Livro - Registros da História da Medicina
Maria H. I. Lopes & Leonor C. B. Schwartsmann (Org)
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0Edição, Porto Alegre, Luminara Editorial, 2014 – v. 1, p. 209-218
História da evolução da telemedicina no mundo, no Brasil e no Rio Grande
do Sul
Daniela A. M. Domingues1, Israel B. Martinez1, Ricardo Cardoso2, Helena W. Oliveira2, Thais Russomano3
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Faculdade de Medicina – UFRGS 2
Laboratório de Telessaúde do Centro de Microgravidade – FENG/PUCRS 3
Centro de Microgravidade – PUCRS Introdução
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), telemedicina é “a oferta de serviços aos cuidados com a saúde, nos casos em que a distância é um fator crítico: tais serviços são providos por profissionais da área de saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de provedores de cuidados com a saúde, assim como para fins de pesquisa e avaliações; tudo no interesse de melhorar a saúde das pessoas e de suas comunidades”.1 De acordo com a American Telemedicine Association (ATA), “telemedicina é a utilização de informação médica transmitida de um local a outro através de meios de comunicação eletrônica, visando à promoção da saúde e à educação do paciente, com o propósito de melhorar o seu cuidado”.2 Por sua vez, a definição de telemedicina utilizada pela National Air and Space Agency (NASA) é “a integração de tecnologias de telecomunicações, de informação, de interface homem-máquina e de cuidados médicos com o propósito de melhorar a saúde dos astronautas em voos espaciais”.3 Em todos esses conceitos, são fatores indispensáveis à definição de telemedicina a distância física entre médico e paciente e o desafio de estabelecer um contato capaz de prestar assistência segura à saúde.
Através deste trabalho, buscou-se estudar as origens e a evolução da telemedicina, descrevendo suas principais iniciativas, experiências e acontecimentos, cujos resultados servem como modelo para os atuais grandes sistemas integrados de saúde pelo mundo.3, 4
Metodologia
Para a realização deste estudo, buscou-se dados em publicações especializadas, através de pesquisas na internet, nos sites, Google Acadêmico, CAPES e Pubmed, através das
palavras-chave “história”, “telemedicina”, “telessaúde”, “history”, “telemedicine”, “ehealth”. Livros sobre o assunto foram pesquisados nos acervos centrais das bibliotecas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
A história da telemedicina no mundo
O primeiro relato do uso de telemedicina ocorreu na Idade Média, na Europa, durante as pragas que assolaram o continente. Devido ao elevado risco de contaminação, um médico isolou-se na margem oposta do rio que banhava seu povoado e, de lá, comunicava-se verbalmente com um agente comunitário in loco, o qual auxiliava a população. O agente descrevia os sintomas e a evolução da doença ao médico e desse recebia orientações acerca da conduta a ser tomada.5
A história recente da Telemedicina pode ser considerada a partir da invenção do estetoscópio eletrônico, exposto ao mundo científico em 1910 por S. G. Brown, em Londres. Seu artigo “A Telephone Relay”, publicado no Journal of the Institution of Electrical Engineers, descreveu o desenvolvimento de repetidores, amplificadores e receptores que permitiam a transmissão de sinais por cerca de 50 milhas. Em meados do século XIX, a invenção do telégrafo e da telegrafia impulsionou o uso da medicina à distância, sendo empregada, entre outros, para transmitir o laudo de exames de radiografia entre diferentes lugares. Um famoso episódio narra o emprego do telégrafo por um médico para instruir um carteiro a realizar uma incisão perineal e, subsequentemente, uma colecistotomia suprapúbica de urgência em um paciente com sério trauma pélvico que se encontrava em uma região de difícil acesso do noroeste da Austrália.6
