UNIVERSIDADE DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinária
UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA DE HOLTER EM CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA
CARINA FILIPA RAMOS MARTA
CONSTITUIÇÃO DO JÚRI ORIENTADOR
Doutor José Paulo Pacheco Sales Luís Dr. Luís Miguel do Amaral Cruz
Doutora Graça Maria Leitão Ferreira Dias
Dr. Luís Miguel do Amaral Cruz COORIENTADOR Doutor José Manuel Chéu Limão Oliveira
2015
UNIVERSIDADE DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinária
UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA DE HOLTER EM CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA
CARINA FILIPA RAMOS MARTA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
CONSTITUIÇÃO DO JÚRI ORIENTADOR
Doutor José Paulo Pacheco Sales Luís Dr. Luís Miguel do Amaral Cruz
Doutora Graça Maria Leitão Ferreira Dias
Dr. Luís Miguel do Amaral Cruz COORIENTADOR Doutor José Manuel Chéu Limão Oliveira
2015
Ao meu pai, à minha mãe, à minha irmã e a ti, pelo amor incondicional.
Agradecimentos
“Aqueles que passam por nós, não vão sós, não nos deixam sós. Deixam um pouco de si, levam um pouco de nós.” (Antoine de Saint-Exupéry)
Esta página é dedicada a todos aqueles que, nesta longa jornada que é a vida e tudo aquilo que ela acarreta, por mim passaram, deixando um pouco de si e levando um pouco de mim. Todo o fim é um recomeço, mas o caminho faz-se caminhando, e nunca sozinho, por isso não podia deixar de agradecer a todos aqueles que me acompanharam nesta etapa da minha vida.
Ao Dr. Luís Cruz, pela oportunidade de estágio no Hospital Veterinário das Laranjeiras, pela sua orientação e acompanhamento constante neste primeiro contacto com o mundo real da medicina veterinária. Obrigada por todos os seus ensinamentos e por me possibilitar integrar uma equipa tão profissional e de excelência.
Ao Professor Doutor José Manuel Chéu Limão Oliveira, pela sua orientação, espírito crítico e total disposição na revisão da presente dissertação.
A toda a equipa do Hospital Veterinário das Laranjeiras, Dr. Luís, Dra. Ana, Dra. Sorayda, Francisco, Ivana, Mónica, Catarina, Rita, Débora, Filipa, Mariana(s), Maria, Bárbara, Dennis, Juliana, Rosa, Sandra, Filipa e Cristina, por tudo o que me ensinaram e por me permitirem crescer ao vosso lado, enquanto pessoa e profissional. Pelo apoio, carinho e boa disposição com que sempre me receberam, desde o primeiro dia, e por se terem tornado numa segunda família.
Aos meus colegas de estágio, em particular Elisabete, Carolina, Lília, Ana, Margarida, Andreia e Tiago, por terem tornado este percurso muito mais fácil, por nos ajudarmos sempre uns aos outros, e pela união que criámos entre nós e que se mantém até hoje.
À minha Becas, por ser quem é, pelo apoio constante mesmo nos momentos mais difíceis.
A toda a equipa do Hospital Veterinário do Restelo, pela oportunidade de realizar estágio extracurricular e por fazerem uma “estranha” sentir-se tão incluída e acarinhada. Um agradecimento especial à Dra. Susana e ao Dr. André, pela sua disponibilidade e acessibilidade e por me cederem os casos clínicos que me permitiram completar este trabalho.
Aos meus colegas e amigos de faculdade, por estes 5 anos que caminhámos juntos e por todos os momentos que passámos. Um obrigado especial à minha Kekezinha, que sabe o quão importante é na minha vida, por toda a amizade e presença constante.
Aos meus pais, aos meus avós e à minha irmã, pelo apoio, força e motivação na realização deste sonho que é ser médica veterinária, por serem a razão daquilo que sou hoje. Aos meus melhores amigos, por se fazerem sempre presentes, mesmo que fisicamente distantes.
Ao Sérgio, a minha outra metade, por me ouvir até não poder mais, por nunca me deixar desistir, pela paciência, compreensão e apoio incondicional, por tudo...
Resumo
Utilização da metodologia de Holter em clínica de animais de companhia
Nos últimos tempos, com a domesticação animal, tem-se verificado uma crescente preocupação e consciencialização por parte dos proprietários de pequenos animais com a saúde dos seus, querendo garantir-lhes uma vida saudável e com qualidade. As doenças cardíacas, nomeadamente as arritmias, afetam frequentemente os animais domésticos, podendo culminar na sua morte, não infrequentemente súbita. Estas são muitas vezes intermitentes e os animais podem apresentar-se assintomáticos durante vários anos. Torna-se, assim, necessário e de extrema importância o diagnóstico de arritmias ocultas, que é possível através da metodologia de Holter.
O método de Holter, ou monitorização eletrocardiográfica ambulatória contínua, consiste na aplicação de um monitor que permite obter um registo contínuo da atividade elétrica cardíaca durante as atividades diárias normais. Apesar da sua frequente utilização em medicina humana devido à sua mais-valia diagnóstica, ainda é um exame subutilizado na medicina veterinária.
Este trabalho tem como objetivos demonstrar a exequibilidade da metodologia de Holter na prática clínica diária da medicina veterinária de animais de companhia, bem como realçar a sua importância no estabelecimento de um diagnóstico definitivo em determinadas doenças cardíacas.
Após uma revisão bibliográfica sobre a metodologia de Holter, é apresentada uma descrição e interpretação de sete casos clínicos com diagnóstico ou suspeita de doença cardíaca, nos quais foi realizado o exame de Holter, com qualidade técnica razoável/boa.
Em todos os casos clínicos, a realização e interpretação do exame de Holter permitiu o diagnóstico de arritmias cardíacas previamente desconhecidas ou a estratificação de risco de doença cardíaca previamente diagnosticada. Permitiu ainda o reajuste terapêutico para melhoria sintomática ou a instituição de terapêutica dirigida e poupadora de vida.
Em suma, conclui-se que o Holter é um exame exequível em animais de companhia e que constitui uma mais-valia na abordagem diagnóstica e terapêutica de animais com doença cardíaca.
Abstract
Practical use of Holter methodology in small animal clinic
In recent times, due to animal domestication, small animal owners have been more concerned and aware about their pets’ health, wanting to ensure them a good quality, healthy life. Cardiac diseases, namely arrhythmias, often affect domestic animals and may result in significant morbility and sudden death. These arrhythmias are often intermittent and animals may be asymptomatic for several years. It becomes, therefore, necessary and extremely important to diagnose occult arrhythmias, which is possible through the Holter method.
The Holter method, or continuous ambulatory electrocardiographic monitoring, consists of applying a monitor that gives a continuous record of the heart’s electrical activity during normal daily activities. Despite its frequent use in human medicine due to its diagnostic value, it is still an underused exam in veterinary medicine.
The aim of this study is to demonstrate the feasibility of Holter methodology in daily clinical practice of small animal veterinary medicine as well as to highlight its importance in establishing a definitive diagnosis in certain cardiac diseases.
After a literature review on the Holter methodology, a description and interpretation of seven relevant clinical cases with known or suspected heart disease is presented, in which was performed the Holter monitoring with reasonable/good technical quality.
In all clinical cases, the execution and interpretation of the Holter monitoring allowed the diagnosis of previously unknown cardiac arrhythmias or the risk stratification of previously diagnosed heart disease. It also allowed the therapeutic readjustment for symptomatic improvement or the directed and sparing of life therapy institution.
It is concluded that the Holter is a feasible examination in companion animals and it is an asset in the diagnosis and treatment of animals with heart disease.
