VII-007 GESTÃO AMBIENTAL INTEGRADA E PARTICIPATIVA PARA O CONTROLE DA MALÁRIA

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VI Simpósio Ítalo Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental

VII-007 – GESTÃO AMBIENTAL INTEGRADA E PARTICIPATIVA PARA O

CONTROLE DA MALÁRIA

Ellen Barbosa de Andrade(1)

Engenheira Civil pela Universidade do Amazonas – UA. Especialista em Saneamento Ambiental pela UA – UFPb e em Metodologia de Avaliação de Impactos Ambientais pela UA-Universidade do Tenessee. Professora Adjunto IV do Departamento de Hidráulica e Saneamento da UA. Chefe do Departamento de Hidráulica e Saneamento da UA (1985-1987 e 1991-1994). Gerente e membro da equipe técnica do Laboratório de Saneamento da UA.

Annunziata Donadio Chateaubriand

Engenheira Civil pela Universidade do Amazonas – UA. Mestre em Engenharia Agrícola/ Irrigação e Drenagem pela Universidade Federal de Viçosa. Especialista em Saneamento Ambiental pela UA – UFPb. Professora Adjunto IV do Departamento de Hidráulica e Saneamento da Faculdade de Tecnologia/UA. Gerente e membro da equipe técnica do Laboratório de Saneamento da UA.

Endereço(1)_{: Av. Efigênio Sales, 1980 - Condomínio Monte Líbano, Casa 93. Aleixo. Manaus – AM. CEP}

69.060-001 – Brasil – (0XX92) 236.6988 ou (0XX92) 9981.7690 - e-mail: ellenandrade@zipmail.com.br RESUMO

Este trabalho tem como objetivo relatar uma experiência positiva para o controle da malária, realizada no período de 1999 a 2002, no Tupé, localidade da área rural do município de Manaus, por meio de ações integradas e participativas desenvolvidas pela população ribeirinha local, pela FUNASA, pela Escola Municipal São João e pelo Laboratório de Saneamento da Faculdade de Tecnologia da Universidade do Amazonas (LS/FTUA). Essa experiência resultou numa expressiva redução da quantidade de casos de malária, até que, a partir de novembro de 2000, a ocorrência dessa doença, no Tupé, manteve-se praticamente nula, para todas as espécies de plasmódio, não havendo ocorrência de nenhum caso de malária até junho de 2002, como resultado da continuidade dessa gestão.

PALAVRAS-CHAVE: Controle de Malária, Gestão integrada, Educação ambiental, Tupé, Comunidades ribeirinhas.

INTRODUÇÃO

“A malária é na atualidade o mais importante problema de saúde pública na Amazônia brasileira” e, por outro lado, “as causas determinantes para a situação epidemiológica da malária na Amazônia, tanto nas áreas rurais como urbanas, não estão centradas nos vetores e nos plasmódios, mas com toda a certeza nos problemas sociais e econômicos com os quais estamos convivendo há décadas”, conforme afirmação feita pelo Prof. Dr. Wilson Alecrim, no ano de 2000, nos Anais da 7a_{Reunião Nacional de Pesquisa em Malária (citado por}

BARROSO, 2001).

No ano de 2000, segundo a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA)/Ministério da Saúde, foram registrados 611.042 casos de malária no Brasil, dos quais 99,4% na Amazônia Legal. Diversos fatores contribuíram para que essa doença se tornasse endêmica na região amazônica , entretanto, destacam-se:

a) os modelos econômicos, de ocupação e de desenvolvimento da região, caracterizados, principalmente, por grandes movimentos migratórios e por significativos impactos ambientais,

b) as características naturais da região, especialmente o clima e a hidrografia; c) as condições de vida e as carências básicas das populações amazônicas; d) as políticas públicas inadequadas para o controle regional da malária.

No Amazonas, os ciclos econômicos da borracha e da Zona Franca de Manaus provocaram intensa migração para a capital desse estado. A partir desses dois marcos econômicos, Manaus cresceu desordenadamente, recebendo pessoas oriundas de cidades do interior amazonense e de outros estados brasileiros, as quais se estabeleceram, prioritariamente, na orla do Rio Negro e nas margens dos igarapés, ocupando ainda, de forma mais dispersa, as outras áreas desse município. Tanto na área urbana, como na área rural, de Manaus e dos

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demais municípios amazonenses, a maioria das habitações ribeirinhas são bastante precárias, não dispondo de instalações hidro-sanitárias adequadas e, portanto, de um modo geral, a população usa diretamente os cursos d’água, em diversos momentos do dia, inclusive nos horários de maior densidade do vetor de malária. As comunidades amazônicas, apesar de informadas sobre o mecanismo de transmissão da malária, resistem em alterar seus hábitos na convivência com as águas, ainda que somente em determinados períodos diários, o que também têm contribuído para a ocorrência dessa doença.

