RESUMO
A Derivação Gástrica em “Y de Roux” com Bandagem por Videola-paroscopia é uma das opções no tratamento cirúrgico da obesida-de mórbida. Os autores apresentam aspectos técnicos, evolutivos, clínicos e as complicações inerentes ao procedimento.
Descritores: Laparoscopia; Obesidade mórbida/cirurgia; Deriva-ção gástrica
ABSTRACT
The laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with banding is one option for the surgical treatment of morbid obesity. The authors present technical, evolution and clinical aspects, as well as complications related to the procedure.
Keywords: Laparoscopy; Obesity morbid/surgery; Gastric bypass
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento da cirurgia laparoscópica teve iní-cio em 1901 quando “Kelling”(1) utilizando um cistoscópio realizou a primeira exploração abdominal, em cão, após injeção de ar na cavidade. Em 1911, Jacobeus(2) realizou pela primeira vez a exploração das cavidades peritoneal e torácica em humanos. Até 1929 o procedimento tinha apenas a finalidade diagnóstica, quando Kalk(3) propôs o uso de mais de um portal para introdução de instru-mentos cirúrgicos, tornando-se então, um procedimen-to diagnóstico e terapêutico.
Até a década de 1960 a utilização da laparoscopia foi muito restrita. Com a modernização dos instrumentos ópticos e conseqüente melhora das imagens e o desenvolvimento de insufladores automáticos e instrumentos cirúrgicos espe-cíficos, a laparoscopia desenvolveu-se rapidamente(4).
Em 1983 foi realizada a primeira apendicectomia laparoscópica por Semm(5). Em 1985 Erich Mühe(6) re-alizou a primeira colecistectomia no mundo e, Szegö em 1990, no Brasil.
O procedimento popularizou-se rapidamente eviden-ciando uma série de vantagens em relação à cirurgia aberta. No final da década de 1990, após a realização de grandes séries de colecistectomias vídeo laparoscó-picas confirmou-se o impacto intensamente positivo da cirurgia laparoscópica na redução das complicações peri-operatórias e as restrições pós-peri-operatórias(7-10).
Considerando os princípios fundamentais que regiam as contra-indicações absolutas e relativas, a obesidade fi-gurava como contra-indicação relativa. Com a evolução notou-se que, paradoxalmente, os obesos tinham maiores vantagens na via de acesso laparoscópica. Apesar de apre-sentarem mais doenças associadas à de base, as complica-ções cardio-respiratórias, infecciosas e em especial da pa-rede abdominal mostraram-se significativamente menores. A recuperação pós-operatória e o retorno às ativi-dades laborativas já notadamente vantajosas nos ma-gros, tomaram importância especial nos obesos.
Baseado na experiência com a colecistectomia vi-deolaparoscópica(11) e em procedimentos avançados
1Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil. Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2Cirugião do Aparelho Digestório, Pós-graduando da Universidade Ferderal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil; Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3Cirurgião do Aparelho Digestório, Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE - São Paulo (SP), Brasil.
4Doutor em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Thomas Szegö - Rua José Jannarelli , 199, cj . 165 - Morumbi - CEP 05615 000 - São Paulo (SP), Brasil - Tel.: 11-3722-0054 - e-mail: szego@ccogastro.com.br
Derivação gástrica em “Y de Roux” com
bandagem gástrica por videolaparoscopia
Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with banding
como hérnias inguinais e hérnia do hiato esofágico, associado ao desenvolvimento de instrumentos para a realização de suturas mecânicas e grampeamentos, ini-ciou-se na década de 1990 o desafio de proceder-se à cirurgia bariátrica vídeolaparoscópica(12-13).
A derivação gástrica em "Y de Roux" foi, na última década, a técnica mais realizada pelos cirurgiões bariátricos nos E.U.A. devido à superioridade dos resultados compa-rativamente aos outros procedimentos, tornando-se o método de eleição naquele país e em nosso meio(12-17).
A primeira descrição da derivação gástrica em "Y de Roux" por laparoscopia é de Wittgrove, Clark e Tremblay que, em 1994(18), publicaram uma série de cin-co casos, cin-com bons resultados. Em 2000, foram publi-cados mais de quinhentos casos realizados pelo mes-mo grupo com acompanhamento de 3 a 60 meses(19). DEFINIÇÃO OBESIDADE MÓRBIDA
A definição de obesidade, seus aspectos clínicos e de indicação para tratamento operatório estão descri-tos em outro capítulo desta obra.
