MODELO
MARIADEFÁTIMATRINDADEPINTOCAMPOS
PERFORMANCE MASTIGATÓRIA E IMPACTO DA SAÚDE ORAL NA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES REABILITADOS COM PRÓTESE FIXA
IMPLANTOSSUPORTADA COM CARGA IMEDIATA
NATAL/RN 2019
MARIA DE FÁTIMA TRINDADE PINTO CAMPOS
PERFORMANCE MASTIGATÓRIA E IMPACTO DA SAÚDE ORAL NA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES REABILITADOS COM PRÓTESE FIXA IMPLANTOSSUPORTADA
COM CARGA IMEDIATA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva, Área de Concentração em Odontologia.
Orientador: Profa. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro
Natal/RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Campos, Maria de Fátima Trindade Pinto.
Performance mastigatória e impacto da saúde oral na qualidade de vida em pacientes reabilitados com prótese fixa
implantossuportada com carga imediata / Maria de Fátima Trindade Pinto Campos. - Natal, 2019.
126 f.: il.
Orientador: Profª Drª Adriana da Fonte Porto Carreiro. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2019.
1. Prótese total - Tese. 2. Implante dentário - Tese. 3. Carga imediata em implante dentário - Tese. 4. Qualidade de vida - Tese. 5. Mastigação - Tese. I. Carreiro, Adriana da Fonte Porto. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D32
MARIA DE FÁTIMA TRINDADE PINTO CAMPOS
PERFORMANCE MASTIGATÓRIA E IMPACTO DA SAÚDE ORAL NA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES REABILITADOS COM PRÓTESE FIXA IMPLANTOSSUPORTADA
COM CARGA IMEDIATA
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para a obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva com área de concentração Odontologia.
Aprovada em: ___/___/___.
BANCA EXAMINADORA
Profa. Drª. Adriana da Fonte Porto Carreiro Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientadora
Prof. Dr. Antonio Ricardo Calazans Duarte Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Membro
Profa. Drª. Érika Oliveira de Almeida Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Membro
Profa. Drª. Sandra Lúcia Dantas de Moraes Universidade de Pernambuco
Membro
Profa. Drª. Carmem Silvia Laureano Dalle Piagge Universidade Federal da Paraíba
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à Deus, por reconhecer sua presença divina em minha vida...
Ao meu pai, Carlos Câmara de Oliveira Pinto (in memoriam)..lembrar de suas atitudes diante da vida me inspiraram na condução desse trabalho ...
Papai você nunca esteve tão presente em minha vida...
Dedico também a minha mãe, Maria de Lourdes da Trindade Pinto (in memoriam).
por seu olhar...
Ao meu marido, José Ribamar Campos Júnior, “um guardião”... aos meus filhos Caroline, Pedro e Úrsula... e as minhas netinhas, Valentina e Antonella...
Que eu possa ser espelho para inspirá-los...a desenvolver a grandeza interior, despertando a força e a coragem em suas vidas.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus, que sempre me fez acreditar que eu não estava sozinha, que me
iluminou e me deu forças para superar todas as dificuldades para realização desse trabalho e a minha família, pela tranquilidade como conduzem suas vidas me deixando livre para buscar e
superar meus objetivos pessoais.
À Profª Drª Adriana da Fonte Porto Carreiro, minha orientadora nesse trabalho, que me deu a oportunidade de executar um dos mais belos trabalhos que fiz, com momentos especiais de superação, que repercutiram na melhoria da qualidade de vida dos pacientes desse trabalho, repercutindo na minha felicidade também. Expresso aqui toda a minha gratidão. Obrigada pela confiança e amizade.
Ao Prof. Dr. Euler Maciel Dantas, responsável por todas as cirurgias realizadas nesse trabalho, juntamente com seus orientados, Fernanda Amorim, Leo Trajano, Felipe Carvalho e Ivalter Ferreira.
A todos os colegas que de alguma forma colaboraram para realização desse trabalho, Rafaela Albuquerque, Raíssa Afonso, Gerlayne Barros, Rachel Cardoso, Laércio Melo, Annie Medeiros, Ana Larisse, Luana Aquino, Anne Claudino e em especial a Ana Clara Torres que esteve mais próxima de mim em todas as fases desse projeto.
Ao Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa, pelo apoio, na ausência da Profª Drª Adriana da Fonte Porto Carreiro.
Aos vários ex-alunos que passaram a ser meus colegas de doutorado, pelas trocas enriquecedoras durante a convivência que tivemos, onde muitas vezes, se tornaram meus professores e que aqui não citarei nomes para não pecar pela omissão, ressalvando apenas o nome do querido colega, Danilo Gonzaga, (in memoriam), que Deus não permitiu estar aqui conosco...obrigada a todos pelo respeito, amizade e companheirismo.
Ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, juntamente com todos os professores e funcionários que a integram, pelas contribuições nessa formação acadêmica e aqui de forma especial, ao secretário da Pós-Graduação Lucas Araújo.
Às professoras doutoras Maria Ângela Fernandes Ferreira e Isauremi Vieira de Assunção pelas valiosas contribuições metodológicas no processo de qualificação.
Aos professores doutores, Carmem Silvia Laureano Dalle Piagge, Sandra Lúcia Dantas de Moraes, Érika Oliveira de Almeida e Antonio Ricardo Calazans Duarte, pela aceitação e disponibilidade em participar dessa banca de defesa de doutorado.
Ao Dr. Silvano Pinheiro e Dr. Paulo Guilherme, pela disponibilidade na realização dos exames tomográficos, ajudando sempre que solicitado.
Ao colega Hanieri Oliveira, responsável por todas as medições radiográficas.
A todos os bolsistas que integraram o laboratório de fabricação do alimento artificial utilizado nessa pesquisa em especial a Rafael Amorim.
Aos funcionários da Biblioteca Setorial do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pela atenção especial a todas solicitações que foram realizadas para condução bibliográfica desse trabalho.
A todos os funcionários do Departamento de Odontologia, em especial a Edson e a Inácia que “me abriram portas”, muito obrigada...
Aos técnicos em prótese dentária, Nelson e Clébia pela disponibilidade e confecção dos guias multifuncionais e em especial a Saint Clair Blackstone, pela confecção e transformação de todas as próteses desse trabalho.
Aos funcionários do setor de radiologia, em especial ao colega Paulo Maia, sempre disponível.
Ao querido colega Jonhson, sempre disposto a ajudar...
Aos pacientes, meu carinho todo especial, pela sua atenção e disponibilidade total a qualquer momento...obrigada, obrigada, obrigada...
Ao CNPQ pelo apoio e incentivo financeiro. MCTI/CNPQ/Universal 14/2014 – Processo: 462100/2014-6
Que Deus nos abençoe!
“Se eu pudesse deixar algum presente à você, deixaria aceso o sentimento de amar a vida dos seres humanos. A consciência de aprender tudo o que foi ensinado pelo tempo a fora. Lembraria os erros que foram cometidos para que não mais se repetissem. A capacidade de escolher novos rumos. Deixaria para você, se pudesse, o respeito aquilo que é indispensável. Além do pão o trabalho, Além do trabalho, a ação. E, quando tudo mais faltasse, um segredo: o de buscar no interior de si mesmo a resposta e a força para encontrar a saída....”
