As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas
Autoria: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia
Sociedade Brasileira de Cancerologia
Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Fernandes Jr AS, Lima AAPR, Lima EM, Horta HL, Coutinho LFP, Sallum LFTA, Derchain SFM, Sarian LOZ, Simões R
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais, e utilizou os seguintes descritores (MeSH terms): Uterine Cervical Neoplasm, Cervical Intraepithelial Neoplasm, Neoplasm Staging, Carcinoma, Squamous Cell, Adenocarcinoma, Antineoplastic Combined Chemotherapy, Antineoplastic Agents, Cisplatin, Neoadjuvant Therapy, Radiotherapy, Adjuvant, Brachytherapy, Hysterectomy, Conization, Lymph Node Excision, Laparoscopy, Pelvic Exenteration, Neoplasm Recurrence, Magnetic Resonance Imaging, Positron Emission Tomography. Para análise crítica dos artigos
de ensaios clínicos utilizou-se a escala de JADAD1(D). GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos
ou modelos animais.
OBJETIVO:
Recomendação da melhor evidência científica para o tratamento do câncer do colo uterino.
CONFLITO DE INTERESSE:
INTRODUÇÃO
O câncer do colo uterino ocorre em cerca de meio milhão de mulheres a cada ano no mundo, sendo mais frequentemente diagnosticado na quinta década de vida. No ano de 2008, estima-se uma incidência de 19/100.000 mulheres, no Brasil, correspondendo a 18.680 casos novos/ano, evidenciando, portanto, uma redução, comparativamente ao ano de 2006 (20,3/100.000 mulheres)2(D). O câncer cervical é uma
doença evitável e de evolução lenta, com longo período desde o desenvolvimento das lesões precursoras ao aparecimento do câncer. A sua prevenção é potencialmente eficaz, pois existem diversas formas de intervenção no combate às múltiplas manifestações da doença3(C). Porém, apesar da eficácia dos
programas de controle de câncer cérvico uterino em muitos centros, o carcinoma cervical mantém-se como uma doença de alta prevalência, incidência e mortalidade. Nos Estados Unidos, estima-se 11.070 novos casos, com 3.870 mortes em 2008 e, em todo o mundo, a cada ano, meio milhão de mulheres são acometidas por câncer de colo uterino, sendo que destas cerca de 50% morrem pela doença4,5(D).
Com relação à classificação histológica, aproximadamente 90% a 93% dos cânceres cervicais são de células escamosas e de 7% a 10% representadas pelo adenocarcinoma. Mais de 80% dos cânceres invasores do colo do útero ocorrem como evolução de uma neoplasia intraepitelial escamosa (NIC) ou glandular (adenocarcinoma in situ) cer vical anterior. Esta evolução é lenta, na maioria das vezes, sendo que 30% a 70% das lesões in situ não tratadas evoluem para câncer num período de 10 a 12 anos, entretanto, aproximadamente 10% podem progredir rapidamente num período menor que um ano. Em países mais desenvolvidos, a incidência relativa dos adenocarcinomas tem aumentado, provavelmente pela maior eficiência dos programas de controle em detectar lesões escamosas precursoras. Os carcinomas adenoescamosos e de pequenas células são relativamente raros. Ocasionalmente são descritos sarcomas, linfomas, melanomas e outros tumores primários ou metastáticos no colo uterino4(D).
1. QUAIS FATORES ESTÃO RELACIONADOS AO PROGNÓSTICO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO?
O prognóstico do câncer do colo do útero depende basicamente do estadio clínico no momento do diagnóstico. A sobrevida em cinco anos é de quase 100% para pacientes com doença em estadio IA e entre 70% a 85% para pacientes com doença em estadio IB1 ou IIA de pequeno volume. Nas mulheres com doença estadio I e IIA tratadas com cirurgia, os fatores associados a um pior prognóstico, além da invasão linfonodal, incluem grande volume tumoral, invasão estromal, envolvimento do espaço linfovascular e extensão da doença para margens vaginais e parametriais. O volume tumoral está associado tanto à presença de doença extrapélvica quanto à recidiva central após tratamento. Observa-se que a taxa de recidiva do câncer cervical apresenta-se entre 10% a 20% para os estadios IB a IIA e de 50% a 70% nos casos localmente avançados (estadios IIB a IVA)6(B).
Outro fator prognóstico importante é o tipo histológico (carcinoma adenoescamoso e carcinoma de células pequenas com padrão neuroendócrino). Mulheres portadoras do HIV+ com baixa contagem de células CD4 também têm pior prognóstico, inclusive quando em estadios iniciais. A sobrevida para doença mais avançada varia muito e é influenciada por fatores como volume da doença, invasão linfonodal, idade da paciente, anemia e comor-bidade6(B).
