Avaliação da atenção primária à saúde: identificação dos atributos, indicadores de qualidade e estratégias de melhoria dos serviços

Texto

(1)MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE NÍVEL: DOUTORADO. JULIANA MOTA FERREIRA. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: IDENTIFICAÇÃO DOS ATRIBUTOS, INDICADORES DE QUALIDADE E ESTRATÉGIAS DE MELHORIA DOS SERVIÇOS. NATAL/RN 2017.

(2) JULIANA MOTA FERREIRA. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: IDENTIFICAÇÃO DOS ATRIBUTOS, INDICADORES DE QUALIDADE E ESTRATÉGIAS DE MELHORIA DOS SERVIÇOS. Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde. Orientador: Profª Drª Iris do Céu Clara Costa Co-orientador: Prof. Dr. Carlos Antonio Bruno da Silva. NATAL/RN 2017.

(3) Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”. Ferreira, Juliana Mota. Avaliação da atenção primária à saúde: identificação dos atributos, indicadores de qualidade e estratégias de melhoria dos serviços / Juliana Mota Ferreira. – 2017. 100 f. : il. Orientador: Profa. Dra. Iris do Céu Clara Costa. Coorientador: Prof. Dr. Carlos Antonio Bruno da Silva Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Natal, 2017. 1. Atenção primária à saúde – Tese. 2. Saúde da família – Tese. 3. Avaliação de serviços de saúde - Tratamento – Tese. 4. Qualidade da assistência à saúde – Tese. 5. Indicadores de qualidade – Tese. I. Costa, Iris do Céu Clara. II. Silva, Carlos Antonio Bruno da. III. Título.. RN/UF/BSO. Black D585. ii.

(4) MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE NÍVEL: DOUTORADO. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em ciências da Saúde: Prof. Dr. Eryvaldo Socrates Tabosa do Egito. iii.

(5) JULIANA MOTA FERREIRA. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: IDENTIFICAÇÃO DOS ATRIBUTOS, INDICADORES DE QUALIDADE E ESTRATÉGIAS DE MELHORIA DOS SERVIÇOS. Aprovada em: 15/09/2017. Banca examinadora:. Presidente: Profª Drª Iris do Céu Clara Costa-UFRN. Membros Externos Profa Dra Maria do Carmo Eulálio – UEPB Profa Dra Daniela Mendes da Veiga Pessoa – UERN. Membros Internos Profa Dra Aurigena Antunes de Araújo – UFRN Profa Dra Flávia Christiane de Azevedo Machado - UFRN. iv.

(6) AGRADECIMENTOS. À Profª Drª Iris do Céu Clara Costa, por sua boa vontade, dedicação, confiança e amor ao próximo, meu agradecimento especial. Ao Prof. Dr. Eryvaldo Socrates Tabosa do Egito, por seu empenho em tornar esse momento real, por seu profissionalismo e honestidade. Ao Prof. Dr. Carlos Bruno, pelo incentivo e parceria de longa data. À Profª Drª Pamela Kulbok, pelo conhecimento compartilhado e cuidado dispensado. Aos professores Paulo César de Almeida, José Brandão Neto, Marcone França, Adriana Nunes e Fábia Barbosa de Andrade, pela contribuição na construção deste trabalho. Aos meus pais e irmãos, pelo amor e apoio incondicional. Aos meus amigos Danielle, Magda e Katarina, pelo carinho e presença em todos os momentos; Harilson, Daniel Sause, Rafaela, Rayssa, Raquel, Ana, Carol, Natasha, Maraysa, Juliana, Taciana e Patrícia, por tornarem os desafios mais fáceis; e Marcelo, pela torcida sempre. À Rosana Iorio, Daniela Gardano, Rosa e Ana Paula pelo incentivo e apoio. Aos profissionais da atenção básica de Maracanaú, que gentilmente contribuíram para a realização deste trabalho. Aos alunos, que compreenderam minhas ausências. À Prefeitura de Maracanaú, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH e Faculdade de Tecnologia Intensiva – FATECI, pelas concessões que tornaram esse trabalho possível. À Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN e a University of Virginia – UVA, pela estrutura educacional oferecida. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, pelo auxílio financeiro.. v.

(7) RESUMO. A Atenção Primária à Saúde (APS) possui quatro atributos essenciais: acesso de primeiro contato, continuidade e integralidade da atenção, e coordenação da assistência; e mais três atributos derivados: atenção centrada na família, orientação comunitária e competência cultural. A identificação da presença e extensão desses atributos é importante para definir um serviço como orientado para a APS, e permite verificar a associação entre estes e os resultados da atenção sobre a saúde da população. Todavia, avaliar o serviço de saúde consiste apenas na fase inicial do processo de qualificação, devendo ser seguido pelo desenvolvimento de estratégias para a melhoria da qualidade da APS. Dentro desse contexto, o presente estudo teve como objetivo avaliar os atributos da APS em um município do Nordeste do Brasil, e descrever estratégias utilizadas em âmbito nacional e internacional para melhoria dos serviços. Foi realizado um estudo transversal descritivo para avaliar a presença e extensão dos atributos da APS, por meio da aplicação do instrumento PCATool-Brasil, sendo classificados como alto escore os atributos que obtinham valores iguais ou maiores que 6,6. A análise final mostrou pontuação total média de 6,88 ± 0,91. A pontuação média para o atributo essencial foi 6,61 ± 0,91 e para o atributo derivado foi 7,80 ± 1,30. O componente de primeiro contato-acesso mostrou média baixa (3,76 ± 1,11), enquanto que o sistema de coordenação de informações apresentou a maior pontuação média (8,06 ± 1,60). Em um segundo momento, foram realizadas duas revisões da literatura, buscando descrever experiências internacionais relacionadas a melhorias na APS, e estratégias utilizadas no Brasil para ampliar a qualidade dos resultados. A maioria dos estudos internacionais estavam relacionados à coordenação do cuidado, programas ou modelos para gerenciar as práticas, e ferramentas de tecnologia. As estratégias descritas no Brasil foram, em sua maioria, direcionadas para promoção da saúde e prevenção de agravos, utilizando educação em saúde, orientação farmacêutica e nutricional e recursos tecnológicos. Concluiu-se que a avaliação dos atributos mostrou forte orientação para APS, considerando a acessibilidade como um grande desafio no Brasil. A revisão das experiências para melhoria da APS mostrou ser um mecanismo relevante na identificação de possíveis soluções para superar obstáculos e alcançar melhores resultados em saúde.. Palavras-chave: atenção primária à saúde; saúde da família; avaliação de serviços de saúde; qualidade da assistência à saúde; indicadores de qualidade. vi.

