Dora Sargento
Licenciada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Especialista em Medicina Interna pela Ordem dos Médicos; Assistente Hospitalar do CHLN -Hospital de Pulido Valente; Membro da equipa coordena-dora de Gestão de altas do Hospital Pulido Valente- CHLN; Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa da cadeira de “Introdução às doenças do envelhe-cimento”; Membro do Conselho Regional do Sul da Ordem dos Médicos.
Figura 1
Idade da população mundial em 2005
Este facto está invariavelmente relacionado com a diminui-ção da taxa de natalidade, e com as intervenções médicas que permitem o aumento da esperança média de vida.
Figura 2 Estabilidade
À medida que a idade avança, o alargamento da espe-rança média de vida leva a um aumento das doenças típi-cas do idoso, à pluripatolgia e ao aparecimento de doen-ças crónicas e/ou incapacitantes.
Olhar para os idosos é olhar para este grupo popula-cional e revê-los com um potencial altamente incapacitan-te mas também com uma problemática própria e com uma solução também ela própria.
O envelhecimento da população com o crescimento da esperança média de vida, que ultrapassa actualmente os 80 anos de idade, permitiu o aparecimento de situações clínicas até há poucos anos não conhecidas.
Ser um idoso frágil, é ser fraco, vulnerável e com carac-terísticas clínicas e fisiológicas específicas condicionantes de um pior prognóstico. Para atingir o equilíbrio há que ter em linha de conta todos estes factores, sendo que este equilí-brio não é fácil e implica a intervenção médica na maior parte das vezes. Esta intervenção deve ser realizada quer na prevenção primária quer na prevenção secundária.
Os idosos apresentam, à semelhança do que acontece com os adultos, um risco cardiovascular aumentado. Isto confere-lhes um elevado potencial de ocorrência de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC). Como factores de risco descrevem-se:
1 – Hipertensão Arterial (HTA); 2 – Diabetes (DM);
3 – Dislipidemia; 4 – Obesidade; 5 – Sedentarismo; 6 – Hábitos tabágicos.
Factores, estes, que contribuem para a formação da ate-rosclerose.
O processo de aterosclerose é de carácter progressivo e condiciona todo um conjunto eventos deletérios que podem ocorrer à medida que a idade avança.
O alargamento da esperança média de vida leva a um aumento das doenças características do idoso, à pluripatolgia e ao aparecimento de doenças crónicas e/ou incapacitantes.
1- HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA)
A HTA é uma patologia muito prevalente neste grupo etário. Por outro lado a idade é um factor de risco muito importante para a morte, morte cardiovascular e para a HTA.
A HTA tem uma grande implicação na lesão de órgão alvo tal como o rim, coração, retina, sistema nervoso e vasos periféricos. Se num doente à HTA se associar a DM estas lesões agravam-se exponencialmente.
No estudo de Frahmingham, constatou-se que a prevalên-cia da hipertensão aumentou em 27% nos doentes com idade inferior aos 60 anos e nos doentes com mais de 80 anos este valor rondou os 74%. Nos doentes com idade igual ou supe-rior a 80 anos, menos de 10% apresentaram valores de TA inferior a 140/90 mmHg (ou seja valores elevados de TA)(3).
A forma de hipertensão mais frequente no doente idoso, e que confere maior risco cardiovascular, é a Hipertensão Sistólica Isolada (HTSI). Considera-se que um indivíduo tem HTSI, quando os valores de TAS são superio-res a 140 mmHg e os valosuperio-res de TAD são inferiosuperio-res a 90 mmHg. Pelo contrário a pressão arterial diastólica atinge o seu pico por volta dos 50 anos de idade, sendo que, a par-tir desta altura desce progressivamente numa fase em que o risco cardiovascular vai aumentando(4).
De acordo com estes elementos, coloca-se a questão: Devemos tratar os doentes idosos com HTA? Se sim, quais? E até que valores?
Estas respostas não são igualmente fáceis de responder, tanto mais que os estudos existentes não são consensuais.
Uma metanálise de vários estudos (SHEP; SYST-EUR; SYST- CHINA), que incluíram um total de 15 693 doentes, veio permitir concluir que o tratamento de TA reduz em: 30% o risco de AVC, 26% os eventos cardiovasculares, 23% o risco de EAM e 13% o risco de todas as causas de morte(5).
