DOENÇAS INFECCIOSAS DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Cristina Guerreiro

Maternidade Dr. Alfredo da Costa/CHLC

26 de Fevereiro de 2016

-DOENÇAS INFECCIOSAS

A implementação de programas para

prevenção da transmissão mãe-filho do VIH

tem sido uma das histórias de sucesso do

século XXI

1_{Clinical and Experimental Immunology 2013, 176: 11-22} 2_{Curr HiV/AIDS Rep 2014, 11:177--185}

 A utilização de terapêutica anti-retrovírica combinada (TARc) reduziu

a taxa de transmissão de 25-30% para valores inferiores a 1%

 Na última década, 40% dos casos de transmissão mãe-filho devem-se

a ausência, ou insuficiência, de TARc durante a gravidez

Grupo de Trabalho sobre Infecção VIH na Criança 6,5 4 4,9 3,6 0,5 1,5 2,3 1,6 2,5 1,8 1,9 0,4 1 1,8 0 1 2 3 4 5 6 7 % 2007 (n=257) 2008 (n=255) 2009 (n=238) 2010 (n=277) 2011 (n=270) 2012 (n=237) 2013 (n=197) 2014 (n=224) 6 2,3% 3 1,6% 6 2,5% 5 1,8% 5 1,9% 1 0,4% 2 1,0% 4 1,8%

 Portugal: Transmissão mãe-filho

59% dos casos de TV:

ausência de TAR na gravidez

Ultimos 8 anos: 32 RN infectados

 Dados e resultados da MAC

0.7%

o 2004-2013 (n=505)

4 RN

Infectados

Transmissão Vertical

1. Primo-infecção na Gravidez

(início do 3º trimestre)

2. Grávida recém chegada de África

às 36s, sem TARc

3. Toxicodependente e D. Bipolar;

sem TARc

Consulta e agilização de protocolo

IPSS “Passo a Passo”

 MAC: O percurso e a equipa multi-disciplinar

profilaxia com AZT

consulta de follow-up do RN

Consulta e agilização de protocolo

EQUIPA PLURIDISPLINAR

Obstetrícia, Pediatria, Medicina Interna, Enfermagem, S. Social Psicologia,

Dietética e Nutrição

IPSS “Passo a Passo”

 MAC: O percurso e a equipa multi-disciplinar

profilaxia com AZT

consulta de follow-up do RN

Consulta e agilização de protocolo

EQUIPA PLURIDISPLINAR

Obstetrícia, Pediatria, Medicina Interna, Enfermagem, S. Social Psicologia,

Dietética e Nutrição

IPSS “Passo a Passo”

 MAC: O percurso e a equipa multi-disciplinar

profilaxia com AZT

consulta de follow-up do RN

– Aquisição de material cirúrgico

– Normalização de atitudes/combate à

descriminação (Comissão de Qualidade)

– Implementação de PPEP

Consulta e agilização de protocolo

EQUIPA PLURIDISPLINAR

Obstetrícia, Pediatria, Medicina Interna, Enfermagem, S. Social Psicologia,

Dietética e Nutrição

IPSS “Passo a Passo”

 MAC: O percurso e a equipa multi-disciplinar

profilaxia com AZT

consulta de follow-up do RN

– Aquisição de material cirúrgico

– Normalização de atitudes/combate à

descriminação (Comissão de Qualidade)

– Implementação de PPEP

Procriação medicamente assistida

– Estudo e tratamento do casal infértil – Técnica de lavagem de esperma

 Pré-concepção,

 Início da gravidez

 32 semanas de gravidez

 cv > 1.000 cópias/ml CESARIANA ELECTIVA + profilaxia intra-parto

 cv < 1.000 cópias/ml PARTO VAGINAL. Profilaxia intra-parto com

ponderação individualizada

 Testar

 Terapêutica anti-retrovírica

 Planear o parto

National Guidelines for the prevention of mother-to-child transmission of HIV across Europe – how do countries differ?

