Farmácia Alves
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Alves
Janeiro de 2016 a abril de 2016
Ana Cláudia Nobre Afonso
Orientador : Dr.(a) Maria Teresa Moreira da Cruz Teixeira Pinto de
Almeida
________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Maria Beatriz Vasques Neves Quinaz
Garcia Guerra Junqueiro
________________________________
Julho de 2016
Declaração de Integridade
Eu, Ana Cláudia Nobre Afonso, abaixo assinado, nº 201007435, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
1.
Agradecimentos
Queria começar por agradecer à Dra. Teresa Almeida e toda restante equipa, Dra. Sara, Dr. Filipe, Dra. Diana, Mafalda e Susana e Albertina por me terem acolhido na Farmácia Alves e por me terem transmitido os conhecimentos, permitindo-me assim ter crescido pessoalmente e profissionalmente durante o período de estágio. À Sofia, minha colega de batalha durante os momentos desse período, muito obrigada, este estágio não teria sido a mesma coisa sem ti.
Aos meus pais, avó e irmãos, obrigada pelos conselhos, paciência e incentivo transmitidos.
À Faculdade de Farmácia e à Comissão de Estágios por permitirem esta oportunidade enriquecedora. À Professora Beatriz Quinaz, muito obrigada pela sua orientação e disponibilidade para o esclarecimento de dúvidas.
Aos meus amigos, obrigada por tudo! Obrigada pelo apoio nesta etapa final de curso, por estarem lá para aconselhar, entreter e apoiar. Obrigada por estes 5 anos de curso, que sem dúvida que não seriam os mesmos sem vós.
2.
Resumo
O estágio curricular representa o culminar de um ciclo de estudos, onde tudo o que se aprendeu nos 5 anos é aplicado num contexto real. O presente relatório descreve o contexto do meu estágio e as atividades desenvolvidas durante o mesmo.
Na primeira parte do relatório é descrita a realidade da Farmácia Alves em específico e da área da farmácia comunitária em geral, onde são abordados os vários trâmites legais desta profissão as diversas tarefas que são executadas numa farmácia.
Na segunda parte do relatório abordo os temas desenvolvidos durante o período de estágio profissional. Ambos foram desenvolvidos tendo como foco a população, onde procurei informá-la sobre assuntos atuais (sarna e dermatite atópica) de modo a promover hábitos/ cuidados a ter adequados à resolução/ atenuação da doença.
Índice
Parte I: Descrição das atividades desenvolvidas no estágio ... 1
1. Farmácia Alves ... 1
1.1. Contextualização geográfica ... 1
1.2. Contextualização socioeconómica ... 1
1.3. Recursos humanos ... 1
1.4. Espaço interior e equipamento ... 2
1.5. Horário de funcionamento ... 3
1.6. Sistema informático ... 3
2. Medicamentos e outros produtos existentes na farmácia ... 4
2.1. MSRM ... 4
2.2. MNSRM ... 5
2.3. Medicamentos manipulados (MM) ... 6
2.4. Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos 6 2.5. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial ... 6
2.6. Artigos de puericultura e brinquedos de criança ... 7
2.7. Produtos fitoterapêuticos ... 7
2.8. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ... 7
2.9. Produtos e medicamentos de uso veterinário ... 8
2.10. Dispositivos médicos ... 8
3. Encomendas, aprovisionamento e dispensa de medicamentos ... 9
3.1. Encomendas e aprovisionamento ... 9
3.1.1. Gestão de stocks ... 10
3.1.2. Receção e conferência de encomendas ... 11
3.1.3. Controlo de PV e devoluções ... 11
3.2. Armazenamento ... 12
3.3.1. Dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos ... 14
3.4. Regime de comparticipação ... 15
3.4.1. Comparticipação de produtos para autocontrolo da diabetes mellitus 15 4. Medicamentos e produtos manipulados ... 15
4.1. Manipulação ... 15
4.2. Rotulagem e embalamento ... 15
4.3. Registo dos manipulados ... 16
4.4. Cálculo do preço de venda a público dos medicamentos manipulados e regime de comparticipação ... 16
5. Automedicação ... 17
6. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia ... 18
7. Farmacovigilância ... 19
8. Contabilidade e gestão na farmácia ... 20
7.1. Receituário ... 20
9. Outras tarefas realizadas e formação complementar ... 21
10. Conclusão ... 22
Parte II: Temas desenvolvidos durante o estágio ... 24
Tema 1: Sarna ... 24 1. Enquadramento ... 24 1.1. O que é? ... 24 1.2. Fisiopatologia ... 25 1.3. Transmissão ... 26 1.4. Sintomas ... 26 1.5. Diagnóstico ... 27 1.6. Tratamento ... 27 1.7. Conselhos ... 28 1.8. Farmácia Alves ... 28
2. O panfleto ... 29
3. Discussão e conclusão... 29
Tema 2: Dermatite atópica em crianças ... 31
1. Enquadramento ... 31 1.1. O que é? ... 31 1.2. Fisiopatologia ... 32 1.3. Sinais e sintomas ... 35 1.4. Conselhos ... 37 2. A palestra ... 39 3. Discussão e conclusão... 39 7. Bibliografia ... 41 8. Anexos ... 47
Índice de tabelas
Tabela 1 – Valores de referência para determinação da glicémia. ... 19
Tabela 2 - Valores de referência para determinação da pressão arterial. ... 19
Tabela 3 – Fluxograma das atividades realizadas durante o período de estágio. ... 23
Tabela 4 – Tratamento recomendado por faixa etária. ... 27
Tabela 5 – Zonas características das lesões da DA consoante as idades. ... 36
Índice de imagens
Figura 1 – Ciclo de vida do ácaro Sarcoptes scabiei.. ... 25Figura 2 – Zonas mais comummente afetadas. ... 26
Figura 3 – Exemplo de lesão típica da sarna. ... 27
Figura 4 – Comparação do consumo de Acarilbial® na Farmácia Alves durante o período de janeiro de 2015 a abril 2016. ... 29
Figura 5 – Marcha atópica ... 32
Figura 6 – Alteração da filagrina e o seu efeito no EC. ... 34
Figura 7 - Alteração da atividade da serina protease e o seu efeito no EC. ... 34
Figura 8 - Alteração das ceramidas e lípidos totais e o seu efeito no EC. ... 35
Figura 9 – Lesões da DA no rosto. ... 36
Índice de abreviaturas
DA – Dermatite atópica EC – Estrato córneo
MM – Medicamento manipulado
MNSRM – Medicamento sujeito a receita médica MSRM – Medicamento não sujeito a receita médica PTEA – Perda transepidérmica de água
3.
Parte I: Descrição das atividades desenvolvidas no
estágio
1. Farmácia Alves
1.1. Contextualização geográfica
A Farmácia Alves situa-se na zona do Carvalhido, um centro movimentado do Porto, da união de freguesias de Cedofeita, Sto. Ildefonso, Sé, Miragaia, S. Nicolau e Vitória, tendo a poucos minutos de distância, creches e infantários, centros de saúde, o Hospital da Prelada e consultórios médicos. A poucos metros da farmácia encontram-se pequenas lojas de comércio e a cerca de 300 metros o bairro social do Carvalhido onde residem cerca de 628 pessoas [1].