Aspectos específicos de indicação para a via de aces-so laparoscópica merecem, no entanto, considerações especiais. No início, da mesma maneira como na colecistectomia, os pacientes foram selecionados quan-to a IMC, cirurgias anteriores e outros faquan-tores que pu-dessem dificultar o ato cirúrgico.
Atualmente, a indicação é universal, sempre devendo o paciente ser alertado para a possibilidade de conver-são para laparotomia. Os índices de converconver-são variam dependendo de diversos fatores mas, especialmente dependendo da experiência da equipe cirúrgica.
Wittgrove, em sua primeira série selecionou pacientes com IMC entre 35 e 40(18); enquanto para Schauer, IMC menor que 50(11). Com o desenvolvimento da técnica e a experiência do cirurgião, os impecilhos anatômicos tais como o tamanho do lobo esquerdo do fígado, presença de aderências por cirurgias prévias e, a elaboração de afastadores específicos, passaram a indicar cirurgia pelo acesso laparoscópico em super obesos (IMC 50 a 59)(20). VANTAGENS E DESVANTAGENS
As vantagens do procedimento laparoscópico em relação ao correspondente por laparotomia foi muito estudado nos anos 90 em procedimentos não relacio-nados à cirurgia da obesidade. Estas vantagens podem ser encontradas também em cirurgia bariátrica.
O trauma cirúrgico, apesar de semelhante na cavi-dade peritoneal, é menor no procedimento laparoscó-pico. O paciente tem menos dor, retoma suas funções fisiológicas, sociais e laborativas mais precocemente.
Vários estudos mostram objetivamente estas vantagens. Nguyen et al(21) mostraram num estudo randomizado que pacientes submetidos à derivação gástrica por lapa-roscopia apresentam menor prejuízo da função pulmonar que aqueles submetidos ao mesmo procedimento por laparotomia, nos três primeiros dias do pós-operatório (p<0,05). No sétimo dia do pós-operatório todos os parâ-metros da função pulmonar estudado (volume expiratório forçado em um segundo, volume expiratório forçado na fase média da expiração, capacidade vital forçada, ventila-ção máxima voluntária e pico de fluxo expiratório) apre-sentaram-se semelhantes aos níveis do pré-operatório no grupo submetido à laparoscopia enquanto que apenas o pico do fluxo expiratório apresentou-se normal no grupo submetido a laparotomia. No primeiro dia de pós-opera-tório pacientes submetidos à laparoscopia utilizaram me-nos analgésicos (morfina) que aqueles submetidos a laparotomia (46 ± 31mg x 76 ± 39mg, respectivamente, p<0,001). Após o procedimento laparoscópico um núme-ro menor de pacientes desenvolveram hipoxemia (31% x 76%, p<0,001), e menos atelectasias (6%x 55%, p=0,003). O estresse hipermetabólico (aumento do gasto ener-gético, aumento da demanda miocardica de oxigênio do trabalho pulmonar) ocorre em resposta à lesão te-cidual, assim sendo, na cirurgia laparoscópica a res-posta hipermetabólica medida através de dosagens de catecolaminas cortisol, glicose, citocinas e outros mar-cadores, é significativamente menor.
Íleo pós-operatório é menos freqüente e de menor duração na cirurgia laparoscópica, reduzindo tempo de recuperação(22).
O tempo de internação é mais curto quando da laparoscopica versus a laparotômica (4 x 6 dias, p<0,025 segundo Westling et al.(23)), (4±3,7 x 8,4±3,2, p<0,05 segundo Nguyen(22)).
Complicações tardias como aderências e hérnias também são menos freqüentes(22).
Ainda, a laparoscopia apresenta vantagens estéti-cas e retorno precoce às atividades cotidianas(22-23).
Os resultados iniciais comparando a derivação gás-trica em "Y de Roux" por laparoscopia com o mesmo procedimento realizado por laparotomia mostram-se favoráveis ao laparoscópico, principalmente na redu-ção das complicações cárdio-pulmonares e complica-ções relacionadas à ferida cirúrgica.
Devemos lembrar que o método apresenta desvanta-gens. A principal delas é o custo. O material utilizado na laparoscopia é mais caro, aumentando o custo direto do procedimento. Não há estudos comparando o custo glo-bal, considerando o menor custo social da laparoscopia devido ao rápido retorno às atividades habituais, porém, é provável que levando em conta a economia social, a diferença real no custo não seja acentuada.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Posicionamento dos trocateres e da equipe cirúrgica Considerando as variantes táticas, técnicas e a prefe-rência do cirurgião, segue abaixo a descrição de três auto-res que de acordo com a literatura atual tem se destacado. Wittgrove(18) utilizou, no início, a posição de litotomia mudando para posição supina como Schauer(11) e Higa(24-25), com discreto proclive e o cirurgião à direita do paciente (Figura 1). Os demais membros da equipe posicionam-se de acordo com a figura abaixo.
