R
ELATÓRIO
F
INAL
Aluno: Pedro Caiado Ferreira, nº2012294 Orientador: Dr. Alberto Mello e Silva
Júri: Prof. Doutor Pedro Póvoa (Presidente), Prof. Doutor Albino Maia e Dr. Alberto Mello e Silva
Regência: Prof Doutor Rui Maio
O estudo e a procura da Verdade e da Beleza representam uma esfera
de atividade que nos permite permanecer crianças toda a vida.
Índice
1. Introdução ... 1
2. Objetivos ... 1
3. Estágio Profissionalizante ... 2
A. Estágio Clínico Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia ... 2
B. Estágio Clínico Parcelar de Saúde Mental ... 2
C. Estágio Clínico Parcelar de Medicina Geral e Familiar (MGF) ... 3
D. Estágio Clínico Parcelar de Pediatria ... 4
E. Estágio Clínico Parcelar de Cirurgia ... 4
F. Estágio Clínico Parcelar de Medicina ... 5
G. Estágio Clínico Opcional: Anatomia Patológica ... 6
3. Formação Extra-curricular ... 7
4. Posicionamento crítico ... 7
Anexos ... 1
Anexo I - 1º Curso Básico de Cuidados Paliativos ... 1
1
1. Introdução
A principal componente do sexto ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da NOVA
Medical School é um Estágio Profissionalizante (EP). É principalmente sobre este que versa o
presente relatório, que possui cinco secções além desta - Objectivos, na qual estabeleço os objectivos transversais por mim propostos para o EP; Estágio Profissionalizante e Formação
Extra-curricular onde sintetizo os elementos representativos do EP e as actividades e formações
mais enriquecedoras ao longo do MIM, respetivamente; Posicionamento Crítico, na qual avalio o cumprimento dos objectivos propostos e, por último, Anexos.
2. Objetivos
A meu ver, é natural que os objetivos fixados por um aluno para cada estágio sejam parcialmente influenciados pelas suas apetências por determinadas especialidades bem como por um pendor original para determinadas áreas do conhecimento médico. Assim, tornar-se-ão evidentes ao longo do presente texto diferenças de grandeza, ambição e detalhe dos objetivos fixados nos diversos estágios realizados. Porém, de uma forma geral e transversalmente a todo o estágio profissionalizante, tracei como objetivos gerais para este ano i) elaborar uma lista pessoal de
p-drugs1 (ou p-list); ii) ser capaz de colher uma história médica de forma sistemática e completa,
orientada para uma hipótese específica, incluindo a narrativa do doente2; iii) aumentar a
sensibilidade e especificidade do meu exame físico e da avaliação do estado mental2; iv) ser
capaz de propor um plano estruturado para o diagnóstico diferencial2; v) interpretar e identificar
de modo autónomo os padrões de alterações mais frequentes nos meios complementares de diagnóstico (MCD’s), especialmente o eletrocardiograma e a radiografia torácica; vi) abordar de forma holística o doente, identificando uma lista de problemas e os factores físicos e psicossociais causadores de sofrimento para o doente e desenvolvendo estratégias específicas para a sua melhoria ou resolução2; vi) crescer humanamente no cuidar dos doentes com
integridade, honestidade, empatia e compaixão independentemente da doença, prognóstico, idade, género, orientação sexual, etnia, religião, cultura ou classe socioeconómica do doente2;
2
P. M. C. F.
vii) continuamente identificar as minhas próprias necessidades de aprendizagem e assumir a responsabilidade pela sua colmatação e pela minha formação.2.
1 de Vries, T. P. G. M., et al. "WHO Guide to Good Prescribing – A practical manual. 1994. Geneva." World Health Organization: 51-55.
2 Jollie, C., J. McKim, and R. M. Victorino. "O licenciado Médico em Portugal-Core Graduate Learning Outcomes Project." Faculdade de Medicina da Universidade de
Lisboa, Portugal (2005).