Índice
Agradecimentos ...VII Resumo ... IX Abstract ... XI Índice de figuras ... XVI Índice de tabelas ... XVII Lista de Abreviaturas e símbolos ... XVIII
Introdução ... 1
CAPÍTULO I: Atividades desenvolvidas durante o estágio curricular ... 3
1. Introdução: caracterização do estágio curricular e do local de estágio ... 5
2. Papel do estagiário e atividades desenvolvidas ... 5
3. Estágio extracurricular... 6
CAPÍTULO II: História clínica e exame físico ... 7
1. História clínica e Exame físico ... 9
1.1 História clínica ... 9
1.2 Sintomatologia ... 10
1.2.1 Tosse ... 10
1.2.2 Dispneia ... 11
1.2.3. Síncope ... 12
1.2.4 Fraqueza e intolerância ao exercício ... 12
1.2.5 Ascite ... 13 1.2.6 Hemoptise ... 13 1.2.7 Cianose ... 13 1.2.8 Perda de peso ... 14 1.2.9 Parésia ... 14 1.3 Exame físico ... 15 1.3.1 Observação/Inspeção ... 15 1.3.2 Cabeça ... 16 1.3.3 Pescoço ... 17
1.3.4 Palpação traqueal ... 17
1.3.5 Palpação torácica ... 18
1.3.6 Palpação e percussão abdominal ... 18
1.3.7 Pele ... 18
1.3.8 Pulsos femorais ... 19
1.3.9 Percussão ... 19
1.3.10 Auscultação ... 19
CAPÍTULO III: A metodologia de Holter ... 27
1. A Metodologia de Holter ... 29
1.1 Definição de Holter ... 29
1.2 História do Holter ... 29
1.3 Indicações para o exame de Holter ... 30
1.4 Equipamento e colocação ... 31
1.5 Folha de registo de atividades ... 35
1.6 Análise do exame de Holter ... 35
1.7 O relatório de Holter ... 36
1.8 Interpretação eletrocardiográfica ... 36
1.8.1 Eletrocardiograma ambulatório de 24 horas normal em canídeos ... 36
1.8.2 Eletrocardiograma ambulatório de 24 horas normal em felídeos ... 37
1.8.3 Alterações ... 37 1.8.3.1 Arritmias cardíacas ... 38 1.8.3.1.1 Arritmias sinusais ... 38 1.8.3.1.2 Arritmias atriais ... 40 1.8.3.1.3 Arritmias atrioventriculares ... 42 1.8.3.1.4 Arritmias ventriculares ... 42 1.8.3.1.5 Bloqueios... 46
1.8.3.1.6 Escapes e ritmos de escape ... 50
2. Utilização clínica do Holter ... 52
2.1 Doenças “diagnosticadas” pelo método de Holter ... 53
2.1.1 Cardiomiopatia Arritmogénica Ventricular Direita ... 54
2.1.2 Cardiomiopatia dilatada (oculta) ... 60
2.1.3 Doença do nodo sinusal (Sick sinus syndrome) ... 64
CAPÍTULO IV: Utilização da metodologia de Holter em clínica de animais de
companhia: descrição de 7 casos clínicos ... 69
1. Introdução ... 71 Caso clínico 1 ... 71 Caso clínico 2 ... 73 Caso clínico 3 ... 74 Caso clínico 4 ... 77 Caso clínico 5 ... 79 Caso clínico 6 ... 81 Caso clínico 7 ... 84 2. Discussão ... 88 CONCLUSÃO ... 93 BIBLIOGRAFIA ... 95 ANEXOS ... 105
Índice de Figuras
Figura 1 – Áreas de auscultação cardíaca no cão. ... 20
Figura 2 – Sons cardíacos e a sua relação com o eletrocardiograma (ECG). ... 22
Figura 3 – Posição e duração dos sopros. ... 24
Figura 4 – Aspeto geral do registador Holter Cardioline®. ... 32
Figura 5 – Posicionamento dos elétrodos segundo o sistema pré-cordial. ... 32
Figura 6 – Aplicação dos elétrodos V1 no 5º E.I. e V3 e V5 no 6º E.I. ... 33
Figura 7 – Aplicação do elétrodo neutro (N) e de referência (R) sobre o esterno. ... 33
Figura 8 – Aplicação dos conectores vermelho (V1), branco (B), preto (P), verde (V3) e amarelo (V5) ... 34
Figura 9 – Aplicação de algodão e ligadura elástica. ... 34
Figura 10 – Aplicação do gravador e de adesivo elástico (Vetrap®) por cima. ... 34
Figura 11 – Proteger com body. ... 35
Figura 12 – Taquicardia sinusal... 39
Figura 13 – Bradicardia sinusal. ... 39
Figura 14 – Arritmia sinusal. ... 39
Figura 15 – Complexo atrial prematuro. ... 40
Figura 16 – Flutter atrial. ... 41
Figura 17 – Fibrilhação atrial. ... 41
Figura 18 – Complexo prematuro AV. ... 42
Figura 19 – Complexo ventricular prematuro com origem no ventrículo direito. ... 43
Figura 20 – Complexo ventricular prematuro com origem no ventrículo esquerdo. ... 43
Figura 21 – CVP multifocais em par. ... 44
Figura 22 – Bigeminismo ventricular. ... 44
Figura 23 – Taquicardia ventricular. ... 45
Figura 24 – Taquicardia ventricular paroxística. ... 45
Figura 25 – Fibrilhação ventricular. ... 45
Figura 26 – Pausa sinusal. ... 46
Figura 27 – Bloqueio AV 1º grau. ... 47
Figura 28 – Bloqueio AV 2º grau Mobitz I. ... 48
Figura 29 – Bloqueio AV de 3º grau: dois ritmos independentes, um de ondas P e outro de complexos QRS. .... 49
Figura 30 – Bloqueio de ramo esquerdo associado a enfarte do miocárdio... 50
Figura 31 – Escape ventricular. ... 51
Figura 32 – Sick sinus syndrome: bradicardia sinusal com pausa sinusal e episódio de taquiarritmia supraventricular ... 66
Figura 33 – Período de pausa sinusal (3 segundos). ... 72
Figura 34 – Período de taquicardia supraventricular. ... 72
Figura 35 – Bloqueio AV 3º grau: ondas P não conduzidas, com focos ectópicos de escape de origem ventricular. ... 74
Figura 36 – Complexos ventriculares prematuros em par. ... 75
Figura 38 – Complexos ventriculares prematuros multifocais. ... 76
Figura 39 – Bigeminismo ventricular. ... 76
Figura 40 – Taquicardia ventricular. ... 76
Figura 41 – Ritmo sinusal normal. ... 78
Figura 42 – Bradicardia sinusal. ... 78
Figura 43 – Complexos ventriculares prematuros. ... 79
Figura 44 – Flutter atrial (círculo). ... 80
Figura 45 – Complexos ventriculares prematuros polimórficos. ... 81
Figura 46 – Taquicardia supraventricular. ... 81
Figura 47 – Bloqueio AV 2º grau Mobitz tipo II. ... 83
Figura 48 – Bloqueio AV 3º grau com escape ventricular. ... 83
Figura 49 – Bloqueio AV 3º grau com escape juncional. ... 83
Figura 50 – Taquicardia ventricular. ... 84
Figura 51 – Bloqueio AV 2º grau avançado. ... 85
Figura 52 – Complexos ventriculares prematuros: par e triplet. ... 85
Figura 53 – Complexos ventriculares prematuros multifocais. ... 86
Figura 54 – Bigeminismo ventricular. ... 86
Figura 55 – Taquicardia ventricular. ... 86
Índice de Tabelas Tabela 1 – Sistema de classificação da gravidade do CAVD. ... 58
Lista de Abreviaturas e Símbolos
AV: Atrioventricular
BID: Bis in die (duas vezes por dia) bpm: batimentos por minuto
CAP: Complexo atrial prematuro
CAPV: Complexo atrioventricular prematuro
CAVD: Cardiomiopatia Arritmogénica Ventricular Direita CMD: Cardiomiopatia dilatada
CVP: Complexo ventricular prematuro DRC: Doença Renal Crónica
ECG: Eletrocardiograma EI: Espaço intercostal h: horas
HVL: Hospital Veterinário das Laranjeiras HVR: Hospital Veterinário do Restelo IBD: Inflammatory Bowel Disease IC: Insuficiência cardíaca
ICC: Insuficiência cardíaca congestiva
IECA: Inibidores da enzima conversora da angiotensina kg: quilograma
mg: miligrama
PCA: Persistência do canal arterial PO: Per Os (por via oral)
SA: Sinoatrial
SID: Semel in die (uma vez por dia) SV: Supraventricular
S1: Primeiro som cardíaco S2: Segundo som cardíaco S3: Terceiro som cardíaco S4: Quarto som cardíaco
TAC: Tomografia axial computorizada %: Percentagem
>: superior <: inferior
Introdução
Nos últimos tempos, com a domesticação animal, tem-se verificado uma maior preocupação e consciencialização por parte dos proprietários de pequenos animais com a saúde dos seus, querendo garantir-lhes uma vida saudável e com qualidade. Sendo o coração a “bomba que comanda a vida”, cada vez se tem tornado mais importante a criação de metodologias que possibilitem o diagnóstico precoce de doenças, de modo a poder atuar atempadamente.