1.2. Contextualização socioeconómica
Dada a localização geográfica da farmácia podemos encontrar dois tipos de classes socioeconómicas a frequentarem a farmácia: uma classe média-baixa e baixa fruto da existência de um bairro social nas proximidades da farmácia e uma classe média. O facto de a farmácia se localizar numa zona com bastantes acessos a transportes públicos, aliado à existência de um hospital perto, faz com que haja vários utentes não habituais, de passagem, tendo inclusive, durante o meu estágio atendido turistas.
1.3. Recursos humanos
A equipa da Farmácia Alves é constituída por cinco profissionais de saúde, a Dra. Maria Teresa, Diretora Técnica, a Dra. Sara, o Dr. Filipe e a Dra. Diana, farmacêuticos, a Mafalda e a Susana, técnicas de farmácia, indo assim de encontro ao artigo 23.º do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, que dita que a equipa deve ser constituída maioritariamente por farmacêuticos [2]. Da equipa também fazem parte a Albertina, auxiliar de limpeza e o Joaquim Ribeiro, contabilista.
1.4. Espaço interior e equipamento
A Farmácia Alves dispõe de uma área para atendimento ao cliente constituída por quatro postos. Rodeando a área do balcão de atendimento existem os lineares com produtos de venda livre divididos por área/indicação: produtos de puericultura; produtos de fitoterapia; medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) para tosse, gripes, constipações e alergias; produtos de higiene oral; produtos e medicamentos veterinários; produtos ortopédicos e várias marcas de produtos dermofarmacêuticos e cosméticos. Na zona onde se encontram os produtos de puericultura e brinquedos de criança, existe um pequeno espaço provido de uma pequena mesa com livros de colorir e lápis de cor, bonecos e um pequeno cavalo baloiço para que as crianças se possam entreter enquanto os pais são atendidos.
Existe uma zona própria para se proceder à determinação dos parâmetros fisiológicos e bioquímicos: pressão arterial, glicémia, PSA (antigénio prostático específico), colesterol total, triglicerídeos, perfil lipídico, hemoglobina e hemoglobina glicada. Este espaço está ainda equipado com uma balança acoplada a um medidor de altura, permitindo assim calcular automaticamente o índice de massa corporal, e de uma máquina automática para medir a pressão arterial.
Para além destas divisões, a farmácia tem uma pequena divisão para armazenar o receituário, uma divisão dedicada à preparação de medicamentos manipulados (MM) onde se encontra um frigorífico para conservar os medicamentos que necessitam de temperatura de armazenamento de 2-8 °C, um gabinete de atendimento personalizado, um armazém onde se encontram os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), um vestiário, uma casa de banho e o gabinete da Diretora Técnica.
O gabinete de atendimento personalizado está equipado com uma marquesa articulável e uma poltrona, sendo aí que se realizam as consultas/rastreios de nutrição e podologia, assim como consultas de dermoaconselhamento. É neste gabinete que se procede à administração de injetáveis (por parte de um farmacêutico com formação adequada reconhecida pela Ordem dos Farmacêuticos [3]), existindo por isso a o material necessário para garantir o suporte básico de vida em caso de reação anafilática, como
oxigénio com debitómetro, adrenalina, entre outros, estando de acordo com a Deliberação n.º 145/CD/2010 que atualizou a Deliberação n.º 139/CD/2010 [3, 4].
1.5. Horário de funcionamento
O horário de funcionamento da Farmácia Alves é das 9h às 20h de segunda a sábado, cumprindo assim o mínimo de 44 horas semanais estabelecido pela Portaria nº. 277/2012, de 12 de setembro [5]. Aquando dos turnos do regime de serviço permanente, previamente definidos e disponibilizados pela Administração Regional de Saúde, a farmácia mantém-se aberta desde as 9h (horário de abertura) até às 20h (horário de encerramento) do dia seguinte, como assim diz o Decreto-Lei n.º 172/2012, de 1 de Agosto [6]. O horário de estágio que cumpri foi das 9h às 18h, de segunda a sexta.
1.6. Sistema informático
O sistema informático presente na Farmácia Alves é o Sifarma 2000, um
software que permite fazer a gestão do produto desde o momento que é
rececionado até que é dispensado. Através do Sifarma é possível fazer o controlo de stocks, adaptando as encomendas às necessidades reais da farmácia, a gestão de prazos de validade (PV), devoluções, faturação e receituário. É através deste sistema informático que se procede à dispensa, podendo consultar no momento do atendimento a informação científica do medicamento, posologia, composição qualitativa e quantitativa, contraindicações e possíveis interações medicamentosas. Permite também fazer um acompanhamento terapêutico personalizado a cada utente, desde que exista a ficha do utente onde conste o seu historial clínico, nomeadamente, alergias e patologias, reações adversas a medicamentos, histórico terapêutico, histórico das determinações de pressão arterial e parâmetros bioquímicos.
Este software tem uma ferramenta estatística incorporada que permite consultar as compras e vendas efetuadas, vendas por colaborador, frequência horária dos atendimentos, etc.
2. Medicamentos e outros produtos existentes na
farmácia
Uma farmácia comunitária tem no seu stock uma grande variedade de produtos, desde MSRM e MNSRM, bem como produtos de dermofarmácia e cosmética, produtos veterinários, produtos de puericultura produtos ortopédicos, e inclusive produtos que facilmente se encontram no supermercado, nomeadamente algodão, acetona, cotonetes, sabonetes de glicerina, creme
Nivea®… Como um utente já referiu, a farmácia tem de tudo um pouco.
2.1. MSRM
De acordo com o artigo 114º do Estatuto do Medicamento, são considerados MSRM todos aqueles que:[7]
Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, se utilizados sem vigilância médica ainda que para o fim a que se destinam;
Constituam um risco para a saúde, se utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins que não aquele a que se destinam;
Contenham substâncias das quais seja indispensável aprofundar a sua atividade ou reações adversas; sejam para administrar por via parentérica.
Dentro dos MSRM podemos encontrar três classificações [7]:
1. Os de receita médica renovável: medicamentos que se destinam a determinadas doenças ou tratamentos prolongados e que possam ser adquiridos pelo utente mais de uma vez sem necessidade de nova prescrição (artigo 116º);
2. Os de receita médica especial: medicamentos que contêm uma substância estupefaciente ou psicotrópico em dose sujeita a receita médica; os que possam originar riscos de abuso medicamentoso, toxicodependência ou ser utilizado para fins ilegais, devido ao seu uso anormal ou à presença de uma substância nova ou com tais propriedades na sua composição (artigo 117º);
3. Os de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados seja por serem medicamentos de uso exclusivo hospitalar, por serem indicados para patologias que apenas são identificadas em meio hospitalar ou estabelecimentos diferenciados com meios de diagnóstico adequados, ou por estarem destinados a pacientes em ambulatório mas que o seu uso possa acarretar efeitos adversos muito graves necessitando assim de uma receita médica e de uma vigilância especial durante o tratamento (artigo 118º).
Os medicamentos são prescritos pelo médico na receita médica que entregam ao utente. Esta pode ser uma receita manual (Anexo I), eletrónica (Anexo II), ou a nova receita eletrónica. Nessa receita, tem que estar obrigatoriamente a denominação comum internacional da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação (dimensão da embalagem), a posologia, número de embalagens e o Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM). O médico pode também indicar o nome comercial do medicamento, desde que nas situações previstas por lei [7].
