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1) Discutir sobre repercussões da gravidez no organismo materno: sistema circulatório,
endócrino e mudanças metabólicas
• O organismo feminino sofre diversas mudanças anatômicas e funcionais durante a gravidez, de forma a desenvolver adaptações para o feto em desenvolvimento;
• É necessário saber diferenciar os aspectos normais da gravidez dos processos patológicos, de forma a identificar uma má adaptação a gravidez;
• A má adaptação a gravidez pode levar a exarcebação de condições clínicas anteriormente presentes ou ao surgimento de novas condições;
o Geração das gestações de alto risco!
o Com o conhecimento das alterações fisiológicas que ocorrem em cada estágio, é possível previr os momentos de descompensação clínica e antecipar os cuidados necessários para cada gestante
• Desde o início da gravidez, com a nidação, o organismo materno sofre diversas adaptações, devido a produção de hormônios pelas células trofoblásticas, que influencia o funcionamento de quase todos os sistemas maternos. A placenta também é um importante produtor de hormônios, apresentando uma função endócrina importante, produzindo hormônios semelhantes a quase todas as moléculas hormonais.
• De forma geral, as adaptações essenciais a gravidez estão relacionadas ao sistema circulatório e endócrino. São essas adaptações que geral as modificações nos outros órgãos (local ou sistêmica)
Sistema circulatório
• Placenta à atua na resposta vascular, com síntese de prostaciclina (um potente vasodilatador) ,
comparativamente a produção de tromboxano (vasocontritores sistêmicos e vasodilatadores pulmonares, geralmente se encontrando em equilíbrio com as prostaciclinas na circulação sistêmica), renina, angiotensia e hormônios adrenais que agem na quantidade e composição dos derivados sanguíneos e reatividade vascular.
o A produção de estrógenos e progestágenos em grandes quantidades leva a fenômenos angiogênicos e vasodilatadores.
1) Adaptações Hematológicas
• Alterações do volume e constituição do sangue.
o Aumento da volemia materna (valores até 50% maiores do que o período pré-gestacional) § As alterações volêmicas estão associadas a características individuais e a quantidade de
tecido trofoblástico à a alteração é maior em multíparas e menor em indivíduos que apresentam condições que limitem o crescimento fetal e HAS.
o A hipervolemia está associada ao aumento das necessidades de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, especialmente no útero, que torna-se muito mais vascularizado durante a gestação.
§ Fator protetor para a redução do RV à presente na posição supina e ereta § Fator protetor para possíveis hemorragias no parto.
• Volume sanguíneo e plasmático
o O aumento volumétrico materno se deve em maior parte do aumento de volume plasmático, e não da hiperplasia de células, entretanto, essa também ocorre
(eleva-se em cerca de 30%).
o Estabelecimento de um estado de hemodiluição na gestante. o Ocorre uma redução da viscosidade plasmática, o que reduz o
trabalho cardíaco para bombear o sangue, o qual está muito mais aquoso.
o Esses processos adaptativos iniciam-se no primeiro trimestre de gestação, por volta da sexta semana. Aceleram-se no segundo trimestre e estabilizam-se no final da gestação.
o A fisiologia desse processo ainda não foi completamente elucidada.
2 § Parece se tratar do surgimento de um novo equilíbrio entre fatores envolvidos na retenção e excreção de sódio e água, resultantes da vasodilatação sistêmica e aumento da capacitância dos vasos.
§ A ação do SRAA é aumentada, de forma a compensar a ação de mecanismos excretores como o aumento da filtração glomerular e do peptídeo atrial natriurético (secretado frente a distenção da musculatura cardíaca atrial)
o Em situações fora do ciclo gravídico-puerperal
§ Aumento volêmico à ativa barorreceptores e receptores de volume nos átrios e grandes vasos
§ Baixa osmolaridade plasmática à provoca excitação de quimiorreceptores no hipotálamo anterior
§ Tais alterações geram secreção de peptídeo atrial natriurético, que promove vasodilatação e excreção de sódio e água.
• Os níveis de PAN também aumentam durante a gravidez, contudo, de forma lenta, o que torna os receptores menos sensíveis a seu aumento, o que permite o
acúmulo de sódio e água pelo organismo materno.
• Eritrócitos
o O estado de hemodiluição fisiológica é acompanhado por um aumento na síntese de eritrócitos (o qual não é suficiente para reverter esse estado)
o O aumento nos níveis de eritropoetina é responsável pelo aumento na síntese
o Devido a hemodiluição, a concentração de hemoglobina sérica encontra-se reduzida na gestante. § A redução nos níveis relativos de Hb é menor no final da gestação, já que a velocidade de
síntese acompanha a velocidade do aumento sanguíneo e plasmático
o Mudança dos critérios de anemia à valores de Hb inferiores a 11g/dl são considerados anêmicos. o Mudança do hematócrito à é de 32% durante a gravidez
• Leucócitos
o Há um aumento na produção da maioria dos elementos figurados do sangue durante a gravidez. § Esse aumento é exarcebado significativamente durante o parto e puerpério (possivelmente
relacionado ao aumento da atividade adrenal no momento e estresse).
o O aumento é principalmente de polimorfonucleares, sendo que, apesar de neutrófilos também aumentarem, esses se encontram com sua função prejudicada, por redução da quimiotaxia e expressão de moléculas de aderência
o Proteínas inflamatórias de fase aguda apresentam aumento em todo o período gestacional.
o VHS aumentado devido ao aumento de fibrinogênio e globulinas no sangue (perde valor diagnóstico) • Plaquetas e sistema de coagulação
3 o Redução discreta de níveis plaquetários na gravidez normal (homodiluição + aumento do consumo
de plaquetas)
§ Aumento da produção de tromboxano A2, o qual se associa a maior agregação plaquetária § A contagem de plaquetas volta a aumentar logo depois do parto e continua subendo por 3 a
4 semanas até retornar aos valores basais. o Aumento global dos fatores de coagulação.
§ Redução da atividade fibrinolítica por elevação do
• Ativador do plasminogênio tecidual (PAI 1 e PAI 2) à quebra de coágulo por ativação da plasmina, uma enzima que remove a fibrina
• Inibidor da fibrinólise ativado pela trombina (TAFI) à atua alterando o resíduo de ligação do plasminogênio.
§ Gera um estado de hipercoaguabilidadde gestacional!
§ Essas alterações estão relacionados a processos hormonais pelos altos níveis de estrógeno e progesterona oriundos da placenta (são revertidos rapidamente após o parto)
o Plaquetopenia à contagem inferior ou igual a 100.000/mm³ • Metabolismo do ferro
o As necessidades de ferro durante a gravidez aumentam de forma considerável.
o O consumo e perda de ferro impedem com que a gestante mantenha níveis de Hb e estoques desse elemento dentro do intervalo de normalidade
§ Consumo de ferro pelo feto
§ Produção de Hb e mioglobina para aumento da massa eritrocitária e musculatura uterina § Depleção por perda sanguínea e aleitamento
o Há um estado de deficiência de ferro!
