Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

(1)

VI Congresso Brasileiro de Asma

II Congresso Brasileiro de DPOC e

Tabagismo

IX Congresso Mineiro de Pneumologia

e Cirurgia Torácica

Ouro Minas

Belo Horizonte

2007

Miguel Aidé-UFF

Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica

ESTADIAMENTO CLÍNICO OU

ESPIROMÉTRICO:

QUAL A MELHOR ABORDAGEM ?

BELO HORIZONTE 2007

A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo.

O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame

físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É,

QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO

BRONCODILATADOR

DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA

(2)

Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica

Definição:

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é doença tratável e prevenível com alguns significantes efeitos extra-pulmonares que pode contribuir para a gravidade individual dos doentes. O componente pulmonar se caracteriza por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases tóxicos

GOLD 2006

Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica

Ö

A limitação do fluxo aéreo se deve a

bronquiolite obstrutiva e a destruição do

parênquima pulmonar

Ö

A limitação do fluxo aéreo é melhor

mensurada pela Espirometria, teste

disponível e reproduzível

GOLD 2006

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA

DPOC PELA ESPIROMETRIA

VEF1< 30% 30 ≤ VEF1< 50% 50 ≤ VEF1< 80% VEF1≥ 80% PaO2 < 60mmHg PaCO2 > 50 mmHg VEF1/CVF < 70% pós BD 4 - Muito Grave 3 - Grave 2 - Moderada 1- Leve 2006

(3)

ATS Statement

Standards for Diagnosis and Care of Patients With Chronic Obstrutive Pulmonary Disease - 1995

Estádio I – VEF1 > 50% do previsto

Estádio II – VEF1 35 – 49%

Estádio III - < 35%

* O sistema de estadiamento deve oferecer um conjunto do quadro de gravidade da doença baseado na sensação de dispnéia, piora fluxo aéreo e desarranjo gasométrico

ATS/ERS Task Force

Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper - 2004

Estádio Características pós BD

0: Em risco Espirometria normal

Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração) I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 ≥ 80% do previsto

II: Moderada VEF1/CVF < 70%; VEF1 50% − 80% do previsto

III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 30% - 50% do previsto

IV: Muito grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 30% do previsto

* IMC; Dispnéia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estado de saúde

Canadian Thoracic Society Recommendations

for Management of DPOC - 2003

Estádio Características pós BD

0: Em risco Espirometria normal

Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração) VEF1/CVF > 70%; VEF1 ≥ 80% do previsto

I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 60% − 79% do previsto

II: Moderada VEF1/CVF < 70%; VEF1 40% - 59% do previsto

III: Grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 40% do previsto

(4)

Canadian Thoracic Society Recommendations

for Management of DPOC - 2003

Classificação por Sintomas / Descondicionamento

Estadiamento Sintomas

Risco assintomático, tabagista, *VEF1/CVF > 0,7 ou *VEF1≥ 80% Leve dispnéia andando rápido, ladeira / MRC -2

Moderado dispnéia que faz parar de andar em 100 m / MRC 3-4 Grave Dispnéia em casa, mudando a roupa / MRC – 5, IRC, ICD

*VEF1/CVF e VEF1 pós BD

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA

DPOC

VEF1< 30% 30 ≤ VEF1< 50% 50 ≤ VEF1< 80% VEF1≥ 80% Cor Pulmonale Dispnéia MRC 2/3 PaCO2 > 50 mmHg PaO2 < 60 mmHg VEF1/CVF < 70% pós BD Dispnéia MRC 4 4 - Muito Grave 3 - Grave 2 - Moderada 1- Leve 2004

Espirometria: Normal e DPOC

0 5 1 4 2 3 Li tr o s 1 2 3 4 5 6 C V F C V F V E F1 V E F1 N o r m a l D P O C 3 .90 0 5 .20 0 2 .35 0 4 .15 0 8 0 % 6 0 % N o r m a l D P O C C V F V E F1 V E F1/C V F S e g u n d o s

(5)

O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC –Am J Med 2006; 119: S4-S11 Robert A. Wise

ÖO VEF1 e a sua taxa de declínio são os desfechos mais mensurados nos ensaios clínicos na DPOC tanto na avaliação do tratamento quanto na prevenção da progressão da doença

ÖO VEF1 é um marcador central para a definição e classificação da gravidade da DPOC

ÖExistem argumentos válidos que suportam a necessidade de se avaliar outros desfechos mais centrados no doente, outros parâmetros de função pulmonar além do VEF1

VEF1 é um importante indicador de DESFECHOS na população geral e em pacientes com DPOC

Fletcher C, Peto R. 1977 25 50 75 Idade (anos) VEF1(% à idade de 25) 100 Nunca fumou ou não suscetível à fumaça Parou aos 65 Parou aos 45 Incapacidade Fumou regularmente e suscetível aos seus efeitos Morte 0 25 50 75