Recomendação
Os principais fatores que devem ser considerados, ao se abordar o prognóstico da doença, incluem, além da invasão linfonodal, o
volume tumoral, invasão estromal, envolvimento do espaço linfovascular e extensão da doença para margens vaginais e parametriais6(B).
2. COMODEVESERREALIZADOODIAGNÓSTICO DO CARCINOMADECOLOUTERINO?
O diagnóstico do carcinoma de colo uterino baseia-se em dados de anamnese e exame físico, além de exame de citologia oncológica cervicovaginal, colposcopia e biopsia7(C). O
carcinoma do colo do útero pode apresentar quadro clínico variável, desde a ausência de sintomas (fase pré-invasora ou em estadios iniciais) até quadros de sangramento vaginal anormal, seja por aumento do fluxo menstrual, sangramento vaginal intermitente, inter-menstrual em mulheres na menacme, sangramento na pós-menopausa ou sangra-mento pós-coito (sinusorragia). Quando diagnosticado em estadios avançados, dependendo da localização do comprometimento locorregional, a paciente pode apresentar corrimento vaginal sero-sanguinolento, anemia, emagrecimento, dor pélvica ou lombar de grande intensidade com irradiação para membros inferiores, edema de membros inferiores e insuficiência renal pós-renal4(D).
Parte fundamental do diagnóstico, bem como estadiamento do carcinoma de colo uterino (eminentemente clínico), é dada por meio da realização do exame físico, onde o tamanho da lesão deve ser mensurado e esta submetida imediatamente a biopsia. Toque vaginal e retal devem ser realizados para avaliação do tamanho real do tumor, mobilidade e possibi-lidade de comprometimento de estruturas próximas, como vagina, paramétrios e mucosa retal. Se a avaliação histológica da biopsia sugerir
microinvasão e a paciente não apresentar colo francamente tumoral, a conização diagnóstica deve ser realizada8-11(B).
Recomendação
O diagnóstico é predominantemente clínico, iniciando-se com avaliação dos dados obtidos por meio da anamnese e exame físico. As lesões microinvasoras são geralmente assintomáticas. Toda paciente com queixa de corrimento ou sangramento anormal deve ser avaliada. O exame clínico e a biopsia dirigida, quando mostra carcinoma francamente invasor, levam ao diagnóstico sem a necessidade de conização. No entanto, quando o diagnóstico por biopsia é de lesão pré-neoplásica de alto grau ou de lesão microinvasora, há necessidade de conização para confirmação.
3. COMOÉREALIZADOOESTADIAMENTODAS PACIENTESCOMCÂNCERDECOLOUTERINO EQUALÉO PAPELDESEMPENHADOPELA VIDEOLAPAROSCOPIA?
Uma vez que a biopsia confirme o diagnóstico de carcinoma invasor, a paciente é estadiada conforme o estadio clínico da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Anteriormente, algumas modificações foram realizadas em 1994, momento em que foi novamente definido o carcinoma microinvasor (estadios IA1 e IA2) e subdividido o estadio IB em IB1 (tumor ≤ 4,0 cm) e IB2 (tumor > 4,0 cm)12(D). Atualmente,
a FIGO propõe um novo modelo, que exclui o estadio 0, considerando-o como lesão pré-invasora, e subdividiu o estadio IIA quando há envolvimento dos dois terços superiores de vagina em IIA1 (tumor ≤ 4,0 cm) e IIA2 (tumor > 4,0 cm)13(D).
Para mulheres com colo clinicamente normal e tumores no estadio IA, o estadiamento depende da peça da conização associado ao exame pélvico. O estadiamento é essencialmente clínico e é definido no momento do diagnóstico, não devendo ser modificado mesmo quando detectada doença mais avançada durante a cirurgia, por exemplo. O estadiamento se baseia no tamanho do tumor no colo e na sua extensão na pelve. Quando existe dúvida, o estadiamento deve ser classificado segundo o menor estadio. Para o estadiamento clínico, a paciente deve ser submetida a exame físico geral, com palpação de linfonodos supraclaviculares e inguinais, exame vaginal com colposcopia (ênfase ao exame do colo uterino, considerando dimensões, ulceração, sangramento e paredes vaginais) e toque retal (para avaliação dos paramétrios), que eventualmente deverá ser efetuado sob analgesia. Outros exames devem ser realizados para o estadiamento clínico. Quando há suspeita de invasão vesical ou retal, devem ser realizadas cistoscopia e retosigmoidoscopia com avaliação histológica. A urografia excretora é opcional nos estadios IB2 ou maior. Tomografia com-putadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) são métodos de alta sensibilidade para avaliação de linfonodos e invasão parametrial, respectivamente. A tomografia com emissão de pósitrons (PET) é mais sensível e específica, quando comparada a TC ou RM, na identificação de metástases. Avaliando-se retrospectivamente pacientes portadoras de carcinoma de colo uterino nos estadios IB-IVA que se submeteram a RM e ao PET/CT (tomografia com emissão de pósitrons empregando o 18F-flouro-2-deoxi-D-glicose combinada a tomografia computadorizada com o intuito de promover um melhor detalhamento anatômico) anteriormente à realização da linfadenectomia sistemática, observa-se que a RM detecta 30,3% dos
linfonodos comprometidos quando submetidos à análise histopatológica, comparando-se a 57,6% identificados pelo PET/CT (p=0,026)14(B).