O caso mais usual numa farmácia é o utente entrar para aviar uma receita. Os meus atendimentos não fugiram à regra, tendo sido eles na sua grande maioria para aviar receitas. Durante este tipo de atendimentos, para além de termos de atender às preferências do utente que está à nossa frente (medicamento de marca vs genérico), temos também que estar atentos acerca de possíveis interações ou contraindicações, nunca esquecendo de relembrar ao utente como deve ser feita a toma da sua medicação. O caso que mais me marcou foi o de uma senhora que possuía uma receita para aviar um antibiótico (amoxicilina + ácido clavulânico), sendo ela alérgica à penicilina e tendo inclusive avisado o médico da sua condição. Isto só demonstra o quão importante é o papel do farmacêutico e da responsabilidade que temos enquanto profissionais.
2.2. MNSRM
São considerados MNSRM aqueles que não se enquadrem no descrito no artigo 114.º do estatuto do medicamento. Por norma estes medicamentos não são comparticipados [7].
2.3. Medicamentos manipulados (MM)
A prescrição e preparação de MM são feitas segundo o Decreto-Lei n.º 95/2004, 22 de Abril. Segundo este Decreto-Lei, MM é qualquer fórmula
magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico [8].
A Farmácia Alves dispõe de uma zona dedicada e devidamente equipada (de acordo com a deliberação n.º 1500/2004, 7 de Dezembro) para a preparação de MM [9], preparando todo o tipo de MM exceto cápsulas.
Durante o período de estágio foram preparados vários MM, tendo sido o mais frequente a vaselina salicilada.
2.4. Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos
Medicamento homeopático é um medicamento obtido a partir de
substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios [7]. A Farmácia Alves não dispõe de uma grande
variabilidade de medicamentos homeopáticos, a maior parte dos existentes são indicados para a gripe, constipações e para a tosse.
2.5. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial
Segundo Decreto-Lei n.º 74/2010, de 21 de junho, um género alimentício destinado a uma alimentação especial é um género alimentício que, devido à
sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, são adequados ao objetivo nutricional pretendido e comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo [10]. Este Decreto-Lei define também a alimentação especial
como uma alimentação que corresponde às necessidades nutricionais especiais de pessoas cujo processo de assimilação ou metabolismo se encontrem perturbados; de pessoas que se encontrem em condições fisiológicas especiais, podendo assim retirar benefícios especiais de uma ingestão controlada de
determinadas substâncias contidas nos alimentos; e de lactentes ou crianças de pouca idade em bom estado de saúde [10].
2.6. Artigos de puericultura e brinquedos de criança
Sendo a farmácia um estabelecimento onde as recém-mamãs recorrem bastantes vezes, é conveniente que estas possuam produtos para os recém-nascidos e crianças. É usual encontrar nas farmácias chupetas, biberões, leites e papas, artigos de higiene especialmente formulados para estas faixas etárias e, por vezes, também brinquedos.
De acordo com o Decreto-Lei n.º 10/2007, de 18 de janeiro, artigo de puericultura é qualquer produto destinado a facilitar o sono, o relaxamento, a
higiene, a alimentação e a sucção das crianças; brinquedo é qualquer produto concebido ou manifestamente destinado a ser utilizado com fins lúdicos por crianças com menos de 14 anos [11].
A Farmácia Alves tem uma quantidade considerável de produtos de puericultura e brinquedos, justificada pela presença de estabelecimentos de educação pré-escolar na proximidade. Apenas numa ocasião pude dispensar um produto de puericultura (leite Aptamil®), contudo eram produtos que eram bem
vendidos, principalmente se estivessem em campanha.
2.7. Produtos fitoterapêuticos
Entende-se como medicamento à base de plantas qualquer medicamento
que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas [7].
Numa ocasião pude dispensar um produto fitoterápico, ampolas de emagrecimento, contudo não era uma gama de produtos que tivesse muita procura.
2.8. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos
De acordo com o Decreto-Lei n.º 189/2008 de 24 de Setembro, produto cosmético é qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em
epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais [12].
Nos últimos anos tem-se verificado um aumento da procura deste tipo de produtos o que acompanha a importância dada aos cuidados dermo-capilares, contribuindo para o bem-estar e apeto saudável das pessoas. Várias foram as ocasiões em que pude vender este tipo de produtos como por exemplo desodorizantes, dentífricos e cremes faciais de diversos laboratórios (Eucerin®,
Vichy®, Uriage®, Lierac®, La Roche Posay®…).
2.9. Produtos e medicamentos de uso veterinário
Nos últimos anos têm-se presenciado um aumento na atenção e preocupação com o bem-estar dos animais refletindo-se assim numa maior procura de produtos/ medicamentos veterinários.
Segundo o Decreto-Lei n.º 148/2008 de 29 de Julho, medicamento veterinário é toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada
como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico -veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas [13].
A Farmácia Alves possui um stock considerável de produtos veterinários, cujas vendas são beneficiadas pela presença de uma clínica veterinária a poucas centenas de metros. Apenas numa ocasião pude vender um produto, um anticoncecional para cadelas.
2.10. Dispositivos médicos
De acordo com o Decreto-Lei que rege os dispositivos médicos (Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho), entende-se por dispositivo médico qualquer
instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo
médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; controlo da conceção.
Estes podem ser classificados em quatro classes de acordo com o risco que apresentam, classe I (baixo risco), classe IIa e IIb (ambas de médio risco) e classe III (alto risco). O risco é determinado dependendo da duração do contacto com o corpo humano, do grau de invasibilidade do corpo humano, da área anatómica afetada pela utilização e pelos potenciais riscos decorrentes da conceção técnica e do fabrico [14].
São exemplos de dispositivos médicos as agulhas, lancetas e tiras-testes utilizadas na monitorização da diabetes mellitus e também as câmaras expansoras [15, 16]. Dada a grande diversidade de dispositivos médicos existentes, vários foram os que dispensei, como por exemplo as tiras-teste para a monitorização da diabetes mellitus, pensos e algodão.
3. Encomendas, aprovisionamento e dispensa de
medicamentos
Após ser introduzido no mercado até ser comercializado, o medicamento passa por 3 fases até chegar ao utente:
1. Encomenda ao armazenista;
2. Receção na farmácia e dada a sua entrada no sistema informático para então poder ser armazenado;
3. Dispensa aquando da apresentação da receita médica ou da solicitação pelo utente (caso de MNSRM).
3.1. Encomendas e aprovisionamento
Para garantir a dispensa dos medicamentos na farmácia, quando solicitados pelo utente, é necessário que estes existam em stock, o que pressupõe uma encomenda prévia dos mesmos. Dando cumprimento ao artigo
34.º do regime jurídico das farmácias de oficina (Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto [2]) os distribuidores grossistas a que Farmácia Alves recorre estão incluídos na lista de distribuidores grossistas autorizados pelo INFARMED [17] e são preferencialmente a Alliance Healthcare, Cooprofar, OCP e menos frequentemente a Medicanorte. A receção de encomendas foi umas das tarefas farmacêuticas que pude realizar desde o primeiro dia de estágio, permitindo-me assim conhecer a gama de produtos com que a Farmácia Alves lidava e, indiretamente, ter uma perceção do perfil de utentes (e as suas patologias) que frequentavam a farmácia.
3.1.1. Gestão de stocks
Nos últimos anos têm-se verificado o encerramento de um grande número de farmácias, devido à crise financeira e políticas de austeridade implementadas no setor farmacêutico. Contudo a má gestão das farmácias, por parte dos seus Diretores Técnicos, também teve a sua quota-parte em tal desfecho. É importante ter um controlo rigoroso dos stocks de modo a que a gestão da farmácia seja a mais rentável possível.
