Volume 29 Número 1 Março 2010

Volume 29 • Número 1 • Março • 2010

no Sistema QUALIS da CAPES –

a mudança dos critérios é URGENTE!

• Correlação da topografia tumoral e

edema peritumoral com a resposta

terapêutica à administração intranasal

do álcool perílico nos gliomas

malignos recidivos

• Aspectos clínicos e epidemiológicos da

cefaleia pós-traumática crônica

• Escrevendo resumos mais informativos

• Aneurismas da artéria cerebelar

posterior inferior: revisão crítica

da técnica cirúrgica

• Histiocitose de células de Langerhans

como causa de mielopatia

• Cavernomas bulbares e ponto-bulbares

• Cavernomas da medula torácica

Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa (ISSN 0103-5355)

Editores

Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata Editores Associados

Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG) Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP) Carlos Umberto Pereira (Aracaju, SE)

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José Perez Rial (São Paulo, SP) Manoel Jacobsen Teixeira (São Paulo, SP)

Marcos Barbosa (Coimbra, Portugal) Marcos Masini (Brasília, DF) Mário Gilberto Siqueira (São Paulo, SP) Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre, RS)

Pedro Garcia Lopes (Londrina, PR) Sebastião Gusmão (Belo Horizonte, MG)

Sérgio Cavalheiro (São Paulo, SP) Waldemar Marques (Lisboa, Portugal)

Presidente Luiz Carlos de Alencastro

Vice-Presidente Jorge Luiz Kraemer Secretário-Geral Arlindo Alfredo Silveira D’ Ávila

Tesoureiro Marcelo Paglioli Ferreira Secretário Permanente

Samuel Tau Zymberg Primeiro Secretário Alexandre Mac Donald Reis

Presidente Anterior José Carlos Saleme Presidente Eleito da SBN 2010

José Marcus Rotta

Presidente do Congresso 2010 Silvio Porto de Oliveira

Presidente Eleito do Congresso 2012 Marco Aurélio Marzullo de Almeida

Conselho Deliberativo Presidente Cid Célio Jayme Carvalhaes

Secretário Kunio Suzuki Conselheiros Albert Vicent B. Brasil

Atos Alves de Sousa Carlos Roberto Telles Ribeiro

Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro Pinto da Luz de Oliveira

José Alberto Landeiro José Antonio Damian Guasti

José Carlos Saleme Léo Fernando da Silva Ditzel

Luis Alencar Biurrum Borba Mário Gilberto Siqueira

Nelson Pires Ferreira Paulo Andrade de Mello Sebastião Nataniel Silva Gusmão

Diretoria

(2008-2010)

de Neurocirurgia

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04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075/3051-7157/3887-6983

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Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica

oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades

de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar

trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês. Excepcionalmente, poderão ser redigidos em inglês, com resumo em português.

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• Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser espe-cificados.

• Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante.

• Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e instrumental cirúrgico.

• Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profis-sional, à ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista.

• Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação

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de Neurocirurgia não deverão ser submetidos,

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pertence-rão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista, sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos para publicação

Os autores devem enviar, ao Editor, o seguinte material: 1. Um original e uma cópia do texto impresso e editado em

espaço duplo, utilizando fonte 12, em face única de papel branco de tamanho “A4” ou “carta”, respeitando margem mínima de 2,5 centímetros ao redor do texto.

2. Cópia em disquete ou em CD-ROM, digitado e formatado de maneira idêntica ao original impresso, com identificação do artigo e do processador de texto utilizado.

3. Duas coleções completas das ilustrações.

4. Declaração, assinada pelo autor principal, de que o trabalho é inédito e submetido exclusivamente para publicação em

Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. Se for o caso,

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palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br.

3. Abstract: título do trabalho em inglês; verãos correta do

resumo para o inglês; indicar KEY WORDS compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado.

4. Texto principal: introdução; casuística ou material e

méto-dos; resultaméto-dos; discussão; conclusão; agradecimentos.

5. Referências: relacionar em ordem alfabética, pelo

sobreno-me do prisobreno-meiro autor e, quando necessário, pelo sobrenosobreno-me dos autores subsequentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem cronológica crescente; nas referências utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando

indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “e cols.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser rela-cionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo

Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos

de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento):

Artigo de revista

Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16:77-85.

Capítulo de livro

Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosur-gical techniques. 3rd _{ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995.}

p. 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)

Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.

Tese e dissertação

Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacio-nados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.

Anais e outras publicações de congressos

Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.

Artigo disponível em formato eletrônico

International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em http://www.icmje.org. Acessado em 2008 (Jun 12)

6. Endereço para correspondência: colocar, após a última

referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores.

7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos

arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em

versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada.

8. Figuras: enviar duas coleções completas das figuras, soltas

em dois envelopes separados; as fotografias devem ter boa qualidade, impressas em papel brilhante, sem margens; letras e setas autoadesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as fotografias, quando necessárias, e devem ter tamanho suficiente para que permaneçam legíveis após redução; utilizar filme branco e preto para reproduzir imagens de filmes radiográficos; o nome do autor, o número e a orientação vertical das figuras devem ser indicados no verso delas; os desenhos devem ser apresentados em papel branco, elaborados profissionalmente, em dimensões compatíveis com as páginas da revista (7,5 cm é a largura de uma coluna, 15 cm é a largura da página); figuras elaboradas em computador devem ser incluídas no disquete, no formato JPG ou TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm); os autores deverão arcar com os custos de ilustrações coloridas.

9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos

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10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos

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Índice

Volume 29 – Número 1 – Março de 2010

1 Editorial

Classificação dos periódicos no Sistema QUALIS da CAPES – a mudança dos critérios é URGENTE!

7 Correlação da topografia tumoral e edema peritumoral com a resposta terapêutica à administração intranasal do álcool perílico nos gliomas malignos recidivos

Julio Thomé Souza Silva, Raphael Moreira Texeira, Thereza Quirico-Santos, Clovis Orlando da Fonseca 14 Aspectos clínicos e epidemiológicos da cefaleia pós-traumática crônica

Rodrigo Antônio Rocha da Cruz Adry, Catarina Couras Lins, Marcio Cesar de Mello Brandão 18 Escrevendo resumos mais informativos

Débora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira

25 Aneurismas da artéria cerebelar posterior inferior: revisão crítica da técnica cirúrgica Paulo Henrique Aguiar, José Carlos Esteves Veiga, Adriana Tahara, Gustavo Rassier Isolan

32 Histiocitose de células de Langerhans como causa de mielopatia Relato de caso e revisão de literatura

Fábio Teixeira Giovanetti Pontes, Adelmo Ferreira, Adriano Torres Antonucci, Johnathan de Sousa Parreira, Márcio Francisco Lehmann, Natally Marques Santiago, Luiz Henrique Garcia Lopes, Pedro Garcia Lopes, Wander Miguel Tamburus

37 Cavernomas bulbares e ponto-bulbares Discussão sobre dois casos

Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, Andre de Macedo Bianco 40 Cavernomas da medula torácica

Considerações e relato de um caso-exemplo

Contents

Volume 29 – Number 1 – March, 2010

1 Editorial

Classification of journals in the QUALIS System of CAPES – URGENT need of changing the criteria!

