16 Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.16-20, Abr-Mai-Jun. 2011. Submissão: 25.02.2011
Aprovação: 10.03.2011
A percepção da equipe de enfermagem sobre a dor do recém-nascido
Perceptions of nursing staff on the pain of newborn
Percepción del personal de enfermería en el dolor de recién nacido
RESUMO
Objetivou-se analisar a percepção da equipe de enfermagem a respeito da dor do recém-nascido (RN). Trata-se de uma pesquisa de campo descritiva, de abordagem qualitativa realizada com sete sujeitos da equipe de enfermagem que trabalhavam no berçário de cuidados intermediários de uma maternidade de Teresina-PI. Os dados foram coletados por meio de um questionário contendo ques-tões abertas e fechadas, posteriormente, os dados foram analisados e subdivididos em categorias analíticas. Todos os sujeitos acreditam que o RN é capaz de sentir dor e a maioria deles afirmou que o choro é o melhor parâmetro para identificar algias. Foram citadas como medidas não farmacológi-cas para o alívio da dor dos neonatos a utilização da chupeta de glicose, o incentivo ao aleitamento materno, posicionamento correto no leito e o ato de manusear o bebê o mínimo possível. Os sujeitos não possuem dificuldades para reconhecer a dor e os agentes que podem desencadeá-la, no entan-to, apresentam limitações na avaliação do evento álgico e os métodos existentes para quantificá-lo. É necessário, portanto, um melhor preparo da equipe para trabalhar com esta clientela.
Descritores: Dor. Recém-nascido. Enfermagem. ABSTRACT
This study aimed to analyze the perception of nursing staff about the pain of newborn (NB). This is a descriptive field research, qualitative study conducted with seven individuals from nursing sta-ff working in intermediate care nursery of a maternity hospital in Teresina-PI. Data were collected through a questionnaire with open and closed, then the data were analyzed and subdivided into analytical categories. All subjects believe that the newborn is capable of feeling pain and most said that crying is the best parameter to identify pains. Were cited as non-pharmacological measures for pain relief in newborns pacifier use glucose, the encouragement of breastfeeding, proper po-sitioning in bed and the act of handling the baby to a minimum. The subjects have no difficulty recognizing the pain and agents that can initiate it, however, have limitations in assessing the painful event and the existing methods to quantify it. It is therefore necessary to better prepare the team for working with this clientele.
Descriptors: Pain. Newborn. Nursing. RESUMEN
Este estudio tuvo como objetivo analizar la percepción del personal de enfermería sobre el dolor del recién nacido (RN). Se trata de una investigación de campo descriptivo, estudio cualitativo realizado con siete personas de personal de enfermería que trabajan en la guardería de cuidados intermedios de un hospital de maternidad de Teresina-PI. Los datos fueron recolectados a través de un cuestio-nario abierto y cerrado, los datos fueron analizados y se subdividen en categorías de análisis. Todos los sujetos creen que el recién nacido es capaz de sentir el dolor y la mayoría dijo que el llanto es el mejor parámetro para identificar los dolores. Fueron citados como las medidas no farmacológicas para el alivio del dolor en recién nacidos chupete usar la glucosa, el fomento de la lactancia materna, la posición correcta en la cama y el acto de manejar al bebé a un mínimo. Los sujetos no tienen
Mayara Caicy de Sousa Paixão
Enfermeira. Especialista em Saúde da Família pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí (NOVAFAPI), Teresina (PI), Brasil. Rua Tomás Tajra, 331, Jockey, Teresina (PI), Brasil. CEP: 64048-380. E-mail: may_paixao@hotmail.com
Thatiana Araújo Maranhão
Enfermeira. Mestranda do Programa de Mestrado Acadêmico em Ciências e Saúde da Universidade Federal do Piauí, Teresina (PI), Brasil.
Belisa Maria da Silva Melo
Enfermeira. Mestranda do Programa de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, Teresina (PI), Brasil.