As arritmias cardíacas podem definir-se como alterações na formação, na frequência, no ritmo ou na condução da atividade elétrica do coração, e são uma das doenças cardíacas que mais afetam os animais domésticos, podendo culminar na sua morte, não infrequentemente súbita. Estas são muitas vezes intermitentes e os animais podem apresentar-se assintomáticos durante vários anos. Torna-se, assim, necessário e de extrema importância o diagnóstico de arritmias, que é possível através da metodologia de Holter.
O exame de Holter, ou a monitorização eletrocardiográfica ambulatória contínua, consiste na aplicação de um monitor que permite obter um registo contínuo da atividade elétrica cardíaca, durante as atividades diárias normais, em exercício e em repouso. Tem sido utilizado em medicina humana desde os anos sessenta do século passado, sendo utilizado em medicina veterinária apenas nos últimos 20 a 30 anos, existindo vários estudos nesse sentido e tendo-se verificado uma importância cada vez maior deste exame na área da cardiologia veterinária. Este tipo de eletrocardiografia permite ultrapassar as limitações da eletrocardiografia convencional, na medida em que esta última se limita a um curto período de tempo, resultando numa deteção inconsistente de arritmias cardíacas, principalmente de eventos elétricos intermitentes. Apresenta também uma vantagem em relação à ecocardiografia, na medida em que alterações elétricas tendem a preceder alterações estruturais cardíacas.
Em medicina veterinária, o exame de Holter tem sido utilizado na deteção e quantificação de arritmias intermitentes, e na correlação de sinais clínicos com estas arritmias, na avaliação da necessidade de terapêutica antiarrítmica, bem como a monitorização e avaliação da eficácia da mesma, o rastreio de cardiomiopatias ocultas ou subclínicas e outras doenças cardíacas associadas a predisposição rácica.
O primeiro capítulo desta dissertação consiste numa breve descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular, realizado no Hospital Veterinário das Laranjeiras (HVL) e que incluiu diversas vertentes: acompanhamento de casos clínicos, assistência a consultas, internamento e cuidados intensivos, cirurgias, métodos complementares de diagnóstico e urgências.
O segundo capítulo desta dissertação consiste numa revisão bibliográfica sobre abordagem à história clínica e ao exame físico, como passos essenciais no estabelecimento de um diagnóstico correto, uma vez que direcionam o médico veterinário para a possibilidade de estar na presença de uma doença cardiovascular.
O terceiro capítulo da dissertação consiste num estudo detalhado sobre a metodologia de Holter, demonstrando as suas aplicações em medicina veterinária, fazendo referência a estudos realizados neste sentido, bem como uma apresentação de alterações nos traçados eletrocardiográficos que podem surgir durante a leitura do exame, explicando o que significam e quais as suas causas. Por fim, é feita referência à utilização clínica do Holter em medicina veterinária, sendo descritas em pormenor algumas doenças cardíacas passíveis de serem diagnosticadas (ou cujo traçado eletrocardiográfico é indicativo destas) pelo método de Holter.
No quarto e último capítulo são apresentados e analisados sete casos clínicos, provenientes do Hospital Veterinário das Laranjeiras e do Hospital Veterinário do Restelo, de animais que realizaram monitorização por Holter, incluindo a sua história clínica, os exames realizados e as razões pelas quais se optou pela realização da eletrocardiografia ambulatória contínua, os achados encontrados neste exame e a sua interpretação, com a consequente discussão e conclusões retiradas. Esta descrição de casos clínicos pretende demonstrar a real utilização clínica do exame de Holter e a importância que este método tem no diagnóstico de doenças cardíacas relativamente a outros exames complementares de diagnóstico.
Capítulo I
1. Introdução: caracterização do estágio curricular e do local de estágio
O estágio curricular foi desenvolvido no Hospital Veterinário das Laranjeiras (HVL), sob a orientação do Dr. Luís Cruz, iniciando-se no dia 15 de Setembro de 2014 com término no dia 15 de Março de 2015, somando uma carga horária total de 1040 horas. Para além destas horas, o estágio prolongou-se durante cerca de 2 meses adicionais, no sentido de alargar os meus conhecimentos e experiência clínica. A carga horária semanal correspondia a 40 horas, estando a cargo do estagiário o auxílio dos médicos veterinários durante as manhãs (9h às 17h) e tardes (13h às 21h), assim como o horário de urgência (uma ou duas vezes por semana das 21h às 9h e fins de semana e feriados rotativos das 9h às 21h ou das 21h às 9h).
O HVL é um hospital veterinário de referência localizado na área da grande Lisboa, oferecendo ao público um atendimento de 24 horas, durante todo o ano. O horário normal de atendimento é de 2ª a 6ª feira das 9h às 20h e sábado das 9h às 17h, sendo que fora deste horário cumpre regime de urgência, estando sempre um médico veterinário de serviço permanente residente nesse período.
2. Papel do estagiário e atividades desenvolvidas
O HVL oferece aos seus clientes variados serviços, nomeadamente nas áreas de medicina interna, cirurgia, exames complementares de diagnóstico, cuidados intensivos e internamento. Durante o período de estágio curricular, a estagiária pôde então estar presente nos diferentes serviços e acompanhar, desta forma, uma enorme casuística nas várias áreas descritas. Para tal, foram-lhe atribuídas diversas funções e atividades, desde a participação em consultas, internamento e cuidados intensivos (monitorização e terapêutica dos animais internados), preparação da sala de cirurgia, preparação pré-cirúrgica dos doentes (monitorização, administração de pré-medicação, tricotomia e desinfeção da zona cirúrgica), controlo da anestesia durante cirurgias, bem como cuidados e tratamentos pós-cirúrgicos. Para além destas atividades, a estagiária teve igualmente participação nos diferentes procedimentos auxiliares de diagnóstico, tais como colheita de amostras biológicas para posterior processamento de exames laboratoriais, radiografia, ecografia abdominal e ecocardiografia, eletrocardiograma, endoscopia, tomografia axial computorizada, ressonância magnética, entre outros. Por outro lado, pela realização de turnos noturnos, a estagiária pôde ainda dar assistência às diversas urgências que ocorriam durante esses períodos e com estas aprender a melhor forma de lidar e atuar de forma rápida e eficiente perante estas situações. Sendo um hospital de referência, destacam-se ainda outros procedimentos específicos nos quais a
estagiária teve oportunidade de estar presente e participar, como a endoscopia e as técnicas de substituição renal, como a diálise peritoneal e a hemodiálise.
Todas estas atividades descritas e desenvolvidas pela estagiária foram acompanhadas e supervisionadas pelos médicos veterinários pertencentes ao corpo clínico, possibilitando uma melhor aprendizagem e aperfeiçoamento das suas ações.
Assim, de uma forma geral, o estágio curricular teve como principal objetivo promover o primeiro contacto do aluno com as atividades realizadas no contexto real do trabalho, neste caso em ambiente hospitalar, sob orientação e acompanhamento, de maneira a aplicar e consolidar os conhecimentos adquiridos durante a sua formação na faculdade, nos anos anteriores. Além do desenvolvimento e aplicação de conhecimentos na área de medicina interna de animais de companhia, também foi possível aprender novas matérias e desenvolver o raciocínio em cada uma das áreas de clínica. Por fim, e não menos importante, este estágio curricular permitiu ainda o desenvolvimento de competências pessoais, como a capacidade de trabalhar e integrar em equipa, a capacidade de comunicação e o sentido de responsabilidade, de iniciativa e pró-atividade.
3. Estágio extracurricular
Além do estágio curricular realizado no HVL, tive ainda a possibilidade de realizar um estágio extracurricular no Hospital Veterinário do Restelo (HVR), com o intuito de continuar a minha pesquisa e recolha de dados para o desenvolvimento deste trabalho, aliados a uma maior aprendizagem e ganho de experiência em clínica de animais de companhia.
Capítulo II
1. História clínica e Exame físico
A história clínica e o exame físico são elementos cruciais no estabelecimento de um diagnóstico correto. Achados clínicos provenientes da história e do exame físico direcionam o médico veterinário para a probabilidade de estar na presença de uma doença cardiovascular, possibilitando assim a formulação de uma lista de diagnósticos diferenciais. A história clínica e o exame físico também fornecem informação importante relativamente ao estadio da doença cardíaca presente, o que poderá ter um impacto significativo na sua terapêutica (Gompf, 2008).