RESUMO
O impacto da saúde oral na qualidade de vida (OHRQoL) dos pacientes através da substituição de próteses totais convencionais (PTC) por próteses fixas implantossuportadas (PFIS) ainda não está totalmente claro, devido à grande heterogeneidade metodológica. O objetivo desse ensaio clínico controlado não randomizado foi comparar a OHRQoL e a performance mastigatória (PM) em pacientes reabilitados com PTC e com PFIS com carga imediata na mandíbula. A amostra foi composta por 40 indivíduos com idade média de 59,08 anos (± 7,04), predominantemente do sexo feminino (n=36), distribuídos em dois grupos: PTC e PFIS. Todos os pacientes foram reabilitados com PTC inicialmente, 23 permaneceram com suas PTC, e o restante (17 pacientes), após 3 meses de uso das PTC tiveram suas próteses convertidas em PFIS com barra distal com carga imediata, sendo 7 suportadas por 3 implantes e 10 suportada por 4 implantes. O OHRQoL foi mensurado através do questionário OHIP-Edent (versão brasileira) e a PM, através do método das tamises com o X50 calculado. Dados foram coletados antes (T0), e após 3 meses da instalação das PTC e da PFIS (T1). Para a análise dos dados, Teste t de Student para amostras pareadas foi aplicado para avaliar o mesmo grupo antes e após a intervenção clínica, sendo na comparação entre os grupos aplicado o Teste t para grupos independentes e o “d” de Cohen calculado para ambas comparações. Teste de correlação de Spearman foi empregado para avaliar a correlação entre as variáveis. Os resultados mostraram que ao comparar o grupo PTC em T0 e T1, não houve melhora na OHRQoL e nem redução do X50, indicando que a PM não melhorou. Já no grupo PFIS, houve melhora significativa na OHRQoL (p < 0,001) com tamanho do efeito “muito grande” (Cohen’d = 2,49) e melhora significativa na PM com tamanho do efeito “muito grande” (Cohen’ d = 2,47). Considerando a comparação no tempo T1 de ambos os grupos, o grupo PFIS apresentou menor valor de OHRQoL e menor valor de X50, indicando maior impacto positivo na qualidade de vida e melhor PM, quando comparado ao grupo PTC (p < 0,001). Constatou-se correlação entre a PM e o OHIP-Edent de forma positiva apenas para o grupo PTC, no tempo T0, no domínio “desconforto psicológico”, indicando que a medida que a PM piorava, o desconforto psicológico aumentava. Concluiu-se que a conversão da prótese total convencional em prótese fixa implantossuportada impacta positivamente na qualidade de vida e na performance mastigatória dos usuários com um tamanho de efeito “muito grande”.
Palavras-chave: Prótese Total. Implante dentário. Carga imediata em implante dentário. Qualidade de vida. Mastigação.
ABSTRACT
Oral health impact on the quality of life (OHRQoL) of patients through the replacement of conventional complete dentures (CCD) to implant suported dentures (ISD) is still not completely clear due to the great methodological heterogeneity. The objective of this non-randomized controlled clinical trial was to compare OHRQoL and masticatory performance (PM) in rehabilitated patients with CCD and ISD under lower immediate loading. The sample consisted of 40 individuals, mean age of 59.08 years (± 7.04), predominantly female (n = 36), were divided into two groups: CCD and ISD. All patients were rehabilitated with CCD initially, 23 remained with their CCD, and 17 patients after 3 months of CCD use had their dentures converted into ISD under immediate loading, supported by 3 or 4 implants. The OHRQoL was measured by OHIP-Edent questionnaire (Brazilian version) and the PM, using the sieve method with the calculated X50. Data were collected before (T0), and after 3 months of installation of CCD and ISD (T1). Student's t-test for paired samples was applied to evaluate the same group before and after the clinical intervention, in the comparison between the groups the t test was applied for independent groups and the "d" of Cohen calculated for both groups comparisons. Spearman's correlation test was used to evaluate the correlation between the variables. Comparing the CCD group at T0 and T1, there was no positive impact on the OHRQoL and no significant X50 reduction, which indicates that there was no improvement in the PM. For ISD, there was an improvement in the OHRQoL (p < 0.001) with a large size effect (Cohen'd = 2,49) and a significant improvement in the PM with a large size effect (Cohen'd= 2,47). Comparison in time T1 for both groups, ISD presented lower OHRQoL and lower value of X50, which indicates a higher positive impact on the quality of life and better PM when compared to CCD (p < 0.001). Correlation between PM and OHIP-Edent was found only positively for CCD at time T0, in the "psychological discomfort" domain, indicating that as the PM worsens, the psychological discomfort increases. It is concluded that the conversion of complete dentures into implanted suported denture has a positive impact on the quality of life and on masticatory performance.
Keywords: Complete denture. Implant dental. Immediate dental implant loading. Quality of life. Mastication.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma do tamanho da amostra... 39 Figura 2 - Radiografia panorâmica para avaliação da altura óssea... 42 Figura 3 - Sequência clínica para confecção da prótese total convencional. Prótese antiga
(A); Moldagem anatômica (B); moldagem funcional (C); registro das relações maxilo-mandibulares (D); prova dos dentes em cera (E); prótese finalizada (F).. 45 Figura 4 - Sequência clínica para execução do planejamento reverso. Guia tomográfico
(A); Prova do guia tomográfico (B); tomografia em análise no Software Dental Slice (C)... 46 Figura 5 - Modelo superior em gesso montado em ASA com a mesa de Camper (A);
Registro maxilo-mandibular (B)... 48 Figura 6 - Sequência clínica cirúrgica para instalação dos implantes. Prova do guia
cirúrgico (A); Abertura do retalho-exposição do rebordo (B); Confirmação do paralelismo entre os implantes (C); Instalação dos implantes (D); Instalação dos minipliares (E); Finalização da cirurgia (F)... 50 Figura 7 - Sequência clínica para transformação da PTC em PFIS. Abertura lingual da
prótese (A); cilindros provisórios instalados (B); Captura dos cilindros (C); Cilindros capturados (D); Vista inferior da prótese com os cilindros capturados (E); Vista superior dos cilindros capturados (F); Confirmação do registro oclusal (G); Moldagem com silicona de adição (H)... 52 Figura 8 - Montagem em ASA da prótese a ser transformada (A). Substituição do cilindro
distal por uma barra distal (B) e (C)... 54 Figura 9 - Avaliação dos contatos oclusais (A e B); Instalação da Prótese Fixa
Implantossuportda (C)... 55 Figura 10 - Avaliação periimplantar aos 3meses (T1) - clinicamente e radiograficamente.... 57 Figura 11 - Porções de alimento-teste Optocal (A); Conjunto de tamises (B); tamise com
abertura de 5,6 mm (C); e tamise com abertura de 0,71mm (D)... 60 Figura 12 - Sequência de alimento-teste obtido nas diferentes tamises, após mastigação.
Porção de alimento a ser mastigado (A); Alimento retido na tamise 5,6 (B); Alimento retido na tamise 4 (C); Alimento retido na tamise 2,8 (D); Alimento retido na tamise 2(E); Alimento retido na tamise 1,4 (F); Alimento retido na tamise 1(G); Alimento retido na tamise 0,71(H)... 61
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Contraindicações sistêmicas para instalação de implantes. Natal-RN, 2019... 38 Quadro 2 - Variáveis dependentes do estudo. Natal-RN, 2019... 40 Quadro 3 - Variável independente principal analisada no estudo. Natal-RN, 2019... 40 Quadro 4 - Caracterização das variáveis independentes de confusão do estudo. Natal-RN,
2019... 41 Quadro 5 - Materiais, utilizados para confecção do alimento-teste Optocal. Natal/RN, 2019.. 58 Quadro 6 - Tempos de seguimento e instrumentos de avaliação. Natal/RN, 2019... 63
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Interpretação da magnitude do efeito “D” de Cohen... 64 Tabela 2 - Classificação do coeficiente de Spearman... 64 Tabela 3 - Descrição e comparação das médias das variáveis de confusão nos grupos PTC e
PFIS. Natal/RN, 2019... 65 Tabela 4 - Qualidade de vida relacionada a saúde oral nos grupos PTC e PFSI, em T0 e T11.
Natal/RN, 2019... 67 Tabela 5 - Qualidade de vida relacionada a saúde oral nos grupos PTC e PFSI, em T1.
