INTERNATIONAL STUDENT
CERTIFICADO DE SAÚDE
COBERTURA INDIVIDUAL
Bem-vindo ao Global Benefits Group (GBG)! Esta é uma Apólice de curta duração que se destina a fornecer cobertura contra Acidente e Doença enquanto estiver temporariamente fora do seu país de origem estudando no exterior.
Se o programa de estudo no exterior obriga que você resida temporariamente nos Estados Unidos, existem requisitos e instruções sobre como maximizar os benefícios e receber reembolsos por Medicamentos de Prescrição, solicitações Médicas e outros benefícios cobertos por este plano. Existem também exigências de autorização prévia para cuidados médicos específicos. O pessoal dedicado da GBG Assist está disponível para ajudá-lo.
• Um provedor de assistência médica da rede dos EUA fornece total reembolso de despesas médicas elegíveis após a Franquia. Consulte a seção intitulada “Rede de Provedor Preferencial” para ajudar a localizar um provedor.
• Autorização prévia é um processo para obter aprovação para tratamentos ou procedimentos médicos não emergenciais especificados. A não obtenção de autorização prévia quando exigida resulta na redução de pagamento pela Empresa Seguradora. Consulte a seção intitulada, “Exigências e Procedimentos para Autorização Prévia” para mais detalhes. • Medicamentos de Prescrição podem ser obtidos em qualquer farmácia CVS/Caremark. Apresente o seu cartão de Identificação Médica ao farmacêutico para receber um desconto. O pagamento é efetuado no momento da compra. Siga os procedimentos para enviar solicitações de reembolso de acordo com os benefícios mostrados no Programa de Benefícios. Consulte a seção intitulada, “Como Protocolar uma Solicitação” para ver as instruções para reembolso. Consulte a lista de farmácias da rede no www.gbg.com.
• Salas de Emergência em Hospital devem ser usadas somente em situações de emergência médica. Uma situação de emergência médica é quando a vida ou a saúde estão em perigo. O uso de sala de emergência é muito caro. Se você usar uma sala de emergência por conveniência ou por qualquer outro motivo que não seja uma emergência médica séria, você será responsável por grande parte do pagamento.
Se você está estudando em um país que não seja os Estados Unidos, a GBG Assist está disponível para guiá-lo no processo de obtenção de assistência médica em um país estrangeiro.
Contato
Atendimento ao Cliente, Autorização Prévia e Ajuda para Localizar um Provedor (24/7) Ligação a Cobrar de Todo o Mundo +1.905.669.4920
EUA/Canadá Ligação Gratuita +1.866.914.5333
E-mail: GBGAssist@gbg.com
http//www.gbg.com
Convidamos você a visitar o nosso Portal de Serviços do Segurado em www.gbg.com, e se registrar como um Novo Segurado. O Portal de Serviços ao Segurado permite que você acesse nosso Diretório de Provedores, faça download Formulários, envie Solicitações e use outras ferramentas e serviços valiosos.
Esperamos poder fornecer a você esta valiosa proteção e excelente serviço durante o período do seu estudo. Atenciosamente,
Bob Dubrish Diretor Executivo GBG Insurance Limited
OBRIGADO POR ESCOLHER
GLOBAL BENEFITS GROUP
STUDENT HEALTH INSURANCE
PROGRAMA DE BENEFÍCIOS ... 5
MORTE E DESMEMBRAMENTO ACIDENTAL ... 9
1.0 DISPOSIÇÕES GERAIS ... 9
2.0 ELEGIBILIDADE ... 10
3.0 PRÊMIO, CANCELAMENTO E DISPOSIÇÕES DA APÓLICE ... 12
4.0 ÁREAS GEOGRÁFICAS DE COBERTURA ... 13
5.0 EXIGÊNCIAS E PROCEDIMENTOS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ... 13
6.0 BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO E INTERNAÇÃO ... 14
7.0 SERVIÇOS AMBULATORIAIS ... 15
8.0 BENEFÍCIOS DE CIRURGIA ... 16
9.0 EMERGÊNCIAS ... 16
10.0 MATERNIDADE ... 17
11.0 OUTROS BENEFÍCIOS MÉDICOS ... 17
12.0 BENEFÍCIOS ADICIONAIS ... 20
13.0 COMO PROTOCOLAR UMA SOLICITAÇÃO ... 22
14.0 RECURSO DAS SOLICITAÇÕES... 24
15.0 EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES ... 26
16.0 DEFINIÇÕES ... 30
17.0 CONTRATO DE SUBSCRIÇÃO ... 35
PROGRAMA DE BENEFÍCIOS
O Programa de Benefícios é um resumo dos benefícios cobertos sob o plano do seguro. Todos os benefícios descritos estão sujeitos às definições, exclusões e disposições. Os seguintes benefícios estão sujeitos aos valores da Franquia e Cosseguro do Participante do Plano. Após a satisfação da Franquia, a Empresa Seguradora pagará os benefícios elegíveis estabelecidos neste Programa no Nível específico de Cosseguro e Reembolso do Plano.
CARACTERÍSTICAS GERAIS E ESPECIFICAÇÕES DO PLANO
Rede de Provedores dos EUA Aetna
Área de Cobertura Em todo o mundo
Cobertura no País de Origem Até $1.000 por período do seguro
Benefício Máximo Pagável por Período do Seguro $1.000.000
Máximo Vitalício Ilimitado
Franquia Individual
• A Franquia da Família é 2 vezes a Individual $0
Copagamento para Visita no Consultório, inclusive Centro de Saúde do
Estudante $25
Franquia de Sala de Emergência
(Dispensada se internado) $250 por Ocorrência
Máximo Individual de Despesa Reembolsável Ilimitado
Serviços Cobertos e Níveis de Benefícios
Sujeito à Franquia, Cosseguro e Benefício Máximo por Período do Seguro
O QUE O PLANO DE SEGURO COBRE
O cosseguro a seguir é aplicado aos Provedores dentro da Rede nos EUA ou para despesas incorridas fora dos EUA. O cosseguro é reduzido para 60% quando Provedores Dentro da Rede nos
EUA são usados.
BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO E INTERNAÇÃO
Acomodação, inclusive quarto semi-particular 100%
Cuidados Intensivos/Cuidados Cardiológicos 100%
Consulta de Internado por um Clínico Geral ou Especialista 100%
Despesas Diversas de Hospital 100%
Exame de Pré-Admissão 100%
Cuidados de Internação Prolongada/Reabilitação
• Benefício Máximo Pagável por Período do Seguro: 45 dias
• Paciente deve estar confinado na instalação imediatamente após a estadia hospitalar
100%
BENEFÍCIOS DO AMBULATÓRIO Visita Médica/Consulta com Especialista
• Clínico Geral ou Especialista • Centro de Atendimento de Urgência
• Benefício Máximo Pagável por Período do Seguro: 30 visitar por lesão ou doença
100% a até $80 por visita
Teste de Diagnóstico
• Raios-x e laboratório • MRI, PET e Tomografias • Internação e Ambulatório
100% até $15.000
Serviços Terapêuticos, Fisioterapia, Quiropraxia, Terapia Ocupacional, Vocacional e Fonoaudiologia
• Benefício Máximo Pagável por Período do Seguro: 12 visitar por lesão ou doença
BENEFÍCIOS CIRÚRGICOS (AMBULATÓRIO/INTERNAÇÃO) Cirurgia com Internação, Ambulatório
Incluso;
• Despesa de Cirurgião
• Cirurgião Assistente e Anestesista • Taxas do local
• Exames de laboratório • Medicamentos e curativos
• Outros serviços e suprimentos médicos
100% até $50.000
EMERGÊNCIAS Sala de Emergência e Serviços Médicos
• Franquia de $250 dispensada se internado
• Cosseguro de 50% para uso de não emergência 100% após a Franquia Serviços de Ambulância
• Ambulância Terrestre Local para Emergência 100% até $2.500 Emergência Odontológica
• Limitado à lesão acidental de dentes naturais sãos
sofrida enquanto a cobertura estiver vigente 100% até $200 por dente MATERNIDADE
Parto normal ou cesariana clinicamente necessária: incluindo
cuidados pré-natal, pós-parto e complicações da gravidez $10.000 por cesariana medicamente necessária Benefício Máximo de $7.500 por parto normal; OUTROS BENEFÍCIOS
Internação de Saúde Mental
• Para tratar um diagnóstico coberto 100% até $25.000
Saúde Mental Ambulatorial
• Benefício Máximo Pagável por Período do Seguro: 30
consultas 100% até $3.000
Cuidados Preventivos e Exames Anuais • 0-12 meses: Máximo de 5 consultas
• Criança/Adulto: Exames anuais, imunizações 100% até $100 Atendimento Odontológico Paliativo
• Dor súbita 100% até $600
Cuidados de Homeopatia e Acupuntura 100% até $500
Quimioterapia, Radioterapia
• Internação e Ambulatório 100% até $15.000
Assistência Médica em Casa
• Benefício Máximo Pagável por Período do Seguro: 120
dias 100%
Suprimentos Médicos Diabéticos
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (HIV +), Complexo Relacionado à AIDS (ARC), doenças sexualmente transmissíveis e todas as condições relacionadas
• O benefício não é coberto se foi diagnosticada uma condição pré-existente.