Estes estudos permitem concluir o que fazer nos doen-tes idosos mas deixam a dúvida: E nos muito idosos? O que fazer quando a idade do doente é superior a 80 anos? Nos doentes muito idosos há poucos ensaios e os que existem têm poucos doentes incluídos e curta duração. Numa população de 835 indivíduos com idade igual ou superior a 85 anos, seguidos durante 5 a 7 anos, verificou--se relação inversa entre os valores da TA e a mortalidade por todas as causas(6). Aos 5 anos para valores de TAS <125
mmHg a mortalidade foi de 85% e para indivíduos com TAS> 200 mmHg a mortalidade foi de 59%(6).
Figura 3 Ateroesclerose
«A forma de hipertensão mais frequente no doente idoso, e que
confere maior risco cardiovascular, é a Hipertensão Sistólica Isolada»
tivos a atingir na altura do diagnóstico da HTA. Da mesma forma as orientações da ESH/ESC publicadas em 2007 dizem que em doentes com idade superior aos 80 anos a evidência clínica do tratamento da HTA é ainda inconclusivo.
Desta forma o que deve ser feito aos doentes que sur-gem com HTA e que tem idade superior aos 80 anos?
Os resultados recentes obtidos com o estudo
Hyper-tension in Very Erderly Trial (HYVET), vieram trazer uma luz ao fundo do túnel e uma orientação dos clínicos para o controlo desta forma de HTA nos doentes muito idosos. Este estudo permitiu concluir que nos doentes com mais de 80 anos de idade, o tratamento anti-hipertensor não só reduz a taxa de AVC em 34% e a taxa de morte por AVC em 45%, como também reduz a taxa de Insuficiência Car-díaca em 72%, a taxa de mortalidade devido a causas car-diovasculares em 27% e a taxa de mortalidade por qual-quer causa em 28%(7).
Na tentativa de estabelecer mais orientações no trata-mento da HTA no doente idoso, também o Joint National
Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Trat-ment of High Blood Pressure(JNC7) estabeleceu algumas normas e orientações. De acordo com o JNC7 a terapêuti-ca da TA deve ser iniciada quando os valores se encontram acima de 149/90 mmHg e acima dos 130/80 mmHg nos doentes com diabetes, insuficiência renal crónica ou uma doença cardiovascular pela redução do risco cerebrovascu-lar que se obtém com a terapêutica(8).
O estudo Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) permitiu concluir que uma pressão arterial diastólica baixa, com terapêutica activa conduz a um risco aumentado de eventos cardiovasculares, apenas nos doentes com ça coronária de base, o mesmo não acontecia com doen-tes sem esta patologia(9). Desta forma justifica-se uma
abordagem mais prudente nos doentes com doença
coro-sos com idade média de 61,5 anos (idades recrutadas entre os 50 e os 80 anos), demonstrou que a incidência de even-tos cardiovasculares major decorrer com uma pressão arte-rial diastólica média de 82,6%, tendo o risco mais baixo de mortalidade cardiovascular se verificado para valores de 86,5 mmHg. Para valores inferiores de TA diastólica a fre-quência de complicações cardiovasculares aumentou(10).
Hipertensão Arterial Resistente
O doente idoso, à semelhança do que acontece com o doente não idoso pode apresentar Hipertensão Arterial Resistente. Esta entidade existe quando a TA não se encontra controlada (permanece acima dos valores alvo) apesar da terapêutica instituída com três fármacos anti-hipertensores de diferentes classes farmacológicas.
Nesta faixa etária é muito importante, e contribui forte-mente para a HTA resistente, a interacção farmacológica tal como: os anti-inflamatórios não esteróides (aspirina), inibido-res selectivos da ciclo-oxigenase, agentes simpáticomimético (descongestionantes, cocaína), estimulantes (anfetaminas, metamfetaminas), ciclosporina, eritropoetina entre outros(11).
Para além dos efeitos secundários inerentes à toma des-tes fármacos, existem também outras situações que podem ser potencialmente reversíveis e que são as responsáveis pela HTA resistente, tais como a apneia obstrutiva do sono, hiperaldostronismo primário e a estenose da artéria renal.