Utilizam-se, de maneira geral, cinco ou seis trocarteres nos quadrantes superiores do abdome superior.
O cirurgião, à direita do paciente, manipula trocarte de 5mm na região medial do quadrante superior direito, para a mão esquerda e outro, de 15mm, na região inferi-or do mesmo quadrante para a mão direita. O auxiliar, à esquerda do paciente, vale-se de um trocarte de 5mm, na região subcostal esquerda, linha médio-clavicular, para a mão direita, e outro de 5 a 12mm logo abaixo para a mão esquerda. Utiliza-se ainda um trocarte de 5mm para o afastador hepático logo abaixo do apêndice xifóide ou na região lateral direita superior do abdome(13).
A câmera é posicionada através de um trocarte de 5 ou 10mm logo acima e à esquerda da cicatriz umbili-cal. O pneumoperitônio é realizado rotineiramente com agulha de Veress inserida na região subcostal es-querda ou peri-umbilical(13).
Neo-estômago
A criação do neo-estômago inicia-se com a dissecção da pequena curvatura gástrica com o auxílio, opcional, de bisturi ultrassônico. Prossegue-se com a dissecção até obtermos exposição adequada da parede gástrica poste-rior a fim de realizar com segurança os grampeamentos. Podem ser utilizadas várias técnicas para o gram-peamento e moldagem do neo-estômago, levando à formação de bolsas gástricas com formatos diferentes. No entanto, é consenso que o neo-estômago deve ter entre 15 e 20 mililitros de capacidade.
• Wittgrove(18-19) utiliza um balão de 15cc na extremi-dade de sonda gástrica especial, locada logo abaixo da cárdia para moldar o neo-estômago. Inicia a dis-secção na pequena curvatura, 5cm abaixo da cárdia, e realiza o primeiro grampeamento em direção ho-rizontal, seguindo com grampeamentos em direção ao ângulo de Hiss. Schauer(11) confecciona o neo-estômago de maneira semelhante, porém não utili-zando o balão para moldagem da bolsa.
• Diferentemente de Wittgrove e Schauer, Higa(24-25) pro-curou aproximar a técnica da cirurgia laparoscópica da técnica laparotômica a Capella. O neo-estômago é feito a partir da pequena curvatura, estimando-se
20ml, com várias linhas de grampeamento direciona-das verticalmente, excluindo o fundo gástrico. Utili-za-se uma sonda 32 ou 34F para limpeza do estômago e para moldagem. Assim sendo o neo-estômago re-sultante tem aspecto mais alongado e estreito GASTRO-ENTERO ANASTOMOSE
Wittgrove(18-19) realiza a anastomose com grampeador cir-cular. Através de uma cânula transabdominal é introduzido um fio de aço no neo-estômago, e é retirado através da boca com o auxílio do endoscópio. Prende-se a ogiva do grampeador neste fio de aço que é tracionado até que a mesma se localize no neo-estômago. Geralmente é necessá-rio desinsuflar o balão da cânula de intubação oro-traqueal para a passagem da ogiva. Realiza-se então o grampeamen-to à alça intestinal por uma secção 8 a 10cm da extremidade do jejuno. Schauer(11) utilizou inicialmente o mesmo méto-do descrito por Wittgrove, no entanto posteriormente pas-sou a realizar a gastro-entero anastomose de forma térmi-no-lateral, em dois planos, sendo o plano sero-muscular com pontos separados, e o plano total, com grampeamento linear seguido de fechamento do orifício de introdução do grampeador com sutura manual contínua.
Diferentemente dos autores citados a cima, Higa (24-25) realiza a gastro-entero anastomose manualmente, em dois planos, utilizando como molde um tubo de 32F. Preparo da alça jejunal
Com o paciente em posição de trendelemburg traciona-se cranialmente o grande omento e o cólon transverso, iden-tificando-se então o ângulo duodeno jejunal (Treitz). Para criação do "Y de Roux", secciona-se a alça jejunal com au-xilio de um grampeador linear cortante entre 30 a 40cm do ângulo de Treitz. Wittgrove(18-19) e Schauer(11) fixam à extre-midade da alça distal um dreno de Penrose para auxiliar na posterior transposição da alça. Realiza-se então a entero-entero anastomose látero-lateral com grampeamento line-ar vline-ariando entre 75 e 150cm de distância da secção do jejuno. Wittgrove anastomosa a 75cm, enquanto Higa e Schauer variam conforme o grau de obesidade.