Taiane Soares Vieira
Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela UFPI. E-mail: supertai18@hotmail.com
Claudete Ferreira de Souza Monteiro
Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família da Faculdade NOVAFAPI e do Programa de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, Teresina (PI), Brasil.
dificultades para reconocer el dolor y los agentes que pueden iniciar, sin embargo, tienen limitaciones en la evaluación de la situación dolorosa y los métodos existentes para cuantificar. Por tanto, es necesario preparar mejor al equipo para trabajar con esta clientela.
Descriptores: Dolor. Recién nacido. Enfermería.
1
INTRODUÇÃO
A Associação Internacional do Estudo da Dor define a sensação dolorosa como uma experiência sensorial e emocional desagradável, as-sociada à lesão tecidual e/ou real, sendo sempre subjetiva (NICOLAU et al., 2008).
No que diz respeito ao recém-nascido (RN), a dor não foi motivo de preocupação de clínicos e investigadores durante muito tempo, pois exis-tia a crença de que o neonato era incapaz de sentir dor. Foi observado que as enfermeiras também tinham as mesmas crenças e creditavam índices mais altos de intensidade de dor aos neonatos nascidos a termo que aos prematuros (SOUSA et al., 2006).
De acordo com Branco et al. (2006), até a década de 1970, o RN era tido como insensível à dor e vários procedimentos hospitalares dolorosos, como cortar a pele para inserir um cateter ou até mesmo cirurgias eram realizados sem a preocupação de usar alguma analgesia.
No entanto, atualmente as pesquisas têm documentado que o neonato possui todos os componentes funcionais e neuroquímicos ne-cessários para a recepção e transmissão do estímulo doloroso (SOUSA et al., 2006). Durante a vida fetal e neonatal todo complexo responsável pela transmissão da dor está em desenvolvimento e os mecanismos modula-tórios do sistema de transmissão da dor amadurecem mais tardiamente. Assim o RN, especialmente o prematuro, é capaz de responder a estímulos dolorosos e, na maioria das vezes, essa resposta é exagerada e generaliza-da (GASPARY; ROCHA, 2004).
Estas descobertas indicam que os recém-nascidos, tanto prematu-ros como a termo, percebem e reagem á dor quase da mesma maneira que as crianças e adultos. As evidências indicam que as vias da dor, os centros corticais e subcorticais necessários para a percepção da dor e os sistemas neuroquímicos associados com transmissão e modulação da dor estão intactos e funcionais no neonato, onde a velocidade mais lenta de condução das fibras não-mielinizadas é sobrepujada pelas distâncias mais curtas entre os neurônios que o impulso tem de percorrer (WHALEY; WONG, 2007).
Nas últimas décadas, houve grandes avanços no cuidado ao RN, porém, a avaliação e o manejo da dor ainda não têm merecido devi-da atenção. A dificuldevi-dade de mensuração e avaliação devi-da dor no lactente pré-verbal constitui-se no maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas unidades de terapia intensiva neonatal (SOUSA et al., 2006). Isso acontece devido à ausência da comunicação verbal desses pacientes, dos seus diferentes níveis cognitivos e das suas reações similares aos inúmeros tipos de estímulos, tornando subjetiva a mensuração da dor. Sendo assim, a disponibilidade de métodos para avaliação da dor do RN é a base para o tratamento adequado da mesma e garantia de uma assistência mais hu-manizada (SCHOCHI et al., 2006).
A dificuldade de avaliação do RN evidencia-se pelo fato de não haver aplicação dos instrumentos de avaliação ou respostas verbais. A avaliação comportamental da dor baseia-se na alteração de determina-das expressões comportamentais após um estímulo doloroso, parecendo
ser mais sensível e específico na detecção da dor quando comparada às medidas fisiológicas. Dentre os comportamentos que podem indicar dor no RN estão: o choro, a expressão facial e a agitação (SOUSA et al., 2006).
Além das características de quem observa a dor do neonato, fato-res inerentes ao paciente como idade gestacional, gênero, raça, aparência física, presença de dano tecidual e gravidade do diagnóstico clínico e ci-rúrgico, também podem alterar a inferência da presença e magnitude de dor pelo observador (ELIAS et al., 2008).