A urografia excretora tem por finalidade o diagnóstico da exclusão renal (estadio IIIB). Embora essas modalidades não estejam incluídas no estadiamento da FIGO, podem ser utilizadas em casos específicos.
Outro aspecto bastante controverso refere-se à realização ou não do estadiamento cirúrgico, uma vez que o estadiamento preconizado pela FIGO (estadiamento clínico) não avalia de fato a extensão da doença, principalmente nos casos avançados. Além de outros fatores não valorizados pelo estadiamento da FIGO está o fator prognóstico mais importante referente à invasão linfonodal pélvica e para-aórtica, sendo que estas se apresentam fortemente relacionadas ao volume tumoral e ao estadiamento clínico propriamente dito15(C). Quando os linfáticos
para-aórticos apresentam-se comprometidos, o campo da radioterapia deve ser estendido até o abdome superior (radioterapia de campo estendido)16(C). Entretanto, tal terapia
apresenta-se intimamente relacionada a signi-ficativa morbimortalidade, com complicações de difícil manejo. Por estas razões, tem-se defendido a abordagem cirúrgica anteriormente ao tratamento definitivo, não permitindo, portanto, que ocorra o super tratamento em pacientes sem comprometimento linfonodal para-aórtico ou então o subtratamento naquelas pacientes portadoras de metástases microscópicas em linfonodos para-aórticos que não seriam tratados com radioterapia pélvica apenas.
Avaliando-se retrospectivamente mulheres com média etária de 45,8 anos e portadoras de
carcinoma de colo uterino nos estadios clínicos IB2-IVA, sem evidência de doença extrapélvica aos exames de imagem (RM e/ou TC) e submetidas à laparoscopia com realização de linfadenectomia para-aórtica extraperitoneal com o intuito de escolher o esquema radiote-rápico mais adequado, observa-se que 20,8% das pacientes são submetidas à radioterapia de campo estendido por se detectar comprome-timento linfonodal. Por outro lado, 72,4% das pacientes com estadiamento IIB-IVA, que normalmente receberiam radioterapia de campo estendido, não apresentam à histologia comprometimento dos linfonodos para-aórticos, sendo, portanto, submetidas à radioterapia pélvica apenas. Analisando-se a sobrevida livre de doença nestas pacientes, no período de cinco anos, observa-se taxa de 56,3% com IC95%: 46,9 a 65,717(B).
Recomendação
O estadiamento do câncer cer vical é clínico, conforme o estadio clínico da FIGO. A radiografia de tórax, a RM, PET e a TC solicitadas se houver indicação clínica, mas não devem ser empregadas para alteração do estadiamento estabelecido clinicamente. Com relação ao emprego da laparoscopia em pacientes portadoras de carcinoma cervical localmente avançado, obser va-se que comparada à RM e/ou TC, fornece resultados superiores na identificação de linfonodos comprometidos, promovendo, desta forma, impacto positivo sobre o tratamento em mais de 58% das pacientes (que seriam submetidas a um tratamento inadequado) e mantendo o tratamento apropriado (radioterapia estendida) em aproximadamente 24% dos casos17(B).
4. PO D E S E R R E A L I Z A D O T R ATA M E N T O CONSERVADOR EM PACIENTES COM CÂNCER DECOLOUTERINOMICROINVASOR?
O carcinoma microinvasivo do colo uterino é definido pela FIGO como lesão microscópica com profundidade de invasão não superior a 5,0 mm a partir da base do epitélio (da superfície ou da glândula da qual a neoplasia se originou). O diagnóstico deve ser baseado no exame anatomopatológico do cone da lesão, para que se faça a correta avaliação de profundidade e extensão da mesma18(D). Os carcinomas microinvasivos
são subdivididos em dois estadios IA1, definido como tumor com profundidade de invasão ≤ 3,0 mm e IA2, definido como tumores com invasão superior a 3,0 mm e inferior a 5,0 mm. Nesta classificação, a invasão do espaço vascular (linfático ou venoso) não altera o estadio18(D).
