REVISÃO DE LITERATURA

FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MÔNICA DA SILVA PORTO

CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS:

REVISÃO DE LITERATURA

SANTA CRUZ DO SUL, RS

2013

MÔNICA DA SILVA PORTO

CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS:

REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de

Pós-Graduação em Ortodontia da FUNORTE, núcleo Santa Cruz do Sul, RS, para obtenção do título de especialista em ortodontia.

Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso

SANTA CRUZ DO SUL, RS

2013

MÔNICA DA SILVA PORTO

CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS: REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de

Pós-Graduação em Ortodontia da FUNORTE, núcleo Santa Cruz do Sul, RS, para obtenção do título de especialista em ortodontia.

Data da apresentação: 11 de janeiro de 2013. Resultado: _______________________

BANCA EXAMINADORA

Prof. Luís Fernando Corrêa Alonso Prof. Ricardo Fidos Horleana Prof. Mário Lania de Araújo

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho, em especial, à minha abençoada família que sempre me apóia e me dá forças para aprimorar meus conhecimentos e alcançar a satisfação pessoal e profissional.

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus pela minha existência, pela oportunidade de ter uma família que serve de suporte na minha vida. Pela força a mim atribuída mediante as dificuldades da vida.

Agradeço ao meu marido, Mateus Porto, pela assistência prestada durante todo o tempo, cuidando do nosso anjinho Otávio para que eu pudesse realizar este trabalho.

Ao meu filho Otávio, minha felicidade e benção expressa numa pessoa, que é minha inspiração para lutar e alcançar meus objetivos.

Ao professor e orientador Luís Fernando Corrêa Alonso pela extrema paciência, compreensão e transmissão de seus conhecimentos durante estes três anos de curso, sem os quais não estaria me formando especialista.

À Alessandra Machado e Maclovi Bittencourt, pelo auxílio nos momentos precisos, momentos de descontração, os quais são e sempre serão verdadeiros amigos.

RESUMO

A erupção ectópica e a impactação de caninos são problemas bastante comuns na população. Este trabalho de revisão de literatura aborda caninos impactados e em posição ectópica. O objetivo desta foi destacar as conseqüências da impactação e ectopia de um elemento dentário, subsidiar na elaboração de um correto diagnóstico, estabelecer um minucioso plano de tratamento, definir as técnicas de tracionamento e a avaliar a vitalidade dos tecidos de suporte de caninos impactados e ectópicos. A manutenção de dentes intra-ósseos pode causar injúrias como reabsorção radicular externa, reabsorção lateral nos incisivos laterais e nos pré-molares, anquilose alveolodentária do canino envolvido, metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica, dentre outros. Para um detalhado diagnóstico realiza-se anamnese, exame clínico, com palpação da região, e exames complementares radiográficos, sendo que as mais comumente utilizadas são as radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas e tomografias computadorizadas. O planejamento adequado para cada caso e preciso baseia-se nos achados clínicos e radiográficos, como localização, grau de formação radicular, existência de espaços para o dente impactado. O sucesso do tratamento depende da idade do paciente e da posição dos caninos. A técnica de tracionamento utilizada dependerá da habilidade e escolha de cada profissional para cada caso. O prognóstico da intervenção ortodôntica depende de muitos fatores, principalmente da posição, da angulação do canino na maxila e da possibilidade de haver anquilose. Resultados favoráveis podem ocorrer com intervenção precoce, menor idade do indivíduo, espaço presente no arco dentário e ausência de dilacerações apicais. A estética, função e saúde periodontal ao final do tratamento ortodôntico cirúrgico estão diretamente ligados com o correto diagnóstico, planejamento e a forma de tratamento.

PALAVRAS CHAVE: tração de caninos, caninos impactados,

má-oclusão, caninos ectópicos

LISTA DE FIGURAS

Figuras 1a e 1b: Sistema Ballista ... 22

Figuras 2a e 2b: Sistema integrado com aparelhos fixos e removíveis ... 23

Figura 3: Sistema utilizando fios superelásticos ... 23

Figura 4: Sistema utilizando aparelhos removíveis ... 23

Figuras 5a e 5b: Sistema de mola soldada ao arco principal ... 24

Figuras 6a e 6b: Sistema de cantilévers ... 24

Figura 7: Trajeto dos caninos permanentes ... 25

Figuras 8a e 8b: Relação dos caninos decíduos e permanentes ... 26

Figura 9: Radiografia periapical ... 26

Figura 10: Canino superior sendo tracionado... 26

Figura 11: Fase de alinhamento e nivelamento ... 26

Figura 12: Dente 13 tracionado ... 26

Figura 13: Radiografia frontal final ... 26

Figura 14: Dente 23 tracionado ... 26

Figura 15: Radiografia panorâmica final ... 27

Figuras 16, 17, 18: Radiografias iniciais ... 27

Figuras 19, 20: Fotografias laterais iniciais ... 28

Figuras 21: Fotografias oclusal inicial com abaulamento palatino ... 28

Figura 22: Acesso cirúrgico ... 28

Figura 23: Canino superior permanente em posição ... 28

Figuras 24, 25: Fotografias laterais finais ... 28

Figura 26: Radiografia panorâmica final ... 29

Figura 27: Radiografia inicial ... 29

Figuras 28, 29, 30: Fotografias intrabucais iniciais ... 29

Figuras 31, 32: Alinhamento e nivelamento do dente 23 ... 30

Figuras 33, 34, 35: Fotografia intrabucais finais ... 30

Figura 36: Fotografia oclusal inicial ... 30

Figura 37: Fotografia oclusal final ... 30

Figuras 38, 39, 40: Radiografias iniciais ... 31

Figura 41: Radiografia frontal inicial ... 31

Figuras 43, 44, 45: Fotografias intrabucais canino sendo tracionado ... 31

Figuras 46, 47, 48: Fotografias intrabucais finais ... 32

Figura 49: Radiografia panorâmica final ... 32

Figuras 50: Largura e espessura do folículo pericoronário ... 34

Figuras 51, 52, 53, 54, 55, 56: Proximidade dos folículos com os dentes adjacentes ... 35

Figuras 57, 58, 59, 60: Fotografias intrabucais iniciais ... 37

Figura 61: Radiografia oclusal inicial Figura 13: Radiografia frontal final ... 37

Figura 62: fio de níquel titânio superposto ao aço ... 37

Figura 63: Exposição da corrente de ouro ... 37

Figura 64: Fotografia oclusal superior ... 38

Figura 65: Surgimento do canino na cavidade oral ... 38

Figura 66: Dinamômetro ... 38

Figura 67: Canino já tracionado ... 38

Figuras 68, 69, 70: Radiografias iniciais ... 40

Figuras 71, 72: Fotografias oclusais durante e após o tratamento ortodôntico ... 40

Figuras 73, 74, 75, 76: Fotografias oclusais durante e após o tratamento ... 41

Figuras 77, 78: Setores para localização dos caninos ... 45

Figuras 79, 80, 81: Localização do canino ... 45

Figura 82: Radiografia panorâmica inicial ... 48

Figuras 83, 84: Fotografia intrabucal inicial e durante a exposição cirúrgica ... 48

Figuras 85, 86, 87: Exposição cirúrgica ... 48

Figuras 88, 89: Cicatrização ... 50

Figuras 90, 91: Corrente de ouro ... 50

Figuras 92, 93: Ausência de inflamação ... 50

Figura 94: Posição do canino ... 52

Figuras 95, 96: Radiografias iniciais ... 55

Figuras 97, 98: Localização dos caninos ... 55

Figuras 99, 100, 101: Fotografia intrabucais ... 55

Figura 102: Fotografias oclusais mostrando a presença dos decíduos ... 56

Figura 103: Fase de alinhamento e nivelamento ... 56

Figuras 104, 105: Radiografias finais ... 56

Figuras106, 107, 108: Fotografias intrabucais finais ... 56

Figura 110: Radiografia oclusal canino superior ... 60

Figuras 111, 112: Vista lateral dos caninos decíduos ... 60

Figura 113: Radiografia panorâmica inicial ... 63

Figura 114: Caninos superiores impactados com imagens sugestivas de cistos ... 63

