Carla Beatriz da Luz Peralta
LEAN HEALTHCARE:
PESQUISA-AÇÃO PARA IMPLEMENTAÇÃO DE MELHORIAS EM UM PROCESSO DE PRONTO
ATENDIMENTO INFANTIL
Dissertação submetida ao Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Mestre em Engenharia de Produção
Orientador: Prof. Fernando Antonio Forcellini, Dr.
Florianópolis 2014
Carla Beatriz da Luz Peralta
LEAN HEALTHCARE: PESQUISA AÇÃO PARA IMPLEMENTAÇÃO DE MELHORIAS EM UM PROCESSO DE PRONTO ATENDIMENTO INFANTIL
Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de “Mestre”, e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção
Florianópolis, 13 de agosto de 2014.
________________________ Profa. Lucila Maria de Souza Campos, Dra.
Coordenadora do Curso
Banca Examinadora:
________________________ Prof. Fernando Antonio Forcellini, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof. Mauricio Uriona Maldonado, Dr. Universidade Federal de Santa Catarina
_______________________ Prof.ª Ana Julia Dal Forno, Dr.ª Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof. Elton Moura Nickel, Dr. Universidade do Estado de Santa Catarina
Este trabalho é dedicado ao meu amor, Rui Rosa de Morais Júnior.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que é o responsável por esta etapa da minha vida, onde tive momentos inesquecíveis, e sempre com fé nele para obter força para seguir sempre e jamais desistir.
Aos meus pais Carlos e Jane, minha irmã Camila Peralta, a pessoa que está sempre ao meu lado, Rui, e a toda minha família que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida.
Ao professor Fernando Antonio Forcellini por toda sua dedicação e incentivo durante a pós-graduação.
Aos meus colegas do Grupo de Engenharia de Produto, Processo, e Serviço pelo incentivo e pelo apoio, mas em especial aos meus amigos Fábio Evangelista Santana, Francisca Goedert Heiderscheidt e Silvio Fernandes D’Aquino. A vocês agradeço a cada segundo desta pós-graduação, pela ajuda indispensável, companheirismos, risadas, palavras de incentivo, mas acima de tudo por essa nossa amizade verdadeira.
Ao Pronto Atendimento Infantil onde realizou-se o trabalho pela oportunidade, bem como no apoio oferecido para a transferência de informações. Também agradeço aos seus profissionais que estiveram envolvidos direta ou indiretamente nas atividades pertinentes a este trabalho,
Para finalizar, nada é feito sozinho então este trabalho não seria concretizado sem a colaboração de vocês.
Não basta somente ver tem que enxergar. (Péricles Carrocini)
RESUMO
Os serviços de saúde precisam proporcionar uma atenção que seja efetiva, eficiente, segura e que proporcione satisfação do paciente em todos os processos, pois é direito da população auferir assistência de qualidade à saúde. No entanto, pode-se verificar que há diversos problemas relacionados à área da saúde que carecem de aprimoramento e a literatura disponível atual aponta-os, contudo, não possui soluções claramente detalhadas. Dentre os serviços de saúde existentes os Pronto Atendimentos enquadram-se neste contexto. Para contribuição desses problemas há a abordagem de gestão Lean Healthcare que tem auxiliado as organizações a prestar serviços de forma melhor e com mais eficiência. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi propor melhorias no processo de pacientes que necessitam dos serviços de um Pronto Atendimento Infantil e conforme prescrição médica precisam realizar exames laboratoriais no mesmo dia. Para que isso fosse atendido, foi empregado o mapeamento do fluxo de valor, do qual foi gerado o mapa do estado atual, que permitiu o diagnóstico do referido processo. Com esse mapa foi possível identificar os problemas de fluxo de pessoas, materiais e informações e os desperdícios existentes no processo. Com essas informações, partiu-se para a análise do fluxo de valor, a qual possibilitou a proposição e a análise de soluções, e assim a geração de um mapa do estado futuro com as melhorias propostas. Com base nesta nova proposta de redesenho do processo foi preparado um plano de ação com prioridade de melhorias a serem implementadas para o processo, sobretudo a fim de diminuir o tempo de espera do paciente no Pronto Atendimento Infantil.
Palavras-chave: Lean Healthcare. Mapeamento do Fluxo de Valor.
ABSTRACT
Health services need to provide care that is effective, efficient, and safe and provides patient satisfaction in all cases; it is the right of the population to obtain quality health care. However, it can be seen that there are several problems related to health that need improvement and the current available literature indicates them, however, has not clearly detailed solutions. Among the existing health services the Ready Attendances fall into this category. Contribution to these problems is the management approach that has helped Lean Healthcare organizations to provide better and more efficient services. Thus, the aim of this study was to propose improvements to the patients who need the process of a Ready Child Care services as prescription and need to perform laboratory tests on the same day. For this to be fulfilled was employed to map the value stream, which was generated the current state map, which allowed the diagnosis of that process. With this map, we could identify the problems of flow of people, materials and information and existing waste in the process. With this information, we decided to analyze the value stream, which allowed the proposition and analysis solutions, and thus the generation of a future state map with the proposed improvements. Based on this new proposed redesign process was prepared an action plan with priority improvements to be implemented for the process, especially in order to reduce the waiting time of patients in the Ready Child Care.
Keywords: Lean Healthcare. Value Stream Mapping. Emergency Child
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Etapas da revisão ... 31
Figura 2 – Representação dos Procedimentos metodológicos... 32
Figura 3 – Estrutura do Trabalho ... 33
Figura 4 – Evolução da abordagem Lean ... 36
Figura 5 – Atividades com valor agregado e sem valor agregado ... 38
Figura 6 – Mesa de laboratório com lugares marcados ... 44
Figura 7 - Exemplo de cartão Kanban ... 45
Figura 8 – Símbolos VSM ... 46
Figura 9 – Representação VSM... 47
Figura 10 – Exemplo do SMED em uma sala de operação ... 50
Figura 11 – Exemplo diagrama de espaguete ... 52
Figura 12 - Exemplos de poka-yoke ... 53
Figura 13 – Modelo de relatório A3 ... 55
Figura 14 – Exemplo de solução de problemas pelo relatório A3 ... 55
Figura 15 – Recepção ... 74
Figura 16 – Triagem ... 74
Figura 17 – Atendimento Médico ... 75
Figura 18 – Atendimento enfermaria ... 75
Figura 19 – Fluxo do paciente ... 76
Figura 20 – Interrupções no fluxo ... 76
Figura 21 – Mapa do estado atual ... 78
Figura 22 – Casos de atendimentos por mês ... 79
Figura 23 – Picos da demanda ... 81
Figura 24 – Variabilidade e elevado tempo de espera do paciente ... 84
Figura 25 – Demora no deslocamento do motoboy com a amostra ... 84
Figura 26 – Mapeamento do estado atual com identificação de problemas ... 85
Figura 27 – Exames realizados no mês de abril ... 86
Figura 28 – Exames realizados no mês de junho ... 87
Figura 29 – Mapa do estado futuro com melhorias ... 88
Figura 30 – Deslocamento do enfermeiro da triagem ... 90
Figura 31 – Deslocamento do paciente posterior ao atendimento médico ... 91
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Oito tipos de desperdício ... 38
Quadro 2 - Tipos de documentos de trabalho padronizado ... 48
Quadro 3 – Três tipos de Kaizen ... 51
Quadro 4 – Áreas abrangidas pelo Lean Healthcare encontradas na literatura ... 66
Quadro 5 – Ferramentas utilizadas na aplicação da abordagem Lean Healthcare ... 67
Quadro 6 – Propostas de atividades ... 72
Quadro 7 – Questões para escolha do processo... 73