7 Correlation of tumor topography and peritumoral edema with therapeutic response to a new approach for recurrent malignant gliomas, intranasal administration of perillyl alcohol Julio Thomé Souza Silva, Raphael Moreira Texeira, Thereza Quirico-Santos, Clovis Orlando da Fonseca 14 Clinical and epidemiological aspects of chronic post-traumatic headache

Rodrigo Antônio Rocha da Cruz Adry, Catarina Couras Lins, Marcio Cesar de Mello Brandão 18 Writing more informative abstracts

Débora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira

25 Critical review of surgical techniques for posterior inferior cerebellar aneurysms Paulo Henrique Aguiar, José Carlos Esteves Veiga, Adriana Tahara, Gustavo Rassier Isolan 32 Langerhans-cells histiocytosis as a cause of myelopathy

Case report and literature review

Fábio Teixeira Giovanetti Pontes, Adelmo Ferreira, Adriano Torres Antonucci, Johnathan de Sousa Parreira, Márcio Francisco Lehmann, Natally Marques Santiago, Luiz Henrique Garcia Lopes, Pedro Garcia Lopes, Wander Miguel Tamburus

37 Surgery of medullary and pontomedullary cavernomas Discussion on two cases

Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, Andre de Macedo Bianco 40 Considerations on thoracic spinal cord cavernomas and case report

A Associação Médica Brasileira (AMB) preocupada com o futuro das publicações científicas brasileiras, depois da divulgação dos novos critérios QUALIS da CAPES, organizou uma série de encontros em sua sede em São Paulo. Os Editores das principais revistas médicas do país, diretores da ABEC (Associação Brasileira de Editores Científicos) e os coordenadores das áreas de Medicina II e Medicina III da CAPES trocaram informações e, acima de tudo, elaboraram propostas para aprimorar o processo de avaliação dos periódicos científicos brasileiros pelo novo sistema QUALIS da CAPES. A produção científica classificada pelo QUALIS constituirá um dos itens principais da avaliação dos programas de pós-graduação no último triênio. Conside-rando que a principal fonte de artigos científicos para as revistas brasileiras são provenientes dos programas de pós-graduação vinculados à CAPES, era muito importante afinar o discurso e garantir uma linguagem comum para todas as partes envolvidas. Do lado dos Editores há receio de que os novos critérios da CAPES possam criar uma subclasse de periódicos baseado exclusivamente no Fator de Impacto ISI. O critério anterior indicava, como ponto de corte, fator de impacto igual a 1. Recentemente, algumas revistas brasileiras conseguiram, com enormes esforços, atingir este patamar. Entretanto, os novos critérios além de considerarem apenas o fator de impacto, estabeleceram pontos de corte bem mais elevados. Adotando-se esta medida, as revistas brasileiras passariam a ser preteridas pelos orientadores e alunos de pós-graduação – os grandes produtores da ciência brasileira – criando-se assim um círculo vicioso ao qual seria difícil a sobrevivência dos nossos periódicos.

Pelo lado da CAPES, falou o Professor João Pereira Leite, que além de coordenador da área de Medicina II, é também o atual representante da área de saúde no CTC - Conselho Técnico Científico - órgão máximo da CAPES. Este, durante uma de nossas reuniões, fez detalhada explanação sobre os critérios adotados nos triênios anteriores e o impacto dos mesmos sobre os Programas de pós-graduação do Brasil. Explicou ainda que, frente à evidente melhoria do nível dos programas era preciso elevar o ponto de corte ou de separação para melhor discriminá-los e estratificá-los qualitativamente. A partir dos dados provenientes dos programas - colhidos pelo sistema coleta CAPES - foi observado que muitos tinham mais de 50% - alguns mais de 80% - de sua produção científica publicada em periódicos dos estratos mais elevados. A CAPES por sua vez decidiu pela criação de um número maior de estratos para poder reclassificar os periódicos. Foi proposta uma escala decrescente segundo o valor do fator de impacto: A1, A2, B1, B2, B3, B4, B5 e C. Além disso, criou um fator de equivalência segundo o qual, a soma de publicações em revistas de estratos inferiores seria equivalente a um número menor de publi-cações dos estratos superiores. Assim, por exemplo, para uma determinada área, 2 artigos B1 equivaleriam a 1,2 artigo A1; 1 artigo B1 + 1 artigo A2 equivaleriam a 1,4 artigo A1; 3 artigos B2 equivalem a 1,2 A1. Segundo o professor João Leite “Essa equivalência beneficiaria as revistas com diferentes níveis de qualificação”. O professor Leite informou ainda que a nova classificação foi elaborada com base na mediana do fator de impacto das revistas, obtidas junto ao Journal Citation Reports (JCR) e calculados anualmente pelo ISI Web of Knowledge. Para o cálculo da mediana foi elaborada uma lista das revistas em que cada área da CAPES publica. De posse desta lista, bem como dos respectivos fatores de impacto, foi calculada a mediana para cada área e construída a nova estratificação que varia entre A1, A2, B1 até B5 e C.

Os Editores contrargumentaram o professor Leite lembrando que a característica trienal do processo de avaliação CAPES conferiria um relativo descompasso para a reclassificação dos periódicos, a saber: várias revistas brasileiras terão seu fator de impacto aumentado ou publicado pela primeira vez ao longo de 2010, em especial as que acabaram de entrar para o ISI. Além

Editorial

Classificação dos periódicos no

Sistema QUALIS da CAPES – a

mudança dos critérios é URGENTE!

2 Editorial

disso, teriam que esperar três anos para mudar de categoria dentro do novo QUALIS! Outro questionamento dos Editores diz respeito à escolha do fator de impacto publicado pelo Journal Citation Reports (JCR) como ÚNICO e universal índice para aferição da qualidade dos periódi-cos. É grande o desvio-padrão dos valores dos fatores de impacto das revistas. Certamente por isso a CAPES utilizou a mediana destes índices para analisar o comportamento da produção dos Programas de pós-graduação. De fato, segundo este critério, algumas especialidades médicas, como as cirúrgicas, têm suas melhores revistas com fator de impacto mais baixo, o que poderia implicar um viés que lhes seria extremamente desfavorável.

Os dois lados concordaram que a valorização dos periódicos brasileiros é importante para o crescimento e desenvolvimento científico nacional. Para garantir e estimular este círculo virtuoso é preciso, entre outros, estimular e fomentar a citação de artigos de autores nacionais, intensificar os esforços de Editores, revisores e autores dos periódicos para aumentar a qualidade dos artigos e, por outro lado, obter maior apoio dos órgãos governamentais, principalmente da CAPES e do CNPq, no que diz respeito, respectivamente, à administração de recursos finan-ceiros e à estratificação qualitativa.