Natal/RN, 2019... 68 Tabela 6 - Comparação entre os grupos PTC e PFIS quanto à performance mastigatória nos
tempos T0 e T1. Natal/RN, 2019... 69 Tabela 7 - Correlação entre a performance mastigatória e a qualidade de vida relacionada à
saúde oral nos grupos PTC e PFIS em ambos os tempos de avaliação. Natal/RN, 2019... 70
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
PTC - Prótese Total Convencional PFIS - Prótese Fixa Implantossuportada CCD - Conventional complete dentures ISD - Implant suported dentures HE - Hexágono Externo
DOD - Departamento de odontologia
UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido OHRQoL Oral Health-Related Quality of Life
Qualidade de vida relacionada à saúde bucal OHIP-Edent - Oral Health Impact Profile- Edentolous
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 16
2 REVISÃO DA LITERATURA... 18
2.1 PRÓTESES TOTAIS CONVENCIONAIS... 18
2.2 PRÓTESES FIXAS IMPLANTOSSUPORTADAS COM CARGA IMEDIATA... 22 2.3 QUALIDADE DE VIDA... 27 2.4 PERFORMANCE MASTIGATÓRIA... 30 3 OBJETIVOS... 36 3.1 OBJETIVO GERAL... 36 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 36 4 MÉTODO... 37 4.1 ASPECTOS ÉTICOS... 37 4.2 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA... 37 4.3 PLANO AMOSTRAL... 37 4.3.1 Critérios de inclusão... 37 4.3.2 Critérios de exclusão... 38 4.3.3 Forma de alocação... 38 4.3.4 Tamanho da amostra... 40 4.4 VARIÁVEIS ESTUDADAS... 40 4.5 FASE EXPERIMENTAL... 41
4.5.1 Confecção das próteses totais... 41
4.5.2 Planejamento reverso - preparo prévio reabilitador... 45
4.5.3 Protocolo de instalação dos implantes... 48
4.5.4 Transformação da prótese total convencional em prótese fixa implantossuportada... 50
4.5.5 Procedimentos laboratoriais... 53
4.5.6 Instalação da prótese fixa implantossuportada com carga imediata... 54
4.6 COLETAS DE DADOS... 58
4.6.1 Avaliação da performance mastigatória... 58
4.6.3 Seguimento... 63
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS... 63
5 RESULTADOS... 65
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA... 65
5.2 IMPACTO DA SAÚDE ORAL NA QUALIDADE DE VIDA... 66
5.3 PERFORMANCE MASTIGATÓRIA... 68
5.4 CORRELAÇÃO ENTRE A PERFORMANCE MASTIGATÓRIA E A QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE ORAL... 69
6 DISCUSSÃO... 71 7 CONCLUSÃO... 77 REFERÊNCIAS... 78 APÊNDICES... 88 APÊNDICE A... 89 APÊNDICE B... 92 APÊNDICE C... 94 ANEXOS... 122 ANEXO A... 123 ANEXO B... 126
1 INTRODUÇÃO
Reabilitações orais com próteses totais convencionais tem entre outros objetivos o restabelecimento da função mastigatória, que é um dos fatores mais importantes associado a qualidade de vida em edêntulos (SMITH; ENTWISTHLE; NUTTALL, 2005; VAN DER BILT, 2011; STJERNFELDT et al., 2017). A presença da reabsorção óssea remodelando o cume ósseo residual continuamente ao longo da vida de forma crônica, progressiva, irreversível e cumulativa, resulta em mudanças na arquitetura da crista óssea alveolar (ATWOOD, 1971; MERCIER; LAFONTANT, 1979), que associam-se às condições mecânicas desfavoráveis inerentes a esse tipo de prótese, provocando desadaptações, falta de estabilidade e diminuição da retenção (SINGHAL et al., 2012). O somatório desses fatores impacta negativamente na capacidade mastigatória necessária para a fragmentação dos alimentos, principalmente naqueles pacientes que apresentam mucosa delgada, facilmente ulcerável (MERCIER; LAFONTANT, 1979; SINGHAL S et al., 2012).
Uma alternativa para pacientes edêntulos é a reabilitação através das próteses fixas implantossuportadas (LOPEZ et al., 2016) por possibilitar a redução da força mastigatória aos tecidos subjacentes, preservando a anatomia e o volume do rebordo alveolar disponível. Como vantagem ainda, essas próteses podem ser instaladas com carga imediata, com um resultado estético satisfatório (SCALA et al., 2012), proporcionando conforto imediato aos pacientes (CHOW et al., 2001). Além disso, a capacidade mastigatória melhora, pela retenção e estabilidade adquiridas (CAKIR et al., 2014; LOPEZ et al., 2016) causando expectativas elevadas na aceitação (FURUYAMA et al., 2012), repercutindo em efeito psicossocial positivo (RIVALDO et al., 2012; OH et al., 2016).
A avaliação do impacto da saúde oral na qualidade de vida através de instrumentos psicométricos validados é fundamental para nortear a escolha das modalidades restauradores por pacientes e profissionais (SCALA et al., 2012; REISSMANN et al., 2017; COSOLA et al., 2018). Baseado na percepção do paciente, o impacto de uma reabilitação oral pode ser medido através de questionários, tais como o Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI), o Dental Impact on Daily Living (DIDL) (REISSMANN et al., 2017) e do Oral Health Impact Profile - Edentolous OHIP-Edent, (ALLEN; LOCKER, 2002) que foi elaborado a partir do OHIP-49
(SLADE; SPENCER, 1994), com versões em vários idiomas incluindo a versão brasileira (SOUZA et al., 2007), e que é específico para edêntulos.
Entre os fatores que influenciam na OHRQoL observa-se que a mastigação é apontada como uma variável com repercussão na saúde sistêmica dos indivíduos (FUEKI et al., 2007) e na prevenção às doenças crônicas (SHEPHERD, 2009). Em idosos edêntulos essa situação pode ser agravada já que, apresentam dificuldades na correta mastigação (HSU et al., 2011) associado as diferenças no fluxo salivar e a diminuição da força de mordida (CAKIR et al., 2014; REISSMANN et al., 2017). Esses pacientes optam por alimentos mais fáceis de mastigar, sem nutrientes necessários à sua saúde, pois a limitação mastigatória, impede a redução do tamanho das partículas dos alimentos e a insalivação (VEYRUNE et al., 2013), dificultando a deglutição do bolo alimentar e a absorção intestinal (PAPAS et al., 1998).
Vários estudos investigaram a influência que a mastigação, exerce na qualidade de vida, comparando usuários de próteses totais convencionais e usuários de próteses fixas implantossuportadas (SCALA et al., 2012; VEYRUNE et al., 2013; VIEIRA et al., 2014), os resultados evidenciaram uma melhoria na qualidade de vida relacionada a performance mastigatória, no entanto, os tipos de estudo e as metodologias utilizadas, resultam em heterogeneidade, impedindo a realização de meta-análises nas revisões sistemáticas já realizadas (REISSMANN et al., 2017), enfraquecendo as evidências, (FUEKI et al., 2007; KERN et al., 2016). Em uma recente revisão sistemática, a avaliação e comparação da OHRQoL entre usuários de prótese fixa implantossuportada e a prótese total convencional, os autores concluíram que somente evidências moderadas sugerem a superioridade da prótese fixa implantossuportada (REISSMANN et al., 2017).
Diante do exposto, objetiva-se, através de um ensaio clínico controlado não randomizado, investigar se a reabilitação oral com próteses fixas implantossuportadas mandibulares melhora a performance mastigatória e promove um impacto positivo sobre a qualidade de vida comparado à reabilitação oral com próteses totais convencionais em pacientes completamente desdentados. A hipótese principal do estudo é que a reabilitação oral implantossuportada mandibular proporciona impacto positivo sobre a performance mastigatória e qualidade de vida relacionada à saúde oral, quando comparada a prótese total convencional mandibular.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 PRÓTESES TOTAIS CONVENCIONAIS
Apesar dos grandes avanços da Odontologia, a reabilitação oral com próteses totais convencionais ainda é a única opção restauradora para muitos pacientes (SLADE; AKINKUGBE; SANDERS, 2014). Problemas sócio econômicos e expectativa de vida aumentada são razões que contribuem para o aumento do edentulismo (REISSMANN et al., 2017; OH et al., 2016; RIVALDO et al., 2012), fazendo com que a prótese total convencional ainda permaneça como uma indicação terapêutica. Independente dos fatos geradores dessa condição, o edentulismo é uma condição física penosa, que pode favorecer o desencadeamento de problemas psicossociais e mastigatórios que influenciam na qualidade de vida das pessoas (CAKIR et al., 2014; OH et al 2016; REISSMANN et al., 2017).