A frequência de linfonodos comprometidos no carcinoma microinvasor estadio IA1 é cerca de 1%, e pode ser tratado com cirurgia conservadora, sendo o tratamento padrão a histerectomia simples. A linfadenectomia é desnecessária. Quando o diagnóstico do carcinoma microinvasor IA1 é realizado com conização a frio e as margens são corretamente avaliáveis e livres de neoplasia e não há invasão do espaço vascular e linfático, a própria conização pode ser considerada curativa, principalmente em mulheres que desejam preservar a fertilidade (invasão residual mostra-se premostra-sente em 22% das mulheres com envolvimento das margens da lesão, comparando-se com 3% com margens negativas, p<0,03)19(B).
Se toda a lesão invasiva foi retirada, mas observa-se neoplasia intraepitelial escamosa (NIC) nas margens do cone, uma nova conização deve ser realizada, mesmo nos casos em que se planeja histerectomia com o intuito de se afastar carcinoma francamente invasor, cujo tratamento seria histerectomia radical com linfadenectomia. Os ovários não devem ser retirados em mulheres na menacme e também não há necessidade de se retirar o terço superior da vagina, desde que na colposcopia não tenha sido verificada a presença de doença no fundo de saco vaginal. Pacientes que apresentam invasão vascular linfática com carcinoma microinvasor IA1 parecem ter maior probabilidade de recorrência pélvica. O significado da invasão vascular linfática em mulheres com doença estadio IA1 não está claramente definido, porém nesses casos a cirurgia adequada é a histerectomia radical, com ou sem linfadenectomia pélvica18(D).
No estadio IA2, como ocorre aumento da invasão do estroma cervical, aumenta também a probabilidade de comprometimento linfonodal para cerca de 7% dos casos e evidência de invasão do espaço vascular e linfático em cerca de 30%. Assim, a paciente deve ser tratada com histerectomia radical com linfadenectomia pélvica ou radioterapia externa e braquiterapia (são tratadas da mesma forma que as que se apresentam no estadio IB1)18(D).
Recomendação
As pacientes com câncer de colo uterino estadio IA1 devem ser tratadas com histerectomia extrafascial Piver I. Nas pacientes que optem pela preser vação da fertilidade, o tratamento com conização deve ser suficiente, desde que não haja invasão do espaço vascular e linfático, e o
cone apresente margens livres. A ooforectomia não deve ser realizada em pacientes jovens (menacme). As pacientes com câncer de colo uterino estadio IA2 devem ser tratadas da mesma forma que as que se apresentam no estadio IB1.
5. EXISTE INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO NOS CARCINOMAS INVASORES NÃOLOCALMENTEAVANÇADOS?
Tanto a radioterapia quanto a cirurgia são eficazes no tratamento do carcinoma invasor IB1 ou IIA inicial, com invasão de fórnice vaginal, diferindo, entretanto, com relação à morbidade associada e tipo de complicação. A cirurgia radical consiste em histerectomia radical com retirada dos paramétrios, terço superior da vagina e linfadenectomia pélvica (classe III/Piver III). Os ovários podem ser preservados em mulheres na menacme. Com relação à sobrevida livre de doença, não existe um procedimento de escolha indicado para o tratamento do carcinoma de colo uterino não localmente avançado.
Avaliando-se mulheres diagnosticadas com carcinoma cervical nos estadios IB-IIA e submetidas ao tratamento cirúrgico (com radioterapia adjuvante empregada naquelas com classificação histopatológica pós-cirúrgica pT2B ou maior, linfonodos comprometidos e margem livre inferior a 3,0 mm) ou radioterapia radical apenas, observa-se, no período médio de 87 meses (variação de 57 a 120 meses), uma sobrevida livre da doença idêntica entre o tratamento cirúrgico e a radioterapia (83% versus 74%, respectiva-mente, com p não significativo)20(B).
Mulheres jovens e desejosas de preservar a fertilidade, com carcinoma invasor estadio IA2 ou IB1, podem ser tratadas por meio da traquelectomia radical e linfadenectomia. A cirurgia como tratamento inicial tem a vantagem de permitir um estadiamento cirúrgico e definir a presença de metástases linfonodais, principal fator prognóstico associado à sobrevida global. A linfade-nectomia pélvica está incluída na cirurgia padrão para câncer do colo: os linfonodos pélvicos devem ser cuidadosamente disse-cados - devem ser removidos de 20 a 25 linfonodos - para avaliar a extensão linfo-nodal. Com a cirurgia radical, a função ovariana pode ser preser vada e não há estenose vaginal secundária, observada com o emprego da radioterapia. Por fim, a cirurgia evita as complicações tardias da radioterapia, como cistite actínica, retite ou colite actí-nica, com consequente formação de fístula e suboclusão.