Figura 115: Fotografia intrabucal inicial ... 63

Figura 116: Presença do canino decíduo ... 63

Figura 117, 118, 119: Mola aberta para criar espaços para os caninos permanentes ... 64

Figura 120: Fase cirúrgica ... 64

Figura 121: Dispositivo para tração do dente permanente ... 64

Figura 122: Cicatrização após 30 dias ... 64

Figuras 123, 124, 125: Fotografias intrabucais na fase de tração ... 64

Figura 126, 127, 128: Fotografias intrabucais restabelecimento da oclusão do canino ... 64

Figuras 129, 130: Fotografias intrabucais finais ... 65

Figura 131: Radiografia panorâmica final ... 65

Figura 132: Localização esquemática de canino superior impactado ... 67

Figura 133: Radiografia da posição ectópica do canino ... 71

Figura 134: Presença de corpo estranho ... 71

Figura 135: Radiografia panorâmica inicial ... 71

Figuras 136, 137, 138: Fotografias intrabucais com presença de caninos decíduos72 Figuras 139, 140, 141: Tracionamento do canino utilizando cantiléver ... 72

Figuras 142: A) Cantiléver; C) Binário de força; D, E, F) Dente 13 em posição; G) Canino bem posicionado ... 73

Figuras 143, 144, 145, 146, 147: Fotografia intrabucais finais ... 73

Figura 148: Radiografia inicial ... 79

Figuras 149, 150, 151: Fotografias intrabucais iniciais ... 79

Figuras 152, 153: Osseointegração do fio de amarrilho ... 79

Figuras 154, 155, 156: Fotografia após 6 meses de tratamento ... 80

Figura 157: Não houve movimentação dentária durante a tração ... 80

Figuras 158, 159, 160: Fotografias intrabucais ao final do tratamento ... 80

Figura 161: Radiografia panorâmica final com leve reabsorção dentária ... 81

Figuras 162, 163: Radiografia panorâmica com impactação vertical e horizontal .... 84

SUMÁRIO

I

1. INTRODUÇÃO

A irrupção dentária é um processo fisiológico que se realiza perfeitamente. Há a formação dos dentes decíduos e permanentes dentro da estrutura óssea dos maxilares, que vão irrompendo numa sequência e espaço de tempo estabelecidos pela natureza, para exercer a mastigação. (ALMEIDA, R.R., 2001).

Caninos são dentes de proteção do sistema estomatognático, responsáveis pela função e harmonia oclusal, indispensáveis nos movimentos de lateralidade. Por isso há uma grande preocupação em reabilitá-los. (AL-NIMRI K., G.T., 2005; BRITTO A.M., 2003).

Os caninos superiores apresentam um longo e tortuoso trajeto de desenvolvimento e iniciam a sua mineralização antes do incisivo e dos molares. Porém levam duas vezes mais tempo para completar a sua erupção, tornando-os mais susceptíveis a apresentam alterações em sua trajetória de erupção. (TITO et al., 2008).

De acordo com Lindauer et al. (1992), um dente impactado é aquele que não consegue irromper e atingir a sua posição na arcada dentro da cronologia esperada, ou quando o dente homólogo já se encontrar no arco há pelo menos seis meses, com formação radicular completa.

A impactação é a condição na qual não ocorre a irrupção completa de um dente devido à falta de contato com outro dente. (HITCHIN, 1956).

A erupção ectópica é uma alteração no trajeto normal de erupção de um germe dentário, a qualquer momento, desde a sua erupção. Após os terceiros molares, os caninos superiores são os dentes que apresentam com maior freqüência distúrbios no trajeto de erupção. (MARTINES, L., WALKER, M.M.S., MENEZES, M.H.O., 2007).

O diagnóstico da impactação é realizado pela anamnese, exames clínico e radiográfico. Na anamnese é importante observar a idade do paciente e seus antecedentes familiares de agenesia ou retenções dentárias. Nas radiografias se

pode distinguir fases normais de possíveis anomalias dentárias (CAPPELLETTE et al., 2008)

Quanto mais cedo for o diagnóstico dos distúrbios de erupção, melhor para evitas a severidade dos danos decorrentes da retenção do canino superior (TORMENA et al., 2004)

A freqüência de caninos não irrompidos é de 1,5 a 2% na maxila e 0,3% na mandíbula. No sexo feminino chegam a 1,7% enquanto que no sexo masculino é de 0,51%. Ocorrem na face palatina duas a três vezes mais do que na face vestibular, e bilateralmente em 8 a 25% dos casos (VALDRIGHI, H.C. et al., (2004); CAPELOZZA FILHO, L. et al., 2011)

A prevalência de caninos superiores impactados na população é de 1 a 3%, mais freqüentes por palatina do que por vestibular com variação de 2:1 a 9:12. Apresentam maior incidência no gênero feminino numa proporção de 3:16. (TITO et al., 2008).

Atualmente várias técnicas ortodônticas e cirúrgicas têm sido apresentadas por diversos autores. Por isso este trabalho de revisão de literatura objetiva apresentar os tratamentos de caninos impactados, com a elaboração de um plano de tratamento adequado para cada caso.

2. REVISÃO DE LITERATURA

Uma pesquisa realizada por Crescini, A. et al., em 1982, descreveu uma abordagem cirúrgica para o tratamento ortodôntico de caninos impactados intra-ósseos. 15 pacientes foram tratados durante 3 anos e 6 meses e seguiram no pós-tratamento de 3 anos. A idade variou de 13 anos e 2 meses a 17 anos e 1 mês, com média de idade de 14 anos e 8 meses, sendo onze meninas e quatro meninos. Os critérios de inclusão foram impactação unilateral do canino, disponibilidade de avaliação periodontal no final e 3 anos após o tratamento ortodôntico, presença do canino referente ao dente impactado na arcada dentária, ápice radicular do canino impactado totalmente formado, localização infra-óssea profunda do canino impactado. A localização do canino foi avaliada na imagem panorâmica. A duração do tratamento ortodôntico incluiu a totalidade do período de terapia ativa, excluindo o período de uso de uma placa de Hawley, usada em média por 11 meses. Rechamadas foram feitas a cada 6 meses ao longo dos 3 anos de tratamento. A avaliação periodontal foi realizada após um período de 3 anos. Para o procedimento cirúrgico, a escolha do acesso pela face vestibular ou palatina baseou-se na relação da coroa do canino impactado com os ápices dos incisivos. Sete casos foram tratados por meio do acesso vestibular. Foi realizada uma tração tipo túnel. A força aplicada foi de 150 gramas/força, medida com um dinamômetro. Uma semana após a cirurgia, as suturas foram removidas e o tracionamento foi iniciado. Oito casos foram tratados usando o mesmo procedimento. Todos os casos receberam duas avaliações periodontais, sendo uma no final do tratamento e outra depois de 39 meses. Foram avaliados índice de placa, índice de sangramento e profundidade de sondagem, medida com a distância entre a margem gengival livre e o fundo da bolsa clínica. Profundidade intra-óssea dos caninos associada a dentes decíduos persistentes podem ser tratadas com sucesso com tração tipo túnel em direção ao centro do rebordo alveolar. Níveis de fixação fisiológicos, sem recessão gengival, e quantidades adequadas de gengiva podem ser obtidas e mantidas sobre os dentes tratados durante pelo menos 3 anos após o tratamento. Os mesmos resultados podem ser esperados nos dentes tratados com acesso

vestibular ou palatino. Fez-se necessário aumento gengival para preservar a aparência natural dos tecidos adjacentes.

