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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA

PERFORMANCE DOS NOVOS INSTRUMENTOS MAXWIRE NA REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR NO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

NITERÓI 2018

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA

PERFORMANCE DOS NOVOS INSTRUMENTOS MAXWIRE NA REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR NO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

ARTHUR DE SIQUEIRA ZUOLO

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

Área de Concentração: Clínica Odontológica

Orientador: Prof. Dr. Gustavo André De-Deus Carneiro Vianna

NITERÓI 2018

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Prof. Dr. Gustavo André De-Deus Carneiro Vianna

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense

Decisão: _________________________Assinatura: ________________________ Profa. Dra. Daniele Moreira Cavalcante

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense

Decisão: _________________________Assinatura: ________________________

Prof. Dr. Felipe Gonçalves Belladonna

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense

Decisão: _________________________Assinatura: ________________________

Profa. Dra. Gerhilde Callou Sampaio

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco

Decisão: _________________________Assinatura: ________________________

Prof. Dr. Carlos Eduardo da Silveira Bueno

Instituição: Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic

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Dedico este trabalho

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Ao meu Orientador Professor Gustavo De-Deus, pelos anos de orientação e tudo que fez por mim e por todos os seus alunos. Com sua genialidade e excelente gestão de pessoas, montou a equipe de pesquisa mais competente e saudável que já conheci. Gustavo é um orgulho dizer que sou seu aluno.

Aos meus pais, obrigado por serem meus modelos e constante fonte de inspiração. Obrigado por tudo que fizeram e continuam fazendo por mim, agradeço a Deus todo dia por ter vocês.

A minha família e amigos, pelo apoio e compreenção em todo esse período.

A minha namorada e companheira Naná. Por toda a paciência que teve comigo em todos esses anos. Perdoando minhas ausências, me acalmando e dando seu apoio incondicional. Essa conquista seria impossível sem você.

Aos colegas e amigos do Grupo de Pesquisa do LEE, obrigado por toda ajuda e parceria. Fazer parte desse time é um privilégio e um prazer muito grande.

Ao amigo Emmanuel Souza, por toda ajuda e também pela hospitalidade e hospedagem em todas as vezes que estive em Niterói. Mano, obrigado por dividir seu grande conhecimento comigo e especialmente sua amizade. Tenho uam admiração enorme pelo seu trabalho e mais ainda por você, obrigado amigo!

Aos amigos do ENDOGROUP, minha “familia” endodôntica que sempre acolhe, ajuda e está junto em todos os momentos.

A banca pela sua disponibilidade de estar conosco hoje e conhecimento aqui demonstrado.

Ao Professor e eterno Orientador Carlos Bueno, que desde antes de ingressar na faculdade, já me acompanhava. Professor, obrigado por todo o carinho e por ter ajudado tanto na minha formação. É um orgulho enorme ter você aqui presente neste dia.

Ao Professor Felipe Belladonna, por toda amizade e parceria em todos esses anos. Máquina, sua disciplina e amor pelo que faz inspiram a todos nós. Me sinto honrado de ter você em minha banca e ainda mais honrado de ter sua amizade. Espero que nossa parceria continue por muitos anos, obrigado por tudo.

À Professora Gerhilde, por esses anos de convivência e pelo conhecimento que sempre divide com todos nós. Muito obrigado pela disponibilidade de estar nessa banca hoje, engrandecendo essa defesa.

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aconselhamento durante toda essa etapa. Dani, só tenho a agradecer todo o carinho que você teve comigo todos esses anos. Conviver com você e o Gustavo nesses anos foi, além de uma experiência enriquecedora do ponto de vista intelectual, uma aula de amor e companheirismo. Obrigado por fazer parte da banca.

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ZUOLO AS. Performance dos novos instrumentos MaxWire na remoção

de material obturador no retratamento endodôntico [tese]. Niterói:

Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2018.

Os trabalhos tiveram como objetivo avaliar os instrumentos Endo Finisher e XP-Endo Finisher R, confeccionados com a lima MaxWire na remoção de material obturador. O estudo 1 teve com objetivo comparar por meio de microtomografia a eficiência do XP-Endo Finisher R para remoção de material obturador de canais ovalados com o XP-Endo Finisher. No estudo 2, o objetivo foi comparar a eficiência do XP-Endo Finisher R no retratamento endodôntico em canais ovalados, comparado com a técnica da IUP. Metodologia. Estudo 1: quarenta incisivos centrais superiores ovalados foram preparados com Reciproc R25 e obturados com guta-percha e cimento obturador endodôntico utilizando a onda contínua de condensação. Os canais posteriormente foram retratados com R25 e R40. As amostras foram divididas em dois grupos de acordo com a técnica suplementar de irrigação, Endo Finisher e XP-Endo Finisher R. A área de superfície e volume de remanescente obturador removido foi avaliado por meio da microtomografia antes e depois do uso dos instrumentos XP-Endo e análise estatística realizada com um nível de significância estabelecido em 5%. Estudo 2: vinte incisivos inferiores ovalados foram pareados de acordo com padrões anatômicos (volume, aspect ratio e configuração 3D) e foram selecionados após análise microtomográfica. Os canais foram preparados com instrumento R25 e obturados com a técnica do cone único. Após obturação os dentes, foram retratados com instrumentos R25 e R40. Após o retratamento, as amostras foram escaneadas novamente para confirmar a similaridade entre elas quanto à anatomia e ao volume de material remanescente e foram divididas em dois grupos, de acordo com a técnica suplementar, XP-Endo Finisher R ou IUP. As amostras foram escaneadas novamente após os procedimentos e os dados foram coletados. Essa análise foi feita, considerando o canal total e também dividido por terços. Os dados foram analisados estatisticamente com um nível de significância estabelecido em 5%. Resultados: Estudo 1: remoção de material obturador de 66,8% e 59,4% em volume e 67% e 61%

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e XP-Endo Finisher R, respetivamente. Não houve diferença entre os dois instrumentos (p = 0.636 para volume e p = 0.667 para área de superfície). Estudo 2: O volume de material obturador base foi similar entre os dois grupos (Test-t, p = 0.787). XP-Endo Finisher R mostrou uma maior remoção de material obturador remanescente, comparado com a IUP (Teste-t, P = 0.015), uma média de ≅ 32%, comparado com ≅ 12% de material obturador respectivamente. Não houve diferença entre os grupos (one-way ANOVA, P = 0.07 para XP-Endo Finisher R e P = 0.886 para IUP). Conclusões: Estudo 1: ambas as técnicas suplementares de irrigação, XP-Endo Finisher e XP-XP-Endo Finisher R reduziram significantemente o volume de material obturador dos canais radiculares, não havendo diferença entre elas. Estudo 2: o instrumento XP-Endo Finisher R foi superior na remoção de material obturador, quando comparado a IUP, embora ambas as técnicas tenham reduzido significantemente a quantidade de material obturador prévio. Nenhuma técnica em nenhum dos estudos foi capaz de remover totalmente o material obturador prévio.