(6)

História Natural da DPOC

Estudo epidemiológico conduzido por

Fletcher e Peto mudou o conceito básico da

DPOC que antes era considerada duas

doenças, o Enfisema Pulmonar e a Bronquite

Crônica. Esse estudo focalizou a obstrução

aérea, unificando os parâmetros do distúrbio

fisiológico da doença, em vez dos discretos

subtipos, subentendendo que a perda da

função pulmonar deve ser a base da avaliação

da progressão da DPOC

O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11

Robert A. Wise

“

Assim, a noção que a Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica é conseqüência do

acúmulo da perda do VEF1 está muito bem

estabelecido”

O VEF1 correlaciona-se:

ÖTeste de exercício( capacidade máxima e 6MWD) ÖCapacidade Vital e Capacidade Inspiratória ÖQuestionário de Qualidade de Vida ÖMortalidade

ÖExacerbações

ÖHiperresponsividade brônquica ÖNutrição

ÖGenético

O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC –Am J Med 2006; 119: S4-S11

(7)

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolome R. Celli

VEF1 → Marcador definidor da DPOC

Importância do VEF1

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolome R. Celli

A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo.

O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame

físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É,

QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO

BRONCODILATADOR.

Um sistema de estadiamento mais compreensivo

incorporando: idade, gasometria arterial, índice de

dispnéia, IMC, 6MWD em adição ao VEF1

(8)

Variáveis em potencial para estabelecer um novo

Sistema de Estadiamento

Baseadas em evidências Prováveis

Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispnéia IMC Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo

Variáveis em potencial para estabelecer um novo

Sistema de Estadiamento

Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispnéia IMC Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo O acesso à ESPIROMETRIA deveria ser universal...

A ESPIROMETRIA fornece um norte para o

diagnóstico...

Sou defensora da EPIROMETRIA ...

Penso que está cada vez mais complicado estadiar ou tratar

doentes sem a ESPIROMETRIA PlanMark 2007

(9)

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC.

Eur Resp J 2007; 29: 535-540 Ciro Casanova et al.

ÖIntroduzido em 1976 como 12MWD

ÖAvalia a capacidade funcional ao exercício em DPOC ... ÖSe correlaciona bem com outros desfechos – dispnéia, hiperrinsuflação pulmonar e obstrução aérea

ÖReflete o nível de exercício funcional por atividade física diária

Ö6MWD é confiável, seguro, barato e fácil de aplicação ÖImportante desfecho de prognóstico, independente do VEF1

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

Ciro Casanova et al.

Objetivo

Determinar a taxa de declínio do teste

de 6MWD em 294 pacientes com DPOC,

durante 5 anos, comparando com as

mudanças no VEF1

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

(10)

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

6MWD → declínio maior em pacientes com VEF1 < 50% = 15,3m GOLD → II=6m; III=16m; IV= 15m

<50% >50%

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

VEF1: GOLD II- 40ml; III- 10ml; IV-0 Média = 23ml/ano

VEF1

6MWD

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

Conclusões:

A queda do 6MWD é maior nos doentes graves Esse declínio contrasta com menor taxa declínio do VEF1

Medidas repetidas do 6MWD deve ser feito na avaliação dos doentes graves – VEF1 <50% do previsto

A deterioração clínica é melhor avaliada se os teste de função pulmonar são complementados com avaliação da performance ao exercício

(11)

Variáveis em potencial para estabelecer um novo

Sistema de Estadiamento

Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispnéia IMC Biomarcadores -Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo PCR

Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83 Jørgen Vestbo et al.

Objetivos:

Análise da distribuição do baixo Índice de Massa de Gordura Livre(FFMI) e sua associação com prognóstico numa população de pacientes com DPOC

Ö19329 indivíduos convidados do CCHS

Ö1898 pacientes com DPOC, VEF1 <70%, segmento de 7 anos(média) ÖFFMI analisado por Impedância bioelétrica = FFM/ altura² ÖFoi avaliado, associação entre IMC(FM),IMGL(FFMI) e Mortalidade, considerando, idade, sexo, tabagismo e função pulmonar

Homens

Mulheres

Estadiamento GOLD

ÂBaixo peso(IMC) aumenta com a gravidade da doença

(12)

Homens

Mulheres

ÂBaixo FFMI aumenta com a gravidade da doença

Homens

Mulheres

ÂBaixo FFMI em DPOC com normal IMC que aumenta

com a gravidade da doença

ÖBaixo FFMI é de ocorrência freqüente na DPOC ÖBaixo FFMI é associado com alta mortalidade mesmo naqueles do IMC normal

ÖExacerbações estava associado com baixo FFMI

ÖO FFMI fornece importante informação de prognóstico e deve ser considerado na avaliação rotineira nos pacientes com DPOC ÖA Impedância bioelétrica é método fácil, rápido e barato

(13)

Massa Corpórea e Mortalidade em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Clin Nutr 2005; 82: 53-59

Annemie MWJ Schols et al.