3. Estágio Profissionalizante
A. Estágio Clínico Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia
Período: 11 de setembro a 6 de outubro de 2017 | Local: Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca Tutor: Dr. André Correia | Objetivos específicos: a) aprofundar e aplicar os conhecimentos já adquiridos na abordagem diagnóstica e terapêutica das síndromes e patologias mais comuns da mulher, especialmente no contexto de urgência; b) desenvolver autonomia na observação da mulher, do ponto de vista obstétrico e ginecológico e c) adquirir competências básicas para o acompanhamento da grávida e do parto. Creio que o estágio contribuiu para o atingimento dos objetivos que defini, através da assistência a colposcopias e histeroscopias, a consultas de ginecologia oncológica, de senologia, de rotina de 3º trimestre e a consultas de grávidas adolescentes, com hipertensão e com HIV. Por último, o atendimento semanal ao SU de ginecologia e obstetrícia (SUGO), em que assisti a 13 partos (8 eutócicos e 5 distócicos) também foi essencial para o cumprimento dos objetivos, bem como a apresentação de uma sessão sobre
Abordagem a Hemorragias do 3º Trimestre, a propóstio de um caso observado no SUGO.
B. Estágio Clínico Parcelar de Saúde Mental
Período: 9 de outubro a 18 de novembro de 2017 | Local: Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca Tutores: Dr. João Carlos Melo | Objetivos específicos: a) sedimentar conhecimento básicos de psicopatologia, psicofarmacologia e de psicoterapia; b) identificar sintomas de perturbação psiquiátrica e diferenciá-los do funcionamento psicológico normal do indivíduo; c) identificar elementos patológicos na personalidade, comportamentos e relacionamento interpessoal; d) saber aplicar as regras básicas de referenciação de indivíduos com problemas de saúde mental; e) adquirir autonomia na abordagem aos quadros clínicos mais frequentes em ambulatório e no
3 SU; f) tornar-me capaz de conduzir entrevista psiquiátrica autonomamente; g) confrontar-me com o meu próprio estigma em relação à doença mental e ver holísticamente a pessoa com doença mental. O meu estágio teve lugar no Hospital de Dia (HD) e, semanalmente, no Serviço de Urgências (SU) de Psiquiatria. No HD, estabeleci relação e observei, seja em entrevistas clínicas formais seja nas atividades diárias, muitos doentes com atrasos do desenvolvimento cognitivo e/ou perturbações de personalidade obsessivo-compulsiva, borderline e também com perturbações maniformes ou psicóticas estabilizadas – em que o mais evidente era o carácter duradouro dos sintomas negativos e o impacto psicossocial da doença. Sedimentei conhecimentos sobre psicoterapia e os seus efeitos (por exemplo: aumento da motivação, atividade psicomotora e cognição social, desenvolvimento de estratégias de coping e combate ao estigma) ao assistir a sessões de terapia de grupo, de terapia ocupacional na piscina e ao participar em sessões de teatro terapêutico e torneios de ping-pong. No SU, observei doentes em fases mais exacerbadas da sua doença, com sintomas positivos mais evidentes. Estas atividades contribuíram para o cumprimento dos objetivos estabelecidos, com excepção dos objetivos e) e f), já raras foram as vezes em que tive autonomia, inclusive supervisionada. No âmbito letivo, este foi o estágio mais variado e profícuo, sendo de destacar uma aula sobre a abordagem aos quadros clínico mais comuns no SU, duas sessões sobre o estigma na saúde mental e a Lição de Jubilação do Prof. Doutor Caldas de Almeida; por fim, extravasando os objetivos traçados, uma conferência sobre Perda de autonomia legal na Psiquiatria forense, onde me familiarizei com o princípio in dubio pro libertate e com as diferenças entre interdição e inabilitação, tutor e curador, artigos 138 e 153 do Código Civil, bem como as principais doenças mentais que justificam cada um destes dois tipos de perda de autonomia legal.