100%
Equipamento Médico Durável
• Reembolso do aluguel até o preço de compra 100% até $5.000 Abuso de Álcool e Drogas
• Apenas tratamento de reabilitação 100% até $5.000
Medicamentos de Prescrição
• Suprimento de até 31 dias por prescrição • Inclui Anticoncepcionais
• Obrigatório uso da rede da Farmácia CVS Caremark
100% até $10.000
Acidente com Veículo Motorizado
• Lesões causadas por acidentes 100% até $10.000
Atividades Esportivas
• Lesões decorrentes de atividades interescolares,
intramurais ou clube desportivo 100% até $15.000
BENEFÍCIOS ADICIONAIS Perda de Bagagem
• Reembolso de despesas por atrasos de voo • Aplica-se Franquia de $100
$150 por Item
$500 Benefício Máximo por Período do Seguro
Recuperação de Passaporte $750 Benefício Máximo por Período do Seguro
Consulta de Cuidado Humanitário $1.000 Benefício Máximo por Período do Seguro Caixa Eletrônico Seguro
• Reposição de dinheiro roubado em um caixa
eletrônico. $500 por Ocorrência
Evacuação Médica e Repatriação $250.000 Benefício Máximo por Período do Seguro
Retorno de Restos Mortais Benefício máximo de $50.000
MORTE E DESMEMBRAMENTO ACIDENTAL
Morte e Desmembramento Acidental
Valor Principal para o Participante do Plano Primário $25.000
Período de Tempo da Perda 90 dias
Perda de: Benefício: Porcentagem do Valor Principal
Morte Acidental 100%
Perda das Duas Mãos ou dos Dois Pés, ou Perda Total da Visão dos Dois Olhos 100% Perda de Uma das Mãos e de Um Pé 100% Perda de Uma das Mãos ou Um Pé e da Visão Total de Um Olho 100% Perda de Uma das Mãos ou de Um Pé 50%
Perda da Visão de Um Olho 50%
1.0 DISPOSIÇÕES GERAIS
O Titular da Apólice é o International Benefit Trust, neste documento, indicado como o Trust”.
Empresa Seguradora; Segunda parte, GBG Insurance Limited, neste documento serão mencionadas, algumas vezes coletivamente, como a “Empresa Seguradora”, “Nós” ou a “Empresa”.
As declarações do Participante do Plano e dos Dependentes elegíveis na inscrição servem de base para a participação no Trust. Se alguma informação estiver incorreta ou incompleta, ou se alguma informação tiver sido omitida, a cobertura do seguro pode ser rescindida ou terminada. Quaisquer referências neste Certificado ao Participante do Plano nesta Apólice e aos seus Dependentes mencionados no gênero masculino deverão ser interpretadas como incluindo o gênero feminino sempre que apropriado.
Nenhuma alteração pode ser feita neste Certificado, a menos que seja aprovada por um Funcionário da Empresa Seguradora. Uma mudança será válida somente quando realizada por um Rider assinado por um Funcionário da Empresa Seguradora. Nenhum agente ou outra pessoa pode modificar este Certificado ou renunciar a qualquer das suas disposições.
Este plano da GBG Insurance Limited é uma Apólice de seguro saúde internacional emitida pelo Trust. Como tal, este plano está sujeito às leis de Bailiwick of Guernsey, e o Participante do Plano deve estar ciente de que as leis que regem os termos, condições, benefícios e limitações nas apólices de seguro saúde emitidas e entregues em outros países, inclusive nos Estados Unidos, não são aplicáveis. Se surgir algum litígio quanto à interpretação deste documento, a versão em inglês será considerada conclusiva e terá precedência sobre qualquer outra versão deste documento em outro idioma. A GBG Insurance Limited é uma empresa de seguro incorporada em Guernsey sob o número de registro 42729 e licenciada pela Guernsey Financial Services Commission para realizar negócios de seguro sob a Lei Insurance Business (Bailiwick of Guernsey) de 2002 emendada.
2.0 ELEGIBILIDADE
2.1 Classes Elegíveis
Todos os estudantes internacionais matriculados em tempo integral e frequentando uma instituição de ensino superior reconhecida fora do seu País de Origem. Os Estudantes devem frequentar as aulas. Estudo em casa, cursos por correspondência e online não atendem ao requisito do estudante frequentar as aulas ativamente.
A Empresa Seguradora se reserva o direito de investigar a elegibilidade ou o status do estudante, e os registros de frequência para verificar se atendem ao requisito. Se for descoberto que os requisitos de elegibilidade não foram cumpridos, a cobertura do seguro será terminada.
2.2 Pessoas Elegíveis para ser um Participante do Plano
Os participantes são as pessoas descritas como uma Classe Elegível. • A idade mínima é 12 anos; e a idade máxima é 64 anos. • O estudante deve viajar para fora do seu País de Origem.
Os estudantes que são cidadãos dos Estados Unidos e vivem nos Estados Unidos não são elegíveis para cobertura.
2.3 Dependentes Elegíveis
A cobertura pode ser estendida para os seguintes membros da família que estejam viajando com o estudante. Os Dependentes do Segurado podem incluir:
• O cônjuge ou companheiro com até 40 anos de idade,
• Filhos dependentes com até 19 anos de idade, se solteiros. Filhos dependentes incluem os filhos naturais, os filhos adotados legalmente e os enteados do Participante do Plano.
Os dependentes que são cidadãos dos Estados Unidos e vivem nos Estados Unidos não são elegíveis para cobertura.
2.4 Inscrição e Data Efetiva
A cobertura do Participante do Plano entra em vigor na data efetiva mostrada na Página de Rosto. A cobertura nos termos do plano termina na data que ocorrer primeiro:
• Na data da expiração da cobertura do seguro. No entanto, se o retorno de um Participante do Plano atrasar devido a circunstâncias imprevisíveis alheias à sua vontade, a cobertura do seguro será estendida até que a viagem possa ser concluída, porém não mais do que sete dias a contar da data de expiração original da cobertura do seguro, ou
• Se for necessária evacuação médica, mediante evacuação do Participante do Plano para o País de Origem. • O término da cobertura do Participante do Plano também encerra a cobertura dos Dependentes.
Nota: O período mínimo do seguro deve ser todo o tempo em que o Participante do Plano frequenta as aulas. Indivíduos elegíveis podem se inscrever no plano no mínimo 30 dias antes do início das aulas, e terminar a cobertura no máximo 30 dias após o término das aulas (Veja Cobertura Estendida 2.7).
2.5 Acréscimo de um Bebê Recém-nascido ou Filho Adotado Legalmente
Nascimento de uma Gravidez Coberta pelo Benefício de Maternidade ou Adotado na Data de Nascimento: Tais bebês são cobertos automaticamente durante os primeiros 31 dias, com um máximo de $5.000. Todas as franquias, cosseguro e copagamentos regulares do plano são aplicáveis. Para continuar a receber os benefícios do bebê após os primeiros 31 dias, o Participantes do Plano deve:
• Fornecer uma notificação por escrito para a Empresa Seguradora dentro de 31 dias da data do nascimento. Fornecer obrigatoriamente uma cópia dos papéis de adoção da criança. A criança recém-nascida deverá ser aceita a partir da data do seu nascimento para cobertura total de acordo com os termos do plano, independentemente da sua condição de saúde,
Qualquer solicitação recebida após o período de notificação de 31 dias resultará na cobertura passando a vigorar a partir da data da notificação. A cobertura não é garantida e está sujeita ao envio de uma Declaração de Saúde.