Sabe-se que a malária em seres humanos está relacionada à coexistência de três elementos básicos - o plasmódio, as pessoas e o mosquito vetor - e que as ações sobre tais elementos determinam a ocorrência, a permanência, o controle e a erradicação dessa doença.

Se, há muito tempo, a malária é amplamente conhecida em suas causas, consequências, profilaxia e tratamento, por que essa doença permanece endêmica na Amazônia?

Apesar de, periodicamente, ocorrerem investimentos expressivos, na aplicação de inseticidas, na distribuição gratuita de medicação e em outras ações dos órgãos públicos de saúde, por que as comunidades amazônicas continuam padecendo de malária?

Atualmente, diversas instituições desenvolvem estudos e experiências, ainda na busca de respostas adequadas e definitivas para tais indagações. Contribuindo nesse sentido, este trabalho tem como objetivo relatar uma experiência positiva para o controle da malária, realizada no período de 1999 a 2002, no Tupé, localidade da área rural do município de Manaus, por meio de ações integradas e participativas desenvolvidas pela população ribeirinha local, pela FUNASA, pela Escola Municipal São João e pelo Laboratório de Saneamento da Faculdade de Tecnologia da Universidade do Amazonas (LS/FTUA).

MATERIAIS E MÉTODOS

Essa experiência foi realizada ao longo do Igarapé do Tupé (Figura 1), onde estão dispersas aproximadamente 70 habitações, na sua maioria de construção precária, sem energia elétrica e sem instalações hidro-sanitárias (Figura 2). Portanto, é prática comum daquela população utilizar intensivamente os cursos d’água como banheiro, cozinha e lavanderia, como fonte de abastecimento e de alimentação (pesca), como via de transporte e para trabalho e lazer.

Essa estreita relação dos ribeirinhos com a água, justifica a escolha do local de construção de suas casas, geralmente às margens de cursos d’água, e explica a enorme dificuldade de mudanças de comportamento, visando evitar o contato das pessoas com os criadouros e focos de mosquitos, mesmo que seja apenas nos horários de maior densidade desses vetores de malária (amanhecer e pôr do sol).

Os moradores do Tupé, em sua maioria, são posseiros e não nativos, e têm sua subsistência baseada no Figura 1: Vista parcial do Tupé, destacando o

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pouco especializados. Têm baixa renda, pouca escolaridade e condições de vida similares às de outros ribeirinhos da região amazônica.

O deslocamento para o Tupé é feito por via fluvial, em canoas ou barcos, uma vez que não existe nenhum acesso terrestre entre a área urbana de Manaus e aquela localidade.

Por estar relativamente próximo à área urbana de Manaus e por suas características ambientais, especialmente a beleza do cenário natural, o Tupé tem sido um dos locais mais procurados para lazer e turismo da população manauara e de visitantes brasileiros e estrangeiros. Tal afluência de frequentadores encontrava-se ameaçada pelo alto índice de malária observado naquela comunidade, colocando em risco as atividades comerciais ali desenvolvidas, especialmente na Praia do Tupé.

De 1998 a meados de 2000, verificou-se uma alta incidência de casos de malária na população do Tupé, com relatos de até 15 recaídas. Em 1999, registrou-se um total de 261 casos (FUNASA), o que provocou a mudança de domicílio de alguns de seus moradores, que deixaram aquela localidade, mas que, por outro lado, despertou nos demais moradores do Tupé a vontade de mudar esse quadro, que interferia no aproveitamento dos alunos da escola local e, principalmente, ameaçava a sobrevivência daquela comunidade.

Nesse período, a disposição da comunidade do Tupé somou-se aos esforços de outras instituições (Figura 3), no sentido de reduzir e controlar a ocorrência de malária naquela localidade, quais sejam:

a) a Escola Municipal São João, construída em 1997, que atende os moradores do Tupé e adjacências; b) o Laboratório de Saneamento da Faculdade de Tecnologia da Universidade do Amazonas-LS/FTUA, por

meio do Programa Tupé que, desde 1997, contribui para a conservação ambiental da Área de Relevante Interesse Ecológico do Tupé e para a melhoria das condições de vida de sua comunidade; e

c) a Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, por meio do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal (www.funasa.gov.br, 2001), iniciado em meados de 2000.

Figura 3: Atividade de educação ambiental para o controle da malária, realizada pela FUNASA, pelo Laboratório de Saneamento da Universidade do Amazonas e pela Escola Municipal São João, na comunidade do Tupé.

Esses esforços consistiram em ações de controle de malária (Quadro 1), realizadas a partir de 1999, tendo em vista os métodos de controle de malária convencionais, as características naturais do Tupé e as potencialidades e limitações das pessoas e das instituições envolvidas.