Transposição da alça jejunal
Realiza-se um orifício no mesocólon, logo à esquer-da do ângulo de Treitz para permitir a passagem esquer-da alça jejunal que será anastomosada ao neo-estômago Utiliza-se o dreno de Penrose, previamente fixado à alça jejunal, para tracioná-la cranialmente por via transmesocólica e retrogástrica de acordo com Wittgrove. Higa(24-25) não utiliza o dreno de Penrose e leva a alça por via transmesocólica e antegástrica.
Alguns autores como Ken Champion de Atlanta, nos EUA, utilizam a via pré-cólica.
Anel
Os autores supra mencionados não utilizam anel de contensão.
Interposição da alça
A interposição da alça jejunal entre o neo-estôma-go e o estômaneo-estôma-go remanescente tem como finalidade evitar a possibilidade de fístula gastro-gástrica, além de promover o reforço à linha de grampos do neo-estômago. Apenas Higa utiliza, e não rotineiramente. Aberturas do mesentério e mesocolon
Formam-se três aberturas não naturais a serem cor-rigidos para evitar a formação de hérnias: Secção do jejuno e mesentério, orifício no mesocólon e o espaço entre o mesocolon e a alça do “Y de Roux” anasto-mosada ao neo-estômago (“Espaço de Petersen”). O fechamento destas aberturas evita a formação de hér-nias internas, a saber, do intestino delgado, levando a obstruções ou sub oclusões intestinais(26).
Drenagem
Não há consenso a respeito da necessidade de dre-nagem, variando conforme a preferência de cada cirur-gião. Wittgrove(18-19) utiliza drenagem da gastro-entero anastomose com sistema fechado aspirativo, assim como Schauer(11). Higa não drena a cavidade peritonea Testes
Podem ser realizados vários tipos de testes, a fim de se identificar vazamentos, sobretudo no grampeamento do neo-estômago e na gastro-entero anastomose. Wittgrove realiza endoscopia após as anastomoses e as testa injetan-do ar ao mesmo tempo em que as submerge em solução fisiológica. Schauer realiza o mesmo teste e ainda injeta azul de metileno para verificar as anastomoses.
Resultados
Desde a introdução da cirurgia laparoscópica, uma re-volução tem ocorrido na técnica cirúrgica e inúmeros pro-cedimentos vêm sendo adaptados a essa técnica. Entre os benefícios da cirurgia laparoscópica podemos citar a hospi-talização mais curta, o retorno precoce às atividades nor-mais, redução da dor e melhor resultado estético. Ainda
observamos menor incidência de hérnias, menor resposta imunológica à cirurgia, redução na formação de aderências e diminuição na incidência de íleo adinâmico(22-23,27).
Em 2000, Wittgrove e Clark(19) demonstraram mais de 500 casos submetidos à derivação gástrica em "Y de Roux" por laparoscopia tendo como resultados aceitável morbi-dade e nenhuma mortalimorbi-dade. O tempo operatório foi semelhante ao da cirurgia convencional. A média de perda de peso esteve em 77% do excesso em um ano, e manti-veram-se nos 60 meses em que os pacientes foram acom-panhados. Cerca de 96% das comorbidades pré-opera-tórias desapareceram no primeiro ano após a cirurgia e 98% dos pacientes com Diabetes mellitus apresentaram remissão. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 2,6 dias, semelhante à cirurgia convencional.
Em 2000, Schauer(11) publicou 275 casos com acompa-nhamento entre 1 e 31 meses. Complicações precoces ocor-reram em 30% dos casos, sendo 27% complicações meno-res. A taxa de conversão foi 1%, a estadia hospitalar média foi de 2 dias e a recuperação, 21 dias. A perda do excesso de peso em 24 e 30 meses foi de 83% e 77% respectivamente. Ainda observou-se significante redução das comorbidades e melhora da qualidade de vida. As complicações maiores, como sepsis, devido à fístula, embolia pulmonar, e obstru-ção intestinal apresentaram-se com incidência semelhante à da literatura. Não ocorreram complicações cárdio-pulmo-nares. Fístulas foram observadas em 4,4% dos casos, sendo que 1,5% resultou em peritonite ou abscesso intra-abdomi-nal. Infecções de ferida ocorreram exclusivamente no orifí-cio do trocar em que foi introduzido o grampeador para a realização da gastro-entero anastomose.