(8) ABSTRACT. Primary Health Care (PHC) has four essential attributes: first contact access, ongoing care, comprehensiveness and coordination of care, and three derivative attributes: family centeredness, community orientation, and cultural competence. The identification of the presence and extension of these attributes is important in defining a service as oriented to PHC, and allows for the verification of the association between these and the results of the delivered care on the targeted population’s health. However, to evaluate the health service consists of the initial phase of the qualification process, and must be followed by the development of strategies aimed at improving PHC quality. Within this context, the present study aims to evaluate the attributes of APS in a municipality in the Northeast of Brazil, and to describe strategies used at the national and international level to improve services. A cross-sectional and descriptive study was carried out to evaluate the presence and extent of attributes of APS, through the PCATool-Brazil instrument, being classified as high score the attributes that obtained values equal or greater than 6.6. The final analysis showed the total average score of 6.88±0.91. The average score for essential attribute was 6.61±0.91, and for the derived attribute was 7.80 ± 1.30. The first contact-access component showed low average (3.76 ± 1.11), while the coordination-information system showed the highest average score (8.06 ± 1.60). Second, two reviews of the literature were carried out, that sought to describe international experiences related to improvements in PHC, and strategies used in Brazil to increase the quality of outcomes. The majority of the international studies were related to the coordination of care, programs or models to manage the practices, and technological tools. The strategies described in Brazil were mostly directed at health promotion and disease prevention, using health education, pharmaceutical and nutritional guidance, and technological resources. It was concluded that the evaluation showed strong orientation to primary health care, considering accessibility as a great challenge in Brazil. The review of experiences to improve PHC has proven to be a relevant mechanism to identify possible solutions to overcome obstacles and achieve better health outcomes.. Keywords: primary health care; family health; health services evaluation; quality of health care; quality indicators vii.

(9) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality APS - Atenção Primária à Saúde BRADA - Brazilian Dietary Approach to Break Hypertension CIHI - Canadian Institute of Health Information CKD - Chronic Kidney disease DM - Diabetes Mellitus DCNT - Doenças crônicas não-transmissíveis DOTS - Directly Observed Therapy Short-Course ESF - Estratégia Saúde da Família FHS - Family Health Strategy HA - Hipertensão arterial HBPC - Home-based primary care HDL - High Density Lipoprotein Hemoglobin A1C - Hemoglobina glicada HIV - Human Immunodeficiency Virus HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes MH - Mental health NASF - Núcleo de Apoio à Saúde da Família OECD - Organization for Economic Co-operation and Development PA - Pressão arterial PCATOOL - Primary Care Assessment tool PCP - Primary care physicians PHC - Primary health care PHR / EHR- Electronic personal health record PCR-ED - primary care–related emergency department PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica SIAB - Sistema de informação de Atenção Básica SISAB - Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica SUS - Sistema Único de Saúde UBASF – Unidade Básica de Saúde da Família WHO - World Health Organization viii.

(10) LISTA DE FIGURAS. Artigo 3 Figura 1. Fluxograma da seleção dos estudos incluídos na revisão da literatura sobre indicadores de qualidade na APS ............................................................................ 62 Figura 2. Fluxograma da seleção dos estudos incluídos na revisão sistemática da literatura sobre intervenções ou estratégias para APS desenvolvidas no Brasil ...... 63. ix.

(11) LISTA DE TABELAS. Artigo 1 Tabela 1. Perfil geral dos profissionais de saúde. Maracanaú-CE, 2014................... 26 Tabela 2. Comparação dos escores médios dos atributos de APS (0-10). MaracanaúCE, 2014. .................................................................................................................. 27. Artigo 2 Tabela 1. Análise dos estudos de experiências internacionais para melhorar os cuidados de saúde primários...................................................................................... 40. Artigo 3 Tabela 1. Domínios dos indicadores de qualidade dos estudos selecionados........... 64 Tabela 2. Análise dos estudos realizados no Brasil relacionados aos indicadores de qualidade selecionados............................................................................................. 65. Apêndice 1 Tabela 1. Média dos Escores (0-10) do atributo "Acessibilidade", segundo os profissionais de saúde. Maracanaú, 2014.................................................................. 88 Tabela 2. Classificação dos Escores Essencial, Derivado e Geral em Alto e Baixo, de acordo com as variáveis relacionadas aos profissionais de saúde. Maracanaú, 2014........................................................................................................................... 89. x.

(12) SUMÁRIO. 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 12 2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 15 3 OBJETIVOS ......................................................................................................... 17 3.1 Objetivo geral ............................................................................................... 17 3.2 Objetivos específicos .................................................................................. 17 4 MÉTODOS ............................................................................................................ 18 5 ARTIGOS PRODUZIDOS ..................................................................................... 21 5.1 Artigo 1 - Evaluation of the primary health care attributes in northeastern Brazil …......................................................................................... 21 5.2 Artigo 2 - Improving primary health care: a systematic review ................. 35 5.3 Artigo 3 - Indicadores de qualidade na atenção primária à saúde no Brasil: uma revisão integrativa ............................................................... 57 6 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES ...................................................... 82 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 84 APÊNDICES ............................................................................................................. 86 ANEXOS .................................................................................................................. 90. xi.

(13) INTRODUÇÃO. A Atenção Primária à Saúde (APS) caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde1. Starfield2 definiu a APS como o primeiro nível de assistência dentro do sistema de saúde, e determinou seus quatro atributos essenciais: o acesso de primeiro contato, a longitudinalidade e a integralidade da atenção, e a coordenação da assistência dentro do próprio sistema. Acrescentou ainda outras três características, chamadas atributos derivados, que qualificam as ações em APS: a atenção à saúde centrada na família, a orientação comunitária, e a competência cultural. No Brasil, a APS vem sofrendo inovações importantes desde os anos de 1990, principalmente a partir da expansão de cobertura pela Estratégia Saúde da Família (ESF), que foi definida como estratégia para reorganização do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS)3. Avaliar a qualidade dos serviços de APS no Brasil é oportuno, pois a rápida ampliação destes serviços, especialmente por meio da ESF, tem sido associada a vários desfechos favoráveis, tais como a redução da mortalidade infantil, redução de internações por condições sensíveis à APS e avanços na integração com a rede assistencial4. Estudos internacionais têm evidenciado que a APS tem impacto positivo sobre vários indicadores de saúde; reduz gastos totais; melhora o acesso a serviços de saúde, a qualidade global da atenção à saúde e as ações preventivas; facilita a detecção precoce de problemas, reduzindo internações hospitalares; garante cuidados mais apropriados e reduz o uso de cuidados desnecessários de atenção especializada à saúde5. A identificação da presença e extensão dos atributos essenciais e derivados é importante para definir um serviço como realmente orientado para a APS6, e permite verificar a associação entre estes e os resultados – a efetividade – da atenção sobre a saúde da população7. Assim, o processo avaliativo adquire um papel imprescindível para o alcance da eficácia e qualidade das ações e serviços de saúde. Em 2010, em uma iniciativa apoiada pelo Ministério da Saúde no Brasil, validouse para a língua portuguesa o instrumento criado por Starfield e colaboradores2, na Johns Hopkins Primary Care Policy Center, denominado Primary Care Assessment Tool (PCATool), baseado na avaliação dos atributos da APS. O PCATool foi criado.

