Anderson Allan da Silva* Letícia Maria Rodrigues Neves** Daniela Cristina De Rizzo Bordignon***
RESUMO: As úlceras de pressão são feridas originadas por isquemia tecidual
prolongada que ocasionam infecções na pele e tecidos adjacentes, sendo desenvolvidas pela pressão contínua nas superfícies de sustentação do corpo ocorrendo, frequentemente, em regiões de proeminências ósseas. A fisioterapia utiliza - se do laser como recurso de tratamento em úlceras de pressão, com o intuito de melhorar e acelerar o processo de reparação tecidual. Este estudo trata-se de uma revisão de literatura de modo descritivo, tendo como contribuição teórica artigos científicos de revistas sobre o referido assunto, evidenciaram que o tratamento com aplicação do laser terapêutico ou fototerapia tem grandes benefícios na reparação tecidual da úlcera, melhorando a resposta à inflamação, pelo aumento da circulação sanguínea local, promovendo aceleração no processo de cicatrização, diminuindo o edema e reduzindo a dor.
Palavras – chaves: Úlcera de pressão. Laser. Fisioterapia.
1. INTRODUÇÃO
A pele é o maior e mais extenso órgão do corpo humano, representando aproximadamente 15% do peso corporal. (GUIRRO E GUIRRO 2002). O órgão cutâneo é constituído de duas camadas originadas de dois folhetos germinativos distintos: a epiderme e a derme, a epiderme é a camada mais externa e é constituída por queratinócitos, sendo estratificada e queratinizada, havendo a renovação celular constante, constituída por cinco camad as organizadas estruturalmente: camada basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea, a derme é a camada cutânea mais profunda presente entre a epiderme e o tecido subcutâneo,
* aluno do curso de Fisioterapia da FAM - email: andersonallan70@gmail.com ** aluno do curso de Fisioterapia da FAM: - email: lethiciaga@hotmail.com
constituída por fibras colágenas e elásticas, é capaz de promover a sustentação da epiderme, e tem importante participação nos processos fisiológicos e patológicos do órgão cutâneo sendo dividida pela camada papilar e a camada reticular (OLIVEIRA, 2011).
Úlcera de pressão, também conhecida como úlcera de decúbito é definida como lesão na pele por uma pressão no local durante um tempo podendo resultar em uma interrupção do suprimento sanguíneo causando lesão ou morte tecidual. (SILVESTRE e HOLSBACH, 2012).
Segundo FERREIRA (2010), a causa das úlceras tem como fator principal a pressão contínua que se desenvolve no tecido mole que permanece comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa durante um tempo que pode ser longo ou curto, a intensidade da pressão é um fator importante para o desenvolvimento da úlcera, pois quando uma parte da pele flácida do corpo entra em atrito com um agente externo é comprimida por uma saliência óssea ou superfície dura que vai gerar grandes pressões capilares, ocorrendo isquemia no local de compressão.
A dissipação das úlceras é de grande complexidade, interatividade e integratividade, envolvendo atividade celular e quimiotática, liberando mediadores químicos associados às respostas vasculares, são combinadas por uma série de eventos que culmina o total fechamento da área lesionada, reparando e constituindo as fases de inflamação, reepitelização, contração e remodelament o da matriz (FERREIRA,2010)
Os fatores de risco para desenvolver úlceras de pressão são classificados como intrínsecos ou extrínsecos e predisponentes, os fatores extrínsecos que levam ao aparecimento destas lesões são por pressão externa, atrito, força de cisalhamento e umidade, já os fatores intrínsecos incluem condições individuais como as lesões, edemas, pele seca, alterações de sensibilidade, diminuição da massa muscular e elasticidade da pele, idade avançada e deficiência nutricional e fatores predisponentes que são as doenças secundárias como: diabetes, hipertensão,
doenças neurológicas, cardíacas e pulmonares, anemia (FERNANDES TORRES, VIEIRA, 2008).
De acordo com SILVESTRE e HOLSBACH (2012), as Úlceras de pressão são classificadas em quatro estágios ou graus, demonstrados na figura 1:
- 1o grau ocorre a mudança de temperatura na epiderme sendo calor ou frio, edema, endurecimento ou amolecimento, sensação de coceira ou queimação, nas peles claras pode haver eritema durante estímulo de pressão e nas peles escuras pode haver descoloração, manchas roxas ou azuladas.