O telefone, por sua vez, tem sido usado como meio de comunicação de voz no trabalho médico desde a sua invenção, no final do século XIX. Além da transmissão direta de voz entre dois lugares afastados, outra importante utilização do aparelhofoi permitir a criação de redes de transmissão de dados, baseadas em linhas telefônicas. Isso permitiu transmitir, por exemplo, o eletrocardiograma (ECGs) de um paciente utilizando a rede telefônica, um modem de computador e/ou uma máquina de fax, técnica que já foi utilizadapara salvar vidas em casos de emergência na zona rural. Atualmente, as informações médicas estão largamente disponíveis através do uso dos aparelhos de telefone móveis, através de tecnologias de transmissão de voz, vídeo, mensagens de texto, fotos e acesso à internet móvel.6
Acomunicação através de rádio foi possível apenas no final do século XIX, primeiramente através do código Morse e, posteriormente, através da voz. Esse invento
também contribuiu para a expansão da telemedicina: está registrado que, no ano de 1946, durante a 2º guerra mundial, o rádio foi utilizado para conectar os médicos das estações costeiras ou frentes de batalhas aos médicos dos hospitais de retaguarda ou dos navios, em busca de apoio e informações logísticas.6
No final dos anos 1950, sistemas de circuito fechado de televisão foram usados para proporcionar serviços de saúde mental, através de consultas entre médicos do Hospital Estadual de Norfolke e especialistas de um Centro Médico Universitário, o Instituto Psiquiátrico de Nebraska, em Omaha, e ainda entre esses médicos e aqueles pacientes. O primeiro sistema completo e interativo de telemedicina (com provedores de saúde médicos e “não-médicos”) foi instalado em Boston, no ano de 1967. Esse sistema fechado de televisão foi utilizado para a avaliação de saúde de viajantes que estavam no posto médico do Aeroporto Internacional de Logan, realizada por médicos situados no Hospital Geral de Massachusetts.6
A tecnologia de videoconferência desenvolveu-se posteriormente tendo, nos anos 1960, um grande impulso com o advento dos voos espaciais, que proporcionaram as primeiras aplicações médicas com o uso de vídeo, através dos experimentos da NASA. Em 1969, o homem chegou à Lua. A telemedicina ajudou a garantir a assistência à saúde dos astronautas em órbita, entre outros, por meio do envio de seus sinais fisiológicos – eletrocardiogramas, pressão arterial, temperatura, ritmo respiratório - para os centros espaciais da Terra, a milhares de quilômetros de distância, onde puderam ser monitorados pelos médicos da NASA. O programa de voos espaciais impulsionou o desenvolvimento de sofisticadas tecnologias de telemetria biomédica, sensores remotos e comunicações espaciais.6
No início da década de 1970, uma parceria entre a NASA e provedores de serviços médicos possibilitou o desenvolvimento do projeto “Space Technology Applied to Rural Papago Health Care (STAR-PAHC)”, com a utilização da melhor tecnologia e conhecimento humano disponíveis na época, além de um sistema de saúde computadorizado. Entretanto, esse projeto foi interrompido abruptamente por determinação do governo federal em menos de cinco anos de seu início, antes de ter atingido significativo grau de maturidade. Dessa forma, não se chegou a conclusões definitivas, mas se percebeu a importância da telemedicina na economia de deslocamento, na melhor coordenação médica e administrativa, nas situações emergenciais e nas situações em que o acesso médico fosse difícil ou impossível.
Na Europa, a transmissão de dados para diagnósticos apareceu na década de 70. Especificamente na Itália e na Inglaterra, redes interligavam pequenas cidades a grandes centros universitários. Uma iniciativa de destaque é a conexão da Groenlândia com a
Dinamarca para obtenção de serviços de saúde. Nesses países, devido ao inverno rigoroso, existe um sério problema de locomoção, abrindo caminho à aplicação da telemedicina na saúde pública. Com o aumento da longevidade nos países europeus, a telemedicina pode ser de grande ajuda, principalmente no monitoramento de pacientes idosos, facilitando o “homecare” e o socorro em emergências, o que leva à redução de custos na área de previdência.
