SOBRAF DIRETRIZES PARA A UTILIZAÇÃO DE HORMÔNIOS HOMÓLOGOS HUMANOS POR MÚLTIPLAS ESPECIALIDADES MÉDICAS NA PRÁTICA CLÍNICA

SOBRAF

DIRETRIZES PARA A UTILIZAÇÃO DE HORMÔNIOS

HOMÓLOGOS HUMANOS POR MÚLTIPLAS

ESPECIALIDADES MÉDICAS NA PRÁTICA CLÍNICA

A- INTRODUÇÃO:

As diretrizes aqui elencadas representam a posição oficial da Sociedade

Brasileira Para Estudos da Fisiologia – SOBRAF - com relação ao uso de

hormônios homólogos humanos por múltiplas especialidades médicas na prática

clínica, e estão fundamentadas no Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, que tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.

As informações contidas neste documento devem ser submetidas à avaliação e à

crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao

estado clínico de cada paciente.

B- DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:

A revisão bibliográfica de artigos científicos destas diretrizes foi realizada na

base de dados MEDLINE.

A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais, e utilizou palavras-chaves

(MeSH terms): (aging hormone replacement therapy) OR (gynecology hormone

replacement therapy) OR (endocrinology hormone replacement therapy)

(hormones OR Estradiol OR Testosterone OR Progesterone OR Thyroid Hormones

OR DHEA OR Pregnenolone OR Melatonin OR Growth Hormone OR IGF-1 OR

deficiency OR therapeutic OR replacement) AND quality of life AND risk factors

AND bone density AND osteoporosis AND osteopenia, (hormone replacement

therapy OR hormones) AND (cancer) AND (Monitoring) AND (sexual function) AND

glucose metabolism AND plasma lipids AND inflammatory factors AND visceral fat)

AND cardiovascular disease AND antioxidant activity AND immune function AND

fatigue AND depression AND sleep disorders AND anxiety AND hypertension AND

obesity AND body composition AND lean mass AND muscle mass AND sarcopenia

AND longevity AND alzheimer´s disease AND cancer risk AND cancer prevention

AND low hormone levels .

C- GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

D- OBJETIVOS:

Estabelecer a definição, interferências do uso de hormônios no metabolismo

lipoproteico, na vida sexual, na baixa densidade mineral óssea, nas mamas, na

redução do percentual de gordura corporal, na redução dos riscos de

hipertensão arterial sistêmica, na redução dos riscos de diabetes, na redução do

risco de demência de Alzheimer, na melhora da massa muscular, na promoção

de bem estar físico e mental, na redução dos riscos de doenças, na melhora da

qualidade de vida, na prevenção das perdas funcionais da velhice, na melhora da

capacidade laboral, física e funcional, na melhora da libido, na melhora da

qualidade do sono, na melhora da depressão, na melhora da ansiedade, na

melhora do estresse, na atenuação da formação de espécies oxigênio-reativas, na

redução do estresse oxidativo celular, na preservação da integridade celular, na

preservação da integridade mitocondrial, na otimização metabólica, na

otimização imunológica, na redução e ou reversão da placa ateromatosa, na

redução do risco cardiovascular, na prevenção de doenças crônicas, na

prevenção do câncer, na redução do risco de câncer e na promoção de um

envelhecimento saudável e determinar as indicações da terapêutica hormonal

baseadas nas melhores evidências atuais.

E- CONFLITO DE INTERESSE:

Nenhum conflito de interesse declarado.

1. MENOPAUSA

a. Quadro clínico

i. Amenorréia secundária em mulheres com mais de 35 anos

ou amenorréia secundária em mulheres, por período

superior a seis meses;

ii. Fogachos, sudorese noturna, insônia, labilidade emocional,

secura vaginal, dispareunia, declínio cognitivo, fragilidade

imunológica, ressecamento da pele, queda de cabelos,

aumento do peso total, aumento do percentual de gordura,

perda de massa magra, perda de massa óssea, redução da

libido e comprometimento da qualidade de vida.

b.

Quadro Laboratorial

i. FSH > 15 u/L

ii. LH > 8 u/L

c.

Observações

complementares

acerca

do

diagnóstico clínico-laboratorial:

i. Quando o diagnóstico laboratorial mostrar-se coerente e

compatível com o quadro clínico, este será considerado na

confirmação do diagnóstico da menopausa. Por outro lado,

nas situações em que ocorrer clara discrepância,

divergência ou distorções entre os dados clínicos e

laboratoriais, o diagnóstico de menopausa será confirmado

tomando-se como referência as manifestações e o quadro

clínico apresentados pelo paciente e devidamente avaliados

e registrados pelo médico. Tal conduta se justifica pela

baixa acurácia dos métodos de diagnóstico laboratorial das

deficiências hormonais, falhas de técnicas intrínsecas aos

métodos, uso de metodologia inadequada na coleta da

amostra de sangue, horário em que a amostra foi colhida,

nível de hidratação do paciente no momento da coleta e

limitações técnicas dos métodos laboratoriais. A coleta de

uma amostra matinal de sangue para dosar um dado

hormônio, expressa um retrato estático de um fenômeno

intensamente dinâmico e complexo, que sofre influência de

múltiplas variáveis, o que torna qualquer método

diagnóstico potencialmente falho, limitado e pouco

confiável, até que sejam desenvolvidas tecnologias e

métodos mais eficazes.

d. No momento da instituição da proposta terapêutica hormonal para

a menopausa, a SOBRAF recomenda que seus médicos associados

utilizem-se do termo de consentimento padrão adotado pela

mesma e que deverá ser devidamente assinado pelo médico e pelo

seu paciente.

e.

CONSENSO DA SOBRAF PARA O TRATAMENTO

HORMONAL DA MENOPAUSA

i. Após criteriosa revisão da literatura científica, discussões

com médicos representantes de todos os continentes e

discussões entre médicos brasileiros, todos profissionais

versados e adequadamente qualificados em utilizar e

prescrever hormônios em seres humanos com a

finalidade primária de promoção da saúde e, ainda, em

total consonância com os preceitos e diretrizes da

Sociedade Brasileira Para Estudos da Fisiologia – SOBRAF,

da International Hormone Society e da World Society of

Anti-Aging Medicine, nós, médicos membros da SOBRAF,

concluímos haver chegado o momento de reconsiderar os

conceitos atualmente vigentes acerca da reposição

hormonal na menopausa.

A presente controvérsia acerca da reposição hormonal na

menopausa, teve início após a publicação dos resultados

do chamado estudo WHI ( Women’s Health Iniciative ),

publicado em 2002, bem como do British One Million

Women Study, publicado em 2003. Em ambos os estudos,

o uso de hormônios em mulheres na pós-menopausa foi

associado a uma maior incidência de câncer de mama,

quando comparadas ao grupo placebo-controle ou ao de

não usuárias. No estudo WHI, o uso de hormônios em

mulheres foi associado a um aumento no risco de doenças

cardiovasculares e cerebrovasculares. Para os médicos

membros da SOBRAF, ambos os estudos apresentam,

dentre outras, duas falhas graves de desenho que

consistem, respectivamente, em primeiro lugar: estas

mulheres estavam utilizando estrogênios conjugados de

urina equina. Consiste em um coquetel de 38 hormônios

obtidos da urina de éguas prenhes, portanto, um dejeto

animal, sendo que nenhum destes hormônios existe em

seres humanos ou é produzido pelos mesmos, tendo,

portanto, propriedades farmacológicas e comportamento

completamente distintos do 17-beta-estradiol, hormônio

que deixa de ser produzido por mulheres na fase

pós-menopausal. Em segundo lugar, à esta combinação, foi

associado o acetato de medroxiprogesterona, molécula

que consiste em um progestogênio sintético, igualmente

não existente em seres humanos, e, consequentemente,

substância com propriedades químicas e fisiológicas

diferentes da progesterona humana. Revisando

cuidadosamente a literatura científica existente, é

possível encontrar vários outros estudos que

demonstram, de maneira inquestionável, a potencial

toxicidade e os riscos inerentes ao uso destas substâncias.