§ Necessário alerta em mulheres com grave deficiência de ferro, pois a produção de Hb fetal é mantida de forma constante.
• Adaptações cardiovasculares do organismo
o Se instalam logo no início da gestação, antes mesmo das alterações circulatórias provenientes do desenvolvimento do feto.
o Gestantes portadoras de HAS, cardiopatia, distúrbio hiperdinâmico podem apresentar descompensação clínica no primeiro trimestre devido a sobrecarga hemodinâmica.
o Adadptações hemodinâmicas à a expansão volêmica requer adaptação dos demais integrantes do sistema cardíaco para que ocorra o bom funcionamento do organismo com o aumento de volume sanguíneo
§ Aumento da FC basal (15 ~ 20 bpm) § Elevação do volume sistólico
§ Aumento do DC à fruto do aumento de FC basal e elevação de volume sistólico (pode ser até 50% maior do que em mulheres não grávidas)
• Processo iniciado por volta da quinta semana de gravidez, estabilizando-se por volta de 24 semanas e atingindo seu ápice no pós-parto imediato (aumento de 80% do DC devido ao aumento do retorno venoso pela redução da demanda fetal)
• A postura da gestante é um fator de grande influencia no DC, principalmente nas últimas semanas em decorrência do grande volume ocupado pelo feto
(compressão da veia cava).
§ Aumento da relação prostaciclina/tromboxano A2 • Ocasiona vasodilatação sistêmica
4 • A prostaciclina gera e mantém o estado de vasodilatação generalizada observado na
gestante
• É a responsável pelo retardo na resposta aos estímulos vasoconstritores das catecolaminas e angiotensina II
§ Aumento da produção endotelial de óxido nítrico (NO) à contribui para a vasodilatação periférica
§ Surgimento da circulação fetal à contribui para a redução da resistência vascular periférica, a qual ocorre de maneira muito drástica, contribuindo para a vasodilatação periférica. Essa redução ocorre de forma tão intensa que evita que o aumento do DC influencie a PAS.
§ Aumento da pressão venosa dos membros inferiores à gerada pela compressão uterina dos vasos sanguíneos, como a veia cava inferior e os vasos pélvicos. (maior chance de edema, varizes e doença hemorroideana) à Síndrome de
hipotensão supina
o A PAS sobre drasticamente durante o trabalho de parto, gerado pelo aumento de DC e p ela liberação das catecolaminas devido ao processo fisiológico da dor.
• Coração
o Alteração da posição do órgão à o diafragma “sobe” devido ao aumento drástico do útero, gerando um desvio ligeiro para cima e para a esquerda, rotacionado para a face anterior do tórax.
o Aumento volumétrico à aumento do volume sistólico e hipertrofia miocitária
o Alterações no ciclo à aumento das extrassístoles ventriculares e taquicardias paroxísticas suspraventriculares, sopro cardíaco (redução da viscosidade e do aumento do DC)
Sistema Endócrino
• Visam garantir o aporte nutricional para desenvolvimento saudável do feto à alterações maternas para convivência com a placenta e sua respectiva produção hormonal (é um novo órgão!)
• Alteração dos eixos hipofisários devido a produção de hormônios placentários.
o A produção hormonal placentária adequa o organismo materno ao momento de desenvolvimento fetal à fase inicial de anabolismo materno e final de catabolismo materno e anabolismo fetal. 1) Hipotálamo
o Exerce papel no sistema endócrino por vias parácrinas e autócrinas, influenciando na regulação da atividade hipofisária.
o Aumento da concentração de diversos hormônios hipotalâmicos devido a produção placentária de análogos a esses (como o GnRH, CRH, TRH, somatostatina e GHRH)
2) Hipófise
• A hipófise sofre um aumento de tamanho devido a hiperplasia de hipertrofia da adeno-hipófise o Crescimento dos lactótrofos devido ao estímulo estrogênico
o Volume e peso chegam a dobrar até o fim da gravidez.
• O crescimento da hipófise pode acarretar em falência da glândula quando há sangramento profuso no período periparto e isquemia do órgão (síndrome de Sheehan)
• Prolactina à produção aumentada para preparar as glândulas mamárias para a produção de leite no pós-parto. É devido a esse aumento fisiológico que não se deve dosar esse hormônio para
5 • GH à apresenta níveis séricos crescentes durante a gestação devido ao aumento da secreção pelo
sinciciotrofoblasto.
• hCG à por ter sua porção alfa extremamente semelhante ao TSH, acaba gerando estimulação da tireoide
• TSH à secreção reduzida devido ao estímulo cruzado pelo hCG.
• ACTH à apresenta níveis crescentes devido a produção hipofisária e placentária.
• FSH e LH à apresentam níveis reduzidos, devido a produção placentária de esteroides sexuais. 3) Neuro-hipófise
• ADH à é o hormônio antidiurético
o Devido a hemodiluição, a gestante experimenta nível de osmolaridade sanguínea mais baixo para desencadear a liberação de ADH
o Sem alteração significativa na concentração desse hormônio, apenas na osmolaridade requerida para liberá-lo. É liberado em caso de queda da PA, gerando um aumento na retenção de água pelos rins.
• Ocitocina à apresenta-se em níveis constantes durante a gestação 4) Tireoide
• Sua regulação apresenta-se alterada na gravidez devido a 03 modificações no organismo materno o Redução dos níveis séricos de iodo
o Aumento da produção e da glicosilação da globulina transportadora de hormônios
tireoidianos (TBG), com consequente redução da fração livre desses hormônios na corrente sanguínea. Há redução da sua metabolização hepática.
o Estimulação direta dos receptores de TSH pelo hCG.
• Sobrecarga funcional da tireoide, sem aumento volumétrico acentuado da glândula (portanto, esse ainda é considerado anormal durante a gravidez)
5) Paratireoides
• A demanda de cálcio na gestação e lactação é maior devido a presença do feto e pela produção de leite.
• A albumina, proteína que se liga ao cálcio e o transporta pela corrente sanguínea, apresenta-se em níveis reduzidos devido a sua hemodiluição.
• Há um aumento da filtração glomerular, contribuindo para aumento na excreção de cálcio na urina. • O feto consome em cerca de 300 mg/dia de cálcio
• As alterações fisiológicas levam a um decréscimo do nível sérico de cálcio total, entretanto, sem alterar os níveis iônicos de cálcio (é o cálcio sérico, o qual não está acolplado a albumina, equivalente a cerca de 45% do cálcio liberado no sangue) e de cálcio corrigido pela albumina (exame CC = CM + [(4-A)x0,8}). Pelo fato de o cálcio iônico não sofrer alterações significativas, a
suplementação desse nutriente não apresenta benefícios relevantes à saúde da gestante.
• O decréscimo de cálcio sérico é contrabalanceado pelo aumento da absorção intestinal desse hormônio
o Elevação do calcitrol (vitamina D3 ativada) devido a produção de hormônios placentários. Abre os canais iônicos na membrana dos enterócitos, estimulando a absorção do elemento.