Nascimento quando um Participante do Plano não tem Cobertura de Benefício de Maternidade: Os bebês recém-nascidos quando um Participante do Plano não tem cobertura do benefício de maternidade podem estar sujeitos ao seguinte:
• O Participante do Plano deve fornecer uma notificação por escrito para a Empresa Seguradora (Cópia Oficial da Certidão de Nascimento), e
• Uma Declaração de Saúde com detalhes do histórico médico da criança deve ser fornecida,
• A cobertura passará a vigorar na data da notificação, desde que a Empresa Seguradora aprove a Declaração de Saúde. A cobertura não é garantida e será baseada na saúde do bebê recém-nascido,
• Qualquer limite de condições Pré-existentes aplicáveis será aplicado.
2.6 Acréscimo de uma Criança Adotada Legalmente Após a Data do Nascimento
Uma criança adotada após a data do nascimento pode ser coberta desde que o seguinte seja aplicável: • A criança adotada deve ter menos de 19 anos de idade, e
• O Participante do Plano deve fornecer uma notificação por escrito à Empresa Seguradora (uma cópia oficial da documentação de adoção legal é exigida juntamente com a notificação), e
• Uma Declaração de Saúde com detalhes do histórico médico da criança. A cobertura estará subordinada aos termos e condições do plano. Além disso,
• A cobertura passa a vigorar na data da notificação, e
• Por um período de 12 meses a partir da data efetiva da cobertura, as condições pré-existentes não serão cobertas.
2.7 Cobertura Estendida
O benefício de Cobertura Estendida está disponível para alunos recém-matriculados que chegam aos Estados Unidos antes do início do primeiro termo de estudo nos Estados Unidos, ou os Participantes do Plano que tenham terminado os estudos nos Estados Unidos e estejam se preparando para voltar para o seu País de Origem. O benefício de Cobertura Estendida é válido por até 30 dias de cobertura adicional.
A Cobertura Estendida não é aplicável aos Participantes do Plano que continuem os estudos ou que voltem a estudar nos Estados Unidos, tanto na mesma quanto em instituição diferente.
Estudantes Recém-Matriculados e Recém-Chegados
Para ser elegível para o Benefício de Cobertura Estendida, e antes que qualquer benefício seja pago:
1. Um recém-matriculado e recém-chegado deve estar matriculado como Aluno em Tempo Integral na instituição de nível superior, e
2. Todos os prêmios devem estar pagos.
A cobertura sob o Benefício de Cobertura Estendida passará a vigorar no mais tardar: 1. 30 dias antes do início das aulas, ou, se depois,
2. No primeiro dia que o estudante recém-matriculado e recém-chegado que qualifica chega nos Estados Unidos. Estudantes Concluindo os Estudos
Um Participantes do Plano pode estender sua cobertura por um máximo de 30 dias enquanto permanecer nos Estados Unidos após a sua graduação ou conclusão de um programa educacional. Para ser elegível para o Benefício de Cobertura Estendida, e antes que qualquer benefício seja pago:
1. A Empresa Seguradora deve receber a solicitação de Cobertura Estendida antes do término da cobertura do Participante do Plano, e
2. Todos os prêmios devem estar pagos.
A cobertura sob o Benefício de Cobertura Estendida terminará no mínimo:
1. 30 dias após o Participante do Plano se graduar ou concluir um programa educacional, ou 2. A data da partida dos Estados Unidos.
Os Dependentes dos Participantes do Plano cobertos sob o Benefício de Cobertura Estendida podem continuar a receber cobertura sob os mesmos termos e condições do Participante do Plano.
Cobertura Estendida para Programas de Curta Duração
Caso todo o programa de estudo do Participante do Plano dure menos de 60 dias, o Benefício da Cobertura Estendida aplicável terá um limite de sete dias. Todas as outras disposições do Benefício da Cobertura Estendida são aplicáveis de acordo com este documento.
3.0 PRÊMIO, CANCELAMENTO E DISPOSIÇÕES DA APÓLICE
3.1 Pagamento de Prêmio
Todos os prêmios devem ser pagos antes que a cobertura seja fornecida.
3.2 Cancelamento
Embora a Empresa Seguradora não possa cancelar este plano por solicitações de reembolso elegíveis feitas por qualquer Participante do Plano, a Empresa Seguradora pode a qualquer tempo cancelar um Participante do Plano ou modificar a cobertura para diferentes termos se o Participante do Plano tiver a qualquer tempo:
• Enganado a Empresa Seguradora por erro ou ocultação;
• Solicitado benefícios de qualquer outra finalidade não prevista nos termos deste plano;
• Concordado com qualquer tentativa por terceiros de obter uma vantagem pecuniária não razoável em detrimento da Empresa Seguradora;
• Não cumprir termos e condições deste plano ou deixar de se comportar com o máximo de boa-fé.
Se o Participante do Plano cancelar a cobertura do seguro depois dela ter sido emitida ou restabelecida, a Empresa Seguradora não reembolsará a parte não utilizada do Prêmio.
3.3 Mudanças nas Taxas
O termo da cobertura do seguro entra em vigor na Data Efetiva mostrada na Página de Rosto e termina à meia-noite da data mostrada, mas no máximo 365 dias depois. A cobertura não está sujeita à emissão ou renovação garantida.
3.4 Duração da Cobertura
Os benefícios são pagos na medida em que um Participante do Plano recebe qualquer um dos tratamentos cobertos de acordo com o Programa de Benefícios após a data efetiva, incluindo qualquer período de carência adicional e até a data quando tal indivíduo já não satisfaz a definição de Participante do Plano ou a última data de cobertura conforme listada na Página de Rosto.
3.5 Conformidade com os Termos do Plano
A responsabilidade da Empresa Seguradora estará subordinada à conformidade do Participante do Plano com os termos e condições.
3.6 Solicitações Fraudulentas/Infundadas
Se qualquer solicitação for considerada em qualquer aspecto fraudulenta ou infundada, todos os benefícios pagos e/ou pagáveis com relação a essa solicitação serão cancelados e, se for o caso, recuperáveis.
3.7 Privacidade
O caráter confidencial das informações é a principal preocupação das empresas da GBG Insurance Limited, Global Benefits Group, Inc., e suas filiadas (“Família de Empresas da GBG”). A Família de Empresas da GBG está em conformidade com a Legislação de Proteção de Dados, Diretrizes de Confidencialidade Médica e Proteção de Privacidade. A Empresa Seguradora não compartilha informações, somente as ligadas à administração dos benefícios dos Participantes do Plano. Para mais informação, acesse a Nossa Política de Privacidade no nosso website no https://www.gbg.com/#/AboutGBG/PrivacyPolicy.
3.8 Renúncia
A renúncia por parte da Empresa Seguradora de qualquer termo ou condição não nos impedirá de adotar tal termo ou condição posteriormente.
3.9 Negação de Responsabilidade
Nem a Empresa Seguradora nem o Titular da Apólice é responsável pela qualidade dos cuidados recebidos por qualquer instituição ou indivíduo. Esta cobertura de seguro não dá ao Participante do Plano nenhuma solicitação, direito ou causa de ação contra a Empresa Seguradora ou Titular da Apólice com base em um ato de omissão ou comissão de um Hospital, Médico ou outro Provedor de assistência ou serviços médicos.
4.0 ÁREAS GEOGRÁFICAS DE COBERTURA
4.1 Áreas de Cobertura
O plano é redigido em termos Mundiais.
4.2 Rede Preferencial de Provedores
A Empresa Seguradora mantém uma Rede Preferencial de Provedores dentro e fora dos Estados Unidos. Estados Unidos somente:
• Rede Local de Provedores Preferenciais: Esta lista contém todos os Provedores, bem como outros Provedores preferenciais designados pela Empresa Seguradora e listados no site. Os Provedores da Rede Local concordaram em aceitar um desconto negociado pelos serviços. O Cartão de Identificação Médica contém o logotipo da rede. Apresente o cartão ao Médico ou Hospital.
• Provedor Fora da Rede: Usar Provedores que estão fora da rede é uma opção financeira mais cara para o Participante do Plano. A Empresa Seguradora reembolsa tais Provedores até uma Taxa Permitida determinada pela Empresa Seguradora. O Provedor pode cobrar do Participante do Plano a diferença entre os valores reembolsados pela Empresa Seguradora e a taxa cobrada pelo Provedor. Além disso, o Participante do Plano pagará um valor de Cosseguro mais alto do que se usasse um Provedor da Rede Local.
Todos os outros países: O Participante do Plano pode utilizar qualquer Provedor licenciado. No entanto, sugerimos que o Participante do Plano contate a GBG Assist para localizar um Provedor com acordo de faturamento direto com a Empresa Seguradora.
A Empresa Seguradora se reserva o direito de limitar ou proibir a utilização de Provedores que excedam significativamente as Taxas Permitidas.
