultâneo(>65%) ( )
Anteriorizada( ) Unilateral preferencial D E (66%-75%): ( ) Posteriorizada( )
-Número de ciclos: D ( ) E ( ) central ( ) = total ( ) -Ritmo: Normal( ) Lento( ) Rápido( )
-Bolo Alimentar:
Formação adequada( ) Dificuldade na formação( ) Sem Formação( ) Centralização: S( ) Ñ( )
Suficiência Mastigatória( ) Insuficiência Mastigatória( )
Obs: Amassa o alimento com a língua( ) Ruidosa( ) Acompanha mastigação c/ Líquidos( ) -tempo mastigatório______________s
Deglutição
Características Sólidos Líquidos Normal ( ) ( )
Língua Entre Arcadas ( ) ( ) Anterior( ) Lateral: D( ) E( ) Língua Contra Arcadas ( ) ( ) Anterior( ) Lateral: D( ) E( ) Língua c/ Ponta Baixa ( ) ( )
Mímica perioral ( ) ( ) Arcada Superior sobre o LI ( ) ( ) Inclinação de Cabeça ( ) ( ) Presença de Restos Alimentares ( ) ( ) Engasgos ( ) ( ) Acompanha c/ líquidos ( ) ( ) Anteriorização de cabeça ( ) ( )
Teste de Mallampati (Samsoon e Young 1987)
Classificação: ( )Classe I (véu palatino, fauces, úvula e pilares
amidalianos visíveis) ( )Classe III (véu palatino e base da úvula visíveis)
2 RELATÓRIO DE CAMPO
Para a realização desta pesquisa foi necessária à autorização do Diretor do Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus de Canoas.
A coleta de dados foi realizada no período de setembro a outubro de 2015, na Clínica-escola de Fonoaudiologia, ao lado do Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus. Participaram da pesquisa indivíduos que realizaram cirurgia bariátrica e, se propuseram a participar assim que foram comunicados, passando o contato telefônico para as devidas marcações. A entrevista e a avaliação das estruturas orofaciais foram realizadas na Clínica, no horário e data marcada, individualmente.
Quanto às intercorrências durante a coleta, houve dificuldade para a marcação dos atendimentos, pois muitos telefones estavam indisponíveis e pela questão das chuvas que atingiu a região, dificultando o deslocamento. A lista inicial continha o nome de 77 indivíduos. Destes 18 eram do interior do estado, 2 evoluíram a óbito e 32 não foi possível contato telefônico ou não compareceram, sendo assim, a amostra foi composta por 25 pacientes.
Antes de iniciar a coleta, os participantes foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o „„Termo de Consentimento Livre e Esclarecido‟‟, recebendo uma cópia assinada pela pesquisadora.
As dúvidas dos pacientes foram esclarecidas e os mesmos receberam orientações da pesquisadora quando necessário, frente à constatação de alguma alteração.
3 ARTIGO
CARACTERIZAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E DOS DISTÚRBIOS DE SONO EM PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
CHARACTERIZATION OF THE FEEDING CHANGES AND SLEEPING DISORDERS IN PATIENTS AFTER BARIATRIC SURGERY
FRANCYELLE MACHADO DA SILVA CORRÊA
Acadêmica do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Canoas, RS, Brasil.
SUSANA ELENA DELGADO
Fonoaudióloga, Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Canoas, RS, Brasil; Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil.