Através do Sifarma 2000 é possível controlar stocks, definir as quantidades mínimas e máximas de stock para cada produto, sendo automaticamente gerada uma encomenda do produto de cada vez que o stock é inferior ao mínimo estipulado.
O número de rotas diárias de encomendas praticadas pelos armazenistas, ajuda a que se consiga ter um controlo rigoroso e uma rotatividade elevada dos
stocks. Esta prática aliada ao recurso a diferentes armazenistas ajuda a colmatar
possíveis falhas no fornecimento de um produto por parte de um armazenista, podendo recorrer-se a outro. Contudo, o fato de não se recorrer a apenas um fornecedor faz com que as vantagens comerciais obtidas não sejam as mais vantajosas. Por vezes, também é preciso efetuar encomendas diretas aos laboratórios de modo a fazer face à falta de capacidade de fornecimento dos armazenistas.
Com a finalidade de otimizar a gestão dos stocks, na Farmácia Alves é feita, semanalmente, a conferência dos produtos cujo stock não esteja correto. Menos frequentemente, é efetuada uma contagem física dos stocks para se poder corrigir alguma incongruência existente. Desde o início que pude contribuir
ativamente nestas tarefas ao realizar contagem física de diversas gamas de produtos, bem como a partir do momento em que pude fazer o atendimento, reportando qualquer discrepância detetada no stock.
3.1.2. Receção e conferência de encomendas
Existem três momentos do dia em que a Farmácia Alves receciona encomendas: de manhã, depois do almoço e ao fim da tarde, sendo este último momento de receção assegurado apenas por um fornecedor.
Nos contentores que transportam as encomendas entregues pelo armazenista estão as faturas correspondentes à encomenda, as quais têm indicação do número de encomenda atribuído pelo Sifarma, agilizando o início da receção. Durante a receção da encomenda, que pude efetuar desde o meu primeiro dia, é feita a conferência dos produtos que foram encomendados, os que foram faturados e os enviados.
Durante o estágio apercebi-me que certos medicamentos não eram entregues, porque estavam esgotados ou porque eram de quota limitada, o que implicava uma maior controlo/ pressão perante os armazenistas de modo a garantir o seu fornecimento ou mesmo ser preciso fazer uma encomenda diretamente ao laboratório. Um caso excecional que ocorreu durante este período, foi o de um medicamento estar esgotado não tendo sido conseguido restabelecer a sua comercialização, o que levou o INFARMED a conceder uma autorização excecional, como esta previsto na lei, para poder ser comercializado o mesmo medicamento rotulado em língua espanhola.
3.1.3. Controlo de PV e devoluções
Uma das tarefas a efetuar numa farmácia é o controlo dos PV dos medicamentos e produtos farmacêuticos existentes. O controlo dos PV é feito numa primeira fase, aquando da receção da encomenda no sistema informático, contudo, por vezes, o medicamento ou produto farmacêutico dispensado não é o que tem menor validade remanescente (por engano no armazenamento dos produtos segundo a regra FEFO, first expire first out), ou porque são produtos com menor rotação, obrigando a que o controlo dos PV seja efetuado mensalmente.
Através do Sifarma é possível imprimir a lista dos produtos com validade remanescente inferior a um determinado período de tempo (escolhido na altura pelo operador), por norma três meses, dado que, é esse o tempo com que os produtos a expirar devem ser devolvidos ao fornecedor. Mensalmente, essa listagem era retirada do sistema para que fosse feito o controlo do PV por mim e pela restante equipa.
Após verificação dos produtos assinalados na lista e correção do PV no sistema ou segregação dos produtos a expirar, estes últimos são devolvidos ao fornecedor, aquando do momento da entrega de uma nova encomenda.
Relativamente às devoluções, existem diversos motivos pelas quais estas podem ser feitas, para além da aproximação do término da validade, como: o produto estar danificado, o produto estar incompleto, o produto ter sido pedido por engano ou por motivos de recolha do produto do mercado, sendo que esta última é devidamente comunicada por parte dos laboratórios, INFARMED e armazenistas através de circulares. Durante estes quatro meses também pude auxiliar a equipa da farmácia nas devoluções, especialmente na procura dos produtos citados nas comunicações de recolha do mercado, mas também nos casos em que o produto estava danificado ou era pedido por engano.
3.2. Armazenamento
Na Farmácia Alves o armazenamento dos produtos rececionados é feito pelas várias divisões existentes. Os MNSRM e outros produtos (cosméticos, puericultura, fitoterapêuticos,…) de uma maneira geral vão para a área de atendimento, sendo colocados nos seus devidos lineares. Os MSRM na forma de comprimidos, comprimidos efervescentes, cápsulas, injetáveis, supositórios, óvulos, enemas, vão para um armário com gavetas. Por sua vez, dada a inúmera oferta de laboratórios para a mesma substância ativa, os medicamentos genéricos são armazenados em prateleiras. Os medicamentos sob a forma de pós, saquetas e ampolas, encontram-se nas traseiras do armazém. Por sua vez, os medicamentos que têm que ser conservados a frio, após a sua receção são armazenados no frigorífico. Assim como na receção das encomendas, o armazenamento dos produtos foi uma das tarefas que realizei desde o primeiro dia de estágio, o que me permitiu familiarizar-me com os produtos e o seu local de armazenamento (o que me foi útil no futuro pois agilizou o atendimento).
De acordo com o artigo 34.º do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, as farmácias devem dispor de sistema de medição e registo de temperatura e
humidade, que permita monitorizar a observância das adequadas condições de conservação dos medicamentos [2]. A Farmácia Alves possui aparelhos para
medição de temperatura e humidade em diversos pontos da farmácia bem como no frigorífico, sendo que no final do mês é feito um levantamento dos dados recolhidos diariamente pelo aparelho. Para além dos dados recolhidos pelo aparelho, são recolhidos, manualmente, todos os dias de manhã, os valores de temperatura e humidade lidos no painel de uma sonda existente na farmácia.
3.3. Dispensa
No momento da dispensa de medicamentos mediante apresentação de receita médica, podemos estar perante três situações: a receita manual (Anexo I), a receita eletrónica (Anexo II) (ambas denominadas de receitas materializadas) ou estarmos perante uma receita sem papel (a nova receita eletrónica) também denominada de receita eletrónica desmaterializada, situação que começou a ser implementada no final do ano passado.
O caso mais habitual, durante o período do estágio, foi a receita eletrónica materializada. Nesta situação temos que ter atenção redobrada nomeadamente para a verificar se a receita está dentro da validade e se contém a assinatura do médico [18].
Caso se trate de uma receita manual, para além de se verificar a validade da receita e se esta está assinada, é preciso confirmar se contém a vinheta do médico, se o local de prescrição está assinalado por vinheta/ carimbo ou inscrição manual [18]. O motivo pelo qual está a ser utilizada a receita manual deve estar assinalado (falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio, ou até 40 receitas por mês) [19]. A receita não pode estar rasurada, escrita com caligrafias ou canetas diferentes, ou a lápis [18].
Nas situações em que o médico prescritor passa a nova receita eletrónica, pode acontecer o seguinte:
O utente apresenta a SMS que recebeu no telemóvel com o número da receita e o código de acesso, tendo o farmacêutico de os escrever depois no sistema informático ou;
O utente apresenta a guia de tratamento fornecida pelo médico (Anexo III), onde está presente o número da receita (que pode ser lido com o leitor de código de barras, como numa receita normal) e o código de acesso.