Quadro 1 : Métodos convencionais de controle da malária x métodos de controle aplicados no Tupé, Manaus-AM, a partir de 1999.

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MÉTODOS DE CONTROLE CONVENCIONAIS (OPAS/OMS,

2000) A

ÇÕES DE CONTROLE APLICADAS NO TUPÉ

Uso de mosquiteiros. Parcialmente utilizado, uma vez que a maioria da população não possui renda _{para adquirí-los.} Aplicação residual / espacial

de inseticidas e larvicidas químicos.

Borrifação parcial das casas existentes (FUNASA), pois algumas estavam sempre fechadas e, em outras, os moradores rejeitaram essa borrifação (manchas, mal estar, etc.).

Capacitação de líderes comunitários e de agentes de

saúde contratados e voluntários.

Capacitação de dois comunitários em diagnóstico (microscopista), tratamento e borrifação, contratados pela FUNASA e pela SEMSA.

Capacitação de três professores da Escola Municipal São João e da equipe do LS/FTUA.

Conscientização da comunidade de modo a reduzir o contato

homem-vetor-parasita .

Mobilização e conscientização ampla da comunidade do Tupé, para mudança de hábitos, de modo a evitar sair de casa nas horas do dia de maior densidade do mosquito, e para seguir rigidamente o tratamento radical ou curativo (Escola Municipal São João, comunidade e LS/FTUA).

Atividades educativas, formais e informais, mobilizando e conscientizando a comunidade sobre as características da doença (sintomas, contágio, diagnóstico e tratamento), sobre as caraterísticas do mosquito vetor e do parasita, e sobre o monitoramento da ocorrência da malária (Escola Municipal São João, comunidade e LS/FTUA).

Diagnóstico

Viabilização de diagnóstico no Tupé por meio da construção de um Posto de Saúde Comunitário (comunidade) e da doação de um microscópio (FUNASA), além de contratação (SEMSA) e treinamento (FUNASA) de uma comunitária como microscopista.

Tratamento. Indicação e acompanhamento do tratamento curativo dos doentes, em visitas às casas da comunidade, de modo a garantir o seu rígido cumprimento (FUNASA e comunidade).

Transformação física permanente ou temporária do meio natural e construído, de modo a originar condições

desfavoráveis ao desenvolvimento de vetores e

evitar o contato homem-vetor- parasita.

Não realizadas no Tupé, por falta de recursos públicos e da comunidade, para execução da infra-estrutura de saneamento básico necessária, apesar do LS/FTUA ter elaborado projetos de módulos sanitários residenciais, bem como de banheiros públicos e de cozinhas e padaria comunitárias, além dos sistemas de abastecimento de água, de esgotamento sanitário e de energia para a Praia do Tupé.

Medidas profiláticas (individual e coletiva )

Implantação de sistema de registros da ocorrência de malária, no posto de saúde local, para fins de monitoramento da ocorrência dessa doença e para adequada aplicação de ações de controle (FUNASA e LS/FTUA).

Realização permanente de diagnósticos no Tupé, a partir de março de 2000, visando identificar portadores assintomáticos, oligossintomáticos e sintomáticos (FUNASA e comunidade).

Outras medidas convencionais, tradicionalmente recomendadas, não foram aplicadas no Tupé, devido sua inviabilidade cultural, econômica e técnica, como por exemplo, o uso de substâncias mosquito-repelentes e de telas nas aberturas das edificações, aplicação de aerossóis dentro de casa, vedação das casas e de suas frestas, dentre outras.

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RESULTADOS

A metodologia participativa propiciou o exercício da cidadania, por parte de todos os envolvidos nesta experiência, especialmente nos moradores do Tupé que, a partir dos resultados alcançados, tomaram consciência da sua capacidade de solução para os problemas locais.

Qualitativamente, observa-se a melhoria das condições gerais de saúde e, portanto, de vida dos moradores do Tupé, a partir da conscientização e da participação comunitária no controle da malária.

No Quadro 2 constam os resultados quantitativos relativos a essa experiência de controle de malária no Tupé, os quais também estão representados na Figura 4.

Quadro 2 : Quantidade total de casos de malária, ocorridos no Tupé, no período de janeiro de 1998 a junho de 2002. ANO JAN FEV MAR ABR MAIO JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ TOTAL 1998(1) _{06 07 07 14 17 13 38 36 45 16 09 11 219} 1999(1)_{28 13 13 19 17 23 23 33 56 06 24 06 261} 2000(2)_{- - 20 45 30 13 21 09 12 05 00 01 156} 2001(2)_{01 00 00 00 00 00 00 01 01 00 00 00 03} 2002(2)_{00 00 00 00 00 00 - - - -} _{- -} ₀₀

(1)_{Fonte: Registros da FUNASA}

(2)_{Fonte: Registros do posto de saúde comunitário do Tupé}

Figura 4: Ocorrência de malária no Tupé, no período de janeiro de 1998 a junho de 2002.