De acordo com as recentes recomendações de um grupo

cada vez maior de sociedades médicas ao redor de todo o

mundo, nós, igualmente, não recomendamos o uso de

hormônios não-homólogos humanos a reposição

hormonal da menopausa. Em contraste com as

recomendações de algumas sociedades, que não

recomendam a reposição hormonal na menopausa, ou

ainda, algumas outras que a recomendam por um período

limitado a cinco anos, no máximo, nós recomendamos o

uso de hormônios em mulheres antes e após a

menopausa, por tanto tempo quanto se fizer necessário,

desde que as indicações e as necessidades clínicas

justifiquem e que nenhum evento adverso ocorra que

contraindique o seu uso.

Contudo, nós recomendamos o uso da combinação de

estradiol e estriol homólogos humanos, associados à

progesterona homóloga humana para a correção da

deficiência ovariana da menopausa, exceto para casos

específicos e bem pontuais e por um período de tempo

limitado, aonde o uso de hormônios não-homólogos

humanos possa apresentar resultados clínicos melhores,

com é o caso de algumas metrorragias e sangramentos da

perimenopausa. A via de administração , é, igualmente,

parâmetro de considerável importância. A via

transdérmica, é, sem dúvida bem mais segura e fisiológica

do que a via oral. Esta via não oferece risco de elevação

do câncer de mama, e, quando se associa progesterona

homóloga humana à reposição de estradiol e estriol,

vários estudos, na verdade, demonstram uma clara

redução dos riscos para aquela patologia.

A mulher que teve câncer de mama, pode fazer reposição

hormonal? A tendência observada na atualidade é de se

evitar a administração de hormônios em mulheres que

tiveram câncer de mama. Esta observação pode não se

justificar nas mulheres em que a lesão foi removida

cirurgicamente de forma completa. Revendo

cuidadosamente todos os estudos científicos atuais que

envolvem mulheres que tiveram câncer de mama e

receberam reposição hormonal na menopausa, nenhum

risco de recorrência foi reportado ou identificado. Ao

contrário, a reposição hormonal na menopausa está

associada a uma notória redução do risco de recorrência

do câncer, bem como uma clara diminuição das taxas

gerais de mortalidade na maioria dos estudos. Mesmo a

despeito de fartas evidências em contrário, ainda é muito

cedo para recomendar-se a reposição hormonal para

mulheres em menopausa portadoras de câncer de mama.

Nós recomendamos que estudos em larga escala

placebo-controle sejam efetivados com a finalidade de identificar

com a maior clareza possível, em quais mulheres que

tiveram câncer de mama a terapia de reposição hormonal

da menopausa estaria mais indicada.

Nós recomendamos aos médicos que fazem a reposição

hormonal da menopausa, que submetam suas clientes à

propedêutica e monitoração mamária periódicos, antes e

durante o período de duração da reposição, obedecendo

aos intervalos regulares preconizados e consensuados,

consistindo de inspeção, palpação e mamografia de alta

resolução,

acompanhada

de

ultrassonografia

complementar de alta resolução. Importante, igualmente,

ressaltar a necessidade de vigilância periódica do

endométrio, através de monitoramento ultrassonográfico

transvaginal.

CONCLUSÃO DO CONSENSO:

Tendo em vista as enormes repercussões biopsicossociais

da menopausa e os crescentes e exorbitantes gastos para

o tratamento e controle das doenças chamadas

“inevitáveis” da velhice, nós recomendamos aos médicos

estimularem a reposição hormonal da menopausa,

sempre observando os bons preceitos da prática médica e

utilizando-se de hormônios homólogos humanos,

preferencialmente administrados pela via transdérmica,

no caso da associação estradiol-estriol, e, no caso da

progesterona, via transdérmica ou transvaginal. Para os

casos anteriores, a via oral também pode ser uma

alternativa, desde que os hormônios administrados sejam,

igualmente, homólogos humanos.

São Paulo, 12 de Novembro de 2012

Grupo de Consensos da SOBRAF

1.

Professora Doutora Ana Cristina Vendramini, PhD

2. Professora Doutora Andreia Conceição Milan B. Antoniolli, PhD

3. Professora Doutora Andrea Thomaz Soccol, PhD

4.

Professor Doutor Eduardo Faria, PhD

5. Professor Doutor Marcelo Alexandre de Mattos, PhD

6. Professor Doutor Marcos Renato Scholz, PhD

7. Dr. Ítalo Emmanuel Valeriano Rachid

2. ANDROPAUSA

a. Quadro clínico

i. Cansaço, redução da libido e do desempenho sexual,

redução da força muscular, adinamia, fragilidade

imunológica, ginecomastia, redução da capacidade física,

ressecamento da pele, déficit de memória, aversão ao

convívio social, aumento da circunferência abdominal,

queda de cabelos, aumento do percentual de gordura

corporal, alterações do sono, alterações do humor, perda

de massa óssea, e comprometimento da qualidade de vida.

b.

Quadro Laboratorial

i. FSH > 5 u/L

ii. LH > 8 u/L

iii. Testosterona Total < 700 ng/dL

iv. Índice de Androgênio Livre < 0,7

vi. Testosterona biodisponível < 400 ng/dL

c.

Observações

complementares

acerca

do

diagnóstico clínico-laboratorial:

i. Quando o diagnóstico laboratorial mostrar-se coerente e

compatível com o quadro clínico, este será considerado na

confirmação do diagnóstico da andropausa. Por outro lado,

nas situações em que ocorrer clara discrepância,

divergência ou distorções entre os dados clínicos e

laboratoriais, o diagnóstico de andropausa será confirmado

tomando-se como referência as manifestações e o quadro

clínico apresentados pelo paciente e devidamente avaliados

e registrados pelo médico. Tal conduta se justifica pela

baixa acurácia dos métodos de diagnóstico laboratorial das

deficiências hormonais, falhas de técnicas intrínsecas aos

métodos, uso de metodologia inadequada na coleta da

amostra de sangue, horário em que a amostra foi colhida,

nível de hidratação do paciente no momento da coleta e

limitações técnicas dos métodos laboratoriais. A coleta de

uma amostra matinal de sangue para dosar um dado

hormônio, expressa um retrato estático de um fenômeno

intensamente dinâmico e complexo, que sofre influência de

múltiplas variáveis, o que torna qualquer método

diagnóstico potencialmente falho, limitado e pouco

confiável, até que sejam desenvolvidas tecnologias e

métodos mais eficazes.

d. No momento da instituição da proposta terapêutica hormonal para

a andropausa, a SOBRAF recomenda que seus médicos associados

utilizem-se do termo de consentimento padrão adotado pela

mesma e que deverá ser devidamente assinado pelo médico e pelo

seu paciente.

e.