5.0 EXIGÊNCIAS E PROCEDIMENTOS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Autorização prévia é um processo pelo qual um Participante do Plano obtém aprovação para certos tratamentos ou procedimentos médicos antes do início do tratamento médico proposto. Isto exige o envio de um formulário de Pedido de Autorização Prévia preenchido para a GBG Assist com um mínimo de 5 dias antes da data do tratamento ou procedimento agendado.
Os seguintes serviços requerem Autorização Prévia: • Qualquer Internação;
• Cirurgia Ambulatorial;
• Assistência Médica Residencial, inclusive Serviços de Enfermagem; • Cuidados Paliativos;
• Todo tratamento de câncer (inclusive Quimioterapia e Radiação); • Toda prescrição superior a $3.000 por refill; e
• Ambulância Aérea – O serviço de ambulância aérea é coordenado pelo provedor de ambulâncias da Empresa Seguradora
• Qualquer condição, que não satisfaça os critérios acima, mas que deva acumular mais de $10.000 de tratamento médico por ano de apólice.
Você, seu médico ou representante devem ligar para o número listado no verso do Cartão de identificação Médica para obter uma Autorização Prévia e para verificar a utilização da Rede. Antes da prestação dos serviços será fornecida uma carta de autorização.
Autorizações Médicas Prévias de Emergência devem ser recebidas no prazo de 48 horas da Internação ou procedimento. Em casos de emergência médica, você ou o Participante do Plano deve se dirigir ao hospital ou provedor mais próximo mesmo que o hospital ou provedor não façam parte da Rede.
A não obtenção de autorização prévia resulta na redução de 30% do pagamento das despesas cobertas. Tal penalidade deverá ser aplicada a todo o período do cuidado recebido e não se aplica ao máximo de Despesa Reembolsável. Quando o tratamento não recebe uma autorização prévia, todas as solicitações relacionadas com o episódio são negadas.
A aprovação da autorização prévia não garante o pagamento de uma solicitação na íntegra, e Copagamentos e Despesas Reembolsáveis adicionais podem ser aplicados. Os benefícios pagáveis sob o plano estão ainda sujeitos à elegibilidade no momento em que as taxas forem efetivamente aplicadas e a todos os outros termos, limitações e exclusões do plano.
Em caso de emergência que exija evacuação médica, entre em contato com a GBG Assist antecipadamente para aprovar e providenciar o Transporte Aéreo Médico de Emergência. A GBG Assist, em nome da Empresa Seguradora, se reserva o direito de decidir para qual instalação médica o Participante do Plano deve ser transportado. As evacuações médicas aprovadas serão somente para a instalação médica mais próxima com capacidade de fornecer o tratamento médico necessário. Se o Participante do Plano preferir não ser tratado na instalação e localidade providenciada pela GBG Assist, as despesas de transporte serão de responsabilidade do Participante do Plano. O custo do que não tenha sido providenciado de acordo com as instruções não será reembolsado.
A SEGUIR, UMA EXPLICAÇÃO DOS BENEFÍCIOS OFERECIDOS PELA SEGURADORA. CONSULTE NO PROGRAMA DE BENEFÍCIOS OS BENEFÍCIOS ESPECÍFICOS COBERTOS SOB ESTE PLANO DE SEGURO.
6.0 BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO E INTERNAÇÃO
6.1 Acomodações
Cobertura de quarto e alimentação, dietas especiais e atendimento de enfermagem em geral. Todas as despesas de valor acima da taxa permitida do quarto semiprivado são de responsabilidade do Participante do Plano. Os benefícios de Cuidado Intensivo serão fornecidos de acordo com a Taxa Permitida para os serviços de Tratamento Intensivo Clinicamente Necessários.
Os alojamentos hospitalares de internação, onde uma acomodação por noite, ala, ou cama é cobrada, só será coberto durante o tempo que o paciente atender aos seguintes critérios:
• A internação no hospital foi autorizada previamente ou foi considerada uma emergência médica elegível pela GBG Assist; ou
• O Estado de saúde do paciente continua a exigir níveis de tratamento médico curativo agudos ou subagudos, enfermagem especializada, fisioterapia ou serviços de reabilitação. A GBG Assist é responsável pela avaliação do status médico do paciente.
Alojamentos hospitalares de internação, principalmente para fins de recebimento de cuidados de custódia de longo prazo não agudos ou assistência, cuidado temporário, cuidado de manutenção crônica, ou assistência com Atividades da Vida Diária (ADL), não são despesas elegíveis.
6.2 Tratamento Médico, medicamentos, laboratório, testes de diagnóstico e serviços auxiliares
Se Clinicamente Necessário para o diagnóstico e tratamento de doença ou lesão de um Participante do Plano que está internado, os seguintes serviços auxiliares também estão cobertos:
• Transfusões de sangue, plasma sanguíneo, expansores de plasma sanguíneo, e todos os testes, componentes, equipamento e serviços afins,
• Teste de laboratório,
• Equipamento médico durável, • Exames de raios-X para diagnóstico, • Terapia de radiação,
• Terapia respiratória, • Quimioterapia.
Fisioterapia e Terapia Ocupacional devem ser realizadas por um Médico ou fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional registrado e relacionadas especificamente a um plano de tratamento prescrito por um médico. A terapia deve:
• Resultar em melhoria significativa na condição do Participante do Plano em um período de tempo previsível e razoável, e
• Fornecer um nível de complexidade e sofisticação, e/ou a condição do paciente deve permitir que a terapia necessária possa ser executada com segurança e eficácia apenas por um fisioterapeuta ocupacional registrado, ou
• Dar suporte ao estabelecimento de um programa de manutenção eficaz.
6.3 Consulta de Internado por um Clínico Geral ou Especialista
A Empresa Seguradora reembolsará uma visita de Médico por dia enquanto o Participante do Plano estiver em um Hospital ou Unidade de Terapia Intensiva aprovada. As visitas fazem parte dos cuidados pré e pós-operatórios normais e estão cobertas sob a taxa cirúrgica e a Empresa Seguradora não pagará taxas separadas para esses cuidados. Se clinicamente necessário, a Empresa Seguradora pode optar por pagar mais do que uma visita de médicos diferentes no mesmo dia se os médicos forem de diferentes especialidades. A Empresa Seguradora exigirá o envio de registros e outros documentos de necessidade médica para os serviços intensivistas.
6.4 Serviços de Instalação de Cuidados Estendidos, Enfermagem Especializada e Reabilitação em
Regime de Internação
Benefícios disponíveis para um alojamento de internação e serviços fornecidos em uma instalação aprovada de cuidados estendidos após ou em lugar de uma internação em um Hospital em consequência de uma doença, deficiência ou lesão coberta. Os cuidados fornecidos devem ser em nível qualificado e são pagáveis de acordo com o Programa de Benefícios atual. Serviços de cuidados intermediário, de custódia, descanso e doméstico não são considerados qualificados e não estão cobertos. A cobertura de confinamento está sujeita à aprovação da Empresa Seguradora. Os serviços cobertos incluem o seguinte:
• Enfermagem especializada e serviços relacionados em base de internação para pacientes que necessitam de cuidados médicos ou de enfermagem para uma doença coberta. Um confinamento inclui todas as internações em instalações de cuidados estendidos por no mínimo 180 dias.
• Reabilitação para pacientes que necessitam de tais cuidados por causa de uma doença, deficiência ou lesão coberta.
7.0 SERVIÇOS AMBULATORIAIS
Quando um Participante do Plano é tratado no ambulatório de um Hospital ou outra instalação aprovada, os benefícios pagos conforme as taxas da instalação e serviços auxiliares para:
• Tratamento de lesão acidental no prazo de 48 horas do acidente; • Procedimentos cirúrgicos menores;
7.1 Visitas Médicas
A Empresa Seguradora fornece benefícios de visitas médicas em consultório Médico, se clinicamente necessário. Os benefícios estão limitados a uma visita por dia por Participante do Plano. A Empresa Seguradora pode optar por pagar mais do que uma visita de médicos diferentes no mesmo dia se os médicos forem de diferentes especialidades.
7.2 Teste de Diagnóstico Ambulatorial
A Empresa Seguradora fornece benefícios de testes de diagnóstico, inclusive ecocardiograma, ultrassom, Ressonância Magnética e outros exames especializados para o diagnóstico de uma doença ou lesão.