Os resultados destas discussões foram apresentados em diversos encontros de Editores, coordenadores de Programas de pós-graduação e pesquisadores sendo complementados por novas sugestões. Que estas ideias, abaixo descritas, sirvam de conclusão para este editorial e que representem, ao mesmo tempo, uma ferramenta importante para a mudança dos critérios de classificação dos periódicos no sistema QUALIS da CAPES por parte dos organismos res-ponsáveis. As propostas são as seguintes:

• A análise qualitativa dos periódicos brasileiros deve ser reavaliada e não envolver so-mente o Fator de Impacto publicado pelo Journal Citation Reports (JCR);

• Devem ser consideradas e respeitadas as particularidades de cada área de interesse ou de cada especialidade;

• O parque editorial brasileiro, diferente do restante do mundo que é mantido basicamente pela iniciativa privada, é mantido à custa de Universidades públicas e privadas e as-sociações científicas de classe;

• Os periódicos brasileiros necessitam de maior apoio e incentivo, que poderão vir na forma de: Bolsa para Editores, apoio financeiro à publicação, maior visibilidade para os periódicos nacionais no exterior, critérios mais objetivos e abrangentes para classificação qualitativa, e apoio diferenciado e correspondente ao desempenho de cada revista; • Apoio à internacionalização dos periódicos científicos por meio de suporte para

profis-sionalização do processo editorial e divulgação das revistas em outros países;

• Atualização contínua da classificação dos periódicos junto ao novo QUALIS sem precisar esperar pelo prazo da avaliação trienal;

• Participação de representantes de classe (ABEC, AMB, entre outros) no processo de-cisório junto ao sistema QUALIS da CAPES;

• Estímulo vigoroso à citação diretamente na fonte que são os programas de pós-gradua-ção (por exemplo, determinando que Programas de PG notas 6 e 7, além de deverem obrigatoriamente ter uma porcentagem de publicações em revista de alto impacto, devam ter também cotas percentuais de publicações em periódicos nacionais. Com isto estarão contemplados os dois extremos da produção científica, pois os jovens e futuros pesquisadores iniciam sua carreira publicando em periódicos nacionais sob orientação de pesquisadores experientes.

Por fim, para corroborar todas estas ações e preocupada com o desenrolar das repercussões do novo QUALIS da CAPES e outras avaliações de periódicos, a ABEC (Associação Brasileira dos Editores Científicos) dedicou em seu último Encontro Nacional de Editores Científicos, realizado em novembro de 2009, três dias ao Fórum de áreas. Neste, representantes da CAPES e Editores de todas as áreas do conhecimento científico discutiram longamente o assunto e ao final propuseram as Diretrizes do Fórum de Áreas do XII Encontro Nacional dos Editores Científicos – 2009, que serão oportunamente enviadas a todas as agências brasileiras de fomento, e que deverão ocorrer periodicamente, pois o processo é contínuo.

3 Editorial

Assinam este Editorial:

Adagmar Andriolo Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial Aécio Flávio Meireles Souza Revista GED

Alberto Queiroz Farias Revista Arquivos de Gastroenterologia

Alfredo José Afonso Barbosa Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial Antonio Spina França Netto Revista ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA Arnaldo José Hernandez Revista Brasileira de Medicina do Esporte

Aroldo F. Camargos Revista Femina

Benedito Barraviera Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases Bogdana Victoria Kadunc Surgical & Cosmetic Dermatology da Soc. Brasileira de Dermatologia Bruno Caramelli Revista da Associação Médica Brasileira

Carlos Eduardo Aguilera Campos Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Carlos Brites Brazilian Journal of Infectious Diseases

Dejair Caitano do Nascimento Hansenologia Internationalis

Domingo M. Braile Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Dov Charles Goldenberg Revista Brasileira de Cirurgia Plástica Edmund Chada Baracat Revista da Associação Médica Brasileira

Edna T. Kimura Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia

Edson Marchiori Revista Radiologia Brasileira

Eduardo de Paula Vieira Revista Brasileira de Coloproctologia

Eros Antônio de Almeida Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Geraldo Pereira Jotz Revista Brasileira de Cirurgia Cabeça e Pescoço Gilberto Camanho Revista Brasileira de Ortopedia

Gilberto Friedman Revista Brasileira de Terapia Intensiva Giovanni Guido Cerri Radiologia Brasileira

Ivomar Gomes Duarte Revista de Administração em Saúde Izelda Maria Carvalho Costa Anais Brasileiros de Dermatologia João Ferreira de Mello Júnior Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Joel Faintuch Revista Brasileira de Nutrição Clínica José Antônio Baddini Martinez Jornal Brasileiro de Pneumologia José Antonio Livramento Revista Arquivos de Neuropsiquiatria José Eduardo Ferreira Manso Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões José Luiz Gomes do Amaral Revista da Associação Médica Brasileira Linamara Rizzo Battistella Revista Acta Fisiátrica

Luís dos Ramos Machado Revista Arquivos de Neuropsiquiatria Luiz Felipe P. Moreira Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Henrique Gebrim Revista Brasileira de Mastologia Marcelo Madeira Revista Brasileira de Mastologia

Marcelo Riberto Revista Acta Fisiátrica

Marcus Bastos Jornal Brasileiro de Nefrologia

Mário Cícero Falcão Revista Brasileira de Nutrição Clínica Mario J. da Conceição Revista da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Mauricio Rocha e Silva Revista Clinics

Milton Artur Ruiz Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia Milton K. Shibata Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Mittermayer Barreto Santiago Revista Brasileira de Reumatologia Nelson Adami Andreollo Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva Osvaldo Malafaia Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva Regina Helena Garcia Martins Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Renato Soibelmann Procianoy Jornal de Pediatria

Ricardo Baroudi Revista Brasileira de Cirurgia Plástica

Ricardo Fuller Revista Brasileira de Reumatologia

Ricardo Guilherme Viebig Arquivos de Gastroenterologia

Ricardo Nitrini Dementia & Neuropsychologia

Rita Cristina Mainieri R. de Moura Revista da Associação Brasileira de Medicina de Tráfego Rogério Dedivitis Revista Brasileira de Cirurgia Cabeça e Pescoço

Ronaldo Damião Urologia Contemporânea

Sergio Lianza Revista Medicina de Reabilitação

Sigmar de Mello Rode Brazilian Oral Research Winston Bonetti Yoshida Jornal Vascular Brasileiro

Due to its concern about the future of Brazilian scientific journals after new criteria were adopted by the QUALIS system of CAPES (Brazilian Federal Agency for the Improvement of Higher Education), the Brazilian Medical Association (Associação Médica Brasileira - AMB) has held several meetings at its headquarters in São Paulo to discuss this matter. Editors of the main Brazilian medical journals, directors of the Brazilian Association of Scientific Edi-tors (Associação Brasileira de Editores Científicos – ABEC), and coordinaEdi-tors of the areas Medicine II and Medicine III of CAPES exchanged information and came out with proposals aimed at improving the evaluation process of Brazilian scientific journals by the new QUALIS system of CAPES. The classification of the scientific production according to the QUALIS system will be one of the main items of the three-year evaluation of graduate programs. Since most scientific articles published in Brazilian journals are produced within graduate programs supported by CAPES, it was very important to fine tune the speech and make sure that all the parties involved speak the same language. The editors of scientific journals are afraid that the new criteria adopted by CAPES may create a subgroup of journals exclusively based on the ISI Impact Factor. The previous criterion recommended an impact factor of 1 as a cutoff point. Recently, some Brazilian journals have achieved this goal after putting a great load of effort into it. However, in addition to considering only the impact factor, the new criteria established much higher cutoff points. If this measure is adopted, Brazilian journals will be despised by graduate academic advisors and students – who are the main producers of science in Brazil – thus creating a vicious cycle within which Brazilian journals will hardly survive.