CONSENSO DA SOBRAF PARA O TRATAMENTO

HORMONAL DA ANDROPAUSA

Após criteriosa revisão da literatura científica, discussões com

médicos representantes de todos os continentes e discussões

entre médicos brasileiros, todos profissionais versados e

adequadamente qualificados em utilizar e prescrever

hormônios em seres humanos com a finalidade primária de

promoção da saúde e, ainda, em total consonância com os

preceitos e guidelines diretrizes da Sociedade Brasileira Para

Estudos da Fisiologia – SOBRAF, da International Hormone

Society e da World Society of Anti-Aging Medicine, nós,

médicos membros da SOBRAF, concluímos haver chegado o

momento de considerar a deficiência hormonal masculina, e o

conseqüente tratamento de reposição hormonal da

andropausa.

Desde que a estrutura química da testosterona e a técnica de

obtê-la de forma sintética foram descobertos na década de 30,

um grande número de estudos têm demonstrado, de forma

indubitável, ser a testosterona um hormônio indispensável

para a manutenção de um estado ótimo de saúde na população

masculina. Na medida em que os homens envelhecem, as

frações biodisponíveis da testosterona e de outros androgênios

declinam crônica e cumulativamente. O declínio gradual da

testosterona biodisponível responde por uma vasta e

multivariada gama de sinais e sintomas, tais como fadiga,

depressão, mudanças do humor, labilidade emocional,

irritabilidade, perda de massa muscular, aumento da gordura

corporal total, aumento da gordura intra-abdominal, perda do

desejo e da performance sexual, fragilidade imunológica,

ginecomastia, perda de massa óssea e muitas outras

manifestações que são, invariavelmente, atribuídas a achados

normais da idade. A persistência da deficiência hormonal

masculina pode aumentar os riscos das comorbidades

associadas ao envelhecimento, tais como obesidade, depressão,

diabetes, osteoporose e doenças cardiovasculares. Embora o

declínio hormonal não afete de maneira tão aguda e incisiva os

homens como a queda hormonal da menopausa, de todo modo,

compromete, pela sua cronicidade e efeito cumulativo, a sua

qualidade de vida, sua saúde e, muito provavelmente, a sua

própria expectativa de vida. O declínio androgênico masculino

recebe uma vasta sinonímia: distúrbio androgênico do

envelhecimento masculino (DAEM ), andropausa, climatério

masculino, menopausa masculina, partial androgen deficiency

in aging men ( PADAM ), hipogonadismo relacionado à idade,

penopausa, dentre outros tantos.

A quantidade de homens que recebe atenção e tratamento no

transcurso da deficiência hormonal é incomparavelmente

menor do que a quantidade de mulheres que recebe reposição

e tratamento na menopausa. Isto se deve, principalmente, ao

fato de que, ao contrário do declínio feminino, o declínio

hormonal masculino ainda não é um fato plenamente aceito

por boa parte da medicina tradicional. Com base na fisiologia

do envelhecimento hormonal, nós acreditamos não haver

qualquer justificativa válida para tal discriminação.

Os oponentes da reposição hormonal da andropausa

amparam-se em estudos conflitantes e com sérios erros de deamparam-senho

existentes na literatura, que demonstram diferenças não

significativas entre os níveis séricos hormonais de homens

jovens e homens velhos, outros sugerem que a testosterona

pode aumentar a incidência de câncer de próstata, enquanto

outros sugerem que a reposição de testosterona não apresenta

efeitos clínicos significativos. Estes estudos atípicos são

fartamente contrapostos por um imenso número de estudos

que são claros e unânimes em demonstrar exatamente o

oposto, destacando-se, principalmente, um indubitável efeito

protetor da testosterona contra o câncer de próstata.

Uma revisão global da literatura corrente não consegue

fornecer qualquer evidência de que a reposição com

testosterona ou seus derivados possa aumentar os riscos de

câncer de próstata in vivo. Ao contrário, homens com baixos

níveis de testosterona biodisponível são exatamente os que

apresentam não só os maiores riscos de câncer de próstata,

como a ocorrência de tumores de comportamento muito mais

agressivo, aumento do processo de deposição aterosclerótica

das artérias e piora gradual e cumulativa da qualidade de

saúde. Além do mais, pacientes portadores de câncer de

próstata que têm os seus níveis circulantes de testosterona

drasticamente reduzidos por conta das terapias

anti-androgênicas, não apresentam qualquer aumento ou melhora

da sobrevivência.

Com a finalidade de detectar com o maior grau de precisão

possível a deficiência hormonal masculina, nós recomendamos

não somente uma detalhada avaliação clínica, levando-se em

conta os sinais e sintomas físicos e mentais sugestivos do

declínio masculino, como a realização de testes laboratoriais

que auxiliem e quantifiquem o diagnóstico, dentre os quais:

dosagem da testosterona total, testosterona livre, SHBG,

proteinograma, DHT, testosterona biodisponível, FSH, LH, e o

índice de androgênio livre. Igualmente importante é avaliar os

níveis séricos de estradiol, uma vez que a elevação destes

níveis pode provocar um bloqueio da ação da testosterona nos

homens.

Levando-se em consideração o enorme impacto para a saúde

masculina oriundo da queda de testosterona, nós

recomendamos aos médicos que estimulem o tratamento desta

deficiência para todos os casos, utilizando-se da testosterona

homóloga humana ou de seus derivados quimicamente mais

semelhantes possíveis, excetuando-se alguma contraindicação

absoluta. Todos os homens que avançam na idade, devem

expectar, cedo ou tarde, declínio dos seus níveis ótimos de

testosterona, sendo, portanto, potenciais candidatos à terapia

de reposição. A maioria dos homens irá experimentar declínio

entre os 30 e 45 anos de idade. Vale, entretanto, salientar, que

exceções a esta regra podem ocorrer, fazendo com que alguns

homens venham a necessitar da reposição hormonal abaixo ou

acima daquela faixa etária.

Somente doses fisiológicas de testosterona devem ser

administradas, objetivando-se manter os níveis séricos

comparáveis ao de adultos jovens e saudáveis, na faixa etária

dos 25 a 30 anos.

As melhores vias de administração para este hormônio são a

transdérmica e a intramuscular.

Níveis excessivos de estradiol devem ser evitados durante o

tratamento de reposição com testosterona, por conta do efeito

biológico neutralizador e além de responder pela ocorrência de

ginecomastia, hipertrofia prostática benigna e, possivelmente

infarto agudo do miocárdio. Ajustes no padrão alimentar, evitar

álcool e cafeína, além da prática regular de atividade física são

importantes medidas de suporte para redução dos níveis

excessivos de estradiol. Evitar a obesidade é um ponto

importantíssimo neste contexto, uma vez que o tecido adiposo

é rico em aromatase, enzima que catalisa a transformação de

testosterona em estradiol. Quando estas medidas não surtirem

o efeito desejado, o uso de inibidores da aromatase ou de

pequenas doses de progesterona podem estar indicados. A

progesterona aumenta a transformação de estradiol em

estrona, diminuindo, portanto, as suas concentrações séricas.