No entanto, quando se trata de observar a dor, ser profissional da saúde nem sempre significa ser a pessoa mais apta para identificar as expressões faciais dos bebês, uma vez que a experiência e o tempo de atividade na área também contam como fatores influenciadores desta ha-bilidade (ROCHA et al., 2005).
Em face do exposto, o presente estudo tem por objetivo conhecer e analisar a percepção da equipe de enfermagem sobre a dor do recém--nascido e descrever as intervenções de enfermagem para o alivio da dor.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de campo descritivo, de caráter qualitativo realizado com sete membros da equipe de enfermagem, sendo duas en-fermeiras e cinco técnicas de enfermagem que trabalhavam no berçário de cuidados intermediários da maior maternidade pública do estado do Piauí, localizada no município de Teresina.
Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre pesquisas com seres humanos.
Nos meses de março e abril de 2009 foi realizada a coleta de dados por meio de entrevista com roteiro contendo questões a respeito dos dados pessoais dos sujeitos e sobre o conhecimento técnico e prático dos profissionais de enfermagem no manejo da dor do recém-nascido.
Sempre que se fazia a abordagem dos sujeitos, eram explica-dos os objetivos da investigação, assim como a permanência do anoni-mato dos participantes. Ressalta-se que as entrevistas foram feitas ao final da jornada de trabalho em uma sala de forma a manter a privacidade dos depoentes.
A análise permitiu que os dados fossem agrupadas em três categorias referentes a percepção da dor do recém-nascido pela equipe de enfermagem, bem como a identificação das causas, avaliação e as principais intervenções adotadas para o alívio dos eventos álgicos do RN.
O presente estudo foi aprovado pelos Comitê de Ética em Pesqui-sa da Faculdade Santo Agostinho sob protocolo de nº 81/09, bem como autorizado pela instituição foco do estudo, cumprindo com todas as exigências éticas e legais das pesquisas que envolvem seres humanos.
3
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A caracterização dos sete sujeitos entrevistados mostrou que todos eram do sexo feminino e possuíam idade entre 24 e 40 anos. Além disso, o tempo de trabalho na área de neonatologia encontrava-se entre me-nos de um ano e seis ame-nos e apenas duas profissionais, (uma enfermeira e uma técnica de enfermagem), possuíam algum curso específico na área do estudo.
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Percepção da dor do Recém-nascido pela equipe de enfermagem
Nessa categoria, procurou-se analisar a percepção da equipe de enfermagem no que diz respeito a dor do neonato. Os depoimentos mos-tram que as entrevistadas acreditam que o RN é capaz de sentir estímulos dolorosos como qualquer outro ser humano e que a principal maneira de perceber o evento álgico é através do choro.
‘Sim, ele sente dor porque ele chora quando o manuseamos. (S1)
Sim, o RN sente dor como qualquer ser humano e o choro dele mostra isso. (S3) O recém-nascido é capaz de sentir dor. É possível percebe-la pela reação dele, choro, enfim, manifestações a dor. (S5)
O homem foge à dor e procura nas ciências da saúde todos os meios para combatê-la. No entanto, a dor é útil na medida em que atua como um indicativo de que algo não está bem (HORTA, 1976). Segundo Barbosa e Valle (2006), os conhecimentos atuais sobre a dor revelam que no RN qualquer estímulo doloroso é gerado, interpretado e transmitido da mesma forma como em indivíduos adultos, pois ele apresenta todos os componentes anatômicos, funcionais e neuroquímicos necessários à nocicepção.
O estresse produzido pelo ambiente e pelos procedimentos acaba resultando em alterações fisiológicas como apnéia, bradicardia e aumento das demandas calóricas, comprometendo o desenvolvimento neurológi-co do bebê (ANDRIOLA; OLIVEIRA, 2006).
O choro do RN pode ter muitos significados, entretanto, quando expressa dor adquire uma tonalidade mais aguda, perde o padrão meló-dico que normalmente possui e apresenta uma duração mais prolongada. Portanto, percebe-se que o choro associado à dor é mais intenso e estri-dente (BRANCO et al., 2006).