(14) 13. com base no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian, em 1966, que baseia-se na mensuração de aspectos de estrutura, processo e resultados dos serviços de saúde6. A estrutura, o processo e o resultado, segundo Donabedian, formam os três eixos de avaliação da qualidade dos serviços de saúde, e estão intimamente interligados, demonstrando ser imprescindível uma estrutura adequada para se alcançar processos assistenciais e, consequentemente, resultados em saúde satisfatórios4. A qualidade da assistência tem sido tema relevante nas questões direcionadas à saúde. Os altos custos e a necessidade de promover a equidade de acesso aos recursos, estão direcionando os esforços no sentido de buscar evidências objetivas de que os serviços de saúde estão sendo providos, de maneira eficiente, enquanto mantém e melhoram a qualidade do cuidado do paciente8. A avaliação, segundo um número de critérios que envolvam a estrutura, o processo e o resultado, permite, ao final, um juízo de valor sobre o nível de qualidade alcançado, os problemas e as falhas, trazendo a necessidade de buscar estratégias para a sua correção ou a melhoria de aspectos não satisfatórios9. Nesse contexto, a avaliação configura-se como uma das etapas fundamentais para a revisão e reorientação das trajetórias percorridas na execução das ações de saúde, redimensionando-as de forma a contemplar as necessidades de seu público, dando maior racionalidade ao uso dos recursos. Avaliar eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, à vulnerabilidades, ao acesso e à satisfação dos cidadãos torna-se ferramenta imprescindível na incorporação do planejamento para o aperfeiçoamento dos sistemas de saúde10. Todavia, avaliar o serviço de saúde consiste apenas na fase inicial do processo de qualificação, devendo ser seguido pelo desenvolvimento de intervenções e estratégias direcionadas para a melhoria dos indicadores de qualidade da APS. O interesse no desenvolvimento da APS vai muito além de explorar o que o sistema pode implementar em nível governamental, social e institucional para promover a prestação de serviços, mas na melhoria dos serviços, de acordo com os princípios fundamentais da APS, para alcançar os melhores resultados em termos de qualidade e eficácia. Inúmeros estudos têm revelado várias práticas para melhorar os resultados de APS em todo o mundo. O intercâmbio de experiências entre países e.

(15) 14. culturas distintas são importantes para apresentar recursos disponíveis para alcançar melhores resultados. A declaração de Alma-Ata, em 1978, já enfatizava a importância do compartilhamento de experiências internacionais, citando que todos os países devem cooperar para assegurar os cuidados primários de saúde a todos os povos, uma vez que a consecução da saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia diretamente todos os outros países11. Muitas organizações de saúde e sociais, tais como a Organization for Economic Co-operation and Development (OECD)12, Canadian Institute of Health Information (CIHI)13, e Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)14, tem desenvolvido e implementado sistemas de monitoramento e indicadores de qualidade para avaliar o desempenho de serviços de saúde. A identificação dos indicadores de qualidade para APS direciona as ações para a prestação de serviços eficientes, mantendo e melhorando a qualidade do cuidado. Mesmo com os avanços obtidos nas últimas décadas, é crescente a expectativa por um melhor desempenho para responder aos novos desafios de saúde de um mundo em mudança. Dessa forma, faz-se necessário um constante processo avaliativo e o desenvolvimento de abordagens para melhorar a qualidade e eficácia dos serviços e práticas de APS, reforçando seus atributos..

(16) 15. 2 JUSTIFICATIVA. O interesse na APS como eixo principal de pesquisa surgiu da atuação prática neste nível de cuidado, vivenciando os diversos desafios enfrentados pelo SUS para obter melhores resultados e prestar serviços de qualidade. Uma das principais diretrizes atuais do Ministério da Saúde é executar a gestão pública com base na indução, monitoramento e avaliação de processos e resultados mensuráveis, garantindo acesso e qualidade da atenção em saúde a toda a população15. Dessa forma, estudos voltados para reconhecer a qualidade dos serviços de APS ofertados no Brasil, bem como descrever inovações e estratégias voltadas para a melhoria do acesso e da qualidade em diferentes contextos mundiais, são de grande relevância e apresentam um valioso contributo para a pesquisa científica do Brasil, enriquecendo o conhecimento sobre sistemas de saúde e APS, e gerando reflexões críticas que podem se converter em melhorias e benefícios ao SUS. A pesquisa inicial abordou a avaliação dos atributos da APS no município no qual o autor principal desenvolve suas atividades laborais. Na ocasião, o município estava em processo avaliativo, através do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ, modelo utilizado para a avaliação da APS no Brasil atualmente. O PMAQ se insere em um contexto no qual o governo federal se compromete e desenvolve ações voltadas para a melhoria do acesso e da qualidade no SUS, avaliando os resultados da política de saúde, com destaque para a Política Nacional de Atenção Básica. O programa foi estruturado para permitir comparação entre as equipes da atenção primária em diferentes contextos brasileiros; e foi desenvolvido sob uma ótica de cultura de negociação e contratualização, que implica a gestão dos recursos em função dos compromissos e resultados pactuados e alcançados 15. Essas características podem gerar um processo de avaliação limitado da APS. A utilização do PCAtool neste estudo permitiu uma visão ampliada da avaliação dos serviços, por utilizar um instrumento que baseia-se na mensuração de aspectos de estrutura, processos e resultados, sem limitar-se a nenhuma perspectiva em particular. Devido à ausência de ferramentas para medir o conjunto de interações entre os usuários e os profissionais, mediados pela estrutura do serviço, no contexto da APS no Brasil, o PCAtool preenche esta lacuna, promovendo medida de base individual sobre a estrutura e, principalmente, o processo de atenção6. O PCAtool.

(17) 16. possui também a vantagem de ter componentes específicos para ciclos de vida e de permitir a comparação das equipes de atenção primária brasileiras com equipes de todo o mundo6. Os resultados obtidos na avaliação dos atributos, pelo PCATool, geraram a necessidade de aprofundamento no tema. A simples identificação das fortalezas e debilidades do sistema local forneceram a motivação para a busca por soluções que respondessem aos desafios detectados. O contexto levou ao estudo de diferentes realidades de APS no Brasil e no mundo, com o intuito de identificar inovações, abordagens e/ou estratégias que estivessem sendo aplicadas nos mais variados contextos de saúde, e que tivessem como objetivo a melhora da qualidade e dos atributos da APS. As investigações capazes de produzir conhecimento sobre avaliação de estrutura e processo de cuidado da APS são fundamentais para apontar os caminhos que devem ser seguidos para a consolidação definitiva das diretrizes e princípios do SUS. E a identificação de estratégias e iniciativas inovadoras para a APS fornece alternativas para o aprimoramento das formas atuais de operação e para os desafios enfrentados pelo sistema de saúde no Brasil..

(18) 17. 3 OBJETIVOS. 3.1 Objetivo geral Avaliar a Atenção Primária à Saúde, segundo seus atributos, e identificar indicadores de qualidade e estratégias de melhoria dos serviços.. 3.2 Objetivos específicos - Avaliar a presença e extensão dos atributos da APS em um município do Nordeste do Brasil; - Descrever as estratégias utilizadas em âmbito internacional para melhoria da APS; - Identificar os domínios de indicadores de qualidade da APS relacionados a resultados; - Caracterizar as estratégias de saúde utilizadas no Brasil para melhoria dos indicadores de qualidade da APS..