Professor João Pereira Leite spoke on behalf of CAPES. In addition to being the coordinator of the area Medicine II, he is also the current representative of the health area in the Technical Scientific Council, which is the main department of CAPES. During one of the meetings, professor Leite provided a detailed explanation about the criteria adopted for three-year evaluation and their impact on Brazilian graduate programs. He also explained that, in face of the evident improvement of the quality of graduate programs, it was necessary to increase the cutoff point or the separation point in order to better differentiate these programs and classify them in terms of their quality level. Based on data from the graduate programs – collected using the data collection system of CAPES – it was found that many programs had more than 50% (some of them even had 80%) of their scientific production published in journals classified at higher levels of the classification scale. On its turn, CAPES decided to create a larger number of levels with the purpose of reclassifying the Brazilian journals. A decreasing scale based on the impact factor has been suggested: A1, A2, B1, B2, B3, B4, B5, and C. In addition, CAPES also created an equivalence factor according to which the number of articles published in journals belonging to the lower levels of the scale would be equivalent to a smaller number of articles published in journals belonging to the higher levels of the classification scale. Therefore, for example, for a certain area, 2 articles B1 would be equivalent to 1.2 article A1; 1 article B1 + 1 article A2 would be equivalent to 1.4 article A1; 3 articles B2 would be equivalent to 1.2 article A1. According to professor Leite: “Such equiva-lence would bring benefits for journals with different qualification levels.” Professor Leite also informed that the new classification system was designed based on the median of the journals’ impact factor provided by the Journal Citation Reports (JCR) and calculated every year by the ISI Web of Knowledge. A list of journals including each area of CAPES was made to calculate the median. The median for each area was based on this list and on the respective impact factors; then, a new classification system ranging from A1 to C was created.

Editorial

Classification of journals in the

QUALIS System of CAPES – URGENT

need of changing the criteria!

5 Editorial

The editors reminded professor Leite that the three-year evaluation process of CAPES would cause a relative disagreement for the reclassification of the journals, since several Brazilian journals will have their impact factor increased or published for the first time during 2010, mainly those that have just been indexed in the ISI. In addition, these journals would have to wait for three years to change their classification in the new QUALIS! Another aspect that was questioned by the editors is related to the choice of the impact factor published by the JCR as the ONLY and universal index to assess the quality of the journals. There is a high standard deviation in the impact factors of different journals. Certainly, that is the reason why CAPES used the median of these indexes to analyze the scientific production of graduate programs. Actually, according to this criterion, some medical specialties, such as those related to surgery, have their best journals with a lower impact factor, which might result in a bias that could be extremely unfavorable for them.

Both the editors and CAPES agree that valuing the Brazilian journals is important for the Brazilian scientific growth and development. With the purpose of keeping and stimulating this virtuous cycle, it is necessary to promote and foster the citation of articles published by Brazilian authors, intensify the efforts of editors, reviewers and authors to increase the quality of the articles and, on the other hand, make sure that the governmental agencies, especially CAPES and CNPq, provide support for the management of the financial resources and qualitative classification of the journals.

The results of these discussions were presented in several meetings attended by editors, coordinators of graduate programs and researchers, and new suggestions were made. The ideas described below will be used as the conclusion of this editorial and, at the same time, we hope that they serve as an important tool to convince the agencies to change the criteria of journal classification in the QUALIS system of CAPES. Our suggestions are as follows:

• The qualitative analysis of the Brazilian journals should be reassessed and it should not include only the Impact Factor published by the JCR;

• The specific characteristics of each area of interest or each specialty should be taken into consideration and respected;

• The Brazilian publishing industry, in contrast with what happens in other countries where it is financed by private investors, is financially supported by public and private universities and scientific associations;

• Brazilian journals need to receive more support and stimuli, which may be provided as: financial remuneration for editors, financial support for journals, greater visibility for national journals abroad, more objective and encompassing criteria for the qualitative classification, and support based on the performance of each journal;

• Support for the internationalization of scientific journals by fostering the professional-ization of the editorial process and promotion of the journals in other countries; • Continuous update of the journal classification system within the new QUALIS with no

need to wait for the three-year period of assessment;

• Participation of scientific associations (ABEC, AMB, among others) in the decision-making process regarding the QUALIS system of CAPES;

• Strong stimulation of citations directly in the source of scientific production, that is, graduate programs (for instance, recommending that graduate programs classified as 6 or 7, in addition to being required to have a percentage of articles published in journals with high impact factor, should also have a percentage of articles published in Brazilian journals. This measure includes both ends of the scientific production, since young and future researchers begin their careers publishing in national journals under the supervi-sion of experienced researchers.

In conclusion, to show its agreement with all these measures and its concern with the con-sequences of the new QUALIS of CAPES and other evaluation procedures of journals, ABEC devoted three days to the forum of the areas during its last National Meeting of Scientific Editors, which was held in November 2009. During this meeting, members of the staff of CAPES and editors of all the areas of scientific knowledge held long discussions on this topic and came up with the suggestion of the Forum of the Areas Guidelines of the 12th National Meeting of Scientific Editors – 2009, which will be timely sent to all the Brazilian sponsoring agencies, which should be done periodically because this is a continuous process.