O choro é considerado uma forma primária de comunicação dos recém-nascidos e a sua presença diante do estresse mobiliza o adulto, po-rém este sinal é pouco específico, uma vez que cerca de 50% dos recém--nascidos não choram devido a um procedimento doloroso. Além disso, ele pode ser desencadeado por outros estímulos não dolorosos, como fome ou desconforto (SILVA et al., 2007).
Outra forma útil de perceber a dor do RN citada pela equipe de enfermagem é por meio da irritabilidade do bebê demonstrada pelo au-mento dos moviau-mentos corporais.
A dor é percebida durante o choro e quando o RN fica inquieto. (S6)
O bebê fica muito inquieto quando ele sente dor. (S7)
A análise da atividade motora parece ser um método sensível de identificação da dor, pois os recém-nascidos prematuros e a termo demonstram um repertório organizado de movimentos após a estimu-lação nociceptiva. Todavia, alguns bebês podem sentir muitas dores e apresentarem-se quietos e com os olhos fechados (WHALEY; WONG, 2007).
A dor no recém-nascido tem conseqüências a curto e longo prazo tais como alterações fisiológicas e comportamentais que levam ao aumento da morbidade e mortalidade neonatais e alterações no-ciceptivas, cognitivas, comportamentais e psiquiátricas (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004). Além disso, a exposição repetida á dor no período neonatal pode aumentar a vulnerabilidade ao estresse e a ansiedade na vida adulta (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
Identificando causas e avaliando a dor do recém-nascido
Nessa categoria, procurou-se analisar como a equipe de enferma-gem percebe o que poderia causar dor no RN e as formas de avaliá-la. As-sim, foram relatados vários eventos adversos que poderiam desencadear estímulos dolorosos, desde um acesso infiltrado até a falta do aconchego materno.
A dor é causada principalmente pelas punções venosas e assaduras. (S1) A dor é causada pela fome ou por um acesso infiltrado. (S2)
Quando os medicamentos não são administrados da forma correta pode lesio-nar a pele e causar dores no bebê. (S3)
A dor é causada em razão da imaturidade dos seus mecanismos de defesa e da não presença da mãe durante as 24 horas do dia para poder ajudá-lo a adaptar--se a nova situação. (S4)
A dor é desencadeada pela sensação de frio e calor, decúbito incorreto e a punção venosa. (S7)
Analisando as respostas dos entrevistados é possível perceber que a punção venosa foi citada na maioria das vezes. Dittz e Malloy-Diniz (2006) ressaltam que, ao mesmo tempo em que os procedimentos realiza-dos no RN possibilitam a sua sobrevida, eles podem ser fatores estressores e causadores de dor. Nesse sentido, é de fundamental importância que os profissionais saibam quais são as fontes produtoras de dor no neonato (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004).
Quando perguntado quanto à forma de avaliação dos eventos ál-gicos dos bebês, as entrevistadas, citaram a expressão facial, no entanto nenhuma delas referiu como medida de avaliação a utilização de escalas de mensuração da dor, sendo a avaliação dessa característica bastante subjetiva.
Avalio a dor pela expressão facial e pelo choro. (S4)
Avalio com base no desconforto que eles demonstram nas expressões faciais. (S5)
A observação da expressão facial é um método não invasivo de avaliação da dor sensível e útil na clínica diária. Trata-se também de um método específico para a avaliação da dor em recém-nascidos prematuros e a termo.
Observou-se que nenhum sujeito referiu o uso das escalas de dor como método de avaliação. Nesse sentido, Viana, Dupas e Pedreira (2006) enfatizam que, para obter maior objetividade na avaliação é necessário o uso das escalas de dor, que consistem em métodos multidimensionais de avaliação que buscam obter o máximo de informações a respeito das respostas individuais à dor, através das interações com o ambiente e a combinação de variáveis objetivas e subjetivas.