Palavras-chave: Retratamento endodôntico, XP-Endo Finisher, XP-Endo Finisher R, Irrigação Ultrassônica Passiva, microtomografia computadorizada.

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ZUOLO AS. Performance of new MaxWire instruments in the removal of

root canal filling material during endodontic retreatment. [thesis]. Niterói:

Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2018.

The following studies ained to avaluate the capacity of XP-Endo Finisher e XP-Endo Finisher R in the removal of previous filling material during retreatment. Study #1 aimed to compare the eficacy of XP-Endo Finisher e XP-Endo Finisher R in oval canals using micro-CT. Study #2 compared the eficacy of XP-ENdo Finisher R in removal of previous filling material with the PUI technique in endodontic retreatment. Methodology. Study #1: fourty maxillary central incisors were prepared with Reciproc R25 instruments and filled with gutta-percha and AH Plus sealer

using the continuous wave of condensation technique. The root canals were then retreated using R25 and R40 instruments. After that, specimens were assigned to two groups according to the supplementary cleaning approach. Surface area and volume of removed filling material was assessed using micro-CT imaging before and after the use of the XP-Endo instruments. Data were analyzed statistically.

with a significance level of 5%. Study #2: Twenty oval-shaped mandibular incisors were matched based on similar anatomic features (volume, aspect ratio and 3D configuration) after scanning procedures. The specimens were prepared with R25 instrument, filled using the single-cone technique and retreated up to Reciproc R40 instrument. After retreatment, the specimens were rescanned, and the homogeneity between the specimens, the oval-shaped anatomy and the remaining filling material were confirmed. The pair-matched samples were assigned to two experimental groups, according to the supplementary approach used. The volume of remaining root-filling material was quantified before and after the use of each supplementary approach. This analysis was performed considering the total canal and also by thirds. Data were statistically analyzed with a significance level of 5%. Results: Study #1: removal of filling material at 66.8% and 59.4% in volume and 67.3% and 61.4% in surface area was observed for the XP-endo Finisher and the XPendo Finisher R files,

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highly significant and no significant difference was found between groups (P = 0.636 for volume and P = 0.667 for surface area). Study #2: The volume of filling material at the baseline was similar between the groups (t-Test, P = 0.787). XP-endo Finisher R showed larger removal of root-filling material compared to PUI (t-Test, P = 0.015), as the first removed a mean of ≅ 32% of root-filling material compared to ≅ 12% for the later. There was no difference in the amount of root-filling material removed at the root canal thirds by both supplementary approaches (one-way ANOVA, P = 0.07 for XP-endo Finisher R and P = 0.886 for PUI). Conclusions. Study #1: Both XP-XP-endo files were equally effective in the removal of remaining filling material from straight oval-shaped canals. Study #2: Both supplementary approaches significantly reduced the volume of remaining filling material from oval-shaped canals. The XP-endo Finisher R instrument removed significantly more filling material than PUI. None of the tecniques in both studies were able to remove all the residual filling material in any of the samples.

Keywords: Endodontic retreatment, XP-Endo Finisher, XP-Endo Finisher R, Passive Ultrasonic Irrigation, micro-CT.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 13

2. MATERIAIS E MÉTODOS ... 15

2.1 Experimento 1 ... 15

2.1.1 Seleção dos espécimes ... 15

2.1.2 Instrumentação dos dentes ... 16

2.1.3 Obturação dos canais ... 16

2.1.4 Reinstrumentação dos canais ... 17

2.1.5 Técnicas suplementares de irrigação ... 17

2.1.6 Microtomografia computadorizada ... 19

2.1.7 Análise estatística ... 19

2.2 Experimento 2 ... 20

2.2.1 Seleção dos espécimes ... 20

2.2.2 Preparo e obturação dos canais ... 22

2.2.3 Reinstrumentação dos canais ... 23

2.2.4 Técnicas suplementares de irrigação ... 23

2.2.5 Microtomografia computadorizada ... 26

2.2.6 Análise Estatística ... 28

3. ARTIGOS PRODUZIDOS ... 29

4. CONCLUSÕES ... 60

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ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 ... 19

FIGURA 2 ... 21

FIGURA 3 ... 24

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1. INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico pode ser considerado um procedimento seguro e previsível, com um índice de sucesso de até 93%1/15. Apesar do alto índice de sucesso, é fato que as falhas acontecem e que o retratamento endodôntico constitui uma realidade da rotina endodôntica 1/17, 1/22. A principal razão para o insucesso do tratamento endodôntico primário é a infecção bacteriana persistente 1/16, 1/20. Assim, nesses casos, o retratamento endodôntico não cirúrgico deve conseguir acesso aos canais radiculares, reconquistar a patência foraminal e remover o máximo de material obturador possível 1/8. É com a remoção desse material contaminado e acesso total aos canais radiculares, otimizando o processo de limpeza, desinfeção e posteriormente obturação do sistema de canais radiculares (SCR).

A remoção desse material obturador prévio pode ser alcançada por meio de instrumentos manuais de aço inoxidável ou rotatórios de níquel-titânio (NiTi) com ou sem solvente ou calor 1/11. Recentemente, estudos utilizando instrumentos de NiTi acionados em movimento reciprocante evidenciaram que essa técnica se mostrou tão eficiente quanto o uso de instrumentos manuais e mais eficiente que o uso de instrumentos rotatórios contínuos de NiTi na remoção de guta-percha e cimento 1/29. Além disso, a remoção do material obturador é mais rápida por meio do movimento reciprocante, tornando assim instrumentos como o Reciproc R25 (VDW, Munique, Alemanha) uma boa alternativa para retratamento 1/30. No entanto, se faz importante observar que embora essas técnicas sejam efetivas na remoção do material obturador, não é possível a completa remoção do material obturador prévio, mesmo quando o microscópio operatório é utilizado 1/5.

Além da instrumentação, a irrigação tem um importante papel na limpeza dos canais radiculares, onde nem sempre todas as paredes são tocadas 1/23. A principal função da irrigação no preparo dos canais é remover tecido pulpar, debris e microrganismos do SCR. A literatura também aponta que sua eficácia depende dos mecanismos utilizados e da capacidade do irrigante em contato com as paredes, estruturas e materiais encontrados no canal radicular 2/12.

O uso de ultrassom para a limpeza de canais já foi descrito na literatura e um estudo clínico conduzido por Haidet et al. em 1989 mostrou que o uso desse recurso resultou em maior remoção tecidual nas áreas de istmos e nos últimos milímetros

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apicais. Em 2006, Van der Luis et al. concluíram que utilizar a IUP e uma solução de hipoclorito de sódio pode ser uma importante ferramenta na limpeza dos canais radiculares, sendo mais efetiva que a irrigação tradicional realizada com seringa e agulha.