A opção terapêutica entre cirurgia ou radioterapia depende da preferência e idade da paciente, comorbidades, índice de massa corpórea (IMC), sendo que pelo menos duas situações contraindiciam o tratamento cirúrgico: idade superior a 65 anos e IMC acima de 30 kg/m2. A radioterapia
pós-operatória é o tratamento padrão em mulheres com metástases linfonodais, pois diminui as recidivas locais, todavia, não existem estudos controlados que demonstrem melhora na sobrevida global. Um grande volume tumoral, invasão profunda do estroma, margens parametriais ou vaginais comprometidas e invasão do espaço linfovascular são também fatores de mau prognóstico, sendo nestes casos indicada a radioterapia pós-ope-ratória21(B).
Recomendação
O tratamento cirúrgico exclusivo é o mais adequado para estas pacientes, especialmente para as que estão na menacme, devendo a radioterapia ser reservada para as pacientes com doenças associadas que contraindiquem a cirurgia, apresentem comprometimento ganglionar, doença parametrial residual ou margens cirúrgicas comprometidas. Não se avalia diferença significativa em termos de sobrevida livre da doença em mulheres portadoras de carcinoma cervical estadio IB-IIA submetidas à cirurgia ou radioterapia apenas.
6. A UTILIZAÇÃODAQUIMIOTERAPIAASSOCIADA ÀRADIOTERAPIA, SEGUIDAPORHISTERECTOMIA PARA O TRATAMENTO DO CARCINOMA DO COLO DO ÚTERO VOLUMOSO (ESTADIO IB) APRESENTA VANTAGENS EM TERMOS DE SOBREVIDA QUANDOCOMPARADAÀRADIO -TERAPIA SEGUIDAPELAHISTERECTOMIA?
O estadio clínico IB é definido como carcinoma cervical invasivo, confinado à cérvice, com profundidade superior a 5,0 mm e extensão superior a 7,0 mm. Em pacientes com estadio IB volumosos, o controle local e a sobrevida, apresentam-se inferiores àquelas com câncer no estadio I menores, tanto com o tratamento radioterápico quanto cirúrgico22,23(B).
Ensaios clínicos aleatorizados têm demonstrado melhoras significativas com relação à sobrevida em pacientes portadoras de carcinoma cervical localmente avançado mediante emprego da radioterapia associada à quimioterapia24,25(B). Existem vários estudos
analisando o emprego da radioterapia de forma prévia à cirurgia na abordagem de tumores
volumosos em estadios iniciais. De forma repetida, estes estudos mostram uma diminuição da recidiva local, mas sem ganhos estatísticos em temos de recidivas à distância e sobrevida global.
Avaliando-se mulheres com média etária de 41,5 anos, diagnóstico histológico de carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma adenoescamoso do colo uterino (exofítico ou em formato barrel-shaped, com diâmetro mínimo de 4,0 cm) no estadio IB (FIGO) e sem comprometimento linfonodal, submetidas à histerectomia extrafascial após três a seis semanas do emprego da radioterapia (frações de 1,8 a 2,0 Gy administradas durante cinco dias/semana, pelo período de 4 a 5 semanas, com dose total de 45 Gy), associada a braquiterapia (ponto A, dose acumulativa de 75 Gy e ponto B 45 Gy) e/ou radioterapia e braquiterapia associadas a quimioterapia com cisplatina (dose de 40 mg/m2), observa-se que,
no período médio de 36 meses, 26% das pacientes submetidas à radioterapia isolada morreram comparando-se a 15% mediante emprego da radioterapia associada à quimioterapia (RR=0,54 com IC95%: 0,34 a 0,86)26(B).
Com relação aos eventos adversos, principalmente hematológicos, observa-se maior frequência mediante emprego da terapia combinada em detrimento da radioterapia isolada (35% versus 13%, respectivamente, com eventos adversos de moderados a importantes)26(B).
Ao se avaliar as pacientes por período superior a 70 meses, observa-se que a administração da radioterapia associada à quimioterapia apresenta
resultados persistentes, reduzindo o risco de recorrência da doença e do evento morte em aproximadamente 40%, quando comparada à terapêutica com radioterapia isolada (RR=0,61 com IC95%: 0,43 a 0,85, p<0,004 e RR=0,63 com IC95%: 0,43 a 0,91, p<0,015, respectivamente)27(B).
Recomendação
O emprego da radioterapia associada à quimioterapia em pacientes portadoras de carcinoma de colo uterino estadio IB volumoso, seguida pela histerectomia extrafascial, demonstra redução significativa no risco de recorrência e morte pela doença, tanto no período avaliado de 36 quanto 72 meses.
7. A U T I L I Z A Ç Ã O D A Q U I M I O T E R A P I A CONCOMITANTEMENTE À RADIOTERAPIA NO TRATAMENTODO CARCINOMA DO COLO DO ÚTERO LOCALMENTE AVANÇADO APRESENTA VANTAGENS EM TERMOS DE SOBREVIDA QUANDO COMPARADA AO EMPREGO DA RADIOTERAPIAISOLADA?