7.3 Serviços Terapêuticos
A Empresa Seguradora fornecerá benefícios de serviços terapêuticos Clinicamente Necessários prestados para um Participante do Plano no Ambulatório de um Hospital, no consultório de um Provedor, ou outra instalação independente aprovada. Os serviços devem estar em conformidade com o plano de tratamento prescrito pelo Médico, que contém metas de curto e longo prazo e que seja fornecido para a Empresa Seguradora para análise. Os seguintes serviços devem:
• Resultar em melhoria significativa na condição do Participante do Plano em um período de tempo previsível e razoável, e
• Ser de tal nível de complexidade e sofisticação, e a condição do paciente deve permitir que a terapia necessária possa ser executada com segurança e eficácia, ou
• Ser necessário para o estabelecimento de um programa de manutenção eficaz.
8.0 BENEFÍCIOS DE CIRURGIA
8.1 Serviços Cirúrgicos
A Empresa Seguradora fornecerá benefícios de serviço cirúrgico em um Hospital, no consultório de um Médico ou outra instalação aprovada. Serviços cirúrgicos incluem o uso da sala de cirurgia e da sala de recuperação, procedimentos operatórios e de corte, tratamento de fraturas e luxações, curativos cirúrgicos e outros serviços clinicamente necessários.
8.2 Serviços de Anestesia
Benefícios de serviço de um anestesista, que não seja o cirurgião ou seu assistente, para aplicar a anestesia em um procedimento obstétrico ou cirúrgico coberto.
8.3 Cirurgia Reconstrutiva
Cirurgia reconstrutiva como consequência de um acidente ou doença é coberta desde que seja determinada como clinicamente necessária.
9.0 EMERGÊNCIAS
9.1 Sala de Emergência
Benefícios de serviços de emergência com risco de morte quando incorridos em uma sala de emergência de um Hospital. Não é necessária internação no Hospital para a obtenção do benefício. Nos Estados Unidos, o uso de sala de emergência para serviços de não emergência é um custo alternativo e nem todos os serviços fornecidos podem ser elegíveis para o pagamento do benefício.
9.2 Serviços Emergenciais de Ambulância Terrestre
Benefícios de transporte de ambulância terrestre de emergência para o Hospital mais próximo com capacidade de proporcionar o nível de cuidado necessário. O uso do serviço de ambulância para a conveniência do Participante do Plano não é considerado um serviço coberto.
9.3 Emergência Odontológica
Inclui Tratamento Odontológico de Emergência e restauração de dentes naturais sadios exigidos como resultado de um acidente. Todo o tratamento deve ser concluído no prazo de 120 dias do Acidente ou antes da data de expiração do Plano. Tratamento odontológico de rotina não está coberta por este benefício.
10.0 MATERNIDADE
Os seguintes benefícios de maternidade são cobertos e são aplicáveis a qualquer condição relacionada com a gravidez, incluindo, mas não limitado ao parto, pré-natal, aborto espontâneo, parto prematuro, e complicações da gravidez. Para uma gravidez relacionada a um cônjuge dependente, a concepção deve ter ocorrido pelo menos 10 meses após a data de adesão para que a gravidez seja coberta. Serviços de exames, tratamentos, medicamentos e/ou procedimentos de fertilidade/infertilidade, complicações da gravidez, parto e cuidados pós-parto estão excluídos da cobertura. Os seguintes benefícios estão apenas disponíveis para o Participante do Plano ou Cônjuge.
10.1 Serviços Médicos e Obstétricos
A Empresa Seguradora oferece os seguintes benefícios de maternidade:
• Serviços de obstetrícia e outros serviços prestados em Hospital licenciado ou maternidade aprovada, incluindo anestesia, parto, cesariana clinicamente necessária, assistência pré-natal e pós-natal para qualquer condição relacionada a gravidez, incluindo, mas não limitado a parto e aborto espontâneo. Cesarianas eletivas não estão cobertas;
• Todas as consultas pré e pós-natal no consultório do Médico, exames de laboratório e testes de diagnóstico • Vitaminas pré-natal estão cobertas somente durante o prazo da gravidez, se prescritas por um médico.
10.2 Serviços de Assistência ao Recém-Nascido
Os serviços de berçário de Hospital e assistência médica fornecidos pelo Médico responsável pelo recém-nascido no Hospital estão cobertos. As taxas de serviços de berçário de Hospital e serviços profissionais para o recém-nascido são cobertas separadamente dos benefícios da maternidade da mãe e estão sujeitas ao cumprimento dos montantes da Franquia Anual da Apólice e do Cosseguro. Consulte a seção 2.6 Acréscimo de um Bebê Recém-nascido.
10.3 Complicações da Gravidez e Condições Congênitas
Complicações da saúde como consequência da gravidez estão sujeitas ao Benefício Máximo por Período do Seguro e não ao Benefício Máximo de Maternidade.
11.0 OUTROS BENEFÍCIOS MÉDICOS
11.1 Benefícios de Saúde Mental
Os benefícios são fornecidos para tratamento psicoterapêutico e tratamento e aconselhamento psiquiátrico para um diagnóstico psiquiátrico aprovado. Os benefícios são tanto para Internação para tratamento de saúde mental em Hospital ou instalação aprovada como também para tratamento de saúde mental em Ambulatório. Um Médico ou um psicólogo clínico licenciado deve fornecer todos os serviços de saúde mental.
Os serviços incluem tratamento de Bulimia, Anorexia, Luto, Insônia sem causas médicas, Transtorno de Déficit de Atenção (ADD) e Transtorno de Hiperatividade de Déficit de Atenção (ADHA). Os serviços a seguir não atendem ao critério estabelecido pela Empresa Seguradora para consideração sob este benefício:
1. Serviços para condições não determinadas pela Empresa Seguradora como sendo doenças emocionais ou de personalidade;
2. Serviços psiquiátricos que se estendem para além do período necessário para avaliação e diagnóstico de deficiência mental ou retardo;
11.2 Medicina Alternativa
A Empresa Seguradora irá fornecer os benefícios com os seguintes limites:
• Acupuntura e homeopatia como tratamento de uma doença coberta por este plano; • Tratamento coberto somente por especialistas certificados em acupuntura e homeopatia.
11.3 Atendimento Odontológico Paliativo
Uma condição de Atendimento Odontológico paliativo elegível significa tratamento de emergência para alívio da dor de dentes naturais ou gengiva e os benefícios são pagos de acordo com o Programa de Benefícios.
11.4 Cuidado Preventivo
Bem-Estar da Criança: Inclui exames médicos de rotina da criança, histórico de saúde, avaliação de desenvolvimento, vacinações, e testes de diagnóstico apropriados para a idade da criança até 12 meses de idade.
Bem-Estar da Criança Inclui exames físicos de rotina, vacinações contra doenças infecciosas recomendadas pelo Center for Disease Control e atenção médica preventiva.
Exames de Mulheres Adultas Os seguintes exames estão incluídos:
• Mamografia de rotina
o 35-39 anos: Um exame de linha base
o 40-49 anos: Um exame a cada um ou dois anos o 50 anos e mais: Um exame anual
o Qualquer idade: Quando Necessário • Exame Papanicolau (PAP): Um exame anual Exames de Homens Adultos
Os seguintes exames estão incluídos:
• Teste de PSA: 50 e mais, um exame anual
11.5 Assistência Médica Residencial, inclusive Serviços de Enfermagem
A Empresa Seguradora fornece benefícios de Enfermagem Residencial e outros serviços de Assistência Médica Residencial. Atendimento de enfermagem é definido como um cuidado prescrito que somente pode ser fornecido por uma Enfermeira Registrada (RN) ou Enfermeira Prática Licenciada (LPN), que seja clinicamente necessário para o tratamento das condições médicas, e temporário e limitado. Esses serviços precisam atender critérios médicos específicos para cobertura. Atendimento de Enfermagem Residencial é fornecido imediatamente depois do tratamento do paciente internado e com a recomendação do médico. Atendimento de Enfermagem Residencial é exclusivamente para a conveniência do cuidador familiar.
11.6 Serviço de cuidados paliativos
O serviço de cuidados paliativo é um programa aprovado pela Empresa Seguradora para fornecer um programa central de serviços paliativos e de apoio a doentes terminais e seus familiares. Doente terminal significa um paciente com um prognóstico de sobrevivência de menos de 240 dias. Os serviços cobertos estão disponíveis em casa, no ambulatório e no hospital. As diretrizes para o Serviço de Cuidados Paliativos são:
• Deve estar relacionado a uma condição médica cujo reembolso já tenha sido solicitado anteriormente à Empresa Seguradora, com diagnóstico de doença terminal de um médico;
• O benefício é pago somente em relação aos cuidados recebidos por uma clínica reconhecida.