O câncer de próstata em atividade pode ser considerado como

uma contraindicação para o uso de testosterona. Contudo, ao se

rever cuidadosamente a literatura atual, parece haver uma

inconsistente base de evidências para dar suporte a esta

afirmação. Muitos estudos, ao contrário, demonstram que

portadores de câncer de próstata que também possuem

deficiência hormonal masculina têm a sua qualidade de saúde

severamente comprometida e podem ser beneficiados com a

reposição de doses pequenas de testosterona, trazendo

benefícios suplementares que em muito superam qualquer

suposto risco de estimulo ao crescimento tumoral.

CONCLUSÃO DO CONSENSO:

Nós não conseguimos identificar na literatura atual qualquer

evidência de que repor doses fisiológicas de testosterona

deponha contra ou traga riscos à saúde de homens portadores

de declínio nos níveis daquele hormônio. Ao contrário. Uma vez

que são múltiplos e multivariados os benefícios advindos da

reposição hormonal masculina, nós recomendamos o uso de

doses fisiológicas de testosterona ou de seu derivado químico

mais próximo possível, com o intuito de corrigir esta

deficiência, submetendo este homem em reposição a um

programa de acompanhamento clínico periódico e regular.

São Paulo, 12 de Novembro de 2012

Grupo de Consensos da SOBRAF

1.

Professora Doutora Ana Cristina Vendramini, PhD

2. Professora Doutora Andreia Conceição Milan B. Antoniolli, PhD

3. Professora Doutora Andrea Thomaz Soccol, PhD

4.

Professor Doutor Eduardo Faria, PhD

5. Professor Doutor Marcelo Alexandre de Mattos, PhD

6. Professor Doutor Marcos Renato Scholz, PhD

7. Dr. Ítalo Emmanuel Valeriano Rachid

3. SOMATOPAUSA

a. Quadro clínico

i. Deterioração da composição corporal, redução da massa

muscular, aumento do percentual de gordura corporal

total, aumento do percentual de gordura visceral, cansaço,

redução do desempenho sexual, redução da força muscular,

adinamia, fragilidade imunológica, redução da capacidade

física, ressecamento e enrugamento da pele, déficit de

memória, baixa autoestima, alterações do sono, alterações

do humor, perda de massa óssea, e comprometimento da

qualidade de vida.

b.

Quadro Laboratorial

i. IGF-1 < 300 ng/dL em homens

ii. IGF-1 < 280 ng/dL em mulheres

c.

Observações

complementares

acerca

do

diagnóstico clínico-laboratorial:

i. Quando o diagnóstico laboratorial mostrar-se coerente e

compatível com o quadro clínico, este será considerado na

confirmação do diagnóstico da somatopausa. Por outro

lado, nas situações em que ocorrer clara discrepância,

divergência ou distorções entre os dados clínicos e

laboratoriais, o diagnóstico de somatopausa será

confirmado tomando-se como referência as manifestações e

o quadro clínico apresentados pelo paciente e devidamente

avaliados e registrados pelo médico. Tal conduta se justifica

pela baixa acurácia dos métodos de diagnóstico laboratorial

das deficiências hormonais, falhas de técnicas intrínsecas

aos métodos, uso de metodologia inadequada na coleta da

amostra de sangue, horário em que a amostra foi colhida,

nível de hidratação do paciente no momento da coleta e

limitações técnicas dos métodos laboratoriais. A coleta de

uma amostra matinal de sangue para dosar um dado

hormônio, expressa um retrato estático de um fenômeno

intensamente dinâmico e complexo, que sofre influência de

múltiplas variáveis, o que torna qualquer método

diagnóstico potencialmente falho, limitado e pouco

confiável, até que sejam desenvolvidas tecnologias e

métodos mais eficazes.

d. No momento da instituição da proposta terapêutica hormonal para

a somatopausa, a SOBRAF recomenda que seus médicos

associados utilizem-se do termo de consentimento padrão adotado

pela mesma e que deverá ser devidamente assinado pelo médico e

pelo seu paciente.

e.

CONSENSO DA SOBRAF PARA O TRATAMENTO

HORMONAL DA SOMATOPAUSA

Após criteriosa revisão da literatura científica, discussões

com médicos representantes de todos os continentes e

discussões entre médicos brasileiros, todos profissionais

versados e adequadamente qualificados em utilizar e

prescrever hormônios em seres humanos com a finalidade

primária de promoção da saúde e, ainda, em total

consonância com os preceitos e guidelines da Sociedade

Brasileira Para Estudos da Fisiologia – SOBRAF, da

International Hormone Society e da World Society of

Anti-Aging Medicine, nós, médicos membros da SOBRAF,

concluímos haver chegado o momento de considerar a

reposição com o hormônio do crescimento humano

recombinante não só em adultos portadores de patologias

que impeçam ou dificultem a sua produção, como nos

adultos que estão envelhecendo e decaindo a sua

capacidade inata de síntese endógena. Nós concordamos e

aprovamos os consensos já estabelecidos e consagrados em

muitos países, que aconselham a reposição com o hormônio

do crescimento humano recombinante em adultos

portadores de patologias que impeçam ou dificultem a sua

produção. Nestas situações, existe história pregressa de

remoção, trauma, radiação, tumores ou severa inativação

da hipófise, fatos que impedem a produção endógena do

hormônio do crescimento.

Pensamos já haver na literatura científica atual uma base

suficiente de dados que demonstram e confirmam os

múltiplos benefícios e segurança do uso clínico do

hormônio do crescimento. Desta forma, tornou-se uma

necessidade médica estendermos a indicação de reposição

também aos adultos que estão envelhecendo e decaindo a

sua capacidade inata de síntese endógena, por conta da

progressiva redução funcional, consequente ao processo de

envelhecimento.

A evidência é de que o hormônio do crescimento é essencial

não apenas para o crescimento de crianças, mas também

essencial para a saúde física e mental de adultos,

particularmente na manutenção da integridade dos

sistemas muscular, adiposo, ósseo, imunológico e

cardiovascular. A deficiência do hormônio do crescimento é

frequentemente acompanhada de fadiga, ansiedade e

depressão, além de um progressivo e cumulativo

comprometimento da qualidade de vida. Por outro lado, a

reposição com o hormônio do crescimento nestes casos tem

demonstrado ser capaz de promover a parada e, por muitas

vezes reversão da progressão de todos aqueles processos.

A falta da reposição do hormônio do crescimento nos

adultos que estão envelhecendo e decaindo a sua

capacidade inata de síntese endógena, ao contrário do que

se imagina, pode trazer consequências verdadeiramente

desastrosas. Aumento considerável da velocidade de

deposição da placa ateromatosa, aumento das taxas de

mortalidade cardiovascular, deterioração da composição

corporal através da perda de massa muscular e

concomitante aumento da deposição de gordura corporal

total e gordura intra-abdominal, fragilidade imunológica,

perda de massa óssea, depressão, distúrbios progressivos

do sono e redução da síntese de proteínas são, dentre

outros, alguns dos fenômenos que se sucedem ao declínio

da capacidade de manutenção da síntese de níveis

fisiológicos do hormônio do crescimento, e que são parcial

ou totalmente reversíveis através da reposição do mesmo.