6 • PTH à Apresenta sua síntese reduzida, sendo que exerce sua ação pela reabsorção óssea e
formação de vitamina D3. Essa redução é compensada pela secreção de um análogo placentário, o PTHrP, produzido pela paratireoide fetal e placenta (sendo que esse hormônio contribui para a redução dos índices de PTH).
6) Adrenais
• A gravidez é um período de hipercortisolismo e hiperaldosteronismo (aumento da atividade do eixo HHA e SRAA)
• Redução da excreção e aumento da meia vida do cortisol sérico.
o Níveis 3x maiores do que os níveis basais durante o terceiro trimestre. • Aumento da secreção de aldosterona
o Manutenção do balanço eletrolítico de sódio de acordo com as alterações do volume plasmático devido a hipervolemia sanguínea.
• Andrógenos adrenais, como o DHEA-S apresentam-se com níveis reduzidos 7) Ovários
• A função endócrina durante a gravidez se resume a produção de progesterona pelo CL. o Manutenção da gravidez até a sétima semana, quando o feto cresce e consegue sua
autonomia hormonal.
• Relaxina à substância produzida que gera o relaxamento sistêmico das fibras de colágeno e musculares, responsáveis pela acomodação da gestação e processo de parto.
• Produção elevada de hormônios androgênicos, sendo esses convertidos em estradiol pela placenta. Adaptações metabólicas
• Mudanças metabólicas drásticas em um curto intervalo de tempo • Alterações no metabolismo energético e acúmulo de gordura
• O ganho de peso está localizado de forma proporcionalmente diferente no organismo, alocando-se no território uterino e fetoplacentário, mamas e estruturas vasculares.
• Fase de anabolismo e catabolismo materno (primeiro a mulher armazena para, no final da gestação, entrar em catabolismo e fornecer os nutrientes ao feto)
• O desequilíbrio entre o metabolismo glicídico e lipídico é orientado em formas distintas conforme a fase: o Fase anabólica à redução da glicemia em jejum e basal em favor do armazenamento de gordura,
glicogênese hepática e transferência de gordura para o feto. Orientado pelos hormônios sexuais produzidos pela placenta.
o Fase Catabólica à lipólise, neoglicogênese e resistência periférica a insulina. Orientado pela produção de hormônios diabetogênicos pela placenta (GH, CRH, progesterona e, principalmente, hLP). A mulher mobiliza suas reservas energéticas para se adequar ao crescimento do feto, gerando um estágio de hiperglicemia pós prandial para garantir o aporte glicêmico adequado para o feto, sendo que o organismo materno passa a utilizar principalmente lipídeos e deixa a glicose para ser utilizada pelo feto.
§ A gestante apresenta um estado de jejum acelerado, pois consegue sintetizar mais ácidos graxos, triglicerídeos e colesterol, gerando cetonemia mais facilmente.
§ O aumento de hLP a partir da 26ª semana gestacional pode gerar um quadro de diabetes mellitus gestacional, pois, gera uma redução da sensibilidade a insulina e o metabolismo alterado dos carboidratos pode gerar uma situação de hiperglicemia a qual não pode ser revertida pela produção fisiológica de insulina.
1) Metabolismo glicídico
• Parasitismo verdadeiro à o feto extrai glicose em demanda permanente, mesmo em período de jejum da gestante
7 o Fim do consumo indiscriminado de
glicose pela gestante
o Redução da utilização periférica de glicose (hormônios contrainsulares placentários)
• O metabolismo é influenciado drasticamente pelo rápido transporte de glicose pela placenta e consumo contínuo dessa substância pelo feto. • Aumento na resistência insulínica ao final do
segundo trimestre (elevação dos níveis de hPL, que mobiliza lipídeos na forma de ácido graxos livres para fonte de energia, poupando glicose e aminoácidos, que irão para o feto).
• Ocorre uma preservação da glicose a custa da mobilização dos lipídios.
2) Metabolismo lipídico
• O feto depende muito da glicose e aminoácidos,
nutrientes abundantes que atravessam a placenta continuamente.
• A placenta é relativamente impermeável aos lipídios, exceto aos corpos cetônicos e ácidos graxos livres. • Acúmulo de lipídeos nos tecidos da gestante e hiperlipidemia gestacional
• Acúmulo de lipídeos
o O aumento de peso materno durante a gestação não se dá apenas pelo crescimento do feto, mas também pero acúmulo de seus próprios tecidos, devido a elevação de lipídeos nos depósitos de gorduras, que ocorre principalmente durante os primeiros 2/3 da gestação.
§ Lipogênese materna aumentada § Hiperfagia
o Durante o último terço da gestação, os lipídeos deixam de se acumular no corpo da gestante e passam a ser degradados, por meio da alteração para estado catabólico.
§ Redução da lipogênese
§ Aumento da atividade lipolítica fruto do aumento das concentrações de hPL. à liberação de ácidos graxos livres e glicerol na circulação, sendo esses destinados principalmente para o fígado.
• No fígado à síntese de novos triglicerídeos, produção de corpos cetônicos ou formação de glicose
§ Aumento da liberação de VDRL e síntese de corpos cetônicos (disponibilizando os outros substratos energéticos para serem utilizados pelo fígado)
§ Aumento da gliconeogênese possuindo o glicerol como substrato, deixando os aminoácidos para consumo fetal.
§ O aumento da resistência insulínica reduz a utilização periférica de glicose, portanto, a obtenção de energia por outros meios pela mãe no final da gestação é favorecida. o O feto é o principal beneficiário da atividade lipolítica materna!
• Há um aumento da leptina e desenvolvimento de uma resistência central a esse hormônio à nível do SNC, o que gera um quadro de apetite e ingestão alimentar aumentados.
8 • Há um aumento nos triglicerídeos plasmáticos e
colesterol durante a gravidez normal • Acúmulo de VLDL
o Sua remoção diminuída decorre da menor atividade da LPL (lipoproteína lipase) no tecido adiposo.
o Contribui para o acúmulo de lipídeos nas outras lipoproteínas, como o LDL e o HDL (transfere triglicerídeos do VLDL para essas e ésteres de colesterol no sentido contrário) • O aumento de triglicerídeos traz benefícios ao
feto, pois, apesar de não cruzarem a barreira placentária, geram alterações no organismo materno.
o Em jejum, os corpos cetônicos são
rapidamente produzidos devido ao aumento de atividade da LPL, sendo que esses são rapidamente difundidos para o feto através da barreira placentária.
o A lipase placentária quebra as lipoproteínas e deixam os ácidos graxos essenciais disponíveis para o feto.
o Após o parto o LPL é direcionado para as mamas, de forma que torna os triglicerídeos disponíveis para confecção de leite nessa glândula.
• Os ácidos graxos essenciais (AGE) referem-se a lipídios que não podem ser sintetizados pelo organismo, devendo portanto ser obtidos através da alimentação.
o Apresentam função essencial no indivíduo como transporte de O2, regulação da inflamação e proliferação celular
o No feto à desenvolvimento da retina fetal, sistema cerebral, homeostase materna...
o O feto não apresenta capacidade de sintetizar os ácidos graxo poli-insaturados de cadeia longa a partir dos AGE´s fornecidos pela mãe, sendo portanto, o tecido materno sua principal fonte desses (moléculas como o ácido araquidônico)
4) Metabolismo Proteico
• A concentração da maioria dos aminoácidos está reduzida na gravidez
• Proteínas totais com valor aumentado, contudo sua concentração é reduzida devido a hemodiluição plasmática.