1.1 História clínica
A história clínica inicia-se pelos dados relativos ao animal: idade, sexo, raça, peso, utilização. Relativamente à idade, animais mais jovens sofrem mais frequentemente de doenças cardíacas congénitas, enquanto animais mais velhos geralmente apresentam doenças cardíacas adquiridas, tais como doenças degenerativas ou neoplásicas. No entanto, existem exceções, na medida em que cardiomiopatias adquiridas podem ocorrer em cães e gatos jovens (com 6 meses ou menos), e cães idosos podem sofrer de defeitos cardíacos congénitos que não foram detetados na juventude. Além disso, as doenças cardiovasculares, em animais mais velhos, podem ser alteradas ou afetadas por outras doenças concomitantes (colapso da traqueia, doença renal ou hepática) (Gompf, 2008). Em relação à raça, algumas delas estão predispostas ou é mais comum apresentarem determinadas alterações cardíacas, como a cardiomiopatia arritmogénica ventricular direita (CAVD) na raça Boxer, ou a cardiomiopatia dilatada (CMD) oculta na raça Dobermann Pinscher. No que diz respeito ao sexo, os machos são mais suscetíveis de desenvolver certas doenças cardíacas (endocardiose da válvula mitral em machos da raça Cocker Spaniel, CMD em machos de raças de grande porte). No entanto, a doença do nodo sinusal ocorre mais frequentemente em fêmeas da raça Schnauzer Miniatura e a persistência do canal arterial (PCA) é mais comum em fêmeas do que em machos (Gompf, 2008). Quanto ao peso, este influencia diversos aspetos relacionados com a terapêutica, tais como a dose do fármaco a utilizar, a avaliação da resposta à medicação diurética, e a monitorização da caquexia cardíaca (Gompf, 2008). É também importante saber qual a utilização do animal quando é dado um prognóstico a longo termo relativo a uma doença cardíaca, uma vez que esta terá influência no seu desempenho, além de que é de extrema importância evitar a sua perpetuação, no caso de um animal reprodutor (Gompf, 2008).
Uma história clínica completa irá permitir estabelecer a presença de um problema cardíaco, ajudar a diferenciar entre um problema cardíaco e respiratório, bem como ajudar na monitorização do decurso da doença e a sua resposta à terapêutica. Devem ser incluídas questões-chave, tais como a razão pela qual o animal se apresenta à consulta, quais os problemas detetados pelo dono (e qual o seu início e duração), a progressão da doença, alguma exposição conhecida a doenças infeciosas, o historial de vacinação e outras medidas profiláticas, qual a medicação em curso (e a sua resposta a esta ou a outra administrada anteriormente), doenças concomitantes conhecidas atuais ou passadas, historial de doenças cardíacas na família do animal (descartar doenças hereditárias), estado de saúde de outros animais coabitantes. São também importantes questões sobre o ambiente do animal (se é animal de interior ou exterior), dieta anterior ou atual (possíveis deficiências nutricionais), e quaisquer alterações fisiológicas ou comportamentais observadas no animal.
1.2 Sintomatologia
Os animais que sofrem de doença cardíaca normalmente apresentam sinais tais como dispneia ou taquipneia, tosse, intolerância ao exercício, síncope, distensão abdominal, cianose, anorexia ou inapetência, problemas no crescimento ou na performance (Gompf, 2008). O médico veterinário deve estar familiarizado com aspetos distintivos de doenças respiratórias, sistémicas e metabólicas que causem sinais semelhantes (Fox, 1999). A título de exemplo, a tosse com origem cardíaca geralmente está associada a edema pulmonar, afeta a capacidade física e tem uma duração curta (aguda, dias), contrariamente à tosse com origem respiratória, que está geralmente associada a doenças das grandes vias respiratórias e geralmente não afeta a capacidade física, tendo duração prolongada (meses a anos). Outro exemplo reside na ocorrência de síncope, que é comum em determinadas doenças cardíacas, sendo a causa respiratória bastante incomum (Fox, 1999).
1.2.1 Tosse
A tosse é a queixa mais comum em cães com doença cardíaca, no entanto os gatos raramente tossem mesmo quando possuem dilatação do átrio esquerdo (Gompf, 2008).
A tosse é uma expiração súbita e forçada, e constitui um mecanismo de defesa que remove detritos da árvore traqueobrônquica. Pode surgir em resposta à estimulação de diversas áreas, tais como a faringe, traqueia, brônquios, bronquíolos, pleura, pericárdio e diafragma (Gompf, 2008).
Uma tosse com origem cardíaca pode ser difícil de distinguir de uma tosse com origem respiratória. A título de exemplo, uma tosse ligeira de início súbito geralmente é devida a edema pulmonar, a passo que uma tosse moderada, intermitente e de baixa frequência é devida a doença cardíaca crónica. Uma tosse ruidosa, seca, de início súbito e seguida por engasgo é geralmente devida a traqueobronquite, se for paroxística e crónica pode ser devida a doença das grandes vias respiratórias. A tosse tipo “grasnar de ganso” é típica de colapso da traqueia ou brônquico (Gompf, 2008).
Os cães com IC fulminante podem exibir uma espuma cor-de-rosa na boca e nariz e encontrarem-se dispneicos, mas podem ou não apresentar tosse. É incomum a tosse em gatos com insuficiência cardíaca congestiva (ICC); no entanto, apresentam tosse caso possuam parasitas a nível cardíaco (Gompf, 2008).
1.2.2 Dispneia
A dispneia pode ser definida como uma respiração difícil, trabalhosa ou dolorosa. Geralmente é precedida por taquipneia, a qual pode não ser detetada pelos donos (Gompf, 2008). A dispneia ocorre em qualquer situação que aumente a quantidade de ar necessária para o animal respirar. Pode ser devida a uma série de causas, tais como acidose, anemia, alterações do sistema nervoso central, excitação, altas altitudes, dor, derrame pericárdico, doenças cardíacas primárias que causem edema pulmonar ou derrame pleural, edema pulmonar, doenças cardíacas secundárias, exercício vigoroso, problemas na parede torácica (ex.: costelas partidas). Gatos com hipertiroidismo também podem apresentar-se dispneicos (Gompf, 2008). A causa mais comum de dispneia com origem cardíaca no cão é o edema pulmonar por insuficiência cardíaca (IC) esquerda. No gato, a causa mais comum é o derrame pleural por IC direita ou edema pulmonar por IC esquerda (Gompf, 2008).
A dispneia pode ser acompanhada, em pacientes cardíacos, por estridor, que é um som respiratório agudo. Outros sons incluem roncos, semelhantes a crepitações secas. Além disso, a dispneia pode ser acompanhada por pieira, embora seja mais típico de problemas respiratórios do que cardíacos (Gompf, 2008).
A dispneia que melhora após administração de diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), com ou sem digoxina, é sugestiva de IC esquerda como a sua causa. Por outro lado, a dispneia que melhora com a administração de broncodilatadores, antibióticos ou esteroides, é sugestiva de doença respiratória como a sua causa (Gompf, 2008).
1.2.3. Síncope
A síncope é a perda de consciência repentina com perda do tónus postural e recuperação espontânea (Minors, 2005). É também definida como "perda de consciência e do tónus postural devido a diminuição do fluxo cerebral" (Stedman's Medical Dictionary, 2006, p. 1887, tradução livre). A síncope pode ser difícil de diferenciar de convulsões. Os animais geralmente caem subitamente, levantam-se rapidamente, e encontram-se normais antes e depois do episódio sincopal (Gompf, 2008).
As causas de síncope em cães e gatos incluem: doença com baixo débito cardíaco (CMD), bradicardia grave (bloqueio cardíaco completo, doença do nodo sinusal), taquicardias graves contínuas (taquicardia atrial ou ventricular), cardiomiopatia hipertrófica grave em gatos, hipotensão sistémica incluindo terapêutica com vasodilatadores (principalmente dilatadores arteriolares), hipertensão pulmonar grave, estenose subaórtica ou pulmonar graves, cães pequenos com regurgitação da mitral grave que tossem quando excitados e tetralogia de Fallot (Gompf, 2008).