Estudos mostram que cerca de 5 a 20% dos pacientes reabilitados com próteses totais convencionais, permanecem insatisfeitos, devido principalmente à instabilidade da prótese total inferior (POCZTARUK et al., 2009). Esta queixa está ligada à própria anatomia do rebordo mandibular reabsorvido, o qual fornece pequena área de suporte comparada à maxila, implicando em maior necessidade de coordenação muscular para estabilizar a prótese, que além disso, apresenta uma fibromucosa de revestimento do rebordo que é fina, móvel e facilmente traumatizável. Esses fatores comprometem a retenção e estabilidade que associam-se a redução da força da mordida com consequente diminuição do desempenho mastigatório sendo compensado pela mastigação de alimentos macios e pouco nutritivos que necessitam de menor trabalho muscular e menor tempo de mastigação ou pela deglutição de partículas maiores (RIBEIRO et al., 2014).
Para minimizar dificuldades como essas, alguns pacientes mesmo sem orientação de um profissional, usam adesivos tentando melhorar sua mastigação e a sua fala. Baseado nisso, Fujimori, Hirano, Hayakawa, (2002) realizaram um estudo cross-over introduzindo um adesivo na base de próteses e compararam dois grupos de pacientes. Nesse estudo, foi concluído que mesmo em pacientes cujo rebordo era mais reabsorvido a mastigação melhorou significativamente (p＜0,05), ficando clara a importância de uma prótese retida. Para o autor, a
melhora do desempenho mastigatório foi provavelmente devido a uma melhor retenção e estabilidade proporcionada pelo adesivo à prótese dentária.
Da mesma forma, Oliveira et al. (2014), desenvolveram um estudo clínico cross over, objetivando avaliar a capacidade mastigatória, comparando o creme Ultra Corega e pó Ultra Corega; (Glaxo SmithKline) em pacientes edêntulos. Uma amostra de conveniência composta por cinquenta indivíduos (32 mulheres e 18 homens) com média de idade de 66,05 anos foram avaliados. Os resultados mostraram uma melhora na capacidade mastigatória de ambos os grupos.
Posteriormente, um estudo transversal conduzido por Marcello-Machado et al. (2016), identificou que o fator que mais prejudica a função mastigatória em usuários de próteses totais convencionais é o movimento da prótese mandibular. O deslocamento dessa prótese, durante a mastigação juntamente com os alimentos, prejudica a mastigação, havendo uma competição entre os alimentos e a prótese durante a execução dos ciclos mastigatórios. Dessa forma, alguns pacientes não homogenizam os alimentos de forma adequada e ainda sofrem com o desconforto, pois nessas regiões a mucosa é fina e sensível e sujeita a úlceras de pressão, hiperplasia e estomatite protética.
Dificuldades de retenção e estabilidade estão por vezes, associadas as limitações técnicas existentes na confecção das próteses totais, que pela impossibilidade de resolução tornam-se um problema, onde muitos pacientes desdentados sentem-se insatisfeitos com sua condição e com suas próteses, porém aceitando como parte de suas vidas (PRITHVIRAJ et al., 2014; HEYDECKE et al., 2003). As consequências dessa situação, desencadeiam limitações físicas relacionadas a mastigação e dor, podendo levar as limitações psicológicas e sociais (CAKIR et al., 2014), algumas vezes, resultando em desuso da prótese, principalmente em se tratando das próteses totais convencionais inferiores, que apresentam maiores dificuldades de adaptação.
Preocupados com essa situação, especialistas reunidos em um simpósio realizado na Universidade McGill em 2002, sugeriram que a restauração das mandíbulas desdentadas com uma prótese total convencional não seria mais a primeira escolha de tratamento e em seu lugar deveria ser realizada a instalação de overdentures com dois implantes (FEINE et al., 2002). Apesar da recomendação, problemas sócio-econômicos têm impedido a realização dessa prática. (YAMAGA; SATO; MINAKUCHI, 2013).
Embora dificuldades sejam relatadas, alguns trabalhos apresentam-se resolutivos em relação a problemática descrita. Goiato et al. (2012), correlacionaram a qualidade de vida (QV) e o estímulo a percepção em 60 usuários de prótese total convencional bimaxilar. Dados demográficos foram coletados e aplicados os questionários Oral Health Impact Profile (OHIP-EDENT) antes e após 3 meses da instalação das novas próteses e o questionário de percepção de estímulo PERCEPTION questionnaire no dia da instalação e após 3 meses de instalação. O questionário OHIP-EDENT mostrou impacto positivo significativo das novas próteses sobre a saúde oral e o questionário PERCEPTION indicou que os pacientes experimentaram melhorias (p <0,05) em relação as sensações com as novas próteses. As queixas observadas nos pacientes foram superadas. O autor concluiu que o tratamento foi eficaz em relação à QV dos pacientes e sua adaptação às novas próteses, porém a causalidade entre percepções do paciente e QV não foi estabelecida.
Investigando essa mesma problemática, Yamaga, Sato e Minakauchi (2013), buscaram a relação existente entre a forma da crista mandibular, a estabilidade e a retenção da prótese total mandibular, a precisão no registro da relação mandibular, percepção da habilidade mastigatória, satisfação com dentaduras e qualidade de vida relacionada a saúde bucal (OHRQoL) em usuários de prótese total em um estudo com 183 pacientes desdentados. A forma da crista mandibular foi classificada de acordo com o método de Cawood e Howell, enquanto que a estabilidade e retenção da prótese total mandibular foram avaliadas pelo metódo de Kapur. A precisão do registro da relação mandibular foi avaliada usando uma mandíbula desenvolvida para obtenção do índice de relação. A percepção da capacidade de mastigação foi avaliada por meio de um questionário e a satisfação dos pacientes com as próteses foi avaliada através da escala visual analógica. Para avaliação da qualidade de vida, a versão japonesa do OHRQoL para edêntulos foi aplicada. Um modelo de equações estruturais foi construído, considerando a hipótese de que a condição bucal e a qualidade da prótese seriam relacionadas à capacidade de mastigação, satisfação e OHRQoL. Os resultados encontrados mostraram relações significativas entre a crista da mandíbula, a estabilidade da prótese total mandibular, acurácia do registro da mandíbula, a capacidade da mastigação percebida, satisfação e OHRQoL, com vários índices de ajuste dentro de limites aceitáveis. Foi concluído que a condição bucal e a qualidade da prótese estavam relacionadas à percepção dos pacientes, capacidade de mastigação, satisfação com dentaduras e OHRQoL.
Nesse mesmo sentido, Limpuangthip, Somkotra e Arkornnukit (2018) investigaram a existência de associação entre a qualidade da prótese total avaliada pelos critérios de Kapur e os critérios adotados da Universidade de Chulalongkorn (CU), além da associação dos resultados baseados em respostas dos pacientes tais como, qualidade de vida relacionada à saúde oral (OHRQoL), satisfação alimentar e desempenho mastigatório. Um total de126 indivíduos usuários de próteses totais foram incluídos na amostra. A retenção e a estabilidade das próteses foram avaliadas conforme o método de Kapur, a OHRQoL usando a versão tailandesa, o Índice de Impactos Orais sobre Performances Diárias (OIDP) e a satisfação dos participantes com suas próteses por meio da escala Likert, enquanto o desempenho mastigatório foi avaliado pelo método de peneira múltipla com amendoim. A retenção e a estabilidade completa da prótese, foram avaliadas pelos critérios convencional e modificado por CU. Foi observado que a estabilidade da prótese apresentou uma associação mais forte do que a retenção, concluindo-se que a retenção e a estabilidade foram indicadores importantes na estimativa da capacidade mastigatória e da qualidade de vida dos portadores de próteses totais e os critérios de Kapur modificados pela CU identificaram habilidade mastigatória e OHRQoL em usuários de prótese total melhor do que os critérios convencionais.
