2
Carlos Alberto Salgueiro Galhardo Branco Ferreira
Estágio Profissionalizante – Relatório Final
NOVA Medical School/Faculdade de Ciências Médicas
3
I – INTRODUÇÃO / ENQUADRAMENTO
Desde o séc. XVIII que os sucessivos modelos de educação médica
ambicionaram saber refletir as dinâmicas de exigência da sociedade portuguesa.
A este propósito é incontornável evocar a portentosa e afamada reforma de
1911. É, todavia, a derradeira das reformas do ensino médico, que começou a
bosquejar-se em 1988, que, pessoalmente, reputaria de sem precedentes;
ademais exacerbada pela concomitância com o avassalador processo de
Bolonha. Posiciona-se na interface entre: a) o progresso imparável do
conhecimento biomédico e do desenvolvimento tecnológico; b) a mudança do
paradigma reivindicativo dos doentes atinente quer à qualidade/segurança dos
cuidados de saúde prestados, quer aos meios implicados para tal e c) o frenesim
das reiteradas adaptações na gestão e política de cuidados de saúde. Desde a
sua génese, que remonta Comissão Interministerial para a Revisão do Ensino
Médico (1989), até à atualidade, a formação pré-graduada em Medicina sofreu
um cômputo de marcantes alterações. Uma das mais pungentes é,
indubitavelmente, a conversão do 6º ano num estágio profissionalizante,
incorporador de uma percentagem apreciável de treino clínico ex-alocado à
formação pós-graduada. Desta mudança decorreu a necessidade de definir,
para os estagiários, a aquisição de objetivos cognitivos, desempenhos
clínicos/aptidões e atitudes/comportamentos curriculares; suscetíveis de
consubstanciar as competências nucleares que se estabeleceram como
4 A conclusão dos seis estágios parcelares que – ao abrigo do disposto no
regulamento do curso de Mestrado Integrado em Medicina da NMS/FCM –
perfazem o estágio profissionalizante aludido, pressupõe o presente relatório
final.
Posto este enquadramento traço, como objetivo principal do mesmo, no
decorrer da minha análise (secção III), a verificação e respetiva discussão do
cumprimento das metas de ensino/aprendizagem delineadas para o 6º ano; tal
como vertidas quer nos documentos pluri-institucionais concertados, quer nos programas dos estágios parcelares – para tal recorrerei à discriminação ex ante,
na secção II, dos elementos que, durante o ano letivo, considero mais relevantes
para saldar esse desiderato. Considero que aquela verificação se coloca com
tanto mais acuidade quanto, recentemente, foram publicados estudos (efetuados
em amostras de alunos estagiários) denunciadores de resultados sombrios
quanto à performance de alguns indicadores que, nesta matéria, reputaria de
fulcrais.
II – CORPO/DESENVOLVIMENTO
Apresento uma súmula dos elementos mais valorizados durante o estágio
profissionalizante, que permitiram praticar os 4 níveis de diferenciação: teórico,
observarão/demonstração, aplicação/realização e rotina.
i) benefício de um programa formativo contínuo, consistindo em: a) seminários
5 de fim de estágio (pelos grupos de estagiário/todas as especialidades)
ii) presença em reuniões clínicas de serviço (especialidades hospitalares), por
vezes multidisciplinares (ex. na Psiquiatria com: psicólogos, enfermeiros,
assistentes sociais) e em reuniões de decisão terapêutica, com várias
especialidades (ex. Cirurgia )
iii) participação nas seguintes actividades clínicas: a) consulta externa
(diferentes consultas de todas as especialidades), em regime observacional ou
autonomia; b) urgência (excepto MGF); c) enfermaria (excepto MGF e
Psiquiatria); d) bloco operatório (Cirurgia, Ginecologia-Obstetrícia), em regime
observacional e de 2º ajudante; e) Pequena Cirurgia, em autonomia (Cirurgia); f)
técnicas diversas (GO, Gastrenterologia, Pneumologia, Cardiologia), em regime
observacional e g) sala de tratamentos em autonomia (ex. Cirurgia).