6 Editorial The following editors approved this editorial:

Adagmar Andriolo Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial Aécio Flávio Meireles Souza Revista GED

Alberto Queiroz Farias Revista Arquivos de Gastroenterologia

Alfredo José Afonso Barbosa Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial Antonio Spina França Netto Revista ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA Arnaldo José Hernandez Revista Brasileira de Medicina do Esporte

Aroldo F. Camargos Revista Femina

Benedito Barraviera Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases Bogdana Victoria Kadunc Surgical & Cosmetic Dermatology da Soc. Brasileira de Dermatologia Bruno Caramelli Revista da Associação Médica Brasileira

Carlos Eduardo Aguilera Campos Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Carlos Brites Brazilian Journal of Infectious Diseases

Dejair Caitano do Nascimento Hansenologia Internationalis

Domingo M. Braile Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Dov Charles Goldenberg Revista Brasileira de Cirurgia Plástica Edmund Chada Baracat Revista da Associação Médica Brasileira

Edna T Kimura Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia

Edson Marchiori Revista Radiologia Brasileira

Eduardo de Paula Vieira Revista Brasileira de Coloproctologia

Eros Antônio de Almeida Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Geraldo Pereira Jotz Revista Brasileira de Cirurgia Cabeça e Pescoço Gilberto Camanho Revista Brasileira de Ortopedia

Gilberto Friedman Revista Brasileira de Terapia Intensiva Giovanni Guido Cerri Radiologia Brasileira

Ivomar Gomes Duarte Revista de Administração em Saúde Izelda Maria Carvalho Costa Anais Brasileiros de Dermatologia João Ferreira de Mello Júnior Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Joel Faintuch Revista Brasileira de Nutrição Clínica José Antônio Baddini Martinez Jornal Brasileiro de Pneumologia José Antonio Livramento Revista Arquivos de Neuropsiquiatria José Eduardo Ferreira Manso Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões José Luiz Gomes do Amaral Revista da Associação Médica Brasileira Linamara Rizzo Battistella Revista Acta Fisiátrica

Luís dos Ramos Machado Revista Arquivos de Neuropsiquiatria Luiz Felipe P. Moreira Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Henrique Gebrim Revista Brasileira de Mastologia Marcelo Madeira Revista Brasileira de Mastologia

Marcelo Riberto Revista Acta Fisiátrica

Marcus Bastos Jornal Brasileiro de Nefrologia

Mário Cícero Falcão Revista Brasileira de Nutrição Clínica Mario J. da Conceição Revista da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Mauricio Rocha e Silva Revista Clinics

Milton Artur Ruiz Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia Milton K. Shibata Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Mittermayer Barreto Santiago Revista Brasileira de Reumatologia Nelson Adami Andreollo Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva Osvaldo Malafaia Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva Regina Helena Garcia Martins Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Renato Soibelmann Procianoy Jornal de Pediatria

Ricardo Baroudi Revista Brasileira de Cirurgia Plástica

Ricardo Fuller Revista Brasileira de Reumatologia

Ricardo Guilherme Viebig Arquivos de Gastroenterologia

Ricardo Nitrini Dementia & Neuropsychologia

Rita Cristina Mainieri R. de Moura Revista da Associação Brasileira de Medicina de Tráfego Rogério Dedivitis Revista Brasileira de Cirurgia Cabeça e Pescoço

Ronaldo Damião Urologia Contemporânea

Sergio Lianza Revista Medicina de Reabilitação

Sigmar de Mello Rode Brazilian Oral Research Winston Bonetti Yoshida Jornal Vascular Brasileiro

1 Mestrando do curso de pós-graduação de Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ. 2 Graduando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.

3 Professora titular do Departamento de Biologia Celular e Molecular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ. 4 Professor associado do Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.

Correlação da topografia tumoral e edema

peritumoral com a resposta terapêutica

à administração intranasal do álcool

perílico nos gliomas malignos recidivos

Clovis Orlando da Fonseca4

Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

Objetivo: Avaliar a correlação da topografia tumoral e edema peritumoral com a resposta terapêutica à administração intranasal do álcool perílico (AP) em uma coorte de pacientes com gliomas malignos recidivos. Métodos: Os autores revisaram retrospectivamente 67 pacientes com gliomas malignos recidivos que receberam administração intranasal de 440 mg de AP diariamente. Parâmetros avaliados incluíram aspectos clínicos e os de neuroimagem. Avaliação clínica incluiu dados demográficos, sintomas iniciais e sobrevida global. Dados de imagem incluíram topografia tumoral, volume tumoral, presença de desvio da linha média e extensão de edema peritumoral. Análise bioestatística foi realizada usando testes log rank. Sobrevida global foi medida e analisada pelo método de Kaplan Meier, incluindo intervalos de confiança de 95%. Resultados: Um total de 67 pacientes foi investigado, 52 (77,6%) com glioblastoma (GBM), 10 (14,9%) com astrocitoma anaplásico (AA) e 5 (7,4%) com oligodendrioglioma anaplásico (OA). Todos os cinco pacientes com OA apresentaram tumor de localização lobar. Nos AA, oito casos estavam localizados em região talâmica e dois em região lobar, enquanto que, nos GBM, 11 casos de localização talâmica e 41 lobares. A relação volume tumoral e edema peritumoral foi observada. Pacientes com regressão tumoral e edema peritumoral apresentaram resposta positiva enquanto que aqueles com regressão tumoral sem regressão do edema peritumoral não apresentaram boa evolução clínica. Pacientes com gliomas profundos sobreviveram significativamente mais tempo do que aqueles com gliomas lobares (log rank test, p = 0,0003). Presença de desvio da linha média (> 1 cm) foi estatisticamente significante como fator de risco para a sobrevida mais curta (log rank test, p = 0,0062). Conclusões: Este estudo sugere que: (1) pacientes com gliomas recidivos de localização

profunda, estatisticamente, sobreviveram mais do que aqueles com tumores de localização lobar; (2) edema peritumoral é determinante na sintomatologia, provavelmente implicado na morbidade e pode estar relacionado com a característica invasiva dos gliomas malignos. Esses achados corroboram a teoria de que a interação entre as células dos gliomas e diferentes microambientes cerebral pode influenciar a fisiopatologia tumoral, resultando no desequilíbrio da homeostase tecidual e contribuindo para a piora do prognóstico. PALAVRA-CHAVE

Gliomas. Administração intranasal, Álcool perílico. ABSTRACT

Correlation of tumor topography and peritumoral edema with therapeutic response to a new approach for recurrent malignant gliomas, intranasal administration of perillyl alcohol

Objective: To evaluate the correlation of tumor topography and peritumoral brain edema with the therapeutic response of intranasal administration of perillyl alcohol (POH) in a cohort of patients with recurrent malignant gliomas. Methods: We retrospectively reviewed 67 consecutive patients with recurrent malignant gliomas who received administration intranasal of POH 440 mg daily. The parameters evaluated were clinical features and the neuroimaging findings. Clinical data included demographics, initial symptoms, and overall survival. Imaging analysis included tumor topography, tumor size, presence of midline shift and extent of peritumoral edema. Biostatistics was carried out using log rank tests. Overall survival was measure and analyzed by Kaplan Meier method including 95% confidence intervals. A total of 67 patients were investigated, 52 (77.6%) with glioblastoma (GBM), 10 (14.9%) with anaplastic astrocytoma (AA) and 5 (7.4%) with anaplastic oligodendroglioma (AO). All five AO had lobar localization, AA were lobar in 8 cases and deep

8 Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico Silva JTS e col.

toma multiforme localizado na substância cinzenta profunda sobrevivem estatisticamente por mais tempo do que pacientes com glioma lobar, independentemente do volume do tumor.21 _{Tem-se teorizado que essa}

di-ferença de sobrevida reflete a capacidade diferencial de invasão de células de gliomas que estão localizadas em diferentes microambientes. Portanto, em razão da eloquência biológica da massa cinzenta profunda do cérebro (tálamo e núcleos da base), pode-se esperar que gliomas profundos apresentem manifestações clínicas mais precoces.21