CONCLUSÕES

Massa de gordura livre é independente preditor de mortalidade sem relação com a massa de gordura

O estudo suporta a inclusão da avaliação da massa corpórea como marcador sistêmico de doença grave no estagiamento

da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Área de Sessão Cruzada do Músculo da Coxa é Melhor Preditor de Mortalidade do que o IMC em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166:809-813

Karine Marquis et al.

Casaburi R, ERR 2006

MTCSACT é melhor preditor de mortalidade

do que o IMC, com forte impacto nos pacientes com VEF1< 50%

Bolton et al.AJRCC 2004

Massa Corpórea e Mortalidade em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Clin Nutr 2005; 82: 53-59 Annemie MWJ Schols et al.

Objetivos:

Comparar a contribuição da baixa massa de gordura livre e baixa massa de gordura para mortalidade em DPOC Ö412 pacientes em clínica e reabilitação – 5 anos de segmento

ÖGOLD II; III; IV

ÖVEF1 – 36 ± 14%

ÖBMI; FFMI, FMI; SMI (BIA)

(14)

Massa Corpórea e Mortalidade em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Clin Nutr 2005; 82: 53-59

Annemie MWJ Schols et al.

Categorias ligadas ao GOLD _{KM – sobrevida nas categorias}

Valor Prognóstico do Estado Nutricional em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Respir Crit care Med 1999;160:1856-1861

Charllotte Landbo et al.

Objetivos:

Analisar o IMC como fator preditor independente de mortalidade em pacientes com DPOC, após ajuste de outros conhecidos fatores prognósticos

Estudo prospectivo: 1218 H e 914 M com DPOC- VEF1/CVF < 70% Variáveis analisadas: IMC; Espirometria; Tabagismo, Sintomas Respiratório; \mortalidade – 17 anos de seguimento

Valor Prognóstico do Estado Nutricional em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Respir Crit care Med 1999;160:1856-1861

M o rt es por DPO C T odas as M o rt es

(15)

Valor Prognóstico do Estado Nutricional em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Respir Crit care Med 1999;160:1856-1861

Conclusões

IMC é fator de risco independente para mortalidade em DPOC e está fortemente associado aos pacientes com DPOC Grave Nos pacientes com doença leve/moderada o melhor prognóstico está naqueles com peso normal ou sobrepeso, enquanto que na doença grave, o sobrepeso e a obesidade está associada com melhor prognóstico

Variáveis em potencial para estabelecer um novo

Sistema de Estadiamento

Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispnéia IMC Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo

Dispnéia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440

Koichi Nishimura et al.

Objetivos:

Comparar os efeitos dos níveis de dispnéia e gravidade da doença, definido pela obstrução aérea, na taxa de sobrevida de 5 anos em doentes com DPOC

227 doentes ⇒ 183 avaliados ⇒ 134(73%) vivos em 5 anos Variáveis analisadas:

Índice de dispnéia de Fletcher⇒ I – V

(16)

Dispnéia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440

*O estadiamento de gravidade não afetou significantemente a sobrevida em 5 anos VEF1

Dispnéia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440

Koichi Nishimura et al. 227 doentes em 5 anos

7-II; 21-III; 17-III; 3-IV morreram em 5 anos

Grau de dispnéia

Dispnéia é Melhor Preditor de Sobrevida em cinco anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440

CONCLUSÕES

ÖDispnéia varia com o mesmo grau de obstrução aérea

ÖNível de dispnéia se correlaciona mais com a sobrevida do que a classificação baseada no previsto do VEF1

ÖÍndice de dispnéia = predição de mortalidade

*A dispnéia deve ser incluída em adição à obstrução aérea como variável usada sistematicamente na avaliação dos doentes com DPOC

(17)

Valor Prognóstico da Mudança de Peso na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: resultados do Estudo do Coração da Cidade de Copenhague- CCHS Eur Respir J 2002; 20:539-544 Eva Prescott et al

Objetivos:

Estudo prospectivo: A mudança de peso (IMC) é fator preditivo independente de mortalidade em pacientes com DPOC? O IMC era determinado em 2 ocasiões com intervalo de 5 anos, seguidos por 18/20 anos para mortalidade

1612 pacientes: 876 H e 736 M IMC Kg/M²: <20/ 20-24,9/ 25-29,9/ ≥ 30 VEF1 > 70; 50 e 69; <50 do previsto