Fournier A. et al., em 1983, realizaram um projeto de pesquisa, em Quebec, em suas próprias clínicas de graduação para descrever e discutir uma abordagem de técnica para a extrusão ortodôntica de caninos impactados relativamente desconhecida e subestimada, considerações cirúrgicas e aparelhos para tratamento das impactações, bem como as vantagens e desvantagens de exercer uma força extrusiva através de aparelho de Hawley removível. A amostra utilizada foi de 27 com impactação de canino, 16 unilaterais e 11 bilaterais, totalizando trinta e oito dentes. Destes, 28 estavam impactados por palatino e 10 pela face vestibular, ou em uma boa posição vestíbulo-lingual, para uma proporção de 3 para 1. Os dentes impactados pela face palatina tinham uma inclinação mais horizontal, dificultando o tratamento cirúrgico e ortodôntico. Como procedimentos cirúrgicos foram utilizados a filosofia de “erupção fechada” nos casos de impactação por palatino, onde é realizado um retalho muco-periostal sem remoção óssea, colagem de um acessório no dente impactado e recobrimento do retalho mantendo uma corrente na cavidade oral, e uma "abordagem aberta” nos dentes posicionados por vestibular, onde se utilizou com retalho muco-periostal para evitar os problemas muco-gengivais. Quanto aos impactados por vestibular, foi realizada uma abordagem cirúrgica por vestibular sem utilizar um dispositivo de tração, dependendo da sua posição e da idade do paciente. Em pacientes mais velhos, a coroa do dente foi totalmente exposta e um dispositivo para tração foi utilizado. Quando o dente impactado foi completamente alinhado e colocado em função, foi feito um aumento de coroa clínica para evitar problemas periodontais. Para os procedimentos ortodônticos utilizou-se a fixação de um dispositivo no dente. Muitos tipos de acessórios podem ser colocados sobre o dente. Estes incluem o botão fundido de ouro, fio de ligadura em torno da parte cervical do dente, a fixação direta, um parafuso cimentados na coroa, ou um furo na ponta da coroa por meio do qual passar-se-á um fio de ligadura. O local de fixação do dispositivo é de fundamental importância, sendo que isso irá determinar a direção do movimento dentário e o tipo de movimento de tração. Quanto mais horizontal for a posição do canino impactado, mais oclusal deverá ser instalado o dispositivo, assegurando uma correta verticalização do dente. Em outro plano horizontal a colagem pode

ajudar a desgirar o dente. Foi utilizado o fio de ligadura na cervical do dente, e em três casos ocorreu o movimento vestibular e extrusivo do incisivo lateral. Para o tracionamento ortodôntico o princípio geral é utilizar uma força elástica no dente impactado e um fio pesado nos dentes adjacentes, com ancoragem suportada somente por dentes. Neste trabalho foi utilizado, em muitos casos, um tipo de aparelho removível do tipo Hawley e com molas do tipo Adams ou arcos diretamente no acrílico para exercer a força extrusiva. Este tipo de aparelho transfere grande parte da ancoragem para o palato e rebordo alveolar, quando muitos dentes estão ausentes. Porém como desvantagens citam a limitação de sua utilização quando há necessidade de tratamento ortodôntico associado, necessidade do alinhamento final do dente especialmente quando algum movimento de raiz ou rotações importantes são necessárias, exige cooperação do paciente. Como vantagens tem-se a possibilidade de utilizá-lo na ausência de todos os dentes superiores posteriores, oferece algumas possibilidades de tratamento de mal posicionamento de dente menores, manter ou criar o espaço desdentado com molas adequadas, ajuda a conter o inchaço e hematoma por ser instalado imediatamente após a intervenção cirúrgica, reduz o tempo de cadeira e elimina a necessidade de utilização de bráquetes, e podem ser usados como uma primeira fase do tratamento ortodôntico e reduzir a duração do tempo de utilização dos aparelhos fixos, evitando alguns problemas gengivais e de cárie.

O trabalho desenvolvido por Rodrigues C.B.F. e Tavano, em 1991, apresentou a revisão de literatura onde estudaram as controvérsias do tracionamento dos caninos não irrompidos. Dentro do sistema estomatognático o canino é um dente de fundamental importância, e também possui maior dimensão no arco, comprimento de raiz a fim de distribuir forças aos elementos craniofaciais. Por ser o último dente a irromper na cavidade bucal está sujeito a alterações como falta de espaço para seu correto posicionamento. As retenções de tais dentes são de origens primárias e secundárias como má posição dos elementos dentários, retenção prolongada ou perda precoce do dente decíduo, anodontia ou alteração da posição do incisivo lateral permanente, processos odontogênicos patológicos, falta de espaço no arco dentário, fissuras lábio-palatinas, disostose cleido craniana, pacientes sindrômicos, hemiartrofia facial, problemas endócrinos, fatores idiopáticos e fatores hormonais. O diagnóstico da retenção dentária é

imprescindível para estabelecer o correto planejamento e adequado tratamento. Dentre os meios diagnóstico estão a anamnese, exame clínico e radiográfico. Na anamnese deve constar a idade do paciente bem como o histórico de antecedentes familiares de retenções dentárias e agenesias. Deve-se estar atento a fatores fisiológicos, como a fase do “patinho feio”. Ao exame clínico bucal deve haver ma análise criteriosa, relatando posições dentárias no arco, espaço disponível para a erupção do canino, condição de saúde bucal, realizar a palpação da área de suposta localização do canino para verificar abaulamento da região, aspecto da mucosa bucal, existência de lesões patológicas, quantidade e qualidade da mucosa inserida importantes para o processo de cicatrização da área operada e da manutenção dos tecidos periodontais do dente não irrompido após o seu reposicionamento. O exame radiográfico deve ser realizado da melhor forma possível. Dentre esses exames citam-se as radiografias periapicais, ortopantomografias, oclusais, laterais, telerradiografias, póstero-anteriores e a tomografia hipocicloidal. Para o tratamento é importante observar o comprimento mésio-distal do canino para possibilitar a sua erupção e o seu posterior alinhamento. Para obter espaço pode-se utilizar molas, bandas, arcos e exodontias. Quando há retenção prolongada do dente decíduo, a exodontia é realizada no momento da cirurgia para tracionamento do canino. Deve-se almejar um equilíbrio entre características estéticas, funcionais e biológicas para o sucesso do tratamento.

No ano de 1998, Jacoby H. fez um estudo para estabelecer a relação entre o comprimento do arco e impactação canina, dividindo os caninos impactados em lingual e palatino. Nesta pesquisa foram analisados 46 caninos superiores não irrompidos, tratados cirúrgico e por tração ortodôntica, nos últimos seis anos. Destes, quarenta apresentavam impactação palatina, e seis apresentavam impactação vestibular. O arco dentário foi dividido em quatro categorias: 1)comprimento excessivo do arco para o tamanho dentário; 2) comprimento do arco suficiente para o tamanho dentário; 3) espaço diminuído em relação ao tamanho do dente; 4)osso basal maxilar reduzido. Como a análise radiográfica pode induzir a erros, ela foi intencionalmente omitida no estudo da etiologia da impactação de caninos. 85% dos caninos impactados por palatino tiveram espaço suficiente para a erupção na arcada dentária. Os outros 15% dos caninos

impactados por palatino apresentavam deficiência de comprimento de arco. Daqueles caninos impactados por vestibular, 17% apresentavam espaço suficiente para a erupção na maxila. Os outros 83% apresentavam deficiência de comprimento de arco, sendo que quatro desses foram tratados com extrações de pré-molar. Nos casos de impactação por vestibular, a deficiência de comprimento do arco é o fator etiológico. Dessa forma conclui-se que a impactação vestibular é menos freqüente do que a impactação palatina, e a erupção ectópica vestibular dos caninos superiores é muito mais freqüente do que a impactação palatina. Os caninos com impactação vestibular freqüentemente apresentam diferentes graus de deficiência de comprimento de arco. A falha na erupção vestibular ou a erupção ectópica do canino pode ser considerada como resultado de deficiência de osso maxilar. Os caninos impactados palatino não apresentam a mesma deficiência de comprimento de arco, alguns deles até apresentavam um espaço excessivo para os dentes impactados. O canino pode aparecer numa posição palatina se há espaço está disponível no osso maxilar. Este espaço pode ser fornecido pelo crescimento excessivo na base do osso maxilar, agenesia de incisivo lateral, erupção precoce do incisivo lateral ou do pré-molar, anteriores à erupção do canino.