Devido a essas reconhecidas limitações no processo de limpeza dos retratamentos, recentemente foi introduzido no mercado (FKG, Chaux-de-fonds, Suíça) um novo instrumento com um conceito inovador, com a promessa de otimizar a limpeza do espaço radicular no retratamento, o XP Endo Finisher R, com ponta #30 e conicidade zero. O instrumento confecionado com a inovadora liga MaxWire, a qual segundo o fabricante garante ao instrumento flexibilidade e alta resistência à fadiga cíclica. Esse instrumento, quando exposto à temperatura corporal (37ºC), se expande e adquire um formato similar ao de um “balão” em seu terço apical, podendo atingir até 6 mm de diâmetro. Esse instrumento deve ser utilizado ao final do preparo, de modo que consiga agir sobre as paredes que não foram tocadas pelos instrumentos endodônticos convencionais (FKG). Alguns estudos foram feitos com a versão do instrumento XP-Endo Finisher para o tratamento endodôntico primário, avaliando remoção de biofilme, remoção de pasta de hidróxido de cálcio, remoção de debris e de material obturador2/4, 2/10, 2/15, 2/18, 2/20, 2/29, 2/31, 2/32. Entretanto, o XP-Endo Finisher R, instrumento especificamente desenvolvido para ser utilizado em retratamentos, não apresenta nenhum estudo publicado.

Diversos métodos analíticos já foram descritos na literatura para o estudo da eficiência das mais diferentes técnicas e abordagens para a remoção de material obturador dos canais radiculares, tais como o método radiográfico e clivagem dos dentes e análise das imagens 1/29. No entanto, ao longo da última década, a microtomografia computadorizada de alta resolução (micro-CT) abriu novas possibilidades para a pesquisa endodôntica, pois essa tecnologia permite análises 2D e 3D não destrutivas. O Microtomógrafo é um aparelho de raios-X que possibilita a visualização e a medida das estruturas internas de objetos opacos. Normalmente, a resolução espacial de tomógrafos médicos varia de 1-2.5 mm, que correspondem ao tamanho de 1-10 voxels cúbicos (elemento de volume). Nos dias de hoje, microtomografia computadorizada de alta resolução possibilita melhora na resolução espacial na ordem de 7 a 10 dígitos em termos de volume. Alguns microtomógrafos modernos permitem uma análise com uma resolução espacial de 1µm ou até em uma nanoescala 2/16.

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Considerando as limitações das atuais técnicas e os promissores resultados dos recentes estudos realizados com o instrumento XP-Endo Finisher, se define o objetivo central da série de estudos realizados como parte da presente tese de Doutoramento, que foi centrada em avaliar a performance do instrumento XP-Endo Finisher R para a remoção de material obturador remanescente de canais ovalados, assim como comparar esse instrumento à técnica bem estabelecida, padrão ouro, previamente relatada na literatura que é a IUP.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

2.1 Experimento 1

2.1.1 Seleção dos espécimes

Após a aprovação do comitê de ética, uma amostra de setenta e cinco incisivos centrais superiores com um único canal e comprimento semelhante foram selecionados em um conjunto de dentes extraídos, cuja extração foi feita previamente ao estudo realizado e por motivos não associados a este. Radiografias digitais mésio-distais e vestíbulo-palatinas foram realizadas, suas configurações foram medidas de acordo com a técnica descrita por Wu & Wesselink em 2001 e canais ovalados foram selecionados. A curvatura dos canais foi determinada baseando-se no ângulo da curvatura iniciada no aspecto coronal do terço apical da raiz, utilizando o método de Schneider (Schneider 1971). Após a aquisição das imagens de cada espécime, o ângulo de curvatura foi medido com o auxílio de um software de análise de imagens (AxioVision 4.5; Carl Zeiss Vision, Hallbergmoos, Alemanha). Os dentes com canais de curvatura menor do que 10º e com tamanho apical equivalente a um instrumento K #15 foram incluídos no estudo. Levando em conta os critérios de inclusão, dos 75 dentes inicialmente selecionados, participaram do estudo apenas 40 dentes (n = 20). Esses dentes foram limpos com ultrassom, cáries e restaurações removidas e foram estocados em uma solução de Timol a 0,1% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) antes e no transcorrer de todo o estudo.

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2.1.2 Instrumentação dos dentes

Cavidade de acesso foi realizada com a utilização de brocas esféricas nº 2 e diamantadas nº 3.071 (Dentsply, Ballaigues, Suíça). Após a localização do orifício de entrada do canal, uma lima #10 tipo-K (VDW, Munique, Alemanha) era introduzida no canal em movimento de cateterismo até ser visível no ápice, e o comprimento de trabalho foi estabelecido a 1 mm aquém desse comprimento. A instrumentação dos canais foi realizada com o uso de instrumentos Reciproc R25 (VDW), acionados em movimento reciprocante pelo motor VDW Gold do mesmo fabricante. Após exploração com limas manuais de pequeno calibre #10 e #15, o instrumento era introduzido no canal inundado em solução irrigante e ativado. A seguir, eram realizados movimentos de bicada com 3 mm de amplitude em direção ao ápice. Leve pressão apical era combinada a movimentos de pincelamento contra as paredes do canal, de acordo com o que prega o fabricante. Após três movimentos de bicada, o instrumento era removido do canal e limpo com uma gaze embebida em solução de NaOCl a 2,5%. Esse procedimento era repetido até que o instrumento atingisse o comprimento de trabalho. Durante toda a instrumentação, foi utilizada irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) num total de 25 ml de solução por unidade experimental. A irrigação foi feita com uma agulha de 30 G a cada onda de instrumentação. Para a remoção do smear layer irrigação com 5 ml de EDTA a 17% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) por 3 minutos foi realizada, seguida de irrigação final com 5 ml de água bidestilada.

2.1.3 Obturação dos canais

Após o preparo, cada canal era seco com cones de papel R25 (VDW), compatíveis com o instrumento utilizado. Após a secagem do canal, o cimento obturador era preparado. O cimento utilizado foi o AH Plus (Dentsply, Ballaigues, Suíça). Com o objetivo de estandardizar a qualidade e a consistência do cimento, ele foi espatulado segundo as recomendações do fabricante. Cones compatíveis de guta-percha R25 (VDW) eram adaptados no comprimento de trabalho e verificados radiograficamente. A técnica de obturação do canal foi a onda contínua de condensação. Nessa técnica, após o cone envolto em cimento obturador ser inserido no canal radicular, com um cortador de guta-percha aquecido (Calamus, Dentsply

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Tulsa, US), a obturação era cortada em seu terço apical e depois acomodada com condensadores manuais. A seguir, o restante do canal era preenchido com incrementos utilizando um injetor de guta-percha (Calamus, Dentsply Tulsa) até que o canal estivesse completamente preenchido. Após a obturação, radiografias digitais em dois sentidos eram realizadas para confirmar a ausência de falhas, caso houvesse, o dente era descartado e substituído.

O acesso foi selado com Cavit-G (3M Espe, Seefeld, Alemanha) e os dentes foram estocados a 100% de umidade, em água destilada, a 37oC por 30 dias, para permitir o endurecimento do cimento.