iv) observação/realização/rotina da abordagem/gestão do doente numa
conceção biopsicossocial/holística; respeitando os aspetos pessoais, culturais,
familiares, laborais, religiosos, económicos, etc. (muito patente em MGF, mas
válido para todos os doentes)
v) abundante incentivo, por parte dos tutores dos diferentes estágios, à
responsabilidade clínica, à revisão teórica e à autonomia na realização até à
rotina de: anamnese, uma miríade de manobras de exame objetivo (mais ou
menos direcionado), determinação de diagnósticos, prescrição de terapêutica e
de exames complementares de diagnóstico simples
vi) autonomia na observação de doentes complexos internados (ex. Medicina
6 anamnese, exame objetivo, listagem de problemas ativos/relevantes (com
interpretação dos ECDs requisitados) e plano (prescrição, requisição de exames
ou consultas de outras especialidades, etc.)
vii) acompanhamento de reuniões com doentes e/ou respetivas famílias para
discussão dos seus casos clínicos; nomeadamente em situações limite (ex.
malformações ou aborto em Obstetrícia) e graves ou paliativas (ex. cancro
avançado, em qualquer especialidade)
viii) observação da gestão de aspetos administrativos associados a
procedimentos clínicos (ex: indução do trabalho de parto e aborto em GO; baixa
médica, renovação da carta de condução em MGF );
ix) acompanhamento da gestão de processos de articulação: a) de UCP com
outras unidades de saúde (ex. referenciação em MGF); b) de unidades de saúde
com outras instâncias como tribunais, penitenciárias, escolas, etc. (ex.
Psiquiatria); c) de uma especialidade com outras do mesmo ou outros hospitais
(ex. Medicina Interna)
x) elaboração de notas de alta ou de transferência (para o domicílio ou outras
unidades e saúde) e de certidões de óbito
xi) acompanhamento de visitas domiciliárias e/ou prestação de cuidados
médicos em ambiente rural (MGF), com especificidades próprias
xii) prática de prevenção primária (consultas de diferentes especialidades),
secundária e terciária (ex: ginásios de reabilitação cardíaca em Cardiologia)
xiii) promoção da auto-suficiência na utilização dos diversos softwares usados
7 acompanhantes em Pediatria) – aptidões interpessoais de comunicação
xv) elevada rotatividade dos estagiários por vários médicos subespecializados
do Serviço (GO), fomentando a relação com colegas
xvi) observação de consultas de enfermagem (MGF), fomentado a relação com
outros profissionais de saúde
III – REFLEXÃO CRÍTICA FINAL
Dos elementos enumerados na secção II, decorre a possibilidade de
elencar os objetivos atingidos. Assim:
- a revisão/consolidação de conhecimentos teóricos previamente obtidos
(abundantemente discriminados nos doc. de consenso e nas fichas de cada
unidade curricular) fica assegurada pelas seguintes vias: a) as expostas em i);
b) pelo estudo requerido pela necessidade de saber gerir, em autonomia, os
doentes (tantas vezes com co e multimorbilidades) e saber discuti-los com os
tutores (como decorre de iii), v) e vi)) nos diversos ambientes de observação
(consulta, internamento, urgência, etc.); c) por ser esse um dos critérios de
avaliação do estagiário. A rotação pelos 6 estágios parcelares predispõe o
contacto com as patologias mais prevalentes em crianças, grávidas, adultos e
idosos, fomentando o conhecimento sobre as mesmas – quer na dimensão
clínica, quer na básica que lhe está subjacente. Nem todos os utentes são
doentes. O esforço que incumbe ao médico fazer na prevenção primária requer
8 alguns que não são atingidos na sua plenitude. Não valerá a pena estar a
discriminá-los caso a caso. A elevada carga teórica, teórico-prática, o trabalho
de enfermaria, a apresentação de casos clínicos e respetivas revisões teóricas, etc…. em simultaneidade com a pressão omnipresente da Prova Nacional de
Seriação tornam a revisão teórica de todos os temas, por vezes, inviável. A título
de exemplo cito os objetivos de aprendizagem definidos pela UC de Saúde
Mental ou os conhecimentos de bioética e direito médico que de espera que o
médico detenha. É claro que, em contrapartida, outro objetivo que considero
atingido é a capacidade de aprender autonomamente; pelo que,
atempadamente, acredito ter oportunidade de rever os conhecimentos em falta.