5) Metabolismo hidroeletrolítico
• A retenção de líquido intra e extracelular responsável pelo aumento do volume plasmático é uma das alterações mais significativas da gravidez.
• O provável mecanismo para essa adaptação é a retenção de sódio, determinada principalmente pelo aumento da secreção de aldosterona pela suprarrenal.
• O SRAA é ativado quando a taxa de filtração glomerular aumenta em torno de 50%.
• O limiar de sede na gravidez é alterado de tal forma que a gestante sente vontade de ingerir líquido com nível mais baixo de osmolaridade.
• Redução na pressão coloidosmótica (devido a queda na concentração de albumina) à aumento da taxa de filtração glomerular e desenvolvimento de edema periférico (aumenta retenção de líquido)
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2) Discutir sobre as modificações (locais e sistêmicas) do organismo materno na gestação
Modificações Sistêmicas
• As manifestações sistêmicas são reflexo das alterações supracitadas nos diversos sistemas.
• Portanto, refletem basicamente alterações: mecânicas (presença do feto e seus anexos), vasculares ou endócrinas
1) Pele e Anexos
• Estrógenos à produzidos pela placenta
o Angiogênese (proliferação da microvasculatura do tegumento • Progestogenos à produzidos pela placenta
o Geram vasodilatação periférica quando em conjunto dos estrógenos
• Ocorrem eventos vasculares fruto da angiogênese e vasodilatação gerados pelos hormônios o Eritema palmar
o Telangectasias à presença de vasos finos na superfície da pele (“fios”) o Hipertricose à aumento da pilosidade de caráter local ou sistêmico o Aumento da secreção sebácea ou sudorese
• Melasmas à máculas hipercrômicas na pele da gestante, devido aos elevados níveis de progesterona, que aumentam a produção e secreção do hormônio melanotrófico da hipófise, o qual estimula a produção excessiva de melanina na pele.
o Maior incidência à face, fronte, projeção cutânea da linha alba (abdome), aréola mamária e região de dobras.
o Podem piorar com a exposição solar o Desaparecem após a gravidez.
• Sinal de Hunter à pigmentação periareolar que determina o surgimento de aréola secundária na gestante.
• Estrias à são frequentes no período gestacional o Fruto do hipercortisolismo típico da gravidez
o Distenção de mamas, pele do abdome e quadril podem provocar o aparecimento de estrias nessas regiões.
o Não há estudos que comprovam um tratamento eficaz. 2) Sistema esquelético
• Articulações
o Relaxamento
o Acúmulo de líquido à embebição gravídica
o Nos MMII pode gerar dor crônica, entorse, luxação e fratura o Aumento da elasticidade nas articulações da bacia óssea,
aumentando a capacidade da pelve e modificando a postura e deambulação da gestante § Associados a ação da relaxina
• Ligamentos à em geral, encontram-se mais frouxos e complacentes à movimentação, sendo isso imprescindível para o fenômeno de expulsão fetal.
• O centro de gravidade materno é desviado anteriormente devido ao aumento do volume abdominal e das mamas. Com isso, a gestante apresenta desvio de postura para compensar essa mudança no centro de gravidade.
o Hiperlordose e hipercifose da coluna vertebral
o Aumento da base de sustentação, com afastamento dos pés e diminuição da amplitude dos passos (marcha anserina)
o Compressão de raízes cervicais que originam nervos ulnar e mediano, gerando fadiga muscular, dores lombares e cervicais e parestesias de extremidade.
10 3) Sistema Digestório
• Queixa comum à aumento de apetite e sede
o Sintomas como inchaço abdominal, obstipação, incontinência e doença hemorroidária são comuns durante a gravidez e o pós-parto.
• Podem ocorrer perversões no paladar à desejo de ingerir terra, sabão, carvão (pica/malacia)
• Náuseas e vômitos são ocorrências extremamente prevalentes no primeiro trimestre. Estudos indicam que esses podem estar relacionados a elevados níveis de hCG e alterações da função tireoideana.
o Podem ser acompanhados por hiperêmese gravídica (perda de peso significativa) a) Boca
• Sialorreia à secreção salivar exacerbada (estímulo do V par e do nervo vago)
• Hipertrofia e hipervascularização gengival à provenientes das alterações vasculares já mencionadas anteriormente.
o Fácil sangramento (dificulta limpeza local)
o Epúlides gravídicos à pequenos tumores ou granulomas • Redução do pH salivar à estímulo a proliferação bacteriana b) Estômago
• A progesterona é um forte relaxador de musculatura lisa à relaxamento do esfíncter esofágico inferior e redução do peristaltismo (aumento da incidência do refluxo gastroesofágico)
o Pirose à sensação epigástrica de dor em queimação.
• No final da gestação, com o aumento do volume uterino, é desviado para cima e para direita de sua localização habitual
c) Vesícula Biliar
• Fica hipotônica (relaxamento da musculatura lisa), o que pode levar ao surgimento de litíase biliar (cálculos).
d) Intestino
• Obstipação à permanência por muito tempo do bolo fecal no intestino (aumenta absorção de água)
• Com o aumento de volume uterino, é desviado para a esquerda, sendo que, por vezes o apêndice cecal pode ocupar o flanco direito, dificultando o diagnóstico dessa patologia
e) Fígado e Pâncreas
• Sofrem alterações funcionais
• Transporte de sais intraductal prejudicado à fruto de efeitos colaterais dos hormônios sexuais
• Fosfatase alcalina à enzima desfosforiladora, apresenta-se em graus elevados principalmente no terceiro semestre, devido ao aumento da produção placentária dessa enzima
• Gama-glutamiltransferase à enzima envolvida na transferência de aminoácidos pela membrana celular. Seus níveis são significativamente reduzidos na gestante.
• Achados alterados das demais enzimas desses órgãos devem ser investigados. 4) Sistema Respiratório
• As vias aéreas superiores apresentam modificações significativas durante a gestação o Ingurgitamento e edema nasal (maior frequência de
obstrução, sangramento e rinite durante a gravidez) o Edema da mucosa da laringe e faringe (redução do
lúmen)
o Infecções das vias aérias podem ser motivos para dispneia
• Alterações da caixa torácica
o Elevação do diafragma e maior capacidade de excursão desse músculo
11 o Redução da amplitude do movimento diafragmático (útero dilatado)
o Aumento em circunferência e diâmetro AP com ampliação dos ângulos costofrênicos • Alterações na espirometria
o Não há alterações na capacidade vital, contudo, há redistribuição nos volumes pulmonares.