Nós recomendamos aos médicos submeterem os clientes

em uso do hormônio do crescimento a um regime de

avaliações regulares e aprazados. Isto inclui: anamnese,

exame físico e exames laboratoriais complementares

obedecendo a um intervalo de um a doze meses,

dependendo da necessidade individual de cada cliente.

Em relação a um eventual aumento no risco de

desenvolvimento de certos tipos de câncer com o uso do

hormônio do crescimento, os estudos mais sérios e

respeitados realizados em pacientes que receberam o

hormônio, comparados ao grupo controle de indivíduos

não-tratados,

mostram

uma

clara

redução

de

aproximadamente 50% na incidência de câncer e na

mortalidade por câncer no grupo de indivíduos que

receberam o hormônio. Na realidade, inexiste qualquer

argumento consistente ou fundamentação razoável para se

acreditar que repor o hormônio do crescimento possa

elevar o risco de câncer.

De qualquer forma, uma pesquisa de rotina a cada seis a 12

meses para o câncer de próstata e mama, complementadas

por ultrassom e mamografia quando necessário, constitui

conduta essencial, segundo este grupo de consenso. Além

do mais, nós também recomendamos que o tratamento de

reposição seja programado de modo a se respeitar as doses

fisiológicas preconizadas. Em casos clínicos muito

específicos e pontuais, como, por exemplo, os grandes

obesos e indivíduos com grande superfície corporal, pode

ser justificável o uso de doses maiores, que deverão ser

mantida por período de tempo não superior a 90 dias.

Doses acima dos limites fisiológicos não são recomendadas

por esta sociedade e fogem t ao escopo deste protocolo de

consenso.

Desta forma e seguindo estes princípios, o médico estará

assegurando não só a eficácia como a segurança do

tratamento.

CONCLUSÃO DO CONSENSO:

Na atualidade inexiste qualquer base científica de dados

que contraindique a reposição do hormônio do crescimento

humano recombinante em adultos que estão envelhecendo

e decaindo a sua capacidade inata de síntese endógena. Ao

contrário, uma multiplicidade de sinais, sintomas e

problemas adversos e deletérios à saúde humana tem sido

abundantemente reportada em indivíduos portadores de

níveis endógenos infra fisiológicos do hormônio do

crescimento, bem como tem sido fartamente reportada

melhora, desaparecimento ou mesmo reversão dos

problemas aludidos ao se promover a adequada reposição

do mesmo.

Ressaltamos, mais uma vez, a importância de se observar as

doses fisiológicas do hormônio, bem como a realização de

avaliações clínico-laboratoriais periódicas.

São Paulo, 12 de Novembro de 2012

Grupo de Consensos da SOBRAF

1.

Professora Doutora Ana Cristina Vendramini, PhD

2. Professora Doutora Andreia Conceição Milan B. Antoniolli, PhD

3. Professora Doutora Andrea Thomaz Soccol, PhD

4.

Professor Doutor Eduardo Faria, PhD

5. Professor Doutor Marcelo Alexandre de Mattos, PhD

6. Professor Doutor Marcos Renato Scholz, PhD

4. TIREOPAUSA

a. Quadro clínico

i. Deterioração da composição corporal, redução da massa

muscular, aumento do percentual de gordura corporal

total, aumento do percentual de gordura visceral, cansaço,

depressão marcadamente matinal, apatia, incapacidade de

concentração, dificuldade de perder peso, unhas fracas,

queda de cabelos, dislipidemia, hipercolesterolemia,

ateromatose precoce, intolerância ao frio, adinamia,

fragilidade

imunológica,

constipação,

redução

da

capacidade física, zumbidos, ressecamento e enrugamento

da pele, déficit de memória, alterações do sono, alterações

do humor, e comprometimento da qualidade de vida.

b.

Quadro Laboratorial

i. TSH ultrassensível > 2,0 pg/mL

ii. T3 livre < 0,37 ng/dL

iii. T4 livre < 0,7 ng/mL

iv. Média da Temperatura Basal < 36,5

_{C em cinco aferições}

matinais consecutivas.

c.

Observações

complementares

acerca

do

diagnóstico clínico-laboratorial:

i. Quando o diagnóstico laboratorial mostrar-se coerente e

compatível com o quadro clínico, este será considerado na

confirmação do diagnóstico da tireopausa. Por outro lado,

nas situações em que ocorrer clara discrepância,

divergência ou distorções entre os dados clínicos e

laboratoriais, o diagnóstico de somatopausa será

confirmado tomando-se como referência as manifestações e

o quadro clínico apresentados pelo paciente e devidamente

avaliados e registrados pelo médico. Tal conduta se justifica

pela baixa acurácia dos métodos de diagnóstico laboratorial

das deficiências hormonais, falhas de técnicas intrínsecas

aos métodos, uso de metodologia inadequada na coleta da

amostra de sangue, horário em que a amostra foi colhida,

nível de hidratação do paciente no momento da coleta e

limitações técnicas dos métodos laboratoriais. A coleta de

uma amostra matinal de sangue para dosar um dado

hormônio, expressa um retrato estático de um fenômeno

intensamente dinâmico e complexo, que sofre influência de

múltiplas variáveis, o que torna qualquer método

diagnóstico potencialmente falho, limitado e pouco

confiável, até que sejam desenvolvidas tecnologias e

métodos mais eficazes.

d. No momento da instituição da proposta terapêutica hormonal para

a tireopausa, a SOBRAF recomenda que seus médicos associados

utilizem-se do termo de consentimento padrão adotado pela

mesma e que deverá ser devidamente assinado pelo médico e pelo

seu paciente.

e.

CONSENSO DA SOBRAF PARA O TRATAMENTO

HORMONAL DA TIREOPAUSA

Após criteriosa revisão da literatura científica, discussões

com médicos representantes de todos os continentes e

discussões entre médicos brasileiros, todos profissionais

versados e adequadamente qualificados em utilizar e

prescrever hormônios em seres humanos com a finalidade

primária de promoção da saúde e, ainda, em total

consonância com os preceitos e guidelines da Sociedade

Brasileira Para Estudos da Fisiologia – SOBRAF, da

International Hormone Society e da World Society of

Anti-Aging Medicine, nós, médicos membros da SOBRAF,

concluímos existir um sólido conjunto de evidências de

ordem clínica, prática e teórica que já permitem expandir o

tratamento do hipotireoidismo além dos parâmetros

correntes convencionais.

Existe, na atualidade, uma controvérsia entre grupos de

médicos. Um grupo essencialmente define o diagnóstico do

hipotireoidismo baseado em testes de laboratório,

enquanto o outro toma como base parâmetro

essencialmente clínicos. Uma sólida base de evidências

científicas não dá suporte à ideia de que o diagnóstico do

hipotireoidismo deva ou possa ser baseado apenas em

testes laboratoriais. Isto implica em que a existência do

hipotireoidismo só se confirma quando os níveis séricos de

TSH encontram-se acima dos limites superiores atuais de

referência, e os níveis séricos de tiroxina (T4) e

triiodotireonina (T4), encontram-se abaixo dos limites

inferiores atuais de referência, negligenciando os sinais e

sintomas clínicos.