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Quantidade de documentos ... 31
Tabela 2 – Quantidade de operadores e turnos ... 77
Tabela 3 – Nova escala para os médicos ... 91
Tabela 4 – Matriz GUT ... 94
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EQU – Exame Qualitativo de Urina
GEPPS – Grupo de Engenharia de Produto, Processo e Serviço GUT – Gravidade-Urgência-Tendência
HEM – Hemograma LT – Lead Time
PA – Pronto Atendimento
PCU – Proteína C Reativa Ultra Sensível
PDCA – Plan-Do-Check-Act / Planejar-Executar-Verificar-Agir PT – Process Time
SMED – Single Minute Exchange of Dies / Troca Rápida de Ferramentas
SMS – Serviço de Mensagem Curta STP – Sistema Toyota de Produção SVA – Sem Valor Agregado
UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina URO – Urocultura
VA – Valor Agregado
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...25 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO...25 1.2 PROBLEMÁTICA...28 1.3 OBJETIVOS...28 1.3.1 Objetivo Geral...28 1.3.2 Objetivos Específicos...28 1.4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...29 1.4.1 Pesquisa Bibliográfica...30 1.4.2 Pesquisa-ação...32 1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO...32 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...35 2.1 ORIGEM DO LEAN...35 2.1.1 Conceito de Valor...37 2.1.2 Conceito de Desperdício...37 2.2 PRINCÍPIOS DO PENSAMENTO LEAN...40 2.3 LEAN HEALTHCARE...41 2.4 FERRAMENTAS LEAN HEALTHCARE...41 2.4.1 Gestão Visual...41 2.4.2 5S: Organizar, armazenar, limpar, padronizar e sustentar...42 2.4.3 Kanban... 44 2.4.4 VSM (Value Stream Mapping) - Mapeamento de Fluxo de Valor...45 2.4.5 Trabalho Padronizado...47 2.4.6 SMED (Single Minute Exchange of Dies) - Troca Rápida de
Ferramentas...49 2.4.7 Kaizen... 50 2.4.8 Diagrama de Espaguete...51 2.4.9 Poka-Yoke...52 2.4.10 Relatório A3...54 2.5 DOCUMENTOS DO PORTFÓLIO...58
2.5.1 Áreas e ferramentas associadas ao Lean Healthcare...66 2.6 CONSIDERAÇÕES DO CAPÍTULO...68 3 DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO ATUAL DO PROCESSO...71 3.1 LOCAL DO ESTUDO...71 3.2 PREPARAÇÃO PARA O MAPEAMENTO...71 3.3 MAPA DO ESTADO ATUAL...75 3.4 CONSIDERAÇÕES DO CAPÍTULO...81 4 IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS E PROPOSIÇÃO DE MELHORIAS...83 4.1 MAPA DO ESTADO FUTURO...83 4.2 ANÁLISE DE PROBLEMAS E PROPOSTA DE MELHORIAS...88 4.2.1 Duplicidade de informação...88 4.2.2 Variabilidade e elevado tempo de espera...90 4.2.3 Deslocamento desnecessário do paciente...91 4.2.4 Alta variabilidade do tempo do motoboy...92 4.2.5 Elevada variabilidade de tempo ao verificar o resultado do exame....92 4.2.6 Grande variabilidade de tempo gasto no laboratório...92 4.2.7 Elevado tempo de espera por parte do paciente...93 4.3 PLANO DE AÇÃO...94 4.4 CONSIDERAÇÕES DO CAPÍTULO...96 REFERÊNCIAS...99 APÊNDICE A – Rascunho do Processo...107 APÊNDICE B – Casos acompanhados...108 APÊNDICE C – Mapa do estado atual...112 APÊNDICE D – Demanda por dias da semana...113 APÊNDICE E – Mapa do estado futuro...116
1 INTRODUÇÃO
Neste capítulo é apresentado o enquadramento desta dissertação, o problema com os seus objetivos e a metodologia utilizada. Por fim, é apresentada a estrutura da dissertação com uma visão de cada capítulo.
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO
Os serviços de saúde devem proporcionar uma atenção que seja efetiva, eficiente, segura, com a satisfação do paciente em todos os processos, pois é direito da população auferir uma assistência à saúde de qualidade. De acordo com o Instituto de Medicina, sediado nos Estados Unidos da América, os sistemas de saúde no mundo estão em um momento que necessitam de melhorias urgentes. Existem muitos problemas que fazem parte do dia-a-dia de um ambiente de saúde, entre eles: longos períodos de espera, falta de qualidade no atendimento, erros médicos e medicação inconsistente. Todos os anos milhares de pessoas adoecem, se tornam inválidas ou morrem como resultado de falhas em procedimentos médicos que poderiam ser prevenidas. Como resultados surgem o aumento contínuo de custos, médicos/funcionários sobrecarregados e pacientes insatisfeitos, resultando em um ambiente de estresse alto (GRABAN, 2013).
As consequências destes problemas trazem impactos negativos tanto para os pacientes e suas famílias, quanto para as organizações e sociedade. Estudos registram que eventos adversos no processo de atendimento aos pacientes hospitalizados acarretam complicações na evolução de sua recuperação, aumento de taxas de infecções e tempo médio de internação (NEEDLEMAN et al., 2011). No que se refere à classificação dos eventos adversos, várias abordagens têm sido utilizadas nos estudos desenvolvidos. Há classificações quanto ao tipo de incidentes: processos e procedimentos clínicos, documentação, infecção relacionada à assistência à saúde, infusões intravenosas, medicações, acidentes do paciente, infraestrutura e gerenciamento organizacional. Outras se referem aos eventos adversos: cirúrgicos, procedimentos médicos, diagnósticos, medicações e outros (MENDES et al., 2009).
Os processos de identificação do paciente estão dentre as causas mais comuns de eventos adversos na administração de medicamentos, de sangue e hemoderivados, nos exames diagnósticos, nos procedimentos cirúrgicos e na entrega de recém-nascidos. A maior parte
das falhas que ocorrem na administração de medicamentos está associada a problemas de identificação. Um estudo realizado em um hospital da região norte do Brasil apontou que, na administração de medicamentos, em 61,2% das doses não ocorreu identificação do paciente (OPITZ, 2006).
Quanto aos processos de comunicação nos serviços de saúde, esses são complexos e dinâmicos. O alto fluxo de informação como a grande quantidade de profissionais de equipes distintas, além da grande demanda de atividades, originam uma necessidade constante de atualização e troca de informações com os pacientes, os familiares e as equipes. Os eventos adversos relacionados às falhas no processo de comunicação estão altamente relacionados com as prescrições ou ordens verbais e informações relativas a resultados de exames (GIMENES et al., 2011). Já os relacionados a medicamentos extrapolam as situações que envolvem drogas concentradas e de alta vigilância. Os erros de medicação e as reações adversas a medicamentos estão entre as falhas mais frequentes nos cuidados em saúde e é importante destacar que essas situações, muitas vezes, poderiam ter sido evitadas nas três principais fases do processo de medicação - prescrição, armazenamento e administração, as quais envolvem ações multiprofissionais de equipes médicas, de enfermagem e farmacêuticas (SILVA et al., 2011).
Para melhorar tais problemas, alguns ambientes da área da saúde estão implantando técnicas de gestão provenientes da indústria, dentre elas destaca-se a abordagem Lean, que surgiu inicialmente na Toyota e atualmente é utilizada em diversos setores. Essa abordagem visa aprimorar as atividades que agregam valor aos processos, serviços e clientes, trabalhando pela eliminação do que não agrega valor e gera desperdícios. A aplicação da abordagem Lean na área de saúde fez surgir um novo conceito: Lean Healthcare que representa um importante papel na melhoria de desempenho das atividades hospitalares, além de existir diversas iniciativas de sua aplicação, todas elas apresentando ganhos comprovados, não somente em termos de simplificação e agilidade de seus processos, mas também aumento da satisfação dos funcionários e clientes/pacientes. De um modo geral, os resultados apresentados por casos de sucesso incluem reduções significativas de desperdícios de tempo, recursos, materiais e mão de obra em paralelo a uma elevação da qualidade de serviços, satisfação dos clientes e colaboradores. (AHERNE; WHELTON, 2010 apud BUZZI; PLYTIUK, 2011).