Este último caso, em que o utente apresenta o guia da receita, acontece quando este não tem telemóvel ou esta não é a melhor opção, como no caso dos idosos. Uma diferença entre a receita sem papel e as outras receitas é que o utente, se não quiser aviar a quantidade total de medicamentos nela prescritos, pode aviá-la mais tarde (desde que dentro da validade) e noutra farmácia. Atualmente, a quantidade que não for aviada no atendimento, não poderá ser aviada posteriormente.
Durante o meu estágio, pude deparar-me com todos os tipos de receita médica, tendo sido a mais usual a receita eletrónica materializada. Foi no último mês de estágio que as receitas desmaterializadas nos começaram a ser apresentadas com frequência. Como estas novas receitas são bastante recentes e têm particularidades em relação aos outros dois modelos, durante cada atendimento, tínhamos o cuidado de explicar aos utentes o que tinha mudado com aquele novo modelo.
3.3.1. Dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos
A dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos apresenta particularidades relativamente à restante dispensa. Aquando da dispensa é necessário preencher determinados campos informáticos nomeadamente [18]:
Identificação do doente ou seu representante (nome, data nascimento e número e data do bilhete de identidade ou carta de condução ou número de cartão de cidadão ou passaporte);
O número da prescrição médica; Identificação da farmácia;
Medicamento em causa e quantidade aviada; Data da dispensa.
3.4. Regime de comparticipação
Existem dois tipos de regime de comparticipação pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), o regime geral com quatro escalões, A, B, C e D, de acordo com a classificação farmacêutica, em que o estado comparticipa em 90%, 69%, 37% e 15%, respetivamente, e o regime especial cuja comparticipação pode ser feita em função do beneficiário ou em função da patologia [18].
3.4.1. Comparticipação de produtos para autocontrolo da diabetes mellitus
Dada a importância e incidência da Diabetes foi criado em Portugal o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes que define os preços máximos e a comparticipação no preço das tiras-teste para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria em 85%, e em 100% nas agulhas, seringas e lancetas [20].
Em março do presente ano foi publicada a Portaria n.º35/2016 que estabelece o regime de comparticipação do Estado no preço dos dispositivos médicos usados para automonitorização da diabetes, revogando assim a Portaria n.º 222/2004, de 4 de novembro [20].
4. Medicamentos e produtos manipulados
4.1. Manipulação
A preparação de manipulados é efetuada de acordo com as boas práticas a observar na preparação de MM em farmácia de oficina (Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho) [21].
4.2. Rotulagem e embalamento
Todo o MM, após a sua preparação, é acondicionado na embalagem mais apropriada e devidamente rotulado. No rótulo, em cumprimento com a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho [21], constam as seguintes informações: nome do utente a quem é destinado o medicamento, fórmula do medicamento, identificação da farmácia e da Diretora Técnica, instruções especiais como “uso externo”, data de preparação.
4.3. Registo dos manipulados
Por cada MM preparado, é preenchida uma ficha de preparação de modo a poder ser reconstituído o histórico de cada preparação, sendo registadas as matérias-primas usadas, a quantidade pesada, o fornecedor, lote e PV referente às mesmas e é também descrito o método de preparação [21]. Para além da ficha de preparação, é dada a entrada no livro de registos de MM existente na Farmácia Alves, no qual é registado o MM preparado, a data de preparação, o nome do doente e respetivo contacto, o nome do médico prescritor, o número de lote atribuído ao MM e o seu PVP.
Toda a matéria-prima adquirida com a finalidade de preparação de MM é acompanhada, aquando da receção da sua encomenda, por um boletim de análise que tem que ser arquivado, referindo o respetivo fornecedor. Todos os registos e documentos referentes ao MM e suas matérias-primas têm que ser guardados por um prazo de três anos [21].
4.4. Cálculo do preço de venda a público dos medicamentos manipulados e regime de comparticipação
O preço de um MM inclui não só o preço relativo às matérias-primas e materiais de embalagem utilizados, mas também o preço relativamente aos honorários da preparação do mesmo.
Os honorários são calculados com base num fator, F, fator esse que tem como base o valor 4 euros, mas que é atualizado, anualmente, com base no crescimento do índice de preços ao consumidor do ano anterior, publicado pelo Índice Nacional de Estatística (INE) [22]. Durante o ano corrente o valor do fator F é de 4,89.
O preço referente às matérias-primas é calculado consoante a maior das unidades de peso que forem dispensadas (decagrama, grama, decigrama, centigrama...), sendo que o fator aplicado varia consoante as diferentes unidades. A esse fator é multiplicado o preço de aquisição das matérias-primas [22].
O valor dos materiais de embalagem é calculado pela multiplicação do seu preço de aquisição por um fator de 1,2 [22].
Resumindo, o cálculo do preço dos MM é feito através da seguinte fórmula [22]:
(Valor dos honorários + valor das matérias-primas + valor dos materiais de embalagem) x 1,3 + IVA (6%) = PVP
Os MM, desde que indicados no anexo do Despacho n.º 18694/2010, 18 de Novembro são comparticipados em 30% [23].
5. Automedicação
A automedicação é a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde [24].
Com o maior acesso às redes de informação, nomeadamente a internet, a população tem maior acesso à informação de como tratar ou aliviar certas queixas de saúde que apresentam. Contudo, muitas das vezes os locais de onde recolhem a informação não são os mais fidedignos, o que resulta numa informação errada e, consequentemente, numa automedicação errónea. Cabe então ao farmacêutico ou outro profissional de saúde indicar o melhor tratamento a seguir, de modo a minimizar os efeitos secundários ou problemas que advenham de um mau uso dos medicamentos e garantir assim uma utilização eficaz, segura e com qualidade.
Estão divulgadas em despacho (Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho) as situações passíveis de automedicação. As mais usuais, divididas por sistema, são [24]:
Sistema digestivo (diarreia, pirose, enfartamento, flatulência); Respiratório (estados gripais e constipações, rinorreia e tosse); Cutâneo (ectoparasitoses, feridas superficiais);
Nervoso (cefaleias e dificuldade em adormecer);
Muscular/ósseo (dores musculares, dores reumatismais e dor articular);
Ocular (hipossecreção conjuntival, irritação ocular e tratamento da conjuntivite alérgica);
Ginecológico (dismenorreia primária, higiene vaginal e candidíase vaginal);
Vascular (tratamento de sinais e sintomas de insuficiência venosa). Nos atendimentos realizados pude dispensar produtos para situações que se enquadrassem em qualquer um destes sistemas acima referidos, tendo sido as mais usuais as do sistema nervoso, respiratório e muscular/ósseo.
6. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia
Como foi dito no ponto 1.4, a farmácia possui de um local para efetuar as medições dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos. Como publicado num estudo no final do ano passado (“Valor Social e Económico das Intervenções em Saúde Pública dos Farmacêuticos nas Farmácias em Portugal”), esta é uma área em que o farmacêutico tem uma oportunidade enorme de exercer os seus conhecimentos e aconselhar o utente, levando a uma poupança considerável aos cofres do Estado [25]. Para além disso, a ligação que é criada entre farmacêutico-utente é inestimável, ajudando a que este siga mais fielmente a medicação. Estas medições para além de ajudarem a diagnosticar patologias em pessoas não diagnosticadas, servem também para promover um controlo destes parâmetros e consequentemente da patologia.