2.1.4 Reinstrumentação dos canais

O retratamento de canal em todas as amostras foi iniciado da seguinte forma: Brocas de Gates Glidden #2 e #3 utilizadas nos primeiros 3 mm dos canais. Após essa etapa, os canais radiculares foram reinstrumentados utilizando o instrumento Reciproc R25 e R40 (VDW). Após exploração com limas manuais de pequeno calibre #10 e #15, o instrumento R25 era introduzido no canal e ativado em movimento reciprocante por um motor elétrico VDW Silver. A seguir, eram realizados movimentos de bicada com 3 mm de amplitude em direção ao ápice. A leve pressão apical era combinada a movimentos de pincelamento contra as paredes do canal. Após três movimentos de bicada, o instrumento era removido do canal e limpo com uma gaze embebida em solução de NaOCl a 2,5%. Esse procedimento foi repetido até que o instrumento atingisse o comprimento de trabalho. Após o instrumento R25 alcançar o comprimento de trabalho, o instrumento R40 era utilizado, também em movimento reciprocante e com movimentos de bicada e pincelamento até que este também atingisse o comprimento de trabalho.

Os canais radiculares de todas as amostras foram reinstrumentados até que as paredes se apresentassem regulares e não houvesse evidências de guta-percha ou cimento nos instrumentos. Um volume total de 10 ml de NaOCl a 2,5% foi utilizado por meio de uma seringa de 30 G ao longo da reinstrumentação.

2.1.5 Técnicas suplementares de irrigação

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entre os 2 grupos de acordo com a técnica suplementar de irrigação que foi implementada: XP-Endo Finisher e XP-Endo Finisher R. Em ambos os grupos, os instrumentos XP-Endo foram utilizados da mesma forma, como recomendado pelo fabricante. Esses instrumentos vêm embalados em um blister estéril e em um tubo de plástico. Ao entrar em contato com a temperatura corporal, esses instrumentos, mudam de forma e expandem. Ao ser removido do blister e ainda no tubo plástico, o instrumento era acoplado a um micromotor elétrico (VDW), o qual era acionado a 1.000 rpm e 1 N/cm de torque. A seguir, era aplicado um spray gelado (EndoFrost; Wilcos, Petropólis, Brasil) para evitar uma mudança de fase antes que ele fosse inserido no canal radicular. Após a aplicação do spray gelado, o cursor de borracha do instrumento era ajustado a 1 mm aquém do comprimento de trabalho e, então, o instrumento foi introduzido no canal radicular ainda seco, sem solução irrigadora. Com o instrumento já em posição, o canal era inundado com 1 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e, então, este foi ativado. A seguir, o operador realizou movimentos de bicada com 7 a 8 mm de amplitude e também movimentos contra as paredes dos canais em todas as direções em dois ciclos de 30 segundos e depois era feita irrigação com 5 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Em seguida, o canal era lavado com 5 ml de EDTA 17% por 3 minutos e, em seguida, mais 5 ml de água bidestilada. Após o uso em dois canais, o instrumento era descartado. Concluída a irrigação final, todos os dentes foram secos com cones de papel R40 (VDW) e selados com uma matriz de teflon e cimento restaurador provisório.

As etapas suplementares de irrigação foram realizadas em um aparato térmico que mantinha a temperatura a 37ºC com 100% de umidade para reproduzir as condições encontradas durante o tratamento endodôntico (Fig. 1). Os procedimentos também foram realizados pelo mesmo endodontista familiarizado com todas as técnicas de preparo.

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2.1.6 Microtomografia computadorizada

Todas as amostras foram escaneadas em um microtomógrafo (SkyScan 1174, Bruker-microCT, Bélgica) em três etapas (após o preparo inicial, após a reinstrumentação e por fim após a técnica suplementar de irrigação) utilizando os seguintes parâmetros: 70 kV e 114 mA de energia, tamanho do pixel de 14,25 um, 360̊ de rotação em torno do eixo, tempo de exposição vertical de 7.000 ms e passo de rotação de 0.5̊. Os raios-X foram filtrados com um filtro de alumínio de 1 mm. A correção de campo plano foi realizada antes dos procedimentos de escaneamento para corrigir as variações na sensibilidade do pixel do detetor. As imagens foram reconstruídas utilizando o software Nrecon v.1.6.9 (Brucker-microCT) com correção de endurecimento de feixe de 40% e correção de artefato de anel de 10, resultando na aquisição de 700-800 imagens transversais por dente em um formato bitmap (BMP). O volume de material obturador remanescente (mm3) e a área de superfície (mm2) foram quantificadas para todas as amostras utilizando o programa CTAn v.1.16.1 (Bruker micro-CT) após o retratamento e depois dos métodos suplementares de irrigação. Análise quantitativa tridimensional da superfície e volume do material obturador remanescente foram obtidos utilizando uma ferramenta de análise 3-D.

2.1.7 Análise estatística

Uma primeira análise da normalidade dos dados foi realizada utilizando o teste Shapiro-Wilk. O volume do canal (mm3) e a área de superfície (mm2) dos canais preparados foram comparados (Teste Student’s t) para confirmar a hipótese de uma

Figura 1: aparato térmico utilizado para conduzir o experimento simulando o ambiente clínico. Um termômetro foi sempre utilizado para garantir que a temperatura estivesse

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anatomia similar entre os grupos. Para analisar se a quantidade de material obturador remanescente nos canais removido pelos instrumentos XP-Endo foi similar entre os grupos, o volume e a área de superfície do remanescente obturador (após retratamento) foram comparados (teste Mann-Whitney U). Um teste Wilcoxon foi utilizado para identificar a fundo a significância do remanescente obturador removido após o uso de cada instrumento XP-Endo. Por fim, o percentual de material obturador remanescente removido das paredes dos canais foi comparado entre os instrumentos XP-Endo Finisher e XP-Endo Finisher R (teste Student’s t). O nível de significância foi estabelecido em ∂ = 5% (SPSS v.17; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

2.2 Experimento 2

2.2.1 Seleção dos espécimes

Depois da aprovação do comitê de ética da UFF, 151 incisivos inferiores foram selecionados de uma coleção de dentes. Radiografias mésio-distais e vestíbulo-linguais foram realizadas. Depois dessa etapa, 130 dentes foram selecionados e escaniados no microtomógrafo (SkyScan 1173; Bruker microCT), que foi operado com 70 kV e 11 mA, com tamanho de pixel de 14.25 µm, 360º de rotação em torno do eixo, passo de rotação de 0.5̊. Os raios-X foram filtrados com um filtro de alumínio de 1 mm. A correção de campo plano foi realizada antes dos procedimentos de escaneamento para corrigir as variações na sensibilidade do pixel do detetor. As imagens foram reconstruídas utilizando o software Nrecon v.7.1.6. (Brucker-microCT) com correção de endurecimento de feixe de 35% e correção de artefato de anel de 3, resultando na aquisição de 750-850 imagens transversais por dente em um formato bitmap (BMP). Após os procedimentos de reconstituição, modelos tridimensionais dos dentes foram criados com o programa CTVol (Bruker microCT). Para garantir uma amostra homogênea, três parâmetros foram avaliados para selecionar dentes ovalados para a formação de espécimes pareados: (i) volume (ii) aspect ratio e (iii) configuração 3D. Para medição de volume, foi usada a ferramenta de contagem de objetos 3D do sofware Image J software (Fiji v.1.51n; Fiji, Madison, WI, USA). A ferramenta de aspect ratio, disponível nos descritores de forma do mesmo sofware, determina o formato do canal (circular ou ovalado). A ferramenta de aspect ratio fornece o valor da razão entre o maior e o menor eixo da elipse instalada para imagem de cross-section reconstruída,