Conforme observado na literatura disponível, a retenção das próteses totais mandibulares convencionais é um fato recorrente em muitos trabalhos, sendo importante para melhorar a capacidade mastigatória e influenciar na qualidade de vida dos pacientes (GOIATO et al., 2012; PRITHVIRAJ et al., 2014), além disso, na vasta literatura sobre o assunto, uma evidência científica sobre uma melhor qualidade de vida em usuários de próteses totais convencionais não está clara. Em uma recente revisão sistemática, (MEDEIROS et al., 2019) constatataram que entre os estudos encontrados, existem poucos ensaios clínicos randomizados controlados e estes se apresentam com baixa qualidade metodológica e risco de viés, além disso, apresentam pouco tempo de acompanhamento, sendo incerto se o impacto positivo apresentado sobre a qualidade de vida, persiste ao longo da vida desses usuários, sendo concluído que o tratamento com próteses totais melhora a qualidade de vida em pacientes idosos, porém novos estudos com evidências mais fortes e melhor qualidade metodológica são necessários para validar a hipótese de que esse tipo de tratamento fornece resultados positivos.
Diante da constatação dessa problemática, uma alternativa atual para melhorar essa condição, pode ser a conversão dessas próteses totais convencionais em próteses fixas
implantossuportada, através da instalação de implantes osseointegráveis e eliminação do contato da base das próteses com o rebordo residual, eliminando possíveis desconfortos ao rebordo remanescente, o que poderá melhorar a capacidade mastigatória e consequentemente a qualidade de vida desses usuários.
2.2 PRÓTESES FIXAS IMPLANTOSSUPORTADAS COM CARGA IMEDIATA
Próteses fixas implantossuportadas é uma modalidade de reabilitação oral, que para sua confecção, inclui necessariamente a instalação de implantes osseointegráveis no rebordo remanescente como meio de obtenção de retenção e são denominadas de prótese híbrida por serem confeccionadas em resina acrílica e dentes de estoque e por possuirem uma barra metálica em seu interior. Esta prótese é parte integrante do protocolo original de reabilitação oral implantossuportada idealizado pelo prof. P. I. Brånemark, que previa a execução desse protocolo em dois tempos cirúrgicos, com um carregamento protético, após um período de 3 a 6 meses (BRÅNEMARK et al., 1977), porém, ao longo dos anos essa técnica evoluiu, passando a ser possível a sua realização em uma única etapa e utilizando outros materiais, trazendo como vantagem a realização do procedimento em um menor tempo, proporcionando um maior conforto ao paciente (SCHNITMAN et al., 1977).
Em estudos mais antigos, observa-se que havia uma expectativa com o carregamento imediato e a possibilidade de insucessos. Tarnow, Emtiaz e Classi (1997), apresentaram relato de dez casos de pacientes que foram submetidos a carga imediata e reabilitados com próteses provisórias. A amostra incluiu pacientes desdentados totais, que possuíam estrutura óssea permitindo a instalação de implantes com 10mm de comprimento. Em cada arco, 10 implantes foram instalados, sendo 5 carregados imediatamente e 5 ficaram submersos, totalizando 107 implantes distribuídos entre os 10 pacientes, onde foi possível instalar 6 próteses mandibulares e 4 maxilares. Desse total, apenas 2 implantes que foram carregados imediatamente não osseointegraram e 1 implante que ficou submerso. Todos os pacientes receberam próteses fixas definitivas posteriormente. Concluiu-se, que vários implantes unidos rigidamente através de uma prótese e submetidos à carga imediata poderia ser uma opção restauradora.
Para uma melhor compreenssão dos fatores que poderiam influenciar à osseointegração Gapski et al., em 2003, realizaram uma revisão da literatura e observaram que a seleção do
paciente, tipo de osso, comprimento do implante, micro e macroestrutura do implante, habilidade cirúrgica, necessidade de atingir estabilidade primária, controle de forças oclusais, e guias para confecção das próteses eram fatores a considerar. Apesar dos estudos mostrarem previsibilidade para o uso da carga imediata, estes eram retrospectivos ou casos não-controlados. Os autores concluiram que havia uma carência de estudos, porém observaram que as localizações anatômicas, o formato dos implantes, e guias para confecção das próteses eram importantes para o sucesso dos resultados.
Nesse mesmo ano, um estudo clínico multicêntrico descrito por Testori et al. (2003), um total de 62 pacientes foram submetidos à carga imediata. Nas próteses, confeccionadas extensões distais foram incluídas e instaladas 4 horas após o procedimento cirúrgico, sendo substituídas por próteses híbridas definitivas, após 6 meses de uso. Todos os pacientes tiveram seus implantes carregados imediatamente com exceção de dois pacientes que receberam 2 implantes imediatos e 2 implantes que ficaram submersos. O acompanhamento da perda óssea marginal foi realizado através de radiografias periapicais. Após 3 semanas de carregamento, houve a perda de um implante, porém a taxa de sucesso foi de 99,4% em 48 meses de acompanhamento, enquanto que para as próteses a taxa de sucesso foi de 100%. Quando comparada a perda óssea entre os protocolos de carga tardia e imediata, não houve diferenças resultando em 0,6mm no controle de 2 meses e ao final do primeiro ano a média foi de 1mm. No tempo de 24 meses a média foi de 1,2mm e no controle de 60 meses foi de 1,3mm. Os autores concluíram que além dessa técnica reduzir o tempo de tratamento, as próteses híbridas com carga imediata suportadas por 5 ou 6 implantes podiam representar uma alternativa viável de tratamento ao clássico protocolo de carga tardia.
No ano seguinte, Misch (2004), apresentaram uma técnica para o carregamento imediato de implantes. O protocolo recomendado era para a colocação de 4 a 5 implantes na região anterior da mandíbula entre os forames mentuais, onde os implantes deveriam ter estabilidade primária. Nesta técnica, os minipilares eram aparafusados aos implantes e a prótese inferior do paciente era convertida em uma prótese fixa provisória com carga imediata. A técnica de conversão da prótese demonstrou resultados previsíveis para carregamento do implante nas mandíbulas desdentadas. A prótese final foi fabricada após a osseointegração dos implantes em 3 meses. Foi concluído que a técnica de conversão da prótese oferecia várias vantagens, pois
poderia ser usada com sistemas de implantes disponíveis comercialmente e incorporava componentes de implantes convencionais.
Uma técnica semelhante denominada Sistema IOL® (3I Implant Innovations) foi apresentado por Nary Filho et al., em 2004. Em um paciente de 71 anos, desdentado total, cinco implantes foram instalados entre os forames mentonianos, seguido da instalaçao de uma prótese fixa provisória através da captura e transformação da prótese total convencional utilizada pelo paciente. Para esta captura foi utilizado o sistema IOL, que é composto por intermediário, cilindro de titânio e barra de extensão distal. Ao final, a prótese total convencional, transformou-se em uma prótetransformou-se fixa implantossuportada com carga imediata. O procedimento foi realizado em uma única sessão e entre as vantagens apresentadas pela técnica, observou-se a rapidez, baixo custo, facilidade e praticidade.
Posteriormente Thomé et al. (2006), apresentaram o sistema da Barra Distal para utilização com carga imediata. Como vantagem, a captura da prótese era realizada nos pilares das fixações, e assim o tempo clínico, custos do procedimento e procedimentos laboratoriais eram reduzidos. Nessa técnica, pacientes com rebordos mais reabsorvidos, eram mais beneficiados pela possibilidade de uma maior espessura da resina, evitando fraturas da prótese. No estudo realizado foi concluído que a técnica da barra distal, é uma forma de tratamento viável para cargas imediatas em mandíbulas edêntulas, onde a simplicidade da técnica, baixo custo, tempo clínico e menor número de componentes sem a necessidade de procedimentos laboratoriais seriam fatores importantes a considerar.