A possibilidade de cura do câncer de colo uterino localmente avançado por meio do emprego da radioterapia é limitada principalmente pelo tamanho tumoral, em virtude da elevada dose necessária para o tratamento de grandes tumores, o que excede o limite de toxicidade do tecido normal28(C). O
emprego da radioterapia pélvica isoladamente falha em controlar a progressão do carcinoma cervical em 35% a 90% das mulheres que o apresentam localmente avançado. Apesar das melhorias das técnicas de radioterapia, em aproximadamente dois terços dos casos, observa-se uma progressão na doença dentro da área irradiada29(B)30(C). Em virtude deste fato,
esforços têm sido direcionados à otimização da terapêutica, implementando medidas que limitem a toxicidade, tais como a implantação da radioterapia fracionada e o concomitante uso da hipertermia ou quimioterapia, o que, em teoria, desempenharia efeito sinérgico, determinando um aumento da sensibilidade do tumor à radiação. A utilização da quimioterapia concomitantemente à radioterapia, in vitro, tem demonstrado uma sincronização do ciclo celular a uma fase particularmente radiossensível, além de inibir os reparos aos danos ocasionados pela radioterapia31,32(D).
Em estudo analisando mulheres na faixa etária média dos 47 anos, portadoras de carcinoma de células escamosas, adenocar-cinoma ou caradenocar-cinoma adenoescamoso do colo uterino, dos estadios IIB a IVA, ou estadios IB-IIA ou ainda tumores com diâmetro de pelo menos 5,0 cm e ausência de doença fora da pelve ou comprometimento dos linfáticos para-aórticos, submetidas à radioterapia isolada (dose total administrada de 45 Gy) ou à radioterapia associada a ciclo de quimio-terapia (cisplatina 75 mg/m2 e fluouracil 4000
mg/m2), observa-se que, no período médio de
seguimento de 43 meses, a taxa de sobrevida em cinco anos apresenta-se significativamente maior mediante emprego da radioterapia associada à quimioterapia quando comparada à radioterapia isolada (73% versus 58%, respectivamente, com p=0,004)24(B).
Com relação às recorrências locorregionais, observa-se taxa de 19% para a terapia combinada (radioterapia associada à quimioterapia) e 35% para a radioterapia isolada (p<0,001) com RR=0,47 para recorrência locorregional no tratamento combinado (IC95%: 0,31 a 0,71)24(B).
Levando-se em consideração o esquema quimioterápico, ao se avaliar mulheres com semelhantes características histopatológicas discutidas anteriormente (carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma adenoescamoso do colo uterino, com estadia-mento clínico IIB a IVB), submetidas a tratamento radioterápico administrado em toda região pélvica pelo período de 10 semanas (24 frações totalizando 40,8 Gy ou em 30 frações totalizando 51 Gy), seguida por braquiterapia no intervalo de uma ou três semanas (dose total administrada ao ponto A de 80,8 Gy no estadio IIB e 81 Gy nos estadios III ou IVA), associada ao tratamento quimioterápico com cisplatina isolada (40 mg/m2) ou hidroxiureia isolada (3,0
g/m2) ou cisplatina associada a hidroxiureia e
fluouracil (50 mg/m2; 2,0 g/m2 e 4,0 g/m2,
respectivamente), observa-se, no período médio de seguimento de 35 meses, risco relativo para o evento morte de 0,61 (IC95%: 0,44 a 0,85) para o tratamento radioterápico associado à cisplatina e 0,58 (IC95%: 0,41 a 0,81) para o tratamento radioterápico combinado à cisplatina, fluouracil e hidroxiureia, quando comparado à radioterapia associada à hidroxiureia25(B).
As taxas de sobrevida mostram-se significa-tivamente melhores nos dois primeiros tratamentos (p=0,004 e p=0,002, respecti-vamente) quando comparado ao tratamento radioterápico associado à hidroxiureia25(B).
Avaliando-se a progressão da doença, mediante emprego da radioterapia associada à cisplatina isolada ou combinada a fluouracil e hidroxiureia, obser va-se menor taxa de progressão local (19% e 20% respectivamente) quando comparada a 30% com administração da radioterapia associada à hidroxiureia25(B).
Analisando-se os eventos adversos mode-rados a importantes (graus 3 e 4, respecti-vamente), principalmente com relação à leucopenia, nota-se maior frequência mediante administração da terapia radioterápica associada ao regime de três drogas25(B).
Recomendação
A utilização da radioterapia concomi-tantemente à quimioterapia apresenta maior eficácia em termos de sobrevida para o tratamento do câncer de colo uterino localmente avançado, quando comparado ao emprego da radioterapia isoladamente. Com relação ao esquema quimioterápico, apesar do aumento da toxicidade hematológica, observam-se maiores taxas relativas à sobrevida e à sobrevida livre da progressão da doença, mediante o emprego da cisplatina.