Em 1998, Fernández H., Bravo L.A. e Canteras M. pesquisaram a erupção dos caninos permanentes para detecção precoce de problemas de erupção. Foram estudadas a inclinação do canino superior e a sua relação com o incisivo lateral, embasados em registros panorâmicas radiográficos de 305 crianças (145 meninos e 160 meninas) com idades entre 4 a 12 anos. A amostra foi composta por 554 caninos superiores, 271 meninos e 283 meninas, na fase anterior à erupção. Idade, sexo, inclinação do canino (CI), sua relação com o incisivo lateral (RCLI), e desenvolvimento do incisivo lateral (DLI) foram avaliados. Os pacientes foram selecionados em uma clínica de odontopediatria para garantir características comparáveis com os da população em geral e evitar o viés implícito através da introdução de pacientes que procuram tratamento ortodôntico. Foi realizado um estudo transversal das radiografias panorâmicas. Os critérios de inclusão foram idade do paciente, ausência de trauma, agenesia, ou supranumerários. As crianças avaliadas não tinham recebido tratamento ortodôntico tinham radiografias panorâmicas de boa qualidade. As variáveis estudadas foram: gênero e idade,

inclinação canino (CI). Para os primeiros molares superiores foram medidos o ângulo externo, formado pelo eixo principal do canino e uma linha reta através de ambos os pontos infra-orbitários. Um ângulo de 90 ° correspondia com uma perpendicular do canino ao plano de referência. Duas possibilidades foram consideradas, onde a coroa se apresentava distal ou mesial com a extremidade distal do incisivo lateral. Quando mesial, os dois dentes foram sobrepostos. O desenvolvimento do incisivo lateral (ILD) foi considerado completo quando o dente havia irrompido e possuía uma raiz totalmente formada, mesmo com ápice aberto, correspondendo ao estágio 9 de Nolla. Os demais casos apresentavam desenvolvimento incompleto. 112 caninos (63 dos meninos e 49 meninas) não apresentavam início da formação radicular. 34 caninos (14 dos meninos e 20 meninas) atingiram o nível da crista óssea alveolar. Foram excluídos todos os casos (56 caninos), na qual o canino já havia passado o nível de crista óssea alveolar. Durante a erupção, o canino superior aumenta a sua inclinação mesial e um ângulo máximo é atingido aos 9 anos de idade. A partir disto, o dente progressivamente desinclina, até atingir a margem gengival. Quando o incisivo lateral ainda não está totalmente desenvolvido, radiografias panorâmicas mais comumente apresentam sobreposição do incisivo e lateral e canino. Em contrapartida, quando o desenvolvimento do incisivo lateral está completo, a sobreposição é rara. Onde isto é observado há uma maior inclinação mesial do canino, podendo sugerir distúrbios eruptivos. Cabe, então, a extração primária do canino, aplicável a pacientes nos quais a cúspide não é palpável por vestibular do processo alveolar após 10 anos de idade, presença de agenesias, anquilose, má formações dentárias, ou erupções ectópicas. Problemas de impactação dentária envolvem, mais comumente, o terceiro molar inferior seguido pelo canino permanente superior. Aproximadamente 1,5% a 2% da população geral apresentam impactação do canino superior. Sua posição é estratégica no ângulo do arco, sendo importante na manutenção da harmonia e simetria da relação oclusal e na determinação da forma da arcada. Em termos funcionais, a falta de guia canina tem consequências negativas para a dinâmica do conjunto e de dentes vizinhos. A retenção dentária apresenta uma elevada freqüência de reabsorção radicular. Por outro lado, o tratamento da impactação canina é complexo, prolongado e de resultado incerto, afetando, de forma negativa, a condição periodontal do canino. A detecção precoce de problemas de erupção é de

fundamental importância. Relataram a necessidade de extração do canino quando o dente permanente apresentar sinais de erupção alterada como inclinação anormal do canino e / ou sobreposição do canino e raiz do incisivo lateral permanente.

Langberg B.J. e Peck S. pesquisaram, em 2000, o tamanho mesio-distal da coroa dos incisivos superiores e inferiores de pacientes com caninos deslocados por palatino (CDP) e lingual (CDL), respectivamente. A amostra de referência controle consistiu em 31 pacientes ortodônticos, todos leucodermas e americanos com idades entre 11 e 17 anos. O diagnóstico de pacientes com deslocamento ectópico palatino dos caninos foi feito com radiografias panorâmicas, periapicais e oclusais, bem como na história clínica. Os pacientes ortodônticos não sindrômicos foram comparados com os pacientes com deslocamento palatino de canino (PDC) de acordo com a idade e gênero. Para os indivíduos com PDC e para a amostra de controle correspondente, foram registrados os diâmetros mesio-distais (MD) da coroa, em milímetros, para os quatro incisivos em um único lado (esquerdo), baseados em concordância direita e esquerda entre dentes homólogos humanos. Foram utilizadas as seguintes siglas: MD21 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo central superior esquerdo; MD22 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo lateral superior esquerdo; MD31 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo central inferior esquerdo; MD32 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo lateral inferior esquerdo. Os diâmetros mesio-distais da coroa dos quatro incisivos apresentaram menor medida na amostra de CDP do que na amostra controle. 3 das 4 variáveis mostraram dentes significativamente menores nos casos CDP do que nos casos controles. O incisivo central inferior (MD31), a quarta variável, também mostrou-se menor, porém sem diferença estatística. Sendo assim as extrações de dentes permanentes normalmente seriam necessárias objetivando a criação de espaço no arco dental para a correção ortodôntica da ectopia palatina do canino.

Em 2000, Ericson S. e Kurol J. avaliaram a prevalência de reabsorção de incisivos após a erupção ectópica de caninos superiores. A população constou de 107 crianças, 39 meninos e 68 meninas, entre 9 e 15 anos de idade (média de 12,5 anos), com 156 caninos superiores erupcionados ectopicamente e 58 em erupção normal, selecionadas em uma clínica especializada em ortodontia. Após uma

avaliação clínica criteriosa e exames radiográficos intra orais, as crianças foram selecionadas para a realização de tomografia computadorizada (TC) dos ossos alveolares superiores, em função da dificuldade de visualização das imagens nas radiografias panorâmica ou intra oral. Foram analisadas variáveis como: ápices abertos ou fechados, desvio de linha média, grau de erupção vertical (distância em mm da cúspide do canino à linha de oclusão) e migração mesial do canino à linha média, em milímetros. Todas as imagens foram analisadas ao longo da raiz dos incisivos superiores, onde as posições dos caninos e a presença de reabsorções foram documentadas bilateralmente. As reabsorções foram classificadas como: sem reabsorção radicular, leve (quando há perda de metade da espessura dentinária), moderada (muito próxima da polpa) e grave (há a exposição do tecido pulpar). Não houve diferenças na frequência da ocorrência da posição ectópica dos dentes 13 e 23. Em relação à ectopia de caninos divididas por sexo, 58 (74%) aconteceram em homens e 98 (72%) em mulheres. Os resultados mostraram que, em relação às raízes dos incisivos adjacentes, 21% dos caninos etópicos apresentavam suas coroas voltadas para vestibular, 18% para distovestibular, 27% para lingual, 23% para o disto lingual, 5% para apical e 6% entre os incisivos centrais e laterais. 93% dos caninos ectópicos estavam em contato com as raízes do incisivo lateral adjacente e 19% em contato com o incisivo central. 49% dos caninos erupcionaram normalmente. 38% dos incisivos laterais adjacentes e 9% dos incisivos centrais adjacentes aos caninos apresentaram reabsorções de suas raízes. Dos 58 incisivos laterais reabsorvidos, 31% foram consideradas leves, 9% moderadas e 60% graves. Aproximadamente 60% das reabsorções ocorreram nos terços médio e apical. Dos dentes adjacentes aos caninos com rompimento normal, 3 incisivos laterais superiores apresentaram ligeira ou moderada reabsorção distal. 48% dos indivíduos da amostra (51 pacientes) tinham reabsorção dos incisivos superiores devido a erupção dos caninos superiores. Houve correlação estatisticamente significante entre a erupção ectópica do canino superior, os contatos entre os dentes e reabsorção nos incisivos adjacentes.