Com a finalidade de simplificar a utilização do Sistema IOL® para reabilitação mandibular com carga imediata, e buscando a diminuição do custo laboratorial e do tempo, um relato de caso clínico foi apresentado por Trevisan Júnior et al., em 2008. Na sequência do trabalho, uma canaleta foi confeccionada na face lingual da prótese, além disso, foi realizada uma abertura vestibular para a captura dos cilindros sem a necessidade de removê-los, eliminando a necessidade do lençol de borracha. A utilização anterior das próteses do paciente, foi uma vantagem pela possibilidade de manutenção da dimensão vertical, assim como a intercuspidação por meio de um registro prévio realizado com pasta zincoenólica, permitindo o reposicionamento da prótese durante a captura dos implantes.
Desde então, diversos estudos foram desenvolvidos com a finalidade de avaliar essa alternativa de reabilitação mandibular para desdentados totais, de modo que, algumas revisões sistemáticas já foram conduzidas.
Em uma revisão sistemática realizada por Esposito et al. (2013) os autores concluiram que a taxa de insucessos nas intervenções com carregamento imediato, precoce ou tardia foi baixa, não sendo identificado diferenças na falha do implante, falha na prótese ou perda óssea associados aos diferentes tempos de carregamento dos implantes. Também foi verificado que um torque de cerca de 35 Ncm, parece ser um dos pré-requisitos fundamentais. Porém a qualidade da evidência foi avaliada como muito baixa, sendo necessário a realização de ensaios clínicos randomizados controlados (RCTs) mais bem desenhados conforme os Padrões Consolidados de Relatórios Trials (CONSORT, 2010), como forma de avaliar a eficácia da compararação entre carregamentos para melhorar a satisfação dos pacientes e diminuir o tempo de tratamento.
Papaspyridakos et al. (2014) em uma revisão sistemática da literatura com metanálise
compararam o efeito do carregamento sobre implantes em próteses fixas em pacientes desdentados relacionados a sobrevivência, falhas e complicações do implante e da prótese concluindo que a indicação adequada e o uso de implantes dentários com superfície rugosa, resulta em sobrevivência superior a 99% para todos os tipos de protocolo de carregamento com taxas de falha semelhante para implantes nos diversos tipos de protocolo, sendo que para o carregamento imediato, a maioria dos estudos recomendaram um torque mínimo de inserção de 30 Ncm.
Em uma outra revisão sistemática também em 2014, Kwon, Bain e Levin (2014), avaliaram a sobrevivência e o sucesso a curto e longo prazo de próteses fixas híbridas de arcada completa e os implantes de suporte. Os estudos foram identificados através de uma pesquisa realizada nas bases PubMed/Medline (NCBI), da Web of Science (Thomson Reuters), Cochrane Register de Ensaios Clínicos Controlados (EBSCO), e Odontologia e Ciências Orais fonte (DOSS; EBSCO) desde as primeiras datas disponíveis até 17 de julho de 2013. Foi constatado, altas taxas de sobrevivência a curto prazo de prótese híbrida fixa dentária (93,3–100%) e implantes de suporte (87,89–100%), sendo observado a escassez de estudos a longo prazo. Somado a isso, os estudos incluídos continham potenciais fontes de viés (i.e., publicação, relatórios, viés de atrito). Os autores concluíram que apesar da sobrevivência aparentemente alta a curto prazo, a sobrevivência a longo prazo do implante suportando a prótese híbrida fixa de
arco completo não pode ser determinada, devido a limitações de estudos a longo prazo. Por fim concluíram que, embora possa ser uma opção valiosa para um paciente com cume completamente edêntulo a remoção estratégica de dentes com prognóstico satisfatório para fornecer uma prótese híbrida odontológica de arco completo com implante deve ser evitada.
Mais recentemente, Tettamanti et al. (2017) conduziram outra revisão sistemática para identificar os aspectos críticos relacionados a instalação de implantes com carga imediata. Afirmaram que, apesar do procedimento da instalação de implantes através da carga imediata, já ser uma prática comum, visando o conforto ao paciente em um menor período de tempo, essa é uma prática que ainda precisa ser discutida devido aos vários fatores que podem influenciar no seu sucesso. De uma forma geral os implantes osseointegráveis podem ser instalados com carregamento imediato em até uma semana, com carga precoce entre uma semana e dois meses ou com carga convencional de 3 a 4 meses para a mandíbula e 6 a 8 meses para a maxila, enquanto que o carregamento oclusal pode ser direto ou não, ou ainda ser progressivo. Evitar os micromovimentos, é importante para garantir a continuidade da estabilidade primária obtida, e nesse sentido a densidade óssea é fundamental. Foi concluído, que o sucesso da carga imediata é influenciado pela indicação precisa, onde a qualidade e quantidade óssea disponíveis, o número e o desenho do implante, a estabilidade primária do implante, carga oclusal e a capacidade cirúrgica do clínico são fundamentais e embora haja altas taxas de sucesso para os diferentes tipos de carregamentos, a variabilidade dos estudos, dos tipos de próteses, e dos tempos de carregamento limita a relevância das conclusões sobre a superioridade de um ou de outro tipo de carregamento.
Diante disso, observa-se na literatura que, embora diversos estudos tenham apresentado a opção da prótese fixa implantossuportada mandibular como alternativa rehabilitadora com altas taxas de sucesso, revisões sistemáticas que avaliam a sobrevivência dos implantes e os fatores que influenciam no sucesso da reabilitação, ressaltam as limitações metodológicas dos estudos com tal propósito. A magnitude do efeito dessa alternativa de tratamento sobre os desfechos influencia diretamente na satisfação dos pacientes, como a qualidade de vida e a performance mastigatória que parecem ainda, que não estão muito bem esclarecidos.
2.3 QUALIDADE DE VIDA
A ênfase no conceito de que saúde é um recurso e não a ausência de doença, reforçou o objetivo defendido de aumentar as avaliações de qualidade de vida apresentado na Iniciativa Healthy People 2000 (SLADE, 1997). O reconhecimento de que a qualidade de vida é influenciada pela condição odontológica, estimulou a necessidade da criação de instrumentos que pudessem medir a qualidade de vida relacionada a saúde bucal, dessa forma vários instrumentos de medição foram criados e entre eles o (OHIP-49) que é um questionário de 49 perguntas que avalia a percepção do impacto das condições bucais no bem estar sendo estas, baseados no modelo teórico de Locker de saúde bucal (SLADE, 1997). A partir desse questionário inicial, outra versão foi derivada, o OHIP-14. O Perfil de Impacto da Saúde Oral – OHIP-14, é um questionário composto por 14 perguntas que assim como o OHIP-49, contempla sete dimensões: Limitação funcional, Dor física, Desconforto Psicológico, Incapacidade física, Incapacidade psicológica, Incapacidade social e Prejuízo /Desvantagem. Para todas as questões é possível responder a cinco respostas que assumem um valor de acordo com a escala Likert: Quase sempre=4; Algumas vezes=3; Poucas vezes=2; Raramente=1; Nunca=0. Para calcular a gravidade do impacto os valores são somados (método aditivo). Valores maiores indicam uma pior qualidade de vida (LOCKER; SLADE, 1993; SLADE, 1997).
Com a intenção de obter uma aplicação mais prática e respostas em situações relacionadas a usuários de próteses totais Allen e Locker (2002), desenvolveram uma forma abreviada do OHIP. Dados foram coletados em Ontário e no Reino Unido utilizando o OHIP a partir de uma versão abreviada denominada OHIP-Edent derivada de ambos os conjuntos de dados. Foi constatado que as propriedades de validade discriminantes do OHIP-Edent eram semelhantes ao OHIP-14 e OHIP-49. Assim a versão final do OHIP-Edent contém 19 perguntas, com três possibilidades de respostas, sendo esta versão abreviada segundo os autores, a forma mais apropriada para o uso em pacientes desdentados do que a versão do OHIP-14. Posteriormente foi realizada uma versão brasileira que foi validada por Souza et al. (2007).