European Journal of Public Health. 2013;23(6): 1053–1058 23 Países Europeus

Diferenças marcadas:

• Na idade gestacional recomendada para o início da TARc

• Na utilização de alguns fármacos; AZT, efavirenze

• No ano da recomendação do parto vaginal em mulheres com

supressão virológica:

– 1º país: Holanda (1999)

– …

– Últimos: Itália e Suécia (2010)

PORTUGAL: em 2009

Rastreio VIH na gravidez (n=22)

• Antes de 1996: 8 países

• Depois de 1996: 12 países

 Terapêutica Anti-retrovírica na Gravidez

Quando iniciar?

TARc anterior à gravidez

Eficaz

Manter o esquema terapêutico

Grávidas sem TARc

Iniciar o mais precocemente possível

2 INTR FTC/TDF Ou AZT/3TC Ou ABC/3TC + 1 IP Potenciado Atazanavir/r,ou Darunavir,/r ou Lopinavir/r ou

Monitorização laboratorial

• Teste de resistências

• Antes de iniciar TARc e em situações de má resposta com boa adesão

• Carga viral

• Antes de iniciar TARc, 2 a 6 semanas após início e mensalmente até

indetectável. Depois trimestralmente, às 35-36 semanas e a intervalos de 2 a 3 semanas até ao parto

• Populações linfocitárias

• trimestral

Início de TARc na gravidez

Com TARc anterior à gravidez

•Carga viral

•Trimestral e às 35-36 semanas •Populações linfocitárias

•1 determinação

 Técnicas invasivas

Quando indicado: optar por amniocentese

Com carga viral indetectável

Se necessário: associar RALTEGRAVIR

ao esquema terapêutico

Em 159 casos de técnicas invasivas, publicados em várias séries e realizados em grávidas sob TARV eficaz, não se verificou nenhum caso de transmissão vertical (1)

Am J Obstet Gynecol. 2005 /Am J Obstet Ginecol 2006/ EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol 2008/ Am J Obstet Gynecol 2009

Maior risco de parto pré-termo

 Controvérsia

 Risco de PPT 2 a 4 vezes superior

 Maior risco de PPT associado aos IP ( não é consensual)  Enormes diferenças nos resultados dos diversos estudos

 risco mais elevado em mulheres com TARc anterior à gravidez  maior risco com TARc iniciada durante a gravidez

 não existe associação entre TARc e PPT

Expert Rev.Anti Infect. Ther. 12(3),293-306 (2014)

1999: recomendação de cesariana electiva

AIDS 1998 (estudo observacional) Lancet 1999 (ensaio aleatorizado)

N Eng J Med 1999 (meta-análise internacional)

Com a implementação da TARc , colocam-se dúvidas acerca do benefício da CST electiva com cv < 1.000 cópias/ml

2000-2010: progressiva alteração das recomendações quanto à via de parto.

Townsend, 2008 T vertical (%) Infectados (n) _Total

T ARV + cesariana electiva 0,7 17 2.286

T ARV + parto vaginal planeado 0,7 4 559

T ARV + cesariana em t. parto 1,7 15 877

Sem terapêutica + cesariana electiva 5,8 3 52

Sem terapêutica + parto vaginal 25,0 2 8

J Acquir Immune Defic Syndr Volume 64, Number 1, September 1, 2013 GRÁVIDAS COM CV INDETECTÁVEL PERTO DO PARTO

37,7 0,8 2,4 44,6 14,5

Via de Parto (%)

Cortesia de Filipa Prata – GTIVIHC

Cv < 1.000: 93,8%

 Taxa de Cesariana

Grupo de estudo French Perinatal Cohort (ANRS-EPF)

• 11538 mulheres VIH 1 + com parto entre 1 janeiro de 1997 e 31

dezembro de 2010

• AZT intraparto utilizado em 95,2% dos casos (n=10894)

• % de grávidas com CV no parto:

– <400 c/ml: 77,7%

– 400-999 c/ml: 5,7%

– ≥ 1000 c/ml: 16,5%

Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era?