O ambiente da área da saúde, da mesma maneira que uma indústria, possui vários departamentos que trabalham em reciprocidade,
almejando atingir os objetivos coletivos, levando sempre em conta a satisfação dos pacientes. Porém, o primeiro lida diretamente com pessoas enquanto o segundo com produtos. De acordo com Buzzi e Plytiuk (2011), as principais semelhanças entre essas duas áreas encontram-se em alguns componentes como:
a) Processo: as duas áreas são compostas por uma série de processos, conjuntos de atividades ou etapas destinadas à criação de valor para aqueles que dependem dele – clientes ou pacientes. Tais processos se inter-relacionam e tramitam ao longo de diversos departamentos dentro da organização, com o intuito de agregar valor aos olhos do consumidor. No contexto da área da saúde, pode-se citar como exemplo de processos subotimizados: procedimentos de esterilização e limpeza que não são eficazes no combate à infecções hospitalares; exames de vital importância que demoram a chegar às mãos dos médicos por falhas em programação das prioridades internas do laboratório; e processos de triagem em departamentos emergenciais carentes em identificar as reais prioridades, sujeitando pacientes de emergência a longos períodos de espera para atendimento.
b) Gestão de materiais: a área da saúde, assim como a indústria, administra grandes quantidades de materiais, entre eles, medicamentos, suprimentos e equipamentos no agravante de que alguns desses itens precisam estar disponíveis no momento certo em que são requisitados. Tais materiais precisam ser geridos quanto ao nível de estoque - o que, quando e quanto solicitar. E aos fluxos, definindo procedimentos e estratégias de centralização física de modo a evitar desperdícios.
c) Gestão de recursos humanos: equivalente aos diversos setores industriais, compete aos sistemas de saúde à gestão eficaz de seus recursos humanos, os quais são compostos em grande parte por mão de obra de alta qualificação dentre os quais se encontram: médicos das mais diversas especialidades, enfermeiras, gestores e demais funções de suporte como setores administrativos e de limpeza. Entre alguns aspectos negativos da gestão de recursos humanos encontram-se: má utilização dos funcionários com carga de trabalho excessiva ou desigual; emprego de mão de obra qualificada para desempenhar funções simples; manter processos deficientes que ao serem analisados revelam períodos de espera do recurso e; a desconsideração da contribuição dos colaboradores para a melhoria dos processos.
d) Clientes: na área da saúde, podem-se identificar diferentes tipos de clientes finais em uma mesma situação: paciente - aquele que irá efetivamente realizar o procedimento médico; familiares - não é o objeto principal das ações, mas interferem na opinião sobre a qualidade
dos serviços prestados; e payers - planos de saúde, empresas ou pessoas físicas responsáveis por arcar com os custos dos procedimentos.
Na área da saúde, da mesma forma que uma organização comum, os gestores precisam organizar suas atividades internas de maneira que, tanto o produto a ser entregue como o processo pelo qual se atravessa, estejam alinhados às necessidades dos consumidores/pacientes (PROTZMAN et al. 2011).
1.2 PROBLEMÁTICA
Dentro do contexto apresentado anteriormente, há um Pronto Atendimento (PA) Infantil privado na cidade de Florianópolis-SC com diversos problemas que precisam ser melhorados. Dentre os problemas existentes no referido PA, encontra-se a recepção dos pacientes, que fica na maior parte do tempo superlotada o que resulta em forte incômodo e insatisfação dos responsáveis (familiares) pelos pacientes e longas esperas dos pacientes para serem atendidos. De acordo com a gerência do PA o processo mais crítico, esta relacionado com a demora ao esperar o resultado de exames quando solicitados pelos médicos.
1.3 OBJETIVOS
Este trabalho busca utilizar o Lean Healthcare para obtenção de um melhor gerenciamento do Pronto Atendimento Infantil no processo que envolve a chegada de pacientes ao PA e a solicitação dos médicos, para a realização de exames de laboratório no mesmo dia.
Neste tópico estão detalhados os objetivos propostos para este trabalho, divididos em objetivo geral e específicos.
1.3.1 Objetivo Geral
Propor melhorias em um processo para pacientes que necessitam dos serviços de um pronto atendimento infantil e conforme prescrição médica precisam realizar exames laboratoriais.
1.3.2 Objetivos Específicos
Para alcançar o objetivo geral desta dissertação, foram propostos os seguintes objetivos específicos:
- Identificar as oportunidades de melhoria e as causas dos problemas levantados;
- Desenvolver um plano de ação para as melhorias propostas.
1.4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
De acordo com os autores Silva e Menezes (2005), há diversas formas de classificar a pesquisa, tais como: natureza da pesquisa, forma de abordagem do problema, objetivos e procedimentos técnicos.
Quanto à natureza da pesquisa, essa pode ser dividida em pesquisa básica e aplicada. A primeira delas possui como característica gerar novos conhecimentos sem aplicação prática prevista. Já a segunda caracteriza por gerar conhecimentos para aplicação prática e a solução de problemas específicos (SILVA; MENEZES, 2005). Neste sentido o trabalho em questão pode ser classificado como uma pesquisa aplicada, já que esse é uma aplicação prática de uma solução a um problema específico.
No que diz respeito à abordagem da pesquisa, esta pode ser classificada em duas, qualitativa e quantitativa. A primeira delas tem um caráter exploratório que estimulam a pensar e falar livremente sobre algum tema, objeto ou conceito. Já a segunda delas considera que tudo pode ser quantificável, o que significa traduzir em números opiniões e informações para classificá-las e analisá-las (SILVA; MENEZES, 2005). Desta maneira, este trabalho apresenta como a parte qualitativa toda a revisão bibliográfica e como parte quantitativa é baseada nas interpretações realizadas durante a aplicação prática, na qual as análises acontecem de maneira subjetiva.
Segundo Gil (2002), o ponto de vista dos objetivos da pesquisa pode ser: pesquisa exploratória cujo objetivo é proporcionar familiaridade com problema de forma a torná-lo explícito, assumindo normalmente as formas de pesquisa bibliográfica e estudo de caso; pesquisa descritiva que tem como objetivo descrever as características de uma determinada população ou fenômeno, esta geralmente possui a forma de levantamento; pesquisa explicativa que busca identificar os fatores que determinam ou contribuem para a ocorrência dos fenômenos, essa normalmente assume forma de pesquisa experimental e pesquisa ex
post facto. Sendo assim, tal trabalho pode ser classificado como uma
pesquisa exploratória, pois o objetivo é explicitar o problema do processo desde a entrada do paciente, passando por exames e sua saída de forma a apresentar soluções para tal problema.
Do ponto de vista da forma dos procedimentos técnicos, a pesquisa pode ser classificada como: pesquisa bibliográfica que é elaborada a partir de material já publicado; pesquisa documental que é desenvolvida a partir de materiais que não receberam tratamento analítico; pesquisa experimental que é elaborada a partir da seleção e observação dos efeitos de variáveis que poderiam influenciar o objetivo do estudo; levantamento é elaborado través da interrogação direta das pessoas; estudo de caso é elaborado quando envolve o estudo profundo de um ou poucos objetos de forma que se entenda o comportamento; pesquisa ex post facto elaborada quando o experimento se realiza depois dos fatos; pesquisa-ação esta é elaborada quando é associada a uma ação ou resolução de um problema; pesquisa participante esta e desenvolvida a partir da interação entre pesquisadores e membros das situações investigadas.