- 2o grau há a perda parcial da pele envolvendo epiderme, derme ou ambas, é superficial e apresenta-se como abrasão, bolha ou cratera rasa.
- 3o grau ocorre perda de pele na sua espessura total envolvendo danos ou necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular, mas pode se apresentar como uma cratera profunda.
- 4o grau ocorre a perda da pele na sua espessura total com destruição extensa ou danos dos músculos, ossos, ou outras estruturas de suporte como tendão ou articulações.
Figura 1: Estágios ou graus das úlceras de pressão
De acordo com SILVA e SANTOS (2003) os locais mais comuns de presença de úlceras de pressão são nas regiões em que o corpo é apoiado, entre as posições de decúbito e sedestação que são demonstrados nas figuras 2 e 3:
Decúbito ventral pode haver acometimento na região de espinhas ilíacas, patela e superfície interna dos joelhos e tornozelos.
Decúbito dorsal pode haver UP região sacral, escapular, calcânea e em cotovelos.
Decúbito lateral a região trocânteriana, cabeça da fíbula e maléolo lateral podem apresentar UP.
Na posição de sedestação podem ocorrer nos ísquios, superfície interna dos joelhos e artelhos.
Em ortostatismo ocorrem principalmente, com o uso de órteses, na região dos ísquios, da patela, do maléolo medial e dos artelhos.
Outros locais que podem ser acometidos por UP são atrás da região occipital da cabeça, vértebras, costelas e côndilos mediais e laterais.
Figura 2: Locais mais acometidos
Figura 3: Locais mais acometidos
Fonte: Seat Mobile do Brasil
Além de medidas preventivas, como por exemplo, o cuidado da pele e o reposicionamento no leito, existem recursos fisioterapêuticos para evitar as úlceras de pressão, entre eles, o laser de baixa potência (Souza A. J.G, et al. apud ROCHA; MIRANDA e ANDRADE, 2006).
Segundo RUAS (2013) o laser de baixa intensidade é um termo que define a aplicação do laser monocromático como terapia de potência relativamente baixa (menor que 500 mW), para o tratamento de lesões e de patologias utilizando dosagens inferiores a 35 J/cm2, o laser tem ações indiretas que darão origem aos efeitos fisiológicos como: estimular a microcirculação, que acarreta o aumento da vasodilatação das arteríolas e vênulas, melhora o trofismo zonal; aumenta o trofismo local e da reparação; aumenta a velocidade de regeneração das fibras nervosas; possui ação sobre a aceleração do calo ósseo; aumento da troficidade da pele; aumenta o colágeno após irradiação; incrementa a atividade fagocitária dos linfócitos e macrófagos; aumenta o tecido de granulação; faz a neoformação de vasos sanguíneos e regeneração dos vasos linfáticos.
De acordo com SIQUEIRA (2004), o laser tem importante efeito cicatrizante que é explicado pelo incremento à produção de trifosfato de adenosina (ATP), proporcionando o aumento da velocidade mitótica das células; o estímulo à microcirculação, que aumenta o aporte de elementos nutricionais associado ao
aumento da velocidade mitótica, facilitando a multiplicação de células e o efeito de neovascularização a partir dos vasos já existentes, que é acelerado com o uso do laser, gera melhor condição para uma cicatrização rápida.
Conforme GUIRRO E GUIRRO (2002) o lazer possui 3 efeitos: o efeito bioquímico, efeito bioelétrico e efeito bioenergético, o efeito bioquímico tem a energia absorvida, podendo atuar de duas maneiras: estimula a liberação de substâncias pré-formadas, como histamina, serotonina, bradicinina podendo modificar as reações enzimáticas normais, tanto na excitação quanto na inibição, esse efeito atua também na produção de ATP no interior das células que origina e promove a aceleração da mitose, no efeito bioelétrico há várias respostas decorrentes da alteração do potencial elétrico, que tem por principal efeito a normalização do potencial da membrana que atua como fator de equilíbrio da atividade funcional das células, já no efeito bioenergético onde cita a teoria do bioplasma que são divididos em primários e secundários, os primários são definidos por respostas celulares decorrentes da absorção de energia e os secundários são as alterações fisiológicas que afetam a unidade celular e toda série do tecido, na reparação tecidual são mencionados alguns efeitos como: aumento do tecido de granulação, regeneração de fibras nervosas, neoformação de vasos sanguíneos e regeneração dos linfáticos, aumento do colágeno após irradiação, aceleração do processo de cicatrização e incremento da atividade fagocitária dos linfócitos e macrófagos, densidade energética é a relação entre a energia e a área que é expressa em joules por centímetro quadrado (J/cm²), que deve ser depositada entre 1 a 6 J/cm² .