Francyelle Corrêa
Rua Engº João Luderitz, 550 – Ap 407 – Bloco B – Porto Alegre/RS
RESUMO
Objetivo: Caracterizar as alterações do sistema estomatognático, da alimentação e dos distúrbios do sono em pacientes pós-cirurgia bariátrica de um Hospital Universitário. Materiais e Métodos: A amostra foi constituída por 25 indivíduos de ambos os gêneros, com idade entre 30 e 61 anos, que realizaram cirurgia bariátrica em um Hospital Universitário, entre 2014 e agosto de 2015. Foram aplicados entrevista, avaliação do sistema estomatognático, Escala de sonolência de EPWORTH e o questionário de Qualidade de Vida de PITTSBURGH. Resultados: Na entrevista, em relação à alimentação, 84% ingerem todas as consistências, 52% realizam seis refeições ao dia e 60% dos pacientes apresentam ritmo mastigatório alterado. Nas estruturas estomatognáticas estavam alteradas a postura habitual da língua em 36% dos pacientes, quanto à variável bochecha, 60% apresentaram marcas de dentes e 56% tensão muscular flácida. Na circunferência do pescoço 68,2% estavam alteradas e no teste de Mallampati 20% apresentaram classificação III e 40% apresentaram classificação IV. Em relação ao sono 48% relataram ter dificuldade, 24% declararam roncar e 56% apresentam sonolência diurna. Referente à escala de sonolência de EPWORTH 20% apresentaram resultado alterado e ao Questionário do Índice de Qualidade do Sono de PITTSBURGH 80% dos pacientes indicaram comprometimento na qualidade subjetiva do sono. Conclusão: Conclui-se que a maioria dos sujeitos apresentam alterações do sistema estomatognático, alimentação e queixas de dificuldade de sono após a cirurgia bariátrica.
ABSTRACT
Objective: To characterize the changes in the stomatognathic system, in feeding and in the sleeping disorders in University Hospital postoperative bariatric patients. Materials and methods: the sample was consisted of 27 individuals of both genders, aged between 30 and 61 years, who underwent bariatric surgery in the University Hospital, from 2014 to August 2015. Interview, stomatognathic system evaluation, EPWORTH Sleepiness Scale and the PITTSBURGH Quality of Life survey. Results: in the interview related to their feeding 84% ingest all consistencies, 52% have six meals a day and 60% of the patients present masticatory rhythm altered. In the stomatognathic structures the normal position of the tongue was altered in 36% of the patients, about the variable cheek, 60% presented teeth marks and 56% flaccid muscle tension. In the neck circumference 68.2% were altered and in the Mallampati test 20% presented classification III and 40% classification IV. In relation to the sleep 48% reported having difficulty, 24% declared snoring and 56% presented daytime sleepiness. Referring to the EPWORTH Sleepiness Scale 20% presented altered result, and to the PITTSBURGH Quality of Life survey 80% of the patients indicated subjective impairment of the sleep. Conclusion: it is concluded that the most of the individuals presented changes in the stomatognathic system, sleep and complaints about sleep difficulty post bariatric surgery.
KEYWORDS: morbid obese, mastication, snore, speech, language and hearing sciences.
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença crônica caracterizada por um acúmulo excessivo do tecido adiposo no organismo em relação ao tecido magro, que causa no indivíduo importantes consequências à sua saúde .Esta patologia está associada a algumas doenças como diabetes tipo II, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, doenças psiquiátricas, cardiovasculares, respiratórias e distúrbios do sono (Organização Mundial da Saúde).
Segundo a Organização Mundial da Saúde, 2009, considera-se obesidade mórbida indivíduos com IMC igual ou maior a 40kg/m² e IMC maior que 35kg/m² com comorbidades.
O tratamento clínico da obesidade envolve várias abordagens, sendo elas: nutricional, atividade física e fármacos (Fandiño, 2004). Porém, dificilmente há uma resposta adequada aos tratamentos convencionais e, sendo assim, até o presente momento o único método capaz de promover controle de peso em longo prazo é o tratamento cirúrgico de Gastroplastia (Gecon, 2010).
Normalmente esses pacientes apresentam alterações das funções do sistema estomatognático devido ao acúmulo de tecido adiposo nessa região, como alargamento do véu palatino, comprimento exagerado da úvula, espessamento excessivo das paredes da orofaringe, ou língua muito volumosa, diminuição do tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios, alteração das praxias orofaciais, tornando o movimento mastigatório incompetente, circunferência cervical aumentada e alterações funcionais respiratórias (Soares e colaboradores, 2010; Gonçalves, 2012).
As principais alterações respiratórias nesses pacientes são: diminuição da capacidade funcional respiratória, do volume de reserva expiratório, da capacidade vital e da capacidade pulmonar. O trabalho respiratório aumenta como consequência da redução da complacência torácica, aumento da resistência das vias aéreas, posição anormal do diafragma, obstrução ao fluxo aéreo em vias aéreas altas, hipoventilação e distúrbios do sono (Stibulov, 2007).