Até a década de 90 não se tem registro de entidades ou de publicações dedicadas especificamente à telemedicina. A partir 1993, contudo, com a criação da “American Telemedicine Association (ATA)”, sediada em Washington, DC, esse cenário se alterou. A entidade é responsável pela publicação trimestral do “Telemedicine Journal and e-Health” e realiza seminários frequentes sobre telemedicina, além de um congresso anual para todos os seus membros. Na Inglaterra, a telemedicina foi impulsionada pela “Royal Society of Medicine”, que patrocina o “Journal of Telemedicine and Telecare”, cujo primeiro exemplar foi publicado em 1995. As duas revistas científicas são, até hoje, as de maior renome internacional no assunto. A proliferação de sociedades de telemedicina foi rápida e hoje são inúmeras associações nacionais de telemedicina pelo mundo, inclusive no Brasil.
Atualmente, com o desenvolvimento da comunicação sem-fio e com a evolução dos telefones celulares, estão sendo realizadas pesquisas sobre transmissão de vídeo e de imagens através destes equipamentos, o que permitiria, por exemplo, transmitir para um hospital, desde a ambulância,o eletrocardiograma de emergência do paciente que está sendo transportado. O termo “comunicação sem-fio” também abrange o uso de satélites de comunicação, que estão sendo muito importantes para a implantação da telemedicina nos países em desenvolvimento, utilizando a internet, com um custo baixo.6
A história da telemedicina no Brasil
As experiências efetivas de telemedicina e telessaúde no Brasil tiveram início na década de 1990. Em 1994, foram iniciadas as operações da TELECARDIO, empresa especializada em realizar eletrocardiogramas à distância. Em 1995, foi criado o serviço ECG-FAX pelo InCor, que oferece análise de eletrocardiogramas enviados por fax de outras localidades para serem analisados por médicos do InCor. No mesmo ano, a Rede Sarah iniciou um programa de videoconferência unindo toda sua rede de hospitais do aparelho locomotor para troca de informações clínicas. Em 1996, o InCor lançou o serviço ECG-Home, com o objetivo de monitorar pacientes em seu domicílio7.
Em 1997, foi criado o Hospital Virtual Brasileiro, pela Unicamp, e a disciplina de Telemedicina da USP, a primeira no país. Essa disciplinaestuda e pesquisa o uso da tecnologia, da comunicação e da interatividade no desenvolvimento de estratégias educacionais e logísticas para aperfeiçoar o sistema de saúde, incluindo o uso sustentável da tecnologia para promoção de saúde.7 Em 1998, a Rede Nacional de Informações em Saúde (RNIS) foi criada; o Instituto do Coração do Triângulo implantou seu programa de interpretação de ECG à distância e o InCor passou a oferecer seu serviço de ECG através da internet. Em 1999, o Hospital Sírio-Libanês inaugurou sua sala de teleconferências e a UNIFESP criou seu laboratório de Telemedicina dentro do Centro de Informática em Saúde.
Nos anos inicias do século XXI, há um grande avanço na área de cobertura da telemedicina no Brasil.4 Teleconsultas com telepatologia e telerradiologia começaram a acontecer entre o Hospital Materno-Infantil de Recife e o “Saint Jude Children Research Hospital”, de Memphis, EUA. No Recife, a criação da empresa TeleSaúde ofereceu apoio a clínicas e tele-assistência domiciliar (homecare). No hospital Santa Cruz, em Curitiba, nasceu o projeto de telepatologia e tele-educação. O Hospital Sírio-Libanês realizou, em parceria com o Hospital John Hopkins, de Baltimore, EUA, sua primeira telecirurgia. Ainda nesse período, o InCor começou a monitorar seus leitos à distância e integrou seus sistemas de informações hospitalares e de arquivamento de imagens em rede.