Segundo as classificações mencionadas anteriormente, o presente trabalho foi realizado a partir de dois procedimentos metodológicos: pesquisa bibliográfica e pesquisa-ação conforme apresentado nos tópicos posteriores.
1.4.1 Pesquisa Bibliográfica
Buscou-se identificar a temática Lean Healthcare para verificar como este tema vem sendo empregado. Isso foi realizado através do método teórico-conceitual, com base na revisão bibliográfica sistemática. De acordo com Kitchenham (2004), este tipo de revisão proporciona uma avaliação a respeito de um tópico de pesquisa, fazendo uso de uma metodologia de revisão que seja confiável, rigorosa e que permita auditagem. A Figura 1 apresenta as etapas em que a revisão foi dividida.
No primeiro passo, ocorreu a seleção das bases de dados para busca dos artigos, para a qual foram utilizadas as seguintes bases:
Scopus; Web of Science, Scielo; EBSCO; Science Direct e Google Scholar. Após, as palavras-chave foram determinadas e realizou-se um
teste para verificar se a quantidade de artigos retornados seria suficiente para o estudo. As palavras-chave utilizadas foram: lean healthcare, lean
hospital, lean healthcare methodology, lean healthcare system, lean healthcare management e lean thinking in healthcare.
Em seguida da definição das palavras-chave, essas foram buscadas nas bases de dados, em que foram obtidos os resultados conforme a Tabela 1.
Figura 1- Etapas da revisão
Fonte: Elaborada pela autora (2014).
Tabela 1 - Quantidade de documentos
Bases Total Scopus 41 Web of Science 14 Scielo 3 EBSCO 135 Science Direct 88 Google Scholar 10
Fonte: Elaborada pela autora (2014).
Com a utilização do Endnote Basic foram encontradas duplicações dos artigos, desta forma, resultando em 95 documentos. Finalmente para o último passo, foi feito uma pré-seleção dos trabalhos. Para isso foi necessário realizar leitura dos títulos, resumos e palavras-chave, dos 95 documentos. Para que assim desenvolva um portfólio de trabalhos relevantes, ou seja, que melhor caracterizam o tema pesquisado, a fim de serem lidos para posteriormente realizar análise de conteúdo.
Após a leitura dos tópicos mencionados anteriormente permaneceram 54 trabalhos para a leitura completa. Destes resultaram 33 documentos que fizeram parte do portfólio. Desta maneira, com intuito de apresentar a literatura da temática Lean Healthcare esse ficou constituído pelas seguintes etapas:
- Documentos do portfólio: que são os trabalhos levantados na pesquisa bibliográfica a respeito da abordagem Lean Healthcare, e esses são apresentados de forma breve no capítulo 2 no tópico 2.5.
1º Passo •Seleção das bases de dados •Definição das palavras-chave •Constatação de aderência 2º Passo •Investigação dos trabalhos nas bases de dados •Registro no software Endnote Basic 3º Passo •Pré-seleção dos trabalhos •Avaliação de conteúdo
- Departamentos e ferramentas utilizadas nos trabalhos: mostra quais departamentos da área da saúde fez uso da aborgagem Lean
Healthcare, bem como quais ferramentas do Lean foram utilizadas, esse
aspecto é apresentado no capítulo 2 no tópico 2.5.1.
1.4.2 Pesquisa-ação
Pesquisa ação é um tipo de pesquisa que é concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema no qual o pesquisador e os participantes representativos da situação da realidade a ser investigada estão envolvidos de modo cooperativo e participativo. Desta forma, o caso prático descrito neste estudo foi realizado com envolvimento da pesquisadora.
A Figura 2 apresenta um esquema da metodologia utilizada para o trabalho em questão.
Figura 2 – Representação dos Procedimentos metodológicos utilizados
Fonte: Elaborada pela autora (2014).
1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO
O conteúdo do presente trabalho está estruturado em cinco capítulos. Que são descritos a seguir.
O capítulo um é introdutório e traz a contextualização, problemática, objetivos geral e específicos, procedimentos metodológicos e estrutura do trabalho.
O capítulo dois apresenta uma revisão da literatura, trazendo o embasamento teórico necessário para utilização do Lean, um breve
histórico para entendimento da abordagem Lean, bem como as ferramentas Lean Healthcare, além de um panorama da situação atual dos trabalhos realizados com esta temática em nível nacional e internacional.
O capítulo três apresenta a preparação do processo do estudo, como também a definição da equipe de trabalho e o mapeamento do fluxo de valor atual do processo.
O capítulo quatro trata da apresentação dos resultados da aplicação dos conceitos do Lean, abordando o mapeamento de fluxo de valor futuro, com o plano de ação de melhorias e os ganhos que serão alcançados.
Por fim, o capítulo cinco apresenta as conclusões obtidas ao longo do desenvolvimento desta dissertação e, algumas recomendações para trabalhos futuros. A estrutura do trabalho é representada pela Figura 3.
Figura 3 – Estrutura do Trabalho
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Esta revisão de literatura objetiva fornecer o embasamento teórico para utilização da abordagem Lean no processo em que o paciente chega ao PA e, com a necessidade de realização de exames de laboratório no mesmo dia. Inicialmente é dado um breve histórico da origem do Lean para se ter o entendimento da abordagem utilizada pela Toyota e aplicada por outros segmentos como a área da saúde.
Na sequência, são abordadas as ferramentas do Lean Healthcare com respectivos exemplos de aplicação na área da saúde.
Em seguida, é apresentado um panorama da situação atual dos trabalhos realizados com esta temática em nível nacional e internacional. Finalmente são desenvolvidas considerações a respeito desse capítulo.
2.1 ORIGEM DO LEAN
Os termos Lean Manufacturing, Toyota Production System, Lean
Production, e Manufatura Enxuta são todos sinônimos para uma mesma
abordagem. Os autores Womack, Jones e Roos (1992) anunciaram no ocidente a abordagem de produção criada por Taiichi Ohno (Toyota, 1950). Inicialmente conhecida como Toyota Production System, a abordagem de Ohno foi nomeada pelos autores Womack, Jones e Roos como Lean Manufaturing.
No ano de 1918, nasceu a empresa Toyota com a produção de máquinas têxteis e com uma organização voltada somente para bens de capital. No final dos anos 1930, um pedido do governo japonês fez com que a empresa começasse a produzir veículos motorizados, especificamente caminhões militares. Quando aconteceu a segunda guerra mundial, a empresa parou a produção ainda artesanal e em pequena escala. Com a finalização da guerra, essa optou pela produção de carros e caminhões destinados ao mercado interno japonês da época.
Após a segunda guerra mundial Taiichi Ohno reconheceu que o sistema de produção em massa (fordismo) não era apropriado para as condições do mercado japonês (IMAI, 1994). Nesta época, as condições financeiras das indústrias japonesas eram adversas, desta forma, era importante reduzir os custos associados à produção. Além do que o Japão era um mercado pequeno, porém demandava uma enorme diversidade de produtos finais. Por não possuir uma escala de produção, todos os veículos eram desenvolvidos na mesma linha de montagem, isso resultou na flexibilidade da Toyota em termos de mix e volume de produtos (WOMACK; JONES; ROOS 1992).
Na década de 1980, a Toyota se mostrou ao mundo como uma potência na produção de veículos, apresentando também, toda sua gestão de operações com técnicas diferenciadas. Neste sentido, como aconteceu na produção em massa que praticamente extinguiu a produção artesanal, a produção enxuta vem realizando o mesmo com a produção em massa (WOMACK; JONES; ROOS 1992).