(19) 18. 4 MÉTODOS. 4.1 ARTIGO 1 Realizou-se um estudo transversal descritivo de abordagem quantitativa, com o intuito de avaliar a presença e extensão dos atributos da APS no município de Maracanaú-Ceará, no período de janeiro a maio de 2014. O município de Maracanaú compõe a Região Metropolitana de Fortaleza, possui área de 106.648 km16, e dista 20 Km de Fortaleza, capital do Estado do Ceará. A população do município em 2012 era de 213.404 habitantes 17. Entre os municípios que formam a grande Fortaleza, Maracanaú é o terceiro colocado em termos de contingente populacional. Em termos estaduais, é o quarto município mais populoso do Ceará. Possui a segunda maior economia do Ceará. O Produto Interno Bruto do Município está centralizado fundamentalmente no setor industrial. Atualmente, constitui-se no maior Centro Industrial do Ceará18. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é utilizada como modelo de organização da APS desde 1997. O Programa de Saúde Bucal também surgiu em 1997, juntamente com a implantação da ESF. Em 2014, o município contava com 55 equipes de saúde da família, 38 equipes de saúde bucal, 299 agentes comunitários de saúde, 01 equipe multidisciplinar indígena e 06 Núcleos de Apoio à saúde da Família (NASF). No cadastro do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), constam 192.558 pessoas cadastradas, revelando uma cobertura acima de 90%17. A rede física de serviços de atenção primária é composta por 29 Unidades Básicas de Saúde da Família – UBASFs; e 01 Unidade Básica de Saúde voltada para os indígenas, que funciona de acordo com legislação específica para esta população. A UBASF voltada para os indígenas foi excluída da pesquisa por apresentar características peculiares à população-alvo. Para este estudo, foram selecionados todos os profissionais de saúde de nível superior que compõem a ESF do município, entre médicos, enfermeiros e cirurgiõesdentistas. A coleta de dados foi realizada utilizando-se um questionário estruturado composto por variáveis sociodemográficas e pelo instrumento PCATool – Brasil, elaborado e validado no Brasil por Harzheim e colaboradores7, versão profissionais. As respostas foram estruturadas seguindo uma escala do tipo Likert, atribuindo escores no intervalo de 1 a 4 para cada atributo (1=com certeza não; 2=provavelmente.

(20) 19. não; 3=provavelmente sim; e 4=com certeza sim). Para fins de análise, as respostas marcadas em “não sei/não lembro” foram consideradas “provavelmente não” 6. Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes foram calculados pela média aritmética simples dos valores das respostas dos itens que compõe cada atributo ou seu componente. Ao final, foram calculados o escore essencial (soma do escore médio dos componentes que pertencem aos atributos essenciais, dividido pelo número de componentes), escore derivado (soma do escore médio dos componentes que pertencem aos atributos derivados, dividido pelo número de componentes) e escore geral (soma do escore médio dos componentes que pertencem aos atributos essenciais mais componentes que pertencem aos atributos derivados, dividido pelo número total de componentes) da APS6. O método de análise dos escores levou em consideração as normas apresentadas no manual do instrumento de avaliação da APS 6, publicação nacional que valida o PCATool no Brasil. Os valores obtidos para cada escore na escala Likert foram convertidos para uma escala de 0 a 10, onde escores com valores iguais ou maiores que 6,6 indicam uma extensão adequada de cada atributo. Dessa forma, os escores de cada atributo, bem como os Essenciais, Derivados e Gerais, foram então classificados em duas categorias, representando baixo escore, quando <6,6, e alto escore, quando ≥6,6 19. Para transformar os escores em uma escala de 0 a 10, utilizou-se a seguinte fórmula: escore obtido - 1 (valor mínimo) x 10÷4 (valor máximo) - 1 (valor mínimo). Os escores, originalmente, variando na escala de 1 a 4, foram transformados em escala de 0 a 10, conforme a fórmula acima. O valor 3 ("provavelmente sim") na escala de 14 é igual ao valor 6,6 na escala de 0-10, quando realizada a transformação ([3-1] x 10÷3 = 6,6)20. Por essa razão o valor 6,6 foi escolhido como ponto de corte para classificação em alto e baixo escore para APS. Os aspectos éticos e legais da pesquisa foram respeitados conforme a Resolução n°466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. As entrevistas foram iniciadas somente após a leitura, concordância e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL, sob o número de registro 378.094..

(21) 20. 4.2 ARTIGO 2 Após a finalização do estudo inicial, foi realizada uma revisão sistemática da literatura, no período de 2011 a 2015, buscando descrever experiências internacionais relacionadas a avanços e melhorias na APS. Utilizou-se como critério de inclusão estudos empíricos que apresentavam abordagens ou estratégias relevantes direcionadas para os atributos da APS.. 4.3 ARTIGO 3 Por fim, foi realizado um estudo de revisão integrativa, dividido em duas etapas. A primeira consistiu de revisão da literatura internacional, na qual buscou-se identificar quais os indicadores utilizados para qualificar a APS segundo resultados. Na segunda etapa, realizou-se uma revisão sistemática da literatura nacional, no período de 2011 a 2017, buscando apresentar estudos que descreviam intervenções ou estratégias utilizadas no Brasil para ampliar a qualidade dos resultados na APS. Esta revisão foi direcionada para os indicadores escolhidos na etapa anterior. Inicialmente, foram identificados 18 estudos sobre qualificadores da atenção primária. Destes, 6 foram selecionados por descreverem indicadores relacionados a resultados, com foco nas condições de saúde presentes na APS. Na etapa seguinte, após a identificação dos indicadores de qualidade internacionais, foram selecionados os que eram comuns a todos os estudos ou documentos, sendo estes utilizados para a revisão da literatura brasileira..

(22) 21. 5 ARTIGOS PRODUZIDOS. 5.1 O artigo Evaluation of the primary health care attributes in northeastern Brazil foi submetido e já encontra-se aceito (na data da defesa) para publicação na revista HEALTH (Irvine), que possui Qualis B2 da CAPES para área da Medicina II.. EVALUATION. OF. THE. PRIMARY. HEALTH. CARE. ATTRIBUTES. IN. NORTHEASTERN BRAZIL. Juliana Mota Ferreira1, julianamf04@yahoo.com.br Paulo César de Almeida2, pc2015almeida@gmail.com Pamela Kulbok3, pk6c@virginia.edu Carlos Antonio Bruno da Silva4, carlosbruno@unifor.br Fábia Barbosa de Andrade5, fabiabarbosabr@gmail.com Iris do Céu Clara Costa6, irisdoceu.ufrn@gmail.com. (1) Health Science Doctorate Program - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, s/n. Natal (RN), Brazil. (2) Universidade Estadual do Ceará – UECE. Av. Dr. Silas Munguba, 1700, Campus do Itaperi. Fortaleza (CE), Brazil. (3) University of Virginia School of Nursing – UVA. 225 Jeanette Lancaster Way. Charlottesville (VA), United States. (4) Universidade de Fortaleza – UNIFOR. Av. Washington Soares, 1321, Edson Queiroz. Fortaleza (CE), Brazil. (5) Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN, Av. Senador Salgado Filho 1787, Natal (RN), Brazil. (6) Health Science Doctorate Program. Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN, Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, s/n. Natal (RN), Brazil..