8. O E M P R E G O D A Q U I M I O T E R A P I A NEOADJUVANTE EM CARCINOMA CERVICAL L O C A L M E N T E AVA N Ç A D O A P R E S E N TA BENEFÍCIOSEMTERMOSDESOBREVIDA?
Apesar dos avanços terapêuticos observados nas últimas décadas direcionados para o tratamento do carcinoma cer vical, o prognóstico de pacientes portadoras de carcinoma cervical localmente avançado não sofreu melhora significativa33(B). Vários
fatores estão relacionados à falha terapêutica sendo que destes o principal seja talvez o volume tumoral. A taxa de sobrevida de pacientes com carcinoma cervical em estadio inicial não volumoso apresenta-se na ordem de 80% a 90%, sofrendo queda para 50% a 60%, mediante tumores volumosos34, 35(B). Desta
maneira, a utilização da quimioterapia neo-adjuvante, visando à redução do volume
tumoral, apresenta-se como terapia racional, facilitando, por conseguinte, a terapia local. Esta terapêutica pode ainda determinar um aumento na radiossensibilidade tumoral, bem como atuar no tratamento de doença micrometastática, prevenindo, assim, a possibilidade de recorrência.
Avaliando-se retrospectivamente mulheres portadoras de câncer de colo uterino volumoso nos estadios IB-IIA (tumores volumosos definidos como lesão cervical ≥ 4,0 cm), submetidas a três ciclos de quimioterapia neo-adjuvante composta por vincristina 1,0 mg/ m2 e cisplatina 50 mg/m2 com posterior
realização de histerectomia radical tipo III com ressecção de cúpula vaginal e linfadenectomia pélvica e para-aórtica, comparada ao procedimento cirúrgico apenas, observa-se que a sobrevida em cinco anos para as pacientes tratadas primariamente com quimioterapia apresenta-se na ordem de 28%, comparando-se a 68% para as pacientes submetidas a cirurgia apenas. Apesar de a sobrevida apresentar-se reduzida mediante o emprego da quimioterapia neo-adjuvante, esta diferença não mostra diferença significativa (p=0,063)36(B).
Diversos estudos, entretanto, têm falhado em demonstrar benefício sobre a sobrevida com a utilização da quimioterapia neoadjuvante convencional (normalmente, estes tratamentos baseiam-se no uso da cisplatina, sendo repetidos por três a cinco ciclos com intervalo de três semanas)36,37(B). Como explicação a
este fato, tem-se sugerido que somente pacientes respondedoras à quimioterapia e submetidas à cirurgia beneficiar-se-iam do emprego da quimioterapia neoadjuvante, sendo que naquelas não respondedoras, a
qui-mioterapia representaria um atraso na terapêutica cirúrgica, possibilitando, portanto, um aumento no crescimento tumoral. Revisão recente, utilizando-se de ensaios clínicos que empregam curtos ciclos de cisplatina (14 dias) com doses semanais superiores a 25 mg/m2,
demonstram vantagens sobre a sobrevida, com o emprego da quimioterapia neoadjuvante38(A).
Analisando-se mulheres com média etária de 44 anos, portadoras de carcinoma cervical nos estadios IB2 a IIB e tamanho tumoral ≥ 4,0 cm no maior diâmetro (42% de tumores no estadio IB2 e 21% no estadio IIA), submetidas à histerectomia radical do tipo III e linfadenectomia pélvica uma semana após o último ciclo de quimioterapia neoadjuvante composta por dois ciclos de cisplatina 100 mg/ m2, mitomicina C 4,0 mg/m2 e fluouracil 24
mg/kg, quando comparadas à realização da cirurgia radical apenas, observa-se que, nas pacientes respondedoras à quimioterapia, a sobrevida em quatro anos apresenta-se 14% superior quando comparada à cirurgia radical apenas (71% e 58%, respectivamente). Observa-se, também, mediante emprego da quimiote-rapia, redução significativa na infiltração dos paramétrios laterais e metástase para linfonodos pélvicos (42,9% e 25%, respectivamente, com p=0,025)39(B).
Recomendação
O emprego da quimioterapia neoadjuvante em pacientes portadoras de carcinoma cervical localmente avançado (estadio clínico IB-IIA) anteriormente à realização da cirurgia radical (histerectomia radical associada à linfade-nectomia) não demonstra benefícios rela-cionados a aumento na sobrevida global, comparando-se à realização da cirurgia apenas.