Os distúrbios do sono apresentados nos obesos podem ser despertares noturnos, sonolência diurna, apneia obstrutiva do sono (AOS), síndrome da apneia e hipoapneia obstrutiva do sono (SAHOS). Entre esses distúrbios o mais comum é o AOS, caracterizada por pausa respiratória durante o sono, devido a colapsos ou estreitamento da via aérea superior, dificultando a passagem de ar (Viegas, 2010). A única forma de voltar a respirar é despertando, alterando, assim, a qualidade do sono, fazendo com que o paciente acorde cansado, irritado e sonolento, devido a vários despertares noturnos (Bento, 2000).
Atualmente, o padrão ouro para diagnóstico desse distúrbio é o exame de Polissonografia assistida, porém, por ter custo e o acesso ser restrito, outros métodos são utilizados para auxiliar no diagnóstico e avaliar a sonolência destes indivíduos. Dentre eles, a escala de sonolência de EPWORTH e o questionário da qualidade de vida de PITTSBURGH (Boari e colaboradores, 2004).
Por esta razão, estudos vêm sendo realizados com pacientes pré e pós-cirúrgicos de cirurgia bariátrica, a fim de verificar a melhora dos distúrbios apresentados acima, podendo assim constatar se a cirurgia bariátrica promove melhora da qualidade de vida e dos distúrbios do sono desses pacientes.
Segundo, Canterji, 2012, a avaliação fonoaudiológica nos pacientes obesos, específica da motricidade orofacial, é recomendada para avaliar os seguintes
aspectos: morfológicos, posturais, funcionais e de mobilidade oral dos obesos. Uma vez que, estudos realizados comprovam que estes pacientes apresentam diversas alterações, as quais são passíveis de melhora através de tratamento fonoaudiológico.
O trabalho fonoaudiológico na equipe multidisciplinar da cirurgia bariátrica ainda é pouco explorado, porém a fonoaudiologia está ampliando seu campo de atuação e investindo em novos estudos na área, comprovando a sua importância neste tipo de intervenção.
Dessa forma, o objetivo deste estudo é caracterizar as alterações do sistema estomatognático, da alimentação e dos distúrbios do sono em pacientes pós-cirurgia bariátrica de um Hospital Universitário.
MATERIAIS E METODOS
A população deste estudo é representada por pacientes pós-cirurgia bariátrica do Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus, situado no município de Canoas, Rio Grande do Sul, Brasil.
Esta pesquisa foi do tipo quantitativo, descritivo, transversal e de grupo. A amostra de conveniência foi de 25 pacientes selecionados que realizaram cirurgia no ano de 2014 até agosto de 2015, residentes do município de Canoas e grande Porto Alegre, que consentiram participar da pesquisa sendo realizadas as devidas marcações por contato telefônico.
Este estudo foi realizado na clínica escola de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), no período entre setembro a outubro de 2015.
Como critério de inclusão, foram admitidos os sujeitos de ambos os gêneros, independentemente da idade, e que consentiram em participar da pesquisa. Excluiu-se pacientes que não residiam na região metropolitana, dificultando o deslocamento do interior do estado para realização da pesquisa.
O estudo foi apresentado para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil, conforme preceitua a resolução nº 466/12, do Ministério da Saúde e aprovado conforme parecer 922.021.
Foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos pacientes, explicitando sobre os riscos, benefícios, liberdade de escolha para participar ou não do estudo, manutenção do anonimato e do sigilo sobre a identidade dos voluntários, esclarecimentos sobre o estudo e autorização para a publicação dos resultados.
Após foi realizada, de forma individual, entrevista adaptada de Lima et al. (2009) contendo questões referentes aos dados sociodemográficos gerais, dados sobre saúde e tipo de alimentação atual, dificuldades alimentares, sono, ronco e participação em intervenção fonoaudiológica. Em seguida, foi solicitado o preenchimento de dois questionários para análise dos aspectos do sono. Primeiro, o Escala de Sonolência de EPWORTH ESS-BR (Bertolazi e colaboradores, 2009), trata-se de um questionário graduado de 0 a 3 pontos para cada item, referindo a possibilidade de cochilar em situações cotidianas e também questionário de Qualidade de Vida de Pittsburgh (Bertolazi, 2008), um questionário de autoavaliação, composto por questões relacionadas à qualidade subjetiva do sono, latência, duração e eficiência habitual do sono, distúrbios do sono e uso de medicação para dormir com intuito de colher informações sobre a qualidade de vida dos indivíduos.