Higa(25) operou 1040 pacientes submetidos ao mes-mo procedimento incluindo 276 superobesos. Demes-mons- Demons-trou perda de 70% do excesso de peso em 1 ano. Mor-talidade precoce de um paciente por embolismo pul-monar e tardia de 4 pacientes, sendo 2 por embolismo pulmonar, 1 por asma e o outro por suicídio, totalizando 0,5% de mortalidade. Hérnias internas ocorreram com freqüência no inicio da série quando se usava sutura absorvível para fixação da alça jejunal ao mesocólon, sendo reduzida em 50% após o uso de fio inabsorvível, totalizando então 2,5%. A maioria dos pacientes que desenvolveu úlcera de boca anastomótica (1,4%) estava em uso de antiinflamatórios não hormonais. Tempo operatório foi aproximadamente 60 minutos e a taxa de conversão desprezível. Estenose da gastro-entero anas-tomose ocorreu em 4,9% sendo corrigida na quase to-talidade dos casos por dilatação endoscópica. Ocorreu ainda estenose do mesocólon em 0,9%, sangramento necessitando transfusão ou reoperação em 0,6%, trom-bose venosa profunda em 0,2%, perfuração em 0,2%, pneumonia em 0,1%, mielinólise pontina em 0,1% e infecção deferida em 0,1%.
Os resultados destes estudos mostram que a deriva-ção gástrica em "Y de Roux" por laparoscopia é tecnica-mente factível e segura. Apresenta baixo índice de com-plicações peri-operatórias, internação hospitalar curta e recuperação rápida quando comparada com os resulta-dos da cirurgia convencional. No entanto, é tecnicamen-te complexa requerendo treinamento adequado da equi-pe cirúrgica. Complicações tardias e equi-perda de equi-peso em longo prazo necessitam ainda serem mais bem estudadas. TÉCNICA DO AUTOR
A habilidade e o treinamento exaustivo nas táticas, tais como dissecção do hiato esofágico, bolsa omental, apre-ensão de alças intestinais e medida para sua secção, con-trole de sangramento intraoperatório, entre outras, são de fundamental importância para que o cirurgião, de pos-se das descrições técnicas acima mencionadas venha a for-mar sua própria opinião a respeito das táticas a serem empregadas. A Figura 1 demonstra o posicionamento da equipe, punções e posição do paciente.
O autor descreve os tempos operatórios da gastro-plastia que, com a experiência já adquirida, permiti-ram a seguinte padronização:
CONFECÇÃO DO NEO-ESTÔMAGO
Após a inspeção cuidadosa da cavidade peritoneal no que tange aderências, procede-se à passagem de son-da tipo fouchet para esvaziar o estômago. O 1o auxiliar expõe a região da cardia por tração cuidadosa do
fun-do gástrico e afasta o omento maior em direção caudal. O cirurgião disseca o ângulo esôfago-gástrico (Hiss), seccionando o ligamento gastro-frênico com o objetivo de permitir a comunicação da bolsa omental com o hipocôndrio esquerdo. Neste momento é fundamental atentar-se para as aderências com o baço e a presença de variações anatômicas, tais como artérias polares esplênicas, evitando-se eventuais sangramentos.
Após isto se aborda o estômago, em repouso, livre de tração, para identificação da incisura angularis que servirá como ponto de referência para o local de secção do estomago, que se dá há mais ou menos 2cm acima deste reparo anatômico. Com a sonda de fouchet tracionada e em posição esofágica, disseca-se o espaço entre o omento menor e a pequena curvatura do estômago, cuidadosamen-te, evitando-se a lesão do nervo vago e ramos antro pilóricos. Esta dissecção expõe a bolsa omental permitindo a coloca-ção do grampeador linear cortante pelo portal de 12mm (flanco direito) que seccionará o estomago obliquamente em direção à grande curvatura gástrica.