A Telemedicina vem tendo uma importante evolução e consolidação no Brasil nestes últimos anos, com o incentivo obtido junto às agências de fomento à pesquisa e com as ações governamentais, o que possibilitou a formação de equipes e núcleos de pesquisa em diversas instituições universitárias brasileiras. Hoje, existem 25 instituições com Telemedicina no Brasil, entre as quais podemos citar a Associação Brasileira de Telemedicina e o Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde, fundado em 2002.
Nessa nova fase, o primeiro marco foi o lançamento da Telemedicina como demanda induzida no Edital de 2005 do Programa “Institutos do Milênio”. Isso foi importante e mostrou-se como um indicativo de que o CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) entendia que a telemedicina era uma área estratégica de pesquisa e que necessitava ser incentivada nas instituições universitárias. Naquele ano, foi aprovado o Projeto de Telemedicina “Estação Digital Médica” (EDM-Milênio), que contou com um consórcio formado por noveinstituições para ampliar e consolidar a telemedicina no Brasil. Para tal objetivo, foram desenvolvidos ambientes de tutoração eletrônica e ambulatórios virtuais; estabeleceram-sediversas parcerias; promoveu-se treinamento nas instituições e em
órgãos governamentaiscomo o Ministério da Saúde e fomentou-se o surgimento de novos núcleos.8
O segundo marco surgiu com a elaboração do Projeto de Telemática e Telemedicina em apoio à Atenção Primária no Brasil, por solicitação do Ministério da Saúde (DEGES/SGTES), de dezembro de 2005 a maio de 2006. Foram formados nove Núcleos (quatro foram instituições integrantes do Projeto de Telemedicina do Milênio – USP, UFMG, UEA e HCPA/UFRGS) para a implantação de 900 pontos de atenção primária, nos quais foram aplicados diversos aspectos acadêmicos e tecnológicos do projeto de telemedicina “Estação Digital Médica”. Essa solicitação indicou o interesse e a perspectiva do Ministério da Saúde de utilizar recursos da telemedicina para promover a melhoria da qualificação dos profissionais de saúde em atenção básica, com o objetivo de oferecer melhor qualidade de serviço para a população, por meio da tele-educação interativa, da segunda opinião especializada formativa, da modernização dos recursos educacionais e de uma biblioteca virtual em saúde.Várias ações foram também implementadas pelo Ministério da Saúde, como a constituição, em 2006, da Comissão Permanente de Telessaúde e do Comitê Executivo de Telessaúde, do qual pesquisadores do Projeto do Milênio são membros. Ocorreu também a formalização do Programa Nacional de Telessaúde (portaria 35º/2007 no “Diário Oficial da União”, em 4 de janeiro de 2007). A manutenção de todas estas ações demonstra a necessidade de se prosseguir com as linhas de pesquisa que levam ao aprimoramento e à expansão da telemedicina no Brasil.8
O terceiro marco foi o início do desenvolvimento do projeto da Rede Universitária de Telemedicina (RUTE) da RNP (Rede Nacional de Ensino e Pesquisa), no primeiro semestre de 2006. Esse projeto objetivou a identificação e a criação de infraestrutura de videoconferência em hospitais universitários, proporcionando atividades educacionais e assistenciais através da infraestrutura de comunicação da RNP. A primeira fase da RUTE, com previsão de término em 2008, contava com várias inaugurações de centros de videoconferência. A segunda fase, que já está em curso, prevê a conexão de todos os hospitais universitários federais do país. O programa Telessaúde Brasil Redes é uma ação nacional que busca melhorar a qualidade do atendimento e da atenção básica no SUS, integrando ensino e serviço por meio de ferramentas de tecnologias da informação, que oferecem condições para promover a tele-assistência e a tele-educação. A implementação do programa se iniciou em 2007, com o projeto piloto, em apoio à atenção básica envolvendo nove núcleos de telessaúde localizados em universidades nos estados do Amazonas, Ceará, Pernambuco, Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. A meta era qualificar