Fonte: Guirro e Guirro, 2002.
Tabela 1: Dosagens em joules para cada ação
Ação antiinflamatória 1 a 3 J/cm²
Ação circulatória 1 a 3 J/cm²
Ação antálgica 2 a 4 J/cm²
2. JUSTIFICATIVA
As úlceras de pressão são feridas de difícil cicatrização e que podem levar longo tempo para fechar, em alguns casos podem ocorrer recidivas por conta dos fatores predisponentes que vão dificultar ainda mais o tempo da cicatrização, então a presente pesquisa justifica-se nos benefícios que o tratamento com laser terapêutico pode proporcionar na melhora da cicatrização da úlcera de pressão.
3. OBJETIVO
Revisar a literatura com artigos publicados que contemplem a atuação da fisioterapia com aplicação da Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação (LASER) no tratamento das feridas causadas por pressão.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Este é um estudo do tipo revisão de literatura, onde foram realizadas coletas de dados, obtidas em artigos científicos. As amostras foram constituídas por artigos científicos localizados em sites virtuais (GOOGLE ACADÊMICO, SCIELO E LILACS), dos respectivos artigos, foram selecionados somente os que continham o tema abordado no período de 2000 a 2014, até o momento foram analisados 16 artigos, desses 12 foram selecionados.
5. RESULTADOS
Tabela 2: Quadro 1.
Autor Ano Método de Tratamento Resultado
BORTOLETTO 2000 Tratamento laser diodo Arseneto
de Gálio (GaAlAs), 830 nm e potencia de 3 J/cm²
Notou - se que houve alterações na morfologia e funcionalidade desta organela. Direcionado as mitocôndrias qual o potencial de membrana mitocondrial e a bioenergia no decorrer do processo de diferenciação celular na cultura de fibroblastos foi alterado.
Autor Ano Método de tratamento Resultado
CORRÊA 2003 Tratamento laser de baixa
intensidade( Helium – neon HeNe-632,8 nm), dosagem de 6 J/cm².
Os resultados foram obtidos pela analise qualitativa, e pode se notar que houve a cicatrização da ferida, a mesma relata no artigo que obteve uma camada de tecido cicatricial em praticamente toda extensão.
FERREIRA 2010 Laser de baixa intensidade,
dosagem variando de 3 a 5 J/cm².
Em sua pesquisa para o
tratamento das úlceras de pressão. Entre os efeitos positivos
relacionados ao processo de regeneração tecidual, bem como o aumento do tecido de granulação, regeneração das fibras nervosas; neoformação de vasos sanguíneos além da sua ação antiálgica e antiinflamatória.
JACINTO et al., 2007 O relato do tratamento de um
paciente de acidente automobilístico com politraumatismo, ficando acamado; apresentava uma úlcera de pressão na região sacral. Tratamento com laserterapia,intensidade de 6 J/cm².
Confirmando a efetividade do recurso utilizado no processo de cicatrização da úlcera, uma vez que, a ferida demonstrou completa cicatrização em toda sua extensão e após a 33ª sessão da
laserterapia, esta ferida já se encontrava totalmente cicatrizada.
OLIVEIRA 2011 Laserterapia, baixa intensidade e
dosagens inferiores a 5 J/cm².
Resultado obtido pelo autor retrata que: os pacientes idosos e do gênero masculino exibiram uma maior porcentagem de fibras elásticas e redução das fibras colágenas. Podendo concluir que os fatores constitucionais podem influenciar na morfologia e na imunidade celular cutânea de idosos autopsiados.