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permitindo a análise da forma ao longo de todo o canal radicular. Com essa ferramenta, o padrão bidimensional ou grau de circularidade do canal todo foi obtido para cada amostra. Com os dados de todos os espécimes, um pareamento do volume foi realizado, com uma variação máxima de 2 mm3 sendo aceita entre cada amostra. Posteriormente, o grau de circularidade foi considerado e os valores obtidos por meio da ferramenta de aspect ratio foram adicionados em a um gráfico e comparados. Esses gráficos são a representação dos valores numéricos do grau de circularidade de cada seção transversal. Amostras demonstrando curvas gráficas similares foram selecionadas. O último parâmetro avaliado foi a representação 3D da anatomia do canal radicular (Fig. 2). Após todos esses procedimentos, 20 dentes foram incluídos nesse estudo.

Figura 2: representação dos modelos 3D dos canais radiculares reconstituídos e também os gráficos de aspect ratio.

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2.2.2 Preparo e obturação dos canais

A cavidade de acesso foi realizada com a utilização de brocas esféricas nº2 e diamantadas nº 3.071 (Dentsply, Ballaigues, Suíça). Após a localização do orifício de entrada do canal, uma lima #10 tipo-K (VDW, Munique, Alemanha) foi introduzida no canal em movimento de cateterismo até ser visível no ápice, e o comprimento de trabalho foi estabelecido a 1 mm aquém. A instrumentação dos canais foi realizada com o uso de instrumentos Reciproc R25 (VDW), acionados em movimento reciprocante pelo motor VDW Gold do mesmo fabricante. Após exploração com limas manuais de pequeno calibre #10 e #15, o instrumento era introduzido no canal inundado em solução irrigante e ativado. A seguir, eram realizados movimentos de bicada com 3 mm de amplitude em direção ao ápice. Leve pressão apical era combinada a movimentos de pincelamento contra as paredes do canal, de acordo com o que prega o fabricante. Após três movimentos de bicada, o instrumento era removido do canal e limpo com uma gaze embebida em solução de NaOCl a 2,5%. Esse procedimento era repetido até que o instrumento atingisse o comprimento de trabalho. Durante toda a instrumentação, foi utilizada irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) em um total de 25 ml de solução por unidade experimental. A irrigação foi feita com uma agulha de 30 G a cada onda de instrumentação. Para a remoção do smear layer, irrigação com 3 ml de EDTA a 17% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) por 3 minutos foi realizada, seguida de irrigação final com 2 ml de água bidestilada.

Após o preparo, cada canal era seco com cones de papel R25 (VDW), compatíveis com o instrumento utilizado. Após a secagem do canal, o cimento obturador era preparado. O cimento utilizado foi o AH Plus (Dentsply, Ballaigues, Suíça). Com o objetivo de estandardizar a qualidade e a consistência do cimento, ele foi espatulado segundo as recomendações do fabricante. Cones compatíveis de guta-percha R25 (VDW) eram adaptados no comprimento de trabalho e verificados radiograficamente. A técnica de obturação do canal foi a técnica do cone único. Nessa técnica, após o cone pareado do próprio sistema envolto em cimento obturador ser inserido no canal radicular, com um cortador de guta-percha aquecido (Calamus, Dentsply Tulsa, US), a obturação era cortada em seu terço cervical e depois acomodada com condensadores manuais. Após a obturação, radiografias digitais em dois sentidos eram realizadas para confirmar a ausência de falhas, caso houvesse, o

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dente era descartado e substituído. Os dentes foram selados com cimento restaurador provisório Cavit-G (3M Espe, Seefeld, Alemanha) e mantidos por duas semanas em uma estufa a 37ºC e 100% de umidade.

2.2.3 Reinstrumentação dos canais

O retratamento de canal em todas as amostras foi feito da mesma maneira. Os canais radiculares foram reinstrumentados utilizando o instrumento Reciproc R25 e R40 (VDW). Após exploração com limas manuais de pequeno calibre #10 e #15, o instrumento R25 era introduzido no canal e ativado em movimento reciprocante por um motor elétrico VDW Silver. A seguir, eram realizados movimentos de bicada com 3 mm de amplitude em direção ao ápice. A leve pressão apical era combinada a movimentos de pincelamento contra as paredes do canal. Após três movimentos de bicada, o instrumento era removido do canal e limpo com uma gaze embebida em solução de NaOCl a 2,5%. Esse procedimento foi repetido até que o instrumento atingisse o comprimento de trabalho. Após o instrumento R25 alcançar o comprimento de trabalho, o instrumento R40 era utilizado, também em movimento reciprocante e com movimentos de bicada e pincelamento até que este também atingisse o comprimento de trabalho.

Os canais radiculares de todas as amostras foram reinstrumentados até que as paredes se apresentassem regulares e não houvesse evidências de guta-percha ou cimento nos instrumentos. Um volume total de 10 ml de NaOCl a 2,5% foi utilizado por meio de uma seringa de 30 G ao longo da reinstrumentação.

2.2.4 Técnicas suplementares de irrigação

Após a reinstrumentação, as amostras foram escaneadas novamente utilizando os seguintes parâmetros: 90 kV e 88 mA, tamanho do pixel 14.25 μm, 360º de rotação em torno do eixo, passo de rotação de 0.3º. Os raios-X foram filtrados com um filtro de alumínio de 1 mm. Após essa etapa, as imagens adquiridas foram reconstruídas em seções transversais utilizando os parâmetros já mencionados anteriormente. Para confirmar a semelhança entre as amostras, os três parâmetros descritos anteriormente foram avaliados após o tratamento e também o retratamento dos dentes. Ademais, a posição e o volume do material obturador remanescente

(25)

também foram avaliados (Fig. 3). Os espécimes pareados foram alocados em um dos grupos experimentais (n = 10), de acordo com a técnica suplementar utilizada: XP-Endo Finisher R ou IUP.

Figura 3: reconstituição 3D dos pares de incisivos inferiores ovalados com o remanescente de material obturador para garantir a similaridade entre as amostras.