Uma grande fatia do volume de vendas de qualquer farmácia em Portugal corresponde à medicação para a diabetes, anti-hipertensora ou para as dislipidémias. Estas são patologias com grande incidência no nosso país sendo por isso importante fazer um controlo dos parâmetros de modo a perceber se o doente se encontra bem medicado/ diagnosticado ou não.
Na Farmácia Alves, a maioria das medições que se fazem são da pressão arterial, seguida da glicémia e colesterol total. Inicialmente são feitas perguntas ao utente para despistar possíveis patologias ou estado de saúde, procedendo de seguida à determinação. Os valores de referência atualmente usados para comentar e aconselhar o utente nas determinações da glicémia e pressão arterial encontram-se descriminados nas tabelas abaixo (Tabela 1 e 2). O valor de referência para a determinação do colesterol total é 190 mg/dL [26], sendo que
se fosse determinado um valor igual ou acima deste, os utentes eram aconselhados a mudar estilos de vida e hábitos alimentares, ou em caso o valor obtido fosse muito elevado, a consultarem o médico.
A determinação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos, nomeadamente a medição da pressão arterial e a glicémia foram as tarefas em que requeria contacto com os utentes que mais executei nos 4 meses em que estive na Farmácia Alves. Menos frequentemente medi o colesterol total e os triglicerídeos. Isto permitiu-me que fosse conhecendo os utentes da farmácia, familiarizando-me com as suas patologias e os problemas que os afligiam (que muitas vezes eram partilhados em desabafo), e assim criar uma ligação com eles, que depois me foi útil na altura do atendimento.
Tabela 1 – Valores de referência para determinação da glicémia [27].
Glicemia em jejum (mg/ dL)
2 h após teste oral de tolerância à glucose (mg/ dL)
Diabetes Mellitus ≥ 126 ≥ 200
Intolerância a glucose em jejum ≥ 110 e < 126 ≥ 140 e < 200
Normal < 110 < 140
Hipoglicemia < 70 < 70
Tabela 2 - Valores de referência para determinação da pressão arterial (adaptado de [28]).
Pressão Arterial sistólica (mmHg)
Pressão Arterial diastólica (mmHg) Ótima < 120 e 80 Normal 120 – 129 e/ ou 80 – 84 Normal alta 130 – 139 e/ ou 85 – 89 Hipertensão > 140 e/ ou >90
7. Farmacovigilância
Segundo o artigo 7º do Decreto-Lei n.º 307/2007, as farmácias têm o dever da farmacovigilância, colaborando para tal com o INFARMED na identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos do uso de medicamentos comercializados, permitindo assim o seguimento das suas possíveis reações adversas [2].
Durante o período em que me encontrei a estagiar na Farmácia Alves, não testemunhei nenhuma identificação de reação adversa por parte de qualquer utente.
8. Contabilidade e gestão na farmácia
A conferência de faturas de Medicamentos, de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) e de outras prestações complementares a utentes é uma atividade fundamental para o controlo da despesa do SNS [29].
7.1. Receituário
Mensalmente as farmácias realizam o receituário das vendas efetuadas. Caso tenha sido dispensado eletronicamente, o receituário pode ser agrupado em quatro tipos de lotes diferentes [29]:
Lote do tipo 99 que inclui todas as receitas materializadas (manual ou eletrónica) dispensadas com sucesso na validação, ou seja, sem erros;
Lote do tipo 98 que inclui todas as receitas materializadas dispensadas que tenham sido registadas com erros;
Lote do tipo 97 que inclui todas as receitas sem papel (RSP) que tenham sido dispensadas sem erros;
Lote do tipo 96 que inclui todas as receitas sem papel (RSP) que tenham sido dispensadas com erros.
Se a prescrição for dispensada sob a forma de receita manual, esta é agrupada em diversos lotes, consoante o regime de comparticipação (por exemplo, lote 10 para o regime de comparticipação normal do SNS, lote 15 para os pensionistas, lote 19 para MM, lote 23 para o protocolo de diabetes SNS, entre outros) [29].
Na Farmácia Alves á conferência de receituário é feita diariamente, o que permite despistar possíveis erros existentes e corrigi-los atempadamente. Depois é impresso o verbete de identificação do lote que irá agrupar as 30 receitas do seu lote e que contém informações como o nome e código da farmácia, mês e ano fatura, tipo e número sequencial do lote, importância total do lote correspondente ao PVP, à quantia paga pelo utente e pelo Estado, sendo
as últimas três informações também necessárias estarem discriminadas por receita [29].
Para efeitos de faturação, a farmácia tem que enviar todos os meses para o Centro de Conferência, em formato papel, a fatura (em duplicado), notas de crédito/débito (também em duplicado), a relação resumo de lotes e as receitas médicas, que estão separadas e organizadas em lotes de 30 receitas e por ordem crescente do número sequencial que lhes foi atribuído, consoante o regime de comparticipação.
Por vezes as receitas são devolvidas à farmácia devido a erros, como a falta da assinatura do médico prescritor, do farmacêutico que aviou a receita ou do próprio utente, por rasuras, pelo aviamento da receita no regime de comparticipação que não o correto, entre outros. Alguns dos erros das receitas podem ser corrigidos, como por exemplo, numa receita não estar presente a assinatura do médico prescritor, do farmacêutico ou do utente, solicitando consoante os casos que a pessoa em questão assine. Caso os erros não sejam passíveis de correção, a farmácia assume o prejuízo, emitindo uma nota de crédito para o CCF.
9. Outras tarefas realizadas e formação complementar
Durante o período de estágio foi-me dada a oportunidade de poder ir a diversas formações (com cerca de 2-3h): suplementos alimentares da Bioactivo®, Flonaze® um corticosteroide para as alergias, Elás® e Jointcare® para
a dor muscular e articular, Lergonix® um anti-histamínico, a pilula do dia seguinte
EllaOne® bem como diversos produtos da Uriage®, Eucerin®, A-derma® e Avène®
solares, bem como uma sobre funcionalidades do Sifarma que decorreram nas instalações da Farmácia Alves, nomeadamente, sobre o acompanhamento terapêutico (Anexo IV).
Pude também auxiliar na elaboração de montras e lineares com intuito publicitário, desenvolvendo assim outras competências para além das estritamente ligadas à prática farmacêutica.
10.
Conclusão
Fazendo um balanço retrospetivo do meu período de estágio, posso afirmar que este serviu para o meu crescimento pessoal e profissional. O atendimento ao público é desafiador pois temos que perceber em pouco tempo o perfil de pessoa que estamos a lidar e adequar a linguagem à mesma, de modo a conseguir transmitir a informação corretamente. Esta transmissão é fundamental de modo a que o utente no final do atendimento fique elucidado. É de extrema importância e responsabilidade a adoção de uma postura profissional no momento de aconselhamento, dado o impacto que nós, farmacêuticos, temos na sociedade. Aliado à importância de um bom aconselhamento, este serve também para criar uma boa relação com o utente, o qual se sentirá mais à vontade para expor os seus problemas permitindo que esse aconselhamento seja mais corretamente efetuado. Do ponto de vista económico, o bom aconselhamento serve para fidelizar o utente à farmácia e assim poder assegurar a subsistência da mesma.
O período de estágio na farmácia foi dividido em dois tempos: nos primeiros dois meses procedi à receção de encomendas, elaboração de montras e lineares, conferência de stocks e PV e realização de medições dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos. A partir do terceiro mês iniciei o atendimento ao público.