A utilização de escalas de avaliação reduz a possibilidade de in-terpretação errônea da dor no RN (PULLER; MADUREIRA, 2003). Há uma gama dessas escalas de avaliação de dor desenvolvidas e disponíveis na literatura. Porém, a mais conhecida é a Neonatal Facial Coding System (NFCS) que avalia a dor por observação da expressão facial com oito parâ-metros quantificados como zero ou um, e o escore máximo de oito pontos considera a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais apa-recem durante a avaliação (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
Conforme Guinsburg et al. (1997), as escalas comportamentais de dor permitem a diferenciação dos neonatos que receberam estímulos
do-lorosos daqueles que foram submetidos a estímulos desagradáveis. Entre-tanto, para que as escalas sejam adequadamente utilizadas, há a necessi-dade de treinamento do pessoal envolvido no cuidado do RN, visto que, como anteriormente citado, apenas dois profissionais dos sete que foram entrevistados possuíam algum tipo de treinamento na área específica de neonatologia.
Intervenções de enfermagem no alívio da dor do recém-nascido
Nessa categoria, procurou-se abordar as principais intervenções da equipe de enfermagem realizadas no berçário para aliviar a dor do RN. Dessa forma, alguns sujeitos citaram a importância de proporcionar con-forto ao RN e, principalmente, promover o contato pele a pele entre mãe e filho.
Acho que a partir do momento em que nos colocamos no lugar do bebê e o aco-lhemos e lhe damos conforto o tratamento torna-se diferenciado. (S2) É de suma importância a promoção do contato entre mãe e filho, principalmente durante a amamentação, para que ele se sinta protegido e responda melhor aos procedimentos invasivos que causam dor. (S3)
Eu procuro acalentar o RN para aliviar a sua dor. (S4)
A Enfermagem pode aproveitar o toque que é realizado nos proce-dimentos invasivos, tratando-o como um cuidado especial. O ato de tocar possui uma complexidade e um valor capaz de tornar-se aliado para o enfrentamento da dor (GAMA; SOARES; OLIVEIRA, 2007).
Nesse sentido, o ato de tocar é uma linguagem. Desde o nasci-mento todas as pessoas têm necessidades de contato tátil, uma vez que consiste em um elemento essencial para o desenvolvimento (FIGUEIREDO et al., 2003). Assim, a equipe de enfermagem poderá ampliar as ações de humanização do cuidado naquilo que é abstrato, mas sensível, tais como o toque, o afago, o olhar. Este é um caminho importante para a conquista do respeito à profissão e indispensável na recuperação do bebê (ROLIM; CARDOSO, 2006).
O incentivo ao método mãe-canguru que, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), consiste em um tipo de assistência neonatal que implica no contato pele a pele entre a mãe e o RN de baixo peso, tam-bém é valido. Esse método abrange questões como os cuidados técnicos com o bebê, ou seja, o manuseio, a atenção às necessidades individuais, os cuidados com a luz, som, odor, o acolhimento à família, a promoção do vínculo do binômio mãe-bebê e do aleitamento materno (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
O alívio da dor é potencializado mediante situações de combina-ção de tratamentos, podendo-se considerar que a amamentacombina-ção é o prin-cipal deles, pois intensifica o contato pele a pele reduzindo a dor aguda dos recém-nascidos.
Outras entrevistadas ressaltaram a importância da utilização da chupeta de glicose na tentativa de reduzir os eventos álgicos dos bebês.
No berçário usamos muito a chupeta de glicose, como o processo de sucção é prazeroso eles focam a atenção nesta atividade de sugar e esquecem, por exem-plo, o acesso venoso que estamos tentando conseguir, o curativo doloroso, etc. (S5)
Antes dos procedimentos também usamos chupetas de glicose, pois já se sabe que a sacarose provoca liberação de endorfinas, dando sensação de bem-estar. (S4)
O tratamento da dor baseia-se em medidas farmacológicas e não farmacológicas. Dentre as medidas não farmacológicas podemos citar a
sucção não nutritiva e o uso de soluções glicosadas. A solução glicosada exerce sua função através da liberação de endorfinas endógenas levando a diminuição do tempo de choro e atenuando a mímica facial de dor. Em relação à sucção não nutritiva, ressalta-se que a chupeta não diminui a dor, mas inibe a hiperatividade e ajuda a criança a se organizar após o estímulo doloroso.