Grupo XP-Endo Finisher R: os instrumentos XP-Endo Finisher R foram utilizados acoplados a um micromotor elétrico (VDW), o qual era acionado a 1.000 rpm e 1 N/cm de torque. Após a remoção do instrumento do blister e, ainda dentro do tubo de plástico, o cursor de borracha era ajustado a 1 mm aquém do comprimento de trabalho. Após esse ajuste, um spray gelado era aplicado (EndoFrost; Wilcos, Petropólis, Brasil) para evitar uma mudança de fase antes que ele fosse inserido no canal radicular. O instrumento era então introduzido no canal radicular ainda sem solução irrigadora e, depois, já com o instrumento em posição, o canal era inundado com 1 ml de solução de hipoclorito

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de sódio a 2,5% e, então, este foi ativado. A seguir, o operador realizou movimentos de bicada com 7 a 8 mm de amplitude e também movimentos contra as paredes dos canais em todas as direções em um ciclo de 30 segundos e depois era feita irrigação com 5 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Em seguida, o canal era irrigado com 1 ml de solução de EDTA 17% e o instrumento foi ativado em um novo ciclo por 30 segundos, seguido por mais uma irrigação com 5 ml de EDTA 17%. A seguir, era realizado mais um ciclo de ativação do instrumento, idêntico ao primeiro, com o canal irrigado com 1 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, ativação por 30 segundos e depois irrigação com mais 5 ml da mesma substância. A irrigação final era feita com mais 5 ml de água bidestilada. Após o uso em dois canais, o instrumento era descartado.

Grupo IUP: o inserto Irrisonic E1 (Helse Dental Technology, Santa Rosa de Viterbo, Brasil) era montado em uma unidade de ultrassom (NSK; Nakanishi Inc., Tochigi, Japão). Com o canal inundado com 1 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, o inserto era posicionado a 2 mm do comprimento de trabalho estabelecido e equipamento era ativado com 10% de potência por 30 segundos, seguido por irrigação com mais 5 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. A seguir, o canal era preenchido com 1 ml de solução de EDTA a 17% e novamente ativado por mais um ciclo de 30 segundos, seguido por irrigação com 5 ml de solução de EDTA a 17%. Outro ciclo idêntico ao primeiro era repetido com mais 1 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% ativação do aparelho por mais 30 segundos, seguidos por irrigação com mais 5 ml da mesma solução. A irrigação final era feita com 5 ml de água bidestilada.

Ambas as técnicas foram realizadas por um operador experiente e familiarizado com os instrumentos testados e foi utilizado o mesmo volume de irrigante em ambos os grupos. Vale ressaltar também que todos os testes foram realizados em um recipiente preenchido com água com aquecimento constante que mantinha as amostras a uma temperatura de 37ºC e a 100% de umidade, para simular a condição

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clínica de um dente inserido na cavidade oral de um paciente.

2.2.5 Microtomografia computadorizada

Após a realização dos procedimentos suplementares de irrigação, as amostras passaram por nova tomada microtomográfica, utilizando os mesmos parâmetros do último escaneamento realizado após as técnicas suplementares. As imagens adquiridas foram reconstruídas utilizando os mesmos parâmetros descritos, renderizadas e corregistradas com os seus respectivos dados anteriores, utilizando um algoritmo afim, implementado no programa 3D Slicer 4.5.0 (FEDOROV et al., 2012). O volume do material obturador remanescente (mm3) foi quantificado antes e depois do uso de cada técnica suplementar de irrigação (Fig. 4). Essa análise foi feita considerando o canal em sua totalidade e, também, uma análise na qual foi feita uma divisão por terços (apical, médio e cervical).

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Figura 4: Modelos 3-D das amostras ilustrando a quantidade de material obturador remanescente antes e depois das técnicas de irrigação suplementares.

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2.2.6 Análise Estatística

A quantidade de material obturador remanescente removido foi calculada pela diferença entre o volume inicial (mm3) do remanescente e guta-percha (baseline) e o volume final de guta-percha após o uso de uma das técnicas suplementares de irrigação; a percentagem de redução de material obturador remanescente também foi calculada. Os valores iniciais e também a quantidade de guta-percha removida foram considerados para análise estatística. Uma análise adicional foi realizada, comparando a remoção de material obturador em cada um dos terços para cada técnica testada. O Teste “Student T” foi selecionado inicialmente para avaliar duas suposições:

1 – Que o volume inicial de GP é igual nos dois grupos e 2 – Que o volume final de GP após o tratamento é similar entre os grupos IUP e XP-Endo Finisher R. Posteriormente, o “one-way ANOVA” com a correção de Bonferroni foi utilizado para comparar a quantidade de GP removida em cada terço dos canais por cada técnica, um erro de 5% foi estabelecido.

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3. ARTIGOS PRODUZIDOS

3.1 Artigo 1: Submetido e aceito pelo International Endodontic Journal, Qualis A1, Fator de impacto: 3.015.

Effectiveness of XP-endo Finisher and XP-endo Finisher R in removing root filling remnants: a micro-CT study

E. J. N. L. Silva 1,2 F. G. Belladonna3 A. S. Zuolo3 E. Rodrigues3 I. C. Ehrhardt3 E. M. Souza4 G. De-Deus3

1. Department of Endodontics, Grande Rio University, Duque de Caxias, Rio de Janeiro;

2. Department of Endodontics, Rio de Janeiro State University, Rio de Janeiro; 3. Department of Endodontics, Fluminense Federal University, Niterói, Rio de Janeiro;

4. Department of Dentistry II, Federal University of Maranhão, São Luís, Maranhão, Brazil

*Correspondence: Emmanuel João Nogueira Leal da Silva, Rua Herotides de Oliveira, 61/902, Icaraí, Niterói, Rio de Janeiro, Brazil (e-mail:

nogueiraemmanuel@hotmail.com).

Keywords: endodontic retreatment, remnants filling material, endo Finisher, XP-endo Finisher R.

Introduction

Primary root canal treatment is considered a safe and predictable procedure with a success rate of up to

93% (Ng et al. 2011). Nevertheless, in some cases, success is not achieved, and post-treatment apical disease remains (Sjogren et al. 1990, Friedman & Mor 2004, Ricucci et al. 2011). The