Edema peritumoral é determinante na sintomatolo-gia causada pelos gliomas de alto grau caracterizando-se por extensa infiltração de células tumorais.24 _Causa

adicional efeito de massa, resultando em aumento da pressão intracraniana, acarretando déficits neurológicos por causa da desregulação da homeostase tecidual e da redução do fluxo sanguíneo cerebral. Por haver correla-ção positiva entre a presença de edema peritumoral com menor sobrevida e alta recidiva em pacientes portadores de gliomas malignos, é razoável considerar a presença de edema como um fator adicional a ser levado em conta ao traçar estratégias para o tratamento desses tumores.12

Embora a introdução de corticosteroides tenha simpli-ficado o tratamento de pacientes com tumores iniciais, seu uso de forma prolongada é um problema crucial no contexto de gliomas malignos recidivos associados a edema, em razão de efeitos colaterais marcantes. Portanto, estudos que visam ao entendimento do processo evolutivo do edema peritumoral com ajuda da metodologia molecular tornam-se necessários; por exemplo, pesquisa mostra que a inibição do receptor do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)pode ser uma viapara estabelecer estratégia terapêutica para a resolução do edema peritumoral.25

Em nossos estudos clínicos4-7 _{estamos observando}

que a localização dos gliomas e a presença de edema peritumoral são fatores determinantes de sobrevida e recidiva tumoral.

Introdução

Tumores astrocíticos dividem-se em duas classes distintas de acordo com a interação com o microam-biente cerebral: localizados e difusos.1 _{Os astrocitomas}

localizados têm um padrão de crescimento circunscrito e limitado potencial invasivo, diferentemente dos astrocitomas difusos, que são caracterizados por uma elevada capacidade infiltrativa.3 _{Gliomas malignos, o}

subtipo mais comum de tumores primários cerebrais, são agressivos, altamente invasivos e contêm células neoplásicas e tecido estromal, o que contribui para sua heterogeneidade histológica.17 _{O crescimento da massa}

tumoral promove forte manifestação gliótica dos astró-citos normais que circundam o tumor – gliose reativa –, extinguindo um limite distinto do tumor a partir de tecido normal adjacente. Os exames de neuroimagem podem visualizar áreas com alto percentual de células tumorais e intensa neuroangiogênese, mas não áreas com baixa densidade de invasão de células tumorais.18

Portanto um dos impedimentos para o tratamento dos gliomas malignos tem sido o grau com que se expan-dem, infiltrando tecido circundante e ambiente peritu-moral, tornando ineficaz a ressecção, a radioterapia, a quimioterapia ou a terapia genética.16

Autores usando modelo biomatemático de prolifera-ção e migraprolifera-ção dos gliomas hipotetisaram que o cresci-mento desses tumores na substância cinzenta profunda cerebral teria um intervalo de tempo maior comparado ao de lesões situadas na substância branca lobar, onde a invasão e a migração seriam mais rápidas.10,23 _Células

gliais transformadas que se caracterizam por processos de proliferação e neoangiogênese preferencialmente invadem estruturas anatômicas, como axônios mie-linizados, membrana basal vascular e subepêndima, interagindo especificamente com seu microambiente.14

Essas interações também podem desempenhar um papel na sobrevivência do paciente: pacientes com

glioblas-in 2 cases, whereas GBM were lobar glioblas-in 41 cases and deep glioblas-in 11 cases. Results: A relationship between the tumor size and the volume of peritumoral brain edema (PTBE) was observed. Patients with regression of the tumor and PTBE had positive response whereas those with regression of the tumor without PTBE regression had poor prognosis. Patients with deep tumors survived significantly longer than those with lobar gliomas (log rank test, p=0.0003). Presence of midline shift (> 1 cm) was a statistically significant risk factor for shorter survival (log rank test, p=0.0062). Conclusions: This study suggests that: 1) patients with deep localization in recurrent gliomas may survive significantly longer than those with tumors in a lobar localization; 2) presence of PTBE contributes strongly to symptoms, likely implicated in the morbidity and may be related to the invading potential of malignant gliomas. These findings may corroborate the theory of that interaction between glioma cells and different brain microenvironment can influence glioma pathobiology, resulting in the disruption of tissue homeostasis contributing to its poor prognosis. KEY WORDS

9 Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico

Silva JTS e col.

Métodos

Os parâmetros avaliados incluíram as características clínicas e os achados em neuroimagens. Os sintomas iniciais de cada paciente foram relacionados com a localização do tumor no sistema nervoso central e com apresentação clínica. As variáveis clínicas foram: his-tologia (OA, AA ou GBM), tratamento prévio (biópsia ou excisão cirúrgica, radioterapia ou quimioterapia) e sobrevida global após a recidiva. Nas imagens de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância mag-nética (RM), o local (lobar ou profundo) e o tamanho (em cm2_{) foram registrados. Além disso, a extensão do}

edema peritumoral e os efeitos de massa-desvio da linha média (todos em cm) foram avaliados no início e no decorrer do tratamento com a administração intranasal do AP. Tumores lobares foram definidos como qualquer lesão tumoral, que não envolvem os gânglios basais. Todos os tumores limitados aos gânglios da base ou envolvendo-os foram classificados como lesões de substância cinzenta profunda. O tamanho do tumor foi mensurado em reforço de contraste-axial usando a escala dos maiores diâmetros perpendiculares da lesão. O tamanho do edema peritumoral foi medido nos mes-mos cortes axiais utilizados para medições do tamanho do tumor, subtraindo o tumor do diâmetro do edema. A comparação foi mantida constante com o mesmo tipo de imagem axial (TC ou ressonância magnética). Análise bioestatística foi realizada utilizando curvas de Kaplan Meier, log rank e modelos de regressão Cox multivariada. A associação das variáveis categó-ricas com a sobrevida foi avaliada utilizando curvas de Kaplan Meier e teste log rank, e o significado das variáveis contínuas foi avaliado utilizando modelos de regressão Cox univariada. As variáveis que foram associadas com a sobrevida em análise univariada (p = 0,3) foram consideradas potenciais para inclusão no modelo multivariado.

Resultados

Os pacientes incluídos no estudo foram assim distribuídos: total de 67 pacientes, 40 homens e 37 mulheres, com idade variando de 28 a 69 anos; 52 pa-cientes com GBM, 10 com AA e 5 papa-cientes com OA. Todos os pacientes foram tratados previamente com cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A distribuição das queixas iniciais (múltiplos sintomas possíveis) nos tumores iniciais está apresentada no gráfico 1. As demais características estudadas estão apresentadas na tabela 1.

O presente estudo objetiva investigar a correlação da resposta terapêutica do álcool perílico (AP) intranasal com a topografia tumoral e o edema peritumoral em uma série clínica de pacientes adultos com gliomas recidivos. Em virtude da compreensão das etapas de proliferação e migração serem importantes para buscar diretrizes específicas para procedimentos terapêuticos, procuramos discutir a influência do microssistema, ou seja, do estroma tumoral para a progressão e a invasão dos gliomas malignos.