Autor Ano Método de tratamento Resultado
ORTIZ 2001 Tratamento laser classe 3B da
IBRAMED, dose de 3J/cm² nos comprimentos de onda de 904nm e 670 nm.
Nos resultados notou há evidências qualitativas na aparência da organização das fibras de colágeno demonstrando que os grupos tratados com laser estão em melhores condições de organização estrutural.
ROSA et al. 2014 Tratamento radiação laser de
baixa intensidade com dosagem de 5 J/cm².
Evolução nos pacientes portadores de úlceras neurotróficas.
Ocasionando em um aumento significativo do tecido de
granulação na ferida, cujo o fator responsável pode ter sido o estimulo provocado pela radiação laser. A radiação aumenta a proliferação de fibroblastos e consequente liberação de colágeno e fibras elásticas, e ao mesmo tempo o estimulo a
neoangiogênese no leito da ferida, proporcionando desta forma um auxilio no processo de cicatrização.
RUAS. 2013 Aplicação do laser utilizando
dosagens inferiores a 6 J/cm² nas regiões acometidas por úlceras.
O resultado obtido por este autor foi conclusivo que o emprego do laser ofereceu um efeito positivo nas úlceras quais foram
trabalhadas, devido ter uma redução substancial no comprimento e largura dessas úlceras, na pesquisa foi realizada uma perimetria observando que houve uma redução de 0,7 na largura e 0,4 no comprimento.
Autor Ano Método de tratamento Resultado SILVA e
SANTOS.
2003 Tratamento uso do laser HeNe
(HeNe-632.8 nm), dosagem variando de 4 a 6 J/cm².
Resultados retratam que o uso do Laser HeNe (632.8 nm), é eficiente no tratamento, pois seus efeitos fisiológicos causam a aceleração no processo de cicatrização de forma eficaz. Tratando se de um método não invasivo.
SILVESTRE e HOLSBACH.
2012 Tratamento com laser de baixa potência, em relação ao tratamento das úlceras de pressão. Ressaltando ser uma revisão.
Ficou evidente na percepção destes autores em sua pesquisa literária científica a efetividade de vários recursos de uso
fisioterapêutico com laser, em relação ao tratamento das úlceras de pressão, demonstrando o aumento que estes possibilitam no processo de cicatrização tecidual.
SIQUEIRA 2004 De acordo com o autor foi
aplicado um teste não
paramétrico qual foi aplicado em 6 úlceras tratadas, com aplicação de laser de baixa potência AsAlGa (830 nm), com dosagem de 4 J/cm².
Resultados, os valores das áreas antes e após o tratamento foi o de Wilcoxon, quais os resultados obtidos foram estatisticamente significantes, confirmados pelo valor de p = 0,0277. Dando a concluir que o laser de baixa potência AsAlGa (830 nm), com dose de 4 J/cm², resultou com sucesso no processo de cicatrização das úlceras de pressão. SOUZA A. J .G, et al. apud. (LBP) (ROCHA; MIRANDA e ANDRADE)
2006 Tratamento laser de baixa potência com dosagem de 4 J/cm².
Como resultado aplicado a autor ressaltou que o uso deste tipo de terapia foi positivo, pois trata-se de um recurso de fácil e rápida aplicação, além de estimular o processo de cicatrização das feridas.
6. Discussão
O laser afeta o interior dos tecidos superficiais e profundos causando o efeito diretamente sobre estes tecidos lesionados, obtendo como resultado fundamental a fotoestimulação do processo de cicatrização e reparando os tecidos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
O que observamos nas referências bibliográficas é que essas radiações a laser possuem como efeito algumas particularidades como antiinflamatório, analgesia, estimulação celular e moduladora do tecido conjuntivo na regeneração e na cicatrização de diferentes tecidos, e pode ser notado o aumento no decorrer do tempo o emprego desta técnica pelos profissionais da área da saúde (BORTOLETTO, 2000). O laser pode ser empregado em diversas funções terapêuticas porem seu foco esta no processo de cicatrização, e os estudos relacionados nos mecanismos biológicos que são estimulados durante o emprego da terapia laser e que levam a regeneração tecidual, visto que a todo este processo tem como efeito comprovado pelos os estudos a proliferação de células, das quais se destaca a de fibroblastos, (ORTIZ, 2001).