1.2.4 Fraqueza e intolerância ao exercício
A fraqueza e a intolerância ao exercício são sinais inespecíficos de doença cardíaca. Muitas outras doenças podem ser causa destes sinais, tais como anemia grave, doenças sistémicas, metabólicas (ex.: hiperadrenocorticismo) e respiratórias graves, e toxicidade por fármacos (Gompf, 2008). Uma vez que os animais, na sua maioria, não fazem exercício intenso, estes sinais raramente constituem uma queixa por parte dos donos, que normalmente julgam que o seu animal está mais parado devido à idade e não devido a outros problemas (Gompf, 2008). Tanto a fraqueza como a intolerância ao exercício podem ser sinais precoces de IC descompensada, impossibilitando o coração de ejetar sangue suficiente para os músculos, devido a: disfunção do miocárdio (CMD, doença da válvula mitral avançada), obstrução ao fluxo ventricular esquerdo (estenose subaórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva), enchimento ventricular inadequado (arritmias, doenças do pericárdio, cardiomiopatia hipertrófica) e diminuição da oxigenação arterial (edema pulmonar ou derrame pleural) (Gompf, 2008).
1.2.5 Ascite
A ascite é referida como uma acumulação de fluido no abdómen. Quando é devida a problemas cardíacos ocorre pelo facto de o coração direito ser incapaz de ejetar o sangue que lhe chega, ou por doença pericárdica, na qual o sangue não consegue atingir o coração direito. Em qualquer um destes casos, o sangue acumula-se ao nível do fígado e baço, com consequente congestão e aumento da pressão venosa. Eventualmente, o fluido passa através da cápsula do fígado, causando a ascite (Gompf, 2008).
Em cães, a ascite é mais frequente devido a IC direita por doença adquirida (regurgitação da tricúspide por endocardiose, doença parasitária avançada, CMD, derrame pericárdico, pericardite restritiva) e defeitos cardíacos congénitos (displasia da tricúspide, defeito do septo ventricular ou atrial). Em gatos, a ascite é menos comum, e é normalmente devida a displasia da tricúspide, e ocasionalmente devido a outros problemas tais como a CMD. A ascite associada a IC direita é, geralmente, constituída por transudado modificado e acumula-se lentamente. Quando a ascite é em grande quantidade, provoca pressão ao nível do diafragma, com consequente taquipneia e dispneia.
1.2.6 Hemoptise
A hemoptise significa emissão de sangue, pela boca, proveniente do aparelho respiratório, geralmente acompanhada de tosse. É incomum em animais, uma vez que estes normalmente engolem a sua expetoração. É sinal de doença pulmonar muito grave. Pode ter como causas cardíacas as seguintes: edema pulmonar grave (rutura de cordas tendinosas) e doença parasitária grave, geralmente com embolismo pulmonar (Gompf, 2008).
1.2.7 Cianose
A cianose observa-se quando as membranas mucosas das gengivas, língua, olhos, ouvidos e outras, se encontram azuladas, e está geralmente associada a defeitos cardíacos congénitos (como, por exemplo, a tetralogia de Fallot) que causem shunts cardíacos direito-esquerdo. Estes shunts resultam numa baixa saturação de oxigénio arterial com níveis elevados de hemoglobina desoxigenada, levando a que os animais se apresentem cianóticos (Gompf, 2008). Pode também ser devida, ocasionalmente, a IC esquerda grave ou doença respiratória grave. A cianose raramente é observada em situações de anormal produção de hemoglobina (Gompf, 2008).
É um indicador pouco sensível de hipoxemia e da função cardíaca, por ser tardio, além de que a saturação de oxigénio arterial tem de estar muito baixa de forma a causar cianose (Gompf, 2008). A cianose piora com o exercício uma vez que a resistência vascular periférica diminui enquanto a pressão vascular pulmonar permanece inalterada, fazendo com que maior quantidade de sangue venoso desoxigenado circule sistemicamente (Gompf, 2008).
1.2.8 Perda de peso
A perda de peso ocorre em cães com IC direita crónica grave (regurgitação grave da tricúspide, CMD, doença parasitária avançada). Nos gatos está geralmente associada com hipertiroidismo ou IBD, embora gatos com IC direita crónica também possam perder peso (Gompf, 2008).
A caquexia cardíaca consiste na perda total de gordura e massa corporal, especialmente de músculo esquelético, apesar dos animais manterem o apetite normal e da terapêutica adequada para a doença cardíaca subjacente. Pode ser uma perda rápida de condição corporal em cães com CMD. Outras causas deste tipo de caquexia em cães incluem ascite, pelo desconforto abdominal que os deixa relutantes em se alimentar, ou pela compressão do estômago que lhes dá uma falsa sensação de enfartamento e impede o esvaziamento gástrico; medicação cardíaca (digoxina, mexiletina, quinidina, procainamida, diltiazem), que provoca anorexia e/ou vómito; alterações eletrolíticas, principalmente de sódio e potássio, afetados por diuréticos, IECA e digoxina; aumento da energia utilizada pelo corpo, devido a baixo débito cardíaco que causa aumento do esforço respiratório e do consumo de oxigénio pelo miocárdio, e ativação do sistema nervoso simpático; aumento do fator de necrose tumoral (por ICC crónica), o qual inibe a atividade da lipase, e consequentemente interfere com a conversão dos triglicéridos para ácidos gordos livres; má absorção, devido à congestão intestinal secundária à ascite; má digestão, pela congestão pancreática, com diminuição da sua função e da secreção de enzimas digestivas; enteropatia por perda de proteína, causada por linfangiectasia intestinal secundária a hipertensão venosa sistémica e linfática por IC direita (Gompf, 2008).
1.2.9 Parésia
Gatos que se apresentem com parésia aguda dos membros posteriores, ou parésia de um dos membros anteriores, geralmente possuem tromboembolismo secundário a cardiomiopatia. O trombo tende a formar-se no átrio esquerdo dilatado ou no ventrículo esquerdo, e partes dele soltam-se e alojam-se na aorta distal ou outras artérias. Quando o trombo se aloja na
bifurcação aórtica e nas artérias ilíacas, o gato demonstra dor forte nas primeiras horas após o embolismo, e a parte distal dos membros encontrar-se-á fria e ligeiramente inchada. As almofadinhas plantares dos membros posteriores estarão cianóticas. O pulso femoral não é detetado, e as unhas dos membros afetados, quando cortadas, não sangram (Gompf, 2008). A parésia aguda dos membros posteriores é rara em cães, mas quando acontece está associada a embolia devida a endocardite vegetativa da válvula aórtica ou mitral. Uma claudicação inconstante em cães também tem sido associada a endocardite bacteriana (Gompf, 2008).
1.3 Exame físico
A informação recolhida a partir do exame físico, combinada com uma história clínica completa, são a base de um correto diagnóstico e tratamento inicial dirigido. Devemos ter presente que a história clínica e o exame físico são os componentes mais importantes de uma avaliação do aparelho cardiovascular, que podem (e devem) posteriormente ser complementadas por instrumentos que aumentem a sensibilidade diagnóstica, tais como o estetoscópio e o oftalmoscópio, bem como outros exames complementares (Sisson & Ettinger, 1999).
1.3.1 Observação/Inspeção
Inicialmente, o animal deve ser observado à distância, de modo a notar a sua atitude, comportamento, temperamento, estado mental, locomoção, e quaisquer problemas que este apresente. Um animal que se recuse a deitar pode ser indicativo de edema pulmonar grave, derrame pleural ou pericárdico, pneumotórax, hérnia diafragmática ou doença respiratória. Um animal que se mantenha em estação com os cotovelos em abdução e a cabeça e pescoço em extensão, bem como a respirar com a boca e narinas abertas, está em stress respiratório grave e necessita de intervenção imediata (Gompf, 2008).
A frequência e o ritmo respiratório devem ser observados. A taquipneia e o arfar são geralmente devidos a excitação (Gompf, 2008); no entanto, taquipneia acompanhada por tosse, aumento do esforço respiratório ou alteração do padrão respiratório são manifestações frequentes de IC ou doença respiratória (Sisson & Ettinger, 1999). A natureza e o tipo de tosse são úteis para o diagnóstico caso se observem no decorrer do exame físico (Gompf, 2008).
A presença de edema, bem como a sua localização, são importantes para direcionar o médico veterinário para a fonte do problema. Se o edema estiver presente apenas ao nível da cabeça,
pescoço e membros anteriores, geralmente é indicativo de obstrução da veia cava cranial ou de massa mediastínica; se estiver disperso pelo corpo inteiro, geralmente estamos perante um derrame pleural com ou sem ascite. No entanto, devem sempre ser descartadas outras causas de edema (ex.: hipoproteinemia) (Gompf, 2008).