Desta forma, atualmente, o Lean se difundiu pelo mundo coorporativo e está cada vez mais se tornando peça fundamental para a sustentação das empresas em termos de competitividade, qualidade, custo, redução de lead time, agilidade e flexibilidade. Apesar da abordagem Lean ter sido originada na manufatura, os autores Womack et al., (2005), destacam que: “o pensamento enxuto não é uma tática da manufatura ou um programa de redução de custos, mas sim uma estratégia de gestão que é aplicável a todas as organizações, porque tem a ver com a melhoria de processos. Todas as organizações, incluindo as de saúde são compostas por uma série de processos ou conjunto de ações destinadas à criação de valor para aqueles que usam ou dependem deles (clientes/pacientes)”. Na Figura 4 é apresentada a evolução Lean desde a sua aplicação inicial na Toyota, sua extensão para a área de operações das empresas, serviços e, atualmente a área da saúde.
Figura 4 – Evolução da abordagem Lean
Conforme Graban (2008), os hospitais de um modo geral estão sofrendo constantemente com as novas demandas por parte do mercado. Os custos estão aumentando, muitas vezes com um gradiente bem maior que as receitas. Paralelamente a isso, erros frequentes que poderiam ser evitados vêm aumentando, acabam prejudicando e até mesmo levando pacientes a óbito. Neste sentindo, há a abordagem Lean Healthcare para auxiliar o tratamento de tal problema, unindo um conjunto de conceitos, técnicas e ferramentas que melhoram a maneira como as instituições de saúde são organizadas e gerenciadas.
2.1.1 Conceito de Valor
A compreensão do conceito de valor é fundamental para o sucesso da aplicação da abordagem Lean em qualquer empresa. O segredo para conseguir entregar valor aos clientes reside na comunicação contínua com eles no sentido de fomentar o conhecimento das suas necessidades. Ouvir o que os clientes têm a dizer é fundamental para saber se eles estão recebendo o valor que necessitam. Um cliente que se queixa representa uma oportunidade de sucesso, pois oferece uma valiosa possibilidade de resolução de problemas existentes nos processos de uma empresa.
Na visão de Graban (2013), Lean possui determinadas regras específicas a serem usadas na determinação das atividades de valor agregado (VA) e as sem valor agregado (SVA). Para tal determinação, são três as regras que precisam ser satisfeitas para que uma atividade venha a ser considerada de valor agregado:
1. O cliente deve estar disposto a pagar pela atividade;
2. A atividade precisa transformar de alguma maneira os materiais, os clientes ou as informações;
3. A atividade deve ser feita corretamente na primeira vez; Desta forma, todas essas regras necessitam serem satisfeitas, caso contrário será considerada sem valor agregado (SVA) ou desperdício. Porém, vale destacar que há também as atividades que não agregam valor mas são necessárias ao processo (Figura 5).
2.1.2 Conceito de Desperdício
O desperdício também conhecido como “muda” em japonês é tudo aquilo que não agrega valor para o produto ou serviço. Segundo Pinto (2006), em um processo típico, o desperdício pode representar 95% do tempo total. Tradicionalmente, as organizações orientam o seu
esforço de aumento de produtividade para a componente que acrescenta valor (5%), ignorando o potencial de ganho que poderiam ter se orientassem os seus esforços para as atividades que não agregam valor (Figura 5).
Figura 5 – Atividades com valor agregado e sem valor agregado
Fonte: Pinto (2006).
De acordo com Graban (2008) podem ser identificados oito desperdícios, conforme pode ser visualizado no Quadro 1 com a respectiva descrição e exemplos voltados a área da saúde:
Quadro 1 – Oito tipos de desperdício
Tipo de desperdício Descrição Exemplos na área da saúde Falhas Tempo utilizado realizando algo incorretamente, inspecionando ou consertando erros
Carrinho cirúrgico com ausência de item; medicamento incorreto ou erro na dose administrada ao cliente
Superprodução
Fazer mais que o demandado pelo cliente ou produzir antes de surgir a demanda Realização de procedimentos diagnósticos desnecessários Transporte Movimento desnecessário dos pacientes, amostras, e materiais em um sistema
Layout inadequado; por exemplo laboratório do cateter localizado distante da emergência
Espera
Espera pelo próximo evento ou próxima atividade de trabalho
Funcionários esperando por causa de desequilíbrio nas suas cargas de trabalho; pacientes à espera de consulta Estoque Custo de estoque excessivo representando em custos financeiros, custos de armazenagem e transporte, desperdício, estrago Suprimenntos vencidos que precisa ser descartados, como medicamentos com data de validade vencida Movimento Movimentos desnecessários dos funcionários no sistema Funcionários do laboratório caminhando muito por dia em razaão de um layout mal planejado
Excesso de processamento
Fazer trabalho que não é valorizado ou causado por definições de qualidade que não se alinham com as necessidades do paciente
Dados sobre horário/data afixados em formulários, mas nunca utilizados
Potencial humano
Desperdício e perda
derivados de
funcionários que não se sentem engajados, ouvidos ou que não percebem apoio a suas carreiras
Funcionários que se sentem superados e deixam de apresentar sugestões para melhorias
Fonte: Graban (2008).
Vale destacar que há uma grande parte da bibliografia que aponta, exclusivamente, sete desperdícios materiais não fazendo referência ao desperdício imaterial, o desperdício do potencial dos funcionários. A bibliografia utilizada, Graban (2008), referencia o oitavo item, que contém idêntica importância. Pois cada funcionário possui competências inatas ou adquiridas ao longo do tempo de experiência. Essas são ideias que, muitas vezes, podem melhorar os processos e são desperdiçadas por não serem levadas adiante.
2.2 PRINCÍPIOS DO PENSAMENTO LEAN
Os conceitos da Abordagem Enxuta, de acordo com Womack e Jones (2004), precisam ser aplicados conforme cinco princípios. Esses princípios são diretrizes que orientam as empresas que queiram adotar esta abordagem, mostrando o que deve ser realizado para alcançar seus objetivos.
1. Especificar o valor: o valor só pode ser definido pelo cliente final. Esse só é importante quando expresso em termos de um produto específico (um bem ou um serviço, muitas vezes ambos simultaneamente) que atenda às necessidades do cliente a um preço específico em um momento específico.
2. Identificar o fluxo de valor: a empresa não deve enxergar suas atividades pontualmente, mas sim toda a sequência de operações e atividades que agregam e que não agregam valor no processo produtivo.
3. Implantar fluxo contínuo: uma vez que o valor tenha sido especificado com exatidão, o fluxo de valor de determinado produto totalmente mapeado pela empresa e, obviamente, as etapas que geram desperdício eliminado, deve-se realizar o próximo passo – um passo realmente estimulante: fazer com que as etapas restantes criem valor, fluam.
4. Produção puxada: consiste em produzir apenas aquilo que é necessário quando for necessário. Visa evitar a acumulação de estoques de produtos mediante a produção e fornecimento daquilo que o cliente deseja quando o cliente solicitar, nem antes nem depois. Ou seja, o cliente "puxa" a produção, eliminando estoques, dando valor ao produto e acarretando ganhos em produtividade.
5. Perfeição: na medida em que as organizações começarem a especificar, com precisão, o valor; a identificarem como um todo a cadeia de valor e; fizerem com que os passos para criação de valor referentes fluam continuamente, e deixem que os clientes puxem o valor da empresa, algo muito estranho começará a acontecer. Ocorre aos envolvidos que o processo de redução de esforço, tempo, espaço, custo e erros é contínuo e incessante, assim que, ao mesmo tempo, se pode oferecer um produto que se aproxima ainda mais daquilo que o cliente realmente quer. De repente, a perfeição, o quinto e último conceito do pensamento enxuto, não parece uma ideia tão distante. Por quê? Porque os quatro princípios iniciais interagem em um círculo poderoso. Fazer com que o valor flua mais rápido sempre expõe “desperdício” oculto na cadeia de valor. E quanto mais se aproximar da perfeição mais revelará os obstáculos ao fluxo, os quais serão eliminados.