Segundo Almeida R.R. et. al., em 2001 fizeram um estudo de 4 casos clínicos para revisar alguns aspectos concernentes à etiologia, diagnóstico e conduta clínica de caninos impactados e/ou irrompidos ectopicamente. O tratamento ortodôntico envolve a abordagem das alterações da oclusão desde a

dentadura decídua até a permanente. No período de transição da dentadura mista para a permanente podem ocorrer alguns problemas como as impactações dentárias. Nos caninos superiores estas se manifestam em 2% da população, como resultado dos desvios da seqüência normal do desenvolvimento da oclusão. Quando não diagnosticadas, ou quando tratadas inadequadamente podem resultar no desenvolvimento de problemas como más oclusões, reabsorções de dentes adjacentes e formações císticas. O canino superior segue o mais difícil e tortuoso trajeto de erupção desde o início de sua formação até a oclusão final. Por conseguinte as oportunidades de deflexão do seu curso normal aumentam com a distância que o dente deve percorrer. Os fatores etiológicos são divididos em causas primárias, onde citou-se reabsorção radicular do dente decíduo, trauma dos germes dos dentes decíduos, disponibilidade de espaço no arco, rotação dos germes dos dentes permanentes, fechamento prematuro dos ápices radiculares, irrupção de caninos em áreas de fissuras palatinas, e como causas secundárias tem-se pressão muscular anormal, doenças febris, distúrbios endócrinos e deficiência de vitamina D. Os dentes podem não irromper devido não só a interferências mecânicas com a erupção, que podem decorrer da anquilose dentária, espontaneamente ou como resultado de trauma, ou ainda devido a obstáculos no padrão de erupção, mas também à falha no mecanismo de erupção. Além destes fatores, o trauma foi mencionado na literatura como fator etiológico estreitamente relacionado à impactação. Devido à proximidade das raízes dos dentes decíduos com os germes dentários dos sucessores permanentes, um trauma na região ântero-superior pode levar à anormalidade na erupção dos caninos adjacentes, resultando na impactação ou erupção ectópica. Os autores apresentaram sete possíveis seqüelas relacionadas com os caninos não irrompidos: 1) impactação vestibular, geralmente no sentido vertical; 2) impactação lingual, geralmente no sentido horizontal; 3) reabsorção radicular de dentes adjacentes; 4) dor; 5) infecção das impactações parciais, resultando em dor e trismo; 6) cisto dentígero que pode tornar-se ameloblastoma, e 7) reabsorção do próprio dente. Este estudo sugeriu que os caninos que irrompem em contato com as raízes dos incisivos permanentes causam reabsorções, em decorrência do rompimento do ligamento periodontal e a pressão na área dos ápices radiculares. A reabsorção radicular pode ser esperada em 12% dos incisivos que contatam com os caninos em erupção ectópica. Diversos autores verificaram uma maior

predisposição de reabsorção radicular, decorrente das impactações e/ou erupções ectópicas dentárias, quando os dentes, principalmente os incisivos centrais, apresentavam raízes curtas. Os autores destacam como abordagens terapêuticas para o correto posicionamento dos caninos impactados as molas ortodônticas com calibre reduzido (0,6mm), podendo ser soldadas aos arcos por vestibular, ao grampo de Adams nos aparelhos removíveis, e também às dobras de segunda ordem nos arcos de nivelamento. Estes sistemas de tracionamento são: a) SISTEMA “BALLISTA”: o dente é tracionado pela ação de uma mola que libera uma força contínua, pela ativação por meio de seu longo eixo. A magnitude da força desenvolvida pela mola será proporcional ao diâmetro do fio utilizado para a sua confecção. A mola pode ser construída com fio redondo de aço. A extremidade anterior da mola se direciona mesialmente, passando pelas ranhuras dos bráquetes dos pré-molares. A porção final se dobra verticalmente para baixo, terminando com uma dobra em forma de gota. Quando se leva a porção vertical de encontro ao elemento dentário impactado, liga-se a parte horizontal da mola que acumula a energia por meio de fio de amarrilho 0,25” ou elástico ao referido elemento dentário. A aplicação desse sistema pode causar a intrusão ou inclinação vestibular dos primeiros pré-molares. Para amenizar esse efeito indesejável, pode-se estender a barra transpalatina até os pré-molares. Como vantagens, permite a aplicação de forças sobre unidades dentárias impactadas que se aproximam muito das raízes das unidades dentárias adjacentes, é um sistema de fácil manipulação e proporciona um bom controle na magnitude e direção de força, e não requer a montagem completa do aparelho fixo; b) SISTEMA INTEGRADO: a montagem do aparelho fixo segue os requisitos da técnica a ser utilizada. Após o alinhamento e nivelamento inicial, o arco superior é estabilizado com uma dobra de alívio, “by pass”, na região do canino a ser tracionado e dobras em ômega justapostas aos tubos dos segundos molares e amarradas a estes dentes. O aparelho removível é construído com grampos de retenção em forma de gota nas ameias de pré-molares e entre segundos pré-molares e primeiros molares; c) SISTEMA COM FIOS SUPERELÁSTICOS: em um arco retangular 0.18”X .025” de aço inoxidável, utiliza-se uma mola superelástica de níquel-titânio, entre o incisivo lateral e o primeiro pré-molar para a abertura de espaço suficiente para o posicionamento do canino. Esta mola pode ser mantida na posição como uma estabilização. Em seguida, realiza-se a fase cirúrgica de exposição do canino e colagem do acessório. Remove-se o arco

principal de aço e um segmento de fio superelástico de níquel-titânio é posicionado e encaixado na ranhura do bráquete do canino. Instala-se novamente o arco de aço principal, respeitando as suas características; d) SISTEMA COM APARELHOS ORTODÔNTICOS REMOVÍVEIS: realiza-se a exposição cirúrgica do canino para tracionamento. Em seguida realiza-se a moldagem para a obtenção do modelo de trabalho onde será confeccionado o aparelho removível. Desenvolve-se assim a força para o tracionamento utilizando um elástico de diâmetro 3/16”, desde o gancho ao acessório do canino; e) SISTEMA DE MOLA SOLDADA AO ARCO PRINCIPAL: após o alinhamento e nivelamento dos dentes, utiliza-se um arco rígido retangular .019”X.025” e uma barra transpalatina, a fim de se obter a estabilização do arco.A seguir solda-se uma mola construída com fio de aço .20” no arco principal, ligando-a ao acessório do canino; f) SISTEMA DE “CANTILÉVERS”: realiza-se a estabilização do arco após alinhamento e nivelamento dos dentes, inclusive com barra transpalatina. Com o fio .019”x.025” de aço inoxidável de segundo molar de um lado a outro, faz-se uma dobra em degrau a distal no incisivo lateral a mesial do primeiro pré-molar. O emprego de “cantilévers” proporciona o bom controle no movimento dos caninos e o menor comprometimento das unidades de ancoragem; g) MECÂNICA DA ALÇA EM CAIXA (ALÇA BOX): este tipo de alça produz um sistema de força estaticamente indeterminado. Objetivando alinhamento do canino, ela é confeccionada com fio TMA .017”X.025”. A ativação da alça em caixa depende da posição desejada para o canino nos planos sagital e horizontal do espaço.

Figuras 1a e 1b: Sistema “Ballista” Fonte: Almeida et al., (2001)

Figuras 2a e 2b : Sistema Integrado com aparelhos fixos e removíveis. Fonte: Almeida et al., (2001).

Figura 3: Sistema utilizando fios superelásticos. Fonte: Almeida et al., (2001).

Figura 4: Sistema com aparelhos removíveis. Fonte: Almeida et al., (2001).

Figuras 5a e 5b: Sistema de mola soldada ao arco principal. Fonte: Almeida et al., (2001).

Figuras 6a e 6b: Sistema de “cantilévers”. Fonte: Almeida et al., (2001).