§ Aumento do volume corrente (maior
demanda de O2 sem aumento considerável da § Redução da reserva expiratória
§ Presevação da reserva inspiratória o Acréscimo na capacidade inspiratória (VC + RI) e
redução da capacidade residual funcional (RE + VR) o Redução da capacidade pulmonar total (redução do
VR devido a elevação do diafragma)
o A frequência respiratória sofre alter\a\ações não significantes, entretanto, o aumento de volume
corrente estabelece a situação fisiológica de hiperventilação (queda da PCO2, o que aumenta o gradiente entre feto e gestante, facilitando a excreção fetal por difusão passiva).
§ O aumento de pH fruto da hiperventilação desvia a curva de dissociação do O2 para a esquerda, o que dificulta a liberação de O2 para os tecidos maternos à alcalose compensada pelo aumento da excreção renal de bicarbonato e pela produção de 2,3-difosfoglicerato o que retorna a curva para a direita, garantindo liberação de O2 suficiente para o feto.
o Favorecimento da condução aérea pulmonar e redução de resistência aérea e vascular
§ A progesterona tem efeito direto no musculo liso dos brônquios, facilitando o movimento do ar nessas estruturas
§ Centro respiratório reduz o limiar de estímulo do centro pelo CO2, aumentando a ventilação (mais sensível a variações)
o Devido a essas alterações, a gestante apresenta uma sensação de dispneia.
5) Sistema Urinário
• As modificações gravídicas do sistema urinário aumentam o risco da formação de cálculos e de infecções no sistema urinário durante a gestação.
a) Rins
• Os rins apresentam aumento de cerca de 1cm de diâmetro durante a gestação. • Alterações vasculares das arteríolas fruto das adaptações circulatórias maternas. • Elevação do fluxo plasmático glomerular
• Aumento do ritmo de filtração glomerular
• Ativação do SRAA e redução do limiar para secreção de ADH
o Liberação de ADH e mecanismo de sede ativados por menores níveis de osmolaridade o Redução da capacidade renal de concentrar urina!
• Aumento na filtração de sódio e água, entretanto, essa é compensada por uma maior reabsorção tubular dessas substâncias devido a ação da aldosterona e do ADH.
• As taxas de fluxo plasmático glomerular e ritmo de filtração sofre grande influência da posição materna (como já discutido antes, também influencia a PA)
o A posição de decúbito aumenta a excreção renal, o que explica a urgência miccional no período noturno.
o Em decúbito lateral esquerdo, a gestante apresenta um DC maior, pois o feto para de comprimir a veia cava inferior, o que explica em parte o aumento da micção no período noturno
• Substancias que modificam a função renal
12 o Relaxina à produzida pelo CL, agindo na osmolaridade plasmática, aumentando o ritmo de
filtração glomerular
o NO à potente vasodilatador.
• Modificação dos parâmetros de referência de avaliação laboratorial devido a modificação da função renal.
• A interpretação de exames laboratoriais em gestantes requer cuidado, pois normalmente valores laboratoriais considerados normais em não gestantes pode indicar patologias na gestante.
o Glicosúria e proteinúria podem ser considerados achados normais na gestante, devido ao aumento na taxa de filtração glomerular.
b) Sistema Urinário Coletor
• Progesterona à hipotonia da musculatura dos ureteres e da bexiga, gerando pequena hidronefrose e aumento do volume residual vesical.
o Em conjunto com as alterações anatômicas geradas pelo feto (fatores mecânicos), é comum o quadro de polaciúria (aumento no número de micções)
c) Bexiga
• Encontra-se elevada ao longo da gestação devido a posição do útero
o Refluxo vesicoureteral
• Aumento das queixas de incontinência urinária
o Desenvolvimento de mecanismos protetores fisiológicos à aumento do comprimento absoluto e funcional da uretra, aumento da pressão intrauretral máxima.
• Aumento da chance de infecções durante o parto à compressão da bexiga gera edema e microtraumas na mucosa.
6) Sistema Nervoso Central
• Principais queixas à alterações na memória, concentração e sonolência.
o Sonolência à devido a elevados níveis de progesterona (depressor do SNC) e alcalose respiratória. § Aumentam a fadiga da grávida no final da gestação
§ Podem gerar quadros psiquiátricos, como depersssao
§ Pode ocorrer dispneia paroxística noturna devido a posição supina, a qual pior a oxigenação da gestante.
o Lentificação do SNC à acredita-se estar relacionada com as alterações vasculares das artérias cerebrais (memória verbal e velocidade de processamento reduzidas)
• Alterações vasculares e hormonais decorrentes da gravidez podem gerar quadros psíquicos como hipomania ou depressão.
o Comum terem apreensões durante o período da gestação, sendo papel do médico esclarecer todas as dúvidas e medos para tornar da gestação um período rico e agradável para a mulher.
7) Visão, Olfato e Audição
• Visão à modificação na acuidade visual
o Alterações na córnea (edema localizado e opacificações pigmentares)
o Redução da pressão intraocular (aumento da velocidade de reabsorção do humor aquoso)
o Em gestantes hígidas, não ocorrem modificações retinianas relevantes, sendo essas indicadores de de síndrome hipertensiva.
• Olfato à devido ao edema na mucosa, pode ocorrer hiposmia.
• Audição à pode ocorrer redução da acuidade auditiva, sendo zumbidos e vertigens presentes nas grávidas em que as alterações vasculares locais forem mais intensas.
13
Modificações Locais
• São aquelas confinadas ao sistema genital feminino e espacialmente mais próximas ao feto, exceto as mamas.
• As modificações anatômicas e funcionais são mais intensas, gerando alterações dramáticas no sistema genital (coloração, forma, consistência...)
• As alterações mais proeminentes, obviamente, estão no útero. 1) Útero
• É durante a gestação que o útero sofre suas modificações mais intensas, exercendo plenamente sua capacidade morfofuncional.
• Aumento da capacidade volumétrica e da vascularização à manutenção do feto e sua ejeção durante o parto.
• Cor à roxa, devido ao aumento da vascularização e vasodilatação venosa.
• Consistência à amolecida, devido a retenção hídrica do espaço extravascular, em especial na região de implantação do óvulo, devido a ação hormonal mais intensa nesse local. Essa pode ser sentida através da palpação dos anexos.
• Peso e Volume à chega a pesar 700g a 1200g, apresentando capacidade total de 5L o O útero se dilata progressivamente a cada gestação.
• Endométrio à sofre alterações celulares em toda a sua extensão, formando: o Decídua basal (onde se implanta o embrião)
o Decídua parietal (presente na porção da cavidade uterina em que não ocorreu implantação) o Decídua reflexa (se funde à parietal na décima sexta semana de
gestação, momento em que o feto ocupa toda a cavidade uterina). • Sua dimensão, forma e posição alteram-se ao longo da gravidez de forma
sincrônica e progressiva, tornando-se assimétrico decorrente da
implantação localizada do embrião e gradativamente saindo da cavidade pélvica e se tornando um órgão abdominal.
o Sinal de Piscacek à útero assimétrico
o Sinal de Noble-Budin à útero ocupando os fórnices laterais da vagina
• Redução da anteversoflexão reduz-se com o crescimento uterino, aliviando os sintomas de polaciúria, fenômeno acompanhado pela dextrorrotação uterina (o útero se desvia para a direita e gira). É justificada pela presença
do colo sigmoide à esquerda, o que pode levar à estase urinária por compressão do ureter ipsilateral e prolongamento da histerotomia para a esquerda nas cesáreas.