2.3 LEAN HEALTHCARE
Lean Healthcare é uma abordagem que tem provocado sucesso
em organizações da área da saúde. Essa proporciona melhorias na qualidade e eficiência. Para implementar essa abordagem e seus princípios, é necessário entrar em uma jornada de melhoria inacabável. Uma vez que Lean transforma a cultura organizacional de dentro para fora, ela oferece tanto desafios quanto oportunidades. Além de exigir uma grande troca de papéis: gerentes e líderes devem tornar-se facilitadores e mentores, permitindo aos colaboradores realizarem melhorias. Isso engaja todo o pessoal na identificação e resolução de problemas baseado em uma atitude de melhoria contínua. Além disso, essa é composta por conjunto de conceitos, técnicas e ferramentas que contribuem com a forma que os ambientes de saúde são organizados e gerenciados (GRABAN, 2008).
2.4 FERRAMENTAS LEAN HEALTHCARE
Para implementar a abordagem Lean na gestão das instituições deve-se adotar uma série de práticas e técnicas, comumente designadas de ferramentas Lean (“Lean tools”), conforme é mencionado por Machado e Leitner (2010). As ferramentas são instrumentos utilizados para implementação de um sistema de produção enxuta, operacionalizando seus princípios. Vale destacar que primeiramente deve-se preparar as pessoas, para depois introduzir as ferramentas. A seguir serão apresentadas várias das ferramentas utilizadas na abordagem Lean Healthcare.
2.4.1 Gestão Visual
A gestão visual serve para criar um ambiente rico em informação através do uso de sinais visuais, símbolos e objetos que estimulem a atenção das pessoas. A sua aplicação vem ao encontro da melhoria da segurança, formação e treino, medição da produtividade, dados e evolução da produção, desempenho do processo, limpeza, dados da qualidade, efeitos, desperdícios, melhorias, sugestões, entre outros. Pode-se considerar que é uma ferramenta de apoio para aplicação dos 5S e facilita o trabalho padronizado (LIFFEPOSEY, 2004).
De acordo com Graban (2013) a gestão visual tem como objetivo a redução dos “déficits de informação” do local de trabalho. Para esse autor em um local de trabalho em que a informação é insuficiente, as
pessoas fazem incontáveis perguntas que se repetem sucessivamente ou acabam inventando dados. Esse fato pode ser notado em vários ambientes de saúde, basta escutar as perguntas feitas pelos funcionários como, por exemplo:
- Este paciente precisa de mais algum teste, ou pode receber alta? - Estes medicamentos já foram devidamente conferidos?
- Qual deve ser o próximo paciente admitido? - Quem é o médico deste paciente?
- Quais são os pacientes daquele enfermeiro?
Essas questões refletem uma carência de informações que não existem ou estão indisponíveis, desta forma, tem-se necessidade da gestão visual. Além disso, a gestão visual pode ser utilizada para tomada de decisões em tempo real – uma ampla melhora ao esperar por relatórios e parâmetros mensais, ou até mesmo diários, para avaliar o comportamento de um processo.
2.4.2 5S: Organizar, armazenar, limpar, padronizar e sustentar
Esta ferramenta é integrada à gestão visual, e foca na organização do espaço, podendo descrever-se como “um lugar para tudo e tudo no seu lugar” (MACHADO; LEITNER, 2010). O nome desta ferramenta é 5S devido as cinco etapas do seu processo que recebem o nome de cinco palavras em japonês iniciadas pela letra “S” (Seiri, Seiton, Seiso,
Seiketsu e Shitsuke) que em português possuem os respectivos
significados (Organizar, armazenar, limpar, padronizar e sustentar). Transpondo para português e especificando conforme Graban (2013) pode-se ter:
- Primeiro S – Organizar: Esta etapa é responsável pela examinação de todo departamento ou área, buscando identificar os itens que não são mais necessários e esses estiverem apenas ocupando espaço. Em um determinado laboratório, por exemplo, a equipe responsável pela primeira atividade do 5S de separação (ou descarte) encontrou coisas como: papel-ofício e formulários amarelados, com logotipo do hospital de 1970; reagentes vencidos, alguns até com mais de uma década; computadores e teclados quebrados; e tubos de coletas de amostras expirados há meses. Os itens que podem ser eliminados sem originar controvérsia ou risco para alguém posteriormente podem ser descartados de imediato, reciclados ou doados. E quando itens desnecessários passam a ocupar espaços valiosos, o departamento se torna sempre maior do que o essencial, o que, por sua vez, se traduz em excesso de custos. Como parte desta primeira parte de descarte, uma equipe precisa
também identificar itens necessários, mas nem sempre disponíveis, no local de trabalho.
- Segundo S – Armazenar: Nesta etapa, os funcionários detectam a frequência de utilização de cada item. Desta forma, os itens mais utilizados devem sempre que possível ficar perto do ponto de sua utilização. Quando os itens são utilizados por diversas pessoas em determinada área, como por exemplo, luva de látex em um departamento de emergência, é recomendado contar com vários pontos de armazenamento.
- Terceiro S – Limpar: Em seguida, da eliminação dos itens desnecessários e a determinação da melhor localização para os que permanecem, o foco do 5S volta-se para a limpeza. A limpeza não pode ser considerada uma atividade “obrigatória”, mas sim uma oportunidade de inspecionar os equipamentos e bancadas que estiverem fora de seus lugares originais.
- Quarto S – Padronizar: Esta etapa normalmente é visível quando se visita um departamento Lean. Depois de determinar as melhores localizações para os itens necessários, deve-se garantir que tais itens sejam sempre colocados nos locais determinados. A padronização pode ser realizada por auxílio de métodos visuais, como a marcação com fitas, este tipo de marcação pode possuir vários benefícios, entre eles: capacidade de identificar instantaneamente um item que estiver faltando ou fora do lugar; redução da perda de tempo na busca de itens; incentivos psicológicos sutis aos funcionários para que coloquem os itens deslocados em seus respectivos lugares. Na Figura 6 é apresentado um exemplo de uma mesa de laboratório que aparece claramente lugares marcados para armazenamento de amostras (entrada e/ou saída).
- Quinto S – Sustentar: O foco desta etapa é a manutenção das quatro anteriores. Os funcionários precisam rever diariamente as fases anteriores. Por outro lado, os gestores podem verificar pela gestão visual se os princípios estão sendo cumpridos. Caso algum item estiver deslocado ou faltando, os gestores podem realizar algumas perguntas e orientar os funcionários para manter um ambiente adequado. Se algum item estiver em falta, pode ser que algum funcionário tenha encontrado um lugar melhor ou mais conveniente para ele. Para isso, os instrumentos do 5S (fitas e rótulos marcadores) devem estar sempre disponíveis para que desta maneira os funcionários possam atualizar a organização de trabalho por eles planejada.
Figura 6 – Mesa de laboratório com lugares marcados
Fonte: Graban (2013).
- Sexto S – Segurança: Algumas organizações acrescentam um sexto “S” nesta ferramenta – a segurança. Detratores mencionam que a segurança deveria compor uma filosofia subjacente da organização, ao invés de ser anexado no 5S pelo simples motivo de começar com a letra “S”. Sendo assim, a segurança deveria ser o foco de todas as etapas do 5S, pois essa precisa estar no centro das atenções o tempo inteiro.