Esta sociedade adota a posição intermediária. A decisão de

iniciar a reposição com o hormônio tireoidiano deve ser

baseada tanto em achados clínicos quanto laboratoriais, e

não somente em resultados de um simples teste

laboratorial, como se encontra atualmente expresso nos

jornais JAMA e Thyroid, conduta que representa o atual

consenso da Sociedade Americana de Tireoide.

Entendemos que achados e informações clínicas são

essenciais no diagnóstico de deficiências hormonais. Os

dados necessários ao diagnóstico do hipotireoidismo

incluem a pesquisa das queixas físicas e emocionais dos

pacientes, sinais físicos e coleta de história pregressa

pessoal e familiar sugestivas de deficiência tireoidiana, bem

como eventuais anormalidades no volume glandular,

expressos pela presença de hipertrofia ou bócio e/ou

tireoidite autoimune.

As seguintes evidências dão suporte à existência de

hipotireoidismo clínico, em indivíduos erroneamente

considerados laboratorialmente normais, e que são

candidatos ao tratamento de reposição hormonal

tireoidiana:

Os níveis de referencia da normalidade são excessivamente

largos e ignoram e existência dos níveis ótimos de

referência. Estes níveis incluem largas margens de

referência de normalidade para os níveis de T3, T4 e TSH,

que são, na realidade, plenamente compatíveis com

múltiplas disfunções tireoidianas. Não existe qualquer

evidência atual que dê suporte à persistência do uso destes

parâmetros, uma vez que são completamente incapazes de

definir e diferenciar de maneira clara e adequada os

estados de eutireoidismo e hipotireoidismo. A base de

dados atuais sugere que sejam utilizados níveis de

referencia incomparavelmente mais estreitos e específicos

para esta situação. Os níveis convencionais de referência

para detecção do hipotireoidismo sofrem variação de mais

de 30 vezes ( 0.2 a 6.5 mUI/L ).

Em muitos estudos clínicos atuais, níveis séricos de TSH

acima de 1.5 a 2.0 mUI/L tem sido associados com

dislipidemia, inflamação crônica subclínica, níveis elevados

de homocisteína, proteína C reativa, hipercolesterolemia,

depressão,

pobre

resposta

ao

tratamento

com

antidepressivos, maiores índices de massa corpórea, maior

incidência de hipertensão arterial sistêmica, elevação dos

triglicérides e hiperglicemia. Do mesmo modo, aqueles

níveis tem sido associados a anormalidades cardíacas e

vasculares, que incluem ateromatose acelerada e perda da

elasticidade vascular. Neonatos com baixo peso e partos

prematuros tem sido relatados em mães com TSH acima de

2.0 mUI/L. Mais importante, iniciar o tratamento do

hipotireoidismo nestes casos, tem demonstrado ser uma

medida capaz de minimizar ou reverter aqueles problemas.

Com base ainda nestes múltiplos estudos, existem

evidências que dão suporte a adoção de níveis de referencia

bem mais estreitos para o TSH, cujos valores devem se

situar entre 0.4 a 2.0 mUI/L. Torna-se importante ressaltar

que 95% da população de indivíduos saudáveis e com a

atividade tireoidiana normal exibem níveis séricos de TSH

dentro do intervalo de 0.4 a 2.0 mUI/L.

Um outro ponto de capital importância, é que os estudos

demonstram resultados clínicos incomparavelmente

superiores quando se utiliza no tratamento a associação

entre T3 e T4, ao invés do tratamento isolado com T4. Isto

se deve ao fato de que uma boa parte do T4 administrado

isoladamente, sofre conversão para T3 reverso, forma

hormonal inativa biologicamente. Além do mais, para que o

estado de eutireoidismo seja alcançado, o organismo

humano necessita de ambos os hormônios, T4, que tem a

finalidade principal de atrair moléculas de TBG ( thyroid

binding globulin ) e T3, que, livre do atrelamento da TBG,

pode ligar-se rapidamente aos receptores celulares do

hormônio tireoidiano nas células-alvo. A combinação

fisiológica entre T3 e T4, obedecendo às proporções de uma

parte de T3 para cinco partes de T4 , produz resultados

clínicos inequivocamente superiores.

Nós

recomendamos

aos

médicos

que

excluam

cuidadosamente outras patologias ou estados clínicos que

produzam sintomatologia semelhante ao hipotireoidismo

antes de iniciar a reposição do hormônio tireoidiano. Ao se

iniciar o tratamento, utilizar doses menores e programar

elevação gradual, de acordo com a necessidade clínica,

visando evitar a presença de superdosagem, e,

consequentemente,

um

possível

quadro

de

hipertireoidismo iatrogênico, efeito adverso mais frequente

no tratamento do hipotireoidismo. Intolerância ao

tratamento pode ser causada por excessiva conversão de T4

em T3, acelerando, desta forma, a atividade tireoidiana.

Devemos lembrar que a principal causa deste problema é a

deficiência não diagnosticada de outros hormônios,

principalmente a hipocortisolemia e a deficiência de

estradiol na menopausa. Os médicos devem dedicar

especial atenção aos níveis de cortisol. A fadiga adrenal

crônica, que leva à queda excessiva dos níveis de cortisol

provoca uma baixa tolerância ao tratamento do

hipotireoidismo, principalmente quando a opção foi pela

combinação T4/T3. A deficiência de cortisol provoca

hiperatividade do sistema nervoso ortossimpático e uma

excessiva e rápida conversão de T4 em T3. Desta forma, em

pacientes com fadiga adrenal crônica, nós recomendamos

que os médicos tratem a deficiência de cortisol antes de

iniciarem o tratamento do hipotireoidismo ou, no mínimo,

de forma concomitante ao início do mesmo. A segurança do

tratamento do hipotireoidismo pode ser aumentada se o

iniciarmos com doses menores, promovendo um aumento

gradual nos casos em que tais ajustes se fizerem

necessários.

CONCLUSÃO DO CONSENSO:

Hipotireoidismo clínico, em indivíduos erroneamente

considerados laboratorialmente normais, constitui, sem

nenhuma dúvida uma racional justificativa para se

promover a inclusão destas pessoas no grupo de candidatos

ao tratamento com os hormônios tireoidianos. Estes

indivíduos podem se beneficiar com um programa de

reposição com baixas dosagens, em que estejam associados

T4 e T3 em proporções fisiológicas. Avaliação clínica e

laboratorial aprazados, utilizando-se parâmetros mais

estreitos para os níveis de referência do TSH, além de um

cuidadoso monitoramento individual de cada caso, são as

bases que conduzem a resultados clínicos favoráveis.

São Paulo, 12 de Novembro de 2012

Grupo de Consensos da SOBRAF

1.

Professora Doutora Ana Cristina Vendramini, PhD

2. Professora Doutora Andreia Conceição Milan B. Antoniolli, PhD

3. Professora Doutora Andrea Thomaz Soccol, PhD

4.

Professor Doutor Eduardo Faria, PhD

5. Professor Doutor Marcelo Alexandre de Mattos, PhD

6. Professor Doutor Marcos Renato Scholz, PhD

7. Dr. Ítalo Emmanuel Valeriano Rachid

5. FADIGA ADRENAL CRÔNICA

a. Quadro clínico

i. Cansaço marcadamente matinal, apatia, incapacidade de

concentração,

adinamia,

fragilidade

imunológica,

compulsão massas e doces, irritabilidade, intolerância ao

estresse, déficit de memória, alterações do sono, alterações

do humor, e comprometimento da qualidade de vida.

b.