14 o Para reverter essa situação, o útero sofre mudança de forma para melhorar o suprimento sanguíneo
local (alongamento das fibras) à Assume forma cilíndrica!
o Quando as fibras atingem sua capacidade máxima de distensão, ocorre isquemia relativa, sendo esse fenômeno típico próximo ao parto
a) Miométrio
• Composto por fibras musculares, colágeno e matriz extracelular. o O colágeno compõe cerca de 50% do útero.
• Sua modificação de consistência é gerada pela retenção hídrica e alterações de matriz extracelular, que acabam afastando as fibras musculares.
• Fibras musculares à sofrem hiperplasia, hipertrofia e alongamento o Aumento de diâmetro em 10x da fibra muscular por hipertrofia o O alongamento da fibra ocorre na segunda metade da gravidez,
estando relacionado ao estiramento da cavidade uterina pela presença do feto.
• A disposição das fibras se dá pela união de dois “sistemas de fibra”, sendo cada um desses originado de forma circular em torno da tuba uterina.
o Ângulos agudos entre si superiormente o Ângulos obtusos entre si inferiormente
• As fibras apresentam diferentes comprimentos entre si, entretanto, sempre se direcionam rumo ao interior do útero.
• Logo, as fibras se organizam de fora para dentro e de cima pra baixo. o Esse arranjo permite com que o útero se dilate em todas as suas
dimensões, permitindo o acolhimento adequado do feto.
• O miométrio, após o parto, sofre contração, funcionando como “ligaduras” do sangramento local.
• Também existe uma camada externa, mais delgada e menos importante, e uma submucosa, que acompanha a estrutura muscular das tubas, ligamentos redondos e pararmetriais.
b) Vascularização e inervação
• É o órgão em que o fenômeno da hipervascularização é mais intenso. o Surgimento de novos vasos e dilatação dos já existentes. o Fluxo local pode chegar a 700ml/min
• É irrigado principalmente pelas artérias uterinas (ramo da ilíaca interna) e ovarianas (ramo da aorta). • As drenagens venosa e linfática também sofrem alterações
o Aumento de fluxo
o Aumento do número de anastomoses
o Aumento do diâmetro das veias à redução da quantidade de elastina e de fibras adrenérgicas o A drenagem é influenciada pelo local de implantação placentária.
§ Colo à veia uterina ipsilateral § Fundo à veia ovariana
• A transferência de O2 e nutrientes ocorre entre o compartimento fetoplacentário e uteroplacentário com intensidade crescente conforme a gravidez prossegue.
o Estrógeno e Progesterona à aumentam o fluxo sanguíneo nessa região por vasodilatação, aumentando, portanto, a troca de nutrientes
o Invasão trofoblástica à aumenta o número de vasos fetoplacentários e destroem a camada média das arteríolas espiraladas, transformando-as em uteroplacentárias.
o No exame de Doppler, observa-se que há aumento de fluxo e redução da resistência das artérias uterinas.
15 • Sua inervação se dá pelo sistema nervoso autônomo sensitivas e motoras, que agregam suas fibras em
plexos/gânglios.
o Plexo de Frankenhauser/Uterovaginal à é o gânglio uterino mais importante, sendo responsável pela contração involuntária do útero, tubas e vagina. Há determinado automatismo das contrações uterinas, pois a submissão a anestesia raquidiana (depositada no espaço subaracnoide da região lombar) melhora o seu padrão de contração.
c) Istmo e segmento inferior
• É a “região de transição” entre o útero e a cérvix.
o Localizado entre o orifício interno do istmo e orifício interno do colo uterino. • Consistência à torna-se amolecido devido ao edema.
o O amolecimento do istmo faz com que o útero aumente sua anteversoflexão, o que resulta na compressão da bexiga e geração do quadro de polaciúria típico do início de gestação.
• Sofre as mesmas alterações que o restante do órgão, sendo impossível diferenciá-lo macroscopicamente do corpo uterino ao fim da gestação.
o Sofre alongamento, e, por meio da dilatação do orifício interno anatômico, incorpora-se ao corpo uterino, sendo denominada de segmento inferior. Esse fenômeno contribui para a mudança do formato do útero de oval para cilíndrico, sendo que depois disso ocorrerá a distensão e aumento da capacidade interna.
o O segmento inferior é a área que abriga a apresentação fetal d) Colo Uterino
• Há o espessamento dos epitélios (colunar e pavimentoso) durante a gravidez;
• A elevada concentração de fibras colágenas e elásticas forma uma estrutura densa, a qual é responsável por conter e manter o feto dentro do útero.
• Ectopia do epitélio endocervical (metaplasia)
• Coloração à azulada, devido ao aumento da vascularização
• Consistência à amolecida, devido a reação decidual em conjunto com o edema local (regra de Goodell) o Passa de uma consistência semelhante ao nariz a consistência dos lábios a partir da 16ª semana • Rolha de Schroeder à aumento da produção de muco viscoso devido a hipertrofia glandular da
endocérvice.
o Muco cervical rico em citocinas e imunoglobulonas, fornecendo proteção mecânica e imunológica a ascensão de microorganismos.
• Hipervascularização à gera sangramentos a manipulação do colo uterino. Essa hipervascularização deve ser levada em conta durante realização do exame colposcópico.
• Hiperplasia das camadas celulares à gera um aumento no risco de surgimento de lesões intraepiteliais cervicais, sendo que essas regridem mais facilmente.
• Colanogenólise e desestruturação do tecido conjuntivo à ocorre durante o fim da gravidez, com o fim de preparar essa estrutura para a passagem do feto durante o parto (formação do canal de parto)
o Citocinas e substâncias promovem a retenção hídrica local, com afastamento e degradação das fibras de elastina e colágeno, além de desestabilizar a matriz extracelular.
16 e) Ovários
• O corpo lúteo apresenta extrema importância até a sétima semana de gravidez, pois sintetiza progesterona que mantém o endométrio para implantação do trofoblasto, que, com o passar do tempo, assume a produção autônoma de progesterona e leva a regressão do CL.
o Regride por volta da 12ª semana, devido a redução e estabilização dos níveis circulantes de hCG. • Estagnação do ciclo menstrual durante a gravidez, que só volta depois do parto (dependendo também da
lactação)
• Dilatação do plexo ovariano e do pendículo vascular ovariano (fruto da vasodilatação)
• Quando há níveis elevados de hCG, pode ocorrer a formação de cistos tecaluteínicos, os quais regridem espontaneamente após o parto, podendo ser causados por neoplasia trofoblástica gestacional, gestações múltiplas e aloimunização RhD.
o A produção androgênica desses cistos não é relevante. f) Tubas Uterinas e Ligamentos
• As tubas tem sua posição alterada, devido ao crescimento uterino, passam a ocupar posição vertical, paralela ao corpo uterino.