aproximadamente 2.700 equipes da Estratégia Saúde da Família em todo o território nacional.8
A história da telemedicina no Rio Grande do Sul
O primeiro curso de informática médica na UFRGS foi oferecido em 1982, no curso de Pós-Graduação em Cardiologia, por iniciativa do Professor Dr. Manoel Luiz Leão. Em 1984, foi criada a disciplina optativa de Informática Médica no curso de graduação em Medicina, oferecida pelo Departamento de Informática Aplicada, pela Professora Dra. Mariza Klük. Após, foi oferecida para a graduação a disciplina Sistemas de Informações em Saúde.9
No ano de 2007, com o projeto “Incorporação da telemedicina nas atividades de assistência, ensino e pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Proposta de participação na Rede Universitária de Telemedicina”, o HCPA obteve aprovação da sua inclusão na RUTE. Esse projeto contava com quatro propostas: Teledermatologia, coordenado pela professora Tania F. Cestari, integrante do Instituto do Milênio – CNPq; Curso Interativo de Técnica Cirúrgica Básica, coordenado igualmente pela professora Tania F. Cestari; Curso Atividades Complementares à Residência Médica – resolução da CONAREME, incluindo temas de bioética, ética médica, metodologia científica, epidemiologia, bioestatística e controle de infecção hospitalar, com participação dos professores Jair Ferreira, Edison Capp, José R. Goldim, Suzi Camey, Francisco Benfica, Ricardo Kuchenbecker, Mariza Kluck e José R. Guimarães; Telessaúde, desenvolvido pelo professor ErnoHarzheim – UBS Santa Cecília/HCPA – UFRGS e pelo Dr. Eno Dias de Castro Filho – SSC – GHC – Ministério da Saúde.9
Na sequência, foi montado o estúdio de videoconferência e gravação de vídeos, denominado Sala de Telemedicina, com ativa participação da Coordenadoria de Gestão de Tecnologia da Informação do HCPA, por intermédio dos profissionais Valter Ferreira da Silva, Renato Gabbardo e Luciano Ramos. Atualmente, são realizadas atividades relacionadas a cursos de capacitação gerencial utilizando a ferramenta Balanced Score Card, disponibilização de videoconferências e sessões interativas com a participação dos demais núcleos de telemedicina dos hospitais universitários do Brasil, realização de Grand Rounds e de sessões anatomoclínicas e incentivo a participação do corpo clínico do HCPA nos SIG – Grupos de Interesse Especial da Rede Universitária de Telemedicina.9
O Laboratório de Telessaúde, parte integrante do Centro de Microgravidade da PUCRS, é hoje coordenado pela professora Helena Willhelm Oliveira, tendo como coordenador tecnológico o engenheiro elétrico Ricardo Bertoglio Cardoso. Seus objetivos são o desenvolvimento e a validação de equipamentos, técnicas e sistemas voltados para o fomento da pesquisa nas áreas de e-Health e de assistência médica à distância; o estímulo à produção científica e à divulgação dos trabalhos por meio da publicação de artigos e de apresentações em congressos científicos nacionais e internacionais; o estabelecimento de contatos e de parcerias com entidades públicas e privadas das esferas nacional e internacional; a promoção do intercâmbio de alunos e de pesquisadores.10
O laboratório tem como intuito expandir as fronteiras da medicina por meio de projetos de pesquisa multidisciplinares empregando novas tecnologias de comunicação e de informática, sanando as lacunas existentes no conhecimento médico brasileiro relação a ferramentas eficientes para atuar e solucionar dificuldades da prática médica nas mais distintas realidades do País.
A criação do Laboratório de Telessaúde do Centro de Microgravidade deu-se em agosto de 2002, tendo como projeto inicial a tese de mestrado “Estabelecimento e validação de um método de telediagnóstico eletrocardiográfico digital em áreas remotas do sul do Brasil”, baseado no sistema assistencial desenvolvido por ele e estabelecido na cidade de São Lourenço do Sul, desde o ano 2000. A partir desse projeto inicial, tornou-se possível o estabelecimento de parcerias e o incentivo ao crescimento da pesquisa na área de telemedicina no Brasil.