11.7 Suprimentos Médicos Diabéticos
A Empresa Seguradora fornece benefícios de determinados suprimentos diabéticos incluindo Bombas de Insulina e suprimentos associados.
11.8 HIV/AIDS
Benefícios estão disponíveis para serviços não-experimentais Clinicamente Necessários, suprimentos e medicamentos para o tratamento do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV +) Complexo Relacionado a AIDS (ARC), doenças transmitidas sexualmente, desde que as condições não sejam consideradas Condições Pré-Existentes.
11.9 Equipamento Médico Durável
A Empresa Seguradora oferece benefícios de próteses (dispositivos artificiais que substituem partes do corpo), aparelhos e equipamento ortopédicos, incluindo cadeiras de rodas e camas de hospital. O Equipamento Médico Durável (EMD) deve ser:
• Prescrito por um Médico, e
• Normalmente útil para uma pessoa apenas durante uma doença ou lesão, e
• Determinado pela Empresa Seguradora como clinicamente necessário e apropriado.
A taxa permitida de aluguel do Equipamento Médico Durável não deve exceder o preço de Compra. Cobranças de consertos ou substituição de dispositivos artificiais ou outro Equipamento Médico Durável originalmente obtidos nos termos deste Plano serão pagas em 50% do montante admissível costumeiro e razoável.
Alguns itens não cobertos sob Equipamento Médico Durável incluem, mas não estão limitados ao seguinte: • Itens de conforto como braços telefônicos e bandejas para cama;
• Itens usados para alterar a qualidade do ar como ar condicionado, umidificadores, desumidificador e purificador; • Itens diversos, tais como equipamento para exercício, lâmpadas para aquecimento, almofadas para aquecimento,
assento para vaso sanitário, assento para banheira, • Personalização de qualquer veículo, banheiro ou residência.
11.10 Abuso de Álcool e Drogas
O benefício inclui serviços em hospital e ambulatório, incluindo diagnóstico, aconselhamento e outros tratamentos médicos prestados em um consultório Médico ou por um departamento de tratamento Ambulatorial de um Hospital, instalação de tratamento mental da comunidade ou instalação para tratamento de alcoolismo, desde que a instalação seja aprovada pela Comissão Conjunta de Credenciamento de Hospitais ou certificada pelo Ministério da Saúde. Os serviços devem ser realizados legalmente por ou sob a supervisão clínica de um Médico licenciado ou psicólogo licenciado que certifica que um Participante do Plano precisa continuar tal tratamento.
11.11 Medicamentos de Prescrição
Medicamentos de prescrição são medicamentos prescritos por um Médico e que não estão disponíveis sem prescrição. Certos tratamentos e medicamentos tais como vitaminas, ervas, aspirina e remédios para resfriados, medicamentos ou suprimentos experimentais ou de investigação, mesmo quando recomendados por um Médico, não qualificam como medicamento controlado com exigência de Prescrição. Qualquer medicamento que não seja científica ou clinicamente indicado para um diagnóstico específico ou que seja considerado de uso indevido, Experimental, ou que não seja geralmente aceito para uso não será coberto, mesmo sob a prescrição de um Médico.
11.12 Veículo Motorizado
O Plano cobre lesões sofridas em acidente com veículo motorizado de acordo com os benefícios mostrados no Programa de Benefícios.
11.13 Atividades Esportivas e Outras Atividades Perigosas
O Plano cobre atividades esportivas e de lazer, o que significa que tais atividades são para relaxamento ou diversão, não exigem nenhum treinamento especial, e não aumentam o risco de lesão ou morte de um indivíduo. Exemplos de atividades cobertas são, mas não estão limitados a: caiaque, snorkeling, paddle boarding, barco à vela, white water rafting branco de níveis 1-3, e scuba diving de até 15 metros.
Este plano não cobre esportes e atividades perigosas ou radicais, nem esportes e atividades profissionais. Esportes interescolares, intercolegiais, intramurais e de clubes são cobertos de acordo com o Programa de Benefícios.
12.0 BENEFÍCIOS ADICIONAIS
12.1 Recuperação de Passaporte
A Empresa Seguradora pagará até o máximo definido no Programa de Benefícios pelas despesas razoáveis necessariamente incorridas no exterior para a obtenção da substituição do passaporte roubado ou perdido do Participante do Plano. Despesas adicionais pela perda de voo e acomodações estendidas não são cobertas por este benefício.
12.2 Perda de Bagagem
Cobertura secundária de indenização com a Transportadora Comum com reembolso máximo especificado no Programa de Benefícios. Nenhuma solicitação será aceita até depois que o Participante do Plano tenha protocolado e recebido o pagamento da Transportadora Comum. A cobertura de roubo ou perda acidental de bagagem, vestuário e objetos pessoais do Participante do Plano, está sujeita a tabelas de depreciação selecionadas pela Empresa Seguradora para o pagamento máximo de:
a. Consulte o Máximo Permitido no Programa de Benefícios para cada artigo, par ou conjunto de artigos. b. Consulte o Máximo permitido no Programa de Benefícios global relativo Objetos de Valor/Eletrônicos. c. Consulte Definições, Condições e Exclusões.
Condições:
1. O Participante do Plano deve tomar o cuidado adequado com os bens segurados e em todos os casos de perda; 2. As solicitações são avaliadas apenas com “base de indenização” – e não “novo por velho”. Isto significa o valor de
mercado do artigo menos a dedução pela idade, desgaste e depreciação, ou o custo de reparo; o que for menor. 3. As solicitações não são consideradas a menos que prova da propriedade e evidência de valor sejam fornecidas; 4. Qualquer montante pago pela perda temporária da bagagem é deduzido da indenização final da solicitação se a bagagem
ficar perdida permanentemente;
5. A prova de um Relatório de Perda de Bagagem deve ser protocolada junto à Transportadora Comum; 6. Qualquer valor pago pela Transportadora Comum por indenização da perda é deduzido da solicitação final;
7. A Empresa Seguradora pode solicitar qualquer informação do Participante do Plano que considerar necessária para o pagamento de uma solicitação. Não fornecer informação adicional pode resultar na negação da solicitação;
8. Em caso de uma solicitação de um par ou conjunto de artigos, a Empresa Seguradora só é responsável pelo valor dessa parte do par ou conjunto perdido, roubado ou danificado.
A Empresa Seguradora não é responsável por:
1. Danos à bagagem de qualquer tipo e/ou o seu conteúdo;
2. Qualquer perda ou roubo, ou suspeita de roubo não relatadas à polícia no prazo de 24 horas da descoberta e sem obtenção de um boletim de ocorrência;
3. Qualquer dano, perda ou roubo dos bens em trânsito, que não tenha sido reportado à Transportadora Comum e sem obtenção de um relatório escrito. No caso de uma empresa aérea é exigido um relatório de irregularidade de propriedade;
4. Perda ou roubo de qualquer propriedade deixada abandonada em um lugar público;
5. Qualquer roubo de um veículo a motor deixado sem vigilância a menos que a propriedade esteja em uma área de bagagem trancada/coberta, e haja evidência de arrombamento verificado pelo boletim de ocorrência;
6. Perda, danos ou roubo de Objetos de Valor/Eletrônicos e dinheiro embalado em bagagem ou outros recipientes despachados durante a viagem;
7. Perda ou danos causados por apodrecimento, uso, traça, vermes ou condições atmosféricas; 8. Deterioração ou problema mecânico de qualquer tipo;
9. Perda devido ao confisco ou detenção por parte da alfândega ou outra autoridade; 10. Danos ao equipamento esportivo durante o uso;
11. Perdas de joias durante a natação;
12. Quebra ou danos de artigos frágeis e suas consequências;
13. Qualquer perda ou roubo de telefones, smartphones, equipamentos de informática, incluindo tablets e computadores pessoais;
14. Pedras preciosas brutas, lentes corneais ou de contato, óculos ou acessórios; 15. Selos, documentos, escrituras, manuscritos ou papéis negociáveis de qualquer tipo;
16. Itens de natureza perecível;
17. Mercadorias, amostras, ferramentas ou acessórios a motor; 18. Bens domésticos e artigos para casa.
12.3 ATMSafe
Este é um programa exclusivo que fornece ao Participante do Plano proteção contra roubo ao retirar dinheiro de um caixa eletrônico em qualquer lugar do mundo. Em caso de perda, o Participante do Plano é reembolsado até o limite de retirada diária especificado no Programa de Benefícios. Todas as solicitações exigem o envio um boletim de ocorrência.