Quadro Laboratorial

i. Cortisol matinal < 15 mcg/dL

ii. Cortisol livre < 10 ng/ml

iii. Transcortina > 30 mg/L

c.

Observações

complementares

acerca

do

diagnóstico clínico-laboratorial:

i. Quando o diagnóstico laboratorial mostrar-se coerente e

compatível com o quadro clínico, este será considerado na

confirmação do diagnóstico da fadiga adrenal crônica. Por

outro lado, nas situações em que ocorrer clara discrepância,

divergência ou distorções entre os dados clínicos e

laboratoriais, o diagnóstico da fadiga adrenal crônica será

confirmado tomando-se como referência as manifestações e

o quadro clínico apresentados pelo paciente e devidamente

avaliados e registrados pelo médico. Tal conduta se justifica

pela baixa acurácia dos métodos de diagnóstico laboratorial

das deficiências hormonais, falhas de técnicas intrínsecas

aos métodos, uso de metodologia inadequada na coleta da

amostra de sangue, horário em que a amostra foi colhida,

nível de hidratação do paciente no momento da coleta e

limitações técnicas dos métodos laboratoriais. A coleta de

uma amostra matinal de sangue para dosar um dado

hormônio, expressa um retrato estático de um fenômeno

intensamente dinâmico e complexo, que sofre influência de

múltiplas variáveis, o que torna qualquer método

diagnóstico potencialmente falho, limitado e pouco

confiável, até que sejam desenvolvidas tecnologias e

métodos mais eficazes.

d. No momento da instituição da proposta terapêutica hormonal para

a fadiga adrenal crônica, a SOBRAF recomenda que seus médicos

associados utilizem-se do termo de consentimento padrão adotado

pela mesma e que deverá ser devidamente assinado pelo médico e

pelo seu paciente.

e.

CONSENSO DA SOBRAF PARA O TRATAMENTO

HORMONAL DA FADIGA ADRENAL CRÔNICA

Após criteriosa revisão da literatura científica, discussões

com médicos representantes de todos os continentes e

discussões entre médicos brasileiros, todos profissionais

versados e adequadamente qualificados em utilizar e

prescrever hormônios em seres humanos com a finalidade

primária de promoção da saúde e, ainda, em total

consonância com os preceitos e guidelines da Sociedade

Brasileira Para Estudos da Fisiologia – SOBRAF, da

International Hormone Society e da World Society of

Anti-Aging Medicine, nós, médicos membros da SOBRAF,

concluímos ter chegado o momento de reconsiderar os

conceitos atualmente vigentes acerca do tratamento da

deficiência adrenal, em particular a deficiência de cortisol,

não apenas nas pessoas afetadas por severas deficiências,

mas também nos portadores de fadiga adrenal crônica.

Nós concordamos plenamente e aprovamos o consenso

mundial que foi atingido no que concerne ao tratamento

com glicocorticoides para adultos portadores de severa

deficiência de cortisol. Geralmente, naquela condição, existe

uma deficiência total ou quase total da produção de cortisol,

que ocorre por conta de remoção total ou parcial ou

inativação total ou parcial das glândulas adrenais, as

estruturas responsáveis pela produção de cortisol.

Acreditamos que a quantidade de evidências existentes na

atualidade demonstrando os efeitos benéficos do cortisol,

bem como os seus eventuais efeitos adversos é suficiente

para promover a extensão da recomendação da reposição

de cortisol também para os portadores da condição clínica

conhecida como fadiga adrenal crônica.

Entre os quadros de deficiência de cortisol deve também

ser incluído a forma que incide ao longo do processo do

envelhecimento, ocasionada pela progressiva deterioração

do eixo hipofisário-adrenal.

A evidência é de que o cortisol é essencial não só para os

portadores de estados de severa depleção, como também

para a manutenção do equilíbrio físico e mental dos adultos

que estão envelhecendo e declinando a sua capacidade de

produção. Uma quantidade adequada de cortisol é essencial

para o normal funcionamento de uma multiplicidade de

órgãos e sistemas: cérebro, pele, articulações, músculos,

trato digestório, sistemas imunológico e cardiovascular. A

deficiência de cortisol encontra-se clinicamente relacionada

com fadiga, baixa tolerância ao estresse, confusão mental e

comprometimento da qualidade de vida. O tratamento com

glicocorticoides tem se mostrado capaz de melhorar a

qualidade de vida, humor e status mental dos pacientes.

Consequências adversas da deficiência de cortisol variam

desde potenciação dos efeitos debilitantes de doenças

inflamatórias ( artrite reumatoide, gastrenterite, colite,

desordens imunológicas e alergias ), até o aumento da

mortalidade em condições de alto risco como o choque

séptico. Os estados de deficiência leve de cortisol podem,

igualmente, causar mais repercussões danosas à saúde

humana do que se imaginava antes.

Como a suplementação de cortisol e de outros

glicocorticoides tem sido associada com importantes efeitos

adversos, dentre os quais: imunossupressão, osteoporose,

ganho de peso, atrofia cutânea, hipertensão, supressão

adrenal e fácies cushingóide, nós recomendamos aos

médicos que a reposição de cortisol deva ser pautada pela

observância de guidelines de segurança. Acreditamos

firmemente que os efeitos colaterais são consequentes ao

uso de doses excessivas, bem como pelo fato de que a

reposição de cortisol não pode ocorrer na ausência da

correção dos desequilíbrios nos níveis de hormônios

anabólicos (pausas humanas ), principalmente a queda dos

níveis de DHEA. e T3. A presença de níveis fisiológicos de

hormônios anabólicos pode bloquear os efeitos catabólicos

da presença de doses excessivas de glicocorticoides. Em

vários casos de deficiência de cortisol, reposição de

derivados sintéticos produz efeitos clínicos muito menos

efetivos do que a reposição do cortisol na sua forma

homóloga humana.

Em termos de diagnóstico laboratorial, pode-se lançar mão

das dosagens séricas de cortisol total matinal, cortisol livre,

transcortina ( CBG= cortisol binding globulin ), ACTH, bem

como dosagens dos 17-hidroxiesteróides em urina de 24

horas, pela técnica de cromatografia a gás.

O tratamento de reposição com cortisol nas formas leves

pode ser feito observando-se os limites diários das doses

fisiológicas. Em casos mais severos, as doses recomendadas

podem sofrer um acréscimo de até 30-50%.

Lembramos que os homens necessitam de doses maiores

porque fisiologicamente secretam quantidades diárias

cerca de 50% maiores do que as mulheres. Apenas 50 % da

dose diária administrada é absorvida pelo trato

gastrintestinal. Em situações de agravamento das condições

de estresse, como: infecções, procedimentos cirúrgicos e

abalo emocional intenso, recomendamos que as doses

sejam temporariamente aumentadas.

Importante lembrar que a reposição com cortisol pode

agravar deficiências já existentes na produção dos

hormônios

tireoidianos

e

DHEA.