Convém assinalar que a sucção não nutritiva com chupeta antes do início de procedimentos dolorosos repetidos, como punções do calcanhar, pode ser inapropriada, visto que pode ocorrer condicionamento aversivo á chupeta (MACDONALD, MULLETT e SESHIA, 2007).
Foi citada também a importância de manusear o RN o mínimo possível de forma a reduzir o desconforto durante a realização dos pro-cedimentos.
Sempre manipulo os recém-nascidos com delicadeza para não machucá-los ainda mais. (S1)
Eu procuro agir com bastante rapidez durante os procedimentos para não causar tanta dor no bebê. (S6)
A prevenção da dor implica em uma série de detalhes de fácil reali-zação, tais como evitar manipulação desnecessária, minimizar a quantida-de quantida-de esparadrapo colocado para a fixação quantida-de acessos vasculares, cânulas traqueais e protetores oculares e estimular o uso de micropore, colocando o esparadrapo apenas por cima deste. Além disso, as coletas de sangue devem ser planejadas a fim de se evitar punções desnecessárias e dar pre-ferência aos cateteres centrais, principalmente nas crianças mais graves, para facilitar a colheita indolor de amostras de sangue.
Apesar de várias medidas de intervenção serem relatadas, nenhum dos sujeitos entrevistados ressaltou a importância da manutenção do equilíbrio do ambiente. O ambiente físico jamais pode ser desvalorizado, pois tem se mostrado ser uma importante fonte de estresse. As condições ambientais afetam o estado fisiológico e neurocomportamental do bebê e a familiarização do ambiente consiste em torná-lo mais humanizado e agradável e menos assustador. O ambiente humanizado favorece a esti-mulação visual do bebê, desenvolvendo a maturação neurológica e psí-quica, prevenindo atrasos no desenvolvimento psicomotor e social.
É necessário promover um ambiente adequado, familiarizando-o e diminuindo a quantidade e intensidade de estímulos excessivos de ruído e luz. O ruído na UTI neonatal é produzido pelos aparelhos, pelos cuidados diretos com o RN e por outros ruídos como vozes, telefone, passos, etc. Todos esses ruídos podem lesar estruturas do aparelho auditivo, interferir no sono, causar estresse, choro, fadiga e irritabilidade.
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa revelou que o recém-nascido é capaz de sentir estímulos dolorosos e que a dor é percebida, na maioria das vezes, através do choro. A expressão facial e ato do neonato retrair-se também foram percebidos como características para identificação da dor. A punção ve-nosa se mostrou como principal fator desencadeante da dor em RN e não foi relatada nenhuma medida ou utilização de escala para mensuração de dor.
Percebeu-se uma grande dificuldade de mensuração e avaliação da dor em recém-nascidos. Essa mensuração não é feita de forma eficaz contribuindo assim para uma assistência menos humana a esse grupo de indivíduos. Isso demonstra um grande obstáculo ao tratamento adequado da dor nas unidades de terapia intensiva neonatal. A falta de escalas ou
20 Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.16-20, Abr-Mai-Jun. 2011. medidas para mensuração da dor em RN demonstra ainda a falta de
co-nhecimento desses dispositivos por parte da enfermagem. Foi evidencia-do que o RN é capaz de sentir evidencia-dor, porém os profissionais de enfermagem não estão preparados para avaliar sistematicamente essa dor utilizando instrumentos padronizados.
As principais intervenções de enfermagem para alívio da dor em RN foram o uso da chupeta de glicose, incentivo ao aleitamento materno
e o posicionamento correto no leito. Foi citada também a importância de manusear o RN causando o mínimo de desconforto quando da realização de procedimentos. Não foi ressaltada a importância do ambiente como in-tervenção para minimização da dor no RN. Esses métodos não farmacoló-gicos para alivio da dor se mostram importantes e devem ser incentivados, pois aliados a terapia farmacológica tornará menos agressivo o tratamento das patologias dos recém-nascidos.
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