Neste momento a sonda esofágica é introduzida no estomago e o cirurgião e 1o auxiliar através de manobras de contenção oferecem resistência à passagem da sonda fazendo com que a mesma seja posicionada tangencial-mente a pequena curvatura. Desta forma a sonda serve de guia para a secção do estômago em sentido cranial, utilizando a sonda como molde. Esta secção poderá ser feita através de introdução do grampeador pelo portal de 12mm no flanco esquerdo, ou, no caso de grampeador articulável pelo único portal de 12mm no flanco direito. Após estas secções, com a sonda mantida em posi-ção fixa, e sem perda de tensão contra a secposi-ção trans-versal do estomago, dissecam-se as aderências retrogástricas, visando o ângulo esôfago-jejunal. Com o auxilio de pinça, a parede posterior do estomago é afastada lateralmente, para a esquerda do paciente, evitando-se a redundância do neo-estômago e, por con-seguinte, isolando-se o fundo gástrico. A terceira e, fre-qüentemente, quarta secção gástrica, se fazem paralela à sonda porém com discreta abdução para evitar gram-peamento da porção abdominal do esôfago. Procedem-se a sutura Procedem-seromuscular do estômago remanescente invaginando a linha de grampeamento com fio absorvível. Neste momento, revisada a hemostasia procede-se à tração do neo-estômago em direção e sentido caudal e lateral esquerda. Expõem-se com isto o omento menor. Através de dissecção do omento menor, introduz-se pin-ça do tipo mixter para, postero-medialmente, contornar-se a neocâmara gástrica a mais ou menos 4,5cm da extre-midade distal da mesma, para a passagem do cateter siliconizado de 6,3cm que será amarrado, nas extremida-des, tornando-se um anel de contensão não estenosando a neocâmara. Uma sobresutura, seromuscular, na linha de
grampeamento da neocâmara é realizada até 1cm abaixo do anel de silicone com o objetivo de fixação do anel, e cobertura da área cruenta do grampeamento. Este fio ser-virá para a fixação e interposição da alça jejunal – alimen-tar, entre a neocâmara e o estômago excluso.
TEMPO JEJUNAL
Após a confecção do neo-estômago posiciona-se o colo transverso e o omento maior em situação cranial, expondo-se o ligamento suspensor do duodeno e o ân-gulo duodeno jejunal (Treitz), para a medida da alça biliopancreática que será de 100cm, a partir desse pon-to, e então, levada á neocâmara em situação anisoperis-táltica para o andar supra mesocólico por via ante-cóli-ca e ante-gástriante-cóli-ca, sendo fixada com o fio remanescente da sobresutura da neocâmara. A seguir a alça é seccio-nada, com grampeador linear cortante, em sua porção biliopancreática. A alça alimentar, já fixada a neocâmara, ainda aguardando anastomose, serve de ponto de refe-rência para medir-se 100cm em sentido a válvula ileo cecal para a anastomose jejuno jejunal. A anastomose jejuno jejunal se faz de forma latero-lateral com grampeador linear cortante em “Y de Roux”. A aber-tura da alça para passagem do grampeador é suaber-turada em dois planos com fio absorvível.
A seguir realiza-se o fechamento do espaço mesentérico (brecha) criado pela operação com fio inabsorvível.
ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL
A anastomose gastrojejunal é realizada com grampeador linear cortante, ampla de 4,5cm, latero-la-teral, por abertura da extremidade distal da neocâmara e da borda contra-mesenterial da alça alimentar. Fecha-se a abertura das vísceras com fio absorvível em dois planos. TESTES COM AZUL DE METILENO
Neste momento a alça alimentar é apreendida com pinça para obstrução da passagem do azul de metileno para teste da anastomose gastrojejunal sob pressão. A sonda de Fouchet é introduzida transpondo a anasto-mose. Após minuciosa inspeção, a alça alimentar é solta, e a solução de azul de metileno é infundida até chegar na anastomose jejuno jejunal verificando-se sua permea-bilidade á anastomose e impermeapermea-bilidade da sutura.
Retiram-se os portais sob visão direta. RESULTADOS
Realizamos 1100 derivações gástricas em “Y de
Roux” pela via videolaparoscópica, das quais, obser-vamos os seguintes resultados:
1. Embolia Pulmonar: dois (2 – 0,18%) casos, ambas do sexo feminino, com profilaxia medicamentosa e me-cânica de trombose venosa profunda, sendo um caso de paciente tabagista. Ambas evoluíram sem compli-cações obtendo alta hospitalar sem seqüelas. 2. Trombose venosa Profunda: nenhum caso.
3. Pneumonia: dois (2 – 0,18%) casos, diagnosticados no pós-operatório mediato, ambos com resolução completa. 4. Conversões: cinco (5 – 0,45%) casos, todos nos pri-meiros 100 casos da casuística, a saber: um (1) caso por inversão da alça jejunal, dois (2) casos por fa-lha do equipamento da videolaparoscopia, um (1) caso por impossibilidade de obter-se pneumoperi-tônio adequado e um (1) caso por dificuldade ana-tômica caracterizada por mesentério curto.