A amostra deste estudo é composta por casos clínicos com impactação de caninos superiores. O 1º caso refere-se a um paciente do sexo feminino, com idade cronológica de 15 anos e 5 meses e que apresentava o canino superior esquerdo impactado por vestibular. Após a abertura de espaço realizou-se à cirurgia de exposição e à colagem do acessório auxiliar com fio de amarrilho .025", utilizando-se uma mola de aço de utilizando-secção aberta. O procedimento de tracionamento inicial foi realizado com elástico inter-maxilar, ancoragem dos dentes inferiores, envolvendo canino, pré-molares e molares do lado esquerdo. A paciente foi orientada para efetuar as trocas dos elásticos 1/8” a cada três dias ou quando houvesse a ruptura do mesmo. O alinhamento e o nivelamento final do canino foram realizados de acordo com a mecânica convencional. Após a finalização do caso, evidenciou-se o bom posicionamento do canino superior esquerdo. Além disso, o procedimento de

tracionamento foi alcançado com êxito. O caso número 2 relaciona-se a um paciente do sexo feminino, idade cronológica de 13 anos e 4 meses, caracterizada pela má oclusão de Classe II, 2a divisão, com mordida profunda acentuada e a presença de caninos decíduos. Ao exame clínico constatou-se, pela palpação, que os caninos superiores estavam impactados pela palatina. Realizou-se as exodontias dos caninos decíduos, a montagem do aparelho e a abertura de espaço para o canino permanente com a mola de secção aberta. Após estes procedimentos fez-se a fase cirúrgica de exposição dos caninos para a colagem de acessórios. Os caninos foram tracionados através do sistema “Ballista” até a obtenção do posicionamento adequado pela face vestibular. O alinhamento e o nivelamento final dos caninos foram obtidos com a mecânica de alças e arcos contínuos. A finalização do caso clínico seguiu-se com um prognóstico favorável. O terceiro caso corresponde a um paciente do sexo masculino com idade cronológica de 14 anos e 8 meses, apresentando uma má oclusão de Classe I, falta de espaço para a erupção do canino superior esquerdo, que está impactado. Realizou-se a montagem do aparelho, a abertura de espaço e a fase cirúrgica de acordo com os procedimentos convencionais. O tracionamento do canino superior esquerdo foi realizado através do sistema de mola simples, construído com fio .020” soldado no próprio arco .019”X .025”, até a realização da colagem do acessório auxiliar. O alinhamento e nivelamento foram concluídos com fio retangular .017”X .025” superelástico. Na etapa seguinte procedeu-se ao tratamento convencional, até a correta finalização. No caso 4, um paciente com a idade cronológica de 14 anos e 2 meses, caracterizado pelos caninos impactados pela face palatina, bilateralmente. Realizou-se a abertura de espaço e a fase cirúrgica. Após, o tracionamento foi realizado com aparelho ortodôntico removível associado ao aparelho fixo.

Figura 7: Longo e tortuoso trajeto percorrido pelos caninos durante a sua erupção. Fonte: Almeida et. al., (2001).

Figuras 8a e 8b: Relação das raízes dos decíduos com o dente permanente. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Figuras 9, 10, 11, 12, 13, 14: Radiografia periapical; canino superior permanente sendo tracionado; fase de alinhamento e nivelamento; dente 13 já tracionado; fotografia frontal final; dente 23 já tracionado.

Fonte: Almeida et. al., (2001).

Figura 15: Radiografia panorâmica final. Fonte: Almeida et. al., (2001).

Figuras 16, 17, 18: Radiografias iniciais. Fonte: Almeida et. al., (2001).

Figuras 19, 20: Fotografias laterais iniciais. Fonte: Almeida et. al., (2001).

Figuras 21, 22, 23: Fotografia oclusal inicial mostrando abaulamento ósseo na região palatina; acesso cirúrgico ao canino incluso; caninos superiores permanentes em posição.

Figuras 24, 25: Fotografias laterais finais. Fonte: Almeida et. al., (2001).

Figura 26: Radiografia panorâmica final. Fonte: Almeida et. al., (2001).

Caso clínico 3

Figuras 27: Radiografia inicial. Fonte: Almeida et. al., (2001).

Figuras 28,29, 30: Fotografias intrabucais iniciais. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Figuras 31, 32: alinhamento e nivelamento do dente 23. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Figuras 33, 34, 35: Fotografias intrabucais finais. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Figuras 36, 37: Fotografia oclusal inicial; fotografia oclusal final. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Caso clínico 4

Figuras 38, 39, 40: Radiografias iniciais. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Figuras 41, 42: fotografia frontal mostrando ausência dos caninos permanentes; fotografia oclusal com canino sendo tracionado.

Fonte: Almeida et.al., (2001).

Figuras 43, 44, 45: Fotografias intrabucais dos caninos sendo tracionados. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Figuras 46, 47, 48: Fotografias intrabucais finais. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Figura 49: Radiografia panorâmica final. Fonte: Almeida et.al., (2001).

Em 2001, Ericson S. e Bjerklin K. estudaram a relação entre a erupção ectópica de caninos superiores com a formação normal do folículo pericoronário. 107 crianças, 39 meninos (36%) e 68 meninas (64%) com idades entre 9 e 15 anos, selecionados em uma clínica de ortodontia, participaram da pesquisa. Eles tinham 156 caninos em erupção ectópica e 58 em erupção normal. Dos caninos não irrompidos, 58 (74%) foram encontrados em meninos e 98 (72%) nas meninas. Sete incisivos laterais estavam ausentes por devido à agenesia destes, sendo 2 bilaterais e 3 unilaterais. As crianças foram avaliadas clinicamente

e com exames complementares como radiografias panorâmicas ou periapicais, ou ambos em situações especiais. Foram selecionadas para a realização de tomografia computadorizada aquelas com caninos superiores em erupção ectópica, afim de avaliar os riscos de reabsorção radicular em dentes adjacentes. Foram registradas as seguintes variáveis : 1) Estágio de erupção: canino localizado dentro do osso, folículo presente e rodeado por um revestimento de osso compacto; canino com erupção próxima, folículo não completamente coberto por osso, gengiva intacta; erupção do canino com rompimento de gengiva, sem folículo ou não avaliado; erupção vertical do canino: a menor distância (mm) do canino até linha oclusal; canino com ápice aberto ou fechado; 2) Posição: posição da coroa do canino com os incisivos adjacentes; migração mesial do canino: a distância (mm) da parte mais mesial da coroa do canino à linha média, de acordo com a tomografia computadorizada; inclinação do canino a linha média; 3) Forma do folículo dental: simétrica era a forma arredondada ou esférica com a coroa do canino no centro; assimétrica era de forma irregular vestibular, mesial, distal, lingual da coroa ou em combinação; 4) Largura do folículo dental: A maior distância a partir da coroa do canino para a periferia do folículo. A distância foi medida na tomografia axial para o próximo meio milímetro; 5) Largura do processo alveolar: a distância transversal entre o centro das polpas dos dentes 14 e 24 ao nível da crista alveolar. 17 folículos dentários de caninos superiores em erupção ectópica foram avaliados histologicamente. Das 107 crianças, 39 meninos (36%) e 68 meninas (64%) tiveram caninos superiores que foram ectopicamente posicionados de forma unilateral ou bilateral. Ao todo, 156 (73%) caninos foram deslocada. Não houve diferenças significativas entre meninos e meninas em relação ao grau de erupção dos caninos superiores, a ocorrência unilateral ou bilateral dos caninos ectópicos, a localização dos caninos ectopicamente posicionados na mandíbula com os incisivos adjacentes, ou a formação do ápice radicular. Houve uma grande variação na largura dos folículos dentais dos caninos superiores não irrompidos, mas sem diferenças estatisticamente significativas entre meninos e meninas. Os folículos dos caninos ectópicos foram, em média, maiores que os dos caninos que erupcionaram normalmente. Os folículos dos caninos ectópicos foram comparados com os folículos dos caninos que erupcionaram normalmente. Estes, localizados por vestibular ou apicalmente para os incisivos superiores adjacentes, eram mais largos. Quanto as larguras dos folículos

dentários medidos em diferentes estágios, não houveram diferenças. A largura máxima, medida a partir da coroa para a periferia do folículo, foi de 0,5-7,0 mm, com uma média de 2,9 mm e um intervalo de confiança de 95% de 2,7-3,2 mm para toda a amostra. Não foi encontrada relação entre a largura ou a forma dos folículos com sexo, idade, estágios de erupção, inclinação do canino e largura do arco dentário. No entanto, a localização do canino com os incisivos adjacentes estava significativamente associada com a largura do folículo, indicando que as condições locais anatômicas podem influenciar na largura e forma do folículo. Os folículos dentais dos caninos erupcionados ectopicamente foram, em média, maiores do que aqueles dos caninos em erupção normal. Os folículos largos mas dentro dos limites de normalidadde não causam desvios nos dentes adjacentes. Ocorreu deslocamento radicular devido à pressão de um canino ectopicamente posicionado. Abaulamentos da corticais ocorreram com maior frequência por vestibular, mas também foram observados lingualmente, dependendo da localização do canino. No entanto, a expansão maior do folículo ocorreu dentro do osso alveolar esponjoso, local onde a resistência à expansão era diminuída. As formas assimétricas dos folículos foram mais comuns nos caninos erupcionados ectopicamente. Dos 17 folículos dentais analisados histologicamente, 4 apresentaram largura acima da média. Formações císticas ou degenerações císticas foram encontradas em 4 folículos.