• Perda do aparelho ciliar das células por reação de deciduação irregular. • Os ligamentos largos e redondos se encontram hipertrofiados e congestos.
• Essas estruturas podem sofrer variação na posição dependendo do local de implantação placentária. o Sinal de Palm à deslocamento dos anexos para o local diametralmente oposto a implantação. g) Vagina
• Hiperemia e edema da mucosa vaginal (hipervascularização)
• Sinal de Kluge à a vagina se torna arroxeada pela retenção de sangue nos vasos venosos.
• Sinal de Osainder à pulsação palpável das artérias vaginais devido ao aumento do diâmetro dessas. • Aumento de espessura e elasaticidade da mucosa vaginal devido a hipertrofia das células musculares e do
tecido conjuntivo
o A camada superficial encontra-se delgada pela descamação
o A camada média é mais espessa e frouxa pelo acúmulo de água e glicogênio o A camada basal apresenta hipertrofia celular
• Redução drástica do pH vaginal (elevados níveis de progesterona estimulam a síntese de glicogênio e descamação do ep.vaginal, favorecendo a infecção bacteriana)
h) Vulva
• Apresenta mesmas modificações relacionadas a alterações vasculares e pigmentares que a vagina. o Sinal de Jacquemier-Chadwick à coloração arroxeada decorrente da hipervascularização local. • Edema do vestíbulo vaginal à coxim protetor no momento do parto
i) Mamas
• Sofre modificações glandulares durante todo o período gestacional. o Hiperplasia e diferenciação celular
• Produção hormonal à desenvolvimento das mamas para produção de leite no pós-parto.
• Único órgão que não retorna a suas características pré-gravídicas após o parto.
• Aumento volumétrico da mama a partir da sexta semana de gravidez • Mamilo se torna pigmentado e sensível
o Papila mais saliente (maior capacidade erétil)
o Hiperpigmentação faz com que o mamilo possua cor mais acastanhada, com surgimento de coloração externa aos limites originais da aréola à sinal de Hunter/aréola secundária o Hipertrofia das glândulas sebáceas mamilares à tubérculos de Montgomery
• Surgimento de estrias à distenção local + aumento de cortisol circulante • Rede vascular sob a pele, devido a vasodilatação à rede de Haller
17 • O desenvolvimento estrutural e funcional da mama só
ocorre por completo após a gestação e a lactação
3) Estudar os sinais de presunção, probabilidade e
certeza de gravidez.
• Na prática clínica, é de extrema importância o diagnóstico precoce da gravidez, o qual pode ser clínico, hormonal ou ultrassônico.
Clínico
1) Sinais de Presunção
• Amenorréia à é o sinal mais precoce de gravidez. • Náuseas à presente durante o primeiro trimestre da
gestação, tendo caráter geralmente matutino. o Pode gerar vômitos e anorexia
o Pode gerar aumento de apetite
• Congestão mamária à pacientes relatam que as mamas estão congestionadas e doloridas. Pode ser observado a pigmentação areolar, tubérculos de montogomery, produção de colostro e rede de Haller.
• Polaciúria à presente no segundo e terceiro mês de gestação, devido ao útero com maior volume e anteflexão acentuada, que comprime a bexiga constantemente, liberando urina e evitando o armazenamento dessa adequadamente. Esse sintoma desaparece no segundo semestre.
2) Sinais de probabilidade
• Amenorréia à após 10 a 14 dias de atraso menstrual, pode se considerar possível amenorreia, o que nem sempre indica gravidez. A presença cíclica de sangramento não indica exclusão de gravidez, pois pode ocorrer hemorragia de implantação ovular
• Aumento do volume uterino à quando gravídico, se expande, apresentando volume de “tangerina”, “laranja” e da cabeça fetal, sendo esse crescimento progressivo.
• Alteração da consistência uterina à adquire consistência cística, elástico-pastosa, principalmente no istmo (sinal de Hegar) (faz parecer que essa é uma região separada do útero)
• Alteração do formato uterino à inicialmente, ocorre o seu crescimento assimétrico, desenvolvendo-se de forma preferencial na zona de implantação (sensação de abaulamento e amolecimento no local).
o Sinal de Piskacek à sente superfície abaulada e mole no local de implantação o Sinal de Nobile-Budin à corpo uterino ocupa
os fundos de saco
o Sinal de Osainder à percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de saco devido a hipertrofia do sistema vascular o Sinal de Jacquemier à coloração violácea da
mucosa de colo de útero frente a exame especular
o Sinal de Kluge à coloração semelhante a vagina do colo de útero frente a exame especular
18 3) Sinais de certeza
• São dados pela existência do concepto
• Sinal de Puzos à rechaço fetal intrauterino, impulsionando-o com os dois dedos dispostos no fundo de saco anterior
• Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto • Palpação dos segmentos fetais (cabeça e membros)
• Auscultação à identificação dos batimentos cardíacos fetais, sendo o mais fidedigno sinal de gravidez, sendo sua comprovação obtida com sonar-Doppler
• Diagnóstico Hormonal à melhor parâmetro para diagnóstico de gravidez incipiente, de acordo com precocidade e exatidão.
o Produção de hCG pelo feto uma semana após a implantação. Esse pode ser identificado por teste imunológico, radioimunológico e enzima-imunoensaio (ELISA)
o Teste Imunológico
§ Feito através da aplicação de antissoro, contendo anticorpos contra o hCG.
§ Prova de inibição da aglutinação do látex ou da hemaglutinação (essa última apresenta uma maior sensibilidade)
§ Falso negativo à urinas de baixa densidade, baixa concentração de hCG § Falso Positivo à medicamentos psicotrópicos, proteinúria e climatério o Teste Radioimunológico
§ Competição do hormônio com o traçador adequado (hormônio marcado com radioiodo) por seu respectivo receptor.
o Teste ELISA
§ É o imunoensaio, sendo aplicada uma enzima capaz de atuar sob substrato incolor e originar um produto colorido, sendo a intensidade da cor
proporcional a concentração do hormônio em questão.
o USG
§ É obrigatório o uso da USG TV no primeiro trimeste da gravidez. § Aparecimento do saco gestacional a partir de 5 semanas,
uma estrutura ovular de contornos nítidos.
§ A partir de 5 semanas é possível visualizar a vesícula vitelínica
§ A partir de 6 semanas é possível visualizar o eco embrionário e sua pulsação cardíaca
§ Há um progressivo espessamento no saco gestacional, o qual se traduz no desenvolvimento da placenta.
19 4)
Estudar o conceito de diabetes gestacional e pré-gestacional, seu diagnóstico, fisiopatologia,
possíveis complicações além de noções de conduta na gravidez
. • O DM é uma doença metabólica crônica, caracterizada pela hiperglicemia.• A diabetes é responsável por elevados índices de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações.
• Quando associado a gravidez, pode ser classificado em o Gestacional à diagnosticado durante a gravidez
o Pré-gestacional à diagnosticado previamente a gravidez (equivale a 10% das gestantes com diabetes, devendo ocorrer o acompanhamento adequado dessa mulher mesmo antes dela engravidar).