No ano de 2006, teve início o projeto Amazon, uma iniciativa da FAMED-PUCRS e do Centro de Microgravidade-PUCRS, tendo como finalidades a assistência a comunidades remotas da Amazônia por meio da utilização de sistemas de comunicação remota e a realização de pesquisas nessa área. O primeiro projeto piloto, realizado em janeiro de 2007, foi na área de teledermatologia. O segundo projeto piloto, ocorrido entre 5 e 23 de janeiro de 2008, deu-se na área de telediagnóstico e foi possível graças a uma parceria entre o Centro de Microgravidade, a FAMED-PUCRS, o Centro de Pastoral da PUCRS e o Núcleo de Estudos e Pesquisa em Cultura Indígena (NEPCI). Tal parceria permitiu aos acadêmicos da PUCRS aplicar os conhecimentos adquiridos na graduação utilizando ferramentas tecnológicas, entrando em contato com a prática da telemedicina.10
A telemedicina é um fenômeno antigo, cujo desenvolvimento está atrelado aos avanços tanto da medicina quanto das tecnologias de comunicação. É um processo em desenvolvimento contínuo e com o ritmo acelerado, que adquiriu maior impulso a partir da evolução e barateamento dos recursos de telecomunicações.
O objetivo inicial da telemedicina foi prestar assistência médica a longas distâncias, propósito esse que continua a cumprir, propiciando a formação de redes integradas de cuidado à saúde e de difusão do conhecimento médico, através do acesso à consultoria ou preceptoria médica à distância, com contribuição para o diagnóstico e manejo dos pacientes, ou seja, plenamente atuante nas áreas de assistência e de educação médica.
Atualmente, a telemedicina é uma ferramenta amplamente utilizada, pois propicia a redução de custos e o acesso a serviços médicos altamente especializados e de boa qualidade por todas as populações, inclusive as mais carentes ou que estejam distante dos grandes centros, através da utilização das mais diversas tecnologias desenvolvidas pelo homem.
Referências
1 - OMS. Telemedicine: Opportunities and developments in Member States. Disponível em: <http://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf> Acesso em: 15 de agosto de 2012.
2 – ATA. Telemedicinedefined. Disponível em:
<http://www.americantelemed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3333>. Acesso em: 8 de agosto de 2012.
3 - LOPES, P. R. L. et al. O que é Telemedicina? Publicado em 2005. Disponível em:<http://www.unifesp.br/set/o-que-eh-telemedicina>Acesso em 18 de julho de 2012. 4 - KHOURI, S. G. Telemedicina: análise da sua evolução no Brasil. 2003. Dissertação (Mestrado em Ciências, área de Fisiopatologia Experimental) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.
5 - FARIA, F. S. A telemedicina como mecanismo de assistência e regulador do serviço
de saúde do exército brasileiro. 2010. Trabalho de conclusão de curso (Pós-Graduação Lato Sensu, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares) – Escola de
Saúde do Exército, Rio de Janeiro. 2010.
6 - BRITTO, J. Computação móvel na telemedicina e ensino médico à distância:
aplicação em oncologia pediátrica. 2002. Dissertação (Mestrado em Ciências, área de
Engenharia Elétrica e Informática Industrial) – Centro Federal de Educação Tecnológica do Paraná, Curitiba. 2002.
7 - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. São Paulo, 2010. Disponível em:
8 - WEN, C. L. Telemedicina e Telessaúde – Um panorama no Brasil. Informática Pública, v. 10, n. 2, pp. 07 – 15, 2008.
9 - HCPA. Breve histórico do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HCPA. Disponível em: <http://www.hcpa.ufrgs.br/content/view/4149/1423/> Acesso em: 1 de agosto de 2012. 10 - PUCRS. Laboratório de Telessaúde do Centro de Microgravidade – FENG/PUCRS. Disponível em: <http://www.pucrs.br/feng/microg/labs/tele/index.htm> Acesso em: 25 de julho 2012.