Muitos estudos foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar o impacto da reabilitação oral na qualidade de vida. Brennan et al. (2010), em um estudo retrospectivo, comparou a qualidade de vida através do OHIP-14 e a satisfação através de uma pesquisa, entre usuários de próteses fixas sobre implantes (n=37) e sobredentaduras (n=25). De uma maneira geral, pacientes
com prótese fixa relataram melhor qualidade de vida relacionada à saúde oral do que os pacientes com sobredentaduras.
Um outro estudo prospectivo controlado conduzido por Scala et al. (2012), comparou a satisfação entre pacientes reabilitados com próteses fixas provisórias mandibulares sobre implante com carga imediata (n=41) e próteses totais convencionais (n=38). O perfil de satisfação (SAT-P) foi aplicado 1 mês antes e 3 meses após a instalação das próteses provisórias, avaliando 4 itens: qualidade de alimentação, comportamento alimentar, humor e autoconfiança, além disso foi aplicada a escala visual analógica. Uma diferença significativa foi observada na avaliação da satisfação entre os tempos antes e depois de cada grupo, como também entre os grupos controle e teste.
Mais tarde, em um estudo clínico prospectivo longitudinal Misumi et al. (2015) avaliaram o OHRQoL em 10 pacientes submetidos a instalação de implantes de acordo com o conceito All-on-4 utilizando próteses fixas com carregamento imediato em acrílico em um ou ambos maxilares. Após 3–6 meses, próteses definitivas com estrutura de titânio e resina reforçada foram instaladas. O Perfil de Impacto na Saúde Bucal (OHIP-J14) foi aplicado, antes da cirurgia (T0), 1 semana após a cirurgia (T1) quando foram colocadas próteses provisórias (T2), e 3 meses após a colocação definitiva da prótese (T3). Os autores concluíram que o OHRQoL foi melhorado em um grau limitado. A prótese provisória inicial de acrílico não teve um efeito positivo na OHRQoL, porém a prótese definitiva com estrutura metálica foi mais eficaz na restauração da OHRQoL. Componentes psicológicos foram os principais fatores que influenciaram a OHRQoL durante o tratamento. A pontuação total do OHIP-J14 reduziu significativamente apenas em T3 (P < 0,05). "limitação física funcional”, “dor física”, “incapacidade física” e “incapacidade psicológica” diminuiram em T3, e os escores de "desconforto psicológico" também caíram significativamente em T2. Enquanto que, "incapacidade social” e “desvantagem” permaneceram inalteradas durante todo o tempo, concluindo que próteses definitivas fixas com estrutura metálica são mais efetivas que as próteses fixas acrílicas para melhorar o índice de OHRQoL durante tratamento com o All-on-4.
Aarabi et al. (2015), em um acompanhamento de 2 anos de pacientes tratados com próteses fixa, prótese parcial removível, e próteses totais, observou como eles perceberam sua saúde bucal. O questionário utilizado foi o OHIP-G (versão germânica) e foi aplicado antes do tratamento protético, 4-6 semanas, 6, 12, 18 e 24 meses após a terapia. Quando as pontuações do
OHIP de acompanhamento de toda a amostra foram comparados com os escores da linha de base, as mudanças foram estatisticamente significativas, levando a crer que os efeitos das intervenções protéticas na percepção dos pacientes pareceram durar pelo menos nos últimos 2 anos. Considerando que o tratamento protético foi apenas um fator para a saúde bucal de um paciente, a reabilitação protética pareceu ter influência significativa na trajetória de saúde bucal dos pacientes.
Oh et al. (2016), em um estudo retrospectivo, comparou próteses fixas e removíveis sobre implantes e próteses totais convencionais, e identificaram que a satisfação do paciente através da EVA e a OHRQoL através do questionário OHIP-14, melhoraram significativamente especialmente, quando os tratamentos eram com próteses fixas ou removíveis implantossuportadas comparadas as próteses totais convencionais, as dimensões do OHRQoL limitação funcional, dor física, desconforto psicológico e incapacidade psicológica no grupo das PF, e limitação funcional no grupo PR, melhorou muito em comparação com o grupo PTC grupo (p <0,05). O autor ressaltou a importância de novos estudos, levando em consideração a importância da opinião dos pacientes para escolha da melhor opção de tratamento.
Recentemente, Cosola et al. (2018), em busca de resultados centrados no paciente, aplicou o Questionário do Perfil de Impacto na Saúde Bucal 14 (OHIP-14) para avaliar o OHrQoL, em um estudo retrospectivo com 35 pacientes usuários de próteses sobre implantes divididos em 2 grupos: grupo de carga tardia (grupo DL) e grupo de carga imediata (grupo IL). Parâmetros clínicos e radiográficos foram coletados e o Questionário Health Impact Profile -14 (OHIP-14) foi aplicado para medir o seu OHrQoL. Os resultados obtidos não foram significativamente diferentes entre os grupos, no entanto, os domínios “limitação funcional” e “incapacidade física” resultaram significativamente mais altos nos pacientes dentro do grupo DL e pelo contrário, a incapacidade social foi maior no grupo IL. Quando a comparação foi realizada considerando o sexo, não houve diferenças significativas entre os grupos. Em vez disso, a estratificação para anos de acompanhamento levou a evidências. Quando o seguimento foi menor do que 5 anos, os escores de limitação funcional relatados foram maiores. Os autores concluíram que não houve diferenças significativas entre os protocolos de carregamento imediato e carregamento tardio em termos de taxa de sucesso clínico e parâmetros radiológicos de saúde bucal na Qualidade de Vida medido pelo Oral Health Impact Questionário Profile-14.
Outra revisão sistemática recente conduzida por Reissmann et al. (2017), sobre a qualidade de vida relacionada à saúde bucal em pacientes desdentados ou parcialmente dentados, reabilitados com próteses sobre implantes incluiu estudos compreendido no período de 1960 a 2017, que possuíam na amostra pelo menos 50 pacientes que utilizaram instrumentos psicométricos validados como o Perfil de Impacto de Saúde Oral (OHIP), o Índice Geriátrico de Avaliação da Saúde Bucal (GOHAI), a medida de qualidade de vida relacionada à saúde bucal do Reino Unido (OHQoL-UK), ou o Dental Impact on Daily Living (DIDL). Um total de 63 artigos que apresentaram achados de 55 estudos individuais foram selecionados para inclusão na revisão final, destes 32 estudos identificados na revisão da literatura foram realizados em pacientes desdentados, e a maioria dos estudos incluídos comparou implantes mandibulares suportados por overdentures (IOD) versus dentaduras convencionais (CD) em termos de OHRQoL. Os autores concluíram que as evidências indicaram que somente se a OHRQoL inicial for de pacientes comprometidos em sua saúde bucal o tratamento com IOD é superior a CD em termos de melhoria da OHRQoL, ou seja, a deficiência de OHRQoL antes do tratamento estava fortemente associada à melhora da OHRQoL.Também foi concluído que poucos estudos bem delineados compararam o impacto da prótese total fixa mandibular com a prótese total convencional, sobre a qualidade de vida.
2.4 PERFORMANCE MASTIGATÓRIA
A mastigação é um processo fisiológico realizado pelo sistema estomatognático, que promove a redução mecânica dos alimentos e insalivação química com a finalidade de preparar o bolo alimentar para a deglutição (VAN DER BILT et al., 2010; BONNET et al., 2018). As perdas dentárias que ocorrem nesse sistema, assim como a introdução de aparelhos protéticos influenciam no seu equilíbrio, levando a necessidade de avaliações, que objetivam verificar o sucesso do tratamento proposto (KAPUR; SOMAN, 2006b) como também, promover estratégias que possam contribuir na melhoria desse desempenho (SILVA et al., 2018). A soma desses fatores influencia diretamente na qualidade de vida dos pacientes, principalmente em idosos (STJERNFELDT et al., 2017).