Terapêutica da HTA do idoso
A terapêutica da HTA no doente idoso reveste-se de algumas particularidades. A todos os doentes devem-se instituir:
1 – Alterações do estilo de vida;
2 – Terapêutica farmacológica - diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina
« ... contribui fortemente para a HTA resistente, a interacção
farmacológica tal como: os anti-inflamatórios não esteróides
(aspirina), inibidores selectivos da ciclo-oxigenase,
agentes simpáticomimético (descongestionantes, cocaína),
estimulantes (anfetaminas, metamfetaminas),
ciclosporina, eritropoetina ...»
Esta é uma patologia subdiagnosticada na nossa socie-dade, tendo em conta que os seus valores de diagnóstico são muitas vezes desconhecidos. Os clínicos deviam ser alertados para o facto de que valores de glicémia de jejum (GJ) acima de 110 mg/dL e valores, na Prova de Tolerância Oral à Glicose (PTGO) às 2 h, superiores a 140 mg/dL, são considerados anormais e entram em critérios de Pré-Diabetes (valores de GJ de 100 foi proposto, mas não esta aprovado)(18).
A elevada prevalência da DM e a sua tendência a aumentar é efectivamente uma preocupação dos clínicos, na medida em que esta patologia implica uma maior inci-dência de patologia cardiovascular. Os riscos associados a esta patologia apresentam uma elevada taxa de morbili-dade e mortalimorbili-dade, pelo que é importante o bom contro-lo glicémico (glicémia de jejum, pós-prandial e HbA1C). As
complicações da Diabetes representam grandes gastos económicos e morbilidade/mortalidade acrescidas para o doente. As complicações da DM: macrovasculares (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica) e microvasculares (retinopatia, nefropa-tia, neuropatia) são as mais temíveis e devem ser atem-padamente prevenidas com diagnóstico precoce, trata-mento adequado, controlo adequado e apertado (evitan-do as hipoglicémias).
Figura 4
Estudo de Prevalência de Diabetes em Portugal (IECA´S), bloqueadores do sistema
renina-angiotensina-aldosterona (ARA´S) antagonistas dos canais de cálcio (ACC) e beta-bloqueantes;
3 – Administrar diuréticos tiazídicos como terapêutica de primeira linha (OMS). No entanto a terapêutica da HTA de primeira linha, deve ser seleccionada em função da realidade de cada doente, atendendo às co-morbilidades, função renal, reserva cardíaca entre outras;
4 – Considerar diuréticos e ACC de primeira linha nos idosos de raça negra;
5 – Monitorizar a TA, adesão à terapêutica e efeitos secundários da medicação de forma regular, pelo menos uma vez mês, e depois em todas as consultas;
6 – Iniciar o tratamento com doses baixas do fármaco e depois aumentar progressivamente(12, 13, 8, 14, 15).
A intervenção no estilo de vida no doente idoso pode estar dificultada pelas co-morbilidades nomeadamente no que diz respeito ao exercício físico. Em ensaios clínicos ale-atorizados controlados constatou-se que a redução da TA é estatisticamente significativa com medidas tais como: dieta, exercício físico, abstinência tabágica; restrição de álcool (≤ 20 g/dia), restrição de sal na dieta (≤ 6 g/dia) e com a suplementação de óleo de peixe(16). Apesar de
pequenas reduções da pressão arterial atingidas com a modificação dos estilos de vida (redução de 2 a 5 mmHg), é sempre importante incentivar estas medidas. A redução de peso em sensivelmente 3,5 kg nos idosos permite a redução da terapêutica farmacológica em cerca de 30%(17),
sendo obviamente uma mais-valia na medida em que reduz desta forma as interacções farmacológicas, os efei-tos secundários da medicação e a necessidade de toma de mais do que um fármaco.
2- DIABETES MELLITUS
A Diabetes Mellitus (DM) é uma patologia com uma elevada prevalência no nosso país, estima-se que em Portugal cerca de 12% dos doentes tem o diagnóstico de DM tipo 2. A Pré-Diabetes, (cuja incidência conhecida devera ser muito inferior à real) afecta cerca de 23% da população portuguesa.