A temperatura corporal elevada pode ser indicativa de doença infeciosa, como a endocardite bacteriana subaguda (Gompf, 2008).
1.3.2 Cabeça
Nesta parte do corpo devem ser observadas quaisquer assimetrias ou inchaços. Os olhos devem ser examinados de forma a detetar possíveis alterações indicativas de doenças sistémicas. Em gatos, a hipertensão causa diminuição do reflexo pupilar devido a descolamento ou hemorragia da retina (Litttman, 1994), associado a edema da papila observado na fundoscopia. As hemorragias da retina também podem ocorrer em situações de policitemia e endocardite bacteriana. A degeneração da retina ocorre em cerca de um terço dos gatos com CMD causada por deficiência em taurina (Sisson et al., 1991). As orelhas não apresentam alterações significativas associadas com o sistema cardiovascular, embora ao nível do pavilhão auricular possa ser observado algum grau de cianose (Gompf, 2008). O nariz deve ser examinado para detetar possíveis sinais de doença ou obstrução (Gompf, 2008). A nível bocal, devem ser observados a cor da membrana mucosa e o seu grau de perfusão (tempo de repleção capilar), o qual, quando superior a 2 segundos, é indicativo de baixo débito cardíaco; no entanto, a maioria dos animais com ICC possui mucosas de cor normal até a IC atingir um nível grave. Assim, estes dois aspetos são pouco sensíveis na avaliação de circulação adequada. Na cavidade oral, deve ser ainda observada a presença de tártaro dentário abundante, gengivite ou piorreia, os quais podem tornar-se numa fonte de infeção com consequente bacteriemia e possível endocardite (Gompf, 2008). As membranas mucosas podem adquirir várias tonalidades: cianóticas, devido a hipoventilação ou baixa difusão através dos alvéolos; hiperémicas, indicativas de policitemia, que pode ser secundária a shunt vascular cardíaco direito-esquerdo crónico; pálidas, indicativas de anemia ou baixa perfusão. As membranas mucosas da boca devem ser comparadas com membranas posteriores (vagina, prepúcio), uma vez que pode ocorrer uma cianose diferencial em casos de shunt cardíaco direito-esquerdo por PCA (Gompf, 2008).
1.3.3 Pescoço
Nesta zona deve ser observado o ingurgitamento jugular, com o animal em estação com a cabeça em posição normal. Este pode ocorrer devido a IC direita (regurgitação da tricúspide, CMD), estenose pulmonar, hipertensão pulmonar, doença parasitária e arritmias (bloqueios de 2º e 3º grau, complexos prematuros) (Gompf, 2008).
A veia jugular pode estar ingurgitada na sua totalidade, o que é indicativo de aumento da pressão venosa sistémica devido a IC direita (regurgitação da tricúspide, CMD), doença pericárdica, obstrução da veia cava cranial (tumor da base do coração) ou massa mediastínica. Cerca de 70% dos cães com IC direita apresentam ingurgitamento jugular, contrariamente aos gatos que raramente apresentam este fenómeno. Gatos com IC esquerda podem apresentar ingurgitamento jugular apenas quando estão deitados, e estas regressam à normalidade quando se sentam ou se levantam (Gompf, 2008).
O pulso arterial pode mimetizar o pulso jugular; no entanto, ao aplicar uma ligeira pressão na zona, o pulso arterial continuará, ao passo que o pulso jugular é interrompido (Gompf, 2008). O reflexo hepatojugular constitui uma distensão das jugulares que ocorre quando o abdómen é comprimido entre 10 a 30 segundos. É causado por um aumento do retorno venoso ao coração direito a partir do abdómen. No entanto, não estando o coração direito em condições normais, não consegue suportar este aumento do retorno venoso, impedindo que o sangue proveniente da veia cava cranial entre no coração, causando distensão das jugulares. Este reflexo está presente quando há IC direita e esquerda, e é indicativo de aumento do volume de sangue no sistema venoso periférico devido à incapacidade do coração de fazer circular o sangue adequadamente (Gompf, 2008).
1.3.4 Palpação traqueal
A traqueia deve ser palpada para deteção de anomalias, tais como colapso, massas ou aumento da sensibilidade. Esta parte do exame deverá ser realizada posteriormente à auscultação torácica, uma vez que pode despoletar uma tosse que dificultará depois a auscultação. Devem ser palpados os linfonodos, para detetar eventuais adenomegálias (Gompf, 2008). Em gatos com hipertiroidismo, a tiróide poderá estar aumentada. Cães idosos com uma massa perto da laringe com frémito associado, geralmente têm carcinoma da tiróide com fístula arteriovenosa causadora deste frémito (Gompf, 2008).
1.3.5 Palpação torácica
O choque pré-cordial corresponde ao local onde o batimento cardíaco é sentido com maior intensidade na parede torácica. Localiza-se no lado esquerdo do tórax, entre os 4º e 6º espaços intercostais. Mudanças nesta localização são devidas a dilatação cardíaca, massas que desloquem o coração, lobos pulmonares colapsados que permitam a mudança de posição do coração, hérnias diafragmáticas, derrames pleurais associados com lobos pulmonares colapsados ou fibrina, ou ao facto de o animal se encontrar em decúbito lateral direito fazendo com que o coração se desloque para esse lado. Pectus excavatum, uma deformação do externo, também pode deslocar o coração para o lado direito (Gompf, 2008). Uma diminuição da intensidade do batimento cardíaco ou de sons cardíacos podem ser devidos a obesidade, derrame pleural ou pericárdico, massas torácicas, pneumotórax, enfisema, hérnias diafragmáticas, ou diminuição da contractilidade ventricular esquerda com diminuição do débito cardíaco (Gompf, 2008).
Pode verificar-se um aumento da intensidade do frémito cardíaco ou dos sons cardíacos em animais jovens, magros ou em animais com frequências cardíacas aumentadas ou em estado hiperdinâmico (ex.: anemia, hipertiroidismo, febre) (Gompf, 2008).
1.3.6 Palpação e percussão abdominal
A percussão abdominal é feita para pesquisa de ascite, que pode ser consequência de uma IC direita, entre outras causas (Gompf, 2008). A presença de ascite pode ser difícil de detetar em animais obesos. Para tal, o médico veterinário deverá colocar uma mão num dos lados do abdómen e a outra no lado contrário, e dar uma pancada ao de leve. Se for sentida uma onda de fluido na mão do lado oposto à pancada, estamos na presença de ascite (Gompf, 2008). O abdómen deve ser examinado para detetar sinais de hepatomegália ou esplenomegália, as quais, associadas a ascite, geralmente são indicativas de IC direita. Deve ser palpado para deteção de massas, e deve ser também feita a palpação dos rins, uma vez que a doença renal crónica pode originar hipertensão sistémica, com consequências a nível cardíaco (Gompf, 2008).
1.3.7 Pele
A pele deve ser inspecionada para deteção de edemas, devidos a IC direita ou obstrução venosa (Gompf, 2008).
1.3.8 Pulsos femorais
Ambos os pulsos femorais devem ser sentidos com o animal em estação, e comparados entre si, para detetar eventuais obstruções. É difícil palpar o pulso femoral num gato normal; assim, a ausência de pulso femoral palpável num gato não deve ser interpretada como obstrução arterial definitiva (Gompf, 2008).
A oclusão completa ou parcial dos pulsos impedindo que estes sejam sentidos é geralmente devida a tromboembolismo. Nos cães, este fenómeno pode ocorrer devido a endocardite bacteriana das válvulas mitral ou aórtica, hiperadrenocorticismo, e glomerulonefrite com proteinúria (especialmente amiloidose). A raça Cavalier King Charles Spaniel, com regurgitação da mitral, por vezes possui ausência de pulso sem razão aparente. Nos gatos, a ausência de pulso está associada a cardiomiopatia, mas ocasionalmente pode ser devida a endocardite bacteriana ou a causas extracardíacas (Gompf, 2008).