Clin Infect Dis. 2013

 Mulheres com CV <400 c/ml: Sem diferença na taxa de TV (0% sem AZT intra-parto; 0,6% com AZT intraparto; p=0,17)

 Mulheres com CV entre 400-999 c/ml: Sem diferença na taxa de TV (0% sem AZT intra-parto; 0,9% com AZT intraparto; p=0,61)

 Mulheres com CV ≥1000 c/mL: Profilaxia intra-parto associou-se a taxa de TV mais baixa (2,9% vs 7,5%; p=0,01)

 Mesmo em mulheres que realizaram CST electiva, a ausência de profilaxia intra-parto associou-se a um risco 5x maior de TV.

 Apesar da dimensão do estudo, foram poucos os casos de TV. Assim, o estudo carece de poder estastístico para investigar a segurança de retirar o AZT intra-parto nos casos de risco obstétrico (RPM, PPT, febre, hemorragia).

 Profilaxia intra-parto

Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era?

 Profilaxia intraparto: AZT é dispensável quando cv < 1.000 cópias/ml, determinada, no máximo, nas últimas 6 semanas, e desde que exista boa adesão à TARc e evolução favorável da resposta virológica.

•TIPO DE PARTO

•Viremia < 1.000 cópias/ml: parto vaginal

•Evitar parto instrumental. No entanto, existe pouca evidência científica que contra-indique o parto instrumental.

•A duração da rotura de membranas não é um factor de risco em mulheres medicadas e com cv < 1.000 cópias/ml

•Viremia > 1.000 cópias/ml: cesariana electiva

 Recomendações Portuguesas 2015

Planear o Parto e Profilaxia Intra-parto

Terapêutica anti-retrovírica combinada

CV < 1.000 e sem f. de risco

Parto vaginal

Sem AZT EV

Parto vaginal

AZT EV: ponderação individualizada

CV > 1.000

Cesariana electiva

AZT EV

NVP em toma única

Inibição do aleitamento materno.

Profilaxia neo-natal : AZT 4 semanas (baixo risco) ou combinada (AZT + 3TC durante 4 semanas + NVP durante 2 semanas) nas situações de risco

Gravidez

Pós-parto

CV indetectável e sem f. de risco

Adaptado das Recomendações Portuguesas. 2015

TESTE RÁPIDO

• Tipo de parto: ponderação individualizada

• Profilaxia: AZT em perfusão EV + 3TC + NVP

• Avaliação virológica e imunológica

Parto e Profilaxia Intra-parto Gravidez Pós-parto Não Vigiada

Adaptado das Recomendações Portuguesas. 2015

 Prevenção da transmissão mãe-filho (gravidez não vigiada)

Inibição do aleitamento materno

Profilaxia neo-natal combinada: AZT+3TC (4 Sem) + NVP (2 Sem)

Mãe: iniciar TARc Evitar a monoterapia funcional (situações de NVP intra-parto). Avaliação clínica.

 Está sob TARc, com carga viral indetectável  Planeia a gravidez e mantém a terapêutica  Vigia a gravidez

 Se houver indicação para técnica invasiva de DPN, faz amniocentese  A carga viral continua indetectável às 36 semanas

 Plano para o parto: eutócico, sem necessidade de AZT

 A rotura de membranas já não implica um “cronómetro”

 Se houver mesmo necessidade de parto instrumental, é preferível o forceps  Faz inibição láctea

 O RN faz AZT em gotas p os durante 4 semanas  Vai a uma consulta de Planeamento Familiar

 Não esquece o follow up do RN (2, 6, 12 e 15 meses)

 Tem um filho saudável e não infectado

 O que há de novo: o perfil possível

ALICERÇAR UMA CULTURA DE PRÉ- CONCEPÇÃO

GARANTIR A SUSTENTABILIDADE E A COESÃO DAS EQUIPAS MULTIDISCIPLINARES

 É fundamental implementar uma

cultura de pré-concepção

.

 O pilar mais importante - e decisivo - para a prevenção da

transmissão vertical é

a terapêutica anti-retrovírica

.

 A gravidez constitui uma indicação absoluta para

terapêutica.

 A diminuição da transmissão vertical depende da

acessibilidade

que conseguirmos construir.