Essa determinação de desenvolvimento pessoal constitui, aliás, um atributo
pessoal que se requer do jovem médico. Outro quesito teórico que se exige ao
médico é o conhecimento da história da medicina. Por subscrever essa
importância e ser uma área que desde sempre me apaixonou, frequentei,
durante o ano letivo que agora termina, o ano curricular de um mestrado em
História e Filosofia das Ciências e, ainda, estou no final do ano de tese do
mestrado em Museologia noutras faculdades da Universidade de Lisboa. Esse
facto sobrecarregou-me o ano letivo e não me deixou tempo para atender
formação extracurricular de índole médica/clínica. Todavia, este novo modelo
educativo valoriza a aquisição de conhecimentos ajustados às necessidades
individuais. Defende-se, aliás, que as características extracurriculares de cada
candidato podem representar um valor acrescentado em relação aos demais
- em termos de atributos pessoais, penso os valores do respeito, da
responsabilidade, do empenhamento, etc. não decorrem de uma lista de
9 A necessidade destes valores é sistematicamente posta à prova nas várias
especialidades e todos os contextos – a título de mero exemplo confrontei-me,
no estágio de MGF, com valores culturais de uma vasta comunidade cigana no
Alentejo que, inclusivamente, interferiam com a relação médico-doente. Em
termos de relações profissionais, neste ano mais que em qualquer outro, somos
confrontados, sobretudo quando assumimos doentes em autonomia (tutorada),
com a necessidade de saber comunicar com colegas e outros profissionais de
saúde e, obviamente, com os doentes e seus familiares. Na secção II referi-me
a todos estes aspetos. Quanto à relação com a sociedade, qualquer um dos
estágios em questão deu repetida formação sobre os princípios de
confidencialidade e consentimento informado (por ex. num âmbito os
procedimentos invasivos nas subespecialidades médicas ou cirúrgicos). A
rotinização das consultas sensibiliza para os aspetos da relação custo-eficácia
despertados pelas situações de dificuldade financeira de muitos utentes e
também pela própria proatividade do sistema (por ex. as receitas discriminam os
custos dos fármacos ou pela estatística de ECDs requisitados por casa médico)
- em termos de aptidões clínicas, em todos os estágios se insiste até ao zénite
no treino de histórias clínicas que suscitam a capacidade de desempenhar um
exame físico completo. O mais exigente a este respeito é o de Medicina Interna
onde o estudo exaustivo de cada doente precisa do treino exímio desta aptidão.
O seguimento de um doente requer as capacidades diagnóstica e terapêutica
que foram repetidamente praticadas, assim como a capacidade de saber quando
referenciar (que, ademais, mostra conhecimento dos próprios limites). Tudo isto
10 dispensa a habilidade de comunicar com o doente e/ou sua família, não apenas
para obter uma boa história como para assegurar inteligibilidade e adesão
terapêutica. Considero ser mais uma aptidão adquirida. Por fim há necessidade
de domínio das ferramentas tecnológicas ao dispor da atividade clínica. Acresce
a necessidade de produzir e manter registos rigorosos e adequados dos doentes
por todas as razões: segurança do doente e do médico, boa gestão do caso por
outros especialistas que necessitem de ver o doente, etc.
No que se refere a objetivos não alcançados: a) não tenho presentes os
fundamentos teóricos, básicos e clínicos, de todas as patologias nomeadas nas
fichas de cada UC (já falei sobre isso); b) sinto insegurança, em algumas
circunstâncias de maior complexidade, de estabelecer um plano de investigação
das hipóteses diagnósticas versus estabelecimento de prioridades relativamente
aos problemas críticos e identificar os múltiplos fatores que contribuem para o
sofrimento do doente e desenvolver estratégias de alívio em conformidade; c)
tenho, nalguns casos, fragilidades em termos de terapêutica, especialmente no
que concerne à dosagem, frequência das administrações, estabelecimento do
plano de seguimento e d) apresento debilidades em identificar e,
fundamentalmente, explorar diferentes oportunidades para adquirir experiência
e formação em investigação e, neste domínio, compreensão de todos os
problemas que se colocam à prática médica e ao exercício da investigação,
nomeadamente ao nível dos conflitos de interesse.
Para terminar considero ter atingido a maioria dos objetivos do estágio