«Nos doentes idosos deveremos ser mais permissivos com os valores
alvo a atingir (de glicemia) do que nos doentes jovens,
A necessidade de controlar a Diabetes leva a adoptar diversas intervenções terapêuticas desde modificações de estilo de vida, que é a única intervenção sem efeitos secundários mas com uma baixa adesão dos doentes. A escolha da terapêutica anti-hiperglicemiante passa não só pela sua eficácia, efeitos secundários, mecanismo de acção, segurança, tolerância, facilidade, comodidade poso-lógica, preço e claro a esperança e expectativa colocada na terapêutica, sobretudo nesta área que se reveste de uma grande importância(19), tendo em conta o risco
cardiovascu-lar associado à diabetes e as complicações micro e macro-vasculares a médio e longo prazo.
Para tratar a DM temos de o fazer com objectivos muito próprios, estabelecidos logo desde o início, com segurança e o mais precocemente possível com associações terapêuticas (com ou sem insulina) para atingir os objectivos a que nos propomos. No entanto temos de acautelar que uma das complicações mais temíveis, a hipoglicémia que advém da terapêutica, deve ser evitada pelos riscos graves que daí podem surgir. A hipoglicémia está associada à terapêutica com sulfonilureias e insulina sendo estes os fármacos mais temíveis pelos clínicos. Com os novos fármacos (como os inibidores da DPP-IV) vieram novas esperanças terapêuticas pela boa eficácia terapêutica, baixo risco de hipoglicémia, aumento de peso reduzido e boa tolerabilidade(20).
Os objectivos a atingir com o controlo da glicemia são também eles diferentes consoante a idade do doente e o risco que lhe está associado de morte. Nos doentes idosos deveremos ser mais permissivos com os valores alvo a atin-gir do que nos doentes jovens, independentemente de usarmos as mesmas armas terapêuticas. Não podemos no entanto esquecer que nesta faixa etária as limitações inerentes à modificação dos estilos de vida existem (dieta, exercício físico), assim como no uso de fármacos e sua dose.
importância nos doentes idosos, tal como nos não idosos. A dislipidémia deve ser abordada no doente idoso de acordo com os factores de risco associados e, estratificada da mesma forma do que no doente não idoso.
Deve ser feita a avaliação do colesterol total, HDL, LDL e triglicéridos (TG). Todos eles com potencial aterogénico diferente. Como é do conhecimento geral o potencial ate-rogénico é conferido pelo colesterol das LDL e pelos TG, sendo que o potencial protector é conferido pelo coleste-rol das HDL. Neste sentido todas as modificações do esti-lo de vida (exercício físico, dieta) e utilização de terapêu-tica devem ser usadas com o objectivo de atingir os níveis estabelecidos de acordo com as coo morbilidades (diabe-tes, status pós EAM, doença coronária entre outras) de cada doente, independentemente do facto de se tratar de um doente idoso(21).
O sedentarismo, tão frequente nesta faixa etária, con-tribui muito para o risco cardiovascular do doente idoso. Favorece a obesidade, favorece a insulino-resistência, diminui a estimulação da contractilidade muscular sobre os territórios vasculares, altera a mobilidade articular e reduz a resistência ao esforço.
A actividade física é condicionada pela capacidade de mobilização e performance que obviamente à medida que a idade avança vai ficando cada vez mais limitada. A isto, se associa o excesso de peso que agrava substancial-mente o sedentarismo e contribui para a conhecida Sín-drome Metabólica.
A Síndrome Metabólica não é uma doença mas um con-junto de alterações a nível do metabolismo que incluem:
• Elevação da TA;
• Elevação dos níveis de insulina; • Aumento do peso corporal; • Alteração do perfil lipídico.
• A prevalência desta síndrome aumenta com a idade, sendo que a partir dos 60 anos esta ronde os 40%.
Ser idoso é pertencer a um grupo etário privilegiado. Mas nalguns idosos o alargamento da esperança média de vida contribui para o aparecimento de doenças e síndro-mes típicas do doente idoso, doenças crónicas e incapaci-tantes. Tais factos condicionam as nossas atitudes terapêu-ticas e preventivas.
Dora Sargento
Figura 5
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