Valor Prognóstico da Mudança de Peso na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: resultados do Estudo do Coração da cidade de Copenhague- CCHS Eur Respir J 2002; 20:539-544

Eva Prescott et al

1º estudo epidemiológico ⇒ mudança de peso/ mortalidade em DPOC Grande proporção de DPOC experimentando perda de peso Mortalidade associada a qualquer IMC, notadamente em DPOC grave por provável perda da FFMI

DPOC moderado/grave perdia peso espontaneamente e estava relacionado a aumento de mortalidade ( outras doenças crônicas)

CONCLUSÕES

Perda de peso é comum em DPOC e é fator independente de risco para todas as causas de mortalidade

Proteina C reativa como Preditor de Prognóstico na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:250-255

Morten Dahl et al.

Objetivo: Determinar se o aumento da PCR no sangue, prediz morte e futura hospitalização em pacientes com DPOC

“Medidas diretas da inflamação aguda, como reagentes de fase aguda, poderia fornecer bons marcadores de prognóstico na DPOC”

Ö17180 indivíduos convidados/ 90000 habitantes de Copenhague Ö1302 foram selecionados – VEF1< 70% com 8 anos de seguimento ÖPRC ultrasensível - > 3mg/L e ≤ 3mg/L

(18)

ÖAumento do PCR é forte fator preditor de Morte e Hopitalização por DPOC, independente da carga tabágica e função pulmonar

ÖLimitação da Função Pulmonar e Inflamação são fatores independentes na fisiopatologia da DPOC ÖPCR prediz desfechos clíncos na DPOC em indivíduos com obstrução da via aérea

(19)

Variáveis em potencial para estabelecer um novo

Sistema de Estadiamento

Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispnéia IMC Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo

Sistema de graduação multidimensional que avaliasse o sistema respiratório e sistêmico da DPOC que pudesse categorizar a doença e desfechos melhor que o VEF1 Ö207 pacientes com DPOC: VEF1; IMC; Dispnéia; Capacidade de Exercício ⇒ ÍNDICE DE BODE

Escala multidimensional de 10 pontos onde altos escores indicam maior risco de morte

Ö625 pacientes com DPOC → validade do BODE, cujo desfechos : morte por causa respiratória e outras causas

Ö625 pacientes: 01/1997 à 01/2003

ÖCada nível: 0 – 3 pontos

ÖIMC: 0 – 1

(20)

O índice de BODE > nos que morreram: 5,9 X 3,7(vivos) O índice de BODE > morte por IResp: 6,7 X 3,6(vivos)

ÂAumento de 1 ponto= RR de morte de 1,39 QC e 1,62 respiratória

Ö

Q1= 0-2

Ö

Q2= 3-4

Ö

Q3= 5-6

Ö

Q4= 7-10

Ö

Q4= 7-10= 80% de

morte em 52 meses

Ö

E1 >50% do VEF1

Ö

E2= 36-50 do VEF1

Ö

E3 <35 do VEF1

ÂRisco de morte no IB= 0,74 e no VEF1= 0,65

Análise de sobrevivência KM

CONCLUSÕES

O ÍNDICE BODE:

Sistema de graduação multidimencional que inclui:

ÖUm domínio que quantifica o declínio da função pulmonar → VEF1 ÖUm domínio de percepção de sintomas → escala de dispnéia ÖDois domínios que expressam conseqüências sistêmicas → IMC e 6MWD

*Superior ao VEF1 para predizer morte de qualquer causa como também de causa respiratória

(21)

O VEF1 é importante no estadiamento da Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica porém outras

variáveis provaram ser úteis para compreender a

evolução da doença: IMC; Dispnéia; Teste de

caminhada de 6 minutos.

O Sistema atual de estadiamento da DPOC deve

contemplar essas variáveis

CONCLUSÕES

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA

DPOC

VEF1< 30% 30 ≤ VEF1< 50% 50 ≤ VEF1< 80% VEF1≥ 80% Cor Pulmonale Dispnéia MRC 2/3 PaCO2 > 50 mmHg PaO2 < 60 mmHg VEF1/CVF < 70% pós BD Dispnéia MRC 4 4 - Muito Grave 3 - Grave 2 - Moderada 1- Leve 2004

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA

DPOC

VEF1< 30% 30 ≤ VEF1< 50% 50 ≤ VEF1< 80% VEF1≥ 80% IMC/FFMI IMC/FFMI *Dispnéia MRC 4 *Dispnéia MRC 2/3 VEF1/CVF < 70% pós BD 6MWD 6MWD 4 - Muito Grave 3 - Grave 2 - Moderada 1- Leve

*Gasometria arterial PaO2/ PaCO2 *Falência cardíaca direita

(22)

NITERÓI

Doença Grave

Pai e Filho