9. QUAL É A MELHOR ABORDAGEM PARA PACIENTES COMCÂNCER DO COLO UTERINO METASTÁTICO, RECORRENTEOUREFRATÁRIO?
Nos casos de recorrência não existe tratamento padrão, seja ele cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico. As opções dependem do local de recorrência, das condições clínicas da paciente e do tratamento prévio realizado. Mais de 70% das pacientes, em algum período da terapêutica do câncer cervical, recebem tratamento radioterápico, sendo que em mais de 80% dos casos a doença recorre nos primeiros dois anos40(B). Nestes casos, a
quimioterapia tem sido utilizada com pobres resultados, sendo tipicamente utilizada com intenção paliativa. O tratamento quimioterápico visa ao controle de sintomas, privilegiando a qualidade de vida. Para pacientes oligossinto-máticas, o uso de monodroga (geralmente a cisplatina) deve ser a primeira escolha. Estudos comparativos não evidenciaram diferença entre doses de 50 mg/m2 a cada três semanas e doses
maiores de cisplatina41(B).
Os esquemas baseados em doublets com cisplatina devem ser reservados a pacientes sintomáticas e de melhor estado geral. Dois estudos compararam o uso de cisplatina isolada com esquemas de duas drogas baseadas em cisplatina. Um dos estudos comparou cisplatina (50 mg/m2 a cada três semanas) com cisplatina
associada à ifosfamida (50 mg/m2 de cisplatina
e 5,0 mg/m2 de ifosfamida em infusão de 24h
no D1, a cada 3 semanas). O esquema combinado mostrou aumento da taxa de resposta (31% versus18%) e do tempo livre de progressão (4,6 versus 3,2 meses), sem ganho de sobrevida global (8,3 versus 8,0 meses). Houve incremento significativo na toxicidade com o esquema
combinado (leucopenia, alteração renal e neurotoxicidade)42(B). O outro estudo
comparou cisplatina isolada na mesma dose com a combinação de cisplatina e paclitaxel (135 mg/ m2 em infusão de 24h). Os resultados foram
semelhantes aos do estudo anterior, com ganho apenas em taxa de resposta e sobrevida livre de progressão43(B).
O único estudo que demonstrou ganho de sobrevida com o uso de um doublet de platina foi um trabalho que comparou cisplatina isolada com cisplatina associada ao topotecano. Entretanto, o ganho obtido com o uso do doublet foi bastante questionado, devido à toxicidade extrema no braço com o topotecano (70% neutropenia graus 3 e 4 versus 1% com cisplatina isolada)44(B).
Posteriormente, novo estudo comparando os esquemas combinados entre si (cisplatina e paclitaxel comparado à combinação de cisplatina com topotecano, gencitabina ou vinorelbine) não demonstrou benefício de qualquer combinação sobre a associação de cisplatina e paclitaxel (tendência de benefício para o doublet baseado em cisplatina e paclitaxel em relação à sobrevida global e à qualidade de vida, sendo o estudo interrompido antes de completar todo o recru-tamento)45(B).
A reirradiação pode ser proposta em casos bem selecionados, após longo intervalo livre da doença, entretanto estando relacionada a aumentada frequência de complicações graves, especialmente fístulas46(B).
A recorrência pélvica isolada é pequena e potencialmente curável por meio da exenteração pélvica (retirada cirúrgica do útero, cistectomia,
ressecção parcial do reto e vagina), primei-ramente descrita por Brunschwig, em 1948 e inicialmente utilizada como cirurgia paliativa para carcinoma pélvico avançado47(C). A
principal indicação para exenteração pélvica é a intenção de cura de malignidade cervical persistente ou recorrente após radioterapia primária ou quimio/radioterapia adjuvante pélvica anterior, sendo que a doença deve estar confinada centralmente à pelve, possibilitando ressecção completa e sem evidência de metás-tases à distância.
Avaliando-se retrospectivamente mulheres submetidas à exenteração pélvica por malignidade pélvica (câncer de endométrio, vagina e colo uterino) potencialmente curável por extirpação cirúrgica, observa-se que a sobrevida de pacientes portadoras de câncer cervical e vagina no período de 1, 3 e 5 anos apresenta-se em torno de 73%, 57% e 54%, respectivamente. Em pacientes que se submetem
a exenteração pélvica e apresentam à avaliação anatomopatológica margens negativas, a sobrevida em 1, 3 e 5 anos é 81%, 64% e 61%, respectivamente, comparando-se com 25% em um ano e 0% em três anos, mediante presença de margens comprometidas48(B).
Recomendação
Não existe tratamento padrão e este está associado às condições clínicas da paciente, local das recidivas e/ou metástases. O tratamento destas pacientes geralmente é de cunho paliativo. A quimioterapia com droga única (cisplatina 50 mg/m2) é a primeira escolha para pacientes
oligossintomáticas. Doublets baseados em platina podem ser considerados para pacientes sintomáticas.
A exenteração pélvica pode ser considerada em casos isolados, preferencialmente em recidivas centrais de pequeno volume, em pacientes com ótimo estado geral.
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