Acho que esta separação temporal na distribuição de tarefas é de extrema importância, pois o início do estágio serve para nos adaptarmos à farmácia onde estamos inseridos, percebermos qual o tipo de população que a frequente, onde se armazenam os medicamentos e que MNSRM e outros produtos existem na farmácia. Durante este primeiro período, pude também conhecer melhor os utentes que faziam um check-up da sua pressão arterial, glicémia, colesterol, etc., o que para além de me permitir aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo do curso, permitiu criar empatia com os mesmos o que beneficiou os atendimentos futuros.
Abaixo é apresentado o fluxograma com as atividades (e o período de estágio em que iniciei essas atividades) realizadas na farmácia durante o estágio.
Tabela 3 – Fluxograma das atividades realizadas durante o período de estágio. A rm aze na m en to R ece ção de en comenda s D evo luçõ es P arâ m et ros bi oq uím icos e fisi ol óg icos C on ferênci a de st ocks e PV A ten di m en to Janeiro 1ª semana 2ª semana 3ª semana Fevereiro 4ª semana 5ª semana 6ª semana 7ª semana Março 8ª semana 9ª semana 10ª semana 11ª semana Abril 12ª semana 13ª semana 14ª semana 15ª semana
4.
Parte II: Temas desenvolvidos durante o estágio
5.
Tema 1: Sarna
1. Enquadramento
Durante o período do meu estágio foram publicadas várias notícias de surtos de sarna em escolas por todo o país, tendo ocorrido vários casos de sarna na proximidade da farmácia (infantários e casas particulares).
Dada a falta de informação de informação por parte da população nos cuidados a ter em caso de sarna (um dos casos que apareceram na farmácia foi o de uma bebé de 3 meses que tinha sido infetada pela avó que vivia no mesmo agregado familiar), achei necessário e oportunista fazer um panfleto que pudesse elucidar as pessoas sobre o que é a sarna, quais os sintomas e os cuidados a ter. O objetivo do panfleto foi instigar uma atitude de prevenção na população e contribuir desta forma para a diminuição do número de casos de sarna e melhoria da qualidade de vida das pessoas afetadas direta ou indiretamente por esta afeção da pele.
1.1. O que é?
A sarna, também conhecida por escabiose, é uma doença da pele, contagiosa, provocada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Esta dermatose tem uma prevalência anual estimada em cerca de 300 milhões de casos a nível mundial, afetando ambos os sexos, qualquer faixa etária e classe socioeconómica [30, 31]. Devido à facilidade com que se transmite pessoa-pessoa, é frequente encontrar casos de sarna em lares de idosos, creches, infantários, escolas e prisões [32].
Apesar da ocorrência de vários casos em diversos países, a sarna é endémica nos países subdesenvolvidos, sendo que aí a prevalência pode chegar a 10% da população geral e 59% só em crianças [30, 33].
1.2. Fisiopatologia
Aquando do contacto com uma pessoa infetada, há a transmissão dos ácaros e, a fêmea grávida, atravessa a epiderme da pele e deposita os seus ovos (que demoram cerca de 3 - 4 dias a eclodir) num sulco por ela formado durante o momento da travessia. As larvas que se originam dos ovos dirigem-se para a superfície cutânea escavando pequenas bolsas superficiais. Ao fim de 1 – 2 semanas estas larvas amadurecem e alcançam a forma adulta (ninfa), iniciando assim a copulação nessas bolsas. Após a fertilização, o macho morre, a fêmea escava a galeria, iniciando um novo ciclo. A fêmea morre após deposição dos ovos [30]. O ciclo de vida deste parasita encontra-se resumido na Figura 1.
Figura 1 – Ciclo de vida do ácaro Sarcoptes scabiei. (Adaptado de [34]).
Fase de infeção Fase de diagnóstico Os ácaros da sarna são frequentemente encontrados entre os dedos e nos pulsos
(zonas a vermelho) As zonas a rosa representam
os locais mais comuns onde os rashs podem ocorrer.
As larvas transform am-se em ninfas. As larvas e as ninfas encontra m-se em bolsas. Ovo Os ovos eclodem libertando as larvas. As fêmeas adultas depositam os ovos à medida que cavam as galerias.
A transmissão ocorre principalmente através de contacto pessoa-pessoa (pele-pele). Ocasionalmente a transmissão pode ocorrer via fómites
A copulação ocorre após o macho penetrar
na bolsa onde está a fêmea A fêmea grávida sai da bolsa e escava uma
A presença deste ácaro na pele provoca irritação, traumatismo e como consequência o aparecimento de prurido culminando numa dermatite irritativa, que é agravada pelo uso do escabicida [30].
Os sintomas coincidem com a resposta imunitário do hospedeiro à presença do parasita e dos seus metabolitos na epiderme [30].
1.3. Transmissão
A transmissão dá-se por contacto direto pessoa-pessoa, sendo que um contato de cerca de 15 – 20 minutos entre uma pessoa infetada e uma não infetada é suficiente para que a transmissão ocorra [35]. Menos frequentemente a transmissão pode ocorrer por contato pessoa-fómite, como toalhas, roupas, objetos [36].
Em climas temperados, como é o caso de Portugal, os casos de sarna são mais comuns na altura do Inverno [37].
1.4. Sintomas
Os sintomas característicos da sarna são o intenso prurido, que se intensifica à noite, e as lesões cutâneas sob a forma de pápulas, nódulos, vesículas e galerias (Figura 3), mais frequentemente localizadas nas zonas assinaladas na Figura 2. Nas crianças pode também atingir o couro cabeludo, face, palmas das mãos e plantas dos pés [30, 38, 39].
O prurido pode aparecer, numa primeira infestação, cerca de 2-6 semanas após a infestação, e numa segunda infeção, após 1-4 dias [38, 40].
Figura 3 – Exemplo de lesão típica da sarna [39].
1.5. Diagnóstico
A presença de prurido intenso, com agravamento durante a noite, e de lesões cutâneas nas zonas caraterísticas são indicativos de um caso de sarna, principalmente, se outros membros do agregado familiar apresentarem os mesmos sintomas [30]. Contudo, o diagnóstico definitivo só é conseguido através da identificação microscópica do ácaro ou fragmentos deste, de fezes ou ovos por raspagem tangencial de uma galeria [30, 35].
1.6. Tratamento
O tratamento é feito através da aplicação de um escabicida, que pode variar consoante a faixa etária (Tabela 3).
Tabela 4 – Tratamento recomendado por faixa etária (adaptado de [30]).
Idade 1ª linha 2ª linha 3ª linha
Recém-nascido Vaselina pura
esterilizada Enxofre 6-10% em vaselina esterilizada 1-2 meses Enxofre 6-10% em vaselina esterilizada 2-30 meses Enxofre 6-10% em vaselina esterilizada Crotamiton (Scabicin® e Eurax®) > 30 meses Enxofre 6-10% em vaselina esterilizada Benzoato de benzilo (Acarilbial®) Crotamiton (Scabicin® e Eurax®)
Os medicamentos escabicidas devem ser aplicados após o banho, em corpo seco, espalhando uniformemente uma camada fina do produto pelo corpo com a ajuda de uma massagem ligeira [30]. Como estes produtos são MNSRM, o farmacêutico consegue ter um papel mais predominante na sua escolha e transmissão de informação aos utentes, podendo ser dispensado imediatamente no momento de atendimento. Na Farmácia Alves, o Acarilbial® era o produto
mais procurado para tratamento da sarna.