Figura 50: radiografias periapicais (A);coroa do canino sobre o ápice do dente adjacente; largura do folículo e abaulamento das corticais ósseas (B); processo alveolar próximo aos dentes adjacentes( C,D).

Figuras 51, 52, 53, 54, 55, 56: Proximidade dos folículos dentais dos caninos com os dentes adjacentes.

Fonte: Ericson S. e Bjerklin K., (2001).

Em 2002, Marchioro E.M. e Hahn L. realizaram uma revisão de literatura referente a caninos superiores impactados. Diversos métodos para o tracionamento são propostos na literatura, entretanto, ocorrem muitas dificuldades ao longo da mecanoterapia. Acreditando que dentes impactados constituem um problema freqüentemente encontrado na clínica ortodôntica, tais autores apresentaram um caso clínico utilizando um método alternativo para o tratamento destes, buscando proporcionar maiores benefícios à atuação do profissional e ao paciente. O princípio do tracionamento ortodôntico é a aplicação de uma força com um componente principalmente extrusivo. Para sua realização, são sugeridos diferentes métodos com o intuito de induzir tal movimentação, como elástico em cadeia, elásticos, molas de aço, molas de nitinol, fio de níquel titânio e magnetos. A ativação pode ser realizada utilizando um fio de níquel titânio sobreposto a um arco de aço, onde o espaço é mantido através de uma mola aberta durante todo o tracionamento. A necessidade de reintervenção cirúrgica encontrada é de 12% decorrente de falha no movimento eruptivo; 6% decorrem de falha colagem e em 13% dos casos ocorreu devido à fratura no fio de ligadura. Especialmente por esta

razão foi defendida a substituição do uso do fio de ligadura pela corrente de ouro. Quanto à quantidade de força a ser aplicada, recomendaram o emprego de uma força elástica de aproximadamente 100g, salientando que não existe uma unanimidade neste aspecto podendo esta variar de 24 a 100g. Nos casos em que se realiza o tracionamento ortodôntico há um potencial de recidiva no sentido vertical, o qual pode ser prevenido através de uma sobre correção ou pela colocação de uma contenção fixa com resina por palatino. O prognóstico do tracionamento está vinculado a fatores como posição em que se encontra o canino impactado em relação aos dentes vizinhos, a angulação do seu longo eixo, a distância que o dente terá que ser movimentado, a presença de dilaceração radicular ou de anquilose. Quanto ao grau de formação radicular, o prognóstico será mais favorável quando o tracionamento ocorrer antes da rizogênese completa do dente impactado. O caso clinico apresentado refere-se à paciente do gênero feminino, 13 anos, apresentando maloclusão de classe I de Angle, sobremordida exagerada, apinhamento ântero-inferior, presença prolongada dos caninos decíduos e retenção dos caninos superiores. O plano de tratamento da paciente foi definido, utilizando de aparelho ortodôntico fixo superior e inferior, técnica Edgewise. A intervenção cirúrgica foi executada no momento da obtenção do espaço mésio-distal no arco dentário para a colocação do canino. No ato cirúrgico, foi realizada a colagem direta de um botão acoplado a uma corrente de ouro. A partir do arco .020” aço foi iniciado o tracionamento dos caninos permanentes utilizando sobreposição de um fio de níquel titânio amarrado à corrente de ouro do dispositivo anteriormente colado. A cada 30 a 40 dias, aproximadamente, removia-se um elo da corrente, que ficava exposto, devido ao término da ação mecânica do fio de níquel titânio. Após o aparecimento dos caninos na cavidade bucal, foi realizado o alinhamento e nivelamento dos mesmos. A utilização do controle da força aplicada, utilizando a corrente metálica, foi extremamente confortável ao paciente e facilitou o trabalho, a visualização e o controle por parte do profissional.

Figuras 57, 58, 59, 60: fotografias intrabucais iniciais. Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).

Figura 61: radiografia oclusal inicial. Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).

Figuras 62, 63: fio de níquel titânio superposto ao aço; exposição da corrente de ouro após a cirurgia.

Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).

Figuras 64, 65: vista oclusal superior. surgimento dos caninos na cavidade bucal. Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).

Figuras 66, 67: uso do dinamômetro durante a ativação; após o tracionamento, durante a fase de alinhamento e nivelamento dos caninos.

Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).

Britto A. M. et. al., em 2003, realizaram um estudo de caso clínico de caninos superiores permanentes retidos, corrigido através das técnicas cirúrgicas e

ortodônticas, para demonstrar a viabilidade de se realizar tais procedimentos. O canino é um elemento dentário de extrema importância para a harmonia oclusal e indispensável nos movimentos de lateralidade, constituindo um elemento de proteção do sistema estomatognático. A retenção do canino prejudica a estética e a fonética. A incidência de caninos impactados é o segundo tipo mais comum no grupo das inclusões dentárias. Os principais fatores etiológicos sugeridos são a falta de espaço e o trauma dentário. Técnicas diversas são utilizadas na solução do problema, entre elas a técnica cirúrgica aliada à ortodôntica. O tratamento proposto para a correção destes casos tem sido a combinação de tratamentos cirúrgico e ortodôntico. A paciente D.T.O., sexo feminino, 12 anos, leucoderma, compareceu para avaliação ortodôntica com queixa de atraso na erupção dos caninos superiores permanentes. Ao exame clínico, observou-se má-oclusão de classe I e ausência dos elementos dentários 13 e 23. Através de radiografias panorâmicas, telerradiografias e periapicais, diagnosticou-se a impactação dos elementos 13 e 23, localizados por palatino e com grande proximidade com as raízes dos elementos 12 e 22, resultando em reabsorção extensa das mesmas. Após a conclusão do diagnóstico, realizou-se o plano de tratamento cirúrgico-ortodôntico. Durante a cirurgia para o tracionamento foi realizada a exodontia dos elementos 12 e 22, devido ao elevado grau de mobilidade e à extensa reabsorção radicular. Foi iniciada a instalação do aparelho fixo, sendo que a etapa cirúrgica foi realizada tardiamente devido à resistência da paciente em perder os dentes. A paciente necessitou acompanhamento psicológico para que se iniciasse o tratamento cirúrgico. A técnica de tracionamento consistiu na ativação das molas helicoidais que estavam soldadas ao fio do aparelho fixo. Esse procedimento foi realizado a cada duas semanas, e a completa exposição das coroas dos caninos foi conseguida em, aproximadamente, cinco meses. Após, foram realizados o alinhamento, verticalização e fechamento dos espaços provocados pela exodontia dos incisivos laterais. Elásticos de ¼ de polegada e 5/16 para classe II foram utilizados e presos em ganchos dos aparelhos fixos dos dentes 16 e 43, 26 e 33. O fechamento completo dos espaços foi conseguido após alguns meses e foi estabelecida uma relação de molar classe II de Angle. Os caninos foram reanatomizados e transformados em incisivos laterais, e os incisivos centrais superiores foram colados a estes devido à reabsorção de metade de suas raízes, provocada pela presença dos caninos impactados. Com tudo isso conluiu-se que

anamnese, um bom exame clínico e a utilização de exames complementares são instrumentos fundamentais para que se obtenha um correto diagnóstico e se elabore um adequado plano de tratamento. O acompanhamento do caso se faz necessário, visto que as alterações de crescimento podem prejudicar ou modificar o resultado obtido anteriormente.