C. Estágio Clínico Parcelar de Medicina Geral e Familiar (MGF)
Período: 6 a 30 de Novembro de 2017 | Local: Unidade de Saúde Familiar Venda Nova
Tutor: Dra. Diana Neto | Objetivos principais: a) capacitar-me para realizar consultas autonomamente, respeitando os 7 passos da consulta; b) abordar o utente como um todo, valorizando sintomas, queixas, medos, expectativas e necessidades individuais, adequando a
4
P. M. C. F.
tomada de decisões terapêuticas cada doença e a cada utente; c) lidar com fraca adesão à terapêutica farmacológica e não farmacológica e praticar a arte de negociar – e não impor – objetivos terapêuticos, particularmente em utentes com pluri-patologia cardiometabólica; d) promover estratégias de prevenção de doença; e) praticar os 6 passos de uma prescrição racional, incluindo informar o doente dos 6 dados mínimos que deve saber sobre a prescrição1,2
Creio ter alcançado os objetivos supra-referidos através da observação de 143 utentes em consulta (Saúde de adulto – 47%, Consulta aberta – 20%, Saúde infantil – 14%, Planeamento familiar – 13%, Saúde materna – 6%). Para além disso, fiz uma crítica e apresentação de um ensaio clínico sobre a posologia de suplementos de ferro oral no tratamento da ferropénia3.
1
de Vries, T. P. G. M., et al. "WHO Guide to Good Prescribing - A practical manual. 1994. Geneva." World Health Organization: 51-55.
2 Maxwell, Simon. "Rational prescribing: the principles of drug selection." Clinical medicine 9.5 (2009): 481-485.
3 Stoffel, Nicole U., et al. "Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split
dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials." The Lancet Haematology 4.11 (2017): e524-e533.
D. Estágio Clínico Parcelar de Pediatria
Período: 4 de Dezembro de 2017 a 12 de Janeiro de 2018 | Local: Hospital Cuf Descobertas. Tutor: Dra. Helena Neves | Objetivos principais: a) adquirir autonomia na abordagem diagnóstica dos quadros clínicos mais frequentemente observados no SU pediátrico1; b) adquirir autonomia
na elaboração e comunicação aos cuidadores de um plano terapêutico dos principais diagnósticos de alta de um SU pediátrico2; c) aprofundar conhecimentos sobre as principais
patologias que motivam internamento na idade pediátrica; d) aperfeiçoar técnica de anamnese e exame objetivo na criança e e) praticar comunicação com a figura do cuidador. Creio ter concretizado estes objetivos, principalmente, no turno semanal no SU, mas também através do trabalho diário na enfermaria, nas consultas de Pediatria Médica Geral, de Ortopedia e de Cirurgia Pediátricas.
1
Costa, V., et al. "Avaliação dos motivos de vinda ao serviço de urgência." Acta Pediatr Port 5.28 (1997): 411-7.
2 Freitas, Ana Cristina, et al. "Motivos de recurso ao Serviço de Urgência Pediátrica." Nascer e Crescer 25.3 (2016): 136-140.
E. Estágio Clínico Parcelar de Cirurgia
5 Tutor: Dra. Marisa Peralta Ferreira | Objetivos principais: a) aperfeiçoar as técnicas de assepsia e de pequena cirurgia; b) capacitar-me para o manejo das principais complicações das cirurgias mais frequentemente realizadas e os sinais e sintomas a ter em conta na vigilância e seguimento dos doentes operados; c) adquirir autonomia na abordagem dos quadros clínicos mais frequentemente encontrados no SU de trauma e cirurgia geral e d) conhecer as principais indicações cirúrgicas urgentes e eletivas das patologias cirúrgicas mais prevalentes e incidentes. Para o cumprimento dos objetivos a que me propus, destaco a importância do curso TEAM, que permitiu um desenvolvimento o mais hands-on possível da abordagem ao doente traumatizado. Neste sentido, igualmente importante para o cumprimento dos objetivos foi a assistência a consultas no pré- e pós-operatório, incluindo a vigilância e acompanhamento das complicações mais comuns de cirurgia esófago-gástrica, unidade em que estive inserido. Também assisti a cuidados de enfermagem a pés diabéticos, ao acompanhamento médico de feridas operatórias e realização de pensos. Para além disto, participei em 7 pequenas cirurgias e assisti a 19 cirurgias major. Por fim, também foi muito importante para o desenvolvimento de técnicas de comunicação científica a realização e apresentação de um caso no Mini-Congresso de Cirurgia.