Pacientes e métodos

A coorte foi composta de 67 pacientes com gliomas malignos recidivos, após terapia convencional, sendo 52 (77,6%) com glioblastoma multiforme (GBM), 10 (14,9%) com astrocitoma anaplásico (AA) e 5 (7,4%) com oligodendroglioma anaplásico (OA). O projeto foi aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), com registro número Conep 9681 nº 25000.009267/2004-25, aprovado em julho de 2004.

Critérios para inclusão

Foram incluídos pacientes com glioma malig-no recidivo com idade entre 20 e 70 amalig-nos e escore Karnofisky ≥ 70, independentemente de gênero, etnia e tempo de recidiva do tumor. Como critérios de ele-gibilidade foram considerados: paciente ter sido sub-metido a tratamento prévio convencional específico para este tipo de tumor (ablação cirúrgica do tumor, radioterapia e/ou quimioterapia); os valores basais dos exames de rotina, bioquímica do sangue e hema-tológicos; a avaliação cardiológica (ritmo cardíaco sinusal); avaliação de imagem pulmonar (ausência de lesão parenquimatosa). Os critérios de inclusão foram seguidos de modo rigoroso.

Critérios de inelegibilidade

Não foram incluídos: pacientes com doença ma-ligna sistêmica; mulheres grávidas ou amamentando; tratamento prévio com qualquer droga experimental nos últimos 90 dias; tratamento concomitante com droga experimental; metástase a distância; alteração nas provas de função hematológica, renal, cardiovas-cular ou hepática; infecção em atividade; presença de doença concomitante sem controle clínico adequado, que possa interferir na participação do estudo; infarto do miocárdio há menos de seis meses.

10 Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico Silva JTS e col.

Tabela 1

Características dos pacientes (n = 67)

GBM AA OA Total e pacientes 52 10 5 Idade Média Limite 38-6250 41-6452,5 28-7248.9 Gênero Homens Mulheres 3121 64 32

Sítio primário do tumor

Lobo frontal Lobo temporal Lobo perietal Lobo occipital Cerebelo 21 16 11 4 0 3 3 3 1 0 3 1 1 0 0

Sintomas iniciais predominantes

Cefaleia Crise convulsiva Déficit neurológico focal Déficit temporário de memória Confusão mental Alteração de comportamento 53,57% 25% 48,57% 10,71% 14,28% 7,14% 55,27% 22% 49,43% 13,11% 9,15% 8,64% 49% 65% 8% 12,46% 36% 7%

Tratamento de tumor inicial

Ablação cirúrgica Biópsia Radioterapia Quimioterapia 78% 22% 100% 100% 77% 23% 100% 100% 100% 0% 100% 100% Sobrevida livre de progressão (6° mês) 48,2% 60% 66,6% Edema no tumor inicial (RM) Ausente < 5 cm > 5 cm 5 (9,6%) 24 (46,2%) 28 (53,8%) 1 (10%) 7 (70%) 2 (20%) 3 (60%) 2 (40%) 0 Edema no tumor recidivo (RM) < 5 cm > 5 cm 19 (36,5%)33 (63,4%) 6 (60%)4 (40%) 5 (100%)0 Desvio de linha média no tumor inicial (RM) Ausente < 1 cm > 1 cm 8 (15,3%) 19 (36,5%) 25 (48,7%) 2 (20%) 6 (60%) 2 (20%) 3 (60%) 2 (40%) 0 Desvio de linha média no tumor recidivo (RM) Ausente < 1 cm > 1 cm 0 18 (35,5%) 34 (64,5%) 0 4 (40%) 6 (60%) 0 3 (60%) 2 (40%)

Figura 1 – Análise de sobrevida por meio do estimador de Kaplan-Meier em pacientes portadores de gliomas malignos

recidivos tratados com AP intranasal.

Tempo (semanas) OA AA GBM Percentual de sobrevida 0 50 100 0,6 0,4 0,2 10 0 150 300 0,8

Gráfico 1 – Sintomas apresentados em pacientes portadores de gliomas malignos em porcentagem.

2 4 6 8 10 12 14 16

0

Sonolência

Alteração de comportamento Déficit de linguagem e cognição 2

Tonteiras Esquecimento Distúrbio visual Confusão mental Náuseas e vômitos Crise convulsiva

Déficit neurológico focal

Cefaleia

A análise de sobrevida nos três grupos (definidos como GBM, AA e OA) diferiu significativamente (Figura 1).

Sobrevida em pacientes com AA e GBM localizados nos gânglios basais foi significativamente maior que aqueles com lesões lobares (teste log rank: p = 0,0003) (Figura 2). Pacientes com edema cerebral extenso (> 5 cm) apresentaram sobrevida menor que aqueles com edema moderado (Figura 3). Presença de desvio de linha média (> 1 cm) foi fator de risco estatisticamente significante para sobrevida menor (Figura 4). Não foi observada diferença significativa na sobrevida analisada pela extensão do procedimento cirúrgico (biópsia versus ressecção parcial ou total).

11 Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico

Silva JTS e col.

PROFUNDO LOBAR

Figura 3 – Estimador de Kaplan-Meier mostrando diferença de sobrevida de acordo com a extensão do edema peritumoral em

pacientes com gliomas malignos recidivos tratados com AP intranasal.

< 5 cm > 5 cm Tempo (semanas) Percentual de sobrevida 0,0 10 20 0,6 0,4 0,2 1,0 0 40 0,8 30 50

Figura 4 – Estimador de Kaplan-Meier mostrando diferença de sobrevida de acordo com o desvio da linha média em pacientes com gliomas malignos recidivos tratados com AP intranasal.

< 1 cm > 1 cm Tempo (semanas) Percentual de sobrevida 0,0 20 40 0,6 0,4 0,2 1,0 0 60 0,8 80

Discussão

A observação mais importante desse estudo é que pacientes com tumores localizados em região talâmi-ca e nos gânglios basais, independentemente do grau histológico, apresentam sobrevida maior que aqueles com tumores em localização lobar. Além disso, a análise da presença de edema peritumoral associada à presença de desvio da linha média foi estatisticamente significante.