Vários métodos de avaliação da mastigação estão disponíveis na literatura, destacando-se a “performance mastigatória” através do método das tamidestacando-ses, que é um tipo de avaliação que
caracteriza-se por ser um método objetivo (YAMAMOTO; SHIGA, 2018), apto a avaliar o aparelho dentário de um indivíduo na redução de um alimento teste (VAN DER BILT et al., 2010), sendo definido em termos de porcentagem de distribuição de tamanho de partícula de alimentos quando mastigados por um determinado número de golpes (KAPUR; YURKSTAS, 1964) onde os alimentos utilizados podem ser naturais ou artificiais, enquanto que, o número de golpes aplicados para triturar o alimento é variável e dependente do objetivo do estudo.
Outra forma de avaliar o sistema mastigatório de forma objetiva é através da avaliação da eficiência mastigatória, onde se quantifica o número de golpes necessários para formar o bolo alimentar apto a deglutição, nesse caso a função mastigatória é obtida (VAN DER BILT et al., 2010; VAN DER BILT, 2011) e interpretada pela capacidade do indivíduo se adaptar a textura do alimento. Na eficiência mastigatória leva-se em conta o número de golpes extras necessários, para uma dentição natural ou artificial atingir o mesmo grau de trituração dos alimentos tendo um valor de eficiência mastigatória como referência (KAPUR; SOMAN, 2006a).
Tanto na performance mastigatória, quanto na eficiência mastigatória o alimento triturado é submetido a peneiração em uma série de peneiras com malhas padronizadas de forma decrescente (MANLY; BRALEY, 1950). O alimento obtido em cada peneira é secado e posteriormente pesado (OLTHOFF et al., 1984); (EBERHARD, et al., 2015) e os valores obtidos são submetidos a uma curva de distribuição cumulativa e quantificada percentualmente e comparado ao total do alimento mastigado, determinando graficamente valores padrão do X50 do tamanho da malha mediana, definido como o tamanho da peneira na qual 50% da massa das partículas do bolus pode passar.
Apesar do teste das peneiras ser considerado o “padrão ouro” da literatura, (SILVA et al., 2018) esse método nem sempre é aplicado de forma padronizada, havendo variações no número de peneiras utilizadas, no tamanho da abertura das malhas, de como a água é vertida sobre o alimento mastigado, e até de como se submete as peneiras à vibração.
Uma outra variação importante observada nos estudos, ocorre entre os alimentos utilizados, onde deve-se considerar a diferença da dureza e textura dos alimentos (JALABERT-MALBOS et al., 2007). Vários alimentos naturais já foram utilizados para esses fins, sendo com mais frequência a amêndoa, a cenoura e o amendoim e também alimentos artificiais como o Optosil®, e o Optocal, (JALABERT-MALBOS et al., 2007; SLAGTER et al., 1993; EBERHARD et al., 2015) que substituiu o Optosil® em decorrência da dureza que o mesmo
apresentava ao ser testado em usuários de prótese total (SLAGTER; BOSMAN; VAN DER BILT, 1993). Este é fabricado a partir da base de silicone (Heraeus Kulzer®, Alemanha). O Optocal é obtido pela aglutinação com gesso odontológico, alginato, vaselina sólida, creme dental e catalisador (SLAGTER et al., 1992), e como vantagem, permite a reprodutibilidade de sua textura e tamanho, o que possibilita a padronização dos testes refletindo a ação das cúspides dos dentes no rompimento dos alimentos, pela possível elasticidade (OLTHOFF et al., 1984).
Para avaliação da granulometria do alimento mastigado, além da forma convencional, uma outra forma observada nos estudos é a análise através de imagens fotográficas digitais obtidas do alimento reduzido, utilizando um software como o Image J, que possibilita medições do tamanho, identificação da forma e contagem do número de partículas (EBERHARD et al., 2015).
Van Der Bilt et al. (2010) compararam a performance mastigatória utilizando o optosil e o optocal e uma goma de mascar de duas cores para avaliar a “capacidade de homogeneizar” os alimentos, comparando dois grupos, sendo 20 indivíduos jovens com dentição natural e 20 idosos na maioria edêntulos. Diferenças significativas na performance mastigatória utilizando os dois métodos entre os grupos foi observada sendo que o método utilizando o optosil e o optocal foi mais efetivo na identificação da diferença entre os grupos. Enquanto que a avaliação da capacidade de homogeneizar os alimentos foi mais adequada para identificar a função mastigatória nos indivíduos desdentados, comparado ao grupo dos pacientes jovens.
Com o objetivo de comparar a eficiência mastigatória entre usuários de próteses, Apolinário et al. (2017), em um estudo clínico controlado, duplo-cego utilizou o método colorímetrico através da mastigação de cápsulas de fucsina em 60 pacientes que foram distribuídos em três grupos, comparando diferentes reabilitações onde o grupo G1 era composto por pacientes desdentados bimaxilar e reabilitados por próteses totais convencionais, o grupo G2 reabilitado com prótese totais convencionais maxilares e overdentures mandibulares e o grupo G3 reabilitado com prótese totais convencionais maxilares e protocolos fixos inferiores. Os resultados obtidos indicaram que a reabilitação oral com implantes osseointegrados melhorou a eficiência mastigatória. Além desse, outros estudos, também avaliaram com sucesso a performance mastigatória pelo método colorímetrico com cápsulas de fucsina em usuários de próteses totais (RIBEIRO et al., 2012; TORRES et al., 2017; CARDOSO et al., 2016).
A constatação de que a reabilitação oral com próteses fixas implantossuportadas com carga imediata também melhora a eficiência mastigatória foi realizada por Veyrune et al. (2013). Os alimentos utilizados no estudo foram a cenoura e o amendoim, além de 3 alimentos padronizados com durezas crescentes. Através de filmagens, foram registrados o tempo de Mascar (CT), o número de ciclos de mastigação (CC) e a frequência da mastigação dos pacientes. Os resultados mostraram diminuição dos valores do D50 (p < 0,001). Os valores obtidos para performance mastigatória e eficiência mastigatória com os três modelos de alimentos também diminuiram, apesar do aumento da dureza do modelo alimentar (p < 0,001).
Em um ensaio clínico, Vieira et al. (2014) comparam o índice de satisfação (EVA) a capacidade mastigatória (questionário) e a performance mastigatória (optocal) com 20 e 40 ciclos em pacientes desdentados que receberam uma prótese total superior e uma prótese fixa implantossuportada inferior, na condição anterior a intervenção, 20 dias e após 8 meses de reabilitação e avaliou também se a percepção dos pacientes sobre as mudanças no estado de saúde bucal estavam em concordância com os resultados do teste de performance mastigatória. Um total de 14 pacientes desdentados foram reabilitados com próteses fixas implantossuportada inferiores e próteses totais superiores. Todas as respostas mostraram diferenças significativas estatisticamente, excluindo a que se refere à facilidade de limpeza das próteses. Concluiu-se que a reabilitação oral proporciona uma melhor função mastigatória em pacientes desdentados existindo uma coincidência entre a percepção do paciente e uma real melhoria na função mastigatória.
Um outro estudo conduzido por Neves et al. (2015), comparou a performance mastigatória de indivíduos com dentes naturais e pacientes com diferentes tipos de reabilitações em mandíbulas desdentadas. A performance mastigatória foi avaliada pelo método das tamises e foi muito superior para pacientes com dentição natural quando comparado aos outros grupos, enquanto que o grupo das próteses totais apresentaram a pior performance, já os grupos que eram reabilitados com implantes tiveram um valor intermediário de performance mastigatória. Concluindo-se que implantes osseointegrados melhoraram a performance mastigatória.
Alguns estudos investigaram o efeito da reabilitação oral na mastigação dos indivíduos e sua influência na qualidade de vida, Batisse et al. (2016) em um estudo prospectivo observacional avaliou a possibilidade de melhorar a instabilidade de próteses mandibulares e os problemas mastigatórios em pacientes que não podiam ser instalados implantes convencionais.