F. Estágio Clínico Parcelar de Medicina
Período: 19 de março a 18 de maio de 2018 | Local: Serviço 2.3 do Hospital de Santo António dos Capuchos, C.H.L.C. | Tutores: Dra. Catarina Patrício e Dr. Vítor Brotas
Objetivos principais: a) desenvolvimento do raciocínio clínico; b) adquirir autonomia nas tarefas médicas desempenhadas em contexto de enfermaria e SU; c) aperfeiçoamento da anamnese e exame objetivo, de uma forma sistematizada e inteligente; d) aprender a abordar o doente de forma holística; e) melhorar a capacidade de comunicação científica através da discussão de casos clínicos e apresentação de doentes.
Trabalhei diariamente na enfermaria e frequentei o SU três vezes, tendo sido este o estágio em que mais me foi dada responsabilidade. A responsabilização pelo seguimento de doentes na enfermaria, a elaboração e execução de planos de gestão do doente, a realização de diários clínicos e outras técnicas como gasimetria arterial ou colheita de sangue por veia periférica foram
6
P. M. C. F.
ótimos instrumentos de prática e de aprendizagem pela experiência. Destaco a extrema importância pedagógica da observação “de caras” de doentes, na enfermaria e no SU, e posterior discussão com o assistente – e eventual correção – da impressão clínica e hipóteses diagnósticas e do plano de investigação diagnóstica ou terapêutico elaborado. Por fim, as atividades letivas mais importantes para o desenvolvimento do raciocínio clínico, neste estágio e em todo o estágio profissionalizante, foram as Sessões de Casos do New England Journal of
Medicine (NEJM). Nestas, um interno apresenta um resumo do enunciado de um caso retirado
da rubrica Case Records of the Massachusetts General Hospital e o Dr. Brotas encaminha a discussão principalmente pedindo aos internos e alunos que sistematizem o caso através do reconhecimento de padrões, que apresentem um diagnóstico diferencial e que estabeleçam um plano de investigação – que vai sendo respondido pelo interno que detém toda a informação do caso – e, posteriormente, completa e corrige-nos. Para além do caso principal, também são apresentadas duas imagens retiradas da rubrica Image of the week do NEJM, geralmente uma com um exame de imagem e outra com um achado semiológico – e repete-se o processo de discussão, embora com menos informação disponível. Nestas sessões, melhorei a minha forma de pensar e de abordar doente, uma forma pensada, custo-efectiva e dirigida a um diagnóstico diferencial bem estruturado – e sedimentei conhecimento intimamente ligado a imagens e à discussão do caso específico – forma que sei ser extremamente eficaz para reter o conhecimento – sobre diversas síndromes, quadros clínicos e patologias, achados semiológicos e radiológicos e respetivo diferencial diagnóstico.
G. Estágio Clínico Opcional: Anatomia Patológica
Período: 21 de Maio a 1 de Junho de 2018 | Local: Hospital de São José, C.H.L.C.
Tutor: Dr. Luís Mascarenhas Lemos | Este estágio pois foi uma oportunidade de conhecer uma especialidade dedicada a um MCD, compreender a importância do preenchimento correcto de uma requisição de análise histológica e de uma comunicação interdisciplinar sólida. O papel orientador da clínica e epidemiologia no raciocínio anátomo-patológico foi o factor mais atrativo, juntamente com a transversalidade do conhecimento desta especialidade.