5. Fístulas: num total de nove (9 – 0,8%) casos, sendo quatro (4) gastrocutâneas, das quais três evoluíram sem complicação e com resolução completa, apenas com tratamento clínico, e um (1 – 0,09%) caso de insucesso evoluindo para falência de multiplos órgãos seguido de óbito. Dos cinco casos restantes, todos, do tipo fístula gastro-gástrica. Um (1) caso com reganho de peso im-portante necessitando reoperação, por erosão do anel, por vìdeolaparoscopia para a correção da fístula. Os demais, apenas em acompanhamento clínico.
6. Infecção pós-operatória: dois (2 – 0,18%) casos de abscesso intracavitário, subfrênico esquerdo, em que não encontrou-se a causa, apresentaram boa evo-lução, reoperados para drenagem intracavitária. 7. Úlcera de boca anastomótica: vinte e dois (22 – 2%)
casos, dos quais dois casos, à endoscopia, pode-se observar presença de fio de sutura erodindo anas-tomose sendo retirado no mesmo ato.
8. Hemorragia digestiva: nove (9 – 0,8%) casos caracte-rizados por melena ou enterorragia, sendo que em seis (6 – 0,54%) apenas a suspensão do anticoagulante e controle hematimétrico foi o suficiente e, em três (3 – 0,27%) casos, houve necessidade de hemotransfusão 9. Hemorragia intraperitoneal: sete (7 – 0,63%) casos, sendo que em seis (6) o sangramento foi de parede abdominal, da punção de 12mm do flanco direito, por onde se exteriorizava o dreno laminar e, em um caso, hemorragia retro-gátrica, que foi reoperado para lim-peza da cavidade peritoneal por vídeolaparaoscopia. 10.Úlcera duodenal: dois (2 – 0,18%) casos que se
mani-festaram por hemorragia digestiva sendo que em um caso o exame endoscópico identificou sangramento proveniente da alça exclusa e, no outro caso, apenas a avaliação por radioisótopo foi capaz de definir o sítio do sangramento. Ambos submetidos à gastrecto-mia da porção exclusa por videolaparoscopia.
11.Estenose da gastrojejunoanastomose: treze (13 – 1,18%) casos, sendo oito (8 - 0,72%) pós-anasto-mose manual e sem colocação de anel, e em cinco (5 – 0,45%) casos, pós-anastomose mecânica do tipo linear de 4,5cm com anel de contensão. Todos os casos necessitaram de dilatação endoscópica com boa resolução, porém em um caso houve perfura-ção da alça alimentar com o fio guia, necessitando reoperação de imediato para sutura da lesão. 12.Complicações inerentes ao anel: Foram retirados
cin-co (5 – 0,45%) anéis por videolaparoscin-copia devido à intolerância. Erosão do anel em dois (2 – 0,18%) ca-sos, em estômago excluso, necessitando de reoperação para retirada do mesmo. Erosão da neocâmara gástri-ca em dois (2 – 0,18%) gástri-casos, ambos retirados por endoscopia digestiva sem intercorrências.
13. O anel e o reganho de peso: Considerando-se que to-dos os pacientes da casuística receberam o mesmo pre-paro pré e pós-operatório e, o que diferiu foi a técnica quanto à morfologia da neocâmara gástrica, a saber: longitudinal com anel do tipo “Capella” e, triângular sem anel do tipo “Wittgrove”, observamos os seguintes resultados: oitenta (80) casos da experiência inicial com técnica de Wittgrove ou Champion, sem anel com 9% de reganho de peso importante. Hum mil cento e vinte (1120) casos com técnica de “Capella” e uma taxa de reganho de peso em 0,5% dos casos, não necessitando de reoperação, apenas com acompanhamento clínico, nutricional e psicológico.
14.Hérnias internas obstrução intestinal: Nos primei-ros 50 casos, reproduzindo a experiência America-na, não realizamos o fechamento das brechas me-sentérica, mesocólica e retrojejunal de Petersen (via retrocólica e reterogástrica) e observamos cinco (5) casos de hérnias internas necessitando reoperação. Nos 30 casos a seguir com a mesma técnica, porém realizando o fechamento dos espaços já menciona-dos não se observou hérnias ou obstrução intesti-nal. Considerando-se o reganho de peso, enten-dendo que o anel seria importante, adotou-se o método da gastroplastia com anel associada à via retro-cólica e retro-gástrica com fechamento dos espaços em 750 casos, observamos dois (2) casos de hérnia do espaço retrojejunal de “Petersen” e cin-co (5) casos de hérnias do espaço mesentéricin-co, das quais uma do tipo intermitente, sendo todos sub-metidos à reoperação por vídeolaparoscopia. Reavaliando os resultado optamos pela via ante-cólica e ante-gástrica associada ao fechamento do espaço mesentérico e até o momento observamos um caso de hérnia interna, dois casos de aderências (bridas) e um caso da angulação da anastomose jejuno jejunal corrigida por videolaparoscopia.