Em relação ao laser de baixa potencia pode-se atribuir diversos efeitos, em sua empregabilidade ao ser utilizado na interação com a matéria viva, pois energia depositada nos tecidos quais sofrem a absorção, reflexão, difusão e transmissão, além do processo de cicatrização o qual pode sofrer variações mediante da modalidade da pele e tecido subcutâneo, o emprego deste tipo de radiação é capaz de induzir o aumento no numero de células, o uso desta terapia direto na lesão gera uma reação que vai estar ligada direta ao fator dependente da dosagem aplicada e do tempo de radiação usada, esta radiação estimula a produção de fibroblastos qual acaba acelerando o processo cicatricial, pois causa um estimulo na produção de colágeno pelos fibroblastos, e eleva essa produção em até quatro vezes. (CORRÊA, 2003).
O emprego do laser foi observado que eleva o processo de transformação de fibroblastos e microfibroblastos, quais são células que atuam diretamente no tecido de granulação, por este motivo é que causa o aceleramento do processo de cicatrização. (ORTIZ, 2001).
7. CONCLUSÃO
Este trabalho teve o objetivo de analisar através de diversos artigos e autores a intervenção do profissional de fisioterapia em tratamentos de pacientes acometidos por úlcera de pressão através da laserterapia e seus benefícios em relação a este tipo de tratamento.
Sabendo que suas causas ocorrem em áreas afetadas por interrupção do suprimento sanguíneo causando lesão ou morte tecidual pelo por aumento da pressão em tecido mole, próximo a proeminências ósseas sacro, trocânteres, tuberosidade, ísquios, calcâneo, maléolo.
Com ocorrências de desnutrição, desidratação; mobilidade restrita ou ausente; alteração de sensibilidade; contraturas severas, hipertonias e anemias. Causando incomodo e dor ao paciente. E proporcionar um alivio, uma melhor qualidade de vida é imprescindível ao fisioterapeuta que esta tratando deste paciente e a laserterapia proporciona esta qualidade quando empregada pelo profissional.
Entre os benefícios adquiridos através do laser pode-se destacar seus efeitos cicatrizantes no processo da regeneração tecidual, proporcionando o aumento do tecido de granulação, além de afetar diretamente as fibras nervosas ocasionando sua regeneração; o efeito causado pela aplicação do las er esta ligado diretamente na neoformação de vasos sanguíneos, assim proporcionando uma ação antiálgica e antiinflamatória.
Embora ainda haja algumas duvidas e indagação sobre o uso do laser em tratamento direcionado diretos a úlceras por pressão, falta estudos mais aprofundados sobre esta terapia, os relatos dos autores dos artigos aqui analisados comprovaram a eficácia na melhora dos pacientes tratados pela laserterapia, os efeitos foram satisfatórios e proporcionaram diversas reações benéficas nas úlceras.
Fazendo com que o profissional da fisioterapia possa aplicar esta metodologia terapêutica em seus pacientes, ocasionando uma melhor qualidade de vida para os indivíduos que em sua maior parte se encontram debilitados e acamados. Proporcionar a cicatrização destas úlceras traz conforto e alivio para estes pacientes.
APPLICATION OF LASERTHERAPY IN PRESSURE ULCERS: A LITERATURE REVIEW
ABSTRACT: Pressure ulcers are sores caused by prolonged tissue ischemia
that cause infections in the skin and adjacent tissues, being developed by continual pressure on the body's supporting surfaces, often occurring in regions of bony prominence. Physiotherapy makes use of the laser as a treatment resource in pressure ulcers, with the aim of improving and accelerating the process of tissue repair. This study is a review of the literature in a descriptive way, having as theoretical contribution scientific articles of journals on the subject. The studies used in this review of the literature showed that the treatment with the application of therapeutic laser or phototherapy has great benefits in tissue repair of the ulcer, improving the response to inflammation, increasing the local blood circulation, promoting acceleration in the healing process, reducing edema and reducing pain.
Keywords: Pressure ulcer. Laser. Physiotherapy.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BORTOLETTO, R. Efeito da Radiação do Laser de baixa potencia no potencial
de membrana de mitocôndrias em células in vitro. 31 f. dissertação. Mestrado em
engenharia Biomédica. Universidade do Paraiba. 2000.