(23) 22. ABSTRACT. Aim: To evaluate presence and extension of attributes of primary health care in northeastern Brazil. Methods: Cross-sectional and descriptive study conducted in Maracanaú-Ceará, Brazil, from January to May 2014. The study participants were the doctors, nurses and dentists enrolled in teams from the 29 family health centers. Data collection was conducted using the PCATool-Brazil instrument. Results: The sample was comprised of 18 (20.7%) doctors, 40 (46%) nurses, and 29 (33.3%) dentists. The average age was 35.5 ± 11.9 years. Regarding sex, 18 (20.7%) were male and 69 were (79.3%) female. The analysis of the attributes showed that the total average score was 6.88±0.91. The average score for essential attribute was 6.61±0.91. The average of the components of this attribute were > 7.01, except the first contact-access component that showed low average (3.76±1.11). The coordination-information system showed the highest average score (8.06±1.60). The average score for derivative attribute was 7.80±1.30. Conclusion: The evaluation showed strong orientation to primary health care. Reflections on the current model of care and development of strategies to improve the weak points of the service are necessary, considering the accessibility as a great challenge of the primary health care in Brazil.. Keywords: health services evaluation; primary health care; family health..

(24) 23. INTRODUCTION. Primary health care (PHC) is characterized by a set of individual and collective healthcare actions targeting health promotion and protection, disease prevention, illness diagnosis and treatment, and rehabilitation and health conservation.1 In Brazil, PHC has undergone significant innovations since the 1990s, especially with the expansion of the family health strategy (FHS). The FHS was formulated to reorganize the model of care applied by the Unified Health System (Sistema Único de Saúde – SUS). In essence, the FHS is a strategy to ensure universal PHC delivery and to orient SUS actions toward prevention, promotion, and comprehensive health care within a given geographical area. Within the context of the public policies for implementing healthcare strategies in the PHC setting, evaluation is indispensable to assure efficacy and high quality in healthcare actions and services. Identifying the degree of orientation to the PHC for each healthcare service or team, within the highly heterogeneous context of the FHS, allows for a rigorous assessment of its effectiveness.1 Several instruments may be used to monitor and evaluate PHC, including the Primary Care Assessment Tool (PCATool), which was formulated by Starfield et al2 at the Johns Hopkins Primary Care Policy Center and is based on PHC attributes. Starfield3 defined PHC as the first level of assistance within the health system, characterized mainly by the continuity and completeness of the attention, in addition to the coordination of assistance within the system itself, family-centered care, guidance and community participation and the cultural competence of professionals. Following this definition, the four essential PHC attributes were established: access/first-contact care, ongoing care, comprehensiveness and coordination of care. In addition to the four essential PHC attributes, three other derivative attributes (family centeredness, community orientation, and cultural competence) were included. 3 Rigorous identification of the presence and extension of these attributes is important for establishing whether a service is truly PHC-oriented.3 The empirical identification of such attributes also allows investigators to determine the association between these attributes and the outcomes – effectiveness – of the delivered care on the targeted population’s health.4 As a function of the wide diversity of services with different organizational characteristics, PHC structure and process evaluations are essential for identifying the.

(25) 24. paths toward definitive consolidation of SUS principles and guidelines. Thus, the aim of the present study was to evaluate the presence and extent of PHC attributes in Maracanaú, Ceará State, Brazil, through the administration of the PCATool-Brazil to healthcare providers.. METHODS. A cross-sectional, descriptive and quantitative study was conducted in Maracanaú, Ceará State, Brazil, from January to May 2014. The study participants were the doctors, nurses and dentists who are enrolled in teams in the family health centers for at least six months. The family health strategy (FHS) has been the organizational model for PHC in Maracanaú since 1997, when the health family program and the oral health program were created. Currently, there are 55 family health teams (doctor, nurse and staff), 38 oral health teams (dentists and staff), 299 community health agents, and 6 multidisciplinary teams. There are 192,558 individuals enrolled in the system, which represents more than 90% coverage.5 The physical PHC facilities include 29 family health centers. The data were collected using a structured questionnaire for the sociodemographic variables and the PCATool-Brazil instrument, version for healthcare providers, which was elaborated and validated in Brazil by Harzheim and colleagues.4 The instrument uses a Likert scale and it is comprised of 77 items divided into eight PHC attribute domains as follows: First Contact-Access; Ongoing care; Coordination: Care Integration and Information System; Comprehensiveness: Services Available and Services Delivered (components corresponding to the essential attributes); Family-Centeredness; and Community Orientation (components corresponding to the derivative attributes). The essential and the derivative attribute scores were calculated by the sum of the mean score of its components divided by the total number of components. The general attribute scores were calculated by the sum of the mean score of the essential and derivative attribute components divided by the total number of components. The scores on the Likert scale were converted to a 0-10 scale on which scores equal to or higher than 6.6 indicated an adequate extent for each attribute. 6 Pearson’s chi-square test was used to investigate the statistical significance of comparisons of means and proportions. Means and standard deviations of each attribute and its.

(26) 25. components were calculated using Snedecor’s F test, when these were compared according to professional category. Tukey’s test was used for multiple comparisons. The significance level was set as p<0.05. The data were processed and analyzed using the IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY. The study was evaluated and approved by the research ethics committee of Onofre Lopes University Hospital (Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL), record no. 378,094.. RESULTS. At the time of the study, the municipality of Maracanaú is comprised of 138 providers, including doctors, nurses and dentists, distributed across 29 family health centers. Of the total, 87 providers answered the questionnaire; 21 refused participation, 11 were excluded because they had not been team members for at least six months, and 19 could not be located at the workplace after two consecutive visits. Therefore, the final sample comprised 18 (20.7%) doctors, 40 (46%) nurses, and 29 (33.3%) dentists. The analysis of the different groups related to professional categories and socio-demographic variables showed that the doctors had higher age (p=0.002), greater time since college graduation (p=0.038), longer employment history in the municipality (p=0.018) and longer duration of work in the current team (p=0.049). The predominant gender was female (79.3%), with the highest percentage of women nurses (92.5%) (p<0.001). The three professional categories showed identical percentage regarding graduate preparation (p=0.410), as well as conducting residence or expertise related to PHC area (p=0.229) (Refer to Table 1)..

(27) 26. Table 1. General profile of health providers. Maracanaú-Ceará, 2014. Variable. General N° %. Dentist N° %. Nurse N°. Age (year) (n=82) 35 42,7 16 61,5 17 21 – 29 24 29,3 6 23,1 13 30 – 39 11 13,4 1 3,8 6 40 – 49 12 14,6 3 11,5 2 50 – 70 Gender (n=87) 69 79,3 24 82,8 37 Female 18 20,7 5 17,2 3 Male College graduation time (year) (n=82) 24 29,3 10 37,0 11 1–3 34 41,5 13 48,1 17 4 – 10 24 29,3 4 14,8 10 11 – 45 Graduate program (n=86) 67 77,9 25 86,2 29 Sim 19 22,1 4 13,8 10 Não Graduate Program area (n=67) Related to PHC 33 49,3 9 36,0 16 Not related to PHC 34 50,7 16 64,0 13 Duration of work in the city (year) (n=87) 21 24,1 10 34,5 9 0,5 – 1 34 39,1 15 51,7 14 1,1 – 5 32 36,8 4 13,8 17 5,1 - 29 Duration of work in the current team (year) (n=87) 30 34,5 13 44,8 13 0,5 – 1 35 40,2 13 44,8 17 1,1 – 5 22 25,3 3 10,3 10 5,1 - 23 Subtitle: n= number of providers who answered the item. PHC=primary health care. p= Pearson’s chi-square test. Statistically significant values in bold.. %. Doctor N° %. p. 44,7 34,2 15,8 5,3. 2 5 4 7. 11,1 27,8 22,2 38,9. 0,002. 92,5 7,5. 8 10. 44,4 55,6. < 0,001. 28,9 44,7 26,3. 3 4 10. 17,6 23,5 58,8. 0,038. 74,4 25,6. 13 5. 72,2 27,8. 0,410. 55,2 44,8. 8 5. 61,5 38,5. 0,229. 22,5 35,0 42,5. 2 5 11. 11,1 27,8 61,1. 0,018. 32,5 42,5 25,0. 4 5 9. 22,2 27,8 50,0. 0,049. The presence and extent of PHC attributes were analyzed based on the PCATool scores. The average score for general attribute was 6.88 ± 0.91, which was classified as high relative to PHC orientation. There was no statistically significant difference between the means of the total average score (p=0.352) according to different professionals. The average score for essential attribute was 6.61±0.91, which was also rated high. Nurses showed higher mean (6.94 ± 0.78) than the other two professionals to essential attribute (p=0.003). The average of the components of this attribute were > 7.01, except the first contact-access component that showed very low average (3.76 ± 1.11). The average score for derivative attribute was 7.80 ± 1.30. The coordination - information system showed the highest average score (8.06 ± 1.60). There was statistically significant difference between the means of the derivative attribute according to different professionals (p=0.04) (Refer to table 2)..

(28) 27. Table 2. Comparison of average scores of the attributes of PHC (0-10). MaracanaúCeará, 2014. Attribute/Component. General Essential First contact - Access Ongoing care Coordination – care integration Coordination: Information System Comprehensiveness: Services Available Comprehensiveness: Services Delivered. Total score Mean 6,88. SD 0,91. 6,61 3,76 7,01 7,06 8,06 7,37 7,07. 0,91 1,11 1,26 1,17 1,60 1,03 2,25. Professional category score Dentist Nurse Doctor p Mean SD Mean SD Mean SD 6,68 0,83 6,97 0,87 7,01 1,12 0,352 6,22a 3,64 6,73 7,20 8,08 7,48 6,51. 0,88 1,16 1,16 1,28 1,75 1,17 2,19. 6,94b 3,99 7,10 7,01 8,08 7,38 7,16. 0,78 1,14 1,14 1,09 1,49 1,00 2,17. 6,51a,b 3,46 7,24 6,91 7,96 7,19 7,78. 0,99 0,87 1,63 1,21 1,67 0,86 2,40. 0,003 0,180 0,351 0,685 0,961 0,642 0,159. 7,82 1,30 7,34a 1,39 7,99a,b 1,30 8,23b 0,94 0,040 Derivative 7,94 1,65 7,51 1,56 8,31 1,55 7,84 1,89 0,134 Family-Centeredness 7,77 1,41 7,28 1,56 7,96 1,33 8,12 1,15 0,068 Community Orientation Subtitle: PHC=primary health care; SD=Standard Deviation. p = Snedecor’s F test. Statistically significant values in bold. Tukey’s test for multiple comparisons for statistically significant values, which equal letters are equal means and different letters are different means.. DISCUSSION. The participants in the present study were mostly young adults and females, had attended graduate programs, and worked in the current team for up to five years. Analysis according to professional category showed that the doctors were older, more strongly bonded with the service, and a larger proportion had attended graduate programs in family health. In contrast, the dentists were the youngest, less bonded with the service, and a smaller proportion had attended programs in PHC-related fields. The participation of approximately half of the participants in graduate programs related to family and community health may have been reflected in the high scores in the PHC attributes. The professional training in PHC-related fields was associated with an increased prevalence of high total scores in other two studies. 6,7 The assessment of the association between doctors’ and nurses’ level of PHC training and the quality of the care provided showed that the professionals’ training level played an important role in the consolidation of the model of care and the effective presence of PHC attributes.8 Regarding the evaluation of the presence and extent of PHC attributes, Maracanaú showed a high degree of PHC orientation. Only the accessibility showed low scores. Accessibility is a structural feature of PHC; thus, when it is not effective, it may affect the performance of a given service. Several studies conducted in Brazil have.

(29) 28. shown that accessibility still poses a challenge.6,7,9,10-13 Taken together, these results clearly demonstrate the existence of access barriers and challenges to overcome in different Brazilian regions. Only one study14 reported a high score for first contactaccess. However, it is worth noting that all of the questions that were used to assess that attribute referred to access only at the times when the services were open and operating. Analysis of the situation in other countries with different healthcare systems showed similar barriers to accessibility. In Quebec, Canada, where the largest fraction of healthcare services is private, a study conducted with healthcare providers showed that accessibility was a challenge, despite the availability of 24/7 telephone access and operational partnerships with other healthcare facilities. 15 Studies conducted in Bogotá, Colombia;16 Hong Kong, China;17 and South Carolina, United States18 also reported low first contact-access scores. A thorough review of the literature on PHC evaluation in Brazil shows that first contact-access was rated inadequate as early as 200419 and remained unchanged 10 years later.9 These findings point to structural problems in care delivery that are beyond the internal organization of healthcare centers. Strict and limited operating times and the need for users to visit the centers personally to schedule appointments limit the accessibility to PHC, especially in large cities, as a large fraction of the population spends the day far from home.14 The schedules may be a reason for the low accessibility scores in this study. In an attempt to correct this problem and facilitate the access to PHC, in 2006, Maracanaú established a program that aimed to provide care mainly for workers who cannot visit the centers during normal business hours. As part of the program, some healthcare centers are open at night and on weekends and holidays. However, the number of centers with broad operating hours is too small to meet the actual demand, and thus the outcomes are not satisfactory. Better outcomes in accessibility require strategies to improve wait times, communication between patients and providers, and effective access to the health center. Significant reductions in the wait times were achieved in a study that implemented a front office staff that was responsible for tasks such as assisting and directing the patients, delivering completed forms to the registration team, and taking phone calls and directing the calls to other staff members responsible for direct patient care or service.20.

(30) 29. Technology and systems for medical practices, which facilitate the communication and interaction with patients, could have a substantial impact on accessibility results. The intervention strategies related to support of care through mobile or email communication and counseling,21,22 and web-based registry and interactive education23 were demonstrated to be effective in the control of chronic conditions and the improvement of patient outcomes. These strategies may have low costs, require only a few minutes and solve some problems related to operating times in the health centers. A deficient access may influence the ongoing care,13 but this attribute showed high scores in this study. The positive evaluation may be reflecting other dimensions of ongoing care, such as the existence of a health team to support actions in PHC, home visits and community health agents, and health records.24 The comprehensiveness, related to PHC facilities be able to arrange for all types of health care services, also showed high results. Having a broad range of services in PHC helps in early diagnosis, treatment, and follow-up care, while also reducing dependence on hospital care.25 Moreover, it maximizes opportunities for preventive care and health promotion. Coordination – Information System was the attribute with the highest scores. This result was also reported by other studies that used PCATtool, 6,11,12 which shows that the mechanism for collecting, processing, analyzing, and transmitting the information needed for the planning, organization, operation and evaluation of health care services based on clinical records is satisfactory. Coordination of care is identified as a key strategy that has the potential to improve the effectiveness, safety, and efficiency of health care systems. The information system of basic care (Sistema de Informação da Atenção Básica -SIAB) is an important tool providing operational support and management in the collection of FHS data, yielding information for managers and providers, and assisting the decisionmaking process according the population's needs.16 The derivative attributes, family centeredness and community orientation, showed high scores, according to other studies conducted in the country.6,13 Low scores were observed in two studies developed in São Paulo 10,11 and in the mid-west region.12 The positive outcomes found in Maracanaú can be related to strong performance of the FHS and the community health workers program, territorial coverage, and health surveillance..

(31) 30. A unique feature in our study is the inclusion of dentists in the evaluation of PHC. All of the above-mentioned studies included only doctors and nurses. While the inclusion of dentists provides a different view of the subject being investigated, it also points to one of the greatest challenges in oral health care: its integration with family health teams to perform joint work.27 The mean essential and derivative scores that the dentists gave to the investigated attributes were lower compared to the scores given by members of the other professional categories. The difference, while not statistically significant, may indicate that dentists hold a different point of view on the work process in PHC. Traditionally, the goals of dental practice are almost exclusively centered on an individual approach, even in terms of prevention. The goals are thus dissociated from the life conditions and social determinants of health and disease. Dentists may have some difficulty seeing themselves as a part of a PHC team because dental practices have historically had clinical practice as their reference point.28 The limitations of the present study arise from the fact that only healthcare providers’ opinions were assessed. Some studies have found that users’ assessments of healthcare services tend to be less favorable than those of managers or healthcare providers. Therefore, a broader approach to the evaluation of PHC attributes that includes other social actors may produce scores that more accurately reflect reality.8 For instance, healthcare providers’ perceptions of first-contact access tend to be much more optimistic than those of consumers.13 Therefore, we recommend performing new studies that include the consumers-clients’ perceptions using the PCATool-Brazil, which will allow comparisons between the consumers and the healthcare providers assessments.. CONCLUSION. This study evidenced a strong PHC orientation in Maracanaú, except the attribute “first-contact-access”, which received the lowest scores. The attribute "coordination-information system" stood out with the highest average score. Reflections on the current model of care and development of strategies to improve the weak points of the services are necessary, considering the accessibility as a great challenge of the PHC in Brazil. The results found in this study may support healthcare managers and providers with decision-making related to the organization.

(32) 31. and effectiveness of healthcare services in Maracanaú. Additionally, the results provide information to the scientific community regarding the care quality of PHC in Northeastern Brazil.. ACKNOWLEDGEMENTS The authors are grateful to Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq for their financial support and the government of Maracanaú for their support in the field research..

(33) 32. REFERENCES. 1. Brazil. Ministry of Health. Department of Health Care. Department of Primary Care. Manual of the primary health care assessment instrument: primary care assessment tool PCATool - Brazil. Brasília: Ministry of Health, 2010. 2. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. J Fam Practice. 2001; 50(2): 161-75. 3. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. Brasília: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002. 4. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, Álvarez-Dardet C, Stein AT. Internal consistency and reliability of Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil) for child health services. Cad Saude Publica. 2006; 22(8): 1649-59. DOI: 10.1590/S0102311X2006000800013. 5. Brazil. Ministry of Health. DATASUS. [website]. Health information. [Cited 2014 Aug 20]. Available from: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php. 6. Chomatas E, Vigo A, Marty I, Hauser L, Harzheim E. Evaluation of the presence and extension of the attributes of primary care in Curitiba. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013; 8(29): 294‑303. DOI: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc8(29)828. 7. Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L. Duncan BB. Quality assessment of primary care by health professionals : a comparison of different types of services. Cad Saude Publica. 2012; 28(9):1772-84. DOI: 10.1590/S0102-311X2012000900015. 8. Leão CDA, Caldeira AP. Assessment of the association between the qualification of physicians and nurses in primary healthcare and the quality of care. Cienc Saude Colet. 2011; 16(11): 4415-23. DOI: 10.1590/S1413-81232011001200014. 9. Baratieri T, Mandu ENT, Marcon SS. Nurses understanding about the bonding and longitudinality in family health care strategy. Cienc enferm. 2012; 18(2):11-22. DOI: 10.4067/S0717-95532012000200002. 10. Elias PE, Ferreira CW, Alves MCG, Cohn A, Kishima V, Escrivão Junior A, et al. Primary Health Care: a comparison of PSF and UBS units per stratum of socially excluded users in the city of São Paulo. Cienc saude colet. 2006; 11(3): 633-41. DOI: 10.1590/S1413-81232006000300012. 11. Ibañez N, Rocha JSY, Castro PC, Ribeiro MCSA, Forster AC, Novaes MHD, et al. Care performance assessment of primary health care services in the State of São.

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(35) 34. 21. Cicolini G, Simonetti V, Comparcini D, Celiberti I, Di Nicola M, Capasso LM, et al. Efficacy of a nurse-led email reminder program for cardiovascular prevention risk reduction in hypertensive patients: A randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2014; 51: 833-43. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2013.10.010. 22. Vilchez V, Paravic T, Salazar A, Sáez K. Efecto de Intervención Innovadora: Consejería de Enfermería en Salud Cardiovascular en Atención Primaria. Rev Chil Cardiol. 2015; 34(1): 36-44. DOI: 10.4067/S0718-85602015000100004. 23. Morrow RW, Fletcher J, Kelly KF, Shea LA, Spence MM, Sullivan JN, et al. Improving Diabetes Outcomes Using a Web‑Based Registry and Interactive Education: A Multisite Collaborative Approach. J Contin Educ Health Prof. 2013; 33(2): 136-144. DOI: 10.1002/chp.21170. 24. Arce VAR, Sousa MF. Practices of longitudinality in the Family Health Strategy in Distrito Federal, Brazil. Cad Saude Colet. 2014; 22(1): 62-68. DOI: 10.1590/1414462X201400010010. 25. Hansen J, Groenewegen PP, Boerma WGW, Kringos DS. Living In A Country With A Strong Primary Care System Is Beneficial To People With Chronic Conditions. Health Affairs. 2015; 34(9): 1531-1537. DOI: 10.1377/hlthaff.2015.0582. 26. Carreno I, Moreschi C, Marina B, Hendges DJB, Rempel C, Oliveira MMC. Analysis of the use of data from the Primary Health Care Information System (SIAB): an integrative review of the literature. Cienc Saude Colet. 2015; 20(3): 947-956. DOI: 10.1590/1413-81232015203.17002013. 27. Souza TMS, Roncalli AG. Oral health in the Brazilian Family Health Program: a health care model evaluation. Cad Saude Publica. 2007; 23(11): 2727-39. DOI: 10.1590/S0102-311X2007001100020. 28. Gonsalves EMB, Oliveira AE. The process of dental surgeon’s work in the Family Healthy Program: a contribution to the construction of SUS. Rev Bras Pesqui Saude. 2009;11(3):44-51..

(36) 35. 5.2 O artigo Improving primary health care: a systematic review foi publicado na revista Journal of family medicine and community health (J Family Med Community Health; 2016; 3(3): 1083-91.. IMPROVING PRIMARY HEALTH CARE: A SYSTEMATIC REVIEW. Juliana Mota Ferreira1, julianamf04@yahoo.com.br Pamela Kulbok2, pk6c@virginia.edu Carlos Antonio Bruno da Silva3, carlosbruno@unifor.br. (1) Health Science Doctorate Program - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, s/n. Natal (RN), Brazil. (2) University of Virginia School of Nursing – UVA. 225 Jeanette Lancaster Way. Charlottesville (VA), United States. (3) Universidade de Fortaleza – UNIFOR. Av. Washington Soares, 1321, Edson Queiroz. Fortaleza (CE), Brazil..

(37) 36. ABSTRACT. Primary health care is the key to build a strong healthcare system. Despite the advances already achieved, the development of approaches to improve the services and practices to respond to challenges are required. This review aims to show approaches or strategies to improve primary health care. Searches were conducted in CINAHL, MEDLINE and SCIELO to identify literature from 2011 to 2015. The inclusion criterion was empirical studies addressed to relevant strategies related to primary health care attributes. The major articles were related to support of care, programs or models to manage the practices, and technology tools. Fourteen articles were related to strategies to improve chronic illnesses care. Seventeen articles aimed to improve coordination of care or comprehensiveness. The intervention strategies related to support of care through mobile or email communication in general were effective in the control of cardiovascular risk factors or chronic conditions. Technology tools showed potential for directly engaging patients in their care and improving the feasibility of collecting aggregate data from independent practices. Sharing experiences and effective practices is an important tool to develop primary health care, and this review may be a relevant mechanism to identify challenges and possible solutions to overcome obstacles and achieve better health outcomes.. Keywords: primary health care; health services; quality improvement, review..

(38) 37. INTRODUCTION. The contribution of primary health care (PHC) to improvements in public health has been widely recognized by the international community. There is no longer any doubt of the importance of PHC as the key to building a strong healthcare system that ensures effectiveness, efficiency, and health equity. This importance was first demonstrated in The International Conference on Primary Health Care, in Alma-Ata in 1978. The international conference called for urgent and effective national and international action to develop and implement PHC throughout the world and particularly in developing countries1. According to the Alma-Ata Declaration, the World Health Organization (WHO) proposed a global goal of achieving universal PHC in the six domains: first contact, longitudinality or ongoing care, comprehensiveness, coordination, person or family-centeredness, and community orientation. These six attributes, agreed upon internationally, have proven effective in identifying breadth and scope of PHC services and monitoring quality outcomes2. Interest in PHC development goes well beyond exploring what the system can implement at the governmental, societal, and institutional level to promote service delivery, but improving the services, according to the core principles of PHC, to reach the best outcomes in quality and effectiveness. Numerous studies have disclosed various practices to improve PHC outcomes worldwide. Exchanging experiences across countries and distinct cultures are important to show unique resources that are available to achieve better results. Sharing challenges and opportunities to develop healthcare systems may contribute to the triple aim of better individual care, better population health, and lower costs. This review of literature aims to show approaches or strategies to improve PHC around the world in the last five years. Thus, we intend to demonstrate how different places have developed their health services to strengthen the PHC attributes.. BACKGROUND. Primary health care was placed at the center of the international health agenda in 1978 through the Declaration of Alma-Ata, which was accepted at an International Conference on Primary Health Care. The Declaration of Alma-Ata states that “Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially.

(39) 38. acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination. It forms an integral part of both the country’s health system of which it is the central function and the main focus of the overall social and economic development of the community”1. Thirty years after Alma-Ata, there was renewed dialogue about the role of PHC in the international health agenda. In 2008, the WHO published the World Health Report “Primary Health Care—Now More Than Ever”3, which revisited the ambitious vision of PHC as a set of values and principles for guiding the development of health systems. This report represented an important opportunity to draw on the lessons of the past, consider the challenges that lie ahead, and identify major ways for health systems to narrow the intolerable gaps in access between aspiration and implementation. Primary health care attributes Starfield4 defined PHC as the first level of assistance within the health system, characterized mainly by the continuity and completeness of the attention, in addition to the coordination of assistance within the system itself, family-centered care, guidance and community participation and the cultural competence of professionals. Following this definition, the four essential PHC attributes were established: access/first-contact care, ongoing care, comprehensiveness and coordination of care. In addition to the four essential PHC attributes, three other derivative attributes (family centeredness, community orientation, and cultural competence) were included5. These attributes can be assessed separately, despite being closely interrelated in practice. The empirical identification of such attributes allows determining the association between these attributes and the outcomes of the delivered care on the targeted population’s health6. Health outcomes The current health setting shows improvements worldwide, and PHC has been extremely important in strengthening it. Positive outcomes are described in The Millennium Development Goals Report 2015. This report showed that the global underfive mortality rate has declined by more than half, dropping from 90 to 43 deaths per 1,000 live births between 1990 and 2015. Since 1990, the maternal mortality ratio has declined by 45 percent worldwide; skilled health personnel assisted more than 71.

(40) 39. percent of births globally in 2014, an increase from 59 percent. New HIV (Human Immunodeficiency Virus) infections fell by approximately 40 percent between 2000 and 2013. The global malaria incidence rate has fallen by an estimated 37 percent and the mortality rate by 58 percent. The tuberculosis mortality rate fell by 45 percent and the prevalence rate by 41 percent between 1990 and 20137. The investments in health improved as well, the total expenditure on health as percentage of gross domestic product increased from 7.7 in 2000 to 8.6 in 2012 8. In both developed and developing countries, PHC has been demonstrated to be associated with enhanced access to healthcare services, better health outcomes, and a decrease in hospitalization and use of emergency department visits2. Improving primary health care The international literature has identified different pathways through which PHC has a positive impact on population health, which include increasing access to needed services, improvements in quality of care, emphasis on health promotion and preventive care, early management of disease, and reduction of unnecessary or even deleterious care. These results have been most frequently associated with integrated PHC, understood as services that are community-oriented, provide continuity of care, and offer appropriate mechanisms for referrals and counter-referrals to higher levels of care, as needed9. The technological revolution has enormous potential to improve PHC in the areas of medical records, information sharing among healthcare providers, and rapid access to reliable medical information for both physicians and patients. Use of technology is associated with improvements in coordination of the care and ongoing care. Before 2000, Australia and England had already implemented highly successful national programs to promote the use of electronic medical records in PHC. Other countries, including New Zealand and the Netherlands, had also achieved substantial success10. Moreover, models to improve access to PHC through telephone have been used for a long time. In 1998, a study developed in England showed that telephone consultation allowed faster access to health information and advice11. Despite the advances achieved in the last decades, expectations of health authorities and citizens grow for better performance to respond to new health challenges of a changing world. The development of approaches to improve the quality and effectiveness of PHC services and practices, strengthening its attributes, are required. The literature reviewed here about international PHC experiences illustrates.