A frequência do pulso femoral deve ser medida, bem como o seu ritmo. O pulso deve estar sincronizado com os batimentos cardíacos. Pulsos fracos geralmente são indicativos de incompleto enchimento ventricular, como acontece nas arritmias (Gompf, 2008). A qualidade do pulso femoral pode ter variações normais, consoante a conformação do animal, idade, estado de hidratação, frequência cardíaca, função cardíaca, e nível de excitação ou atividade (Gompf, 2008). A intensidade do pulso também deve ser palpada. Pulsos normais são fortes e rápidos.
1.3.9 Percussão
A percussão pode ser utilizada para determinar a presença de massas ou linhas de fluido, especialmente ao nível do tórax. Ao fazê-la, ouvir-se-á um som timpânico (híper-ressonância) ao nível dos pulmões, e um som abafado ao nível de estruturas sólidas (hiporressonante) (Gompf, 2008). Se uma área no tórax, especialmente a nível dorsal, emitir um som híper-ressonante, poderemos estar na presença de um pneumotórax. Se uma área, especialmente a nível ventral, emitir um som hiporressonante, então um derrame pleural poderá estar presente (Gompf, 2008).
1.3.10 Auscultação
Esta parte do exame cardiovascular deve ser realizada cuidadosa e sistematicamente. O animal deve estar em estação, de maneira a que o coração esteja na sua posição normal, de
modo a evitar murmúrios posicionais causados pela fricção do coração na parede torácica quando o animal está deitado (Gompf, 2008). Artefactos normalmente detetados incluem clicks e murmúrios respiratórios, roncos devidos a tremores e espasmos, e sons de movimento tais como crepitações devidas a fricção do cabelo. Sons estranhos ocorrem se a auscultação não for realizada num local sossegado (Gompf, 2008).
O coração e os pulmões devem ser auscultados em separado; o tórax deve ser auscultado na sua totalidade, em ambos os lados (Gompf, 2008). Existem áreas específicas de auscultação do coração – Figura 1.
Figura 1 – Áreas de auscultação cardíaca no cão. (Fonte: Gompf, R.E. (1988). The clinical approach to heart disease: history and physical examination. In P.R. Fox, Canine and feline cardiology.)
As válvulas mitral (M), aórtica (A) e pulmonar (P) localizam-se no lado esquerdo. No cão, a válvula mitral localiza-se no 5º espaço intercostal (EI) ao nível de junção costocondral e, no gato, no 5º-6º EI perto do esterno. No cão, a válvula aórtica localiza-se no 4º EI imediatamente acima da junção costocondral e, no gato, no 2-3º EI dorsalmente à área da válvula pulmonar. No cão, a válvula pulmonar localiza-se entre o 2º e 4º EI imediatamente acima do esterno e, no gato, no 2-3º EI no terço acima do esterno. No cão, a válvula tricúspide (T) localiza-se no lado direito ao nível do 3-5º EI perto da junção costocondral e, no gato, ao nível do 4/5º EI perto do esterno.
1.3.10.1 Sons cardíacos normais
Os sons cardíacos são devidos à aceleração ou desaceleração do sangue e das vibrações do coração e vasos (Gompf, 2008).
O primeiro som cardíaco (S1) é devido ao encerramento passivo das válvulas atrioventriculares (AV) mitral e tricúspide, resultando numa aceleração e desaceleração repentinas do sangue. É mais alto ao nível das áreas de auscultação das válvulas mitral e tricúspide, e mais pronunciado em animais jovens e magros, e com tónus simpático alto (ex.: medo), taquicardia, hipertensão sistémica, anemia ou regurgitação da mitral. A intensidade do S1 diminui em situações de obesidade, derrame pleural ou pericárdico, massas torácicas, hérnias diafragmáticas, bradicardia, enfisema, choque e enchimento ventricular insuficiente. O S1 varia em intensidade na presença de arritmias. O desdobramento do S1 é devido ao encerramento assíncrono das válvulas mitral e tricúspide, o qual pode ser normal em cães de raças grandes, mas também pode sinalizar situações de bloqueio de ramo direito do feixe de His, complexos atriais ou ventriculares prematuros ou estenose das válvulas mitral ou tricúspide (Gompf, 2008).
O segundo som cardíaco (S2) é produzido pelo encerramento passivo das válvulas semilunares aórtica e pulmonar. É mais alto ao nível das áreas de auscultação das válvulas aórtica e pulmonar. O desdobramento do S2 ocorre em situações de hipertensão pulmonar (doença parasitária grave, persistência do ducto arterioso direito-esquerdo), bloqueio do ramo direito do feixe de His, complexos ventriculares prematuros (CVP) com origem no ventrículo esquerdo, defeitos do septo atrial, estenose pulmonar ou mitral. O S2 pode estar ausente em arritmias, onde se verifique incompleto enchimento dos ventrículos e pressão insuficiente para abertura das válvulas semilunares (Gompf, 2008). Na Figura 2 são demonstrados os vários sons cardíacos e a sua relação com o eletrocardiograma (ECG).
1.3.10.2 Sons cardíacos anormais
O terceiro som cardíaco (S3) é devido ao rápido enchimento ventricular, e não é auscultado em situações normais no cão e no gato. É de menor frequência do que o S2. Ouve-se melhor na área de auscultação da válvula mitral e ocorre durante a diástole após o S2. A auscultação de um S3 em cães é indicativo de ventrículos dilatados, que geralmente ocorre em situações de CMD, regurgitação da mitral ou da tricúspide descompensada, grandes defeitos do septo ventricular ou atrial, e PCA de grandes dimensões; em gatos está associado a CMD, anemia grave e hipertiroidismo grave.
O quarto som cardíaco (S4) é devido à contração atrial para um ventrículo já demasiado dilatado, ou espessado e rígido, em cães e gatos. Ouve-se melhor nas áreas de auscultação das válvulas aórtica ou pulmonar, mas por vezes também pode ser ouvido na área de auscultação da válvula mitral. Ocorre durante a diástole, mesmo antes do S1. Um S4 está presente em cães
e gatos que possuem dilatação atrial em resposta a disfunção diastólica ventricular, tal como acontece na cardiomiopatia hipertrófica ou no bloqueio cardíaco de grau 3; também pode ser ouvido em cães com rutura das cordas tendinosas (Gompf, 2008).
O ritmo de galope corresponde ao S3, ao S4, ou à combinação (somatório) de ambos. É um som de baixa frequência e pode ser difícil de ouvir. O ritmo de galope pode ser um sinal precoce de IC, precedendo sintomatologia clínica (Gompf, 2008).
Os clicks são ruídos curtos, de frequência moderada a alta, que ocorrem durante a sístole entre o S1 e o S2. São geralmente mais altos ao nível das áreas de auscultação das válvulas mitral e tricúspide. Um click sistólico vai e vem, e pode mudar a sua posição durante a sístole (aproxima-se ou afasta-se do S2), bem como a sua intensidade. Este som pode ser difícil de diferenciar do ritmo de galope, principalmente se a frequência cardíaca do animal for elevada. A causa destes sons é desconhecida, mas pode ser devida a prolapso da válvula mitral em cães com regurgitação precoce da mitral, uma vez que muitos destes cães desenvolvem mais tarde um murmúrio de regurgitação da mitral. É um achado benigno e não está, geralmente, associado a IC (Gompf, 2008).
Os sons de ejeção são sons de frequência elevada gerados durante a diástole, devidos a hipertensão, dilatação dos grandes vasos, abertura patológica de válvulas semilunares (ex.: estenose da válvula pulmonar ou aórtica) (Gompf, 2008) e insuficiência de válvulas AV.
Figura 2 – Sons cardíacos e a sua relação com o ECG. (Fonte: Gompf, R.E. (1988). The clinical approach to heart disease: history and physical examination. In P.R. Fox, Canine and feline
Os sopros são causados por fluxos de sangue turbulentos através do coração e vasos sanguíneos. Esta turbulência pode ser causada por ruturas do fluxo de sangue através de orifícios no coração (defeitos septais ventriculares ou atriais), válvula estenosada (estenose aórtica, pulmonar, mitral ou tricúspide), válvula insuficiente (regurgitação da mitral, tricúspide, aórtica ou pulmonar), comunicação arteriovenosa anormal próxima do coração, ou devido a alterações da viscosidade do sangue ou alterações do diâmetro dos vasos sanguíneos (Gompf, 2008).