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major reason for persistent apical periodontitis is intraradicular infection (Siqueira 2001, Nair 2006, Ricucci & Siqueira 2010). Therefore, the clinician’s foremost priority when performing root canal retreatment is to reduce the bacterial population inside the root canal to a level below that necessary to cause or maintain disease (Siqueira & Rocas 2008), and to thoroughly clean and disinfect the canal. The previous contaminated filling material must be removed, allowing instruments and irrigants to act throughout the entire canal (Stabholz & Friedman 1988). This may be achieved with hand files, burs, heated instruments, solvents and more recently nickel–titanium (NiTi) rotary and reciprocating systems (Imura et al. 1996, Bramante et al. 2010, Zuolo et al. 2013, 2016). Although these techniques can be considered effective, the complete removal of filling material cannot be achieved irrespective of the retreatment technique used. Thus, additional methods have been proposed to improve the removal of filling material (van der Sluis et al. 2007, Hammad et al. 2008, Alves et al. 2016a). Recently, a new type of anatomical finishing file, the XP-endo Finisher (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland), was introduced for

use as a final step in improving root canal cleaning. It consists of a size 25 tip and a nontapered rotary NiTi instrument made of a special alloy (MaxWire; Martensite-Austenite Electropolish Flex, FKG Dentaire). The file changes its shape according to the temperature. At room temperature, in its martensitic phase (M-phase), the file is straight. However, when submitted to body temperatures, it enters its austenitic phase (A-phase) and assumes a spoon shape of 1.5 mm depth in the final 10 mm of its length. According to the manufacturer, when the instrument is placed inside the canal in rotation mode, the A-phase shape allows the file to access and clean areas that other instruments might not be able to reach, without damaging dentine or altering the original canal shape. Although this new concept looks promising, only a few reports have analysed its performance (Alves et al. 2016a,b, Azim et al. 2016, Uygun et al. 2016, Bao et al. 2017, Elnaghy et al. 2017, Keskin et al. 2017, Leoni et al. 2017, Wigler et al. 2017). The XP-endo Finisher R (FKG Dentaire) is a new variation of the XP-endo Finisher file. According to the manufacturer, it has been developed for retreatment cases, and the file displays a larger core diameter (tip size 30) and variations in

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the instruments tip, making it stiffer and therefore more aggressive. The aim of these changes is to increase its effectiveness in touching and displacing root filling materials that remain after conventional techniques.

The purpose of this study was to evaluate the efficacy

of removing remaining root filling material from

oval-shaped canals after the use of supplementary files (XP-endo Finisher and XP-endo Finisher R) through microcomputed tomographic (micro-CT) analysis. The hypotheses tested were the following: no differences would be found in the amount of filling material

before and after the use of XP-endo files, and

differences would be found in the performance of filling material removal between the XP-endo instruments.

Materials and methods

Specimen selection

After the approval of the local Ethics Committee, a sample of seventy-five maxillary single-rooted teeth with a single canal and similar root length was selected from a pool of teeth extracted for reasons not related to this study.

Mesiodistal and buccolingual radiographs were taken, oval canals were selected and canal configurations were measured according to the technique described previously (Wu & Wesselink 2001). Root canal curvature was determined based on the angle of curvature initiated at the coronal aspect of the apical third of the root using Schneider’s method (Schneider 1971). After acquiring digital images of each specimen, the angle of curvature was measured with the aid of an image analysis program (AxioVision 4.5; Carl Zeiss Vision, Hallbergmoos, Germany). Teeth with root curvature <10° and an initial apical size equivalent to a size 15 K-file (Dentsply Sirona, Ballaigues, Switzerland) were included (n = 20).

Root canal procedures

An experienced operator prepared the roots canals using Reciproc R25 instruments (VDW, Munich, Germany) at the working length (WL), which was established as being 1 mm short of the apical foramen. The root canals were irrigated copiously with a total volume of 25 ml of 2.5% NaOCl and were checked for apical patency with a size 15 K-file throughout the instrumentation procedures. Irrigation was performed using a 31-G NaviTip

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double side port needle (Ultradent Inc., South Jordan, UT, USA) taken up to 1 mm short of the WL. Then, the smear layer was removed using 3 ml of 17% EDTA followed by 1 ml of bi-distilled water. Afterwards, the canals were dried with R25 paper points (VDW) and were subsequently filled using R25 gutta-percha cones (VDW) and AH Plus Sealer (Dentsply De Trey, Konstanz, Germany) using the continuous wave of condensation technique. The down pack was established 5 mm from the WL. After that, the cervical and middle thirds of the canals were filled with the aid of a gutta-percha condenser (Dentsply Sirona), and the access cavities were sealed with Cavit (3M ESPE, Seefeld, Germany). The quality of the root fillings was confirmed by buccolingual and mesiodistal radiographic projections. If voids were detected, the tooth was discarded and replaced. All specimens were kept at 37 °C and 100% humidity for 2 weeks to allow for the full setting of the sealer.

Retreatment procedures were accomplished by removing the previous filling material from each canal using the Reciproc R25 and R40 (VDW) instruments. The files were moved in the apical direction in a reciprocating motion using in-and-out pecking motions of 3 mm in amplitude. After

three pecking motions, the instrument was removed and cleaned. All instruments were used up to the WL with a brushing motion towards the canal walls. Each root canal was irrigated with 10 ml of 2.5% NaOCl during the retreatment procedures. The criteria for the completion of the retreatment procedures were smooth canal walls and no evident filling material on the files.

Supplementary cleaning approach:

Following the retreatment procedures, the specimens were assigned to two groups according to the supplementary cleaning approach: XP-endo Finisher and XP-endo Finisher R. In both groups, the XP-endo files were used in the same way, as recommended by the manufacturer. The instrument was placed in a contra-angle hand piece (VDW), cooled (Endo-Frost;

Roeko, Langenau, Germany) and was removed from

the plastic tube in rotation mode by applying a lateral

movement. Each canal was filled with 1 ml of 2.5%

NaOCl, and the XP-endo file was inserted into it without rotation. Then, rotation was initialized (800 rpm and 1 Ncm), and the instrument was activated

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for 1 min using slow and gentle 7–8 mm lengthwise movements up to the WL. The instrument was pressed (brushed) against the side walls of the canals during the procedure. Finally, each root canal was irrigated with 5 ml of 2.5% NaOCl using the syringe/needle 1 mm short of the WL. All procedures with the XP-endo files were performed at 37 °C inside a cabinet containing a heater (800-Heater; PlasLabs, Lansing, MI, USA). Each XP-endo instrument was used in two canals and was then discarded.

Micro-CT imaging analysis

The sample was scanned through a micro-CT device (SkyScan 1174v2; Bruker microCT, Kontich, Belgium) at three time-points (after initial root canal preparation, after retreatment and after supplementary approach procedures) with the following parameters: 50 kV, 800 mA, isotropic resolution of 21.8 lm, 360° rotation around the vertical axis with a rotation step of 0.5° and frame averaging of three, using a 1.0-mmthick aluminium filter. The acquired images were reconstructed into cross-sectional slices using NRecon v.1.6.9 software (Bruker microCT), and the volume of interest was selected to extend from the

amelo-cemento junction to the apex of the root, resulting in the acquisition of 700–800 transverse cross sections per tooth. The residual filling material volume (mm3) and surface

area (mm2) was quantified for all the root canals

using the CTAn v.1.16.1 software (Bruker microCT) after the retreatment and after the supplementary approach procedures. Quantitative three-dimensional evaluation of the remaining filling surface and volume was obtained using the plugin three-dimensional analysis tool.