Por último, uma avaliação do sistema estomatognático e funções de mastigação, deglutição e respiração, adaptado com base no protocolo de Tessitore, Tanigute, Silva (2014). O protocolo de avaliação aborda aspectos relacionados à morfologia, postura, tonicidade e mobilidade das estruturas estomatognáticas, aspectos dentários e desempenho das funções de respiração, mastigação e deglutição. Os dois últimos aspectos foram avaliados durante observação da alimentação com alimentos padronizados: água e bolacha de água e sal integral, sendo filmado para análise. Para avaliação das estruturas orais foram utilizadas luvas cirúrgicas e espátula, para a medição de abertura de boca foi utilizado o paquímetro digital e para avaliação da respiração o espelho de Glatzel, durante dois minutos com o paciente respirando de modo habitual. Foi realizada também a medida da circunferência do pescoço com uma fita métrica. Para avaliar a obstrução
da orofaringe foi realizado o Teste de Mallampati modificado (Friedman e colaboradores, 2005) com o paciente sentado, foi solicitado abertura máxima da boca sem projetar a língua e por último foram fotografados com a câmera digital para avaliação da postura, de frente e em pé.
Todos os dados coletados foram armazenados em um banco de dados no programa Excel® e analisados no software estatístico SPSS versão 18.0. Foram realizadas análises descritivas dos resultados e apresentados em tabelas de frequência simples e cruzadas, medidas de tendência central e de variabilidade. Ainda, foi usado o Teste Exato de Fischer para testar as possíveis associações entre as variáveis. Os resultados foram considerados a um nível de significância de 5% (p<0.05).
RESULTADOS
Participaram do estudo 25 pacientes, na faixa etária entre 30 e 61 anos, de ambos os gêneros, sendo 22 (88%) do gênero feminino e três (12%) do masculino; na sua maioria apresentaram nível médio de escolaridade, sendo que sete (28%) possuem Ensino Fundamental incompleto, cinco (20%) possuem Ensino Fundamental completo, oito (32%) possuem Ensino médio completo, dois (8%) possuem Ensino Superior Incompleto e três (12%) possuem Ensino Superior Completo; quanto à naturalidade, há predomínio da cidade de Canoas (24%) e Porto Alegre (20%), o restante da amostra é proveniente de outras cidades da região metropolitana.
Em relação à sua saúde atual, a comorbidade mais presente entre esses pacientes foi a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), com oito indivíduos (32%), Refluxo Gastresofágico com apenas quatro (16%), Diabetes Melittus com apenas três (12%) e Cardiopatia nenhum caso.
Com respeito ao uso de álcool e cigarro, observou-se que mais da metade dos sujeitos 15 (60%) afirmaram nunca ter feito o uso, quatro (16%) afirmaram ter feito uso de álcool, quatro (16%) afirmaram ter feito uso de cigarro e dois (8%) afirmaram ter feito uso de álcool e cigarro.
Na tabela 1 observam-se os dados referentes à entrevista relativos aos aspectos de alimentação, respiratórios e de sono.
Tabela. 1 - Resultados da entrevista referentes a aspectos de alimentação, respiratórios e de sono
Variável Resposta Nº de casos %
Alimentação Atual Líquido 1 4,0
Pastoso 2 8,0
Líquido/pastoso 1 4,0 Todas as consistências 21 84,0 Quantidade refeições/dia 4 refeições 3 12,0 5 refeições 9 36,0 6 refeições 13 52,0 Mastigação rápida do alimento Sim 9 36,0
Não 10 40,0
Às vezes 6 24,0
Sensação de comida parada Não 14 56,0
Às vezes 11 44,0
Cheio após as refeições Sim 8 32,0
Não 7 28,0
Às vezes 10 40,0
Vômito Sim 3 12,0
Não 9 36,0
Às vezes 13 52,0
Dificuldade de Sono Sim 9 36,0
Não 13 52,0
Às vezes 3 12,0
Falta de ar Sim 2 8,0
Não 21 84,0