Tradicionalmente, observava-se que a ocorrência de malária, no Tupé, era maior no segundo semestre, período da vazante dos rios locais, favorável ao estabelecimento e à permanência dos criadouros do mosquito transmissor de malária (A.darlingi), conforme indicam as curvas da Figura 4, referentes a 1998 e 1999. No primeiro semestre, período das cheias desses cursos d’água, as frequentes e intensas precipitações pluviométricas na região, provocam enxurradas que dificultam a formação dos criadouros desse mosquito, reduzindo a ocorrência dessa doença.

0 10 20 30 40 50 60

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Meses Quantidade de caso s 1998-FUNASA 1999-FUNASA 2000-POSTO TUPÉ 2001-POSTO TUPÉ 2002-POSTO TUPÉ

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Entretanto, no início do primeiro semestre de 2000, observou-se um crescimento expressivo na quantidade de casos de malária no Tupé, indicando que, no segundo semestre desse ano, período favorável à maior ocorrência de malária, poderia haver um surto de grandes proporções dessa doença naquela localidade.

Ainda em meados de 2000, com a intensificação das ações integradas e participativas para o de controle da malária no Tupé, observou-se expressiva redução da quantidade de casos – aproximadamente 70% , de abril a junho de 2000 - após o que, essa redução continuou ocorrendo gradativamente, até que, a partir de novembro desse mesmo ano, a ocorrência de malária no Tupé manteve-se praticamente nula, não havendo registro de nenhum caso até junho de 2002 (Figura 4).

Na Figura 5, observa-se que houve maior ocorrência de malária por infecção pelo Plasmodium vivax que, apesar de ser uma forma benigna dessa doença, pode levar a sucessivas recaídas e/ou recrudescências. A infecção por Plasmodium falciparum, a forma mais grave de malária, foi a segunda maior ocorrência em 2000, com picos em abril, julho e agosto.

Figura 5: Ocorrência mensal de malária no Tupé, no ano 2000, em totais mensais e em função da espécie de plasmódio.

A gestão integrada e participativa para o controle de malária no Tupé levou à redução e à eliminação da ocorrência dessa doença por infecção de quaisquer espécies de plasmódio a partir de 2001(Figura 6).

Figura 6: Ocorrência anual de malária no Tupé, nos anos 2000 e 2001, em totais anuais e em função da espécie de plasmódio. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 QUANTIDADE DE CASOS

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MESES/2000

P. vivax P. falciparum P. malariae Total/ mês

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 QUANT IDADE DE CASOS 2 0 0 0 2 0 0 1 T I P O D E P L A S M Ó D I O P . v iv a x P . f a lc ip a r u m P . m a la r ia e T o t a l

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CONCLUSÕES

A metodologia de trabalho, essencialmente participativa , envolvendo e integrando a UA, a FUNASA, a Escola Municipal São João e, principalmente, a comunidade do Tupé, foi decisiva para a redução e o controle da ocorrência de malária no Tupé, uma vez que possibilitou a superação das limitações individuais e viabilizou o cumprimento dos objetivos comuns.

Para manter os resultados alcançados no controle da malária no Tupé, é imprescindível a realização contínua e permanente de algumas das ações mencionadas neste trabalho, destacando-se:

a) as atividades educativas para conscientização e mobilização daquela comunidade; b) o acompanhamento dos doentes para cumprimento rígido do tratamento; e

c) o diagnóstico local de toda população da área de risco, para identificação e cura de portadores da doença (sintomáticos, oligossintomáticos e assintomáticos).

Constata-se, portanto, o que afirma BARROSO (2001) “não precisamos controlar ou erradicar os mosquitos transmissores de malária para obtermos o controle da endemia, pois podemos perfeitamente conviver com a sua existência, uma vez que passam a ter importância secundária em regiões onde não existam casos ou onde os casos são prontamente diagnosticados e tratados”. No entanto, apesar da transmissão interrompida , as ações de controle devem ser contínuas pois essas regiões “estão vulneráveis à re-introdução da doença mais por pressão das áreas endêmicas mais próximas do que pela existência de mosquitos transmissores.”

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. OPAS/OMS. Ações de saneamento para o controle da malária na América do Sul. Reunião Técnica FUNASA: Ações de saneamento para o controle da malária. Manaus-AM: 2000. 3 transparências: p&b.

2. TELAROLLI JÚNIOR, R. Epidemias no Brasil: uma abordagem biológica e social. 3 ed. São Paulo: Moderna, 1995. p. 60-66.

3. BARROSO, W. J. Porque a malária é endêmica no Brasil? Medicina: Conselho Federal, Brasília-DF, ano XIV, n.128, p. 14-15, maio/jun. 2001.

4. www.funasa.gov.br Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal. 30.out.2001. 2 p.