Statistical analysis

An initial screening for data normality was performed using Shapiro–Wilk test. The canal volume (mm3) and surface area (mm2) of the prepared canals were compared (Student’s t-test) to confirm the hypothesis of similar anatomical conditions between the groups. To assess whether the amount of remaining filling material removed by the XP-endo files was similar between the groups, the volume and surface area of the residual filling material (after retreatment) were compared (Mann– Whitney U-test). A Wilcoxon test was used to identify further the significance of the amount of residual material

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removed after the use of each XP-endo instrument. Finally, the percentage of the filling material removed from the root canal walls was compared between the XP-endo instruments (Student’s t-test). The level of significance was set at a = 5% (SPSS v.17; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Results

The student’s t-test confirmed the similar configuration of the prepared canals between the groups (P = 0.757 for volume and P = 0.518 for surface area). The baseline of the remaining filling material area after retreatment was also comparable between the groups, according to the Mann– Whitney U-test (P = 0.762 for volume and P = 0.597 for surface area).

Removal of filling material at 66.8% and 59.4% in volume and 67.3% and 61.4% in surface area was found for the XP-endo Finisher and the XP-XP-endo Finisher R files, respectively (Fig. 1). The amount of filling material removed by both files was highly significant (Wilcoxon test, P = 0.000 for both volume and surface area). No significant difference was detected between the percentages for the removal of filling remnants between the XP-endo instruments (Mann–Whitney

U-test, P = 0.636 for volume and P = 0.667 for surface area). Figure 2 summarizes the overall results.

Discussion

Removing root filling material, shaping and cleaning, and then refilling the root canal are the main goals of a successful retreatment (Nair 2006, Ricucci & Siqueira 2010). However, numerous studies have shown that regardless of the retreatment technique used, filling material remains in the root canal system (Imura et al. 1996, Bramante et al. 2010, Zuolo et al. 2013, 2016). Therefore, a supplementary technique aiming to maximize the amount of area covered by endodontic instruments and irrigating solutions would be beneficial, especially for retreatment procedures in which the clinician often has to overcome challenges such as intraradicular infection, removal of residual contaminated filling material and management of disrupted canal anatomy (Siqueira 2001, Gorni & Gagliani 2004).

The topic of the present study was the efficacy of two novel supplementary files in removing filling material from root canals during root canal retreatment. Both supplementary files were effective in the removal of

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additional filling material, with a significant reduction in the volume of residual filling material by 66.8% and 59.4% after the use of the XP-endo Finisher and the XP-endo Finisher R files, respectively (P < 0.05). Thus, the first hypothesis was rejected. The lack of a significant difference in the removal of residual root canal filling material between the two supplementary files (P > 0.05) led to the rejection of the second hypothesis. In addition, residual filling material remained in all specimens, irrespective of the XP-endo instrument used. This finding is in accordance with previous reports that also demonstrated that no retreatment technique was able to produce root canals completely free of filling material (Imura et al. 1996, Bramante et al. 2010, Zuolo et al. 2013, 2016).

To date, few studies have evaluated the performance of the XP-endo Finisher instruments. Their ability to remove hard-tissue debris (Elnaghy et al. 2017, Leoni et al. 2017), bacteria (Alves et al.

2016b, Azim et al. 2016, Bao et al. 2017) and calcium hydroxide paste (Uygun et al. 2016, Wigler

et al. 2017, Keskin et al. 2017) has been demonstrated. The ability of this instrument to remove filling material during root canal retreatment was

reported to be 69% mean reduction in volume (Alves et al. 2016a), which was similar to the results observed in the present study. Although these results are similar, it is important to highlight that there are differences in the methodology. In the former study, the authors used curved canals from the mesial roots of mandibular molars with circular cross sections and only evaluated the apical 5 mm of the canals, whilst the present study used straight oval-shaped canals and the entire root canal space was analysed. Oval-shaped canals were selected for this study because the noncircular anatomy provides additional challenges for the removal of root fillings (Versiani et al. 2013).

The XP-endo Finisher R instrument differs in its core diameter and in the angulation of its tip compared to the XP-endo Finisher file, which makes it potentially more aggressive for removing filling material. However, a significant difference in the removal of residual filling material was not observed between the supplementary files (P > 0.05). Despite the manufacturer0s recommendation of using solvent for the XP-endo Finisher R file, it was not used in the current study to standardize experimental conditions. Although the real impact

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that the use of solvent may have in the amount of filling material remnants after using XP-endo Finisher R is unknown, it is worthwhile mentioning that solvents may create a fine layer of softened gutta-percha, which

adheres to the root canal wall and accentuates the

challenge of filling removal, resulting in a longer operating time (Sae-Lim et al. 2000, Gu et al. 2008).

Future studies should evaluate the performance of XP-endo instruments associated with a solvent or not. It might be speculated that the larger diameter of the XP-endo Finisher R instrument cleans better in the apical region. However, in the present study, the apex was enlarged from an initial size 25 to size 40 before further instrumentation. Thus, the possible advantage of the larger instrument was not detected. However, it is important to emphasize that, according to the manufacturer’s instructions, XP-endo Finisher R instruments should be used following any retreatment case involving a diameter of 30 or more.

Conclusions

The XP-endo Finisher and the XP-endo Finisher R files were both equally effective in the removal of residual root

filling material from straight oval-shaped canals. None of the instruments were able to remove all residual filling material.

Conflict of interest

The authors have stated explicitly that there are no conflict of interests in connection with this article.

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Endodontic Journal

https://doi:10.1111/aej.12176.

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(41)
(42)

3.2 Artigo 2: Submetido e aceito pelo International Endodontic Journal, Qualis A1, Fator de impacto: 3.015.

XP-endo Finisher R instrument optimizes the removal of root-filling

remnants in oval-shaped canals

E. J. N. L. Silva 1,2 F. G. Belladonna3 A. S. Zuolo3 E. Rodrigues3 I. C. Ehrhardt3 E. M. Souza4 G. De-Deus3

1. Department of Endodontics, Grande Rio University, Duque de Caxias, Rio de Janeiro;

2. Department of Endodontics, Rio de Janeiro State University, Rio de Janeiro; 3. Department of Endodontics, Fluminense Federal University, Niterói, Rio de Janeiro;

4. Department of Dentistry II, Federal University of Maranhão, São Luís, Maranhão, Brazil

Keywords: Micro-CT, PUIPassive Ultrasonic Irrigation, root canal retreatment, root filling material, XP-Endo Finisher R.

Introduction

Although traditionally root canal treatment has present an excellent track record when properly conducted (Ng et al. 2011), failures can occur and are often associated with the presence of intraradicular infection (Siqueira Jr & Rôças 2008). In such cases, endodontic retreatment is required to reduce intracanal bacterial content allowing the healing of the perirradicular

disease (Siqueira Jr 2001). However, removing previous filling material and performing an adequate cleaning and shaping of the root canal system represent a technical challenge for the clinician (Rodrigues et al. 2015). Several studies reported that most part of the root-filling material is able to be safely removed during endodontic retreatments (Crozeta et al. 2016, Zuolo et al. 2016, Silva et al. 2018a, 2018b). Nonetheless, even when using the

Referências

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