20 • Uma proposta extremamente interessante para a assistência a
gestante com DM foi a classificação feita por Priscilla White, que avalia o tempo da doença e presença de complicações vasculares. A presença de vasculopatias é um fator de risco para resultados materno-fetais adversos.
• A normoglicemia é extremamente importante durante a gravidez, pois quadros hiperglicêmicos predispõe a malformação fetal, até mesmo quando em mulheres já diabéticas, as quais devem apresentar níveis glicêmicos controlados antes mesmo de engravidar.
• Diabéticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a não terem filhos!
1) Diabetes Gestacional
• Definida como: intolerância aos carboidratos, de graus variados
de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto”. • A prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20
anos é de 7,6%, sendo que 96% dos casos apresentam apenas tolerância reduzida à glicose.
a) Rastreamento e diagnóstico
• Não há consenso sobre qual é o método mais eficaz!
• Fatores de risco à sobrepeso/obesidade, antecedente pessoal de DG, antecedente familiar de DM, macrossomia ou
polihidrâmnio em gestação anterior, óbito fetal sem causa aparente, malformação em gestação anterior, uso de hiperglicemiantes, SOP e HAS crônica.
• Deve-se atentar para ganho excessivo de peso durante a gravidez atual ou polihidramnio/suspeita clínica de crescimento fetal excessivo durante a gestação atual. • O rastreiamento é realizado pela dosagem de glicemia no
início da gravidez.
o Positivo à glicose em jejum maior ou igual a 85 mg/dL
§ Deve ser submetido a confirmação diagnóstica por teste de tolerância oral (TOTG 75g 2h). O achado de dois valores alterados confirma o diagnóstico, enquanto um único valor alterado indica repetição do TOTG na 34ª semana de gestação.
o Negativo à glicose em jejum abaixo de 85 mg/dL,
§ Deve repetir o rastreiamento entre a 24ª e 28ª semana de gestação. o Diagnóstico à duas dosagens de glicemia superiores a 126 mg/dL
b) Fisiopatologia
• A gestação é um estado fisiológico de aumento da resistência insulínica associado a um aumento da produção de insulina pelas células beta pancreáticas.
21 • Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer essa resistência, o
DM gestacional ocorre. c) Complicações
• Maternas
o HAS à em pacientes com DM1 é relacionado a doença renal pre-existente e em DM2 está relacionada com a síndrome metabólica (obesidade, hiperlipidemia e hiperglicemia) o Retinopatia diabética à complicação vascular mais específica do DM, estando fortemente
relacionado a duração da doença. Normalmente ocorre frente a existência prévia de quadro de retinopatia.
o Nefropatia diabética à acomete 20 a 40% do total de pacientes diabéticos, sendo uma das principais causas de insuficiência renal crônica.
• Fetais
o Malformações à é extremamente importante explicar bem a gestante o motivo de um controle glicêmico adequado se essencial para o bom andamento da gestação. Um estado hiperglicêmico nas primeiras 6 a 8 semanas de gestação aumenta o risco de malformações.
§ Meta de HbAg de 6% antes da paciente engravidar
§ Malformações cardíacas, no SNC, digestório, genitourinária e do aparelho musculoesquelético
o Maior taxa de morbidade e mortalidade à vasculopatias limitam o crescimento fetal § A hiperglicemia materna acarreta em hiperglicemia fetal, sobrecarregando o
pâncreas fetal e levando a hiperinsulinemia. Com o parto e a interrupção da
passagem de nutrientes, há um quadro de hipoglicemia neonatal (valores inferiores a 40 mg/dL), devido a hiperinsulinemia fetal à macrossomia (maior que 4000g) § A hiperinsulinemia fetal leva ao crescimento excessivo do feto, gerando
macrossomia.
o Polihidrâmnio à a hiperglicemia leva a ocorrência de diurese osmótica fetal, levando ao aumento volumétrico do LA.
o Policitemia à aumento no número de células sanguíneas devido a hipoxemia crônica gerada pela hiperglicemia e hiperinsulinemia
o Síndrome do desconforto respiratório à a hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão, o que inibe a produção de lecitina, um fosfolipídeo presente no surfactante que estabiliza o alvéolo na expiração.
2) Diabetes Pré-Gestacional
• Pode ser DM1 (destruição das células beta-pancreáticas) ou DM2 (resistência periférica a insulina) • Tratamento e acompanhamento prévio das gestantes nessa situação, pois apresentam forte risco de
exacerbar sua condição.
3) Manejo do Diabetes durante a Gestação
• Atenção multiprofissional (nutricionista, endócrino, obstetra...)
• Prescrição de dieta que permita o ganho de peso adequado de acordo com o estado nutricional da gestante. • Realização de atividade física, como caminhadas regulares por 20 minutos ao dia.
• A euglicemia pode ser atingida em 60% das gestantes APENAS com dieta e atividade física.
• Controle Glicêmico à após 1 a 2 semanas do início da dieta, realizar teste glicêmico em jejum (95 mg/dL) e pós prandial (140 mg/dL), sendo que caso qualquer um dos valores esteja alterado, indica-se a
insulinoterapia. Em mulheres com diabetes pré-gestacional, a medição de glicemia deve ser realizada mais vezes durante o dia.
• Hipoglicemiantes orais à devem ser interrompidos durante a gravidez, pois ainda não existem estudos que comprovem a segurança do uso desses em gestantes.
22 • Insulinoterapia à indicado após 2 semanas de dieta, caso os índices glicêmicos permaneçam altos. O
crescimento fetal exagerado também é critério para o uso de insulina. Gestantes com diabetes pré-gestacional apresentam demanda insulínica variável com a progressão da gravidez, devendo ser feito um acompanhamento mais rigoroso nesses casos. Na ocorrência de hipoglicemia (informar a gestante e familiares dos sinais e sintomas desse) a gestante deve tomar um copo de leite com açúcar.
• Controle obstétrico/avaliação fetal à deve ser realizado acompanhamento semanal para as DM pré gestacional e de 14/14 dias para as DMG. A partir de 36 semanas, realizar acompanhamento semanal. Deve-se preocupar com a alteração na incidência de HAS na gestação diabética. O bem estar fetal é mantido pelo controle glicêmico.
• Parto à deve ser antecipado em gestantes com controle metabólico inadequado, vasculopatia, nefropatia ou histórico de natimorto. Gestantes em uso de insulina requerem atenção especial durante o parto, sendo que, caso possuam vasculopatia, o parto deve ser realizado até a 38ª semana
• Pós-parto à observar os níveis glicêmicos, pois a maior parte das mulheres não requer mais o uso de insulina. O uso dessa estará indicado caso ocorra hiperglicemia em período pós-parto (1/3 da dose anterior de insulina). Deve-se orientar a paciente para o retorno em 6 semanas para reavaliação com TOTG 75. Cerca de 40% das mulheres que apresentam DMG se tornarão diabéticas em até 10 anos após o parto, o que explica a necessidade de continuar o acompanhamento da mulher mesmo após o parto.