7
3. Formação Extra-curricular
Estou certo de que as actividades e formações extra-curriculares em que me empenhei foram essenciais para o desenvolvimento de non cognitive skills, bem como para a formação de uma razão crítica e aberta, curiosa e incansável na aprendizagem e na procura da razão de ser das coisas; por outro lado, serviram para colmatar falhas de conhecimento e necessidades de aprendizagem pessoais. Destaco cinco esferas de atividade: i) relacionada com o ensino – durante três anos, fui monitor da unidade curricular de Fundamentos de Neurociências, pelo Departamento de Anatomia. Esta experiência permitiu-me aprofundar uma área do conhecimento que me entusiasma e apaixona; desenvolver capacidades de síntese, simplificação e sistematização do conhecimento e da comunicação do mesmo; de inovação, improviso e agilidade nas formas de ensino; de ensino por problem-based learning; e de liderança e motivação (Anexo I); ii) relacionada com atividades formativas médicas tendo em vista colmatar necessidades de aprendizagem por mim detetadas, tendo participado no 1º Curso Básico de Cuidados Paliativos no Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca (Anexo II), no qual adquiri noções básicas de apoio ao cuidador, comunicação de más notícias, anorexia/caquexia, fase de agonia, feridas malignas, controlo sintomático da dor, de sintomas gastrointestinais, respiratórios e cutâneos; iii) relacionada com estágio clínicos em hospitais internacionais, nomeadamente o Hospital 12 de Octubre (Madrid, Espanha), experiência que me permitiu entrar em contacto com outro sistema de saúde e filosofia de trabalho.
4. Posicionamento crítico
Quanto aos dos objetivos específicos dos estágios parcelares, como já vim referindo e explicitando ao longo deste relatório, creio que as atividades desenvolvidas permitiram e propiciaram o seu cumprimento. Em relação aos objetivos gerais referidos inicialmente, creio ter atingido a sua quase totalidade, excepção feita à elaboração de uma p-list, objetivo porventura demasiado ambicioso para este ano, tendo em conta a intensidade dos estágios e a exigência do estudo para a prova nacional de seriação. Contudo, considero um objetivo pessoal fazê-lo
8
P. M. C. F.
durante o meu primeiro ano de trabalho. Em relação aos restantes, os estágios que mais contribuíram para os atingir foram Medicina, Saúde Mental e Medicina Geral e Familiar. Foi principalmente nestes estágios em que mais aprendi a ver a pessoa e não apenas a doença, a observar, acompanhar e cuidar o contexto familiar e social do doente; observei também a importância de ter abertura de espírito e capacidade de não perder a paciência perante imprevistos que requerem mais de mim, tanto em consulta como no internamento, pois o doente de quem devo cuidar pede atenção e ajuda, coisas que dificilmente são oferecidas estando com pressa e sem disponibilidade mental. Nestes três estágios, observei de forma mais evidente e em ação a importância da relação médico-doente e o seu enorme potencial terapêutico. Em Medicina Interna, aprendi uma forma de abordar o doente no seu todo, verdadeira e efetivamente holística. Para além disso, o elevado grau de autonomia, tanto na enfermaria como no SU, e o altamente pedagógico ulterior confronto com o assistente e correção do trabalho feito foi essencial para aperfeiçoar e corrigir erros na colheita da anamnese, para aumentar a sensibilidade e especificidade do meu exame físico e avaliação do estado mental, para ser mais capaz de propor um plano de diagnóstico e terapêutica e para melhorar na interpretação de meios complementares de diagnóstico. Por sua vez, o estágio de Saúde Mental conseguiu mudar a forma de olhar para a psiquiatria e para o doente psiquiátrico. Chamou-me à atenção para o estigma presente na minha visão dos doentes em Saúde Mental e para o facto de o estigma ser um mal que nunca se elimina de vez, está “sempre à espreita”. Não ter ficado no internamento, como inicialmente desejava, e ter ido para o HD e permitiu-me tomar consciência de que muitas vezes vejo só a doença sem olhar para a pessoa que está detrás. Onde antes via “um esquizofrénico” ou “um bipolar”, passei a ver uma pessoa que tem esquizofrenia ou uma pessoa que tem doença bipolar. Estar no HD desafiou-me a não ter o meu interesse unicamente focado na psicopatologia e psicofarmacologia e permitiu-me conhecer as pessoas e a sua vida e o impacto psicossocial da doença mental. Ao longo do ano, fui-me apercebendo, cada vez com mais clareza, que esta aprendizagem é transponível todas as áreas da Medicina e que, caso dela não me esqueça, ajudar-me-á a ser melhor Médico.