12.4 Evacuação Médica/Repatriação
Reembolso de Ambulância Aérea de Emergência (Evacuação médica): O custo de um acompanhante de um Participante do Plano é coberto por este plano com as despesas sujeitas à aprovação prévia da GBG Assist. A GBG Assis se reserva o direito de decidir para qual instalação médica o Participante do Plano deverá ser transportado e o meio de transporte. As evacuações médicas aprovadas serão para a instalação médica mais próxima com capacidade de fornecer o tratamento médico necessário. O Participante do Plano deve contatar a GBG Assist para obter uma Autorização Prévia antes que o Participante do Plano incorra em qualquer custo de evacuação e de assistência com qualquer meio de transporte. Se o Participante do Plano não seguir essas instruções, ele passa a ser responsável por todos os custos de qualquer transporte.
No prazo de noventa dias da evacuação médica, o voo de retorno do Participante do Plano e do acompanhante será reembolsado até o custo de um bilhete aéreo em classe econômica apenas para o País de Residência do Participante do Plano.
Evacuação Marítima e Offshore: Se um Participante do Plano se machucar ou ficar doente no mar (i.e cruzeiros iate, etc.), a Empresa Seguradora não considerará nenhum benefício até que o Participante do Plano esteja de volta em terra. Isto significa que nenhum custo referente à uma evacuação do mar para terra considerada sob este plano. Quando em terra, este plano cobrirá os custos médicos e outra evacuação, de acordo com a cobertura e termos do seguro. Se o Participante do Plano estiver no mar, a Empresa Seguradora deve solicitar que o Participante do Plano seja evacuado por meio de salvamento marítimo dentro da Área de Cobertura comprada, dentro das seguintes circunstâncias.
Repatriação Médica: Se um Participante do Plano não pode cumprir as exigências por motivos médicos, a GBG Assist avaliará se a Repatriação Médica para o País de Origem é necessária. A GBG Assist coordenará o retorno para o País de Origem. Se o Participante do Plano recusar a Repatriação, o plano será encerrado por falta de requisitos de Elegibilidade.
12.5 Retorno de Restos Mortais
Um benefício para repatriação de restos mortais ou enterro local está incluso. Este benefício exclui taxas de retorno de bens pessoais, serviços religiosos ou seculares, clérigos, flores, música, anúncios, despesas com convidados e preferências pessoais de enterro. As autorizações necessárias para o retorno dos restos mortais de um Participante do Plano por transporte aéreo para o País de Origem serão coordenadas pela GBG Assist.
12.6 Benefícios para Desmembramento e Morte Acidental
O Participante do Plano deve receber tratamento médico inicial no prazo de 30 dias da data do Acidente. O seguro não cobre ferimentos causados por salto de paraquedas (a menos que seja para salvar uma vida). O valor máximo pago para esse benefício é o Montante Principal indicado no Programa de Benefícios. Se o Participante do Plano incorrer em uma perda coberta, a Empresa Seguradora pagará a porcentagem do Montante Principal mostrada na tabela. Se o Participante do Plano tiver mais de uma perda como consequência de um acidente, a Empresa Seguradora pagará somente uma quantia, a maior a que o Participante do Plano tiver direito. A perda deve acontecer no prazo de 90 dias do acidente. Sua cobertura nos termos do plano deve estar em vigor.
• Perda de uma das Mãos ou de um Pé significa separação total ou acima do pulso ou do tornozelo.
• Perda da Visão significa a perda total e permanente da visão do olho. A perda da visão deve ser irrecuperável por meios naturais, cirúrgicos ou artificiais.
12.7 Consulta de Cuidado Humanitário
A Empresa Seguradora repatriará o Participante do Plano para o seu País de Origem em caso de doença, lesão grave ou morte de um cônjuge, parceiro doméstico, pai/mãe, sogro/sogra, filho/filha, neto/neta, irmão, irmã ou noivo/noiva. O Membro da Família deve residir no mesmo País de Origem do Participante do Plano. Em todos os casos, a decisão fica a cargo unicamente dos representantes médicos da empresa de seguros, que farão a avaliação final e vinculativa. Em caso de morte, deve ser fornecido um atestado de óbito.
12.8 Guerra e Terrorismo
Este plano cobre lesões corporais direta ou indiretamente causadas por, ou resultantes de certos atos de Guerra e Terrorismo, desde que o Participante do Plano não seja um participante ativo ou esteja em treinamento para tais atividades. Este benefício leva em consideração as seguintes atividades, excluindo o uso de armas nucleares, químicas ou biológicas de destruição em massa.
1. Guerra, hostilidades ou operações bélicas (em guerra declarada ou não), 2. Invasão,
3. Ato de um inimigo de nacionalidade diferente da do Participante do Plano ou do país, ou onde, o ato ocorra, 4. Guerra civil, revolta, tumulto, destituição de governo legalmente constituído,
5. Militar ou de poder usurpado, 6. Explosões de armas bélicas,
7. Assassinato ou Agressão posteriormente comprovado sem dúvida ter sido causado por atos de agentes de um país de nacionalidade diferente da nacionalidade do Participante do Plano, em caso de guerra declarada ou não,
8. Atividade terrorista.
13.0 COMO PROTOCOLAR UMA SOLICITAÇÃO
As solicitações de reembolso devem ser protocoladas dentro de 180 dias do tratamento para qualificar para reembolso das despesas cobertas. O formulário de solicitação é para ser usado apenas quando um provedor não cobrar diretamente da Empresa Seguradora e para solicitar o reembolso de despesas não cobertas. Todas as solicitações em todo o mundo estão sujeitas às taxas Usuais, Costumeiras e Razoáveis conforme determinado pela GBG e são processadas na ordem em que são recebidas. Para que os pagamentos de solicitações sejam efetuados, as solicitações devem ser enviadas em formulário aceitável para a Empresa Seguradora.
13.1 Solicitações Médicas e de Prescrições
Acesse www.gbg.com para protocolar uma solicitação. Faça o login na Área do Membro e selecione Enviar Solicitação, e siga as instruções para preencher o formulário online. Se não puder enviar sua solicitação eletronicamente, envie por correio ou fax o formulário devidamente preenchido e as cópias da documentação de suporte. Após enviar a solicitação, você receberá um número de referência da solicitação e um recibo eletrônico da solicitação será enviado para você por e-mail.
As solicitações podem ser enviadas diretamente para a Empresa Seguradora pelo Provedor ou Instalação. A Empresa Seguradora irá processar a solicitação de acordo com o Programa de Benefícios e termos do plano, e enviar o pagamento para o provedor de atendimento de saúde. Todas as taxas inelegíveis ou de valor acima da Taxa Permitida são de responsabilidade do Participante do Plano.
Se o Participante do Plano já tiver pago o provedor, o Participante do Plano deve enviar a solicitação com os recibos originais pagos diretamente para a Empresa Seguradora. Fotocópias não serão aceitas a menos que a Solicitação seja enviada eletronicamente. A Empresa Seguradora irá reembolsar o Participante do Plano diretamente, de acordo com o Programa de Benefícios e termos do plano.
13.2 Solicitações para Morte e Desmembramento Acidental
Para fundamentar uma solicitação de benefícios cobertos nos termos deste plano, os seguintes documentos iniciais devem ser enviados:
• Um laudo médico detalhado do início e o curso da doença, lesão corporal ou Acidente que resultou na morte ou desmembramento. No caso de não haver tratamento médico, um atestado médico ou oficial indicando a causa e circunstâncias da morte;
• A Empresa Seguradora pagará o benefício tão logo a validade da solicitação por benefícios tenha sido razoavelmente satisfeita. Despesas incorridas em relação a fundamentação de uma solicitação não são de responsabilidade da Empresa Seguradora.
13.3 Solicitações ATMSafe
Este benefício será pago desde que o roubo seja comunicado à polícia dentro de 48 horas da ocorrência e a documentação abaixo seja enviada durante a entrada da solicitação:
• Uma cópia do boletim de ocorrência;
• Um formulário de solicitação devidamente preenchido e datado (pelo Participante do Plano);
• Uma cópia do recibo da transação no caixa eletrônico mostrando a quantia retirada, horário, data e localização do caixa eletrônico, e;
• Confirmação dos registros da instituição bancária confirmando que a transação ocorreu na hora, data e dita localidade. O Benefício contra Roubo é limitado a dois benefícios por Período do Seguro.