REFERÊNCIAS
1. Kelling G. Zur celioskopie. Arch Klin Chir:1923;126:226-9.
2. Jacobeus HC. Kurze ubersicht uber meine erfahrungen mit der laparoskopie. Munch Med Woechenschr:1911;58:2017-9.
3. Kalk H. Erfahrungen mit der laparoskopie. Z Klin Med. 1929;111:303–48. 4. Semm K. History. In: Sanfilippo JS, Levine RL (eds), Operative Gynecologic
Endoscopy. New York, NY: Springer – Verlag;1989
5. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy.1983;15(1):59–64 6. Laparoscopic cholecystectomy [text on the Internet]. [cited 2006 Jun 28].
Available from: http://www.laparoendoscopy.com/lap_chole.htm
7. Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic Laser Cholecystectomy: A comparison with mini-lap cholecystectomy. Surg Endosc. 1989;3(3):131–133 8. Reddidck EJ, Olsen DO, Daniell J, et al. Laparoscopic laser cholecystectomy.
Laser Med Surg News Adv. 1989:38–40
9. Cameron JL, Gadacz TR. Laparoscopic surgery. Ann Surg. 1991;213(1):1-2. 10. Williams LF, Chapman WC, Bonau RA, McGee EC, Boyd RW, Jacobs JK. Comparison of laparoscopic cholecystectomy with open cholecystectomy in a single center. Am J Surg. 1993;165(4):459-65.
11. Schauer PR, Ikramuddin S. Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Outcomes after laparoscopic Roux–en–Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg. 2000;232(4):515-29.
12. Schauer PR, Ikramuddin S. Laparoscopic surgery for morbid obesity. Surg Clin North Am. 2001;81(5):1145-79.
13. Schirmer BD. Laparoscopic bariatric surgery. Surg Clin North Am. 2000;80(4): 1253-67.
14. Fobi MAL. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass: 10 years follow up. Obes Surg:1993;165(2):155-62.
15. MacLean LD, Rhode BM, Sampalis L, Forse RA. Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg. 1993;165(2):155-62.
16. Sugerman HJ, Starkey JV, Birkenhauer R. A Randomized Prospective Trial of Gastric Bypass versus Vertical Banded Gastroplasty for Morbid Obesity and their Effects on Sweets versus Non-Sweets Eaters. Ann Surg. 1987(6):613-24. 17. Lönroth H, Dalenbäck J, Haglind E, Josefsson K, Olbe L, Fagevik Olsén M,
Lundell L. Vertical Banded Gastroplasty by Laparoscopic Technique in the Treatment of Morbid Obesity. Surg Lap Endo. 1996;6(2):102-7.
18. Wittgrove AC, Clark W, Tremblay LJ. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of five cases. Obes Surg:1994;4(4):353-7.
19. Wittgrove AC, Clark W. Laparoscopic Gastric Bypass, Roux-en-Y – 500 patients: Technique and Results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg. 2000;10(3):233-9. 20. Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS, Wolfe BM. Laparoscopic Roux-en Y gastric
bypass for super / super obesity. Obes Surg. 1999;9(4):403-6.
21. Nguyen NT, Lee SL, Goldman C, Fleming N, Arango A, McFall R, Wolfe BM. Comparison of pulmonary function and postoperative pain after laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll Surg. 2001;192(4):469-76; discussion 476-7
22. Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS, Wolfe BM. A comparison study of laparoscopic versus open gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg. 2000;191(2):149-57.
23. Westling A., Gustavsson S. Laparoscopic versus open Roux-en-y gastric bypass: a prospective, randomized trial. Obes Surg. 2001;11(3):284-92.
24. Higa KD, Boone KB, Ho T, Davies OG. Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Arch Surg. 2000;135(9):1029-34.
25. Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic roux-en-y gastric bypass: 1040 patients – what have we learned? Obes Surg. 2000;10(4):509-13. 26. Schweitzer MA, De Maria EJ, Broderick TJ, Sugerman HJ. Laparoscopic Closure of Mesenteric Defects after Roux-en-Y Gastric Bypass. Jour Lap-Endo Adv Surg Tech: 2000;10(3):173-5.
27. Gentileschi P, Kini S, Catarsi M, Gagner M. Evidence-Based Medicine: Open and Laparoscopic Bariatric Surgery. Surg Endosc. 2002;16(5):736-44.