1.7. Conselhos
Durante o tratamento devem ser tomados alguns cuidados de modo a garantir a erradicação do parasita [30, 41, 42]:
Trocar a roupa da cama diariamente;
Lavar as roupas (da cama, roupa do dia-a-dia…) a temperaturas superiores a 60 °C. A roupa que não possa ser lavada a estas temperaturas deve ser colocada em sacos fechados durante cerca de 10 dias;
Todos os membros do mesmo agregado familiar da pessoa infetada devem ser tratados ao mesmo tempo que esta;
A pessoa infetada deve evitar o contacto com pessoas não infetadas;
O tratamento prescrito deve ser aplicado em todo o corpo, incluindo as pregas;
Após o tratamento é aconselhado a hidratação da pele com um creme gordo para aliviar o prurido residual e a irritação da pele provocada pelo tratamento [41].
1.8. Farmácia Alves
Analisando a Figura 4 é possível perceber que o número de unidades vendidas de Acarilbial® no 1º trimestre de 2016 foi superior em comparação com
o mesmo período do ano de 2015. Isto deveu-se aos surtos de sarna que ocorreram naquela zona geográfica. Influenciando, negativamente, estes números, temos o facto da rutura de stock, nos armazenistas e na farmácia, do Acarilbial® o que teve como consequência na falha da sua dispensa ao utente,
em mais do que uma situação. Aliado a este fator (número de vendas não corresponde à procura), existem os MM de enxofre em vaselina salicilada, preparados na farmácia para dispensa após apresentação de receita médica (Anexo V), e que apesar de não serem contabilizados servem para tratar a mesma condição.
Figura 4 – Comparação do consumo de Acarilbial® na Farmácia Alves durante o período de janeiro de
2015 a abril 2016.
2. O panfleto
Após uma pesquisa extensa, em diversas fontes (Pubmed, CDC, Medscape…), foi compilada a informação mais pertinente, foi elaborado o panfleto (Anexo VI), em linguagem simples de modo a ser percetível pela população em geral, sobre o que é a sarna, quais os sintomas associados e cuidados a ter.
3. Discussão e conclusão
A escabiose, durante o período do seu tratamento, leva a uma perda considerável de qualidade de vida quer no utente quer nos familiares que o rodeiam. O farmacêutico, dada a sua proximidade com a população em geral, e os utentes em particular, tem um grande papel no sucesso do tratamento e consequentemente na restauração do nível de qualidade de vida da pessoa
infetada e das pessoas que com ela estavam em contacto. Esta doença requer persistência para o seguimento seu do tratamento e medidas não farmacológicas a praticar para a sua eliminação, o que aumenta as probabilidades de insucesso do tratamento. Existem duas grandes causas que podem levar à falha no tratamento [30]:
1. Aplicação incorreta do produto escabicida 2. Re-infestação
O farmacêutico pode e deve ter um papel vital na solução/eliminação da primeira falha apresentada. Cabe ao farmacêutico no momento do atendimento explicar ao utente como aplicar o produto escabicida: do pescoço até à ponta dos dedos, e referir, caso se tratem de faixas etárias mais suscetíveis (crianças com menos de dois anos, idosos) e imunocomprometidos, que este deve ser aplicado no couro cabeludo, face, pescoço e orelhas, para além das zonas referidas para a população geral. O farmacêutico deve reforçar que o produto não é para aplicar apenas nas zonas afetadas mas sim no corpo todo.
A segunda causa acaba por ser uma consequência da primeira, o que demonstra a importância da comunicação clara de como fazer o tratamento. A falha pode também dever-se ao não tratamento de todos os membros do agregado familiar, o que é contrário aos conselhos terapêuticos (todo o agregado familiar deve ser tratado, ao mesmo tempo que a pessoa infetada). A re-infestação pode ainda ser explicada pela desinfeção não conseguida das roupas e fómites que depois servem como fonte de propagação.
Desde que os panfletos foram expostos na Farmácia Alves, apercebi-me que estes suscitaram a curiosidade em vários utentes. Inclusive uma médica, utente habitual da farmácia levou alguns panfletos para distribuir no consultório. Uma senhora pediu para levar panfletos para distribuir num centro de idosos o que demonstra adesão por parte de utentes que podem de elo de ligação desta informação a grupos considerados de risco.
6.
Tema 2: Dermatite atópica em crianças
1. Enquadramento
A dermatite atópica é uma patologia que afeta várias crianças e que deixa tanto pais e educadores de infância aflitos e sem saber/ quais os cuidados a ter. Após me ter apercebido de que havia uma falta de informação na população sobre este tópico, e sabendo da existência de infantários na proximidade da Farmácia Alves com crianças que sofriam de dermatite atópica, decidi elaborar uma palestra num desses infantários. A palestra teve como objetivo a sensibilização das educadoras da creche e infantário “Surpresa do Bebé” para os sinais e sintomas da dermatite atópica de modo a poderem despistar possíveis casos e aconselharem os pais a consultarem um médico, bem como fornecer diversos conselhos e cuidados a ter numa criança com dermatite atópica. Foi entregue um panfleto onde constavam os conselhos, sinais e sintomas da dermatite atópica para que as educadoras pudessem ter no infantário para consulta, ou para partilhar com os pais que estivessem interessados em ter um maior conhecimento sobre esta afeção de pele.
1.1. O que é?
A dermatite atópica é uma doença da pele, crónica e inflamatória, que afeta maioritariamente crianças, sendo a doença crónica de pele mais frequente na infância. Afeta entre 10 a 20 % de crianças em todo o mundo e cerca de 1-3 % de adultos. A dermatite atópica está muitas vezes associada a valores séricos elevados de imunoglobulina E (IgE) e ao histórico pessoal ou familiar de alergias, rinite alérgica e asma. Nas últimas décadas presenciado a um aumento, em cerca de 2-3 vezes, da incidência desta dermatose nos países industrializados. Caso um dos pais tenha dermatite atópica, a taxa de incidência desta doença duplica e caso esteja presente em ambos os pais, a incidência triplica [43, 44].
Esta doença pode ser a primeira da chamada marcha atópica (Figura 5) e que se caracteriza pelo aparecimento no futuro de asma e rinite alérgica [43, 45].
Figura 5 – Marcha atópica (adaptado de [45]).
1.2. Fisiopatologia
Existem duas grandes teorias que tentam explicar o aparecimento desta patologia: a alteração da barreira epidérmica e a sensibilização anormal aos IgE [46].
Sendo a pele o órgão mais externo que possuímos, uma das suas funções será servir como uma primeira barreira de defesa contra os mais diversos agentes agressores externos. Para que essa função possa ser executada da melhor forma, a pele tem que estar íntegra. Este órgão é composto por três camadas: epiderme, derme e hipoderme, sendo a epiderme a camada mais externa da pele. Esta camada é constituída por várias subcamadas: camada basal, estrato espinhoso, estrato granuloso e estrato córneo, sendo este último composto por células mortas e o que está em contacto com o meio exterior [47]. A epiderme é composta maioritariamente por queratinócitos (cerca de 90%) que são formados na camada basal e à medida que vão migrando para a superfície da pele diferenciam-se, e dão origem aos corneócitos (células mortas que compõe o estrato córneo) [48].
A primeira teoria que tenta explicar o aparecimento da DA baseia-se na presença de vários fatores que levam à alteração da barreira epidérmica: alteração no gene filagrina (Figura 6), alteração das serinas proteases (Figura 7), diminuição das ceramidas e alteração da fração lipídica do EC (Figura 8) [49].