Todas as solicitações devem ser apresentadas à empresa de seguros dentro de 10 dias da data do roubo. Envio ou recurso de Solicitações por:
Web: Correio: Fax: E-mail:
www.gbg.com GBG Administrative Services, Inc. 27422 Portola Parkway
Suite 110
Foothill Ranch, CA 92610 USA
+1 949 271 2330 gbgassist@gbg.com
13.4 Opções de Reembolso
As solicitações de reembolso também podem ser feitas:
• Por meio de Depósito Eletrônico Direto para o Participante do Plano que use bancos nos Estados Unidos,
• Por meio de Transferência Bancária para membros e provedores no exterior onde o banco recebedor esteja localizado fora dos Estados Unidos, ou
• Enviamos cheques para membros ou provedores que não tenham disponibilidade de pagamento eletrônico.
13.5 Pagamento de Solicitações
Quando as solicitações são enviadas à Empresa Seguradora, as Taxas Permitidas serão aplicadas à Franquia. Uma vez que a Franquia tenha sido satisfeita, todas as Taxas Permitidas serão pagas em uma porcentagem listada no Programa de Benefícios, até o valor máximo do benefício. Observe que o valor das Taxas Permitidas aplicadas à Franquia também reduz o benefício máximo aplicável no mesmo valor.
Se o plano tem um valor máximo de Despesas Não Cobertas, quando são alcançadas o plano começa a pagar 100% das Taxas Permitidas do restante da cobertura do seguro, dentro do máximo do benefício. O máximo de Despesas Não Cobertas não é aplicado à nenhuma despesa coberta pelo Benefício de Prescrição.
13.6 Status das Solicitações
Para se informar sobre o status de uma solicitação ou fazer uma pergunta sobre um reembolso recebido, o Participante do Plano deve enviar o formulário de pedido de informação do status no nosso website em www.gbg.com ou por e-mail para o serviço de atendimento ao cliente gbgassist@gbg.com. Consultas sobre o status de solicitações passadas devem ser recebidas no prazo de 12 meses a partir da data do serviço a ser considerado para revisão.
13.7 Liberação da Informação Necessária
Pode ser necessário que a Empresa Seguradora solicite o prontuário médico completo de um Participante do Plano para poder analisar a solicitação ou administrar o plano. Também pode ser necessário compartilhar tal informação com o comitê médico ou
de revisão, ou com uma resseguradora. A liberação de tal informação médica confidencial será realizada somente mediante o consentimento por escrito do Participantes do Plano.
13.8 Coordenação de Benefícios
É dever do Participante do Plano informar à Empresa Seguradora sobre todas as outras coberturas. Em nenhuma hipótese será efetuado o pagamento de mais de 100% da Taxa Permitida e/ou benefício máximo será pago pelos serviços pagos ou reembolsados.
Quando um Participante do Plano tem cobertura em outro contrato de seguro, incluindo, mas não limitado a seguro saúde, seguro de compensação do trabalhador, seguro de automóvel (direto ou de terceiros), e cobertura de doença ocupacional, e um serviço recebido é coberto por tais contratos, os benefícios serão reduzidos nos termos deste plano para evitar duplicidade de benefícios disponíveis sob outro contrato. Inclui benefícios que deveriam ser pagos caso o Participante do Plano tenha solicitado. As seguintes diretrizes serão usadas para determinar o plano principal:
• O Plano é Principal quando cobre o solicitante como um Segurado Ativo.
• Se dois Planos cobrem o requerente como Segurado, o Plano que deu cobertura por um período de tempo mais longo é o Plano Principal.
• Se um Participante do Plano é coberto como um Segurado Ativo sob o Plano e como Segurado aposentado ou demitido sob outro Plano, o Plano que o cobre como Segurado Ativo é o Plano Principal. O Plano que o cobre como Segurado aposentado ou demitido é o Plano Secundário.
13.9 Sub-rogação
Quando o plano paga as despesas resultantes de suposta negligência, ou de qualquer solicitação ou causa de ação que possa ser acumulada contra qualquer terceiro responsável pela lesão ou morte do Participante do Plano por motivo de elegibilidade aos benefícios do plano, o plano de o direito à uma restituição igual.
14.0 RECURSO DAS SOLICITAÇÕES
14.1 Recurso Nível Um
Se você não estiver satisfeito com um procedimento administrativo, elegibilidade, rescisão de cobertura, rejeição ou redução de um benefício ou se uma decisão de assistência médica para pré-serviço ou a assistência atual tenha sido negada; você ou o seu representante tem o direito de entrar com um recurso no prazo de 180 dias.
Seu recurso será analisado e a decisão será tomada por um funcionário da equipe não envolvido na decisão inicial. Recursos quanto à Necessidade Médica, adequação clínica, ou tratamentos experimentais e investigativos serão analisados por um profissional de saúde.
Para Recursos Nível Um sobre a decisão de cobertura de assistência e Autorização Prévia simultâneos, a GBG tomará uma decisão no prazo de 15 dias corridos. Nós respondemos no prazo de 30 dias corridos após o recebimento do recurso da decisão de cobertura do pós serviço. Se for necessário mais tempo e mais informação para que a decisão seja tomada, a GBG o notificará para solicitar uma prorrogação de até 15 dias corridos e para fornecer qualquer informação adicional necessária para concluir a análise.
14.2 Recurso Nível Dois
Se você não estiver satisfeito com a nossa decisão do Recurso Nível Um, solicite um Recurso Nível Dois. Para começar, siga o mesmo processo exigido para o Recurso de Nível Um.
A maioria dos pedidos de segunda revisão é executada pelo Comitê de Recursos, com pelo menos três pessoas. Nenhuma pessoa envolvida nas decisões anteriores pode votar no comitê. Para recursos envolvendo Necessidade Médica, adequação clínica, ou experimental ou investigativa, o Comitê consulta pelo menos um médico revisor da mesma especialidade ou similar à assistência em questão, conforme determinado pelo nosso agente de avaliação médica.
Para Recursos Nível Dois, nós acusaremos o recebimento do pedido e marcaremos uma Revisão do Comitê. Para decisões sobre cobertura de assistência e Autorização Prévia simultâneos, a Revisão do Comitê é concluída no prazo de 15 dias corridos. Para solicitações de pós serviço, a Revisão do Comitê é concluída dentro de 30 dias corridos. Se for necessário mais tempo e mais informações para que a decisão seja tomada, enviamos notificação por correio para solicitar uma prorrogação de até 15 dias corridos e para especificar o tempo necessário que o comitê levará para concluir a análise. Você é notificado por escrito da decisão no prazo de cinco dias úteis após a reunião e dentro do período da Revisão do Comitê.
14.3 Procedimento de Análise Independente
Se você não estiver satisfeito com a decisão final da revisão do Recurso Nível Dois, solicite que o seu recurso seja encaminhado para uma Organização Independente de Revisão. A Organização Independente de Revisão é composta por pessoas que não trabalham para nós, nossos administradores, nem para qualquer um dos nossos afiliados. A decisão de usar esse nível externo de recurso não afeta os direitos do requerente a quaisquer benefícios do plano.
Não há custo para dar início a esse processo de Revisão Independente. A Empresa Seguradora acatará a decisão da Organização Independente de Revisão.
Para solicitar o encaminhamento para uma Organização Independente de Revisão são necessárias certas condições. O motivo do indeferimento do pedido deve ser baseado em uma Necessidade Médica ou decisão de adequação clínica ou por ser considerado experimental ou investigativo pelo nosso agente de avaliação médica. Procedimento administrativo, elegibilidade, exclusões ou reduções de cobertura do benefício não são elegíveis para recurso desse processo.
Para solicitar uma revisão, você deve notificar o Coordenador de Recursos no prazo de 180 dias do recebimento da decisão final de rejeição do benefício da Empresa Seguradora. A Empresa Seguradora então enviará o arquivo para a Organização Independente de Revisão. A Organização Independente de Revisão dará sua opinião dentro de 30 dias da solicitação.
14.4 Recursos Acelerados
Você pode solicitar que o processo do recurso seja acelerado se, os prazos do processo possam prejudicar seriamente a sua vida, saúde, capacidade de recuperação da sua função máxima ou se na opinião do seu Médico possa causar dor intensa que não possa ser controlada sem os serviços solicitados; ou se o seu recurso envolver a não autorização de uma admissão ou estadia contínua em regime de internação. O Agente de Revisão Médica da GBG, juntamente com o Médico Responsável decidirão sobre a necessidade de uma decisão rápida. Quando um recurso é acelerado, a GBG responderá em 72 horas, seguido de uma resposta por escrito ou por e-mail no prazo de cinco dias.
14.5 Procedimentos para Reclamações
Se você não concordar com o resultado de um Recurso descrito acima, é possível protocolar uma reclamação formal. Os procedimentos para reclamações estão listados no website da GBG:
