GIANFRANCO
LUIGI
COLOMBELI
Uso
Do
IsôMERo
DEXTRÓGIRO
LACTATo
coMo
MARcADoR
D1A‹;NÓsT1Co
No
DERRAME
PLEURAL
NA
CRIANÇA
Trabalho apresentado à Universidade
Federal de Santa Catarina, para a
conclusão do
Curso
deGraduação
em
Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal
de Santa
Catarina
GIANFRAN
C
O
LUIGI
COLOMBELI
USO
DO
ISOMERO
DEXTROGIRO
LACTATO
COMO
MARCADOR
DIAGNÓSTICO
NO
DERRAME
PLEURAL
NA
CRIANÇA
Trabalho apresentado à Universidade
Federal de Santa Catarina, para a
conclusão do
Curso
deGraduação
em
Medicina.
Presidente
do
Colegiado:
Prof.Dr.
Edson
José
Cardoso
Orientador:
Prof.Dr.
Maurício
José
Lopes
Pereima
Florianópolis
Universidade Federal de
Santa
Catarina
DEDICATÓRIA
Dedico
este trabalhoà
minha
famíliaque
sempre
me
apoiou
e incentivouem
todas asminhas
decisões.AGRADECIMENTOS
Agradeço
aMaurício
JoséLopes
Pereima,
pela paciência ededicação
durante
aorientação
deste trabalho.A
JoséAntônio
de
Souza
por seu
exemplo
de
professor,médico
eacima
de
tudo, pessoa.
Às
minhas amigas
Cristinada
Silva Schreiber,Luciana
Krause
Santana
eClarissa
Araújo
Borges
peloetemo
carinho, paciência eamizade que muito
contribuíram
para
minha
formação
pessoal e profissional.A
Ritade Cássia
Brandão
Delgado, bioquímica
do
laboratório Ciência,por
sua
dedicação
e atenção dispensadas durantetodo o
traballio.A
todos os funcionáriosdo
Hospital InfantilJoana
de
Gusmão
que
SUMÁRIO
Resumo
... ..Summaiy
... .. 1.Introdução
.... ._ 2.Objetivo
... ._ . . . . . . ‹ - ¢ z z ¢ - - ¢ . z. . . . . . . . . - z uz . . z - ¢ z . . z ¢ . « - z - nz ‹ ‹ z ¢ z . . . . « - . - . . . . . . . . - - - › . z . . - . . . . .. 3.Método
... .. 4.Resultados
... .. 5.Discussão
... _. 6.Conclusão
... ..Normas
adotadas.
Referências
... _.Apêndice
... ._Anexo
... .. . z - . . . . . . . - - . ~. . . . . . . . . . . z . . . . .. ¬ . - - ‹ ‹ . - - ‹ ¬ « . - ‹ . ú ‹ .- . . . . . . . . ‹ - . . . . . . . . . .. . - - - z ~ z ¢ - - . . . - . .. . . z » - - ¢ z . . . . . . « .- ¢ ‹ ‹ . ¢ ¢ ¢ « . . . . ¢ ¢ - ¢¢ . . . . . - ¢ - - . z . . . . - - - z - . . z . . z z . - -- ¢ - - | . . . » » - - . ø ú ønúRESUMO
O
derrame pleural é definidocomo
o acúmulo de líquido no espaço pleural.O
empiema
pleural é o acúmulo de pus no espaço pleural.
O
diagnóstico é feitocom
base no quadroclínico e radiografia simples de tórax. Muitas vezes o diagnóstico diferencial entre exsudato e transudato é dificil. Diversos marcadores tem sido estudados
porém sem
sensibilidade eespecificidade para o
empiema
pleural.O
D(-) lactato éum
produto do metabolismobacteriano e sua elevação está relacionada
com
o aumento da concentração bacterianaem
líquidos normalmente estéreis.De
junho de 2001 a dezembro de 2001, foram estudados 16 casos de derrame pleural submetidos a tratamento cirúrgico, no serviço de Cirurgia doHospital Infantil Joana de
Gusmão,
em
Florianópolis-
SC.Houve
predomínio de pré- escolares (43,75%),mas
não houve diferenças quanto ao sexo.No
quadro clínico, adiminuição do murmurio vesicular foi o principal achado (100%), seguido de febre (81,25%)
e tosse (56,25%).
O
hemitórax mais acometido foi o esquerdo (81,25%).O
únicomicroorganismo isolado foi o Streptococcus pneumoniae (12,5%).
A
penicilina cristalina foi oantibiótico mais utilizado (81,25%) e todos os pacientes receberam antibioticoterapia.
O
diagnóstico mais freqüente foi broncopneumoniacom
derrame pleural (75%).O
D(-) lactatopode ser correlacionado
com
o diagnóstico de broncopneumoniacom
derrame pleural ecom
a análise bioquímica das proteínas no líquido pleural, ondeambos
mostraram-se elevados, sugerindoum
uso potencial deste elementocomo
marcador diagnóstico.SUMMARY
The pleural effusion is defined as the accumulation of liquid in the pleural space. Pleural
empiema
is the accumulation of put in the pleural space. The diagnosis ismade
on the basisof the clinical picture and thoracic x-ray.
Many
times the differential diagnosis betweenexudate and transudate is difficult. Diverse markers have been studied but without sensitivity
and specificity for pleural empyema. D(-) lactate is a product of the bacterial metabolism and
its rise is related with the increase of the bacterial concentration in normally barren liquids.
From
june of 2001 to december of 2001, 16 cases of pleural effusion had been' studiedsubmitted to surgical handling, by the Surgery Service of the Hospital Infantil Joana de
Gusmão, F
lorianópolis - SC. Therewas
a prevalence of preschool children (43,75%), but nodifl`erences in sex distribution
was
observed. In the clinical picture, the reduction of the breath soundswas
the main one found (100%), followed of fever (81.25%) and cough(56.25%). The hemithorax
more
affectedwas
the left (8l.25%). The only isolatedmicroorganism
was
the Streptococcus pneumoniae (l2.5%). Crystalline penicillinwas
theantibiotic
more
used (81.25%) and all the patients had received antibiotic therapy.The
most frequent diagnosiswas
bronchopneumonia with pleural effusion (75%). D(-) lactate can becorrelated With the diagnosis of bronchopneumonia with pleural effusion and the biochemical
analysis of proteins in the pleural liquid, where both had revealed high, suggesting a use of
1.
INTRODUÇÃO
A
cavidade pleural éum
espaço normalmente virtual, limitado por dois folhetos.O
parietal, que reveste a parede torácica, o diafragma e o mediastino, e o visceral que recobreo
pulmão
com
o qual está intimamente ligado, penetrando entre os lobos formando as incisuras.Esta cavidade contém apenas
uma
película de líquido que agecomo
lubrificante, impedindo oatrito entre o mesotélio visceral e o parietal durante os movimentos respiratóriosl.
Normalmente, o líquido entra no espaço pleural a partir dos capilares da pleura parietal e é removido pela pleura visceral e por linfáticos situados na pleura parietal.
O
líquidotambém
pode entrar no espaço pleural a partir dos espaços intersticiais do pulmão pela pleura visceral
ou da cavidade peritoneal por pequenos orifícios no diafragmaz.
O
acúmulo de líquido no espaço pleural éuma
condição patológica denominada derramepleural3.
A
sintomatologia dos derrames pleurais pode incluir: febre, dor pleurítica, tosse (produtiva ou não), queda do estado geral e dispnéiaem
graus variáveis, quedependem
diretamente do volume de líquido acumulado e da condição pulmonar pré-existente.Ao
exame
fisicopodemos
encontrar: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal abolido,macicez à percussão, murmurio vesicular diminuído ou abolido, aumento do diâmetro ântero-
posterior do tórax e egofonia na parte mais alta do derrame, entre outros4.
Os
principais mecanismos de acúmulo de líquido na cavidade pleural são:l.
Aumento
da pressão hidrostática;2. Diminuição da pressão oncótica;
3. Diminuição da pressão no espaço pleural;
4.
Aumento
da permeabilidade;5.
Drenagem
linfática defeituosa;2
O
primeiro passo na investigação da etiologia do derrame pleural é detenninar se opaciente tem
um
derrame pleural transudativo ou exsudativo, o que acarretaráum
melhormanuseio do mesmol.
Os
transudatos ocorrem devido ao aumento da pressão hidrostática da circulaçãopulmonar ou sistêmica, ou pela diminuição da pressão oncótica do plasma. Já os exsudatos
ocorrem devido ao aumento da permeabilidade capilar, levando à perda de proteínas para o
espaço pleural, pela diminuição da drenagem linfática e/ou pela diminuição da pressão intra-
pleurals.
O
acúmulo de líquido purulento na cavidade pleural denomina-seempiema
pleural e este é o tipo de derrame mais freqüente na criança6'7'8.Em
um
estudoem
1972, Lignt e colaboradores determinaramcomo
critérios a presençade
um
ou mais dos seguintes achados: relação proteína do líquido pleural/proteína do plasmamaior do que 0,5;
LDH
do líquido pleural/LDH do plasma maior do que 0,6 eLDH
do líquidopleural maior do que 200 UI9.
Muitas vezes, o aspecto macroscópico do líquido pleural não permite diferenciar
um
empiema
pleural dos demais tipos de derrame pleural e portanto, a natureza infecciosa doprocesso.
O
diagnóstico laboratorial que éconfirmado
pela bacterioscopia/cultura do líquido pleural geralmente fica prejudicado pelo fato de o paciente já estar usando antibiótico paratratar a doença de base, pneumonial°”“'12.
O
ácido láctico está presente na naturezaem
duas formas estereoisômeras denominadasL(+) ácido láctico ou L(+) lactato e D(-) ácido láctico ou D(-) lactato.
O
isômero levógiro,L(+), é produzido pelo metabolismo celular de tecidos de mamíferos durante o metabolismo
anaeróbicou.
A
forma dextrógira, D(-) é produzida exclusivamente por fonnas inferiores devida,
como
as bactérias”.O
isômero dextrógiro do ácido láctico [D(-) lactato], foi descritopor Smith e col.
em
1986,como
marcador potencial no diagnóstico de infecções bacterianas,ao medir sua produção “in vitro” por cepas bacterianas patógenasu. Murray e col.,
em
1993,avaliaram o D(-) lactato
em
um
modelo animal de isquemia intestinal e sugeriram sua utilizaçãocomo
um
possível marcador desta condição14'15”16°l7”l8°19°2°°21”22”23.O
D(-) lactatovem
sendo pesquisadocomo
marcador de infecçãoem
diversas afecçõesque cursam
com
proliferação bacterianacomo
artrite, meningite, apendicite aguda, enterocolite necrotizante neonatal, líquido ascítico, entre outros”.3
Considerando que no
empiema
pleural existeum
agente infecioso envolvido, e quemuitas vezes o seu diagnóstico diferencial não pode ser estabelecido pela análise bioquímica;
considerando que o D(-)lactato é
um
produto do metabolismo bacteriano e sua presença noslíquidos corporais está relacionada
com
o desenvolvimento da infecção, decidiu-se estudar o2.
OBJETIVO
Estudar o D(-)lactato
como
marcador diagnóstico doempiema
pleuralem
pacientes3.
Múmno
~Através de estudo prospectivo descritivo horizontal foram estudados pacientes intemados
no Hospital Infantil Joana de
Gusmão
(I-IIJG), no período de junho de 2001 a dezembro de2001.
Todos os pacientes
com
diagnóstico de derrame pleural de qualquer etiologia receberamos cuidados de rotina para suas respectivas doenças
sem nenhuma
espécie de preparo paracoleta de exames.
No
momento
da punção pleural diagnóstica, além dos exames habituais derotina, foi realizado o estudo laboratorial de quantificação do D(-)lactato, por meio da
dosagem
deste metabólito no líquido pleural.Os
dados foram obtidos a partir deum
protocolo(apêndice 1), constituído de informações sobre: idade (agnlpando as crianças
em
lactentes -29 dias a 24 meses exclusive, pré-escolar - 24 meses a 6 anos exclusive, escolar
-
6 anos a 10anos exclusive, pré-puberal
-
10 anos a 12 anos exclusive e puberal 12 anos a 16 anos), sexo,procedência (segundo as mesorregiões do IBGE), queixa principal, história, tempo de história,
dados de
exame
fisico, hemitórax acometido, resultado dohemograma
(anexo 1), raio-X detórax na admissão, rotina laboratorial de análise do líquido pleural
(LDH,
Ph, glicose, proteínas, citologia total e diferencial, bacterioscopia, cultura e aspecto), antibioticoterapia ecomplicações decorrentes do ato cirúrgico.
A
dosagem
do D(-)lactato foi realizada no Laboratório de Bioquímica~
LaboratórioCiência
-
do HIJ G, conforme metodologia abaixo:Dosagem
Enzimática de D(-)lactatoPara esta determinação foi utilizado
um
“kit” de dosagem enzimática de lactato (LactateKit 826-B e
L20I1
, Sigma Chemical Company, St. Louis,MO.)
que contém a enzima D(-)lactato desidrogenase, a solução tampão (Glicina -
pH=9)
e o co-fator (NicotinaminaAdenina Dinucleotídeo -
NAD)
para a reação.Esta reação
mede
indiretamente a quantidade de lactato que é catalisado pela D(-) lactatodesidrogenase
(DLH)
até piruvato, utilizando a Nicotinamina Adenina Dinucleotídeo(NAD)
como
aceptor de hidrogênio, conforme a reação:6
PIRUVATO
LACTATO
O
LACTATOO"\
2 DESODROGENASE lrC
C
CH3
‹¿>+~-*
C-
CH3
0/
(¬
0/
Ç-
NADH
+H NAD
H
A
reação ocorre da direita para a esquerda devida ao excesso deNAD
com
a formação de piruvato eNADH.
O
segundoH+
removido do substrato é liberado no solvente aquoso.A
absorbância doNADH
formado foi medidacom
espectrofotometria a 340 nanômetros,considerando a diferença de seu espectro de absorção neste comprimento de onda (figura 1):
1 ~
~
A ~ . °~9 "--NADH
,~ 0,7 -- |-
0,6 - 0,5 --¡ 0,4 -› É 0,3 ~-l 0,2 ~ 0,1 ~-\-
l Absorbãnc a 0 . r i 1 1 : : 1 i l 200 220 240Com
260 280 300 320 340 360 380 prim ento de onda (nm)Figura 1. Espectro de absorção ultra violeta.
A
seta indica a diferença máxima da absorbância doNAD
eNADH
em relação ao comprimento de onda”.A
dosagem enzimática de D(-)lactato foi realizada comparando-se a “solução padrão”(obtidacom
163 pl deDLH,
10mg
deNAD,
2 ml de solução tampão Glicina e 4 mlde água destilada )
com
l00pl da amostra, centrifugada previamente a 25.000rpm
durante 5minutos.
A
amostra e a solução foram homogeneizados e incubadosem
banho-maria a 37°C
durante 15 minutos para que se completasse a reação.A
leitura da absorbância foi realizada a 340 nanômetros, através deum
processoautomatizado (método cinético), utilizando-se do aparelho
COBASMIRA-S
(Roche) e os7
Os
resultados obtidos foram anotadosem
ficha específica (apêndice 1), ondeconstaram dados inerentes ao paciente e resultados de outros exames laboratoriais relevantes.
Após
0 término do período de coleta, foi realizada a análise estatística dos resultados.O
presente- trabalho foi aprovado pela comissão de ética do Hospital Infantil Joana de4.
RESULTADOS
TABELA
1. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas a
tratamento cirúrgico
no HIJG, no
período
de
junho
de
2001
a
dezembro
de 2001,
segundo
a faixa etária eo
sexo
em
número
(N)
e percentual (%). Masculino Feminino
N
%
N
%
Lactente 1.6,25%
18,75'V Pré-escolar 425%
3 18,75% Escolar 00%
O0%
Pré-puberal 00%
16,25%
Puberal 2 12,5% 2 12,5% Total 7 43 ,75%,_ 9 536,25%A
idade média dos pacientes do presente estudo foi de 5,6 anos.TABELA
2. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
atratamento cirúrgico
no HIJG, no
período
de
junho
de
2001
adezembro
de 2001,
segundo
aprocedência (mesorregiões
do
IBGE)
em
número
(N)
e percentual (%).N
%
Grande.Flor.ianópolis 12,. 75.% " Vale do Itajaí 3 18,75% Serrana 16,25%
Total. 1.6100%
TABELA
3. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
a tratamento cirúrgicono HIJG, no
período de
junho
de
2001
adezembro
de 2001,
segundo
a queixa
principalem
número
(N)
e percentual (%).N
%
Febre 8Dor
torácica 2 Dispnéia 1Dor
abdominal 1Dor
lombar 1 Mialgia generalizada 1Gemência
1 Tosse 150%
12,5%6,25%
6,25%
6,25%
6,25%
6,25%
6,25%
Total I6100%
TABELA
4. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas a
tratamento cirú;rgico
no HIJG, no
período
de junho
de
2001
a
dezembro
de 2001,
segundo
a históriado
pacienteem
número
(N)
e percentual (%).
N
%
Febre 13 Tosse 9 Dispnéia 6Dor
torácica 5 Recusa alimentar 5Gemência
4
Vômitos 3 Escarro purulento 2 Outros 631,25%
56,25%
37,5%
3 1,25% 3 1,25%25%
18,75% 12,5%37,5%
TABELA
5. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
a tratamento cirúrgico no-HIJG,
no
período
de
junho
de
2001
a
dezembro de
2001,
segundo
osachados
do
exame
físicoem
número
(N)
e percentual (%). Diminuição do Taquipnéia Estertores Palidez TaquidispnéiaRoncos
Tiragens Febre OutrosMurmurio
VesicularN
%
roo°z 3 1,25% 3 1,25%25%
12,5% 12,5%6,25%
6,25%
6,25%
O
tempo médio de evoluçao desde “ o início dos sintomas até o diagnóstico de en'ame dpleural foi de 6,75 dias.
TABELA
61. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas a
tratamento cirúrgico
no HIJG, no
período de
junho
de
2001
adezembro
de 2001,
segundo
o hemitórax
acometido
em
numero
(n) e percentual (%).
N
%
Esquerdo 1381,25%
Direito 3 18,75% Total 16100%
- " alO
raio X de admissao de todos os pacientes demonstrou consolidações veolares sugestivas de broncopneumonia,com
derrame pleuralno
respectivo hemitórax acometido11
TABELA
7. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
a
tratamento cirúrgico
no HIJG, no
período de
junho
de
2001
adezembro
de 2001,
segundo
a
leucocitose eo
desvioà esquerda
em
número
(n) e percentual (%).N
%
Leucocitose 15
81,25%
Desvio à esquerda 7
43,75%
Em
2(l2,5%) pacientes não havia registro- do hemograma.O
tempo médio de drenagem foi de 5,3 dias,nenhum
dreno precisou ser trocado enenhuma
complicação decorrente do ato cirúrgico foi relatada.TABELA
8. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
atratamento cirúrgico
no }HJG,
no
período de
junho
de
2001
adezembro
de-2001,
segundo
a
bacterioscopiado
líquido pleuralem
número
(n) e percentual (%).N
%
Negativo * 13 81,25%Gram
positivo 2 12,5%Gram
negativo 16,25%
Total 16100%
12
TABELA
9. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
aitratamento- cirúrgico
no HIJG,
no
período de
junho
de
2001
adezembro
de
2.001,segundo
a
culturado
líquido pleuralem
número
(n) e percentual (%).N
%
Negativa 14
87,5%
Positiva (Streptococcus pneumoniae) 2 12,5%
Total 16
100%
TABELA
10. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
a
tratamento cirúrgico
no
HIJG, no
período
de-junho
de
2001
a
dezembro
de 2001,
segtmdo o
antibióticoempregado
em
número
(n) e percentual (%).
N
%
Penicilina Cristalina Cefuroxima Cefiriaxone Amicacina Cloranfenicol Vancomicina68,75%
43,75%
12,5%6,25%
6,25%
6,25%
Todas as crianças, receberam antibioticoterapia. ei esta foi iniciada sempre antes do
TABELA
11. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
a tratamento cirúrgicono HIJG, no
período de
junho
de
2001
a
dezembro
de
2.001,segundo o
diagnósticono
momento
da
altahospitalar
em
número
(n)e
percentual (%).N
%
Broncopneumonia
com
derrame pleural 12Derrame pleural neoplásico 2
Piopneumotórax 1
Derrama pleural iatrogênico 1
75%
12,5%
6,25%
6,25%
Total 16 1
00%
TABELA
12. Distribuiçãode
criançascom
derrame
pleuralsubmetidas
atratamento cirúrgico
no HIJG, no
periodo
de
jtmho
de
2001
a
dezembro
de 2001,
segundo
a relação entreo
D(-) lactato e diagnósticono
momento
da
alta hospitalar em.número
(n).D(-) lactato
Broncopneumonia
com
derrame pleural 2,55-
104,76Derrame
pleural neoplásico 0,38-
8,12Piopneumotórax 7,94
D(-) lactato
W
.~
~ ` V › ~ <~ .äwâlzz ..,. .i ,. ‹ .. __ .. .» -1 ~. z _, Ê,W ,¬ .z Ê* mz 1% ~ W f~$?f›r*›¿?^` J ` “ ' '@5**àí'~°§›'**‹”%'š“‹'¿#>*f_2Í*á›<*ëf«*;‹" -' *‹».~m^›¬ fmfzàf-'_ ~*'“* "-*«s¢>fâ‹wzz aff ›f›*>zzfl ^,-›:'»z'*;w«¬‹'--\ zz,›.›âY<^-,X wrfâ- .=' , `¡'‹`3ͧ.-ñfhš) '‹l$5$šçz *~~ ›~ ~.'§§»›'›*'§'¿.'-e ›';.'*f?ê`§, U.›}%: g . ›5*5~ z ,1=' ‹ 3559 ~;¢:z,~›-f~“Í=ffif 29-..~`f5 §*›¢ ,- ¬"'›f~' ' 1: ¬>.g."'g\‹~g_.,,=~3yz§¡¬v=.¶'fi¬.`f'i"=Í' 31'- ;š› '^z* /_ ”¬°›*f, ›,"'_.' .` (f “ig z 2. ` * *Ê *Í *ff H ÊÊ»”fiÍ“*â” '~« Q A M2* *M Vw» « 4, ~¿¿»f*' rifaW
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' f*~'§'>z°«*»ê,~›.« ››“*'‹?a°I Sflšwë Kífäššfšfl ¬ ' . ›‹z›¬ \::z âflmw “ sn "W ~ f _. ›~‹ à " _ šzl 1 4. -› ¿~:;;›'_“›;: '
¡~'-,is-;,7' ꧧ§"_"f¬fí*"ä°)§^š¿`ÉfaÍí?šif5? JF; *^~"§Y¿,`*'*r';âÁ"Ç'.^'^,§§ 'É .;¿'_ _'.=, *W-= ,,¿,¿.1¿~;.‹:f.-¡<z×;_,f ;~_¿ _/f Y`."=z
ga
. __ _ _ ______ __ __ l fifiä O 1 2 3 4 1-5 6Proteínas
(g/dl)Figura 1. Distribuição de crianças com derrame pleural submetidas a tratamento cirúrgico no'HIJG, no período
de junho de 2001 a dezembro de 2001, segundo a segundo a dosagem do D(-) lactato e a proteína do líqtudo pleural. D(-) lactato -›-z' . 'çzt-1 _,‹.- -‹ ':‹›g;»-¬=~_,'_--:¿;¿¿~f¿f>- T5 Té;-f<_,;' ^' - ‹z-. -1::*z;,-:-- 11- «z-z= _z> _v>«=~àf:~.»_~,;[,;v~"›'^^=r ' _ V'-_,.«~;*;;¿‹;,'~ ' -t-: ¬'"':;` *_'f';1.:'_\;';"*._,~ '‹. 'z-t, ".~-;'_.~,~., z.~-í-.1¿-,_ '\›› ‹ fa ,‹' 1.2.. ››° ,z›_¢.z»§,¿Í¿?{z_;Ãz_§,.›»¿¶:,§~f¿/L .Í¿›`-,,Ê¢z_.$,§,׬~,%*ez`*§;f€‹;~¿' «,›zf_ ‹,z.»3z,»$,¡â¢;g.¿:.¿a¿,¿. 9? ~«¢.-Q;-,'~f‹.@:z.-¬»~,§««z›‹zâ‹ -«..\,f.¬‹ â,-;=.z_z*›>.×, _ .z ' -' ^ L z ` ‹i›~‹,='z?›_‹~f€«›`-z.1‹xz§â;,- ›‹~ ~›› - '- às..-"›. - y ~‹~f,2 \:*f'f¢-z~f^*=~*1ʧ¿¬;.‹‹z'›í‹.t'.»z.~`â.:~' ›-:‹~'›§-› M:-›.1z r.-«tt 1 .«~~.-~,~z,~-_-.z~ -_.:-za sf 'Ai _ f.«.-f- ~"fF:¢s‹§€àfÍ¢-¶$苬f›?-<~zzz›- . _ «Á §§¢§¢z“{$š*$fz=¿* äw' ~ W -~ .sz-'n-É zzàsz .-,›,.. z, z.f_»-¬-._›‹›‹ -››-,-;›'1~fi.-z.-_-zs.'--
zzrfizazvfz»¿#>›.f¿§»f:€¿fš«**~.Ê?a> É;-›. \z,,.~z.»;z›‹z. ¿°:'gz¿› Q' +‹ JN? <.».-z‹z=§sz»›_›×;â: ~;a»;››'~».‹zé"`$' ~“' ›' .e§Í*fíf.=“¬. '-›-Y*-'1=~ '*`›z -f-zwíä --›»>. '›.t=¢f"=.'›‹ ^- 11° ' › `›*›¬t
c.,-,~...,,,,_,‹ic;a“,.,.¡,;, ~ «Y Ê «$*ffà‹»<~-z- z.;×".,. ` \› .~,,.›,¿, _» r-z. ;z.z« t_.-,›. ,
Ia» ^,z~«« z ~.¬z»=z,«~f,$z.z.›.,¢›~.%f.#r.~\,,¿, -. Mggçzbr. ââmkââgza xi; ,»az›rz@â2.==1¿!*š1“§*ä§*-s-.› ^v›z sw ‹ zaga ‹›z›:.-z» z‹<--›;:›~ ¬ ~ ¬-mí.-.‹.›.› .- ‹‹
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6
8 -flO
Ph
Figura 2. Distribuição de crianças com derrame plemal submetidas a tratamento cirúrgico nofI~l1JG, no período
6.
DISCUSSÃO
O
derrame pleural ainda éuma
das complicações mais freqüentes observadas. nasbroncopneumonias da faixa etária pediátrica. Segundo a literatura, a faixa etária que mais
freqüentemente desenvolve derrame pleural é a de pré-escolares29”3°i. Este fato é relatado
como
conseqüência da imaturidade imunológica e do inicio da socialização infantil”. Este
mesmo
aspecto foi observado
em
nossa casuística sendo a faixa etária de pré-escolares (43,75%) amais acometida.
A
idade média dos pacientes do presente estudo foi de 5,6 anos.Não
houve grandes diferenças- quando analisadas as incidênciasem
relação ao sexo(F=56,25% /
M=43,75%).
_A
procedência da maioria dos pacientes foi da Grande Florianópolis (75%), denotando~
que pacientes de outras cidades sao tratados
em
sua própria localidade,uma
vez que abroncopneumonia é
uma
doença de alta prevalênciaem
crianças7”8”1°.O
quadro clinico mais freqüentemente encontrado no derrame pleural constitui+se desinais e sintomas respiratórios
como
tosse, dor torácica e dispnéia além de sinais e sintomasgerais
como
febre, gemência, recusa alimentar, vômitos e dor abdominal¡°'3°'31'32. Já osachados do
exame
fisico incluem diminuição do murmurio vesicular, taquipnéia, estertores etiragensm”3°'31”32.
Em
nossa casuística encontramosuma
incidência relevante destes sinais esintomas
como
febre (81,25%), tosse (56,25%), dispnéia (37,5%), diminuição do murmuriovesicular (l00%), taquipnéia (31,25%) e estertores (31,25%).
Além
do quadro clínicocaracterístico, outros sinais e sintomas gerais.
também
foram apresentadoscomo
recusaalimentar (31,25%), vômitos (18,75%), dor abdominal (6,25%) e dor lombar (6,25%).
Na
literatura pesquisada o derrame é encontradocom
maior freqüência à direita” porém,em
nosso estudo o derrame foi mais freqüente à esquerda (81,25%).Da
mesma
forma que aspossíveis explicações para o maior
número
de derrames à direita não são universalmenteaceitos, não encontramos
uma
razão específica para o maiornúmero
à esquerda e ainda, 0pequeno
número
de casos da amostra não pennite esta análise.Na
admissão o raio-x de todos os pacientes demonstrou consolidações alveolaresl6
O
hemograma
mostrouum
perfil infeccioso (93,75%) ecom
desvio à esquerd'a(43,7'5%),confirmando
a natureza infecciosa e agressiva desta afecção.Em
2(12,5%) pacientes nãohavia registro» do hemograma.
O
tempo- médio de drenagem foi de 5,3 dias,nenhum
dreno- precisou ser trocado enenhuma
complicação decorrente do ato cirúrgico foi relatada.A
bacterioscopia e cultura do líquido pleural possuem maiores índices de positividadequando comparados
como
do presente estudo29°3°.A
bacterioscopia foi negativaem
81,25%
dos casos e a cultura
em
87,5%. Esta diferença pode ser explicada pelo uso prévio deantibióticos para o tratamento da doença de base, pneumonia, problemas na coleta e conservação. do material e na análise laboratorial do material12”28”29”3°”3l.
Considerando que o manuseio das infecções por broncopneumonia são causadas
predominantemente pelo
Pneumococo
(Streptococcus pneumoniae), o antibiótico maisrecomendado é a penicilina cristalina
em
virtude de sua atividade contra este germe31”3 2. Este foi o principal agente antimicrobiano utilizado nos pacientes do presente estudo(68,75%).Alguns autores sugerem associações antibióticas
com
a finalidade. de se obterum
maiorespectro de ação do esquema terapêutico”. Todas as crianças receberam antibioticoterapia e esta foi iniciada sempre antes do resultado da análise do líquido pleural.
Algumas
receberamassociações de antibióticos.
No
momento
da alta, o diagnóstico mais freqüente foi broncopneumoniacom
derramepleural (75%) e nestes pacientes foram encontrados os níveis mais elevados de D(-) lactato (2,55
-
104,76). Este fato está relacionado diretamente ao aumento da concentração do D(-) lactatocom
o aumento da população bacteriana noempiema
pleural.Uma
vez que este metabólito é produto do metabolismo bacteriano ecomo
os mamíferos não possuem a D(-) lactato desidrogenase para sua metabolização, o aumento do D(-) lactatoem
líquidos corporais normalmente estéreis reflete o aumento de-umanpopulação bacteriana13°24”26.Outros» elementos da análise bioquímica do líquido pleural são utilizados para diferenciar
exsudato de transudato.
Os
mais freqüentemente analisados são:LDH
(desidrogenase láctica),proteínas,
Ph
(potencial hidrogeniônico) er glicose.Como
estes elementospodem
sugerir apresença de infecção, procuramos coirelacioná-los
com
os niveis de D(-) lactato, entretantosomente observamos alguma forma de correlação quando analisamos as proteínas e o Ph.
A
correlação entre a proteína e o D(-) lactato é explicada pela necessidade das bactérias utilizaremum
substrato,como
por exemplo, as proteínas para o seu crescimento e17
metabolismo, levando desta fonna a
um
aumento na concentração de D(-) lactato no líquidopleural.
A
análise global parece sugerirum
potencial para o uso do D(-) lactato como- marcador diagnóstico do derrame pleural. Entretanto, dificuldades relacionadas à coleta, alto custo emetodologia não permitiram
uma
maior casuística para validação dos resultados.De
qualquer forma, o D(-) lactato e a infecçãopermanecem
como
linha de pesquisa noServiço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Infantil Joana de
Gusmão,
para validação destes resultados.7.
CONCLUSÕES
A
concentração média do D(-) lactato» é- maior no-empiema
pleural que nasdemais formas de derrame pleural.
O
aumento do D(-) lactato estáz correlacionadocom
o aumento daNORMAS
ADOTADAS
As
normas foram as presentes naNORMATIZAÇÃO
PARA
OS
TRABALHOS DE
CONCLUSÃO
DO
cURsO DE
GRADUAÇÃO
EM
MEDICINA,
segundo zRESOLUÇÃO
n° 001/2001, aprovada
em
Reunião do Colegiado do Curso de Graduaçãoem
Medicinaem
05de julho de 2001, terceiraedição.
Essa normatização segue as nonnas da convenção de Vancouver (Canadá) de acordo»
com
a Quinta edição dos “Requisitos Uniformes para originais submetidos a. Revistas
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FICHA
DE
COLETA
DE
DADOS
-
D
ta / /APÊNDICE
1
1.
Dados do
paciente:Nome:
Procedência:
Idade:
Data
de nascimento: / / PesoRegistro: Cor: Sexo:
Data
de mternaçaoNatural
2.
Exame
Clínico:Queixa
principal:Tempo
de história:História: ( ) tosse seca-
( )' vômitos
Exame
físico: ( )taquipnéia( )tiragens
( )palidez
( )roncos ( )outros
( ) febre
( ) tosse produtiva ( ) recusa
ahmentar
( )escarro hialino ( ) dispneia
( )escarro pumlento/esverdeado ( )-dor toracica
( )outros
( ) febre
( )taquidispnéia ( ) ausculta
normal
( )~L
MV
( )este1tores ( )sibilos 3.Exames
complementares:
Líquido pleural: Ph:LDH:
Proteínas: Aspecto: Citologíaz.Gram:
Cultura:Contagem
diferencial de células:LDH
plasma:4. (
Lado
Acometido:
)D
( )E
( ) Bilateral /¬×¬f¬ z¡¡ÍProcedimento
Realizado: ) Toracocentese)
Drenagem
Duração
daDrenagem:
dias)
Ambos
6. ( ( Antibiótico: )Não
)Sim
Qual: Por: dias 7. ( ( (Complicações:
)Pneumotórax
) Infecção
no
orifício deDrenagem
I
ANEXOI
VALORES NORMAIS DE CÉLULAS BRANCAS E
CONTAGEM
DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOSANOS Leucodlos Nuilml'llos(p‹ mm›) (p/n\m›)
I Tou! Bzslócs Scgnicnlfldos Unfódloã Mon Ód los Eoslnófllus Bzuófllul
I RN lS.l(9.0~}0.0) ll.0(6.0-26.0) 61% 9.10% I.6l 9_‹$ 52'/¢ s..<«;ú-u.o› 3l1'u l.05(0,-10-3.1) 5.30% l o.4ogo,o2-o.s5) 7.20'/. í._. 0,l0(0-0,6-I] 0.60% ZJHORAS l3.9(9.4-34.0) ll.5(5.0-21,0) Õlfiá l.7S 9,20'/. 9,3 52'/ó 5.5(10~ll.5) 11". i.io¿o_:o-3.1) t . ¬ š.B0% o_4s¡o_o5-i.o1 1-so-f. Ci o. iow.u_.×o; o.os'.'. l SEMANA l1.2(5.0-Zl.O) 5.5(l..\l0.0) 45% 0.33 6.30'/z 4,7 39'-'. 5,')\l0- l7.0) J l!'o l.l0(0.)0-_T) 9.l0'/Zz o_5uu›.o7.i.io) 4.10'/. 0,I)51U‹0,25l 0.0-I”. I WES l0.S($.0- l9.5) 3.x( I.‹›9.o) J se/. 0,-19 5,50'/o 3.! 30% 6.\)(2.5-l6.$) ,¡ \),`›`0(0, l 5-10) 6.50'/. o..1o(o,o7-0,90) 130% 0.05(0-n.:o› 0,509. 6 MESES ll.9l6.D-l7.5) 3.3ll.0-8.5) 32'/z 0.45 3.80'/Q 1.3 '28'/« 56. 1.3\4.e.io.5l 6 iv. o,4z‹<o_ io-\.:› ‹.so-/. 0.l0\0.07-0.75) 3.50% 0.\l$\0~G.20) 0.01%
l ANO ii.4¿s.o-i1.5›› 3.8(l.&8.5)
31% 0.35 3.10% 3.2 28% 7,0(~¡,\)-lD..'I) 61% 0,S5(0.05-l.l| 4.50'/z 0.J0(0.0S-0.70) 1.50'/o 0.\)S(0-0,101 0,-50'3- 6 ANOS 8.5(5.0-l4_5) 4.3(l.5-8,0) 30'/z 0.25(0-LO) 3'/. 4.0{ LS-7.0) 48% 3.5(l.5‹7,0) 4213 0.40[0-0.3) 4.70'/. 0.23(0-0.65) 2.70% 0.05(0-0.20) 0,60'- 12 .-\.N'OS s.u(‹.s.iJ.5) 4J(l.$8.0) 55°/ú o.:.<(o~i.o› J-z. 4.2( LS-7.0) 52'. 3.o‹ L:-6.0) isff. 0.35(0-0.5) 4,40% 0.20(0-0.55) 2.50% 0_0~l(0-0,20) 0.50% ADULTOS 1.‹‹‹.s-u.o› 4.~1(l.3-7.7) 59'/z * ‹;5.:¡u4›_7› -J,2ll.8-7.0) $á'¡ Z5('l.0-3.3) ÍU'.; o.Jo‹o-o.s› .rs _ 0.20(0-0.4 5) 2.70'/. ,_ 0,0‹1¡0-0.20) 0,50”.
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TCC
UFSC
TO
0339 Ex.l NChflmTCC UFSC TO
0339Autor Colombeh, Glanfra
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