Embora os gliomas malignos não produzam metás-tases, as células tumorais migram ativamente através do parênquima cerebral e, assim, fazem surgir novos focos tumorais tornando-os imperceptíveis para ressecção cirúrgica eficaz.22 _{Estudos mostram que o crescimento}

da massa tumoral promove forte manifestação gliótica dos astrócitos normais que circundam o tumor – gliose reativa.2 _{Acredita-se que a migração das células}

tu-morais aumente com o tempo, embora a densidade de células infiltrantes possa diminuir com a distância a partir da massa tumoral inicial.14 _{De fato, quando os}

gliomas recidivam após o tratamento, geralmente o fazem a cerca de 2 cm do local original.15 _Atribui-se

o desenvolvimento tumoral à influência do microam-biente – estroma – que produz fatores de crescimento, citocinas e matriz extracelular e também participa no recrutamento de células endoteliais necessárias para a neovascularização do tumor.2 _{Hoelzinger e col.}11

enfatizam que o processo bioquímico da migração dos gliomas inclui sinalizações autócrinas transmitidas por fatores de crescimento modulados por meio de recepto-res no tumor. Esses fatorecepto-res secretados podem se difundir por intermédio do estroma peritumoral influindo células do parênquima que circundam a massa tumoral. Reci-procamente, células do parênquima cerebral normal que secretam ligantes podem estimular receptores em células de gliomas facilitando a migração ou criar um microambiente permissivo para progressão maligna. Essas interações possivelmente refletem a diferença do processo migratório das células de gliomas em distintos microambientes, influenciando a sobrevida dos pacien-tes: aqueles portadores de GBM localizado na região talâmica e gânglios da base sobrevivem estatisticamente mais tempo do que pacientes com glioma lobar.21

Swanson e col.23 _{estudando modelos matemáticos}

para quantificar crescimento e invasividade de gliomas concluíram que: (1) a velocidade de expansão é linear com o tempo, variando de cerca de 4 mm/ano para o glioma de baixo grau para cerca de 3 mm/mês nos casos de glioma de alto grau; (2) as células de glioma migram mais lentamente em substância cinzenta profunda em comparação com substância branca de localização lobar. Esses autores também sugerem que invasividade dos gliomas requer a conjunção de conceitos que incluem Figura 2 – Estimador de Kaplan-Meier mostrando diferença de

sobrevida de acordo com a localização (lobar versus talâmico) em pacientes com gliomas malignos recidivos tratados

com AP intranasal. Tempo (semanas) Percentual de sobrevida 0,0 5 10 0,6 0,4 0,2 1,0 0 20 0,8 15

12 Topografia tumoral e edema peritumoral e a resposta terapêutica à administração do álcool perílico Silva JTS e col.

motilidade celular e crescimento proliferativo. Nossas observações estão consoantes com esses resultados: pa-cientes com gliomas malignos inicialmente localizados nos gânglios basais sobrevivem significativamente mais do que aqueles com gliomas em região lobar. Também observamos que em tumores lobares a presença de ede-ma peritumoral é ede-maior que em tumores de localização profunda, mas são necessários mais estudos de imagem para confirmação.

Publicações da última década acerca da sobrevida em pacientes com gliomas malignos são retrospectivas e os fatores associados a prognóstico favorável são: menor faixa etária, ausência de déficit neurológico, grau histológico e localização em áreas não eloquentes.16

Estudo observacional13 _{fornece dados que indicam}

ressecção cirúrgica como fator importante na sobrevida de pacientes com gliomas malignos. Enquanto gliomas lobares podem ser tratados com excisão cirúrgica, au-tores19 _{recomendam biópsia estereotáxica para gliomas}

talâmicos porque os resultados não demonstraram me-lhoria significativa na sobrevida após ressecção extensa. Em nossa série, o grande número de pacientes com gliomas talâmicos iniciais não foi tratado com cirurgia citorredutora enquanto pacientes com localização lobar foram submetidos à excisão cirúrgica.

Em um estudo retrospectivo,20 _{realizado em 145}

pacientes operados (102 com GBM, e 43 com AA), os autores concluíram que o resultado após tratamento cirúrgico depende de idade dos pacientes e condições clínicas pré-operatórias, assim como a localização, a extensão da lesão e a extensão da ressecção do tumor. Em nossa série 78% dos pacientes com GBM, 77% dos pacientes com AA e 100% dos pacientes com OA foram submetidos a tratamento cirúrgico. Ressecção radical foi realizada em 46,3% e parcial em 29,3% dos pacientes. Observamos que a extensão do procedimento cirúrgico (biópsia versus ressecção parcial ou total) não proporciona diferença de sobrevida nos pacientes com AA e GBM. O que nossos resultados sugerem é que os resultados dependem da localização da lesão, da extensão do edema peritumoral e do estado clínico do paciente no pré-operatório.

Gamburg e col.8 _{avaliaram a influência do desvio}

da linha média na sobrevida de 114 pacientes com GBM que foram tratados com ressecção cirúrgica e radioterapia e concluíram que a presença de desvio da linha média pode ser considerada fator prognóstico independente. Em nosso estudo para estabelecer corre-lação entre a presença do desvio da linha média maior que 1 cm e sobrevivência entre pacientes tratados com AP observamos que esse desvio foi um fator de risco estatisticamente significativo para sobrevida mais curta, enquanto que a ausência de desvio de linha média após

o tratamento com AP pode ser considerada prognóstico favorável.

Stummer24 _{concluiu que edema vasogênico é um}

fator prognóstico para o meningioma e metástases ce-rebrais, mas não para os gliomas. Outro estudo,9 _com

48 pacientes com GBM, concluiu que o grau de edema peritumoral é um fator significativo na sobrevida global. Nosso estudo constatou que o edema peritumoral em tumores iniciais e recidivantes pode ser um importan-te fator prognóstico para resposta importan-terapêutica ao AP. Observamos também que AA e GBM se assemelham com padrões idênticos na configuração do edema cerebral vasogênico. Dados de nossos resultados nos permitem considerar como uma resposta negativa ao tratamento com AP a regressão do volume tumoral sem a regressão do edema peritumoral. Consideramos como resposta positiva a regressão tumoral concomitante à redução do edema peritumoral independentemente do grau histológico do tumor.

Zhao e col.26 _{demonstraram que aumento da}

expres-são da H-Ras e da atividade da via de sinalização Ras/ Raf/MEK contribui para o crescimento invasivo dos astrocitomas. Nosso estudo clínico com a administração intranasal do AP, um inibidor da Ras, para pacientes com gliomas recidivos, vem obtendo resultados de neuroimagem sugestivos de atividade antitumoral. No entanto, não consideramos como resposta positiva ima-gem de regressão tumoral sem a concomitante regressão do edema peritumoral. Poderá ser esperar demasiado que terapia anti-Ras aplicada de maneira isolada seja bem-sucedida contra os gliomas de alto grau. Deve-se levar em conta que esses tumores contêm inter-relação entre outras cascatas de sinalização ativadas além da Ras-RAF-Mek-ERK.

Conclusão

Os resultados obtidos em nosso estudo sugerem que: (1) localização tumoral, presença de edema e presença de desvio de linha média podem ser consideradas fato-res preditivos de sobrevida em pacientes com gliomas malignos recidivos independentemente de seu grau histológico; (2) pacientes com tumores localizados nos gânglios basais apresentam sobrevida maior que aqueles com localização lobar; (3) pacientes com OA apresen-tam melhor resposta ao traapresen-tamento com AP intranasal que pacientes com glioblastoma ou AA.

Em conclusão, nosso estudo demonstrou que pacientes com gliomas profundos podem sobreviver significativamente mais do que aqueles com localização lobar. Além disso, a presença de edema peritumoral e o desvio da linha média foram correlacionados