2.4.3 Kanban
Esta é uma ferramenta cujo nome que pode ser traduzido como “aviso”, “cartão” ou “sinal”. Além disso, baseia-se em conceitos do trabalho padronizado, do 5S e da gestão visual para dar aos ambientes de saúde um meio simples e eficiente de administrar suprimentos e estoques (GRABAN, 2013). Um exemplo desta é apresentado na Figura 7.
O Kanban possibilita quantificar um ponto adequado para a recompra de suprimentos. E leva em conta vários fatores, tais como:
utilização ou demanda média de um item; frequência para fazer uma nova encomenda (diária, semanal e etc.); lead time do fornecedor para reposição de itens; estoque de segurança, considerando a variação do uso e do tempo de reabastecimento e os custos da quebra de estoque. Além disso, essa apresenta como benefício não se aguardar até um determinado item chegar a um nível de estoque muito reduzido.
Figura 7 - Exemplo de cartão Kanban
Histologia Kanban
Nível Posição Profundidade
Nome Genérico: SkinGraftBlades
Local de armazenamento Despensa Nome do Fornecedor Celipath
CAC-2000-07A Swann SG3 £ 5.75/box Quantidade por unidade 20
Ponto de reabastecimento (mínimo de estoque) 2 caixas Quantidade de ordem 10 caixas
Por favor, informe ao Chefe BMS quando o nível de estoque mínimo foi alcançado
Fonte: Adaptado de Graban (2013).
2.4.4 VSM (Value Stream Mapping) - Mapeamento de Fluxo de Valor
O mapeamento de fluxo de valor é uma das ferramentas essenciais da abordagem Lean que é composta por quatro etapas entre elas: preparação; mapa do estado atual; mapa do estado futuro; planejamento e implementação.
Na preparação realiza-se a identificação do processo que será mapeado e como esse será mapeado, como também define-se a equipe de mapeamento. O estado atual, consiste no processo de identificação de todas as atividades específicas que ocorrem ao longo do fluxo de valor referente ao produto/serviço, revelando-se fundamental para o conhecimento do fluxo, desde a matéria-prima até o consumidor final (ROTHER; SHOOK, 2007). Como resultado, tem-se uma imagem
realista do processo, fornecendo bases para a eliminação das perdas e desenvolvimento de um processo mais eficiente.
Um fator importante para a criação de um mapa do estado atual eficaz é a captação de informações no ambiente de operações, e da perspectiva dos envolvidos rotineiramente nos processos, de forma a capturar o processo “como ele é” e não “como achamos que é” (JIMMERSON, 2010). Trata-se de um diagrama que consta a representação completa dos passos e atividades necessárias para o desenvolvimento de um determinado produto ou serviço, contendo a sequência e tempos associados, incluindo fluxo de produtos, materiais, pessoas e informação (HOLDEN, 2011).
Para o desenvolvimento do mapa do estado futuro é necessário primeiramente realizar uma avaliação do mapa do estado atual. Jimmerson (2010) destaca algumas questões que podem ser utilizadas para tal avaliação, tais como: Onde se encontram as maiores quantidades de desperdícios? Onde o processamento com fluxo contínuo pode ser implementado? Onde estão ocorrendo os problemas mais complicados?
Após, deve-se determinar as melhorias a serem implementadas. Na Figura 8 são apresentados alguns dos símbolos utilizados para a construção do VSM voltado a área de saúde.
Figura 8 – Símbolos VSM
A autora Jimmerson (2010) apresenta em seu livro um exemplo da representação de um VSM conforme pode ser visualizado na Figura 9.
Figura 9 – Representação VSM
Fonte: Adaptado de Jimmerson (2010).
De acordo com Hydes et al., 2012, as etapas representadas no mapa podem ser classificadas como atividades que agregam ou não agregam valor para o cliente, permitindo assim identificar as etapas para atuar, ou seja, eliminar ou diminuir o desperdício. Esta ferramenta pode ser usada para demonstrar o estado atual dos processos, como também, representar o estado futuro pretendido (redesenho do processo), após implementação de medidas de reorganização, otimização e eliminação de desperdício (GROVE et al., 2010).
2.4.5 Trabalho Padronizado
É uma ferramenta aplicada no nível de procedimentos, e tenta desenvolver os processos do trabalho de forma a eliminar a variação e os desvios durante as atividades de cada posto. A padronização de processos e trabalho garante a diminuição ou eliminação da
variabilidade e instabilidade do processo, permitindo maior qualidade e redução ou extinção de erros ou falhas (Machado; Leitner,2010), sendo o produto ou serviço realizado sempre da mesma forma.
De acordo com Graban (2013), na área de saúde apesar de existirem os procedimentos operacionais padrão, regulamentos e diretrizes em vigor, é bem fácil identificar funcionários realizando o mesmo trabalho de formas distintas, o que ocasionalmente se traduz em prejuízo aos pacientes como resultado final. Sendo assim, o trabalho padronizado é o melhor modo atual de completar com segurança uma atividade com o resultado adequado e a mais alta qualidade, usando o mínimo possível de recursos.
Para realizar o trabalho padronizado há diversos documentos que podem servir a diferentes situações. Alguns formatos são apresentados no Quadro 2, contendo exemplos de que lugares esses modelos podem ser aplicados nos ambientes de saúde.
Quadro 2 - Tipos de documentos de trabalho padronizado
Ferramenta ou documento Objetivo Exemplo de uso em ambiente de saúde Gráfico de trabalho padronizado
Documento básico que mostra as responsabilidades de trabalho, as tarefas comuns e o tempo que devem ocupar. Mostrando um diagrama de onde é feito o trabalho.
Rotina diária para funcionários do laboratório, enfermeiros funcionários da farmácia. Folha de trabalho combinado
Analisa as relações entre um operador e a máquina para sincronizar o trabalho e eliminar o tempo de espera do operador. Usada para determinar como múltiplas pessoas poderiam dividir determinado trabalho. Área automatizada da “célula central” do laboratório clínico. Folha de capacidade de processos Analisa a capacidade do equipamento, os quartos e outros recursos; estudo do tempo de mudança e de permanência e de outros tempos ociosos planejados.
Analisando a capacidade da sala de cirurgia e o tempo de mudança.
Instruções de trabalho do
operador
Detalha importantes tarefas cíclicas e não cíclicas. É usado como documento de referência ou treinamento, não sendo afixado na área de trabalho. Descreve “pontos-chave” para qualidade e segurança.
Célula central do laboratório clínico, atividades dos técnicos farmacêuticos para reagir aos pedidos de primeira dose.
Gráfico do equilíbrio do
ciclo
Usado para distribuir equilibradamente o trabalho em uma linha de montagem e para comparar o índice de produção com o índice de demanda do consumidor.
Serviço de nutrição (linha de produção de sanduíches).
Fonte: Graban (2013).
Em alguns casos, os departamentos de saúde colocam em prática detalhadamente as instruções laborais como um documento afixado ao local de trabalho. Esses documentos transpassam detalhadamente, tarefas, sequências, sincronia e pontos-chave fundamentais para segurança ou qualidade. Tais documentos podem ser utilizados para treinamento ou referência, inclusive como listas de verificação que colaboram para garantir que passos importantes não sejam esquecidos e nem ignorados (GRABAN, 2013).
2.4.6 SMED (Single Minute Exchange of Dies) - Troca Rápida de Ferramentas
O SMED é uma das ferramentas Lean que serve para diminuir os desperdícios de produção. Além disso, essa permite grande flexibilidade por parte das empresas, pois consegue responder imediatamente às mudanças do mercado. De acordo com Shingo (2010), para aplicar o SMED são necessárias cinco fases, sendo elas: proceder a observações e tirar notas; definir o que é atividade externa e interna; converter o máximo de atividades internas em externas; simplificar todas as atividades; e documentar os procedimentos internos e externos. Na Figura 10 é apresentado um exemplo da aplicação do SMED em um bloco operatório.