CORRÊA, F. I. O uso do laser HeNe (632,8nm) no fechamento de Feridas. Revista fisioterapia Brasil. V4- nº 2, 2003.
FERNANDES, N.C.S; TORRES G.V; VIEIRA D. Fatores de risco e condições
predisponentes para úlcera de pressão em pacientes de terapia intensiva. Rev.
FERREIRA, I.M.F. Laserterapia no tratamento de úlceras de pressão na unidade
de terapia intensiva. Dissertação (Pós-graduação em Fisioterapia Respiratória),
Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2010.
GUIRRO, E. ; GUIRRO, R. Fisioterapia Dermato-funcional: fundamentos,
recursos, patologias. 3. ed. Barueri: Manole, 2002.
JACINTO, João Batista; MOTA Angélica de Fátima Gomes; FREITAS, Júlia Braga de; SILVA, Guttemberg Miguel da; CANEVARI, Glauco da Cruz. Laserterapia na
cicatrização de úlcera de pressão: Relato de caso. Disponível
em:http://sudamerica.edu.br/argumentandum/artigos/argumentandum_volume_2/Las erterapia_na_cicatrizacao_de_acelera_de_ulcera_de_pressao.pdf. 2007. Acesso em 12 de novembro 2016.
OLIVEIRA, L.F. Análise morfológica e imunológica da pele, de acordo com as
características epidemiológicas de idosos autopsiados. Universidade Federal do
Triângulo Mineiro. Uberaba - MG Junho 2011.
ORTIZ, M. C. S.; CARRINHO, P. M.; SANTOS, A. A. S; GONÇALVES, R. C; PARIZZOTO, N. A. Laser de baixa intensidade: princípios e generalidades -
Parte 1. Fisioterapia Brasil, v. 2, n. 1, 2001.
ROSA, Jardênia Marçal; TORQUATO, Simone Gomes; MELLO, Danielli; DANTAS, Estélio Henrique Martin. Relato de Experiência sobre o uso da Laser de Baixa
Potência no Tratamento de Úlceras Neurotróficas. Disponível em:
www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/download/4501/918 7+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br. 2014. Acesso em 12 de novembro de 2016.
RUAS, R.F.B.; Efeitos do laser de baixa potência arseneto de gálio e
alumínio (830 nm) em úlceras crônicas. Rev. Digital. Buenos Aires – Año 18 – N°
181 – junho 2013.
ESCARA E COMO PREVENIR: SEAT MOBILE DO BRASIL; Disponível em: http://www.seatmobile.com.br/noticias/saiba-o-que-e-uma-escara-e-como-prevenir-sua-aparicao.html. Acesso em 13 junho 2016.
SILVA, S.F.; SANTOS, E.F. Efeito do Laser hene no tratamento de úlcera de
pressão. Rev. Bras. Ciênc. Saúde, ano 1, no 2, Jul./ Dez 2003.
SILVESTRE, J. HOLSBACH, D.R T. Atuação fisioterapêutica na úlcera de
pressão: uma revisão de literatura. Revista fafibe online Centro Universitário
Unifafibe, Bebedouro-SP, ano V, n.5, nov. 2012, ISSN 1808-6993.
SIQUEIRA, F.C.H.N.; Monografia do Curso de Fisioterapia – Unioeste. Uso de laser
de baixa intensidade, AsALGa, 830 nm, em pacientes portadores de úlceras de pressão.Cascavel,2004.Disponívelem:<http://www.unioeste.br/projetos/elrf/monogra
fias/2004-1/tcc/pdf/fernando%20siqueira. PDF> acesso em 12 junho 2016.
SOUZA, A.J.G. et al. A contribuição da laserterapia de baixa potência (LBP) no
tratamento de úlceras de pressão – Uma revisão de literaria. Univale. Disponível
em:http://www.pergamum.univale.br/pergamum/tcc/Acontribuicaodalaserterapiadebai xapotencialbpnotratamentodeulcerasdepressaoumarevisaoliteraria.pdf. Acesso em: 03 de abril/2016. In ROCHA, J. A.; MIRANDA, M. J.; ANDRADE, M.J. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão- intervenções baseadas na evidência. Acta