Desta

forma,

recomendamos aos médicos corrigirem concomitantemente

aquelas deficiências.

CONCLUSÃO DO CONSENSO:

Com base na literatura científica atual, inexistem quaisquer

justificativas

plausíveis

que

contraindiquem

ou

desestimulem o tratamento de reposição com cortisol em

adultos com baixos níveis. Efeitos colaterais adversos

podem ser evitados seguindo-se os guidelines já propostos,

bem como utilizando-se doses fisiológicas da forma

homóloga humana do cortisol. Novamente ressaltamos a

capital importância da correção concomitante de outras

deficiências na produção de hormônios anabólicos,

particularmente DHEA e o hormônio tireoidiano. Monitorar

os pacientes através de um programa regular de

acompanhamento clínico-laboratorial.

São Paulo, 12 de Novembro de 2012

Grupo de Consensos da SOBRAF

1.

Professora Doutora Ana Cristina Vendramini, PhD

2. Professora Doutora Andreia Conceição Milan B. Antoniolli, PhD

3. Professora Doutora Andrea Thomaz Soccol, PhD

4.

Professor Doutor Eduardo Faria, PhD

5. Professor Doutor Marcelo Alexandre de Mattos, PhD

6. Professor Doutor Marcos Renato Scholz, PhD

7. Dr. Ítalo Emmanuel Valeriano Rachid

6. ADRENOPAUSA

a. Quadro clínico

i. Depressão e cansaço em pessoas jovens, adinamia, apatia,

fragilidade imunológica, ateromatose, irritabilidade, déficit

de memória, alterações do sono, alterações do humor,

ressecamento vaginal, queda de cabelos, rarefação de pelos

pubianos, redução da libido, hipercolesterolemia,

dislipidemia, perda de massa óssea e comprometimento da

qualidade de vida.

b.

Quadro Laboratorial

i. SDHEA < 350 ug/mL em homens

ii. SDHEA < 300 ug/mL em mulheres

c.

Observações

complementares

acerca

do

diagnóstico clínico-laboratorial:

i. Quando o diagnóstico laboratorial mostrar-se coerente e

compatível com o quadro clínico, este será considerado na

confirmação do diagnóstico da adrenopausa. Por outro lado,

nas situações em que ocorrer clara discrepância,

divergência ou distorções entre os dados clínicos e

laboratoriais, o diagnóstico de adrenopausa será

confirmado tomando-se como referência as manifestações e

o quadro clínico apresentados pelo paciente e devidamente

avaliados e registrados pelo médico. Tal conduta se justifica

pela baixa acurácia dos métodos de diagnóstico laboratorial

das deficiências hormonais, falhas de técnicas intrínsecas

aos métodos, uso de metodologia inadequada na coleta da

amostra de sangue, horário em que a amostra foi colhida,

nível de hidratação do paciente no momento da coleta e

limitações técnicas dos métodos laboratoriais. A coleta de

uma amostra matinal de sangue para dosar um dado

hormônio, expressa um retrato estático de um fenômeno

intensamente dinâmico e complexo, que sofre influência de

múltiplas variáveis, o que torna qualquer método

diagnóstico potencialmente falho, limitado e pouco

confiável, até que sejam desenvolvidas tecnologias e

métodos mais eficazes.

d. No momento da instituição da proposta terapêutica hormonal para

a adrenopausa, a SOBRAF recomenda que seus médicos associados

utilizem-se do termo de consentimento padrão adotado pela

mesma e que deverá ser devidamente assinado pelo médico e pelo

seu paciente.

e.

CONSENSO DA SOBRAF PARA O TRATAMENTO

HORMONAL DA ADRENOPAUSA

Após criteriosa revisão da literatura científica, discussões

com médicos representantes de todos os continentes e

discussões entre médicos brasileiros, todos profissionais

versados e adequadamente qualificados em utilizar e

prescrever hormônios em seres humanos com a finalidade

primária de promoção da saúde e, ainda, em total

consonância com os preceitos e guidelines da Sociedade

Brasileira Para Estudos da Fisiologia – SOBRAF, da

International Hormone Society e da World Society of

Anti-Aging Medicine, nós, médicos membros da SOBRAF,

concluímos ter chegado o momento de considerar a

deficiência de dehidroepiandrosterona, bem como a sua

reposição.

Até o presente momento, as sociedades médicas

convencionais relacionadas à endocrinologia, ainda não

reconheceram a necessidade e a importância clínica de

tratar

e

repor

a

deficiência

adrenal

de

dehidroepiandrosterona

(DHEA).

Algumas

poucas

sociedades médicas convencionais ao redor do mundo, tem

expressado de forma pontual e tímida a importância da

reposição de DHEA. Em geral, se identifica a conclusão de

que ainda não existe base de dados suficiente que dê

suporte à reposição deste hormônio. Eles são da opinião de

que a literatura cientifica sobre o DHEA ainda é muito

escassa e sua eficácia clínica ainda não está suficientemente

comprovada.. Eles, igualmente, expressam a preocupação

de que a reposição de DHEA poderia estar relacionada a

uma maior incidência do câncer genital e a uma redução do

HDL – colesterol.

Após uma cuidadosa e exaustiva revisão da literatura

cientifica atual, bem como ler e discutir os relatórios

negativos institucionais, concluímos não existir qualquer

base de dados científica razoável que dê suporte à ideia de

que o uso de DHEA possa trazer riscos à saúde humana.

Nós reconhecemos e corroboramos um grande número de

estudos aonde homens e mulheres com deficiência de

DHEA tem sido tratados e tem apresentado significativa

melhora em múltiplos aspectos físicos e mentais.

Ao nos detalharmos com estudos que demonstram efeitos

“pouco significativos” no tratamento com DHEA é possível

observar que uma falha de desenho importante é

frequentemente perceptível: o tempo excessivamente curto

em que estas pessoas tem passado recebendo o hormônio,

períodos inferiores a duas semanas, em boa parte das

vezes, tempo notoriamente insuficiente para que resultados

consistentes sejam alcançados.

Ao lado de uma minoria de estudos que demonstram

resultados negativos ou não significativos, existe um grande

número de estudos que atesta de maneira inquestionável a

importância e, mais ainda, uma multivariedade de

benefícios oriundos da reposição com DHEA. Além do mais,

estes estudos não só confirmam a eficácia como chegam à

conclusão que a reposição de DHEA, o mais abundante

hormônio esteroide produzido no corpo humano, é uma das

formas de reposição mais seguras e eficientes que existem.

Estudos randomizados, placebo-controle e duplo-cego,

confirmam inexistirem quaisquer efeitos danosos à saúde

humana, quando níveis fisiológicos de DHEA são

suplementados. Efeitos colaterais porventura existentes,

encontram-se completamente vinculados ao emprego de

doses excessivas. Os sinais mais característicos de doses

excessivas de DHEA são: pele oleosa, acne e leve hirsutismo,

efeitos reversíveis através do devido ajuste nas dosagens.

Em muitos estudos que analisam a reposição de DHEA,

significativos benefícios foram obtidos no ganho de massa

óssea,

qualidade da pele, sistema imunológico,

sensibilidade à glicose, sensibilidade à insulina e perfil

lipídico. Benefícios também foram evidenciados na

performance mental e emocional, qualidade de vida, fadiga,