Figura 10 – Exemplo do SMED em uma sala de operação
Fonte: Adaptado de Leslie et al. (2006).
Como pode-se visualizar no exemplo anterior, houve uma redução do tempo de espera do paciente na sala de espera do pré-operatório. Isso pelo fato do SMED contribuir com a redução de desperdício, otimização dos fluxos, maior flexibilidade e produção e menor lead time.
2.4.7 Kaizen
A ferrameta Kaizen é um dos pilares da abordagem Lean, que significa melhoria contínua (GREEN et al., 2010). Através dessa ferramenta o ser humano é visto como o bem mais precioso das organizações. Neste sentido, esse deve ser estimulado a melhorar, continuamente o seu trabalho, com a responsabilidade de cumprir os principais objetivos e metas da organização, assim como a sua satisfação pessoal e profissional. Deve ser fomentada a ideia de que o trabalho coletivo prevalece sempre sobre o individual. Essas mudanças nos valores da organização são extremamente difíceis de acontecer, mas não são impossíveis (SCOTELANO, 2007).
Embora o Kaizen geralmente signifique, melhoria contínua, há diversas maneiras de melhorias que utilizam tal termo. Desta forma, o Quadro3 apresenta resumidamente os três tipos.
Quadro 3 – Três tipos de Kaizen
Método Kaizen
Escopo dos
problemas Duração Exemplos
Kaizen
Pontual Pequeno Horas/dias
Usar princípios 5S para reorganizar um posto de enfermagem; resolver o problema de fluxo de saída de um equipamento Eventos Kaizen Médio Uma semana (geralmente mais, incluindo planejamento) Reduzir o tempo de troca da sala de operações, verificar erros da farmácia; padronizar os gabinetes automatizados de estoque nas unidades
Kaizen
Sistêmico Grande 9 a 18 semanas
Redesenhar o layout e o processo de um departamento, por exemplo, o laboratório clínico, a farmácia ou o processo de triagem da emergência Fonte: Graban (2013).
Em suma, o Kaizen não exige um alto investimento, o seu período de implementação é ilimitado dado que, é um processo em constante atualização e que serve de base para outras ferramentas e métodos do pensamento Lean (GHICAJANU, 2011).
2.4.8 Diagrama de Espaguete
Esta ferramenta é utilizada para apresentar o movimento e a distância que determinado elemento (documento, serviço, colaborador, paciente, etc.) tem que percorrer ao longo de todo o processo, podendo ser desenhado sobre uma planta do local (BAHENSKY et al., 2005).
Na Figura 11 é apresentado um diagrama de espaguete representativo, cada estrela representa um local que o técnico percorreu a fim de requisitar um item para o carrinho. Em um hospital no departamento de serviços pré-operatórios, onde técnicos e enfermeiros
montaram carrinhos de suprimentos que eram depois levados a uma sala de operações para a cirurgia. Tais funcionários foram observados com o objetivo de detectar desperdícios e caminhadas em excesso, identificando em paralelo aprimoramentos do processo para aumentar a eficiência. Nos dois casos analisados, um técnico e um enfermeiro caminharam mais de 300 metros para montar cada um dos seus carrinhos de suprimentos, consumindo assim mais de 44% do tempo do técnico e 36% do enfermeiro (GRABAN, 2013).
Figura 11 – Exemplo diagrama de espaguete
Fonte: Graban (2013).
2.4.9 Poka-Yoke
Esta ferramenta refere-se à verificação de erros, por meio de dispositivos simples e baratos, que evitam que erros dos operadores se tornem defeitos. Esses não se aplicam só a erros de manufatura, mas também podem ser aplicados em situações que evitem acidentes de trabalho (PINTO, 2006). Na Figura 12 são apresentados três exemplos de poka-yoke relacionado à área da saúde.
Figura 12 - Exemplos de poka-yoke
Exemplo Solução
Em um hospital um possível erro, similar ao das bombas de gasolina, é o de conectar um tubo de gás ao conector errado
na parede. Conectores à prova de erros para gases em um hospital (esses não se encaixam e não existe uma forma de contornar o sistema para fazer que eles se adaptem)
Em uma área do laboratório, os botões que controlavam o timing e a velocidade de uma centrífuga eram facilmente acionados por engano caso alguém que caminhasse por ali esbarrasse neles. Um funcionário encontrou uma embalagem transparente de plástico e fixou sobre os botões.
Dispositivo simples à prova de erro que protege contra a colisão acidental do botão central da centrífuga
Na área de micrologia, visitante deixavam amostras em um balcão e optavam inclinar-se sobre esse, do que caminharem até a extremidade, onde se encontrava o ponto de entrega do material. O problema em passar o material sobre o balcão era que uma pessoa que não estivesse familiarizada com aquela área poderia se queimar em um pequeno incinerador.
Dispositivo simples à prova de erro que protege contra queimaduras
Como apresentado na Figura 12, os locais de trabalho podem ser ajustados com instrumentos simples, baratos e à prova de erros sempre que a mentalidade de prevenção estiver presente.
2.4.10 Relatório A3
O relatório A3, assim chamado em razão do formato padrão internacional da folha de papel com 420 mm de altura e 297 mm de largura. De acordo com Shook (2009) o A3 é composto pelas seguintes etapas: (1) estabelecer o contexto do trabalho e a importância de um problema ou assunto específico; (2) descrever as condições atuais do problema; (3) identificar o resultado desejado (metas); (4) analisar a situação para estabelecer suas causas; (5) propor contramedidas; (6) prescrever um plano de ação para conseguir o feito; e (7) mapear o processo de acompanhamento. O mesmo autor ainda salienta que não é o formato do relatório que importa, mas sim a mentalidade subjacente que leva principalmente ao ciclo do PDCA (Plan-Do-Check-Act / Planejar-Executar-Verificar-Agir).
A Figura 13 apresenta um modelo de relatório A3 e as principais perguntas que devem ser respondidas em cada item. Vale destacar que está é uma ferramenta visual para ficar exposta, sendo assim, não pode ser muito textual.
Para Sobek e Smalley (2010), aplicar o relatório A3 ajuda a levar os autores dos relatórios a uma compreensão mais profunda do problema ou da oportunidade, além de dar novas ideias sobre como solucionar determinado problema. Um exemplo de A3, voltado área de saúde é apresentado na Figura 14, onde os pacientes que se encontram em uma unidade de reabilitação e estes reclamam que as refeições são servidas frias.
Figura 13 – Modelo de relatório A3
Fonte: Adaptado de Shook (2009).
Figura 14 – Exemplo de solução de problemas pelo relatório A3
Antecedentes
Resultados de pesquisas com pacientes apontam um índice de satisfação inferior a 80%. As refeições são transportadas em grandes recipientes e passam por outros andares antes de chegar à Unidade de Reabilitação
.
Problema
Os pacientes da Unidade de Reabilitação queixam-se que as refeições são servidas frias.
Situação Atual
Análise do Problema 1. O café chega frio ao leito dos pacientes.
Por quê? O café não sai diretamente da máquina na temperatura especificada (82°C). Por quê? O termostato na máquina de café está com defeito. Por quê? O café passa tempo demais nas xícaras enquanto as bandejas são montadas. Por quê? As xícaras são servidas antecipadamente e arrumadas com outras bebidas, de forma a serem agregadas à bandeja como prescrito.
2. A refeição passa tempo demais em trânsito.
Por quê? As bandejas saem da cozinha no terceiro andar antes de serem entregues na reabilitação. Por quê? Os carros de entregas são grandes e cada um deles transporta ao mesmo tempo bandejas para mais de uma unidade. Por quê? Os carros de entrega são projetados para um número de bandejas maior que o de pacientes na reabilitação.