Figuras 68, 69, 70: radiografias iniciais. Fonte: Britto, A. M. et. al., (2003).

Figuras 71, 72: fotografias oclusais durante e após o tratamento ortodôntico. Fonte: Britto, A. M. et. al., (2003).

Figuras 73, 74, 75, 76: Fotografias intrabucais durante e após o tratamento ortodôntico. Fonte: Britto, A. M. et. al., (2003).

D'Amico R.M. et al., em 2003, estudaram os resultados a longo prazo do tratamento ortodôntico de caninos superiores impactados. A amostra consistiu de 107 crianças diagnosticadas com 156 caninos superiores impactados, selecionadas a partir de uma lista de crianças encaminhadas para a clínica de ortodontia com

caninos superiores retidos. O diagnóstico foi estabelecido através do exame clínico e radiográfico, dentre as quais citou-se a tomografia computadorizada para avaliar a existência de reabsorções dentárias em dentes vizinhos. A amostra constou de 23 meninos e 38 meninas com a idade média de 12,8 anos, sendo 83 caninos superiores impactados, sendo 31 caninos com deslocamento para vestibular, 41 com deslocamento lingual e 11 estavam centralizados na arcada dentária. Utilizaram 39 caninos irrompidos normalmente como grupo controle. Os 61 participantes foram divididos em três grupos. No grupo A, composto por 16 crianças (6 meninos e 10 meninas), o canino superior direito estava impactado e em posição ectópica e o canino esquerdo irrompeu normalmente. Abrangendo 23 crianças (7 meninos e 16 meninas), o grupo B tinha a impactação ectópica do canino superior esquerdo e o canino direito irrompeu normalmente. E ambos os caninos superiores das 22 crianças (9 meninos e 13 meninas) do grupo C estavam impactados ectopicamente. Trinta e três caninos superiores foram expostos cirurgicamente, foi feita a colagem de um botão e de um fio de amarrilho. Em alguns casos, os pré-molares foram extraídos para criar espaço para os caninos. Os caninos foram avaliados quanto à forma, cor, posição e inclinação dos dentes no arco dentário. A condição periodontal foi examinada por sondagem em seis superfícies de cada um dos incisivos e caninos, com sonda milimetrada. Presença de placa e sangramento à sondagem foram registrados. Contatos oclusais em excursões laterais foram avaliados pelo exame clínico dos movimentos mandibulares. Contatos oclusais e interferências nos lados de balanceio e de trabalho foram registrados em até 3 mm. Os indivíduos também responderam a um questionário sobre sintomas de DTM e dores de cabeça, sendo que se persistisse mais do que duas vezes por semana foram nomeadas como pacientes sintomáticos. O teste de percussão foi feito em cada dente do pré-molar superior direito ao pré-molar superior esquerdo para registrar se os sons eram normais ou apresentavam sinais de anquilose. Teste de vitalidade foi realizado a partir do canino superior direito para o canino superior esquerdo para testar se a normalidade. Das 61 crianças que se submeteram a tratamento para a impactação de um ou ambos os caninos superiores, trinta e cinco destas tiveram reabsorção do incisivo lateral. O acompanhamento ocorreu, em média, 3 anos e seis meses após a conclusão do tratamento cirúrgico e ortodôntico. Quatro crianças (6,5%) ficaram insatisfeitas com o resultado estético, enquanto que os ortodontistas consideraram

o resultado bom em 57% dos casos. Em relação a cor dos dentes, os cinco ortodontistas julgaram que 56% tinham um bom resultado estético. 48% dos caninos superiores apresentavam impactação unilateral. A inclinação dos caninos impactados era significativamente diferente dos caninos erupcionados normalmente, levando a obtenção da guia canina do lado de trabalho durante os movimentos laterais da mandíbula.

Em sua revsão de literatura Valdrighi H.C. et al., em 2004, descreveram métodos para o tracionamento de caninos impactados. Quando um canino incluso está em posição desfavorável e há o posicionamento adequado do primeiro pré-molar e de incisivo lateral, a remoção planejada deste produz um resultado estético aceitável e minimiza o tempo de uso de aparelhos ortodônticos. Destacou como abordagens terapêuticas para o correto posicionamento dos caninos impactados as molas ortodônticas com calibre reduzido (0,6mm), podendo ser soldadas aos arcos por vestibular, ao grampo de Adams nos aparelhos removíveis, e também às dobras de segunda ordem nos arcos de nivelamento. No sistema “ballista”, o dente é tracionado pela ação de uma mola que libera uma força contínua, pela ativação por meio de seu longo eixo. A magnitude da força desenvolvida pela mola será proporcional ao diâmetro do fio utilizado para a sua confecção. Já no sistema integrado, a montagem do aparelho fixo segue os requisitos da técnica a ser utilizada. Após o alinhamento e nivelamento inicial, o arco superior é estabilizado com uma dobra de alívio, “by pass”, na região do canino a ser tracionado e dobras em ômega justapostas aos tubos dos segundos molares e amarradas a estes dentes. O aparelho removível é construído com grampos de retenção em forma de gota nas ameias de pré-molares e entre segundos pré-molares e primeiros molares. Para o sistema com fios superelásticos Em um arco retangular de aço inoxidável, utiliza-se uma mola superelástica de níquel-titânio, entre o incisivo lateral e o primeiro pré-molar para a abertura de espaço suficiente para o posicionamento do canino. Esta mola pode ser mantida na posição como uma estabilização. Em seguida, realizou-se a fase cirúrgica de exposição do canino e colagem do acessório. Remove-se o arco principal de aço e um segmento de fio superelástico de níquel-titânio é posicionado e encaixado na ranhura do bráquete do canino. Instala-se novamente o arco de aço principal, respeitando as suas características. Pode-se também utilizar aparelhos ortodônticos removíveis onde se

realiza a exposição cirúrgica do canino para tracionamento, e em seguida, o aparelho removível. Desenvolve-se assim a força para o tracionamento utilizando um elástico de diâmetro 3/16”, desde o gancho do bráquete ao dispositivo acessório do canino. Após o alinhamento e nivelamento dos dentes, utiliza-se um arco rígido retangular e uma barra transpalatina, a fim de se obter a estabilização do arco. A seguir solda-se uma mola com fio de aço no arco principal, ligando-a ao acessório do canino. O emprego de “cantilévers” proporciona o bom controle no movimento dos caninos e o menor comprometimento das unidades de ancoragem. Com o fio retangular de aço inoxidável de segundo molar de um lado a outro, faz-se uma dobra em degrau a distal no incisivo lateral a mesial do primeiro pré-molar. A mecânica com alça em caixa (alça box) produz um sistema de força estaticamente indeterminado, confeccionada com fio TMA. A ativação da alça em caixa depende da posição desejada para o canino nos planos sagital e horizontal do espaço.

Martins P.P. et al., em 2005, realizaram um estudo para avaliar, através de radiografias panorâmicas, a localização de caninos superiores não irrompidos. Foram analisadas 4.350 radiografias e foram selecionadas setenta. Apenas um examinador realizou os traçados manualmente, sendo que vinte destes foram repetidos posteriormente para obtenção do erro do método. Os pacientes apresentavam idades entre 11 e 45 anos, impactação unilateral ou bilateral de caninos e procuravam tratamento cirúrgico. Para a localização dos caninos num plano horizontal considerou-se a ponta de cúspide até a linha média, onde os autores dividem a porção anterior do hemiarco em cinco setores de acordo com a relação do canino permanente com os dentes presentes. Num plano vertical dividiu-se a porção radicular dos incisivos em três partes iguais para localização do canino. No que diz respeito à angulação, definiram como o ângulo formado pela linha que passa pelo longo eixo do canino e entre os incisivos centrais. Para medir a distância da cúspide do canino ao plano oclusal traçou-se o plano oclusal funcional, baseado na radiografia panorâmica, e uma linha perpendicular a este plano passando pela cúspide do canino. A distância foi medida nesta linha (D1). Com estas mesmas linhas e planos foi medida a distância entre a ponta de cúspide do canino e a crista óssea alveolar (D2). Para as 70 radiografias analisadas, 46 (65,71%) eram de pacientes do gênero feminino e 24 (34,29%) eram de pacientes