Os sopros funcionais estão divididos em sopros fisiológicos e inocentes (Gompf, 2008). Os sopros fisiológicos possuem causa conhecida, tal como aumento do débito cardíaco ou diminuição da viscosidade sanguínea, e ocorrem em situações de anemia, hipoproteinemia, febre, pressão sanguínea aumentada, gravidez, hipertiroidismo, e coração de atleta. São sopros de alta frequência que ocorrem na fase inicial a intermédia da sístole, são mais altos nas áreas de auscultação das válvulas aórtica e pulmonar, e raramente irradiam para outras áreas (Gompf, 2008). Os sopros inocentes não possuem causa conhecida e não estão associados com qualquer problema cardíaco. São sopros sistólicos suaves (não superior a grau 3), e geralmente apenas ocorrem em animais jovens. São localizados em qualquer área de auscultação valvular, mas têm maior frequência ao nível das válvulas mitral e aórtica. Estes sopros devem desaparecer na altura das últimas vacinações do animal (5 meses de idade) (Gompf, 2008).
Os sopros patológicos são causados por doença cardíaca ou dos vasos, tal como estenose valvular ou do trato de saída de fluxo dos grandes vasos, regurgitação valvular, ou shunts intra ou extracardíacos (Gompf, 2008).
Um sopro deve ser descrito seguindo a seguinte classificação: primeiro, deve ser identificado pela sua posição no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico, contínuo), além da sua duração (proto, meso, tele ou holossistólico) (Figura 3); em segundo, em que local este é mais audível (área de auscultação valvular), bem como para onde se irradia devido ao fluxo sanguíneo através do defeito (outras áreas de auscultação valvular onde se consegue ouvir) (Gompf, 2008).
A intensidade ou a sonoridade de um sopro pode ser avaliada com base numa escala de graus, do I ao VI, em que o grau I/VI é dificilmente audível; o grau II/VI é muito suave mas imediatamente audível; o grau III/VI é moderado em intensidade; o grau IV/VI é muito alto, mas sem frémito palpável ao nível do tórax; o grau V/VI é muito alto mas com frémito palpável; o grau VI/VI pode ser ouvido sem o uso do estetoscópio, ou com o estetoscópio ligeiramente afastado da parede torácica (Gompf, 2008).
A qualidade ou a forma de um sopro é subjetiva, mas pode ser avaliada de acordo com a sua aparência num fonocardiograma. Os sopros de regurgitação possuem forma de plateau, os de ejeção são geralmente em crescendo, decrescendo ou em forma de diamante (crescendo-decrescendo). Os sopros contínuos ou de maquinaria são em forma de diamante com um pico no S2, continuando-se por toda a sístole e a maioria da diástole (Figura 3) (Gompf, 2008). A frequência de um sopro também pode ser descrita; podem ser de alta, média ou baixa frequência, ou uma combinação destas. Também podem ser ásperos, soprados ou musicais (Gompf, 2008).
Figura 3 – Posição e duração dos sopros. (Fonte: Gompf, R.E. (1988). The clinical approach to heart disease: history and physical examination. In P.R. Fox, Canine and feline cardiology.)
1.3.10.3 Arritmias detetadas à auscultação
Arritmias que aumentem a frequência cardíaca (taquicardias) incluem tanto arritmias atriais como ventriculares (Gompf, 2008). Animais com fibrilhação atrial possuem um ritmo rápido e irregular, com sons cardíacos que variam em intensidade. Tem sido descrita como sendo irregularmente irregular, e raramente é confundida com outras taquicardias (Gompf, 2008). As taquicardias ventriculares são geralmente intermitentes e tendem a ser mais regulares do que a fibrilhação atrial; défices de pulso estão frequentemente presentes. As taquicardias atriais e sinusais são rápidas e regulares; todos os sons cardíacos são de intensidade uniforme, mas a taquicardia atrial tende a ser intermitente (Gompf, 2008). É necessário realizar um ECG para distinguir entre taquicardia sinusal, atrial e ventricular (Gompf, 2008). Os complexos
prematuros atriais e ventriculares originam sons extra que mimetizam os S3 e S4. No exame físico, é difícil diferenciar entre os dois tipos de complexos prematuros, assim como entre os S3 e S4, sendo necessário recorrer ao ECG. Tanto os complexos prematuros atriais como os ventriculares interrompem o ritmo normal e são, geralmente, seguidos por uma pausa; geralmente, apenas se ouve o S1 acompanhado de um complexo prematuro, com ausência do S2. No entanto, por vezes, os S1 e S2 podem ser ambos ouvidos muito próximos um do outro. Os complexos prematuros também podem causar desdobramento dos S1 ou S2 (Gompf, 2008).
A arritmia sinusal tem um padrão cíclico. A frequência cardíaca irá aumentar durante a inspiração e diminuir durante a expiração, devido a mudanças no tónus vagal. A intensidade do pulso e dos sons cardíacos podem variar. Em cães é uma situação normal, mas em gatos está geralmente associado a doença cardíaca. A arritmia sinusal ocorre em frequências cardíacas normais em cães e gatos, e tende a desaparecer à medida que a frequência aumenta (Gompf, 2008).
Arritmias que diminuam a frequência cardíaca são denominadas de bradicardias, e incluem bradicardia sinusal e bloqueios cardíacos (Gompf, 2008). A bradicardia sinusal possui um ritmo muito lento, e os sons cardíacos podem variar. A frequência cardíaca normal em cães é de 50 a 70 bpm, dependendo do seu tamanho, enquanto nos gatos é inferior a 120 bpm (Gompf, 2008). Bloqueios cardíacos de 2º e 3º grau resultam em frequências cardíacas lentas. Os sons cardíacos irão variar em intensidade. Um S4 pode estar presente num bloqueio de 3º grau. Os pulsos serão lentos e hipercinéticos, mas sem défices; o pulso jugular está geralmente presente. Sons extra podem ser originados por batimentos de escape (Gompf, 2008). É necessário realizar um ECG para diagnosticar o tipo de bradicardia presente (Gompf, 2008).
Pausas inesperadas podem ocorrer com a pausa sinusal (ou sinoatrial). A pausa sinusalocorre quando um impulso não é formado no nodo sinusal. A pausa continua até ao próximo batimento normal ou até ocorrer um batimento de escape. O som cardíaco que sucede esta pausa pode ser mais alto do que o normal, uma vez que os ventrículos tiveram mais tempo para o seu enchimento e ejetam uma maior quantidade de sangue. É necessário realizar um ECG para diagnosticar pausa sinusal (Gompf, 2008).
1.3.10.4 Outros sons auscultados no tórax
Sons respiratórios normais incluem sons com origem na traqueia que normalmente são ouvidos a nível pulmonar. Sons vesiculares são devidos à movimentação do ar pelos pequenos
brônquios, e são mais altos na inspiração. Sons brônquicos são devidos à movimentação do ar através dos grandes brônquios e traqueia, e são melhor ouvidos na expiração. Sons broncovesiculares resultam da combinação dos sons anteriores e são melhor ouvidos na zona hilar (Gompf, 2008).
Sons respiratórios anormais incluem sons atenuados, bem como sons aumentados. Sons broncovesiculares atenuados são devidos a massas torácicas, derrame pleural, pneumotórax, obesidade, pneumonia, respiração superficial, ou consolidação precoce do parênquima pulmonar (Gompf, 2008).
Os roncos são devidos à passagem do ar por vias parcialmente obstruídas, ao nível dos tubos brônquicos ou vias aéreas mais pequenas. Roncos com origem nos grandes brônquios são de baixa frequência, sonoros, quase contínuos, e são melhor ouvidos durante a inspiração. Roncos com origem nos pequenos brônquios são de alta frequência e sibilantes, e são melhor ouvidos durante a expiração (Gompf, 2008).
Os fervores são sons inspiratórios crepitantes e intermitentes, detetados em várias doenças, não sendo patognomónicos de edema pulmonar. São devidos à abertura de alvéolos ou vias aéreas que se encontram colapsadas ou parcialmente preenchidas por fluido ou bolhas de ar (Gompf, 2008).
Outros sons que podem ser auscultados incluem atritos pleurais. São sons de fricção detetados durante a inspiração e expiração devidos ao movimento de superfícies pleurais relativamente secas e rugosas uma na outra. Atritos pericárdicos são ruídos curtos tipo “arranhadela”, produzidos por pericardite e movimentos do coração. Knocks pericárdicos são sons diastólicos que ocorrem em animais com pericardite constritiva. Os sibilos são sons musicais com relativa alta frequência, e são geralmente indicativos de doença pulmonar (Gompf, 2008).
